Download to read offline
More Related Content
Similar to 07.11.2015 ankara karaciğer sunu 1
07.11.2015 ankara karaciğer sunu 1
- 1. Karaciğer nakli hastalarındaerken dönemde gelişen ve yoğun bakım takibi gerektiren sorunlar Prof. Dr. Atilla Ramazanoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Bilim Dalı 07.11.2015 Ankara
- 2. Starzl TE, etal. Hepatology 1982;2:614-36
- 4. Rana A, etal. Clin Transplant. 2013 27:448-53
- 5. Rana A, etal. Clin Transplant. 2013 27:448-53 .
- 6. Rana A, etal. Clin Transplant. 2013 27:448-53
- 7. Dienstag JL., etal NEJM; 2012 367:16
- 8. Postoperatif Solunum Yönetimi •Bazı hastalar ameliyat sonu hemen ekstübe edilebilir ve hızlıca servise gönderilebilir • Diğerleri YB da stabilize edildikten ve karaciğer fonksiyonlarını yeterli düzeye geldikten sonra extübe edilir
- 9. Geç Ekstübasyon Nedenleri •Ciddi preoperatif ensefalopati • Derin hipoksi • Ağır obesite • Önemli hemodinamik instabilite • Primer greft disfonksiyonu • Pulmoner ödem
- 10. Dolaşım Yönetimi • Greftfonksiyonu karaciğer hücrelerinin iyileşmesi ve greftin yeterli perfüzyonuna bağlıdır – Subklinik hipovolemi veya yüksek kalp dolum basınçları yetersiz greft perfüzyonuna ve morbitidede artışa yol açar – Ayrıca asidoz, hipotermi, elektrolit bozuklukları da kardiyak performansı azaltarak dolaşım instabilitesine neden olur
- 11. Sıvı ve ElektrolitYönetimi • Ameliyat sırasındaki masif kan transfüzyonu ve sıvı verilmesi hastanın YB yatış nedenlerindendir • Masif sıvı replasmanı greft konjestiyonunu ve ödemini arttırabilir • YB da hastanın hemodinamisi stabilleşince negatif sıvı dengesi hedeflenmelidir • Negatif sıvı dengesi erken akciğer komplikasyonları sıklığını azaltıp grefte oksijen sunumunu arttırabilir
- 12.
- 13. Erken YB TedavisiGerektiren Sorunlar • İnfeksiyonlar • Akut Renal İnjuri • Greft Disfonksiyonu
- 14. İnfeksiyonlar • Hastaların% 50sinde ilk yılda infeksiyon gelişiyor • İnfeksiyonlar kötü allogreft ve hasta survisi nedeni • Yoğun immunosupresyon nedeniyle ilk 6 ayda daha sık görülüyor
- 15. Erken Dönem İnfeksiyonlarıNedenleri • Uzun ve komplike cerrahi ve hastanede yatış –Patojen mikroorganizmalara maruziyeti –Masif transfüzyon • Üriner ve vasküler kateterler • Uzamış ventilatör desteğine gereksinim
- 16. Erken Dönem İnfeksiyonlarıNedenleri • Acil Transplantasyon –Akut fulminant hepatit • Viral ve fungal süperinfeksiyon • Abdominal relaparotomi –Retransplantation, abdominal kanama, safra kaçağı ve vasküler tromboz, safra yolu anastomoz tipi • Koledokojejunostomide infeksiyon daha sık
- 17. Erken Dönem İnfeksiyonlar •Ağır olgularda infeksiyonlar bakteriyemi ve sepsise yol açıp YB tedavisi gerektirir • Bu durum da infeksiyon riskini tekrar arttırır
- 18. Oportunistik Infeksiyon Dönemi •Genel olarak 2-6 aylarda görülür • En sık CMV infeksiyonu • Fungal İnfeksiyonlar – Kandida spp. en önemli fungal patojenler – İkinci sırada invasiv aspergillosis, • Fulminant hepatitli alıcılarda • Diğer riskler – Retransplantasyon, renal yetersizlik ve reoperasyon
- 19. İnfeksiyon Yönetimi • İnfeksiyonlarınengellenmesi ön planda • Hastanenin lokal antibiyogram profiline göre erken ve efektif ampirik antimikrobiyal tedavi • İnfeksiyon kaynağının kontrolu, infekte vasküler ve uriner kateterler çekilmesi • CMV hastalığının engellenmesinde – CMV donor-pozitif/ alıcı-negatif 3 profilaksi – Akut sellüler rejeksiyon tedavisi alanlarda da proflaksi
- 20.
- 21.
- 22.
- 23.
- 24.
- 25.
- 26.
- 27. Akut Renal İnjuriNedenleri • İnsidensi 9% to 78% • İntraoperatif – Hipovolemi • İntraoperatif kan kaybı • Postoperatif – Sepsis – Preoperative renal fonksiyonu – Karaciğer fonksiyonu • Kötü graft fonksiyonu • Primer non fonksiyon • İmmunsupresyon – Siklosporin ve takrolimus
- 28. Greft Disfonksiyonu Nedenleri •Cerrahi nedenler • Cerrahi olmayan nedenler
- 29. Cerrahi Nedenler • Hepatikarter trombozu • Portal ven trombozu • Hepatik ven trombozu
- 30. Hepatik Arter Trombozu(HAT) • Erişkin olgularda % 3 oranında görülüyor • Retransplantasyon gerektiren en önemli komplikasyon • En ağır formu fulminant hepatik iskemik nekrozlu hızlı hepatik dekompensasyon – Progresif sepsis, ateş, ensefalopati, hipotansiyon ve koagulopati • Labaratuvar testleri – Transaminazlarda artış ve lökositoz • Safra yolu anastomoz kaçağı ve peritonit geç bulgu
- 31. Hepatik Arter TrombozuTanısı • Doppler USG, • Cerrahi ekspolorasyon – Hemen tanı konur – Gerekirse anastomoz revizyonu yapılır • Selektif çölyak anjiografi • CT ve MR anjiografi
- 32. Hepatik Arter TrombozuTedavisi • Cerrahi arteryel rekonstruksiyon – Erken HAT için en iyi tedavi • Retransplantasyon – Önemli parenkim nekrozu varsa – Transplant sonrası ilk bir hafta içerisinde HAT tanısı UNOS kriterlerine göre acil retransplantasyon için yüksek öncelikli • Kateterle trombolitik tedavi – Bazı olgularda başarıyla uygulanmış
- 33. Vena Porta Trombozu(PVT) • Erken post PVT insidensi %1-3 pediyatrik alıcılarda daha yüksek • Semptomlar – Minör, asit, intestinal, varis kanamaları, sepsis, hipoglisemi, ensefalopati, fulminant karaciğer yetersizliği • Tanıda Doppler USG kullanılır – CT ve MR HAT’a göre PVT’de daha az hassas
- 34. Hepatik Ven Thrombozu(HVT) • HVT nadiren görülür ve genellikle hepatik ven akışını bozan teknikle ilişkilidir • Hiperkoagulobilitesi olan alıcılarda daha sık • Doppler USG ve/veya cerrahi eksplorasyon
- 35. PVT ve HVTTedavisi • Tedavi parenkimal hasarın derecesine bağlı. • Masif nekrozda retransplantasyon gerekir • Perkütan girişisel işlemler ya en stabil veya alternatif olarak laparotomiyi kaldıramıyacak hastalarda uygulanır • UNOS transplantasyon önceliği vermemektedir • Revizyon ve retransplantasyon sonrası uzun süreli antikoagulan tedavisi uygulanabilir
- 36. Cerrahi Olmayan Nedenleri •Donör kalitesi ve alıcı uyumu – Donor/prokurement ilişkili faktörler, karaciğer yağ oranı, iskemi/reperfüzyon injürisi, sıcak iskemi zamanı, küçük karaciğer, büyük karaciğer • RRT gereksinimi • Greft fonksiyonunun yetersizliği – Erken fonksiyon yetersizliği (IPF) – Primer nonfonksiyon (PNF) • İmmunolojik komplikasyonlar – Hiperakut Rejeksiyon – Akut Sellüler Rejeksiyon
- 37. Greft Fonksiyonunu Yetersizliği •Erken greft disfonksiyonu (IPF) – Zamanla iyileşir • Primer nonfonksiyon (PNF) – 30 gün içinde ölüm veya retransplantasyon – En sık retransplantasyon nedeni – PNF ortalama % 4 ve retransplantasyon sonrası % 40 – Kesin nedeni bilinmiyor
- 38. PNF Risk Faktörleri •Donör faktörleri • Marjinal donör: Yaş > 50 • Donör karaciğerinde makrovesküler yağlanma (>%30) • Serum Na+ >160 mmol/L • Soğuk iskemi zamanı > 12 hours • Organ preservasyon yöntemi • Kardiyak arest sonrası donasyon • Seropositif Hepatit B and C • Split karaciğer • Alıcı Faktörleri • Genel durumun kötü olması • Böbrek yetersizliği mevcudiyeti
- 39. Erken İmmunolojik Komplikasyonlar •Hiperakut rejeksiyon • Akut sellüler rejeksiyon
- 40. Hiperakut Rejeksiyon • Nadirdirve nedeni %60 vakada ABO uyumsuzluğu • Alıcının dolaşımda bulunan antikorlar allogreftin sinuzoit ve vaskular endotelyumuna depolanır • Komplement ve koagulasyon kaskadının aktivasyonu tromboza ve hemorajik greft nekrozuna neden olabilir
- 41. Hiperakut Rejeksiyon Tedavisi •Akut karaciğer yetersizliği işaretleri olmayan hastalarda perioperatif risk azaltıcı stratejiler – Plasmaferez – İntravenous gamma globulin, B hücresi azaltıcı tedavi ve splenektomi • Akut karaciğer yetersizliği – Hızlı retransplantasyon
- 42. Akut Sellüler Rejeksiyon •%25 -50 alıcıda – İmmunosupresyon subterapotik değilse nadirdir – Daha önce iyi olan karaciğer fonksiyonlarının kötüleşmesi – Erken tanı için yakın ALT takibi ve yükselmeleri önemli – Tedavi edilmezse AST ve billuribin düzeyleri artabilir • Biyopsi altın standart ve tanıyı kesinleştirir
- 43. Akut Sellüler RejeksiyonTedavi • Hafif rejeksiyon – İmmun supresyon tedavisinin optimize edilmesi • Orta-Ağır – Puls steroid ve doz azaltarak steroid tedavisi • Ağır ve refrakter ataklarda – T hücre azaltıcı tedaviler • CMV viremi/infeksiyon proflaksisi – Greft ödemi sekonder hepatik arter trombozuna neden olabilir
- 44. Retransplantation • Teknik zorluklar,kan kaybı ve diğer zorluklar daha da, artar • İkinci veya üçüncü retransplantasyon sonrası alıcıda erken greft disfonksiyonu ve kaybı oranı daha yüksektir
- 45.