Karotid endarterektomi

1. Karotid
Endarterektomi
Doç Dr. Mehmet Ali ÖZATİK
Eskişehir Acıbadem Hastanesi

2. 1953 DeBakey;
ilk başarılı karotid
endaterektomi
(CEA)
Tarihçe

3.  Doppler – Anjiografi
 Semptomatik – Asemptomatik
 %70 üstü - altı
 TİA ve Stroke sonrası zamanlama
 Lokal Anestezi - Genel Anestezi
 Monitorizasyon Yöntemi
 Şant mutlaka – Gerek yok
 Endarterektomi tekniği
 Primer kapama – Patch ile kapama
 Koroner arter hastalığı ile birliktelik
 Stent Seçeneği

4. Doppler – Anjiografi

5. Normal: İKA PSH <125 cm/sn ve görüntüden plak ya da intimal kalınlaşma yok
% 70 darlık-oklüzyona yakın darlık : İKA PSH > 230 cm/sn
NASCET Karotis endarterektomi endikasyonu olan % 70 veya
üzeri darlığı belirlemede en iyi kriter İKA/AKA oranının > 4
olmasıdır.
 Ancak asemptomatotik hastalar için değerlendirme biraz
farklıdır. Her ne kadar ACAS çalışmasında % 60 darlıkta
endarterektomi yapılması yararli görünse de birçok cerrah
asemptomatik hastalarda % 60 yerine % 80 değeri cerrahi alt sınır
olarak kabul etmektedir.

6. Karotis arter lezyonlarını belirlemede bilgisayarlı tomografinin duyarlılığı
% 98 ve özgünlüğü % 99’un üzerindedir. Bu hali ile BT hem ekstrakraniyal
hem de intrakranyal arteryel lezyonlarını büyük bir doğrulukla
belirleyebilen nispeten az invaziv ve maliyet açısından belki de en iyi
yöntemdir
Yalancı pozitif sonuçlar çoğu kez hastanın işlem sırasında
kımıldamasından kaynaklanan hatalara bağlıdır. Yalancı negatif sonuçlar
ise genelde karotis arter bifurkasyonu çok dilate veya kıvrıntılı olduğu
durumlarda söz konusudur.
•MRA’nin karotiste % 50-99 darlığı belirlemede duyarlılığı % 100 ve
özgünlüğü % 60.
• Bunun anlamı MRA minimal lezyon gösterdiğinde sonuç kesin olarak
doğrudur.
•Ancak MRA % 50-99 darlık gösterdiğinde bunun doğru olma olasılığı %
60’dır.

7. Semptomatik – Asemptomatik
%70 üstü - altı
TİA ve Stroke sonrası zamanlama

8. Karotis arter hastalığında semptomatoloji başlıca 5 bulgu ile
belirlenebilmektedir. Bunlar:
1. Amarozis Fugaks (Geçici mononükleer görme kaybı)
2. Transient (Geçici) İskemik Atak (TİA)
3. Reversible (Geri dönüşümlü) İskemik Nörolojik Defisit (RİND)
4. İskemik İnme
5. Serebral İnfarkt

9. Karotid Revaskülarizasyon için Hasta Seçim
Endikasyonları
Class I
 6 ay içinde hemisferik olay veya amarozis fugax gibi
semptomların (semptomatik hastalar) da dahil olduğu sekelsiz
iskemik stroke veya transient serebral iskemik semptomları
olan, ipsilateral İCA’da, non-invaziv görüntüleme yöntemleri
ile % 70 ve üzeri (kanıt düzeyi A) veya anjiografi ile % 50
ve üzeri (KD:B) darlık gösterilen ve de beklenen perioperatif
stroke veya mortalite oranının % 6’dan düşük olduğu cerrahi
riski düşük veya orta olan hastalar
 ECVD Guideline JACC 2011 Article in Press

10. Asemptomatik hastalarda karotid revaskülarizasyon
seçiminde; komorbidite durumlarının, yaşam beklentisi ve
de diğer bireysel faktörlerin değerlendirildiği kriterlerin
yanı sıra prosedür ile ilgili risklerin ve yararların tümünün
tartışıldığı ve hastanın tercihlerinin göz önünde
bulundurulduğu durumlar eşliğinde yapılmalıdır. (KD: C)

11. Class IIa
İCA’da % 70 ve üzeri darlığı olan ve perioperatif stroke, MI ve
ölüm riskinin düşük olduğu asemptomatik hastalarda CEA
uygulaması kabul edilebilirdir (KD: A)
Erken revaskülarizasyon için herhangi bir kontrendikasyonu
olmayan , TİA veya stroke lu hastalarda, girişim olayın
başlangıcından sonraki 2 hafta içinde yapılabilir (LE: B)

12. Class III
İstisnai durumlar dışında, % 50 ve altı aterosklerotik
darlıklarda, (KD: A)
Hedef karotid arterin kronik total oklüzyonunda, (KD:
C)
Ciddi disabiliteye neden olmuş serebral infarktlarda,
karotid revaskülarizasyon önerilmemektedir. (KD: C)

13. Teknik Değerlendirme
Anestezi Seçimi
Genellikle cerrahın tercihine bağlı
1. Lokal / Rejyonel
 Avantajları: EEG değişiklikleri ve de şant yerleştirme
insidansları genel anestezi uygulananlara göre daha düşük
 Dezavantajları: Hasta uyumsuzluğu; cerrahinin ve/veya şant
yerleştiriminin fark edilmeden hızlıca yapılması, kros klemp
sırasında gelişen konfüzyon, panik veya nöbete bağlı olarak
hasta kooperasyonunun kaybolması, serebral protektif
(anestezik) ajanlarının verilememesi, serebral perfüzyonun
arttırılmasını sağlayacak kan gazı ve kan basıncı değerlerinin
optimizasyonunda yetersizlik.
1. Genel

14. Ancak birçok yayında, her iki tip anestezi tekniği
arasında stroke ve komplikasyon oranı veya
hastane kalış süresi açısından anlamlı bir fark
olmadığı gösterilmiştir.

15.  Monitorizasyon Yöntemi

16. Karotid Kros-Klempleme Sırasında
Monitorizasyon Teknikleri
Temel amaç, karotis cerrahisi sırasında morbidite ve
mortaliteyi azaltmak
2 temel kategori:
1. Vasküler bütünlük için olan testler (geri akımın (retrograd
kanamanın) direk olarak görülmesi, güdük-basıncının ölçülmesi,
xenon rCBF (regional cerebral blood flow) çalışmaları, TCD
(transkranial doppler), intraoperatif doppler/dupleks incelemesi,
anjiografi
2. Serebral fonksiyonlar için olan testler (EEG, EEG
derivasyonları ve/veya SSEP monitorizasyonu, kızıl ötesi spektroskopi
NIRS ölçümü; Serebral hemoglobin oksijen saturasyonunun
devamlı olarak monitorizasyonu )

17.  Şant Mutlaka – Gerek yok

18. İntraoperatif Şant Kullanımı
KEA sırasında şant kullanımının gerekliliği konusundaki
tartışmalar halen devam etmektedir.
3 ana grup:
1.Sürekli olarak şant kullananlar
2.İntroperatif monitorizasyona bağlı olarak gerekli
durumlarda kullananlar
3.Klinik ve monitorizasyon ile ilgili ne olursa olsun hiçbir
zaman şant kullanmayanlar (Bu grup, şantın gereksiz
olduğunu, ameliyat süresini uzattığını ve şanta bağlı
komplikasyonlar (hava embolisi, debris embolisi, intimal
hasarlanma ve diseksiyon gibi…) küçümsenmeyecek derecede
olduğunu belirtmektedirler )

19. İntroperatif monitorizasyona bağlı olarak gerekli
durumlarda Şant Kullanımı
Uyanık Hastalarda: 60 saniye içinde defisit gelişmesi
Güdük basıncı: Karotid arka güdük basıncının < 50 mmHg
CPP: güdük-IJP < 18 mmHg
rCBF: 18-20 ml/100 g/dk
TCD: klemp öncesi MCAV’nin % 0-15
EEG: 8-15 Hz hızında unilateral atenuasyon veya delta da iki
kez 1 Hz’lik artış
SSEP: amplitudeda % 50’lik azalma veya santral ileti
zamanında % 5-20’lik gecikme artışı
NIRS: deoxy-Hb’de hızlı yükseliş, oxy-Hb’de azalma (geri
dönüşümsüz)

20. Cerrahi Teknik

21. Alternatif İnsizyonlar
Transvers
Sundt tarafından tanımlanan yüksek yerleşimli
lezyonlarda önerilen insizyon.

22. CFV Ligasyonu

23. Cerrahi Teknik
 Eversiyon Tekniği:
 İCA karotis bulbusdan oblik olarak
transekte edilir.
Endarterektomi tekniği

24. Arteriotomi Kapama
Primer kapama – Patch ile kapama

25.  Koroner arter hastalığı ile birliktelik
 Karotiste önemli
darlık varsa KAG
yapılmalı

26.  Koroner arter hastalığı ile birliktelik
 60 yaş üzeri
 Çok damar hast.
 LMCA
 DM (Tip 1)
Karotis Doppler yapılmalı

27.  Stent Seçeneği - Endarterektomi
Semptomatik Hastalar - Asemptomatik
Darlık
%50-69 %70- 99 %70- 99
Endarterektomi Class I Class I Class IIa
Kanıt düzeyi B A A
Stent Class I Class I Class IIb
Kanıt düzeyi B B B
 ECVD Guideline JACC 2011 Article in Press

28. RESEARCH:RESEARCH:
Antoni TrillaAntoni Trilla et al.et al.
Phenotypic differences between male physicians, surgeons, and film stars:Phenotypic differences between male physicians, surgeons, and film stars:
comparative studycomparative study
BMJ, Dec 2006; 333: 1291 - 1293 ;BMJ, Dec 2006; 333: 1291 - 1293 ;
ÖrneklerÖrnekler .. cerrahcerrah;; dahiliyecidahiliyeci ;;
kkontrolontrol
(George(George
Clooney)Clooney)
Kardiyolog, Radyolog, Nörolog ların atılımcı cerrahlar gibi düşünmeye
başlamalarının nedeni .
Cerrahlar Dahiliyecilerden daha uzun boylu ve yakışıklı

29. Cardiovascular Specialist

30. Teşekkürler