Yb yak

1. Medikal Yoğun Bakımda
Akut Karın
Dr. Yusuf Alper Kılıç
Hacettepe Üniversitesi

2. Akut Karın
 Eşlik eden enfeksiyon ve sıvı açığı
 Destek tedavisi

3. Akut Karın
 Eşlik eden enfeksiyon ve sıvı açığı
 Destek tedavisi
 Girişim gerekliliğinin
 Güvenilir verilerle
 Zamanında

4. Akut Karın
 Eşlik eden enfeksiyon ve sıvı açığı
 Destek tedavisi
 Girişim gerekliliğinin
 Güvenilir verilerle
 Zamanında
 Tedavi
 Uygun yöntemle
 Cerrahi / Girişimsel radyolojik
 Zamanında

5. Medikal Yoğun Bakım
 Hastanın genel durumundaki bozulmanın karın
içerisinde bir patolojiden kaynaklandığından
kuşkulanılması
 Tanının konması
 Tedavinin uygulanması
– GECİKİR

6. Karın Muayenesi
 Bilinci kapalı
 Entübe
 Sedatize
 İmmünosüpresyon
 Steroid, analjezik
 Periton irritasyon bulguları belirsiz
• Gajik – hastaların % 62'sinde
 Güvenilirliği sınırlı

7. Laboratuvar
 Beyaz küre
 KCFT

8. Radyolojik Tetkikler
 Hastanın genel durumu, uygulanan destek
tedavisi hastanın güvenli şekilde yoğun bakım
dışına tetkike (USG, BT) götürülmesini engeller
 Yatakbaşında yapılabilecek tanısal ya da
girişimsel tetkikler ve güvenilirlikleri sınırlıdır.
 Hasta antikoagule ya da kanama diyatezine
sahip olduğundan girişimsel işlemlerin güvenli
şekilde uygulanabilirliğii azalır.

9. Direkt Grafiler
 Hava sıvı seviyesi ya da serbest havayı
gösterecek kalitede olmayabilir
– Hastanın oturur ya da dekübit pozisyonda
film çekimi süresince tutulması bile zor
olabilir
– Portable grafiler
• Film basılıp görülene kadar kalitesi
anlaşılamaz
• Dijital film kalitesi yakalanamaz

10. Radyolojik Tetkikler
 Hastanın yoğun bakım dışına çıkarılması
 Oral opağı tolere edemeyebilir
 Opak nefropatisi olasılığı
 Morbid obez hastalar CT açıklığına
sığmayabilir

11. USG
 Yatakbaşı – en uygun ilk ileri görüntüleme
– Akut akalkülöz kolesistit
 “Gaz süperpozisyonu”
 Pozisyon verilmesinde zorluk
 Hasta kooperasyonunun yetersizliği
 Yatak başı USG'nin yetersizliği
 Perkütan sıvı örneklemesi
 Perkütan drenaj

12. Yoğun Bakım Tedavisi
 Şok, vazopresör infüzyonu, mekanik
ventilasyon
 Gastrointestinal perfüzyonu olumsuz etkiler
 Vasküler geçirgenlik artışı
 Bağırsak duvarı ve mezoda ödem
 Karın içi basınç artışı

13. Yoğun Bakım Tedavisi
 Elektrolit bozuklukları
 İleus
 Parenteral beslenme
 KCFT bozukluğu, kolelitiaziz
 Enteral beslenme
 Distansiyon
 İskemik bağırsak hastalığı riski

14. Karın İçi Basınç Artışı
 Hemodinamik
 Solunumsal
 Metabolik
 Splanknik perfüzyon

15. Yoğun Bakım
 Hastanın genel durumunun zaten kötü olması,
bilincinin kapalı olması ya da sedatize olması
– Karın içinde bir sorun olduğunu ya da
hastanın durumundaki değişikliğin karın
içerisinden kaynaklandığı şüphesini
geciktirir
– Şüphe duyulduğunda sorun zaten ileri bir
aşamada olabilir
– 77 hastalık seride
• 21'inde cerrahi gerektiren bir sorun
olduğu anlaşılmasına karşın hastanın

16. Yoğun Bakım
 Hastanın tanısal ve tedavi edici girişimleri tolere
etmesi daha zor olabilir.
 Hastanın primer sorunu ve durumunun kritikliği
tanı ve tedavinin gecikmesinde toleransı azaltır.

17. Cerrahi Kararı
 Bağırsak iskemisinin objektif şekilde ortaya
konması
 Örneklenen serbest sıvıda iskemi /
perforasyona işaret eden objektif bulgular
 Radyolojik incelemelerde serbest hava
 USG/CT ile kesin tanı konması

18. Taraflar
 Yoğun bakımcı
– “durumun ciddiyetini kavrayamayan bir
cerrah”
 Cerrah
– “daha konservatif hareket edilmesini
gerektiren bir sorun olduğunu
anlayamayan yoğun bakımcı”

19. Taraflar
 Yoğun bakımcı
– Cerraha erişmekte ve hastayı
göstermekte zorlanır
 Cerrah
– Kafasındaki algoritmada çok önemli
saydığı ve hızla yapılması gereken tetkik
ve girişimlerin gecikmesinden rahatsızlık
duyar

20. Sonuç
 Daha fazla konsültasyon
 Başka bölümlerin gereksiz şekilde devreye
girmesi
 Gereksiz tetkikler yapılması
 Sorunun girişimsel yollarla çözülmeye
çalışılması

21. İletişim
 Konsültasyon yasak savma ya da sorumluluğu
nakletme temelinde olmamalıdır
 İletişim
 Birebir
 Yüzyüze
 Hasta başında
 Doğrudan konsültanlar aracılığı ile

22. Mortalite
 Gajik / Crit Care Med / 2002, 30:1187
 Dahiliye Yoğun Bakım hastalarında ciddi bir
karın içi sorun gelişimi
 % 1.3
 APACHE III
 Mortalite %31 den %63'e yükseliyor

23. Etiyoloji
 İskemik bağırsak hastalığı
 Ülser perforasyonu
 Obstrüksiyon
 Kolesistit

24. Yanlış Adres
 Hastaların %53'ü en başından aslında cerrahi
bir sorunu olmasına karşın yanlış tanı ile
dahiliye yoğun bakıma yatırılmış

25. Mortalite
 APACHE III skoru
 İskemik bağırsak hastalığı varlığı
 Cerrahi değerlendirme/girişimde gecikme

26. Gecikme
 Bilinci bulanık/kapalı
 Peritoenal bulgular yok
 Opioid verilen
 Antibiyotik tedavisi alan
 Mekanik ventilasyon uygulanan

27. Gecikme
 Steroid kullanımı ve immün süpresyonun
gecikme üzerinde etkisi yok

28. Yatakbaşı Laparoskopi
 Derinlik algısının dolaylı
 Fulcrum etkisi
 Haptik geribildirimin yetersiz
 CO2 insüflasyonu
 Karın içi basıncın artırılması
 İleus nedeniyle dar bir alanda
 Optik yetersizlik kromatizasyon gibi nedenlerle
iskeminin değerlendirilmesi zor

29. Tanısal Periton Lavajı
 Lokal anestezi/sedasyon altında
 Göbek altı insizyonla
– Açık teknikle
 Yatakbaşında yapılabilmesi
 Bağırsak dolaşımının değerlendirilebilmesi
 Karın içi sıvıyı daha iyi örnekleme olanağı

30. Yatakbaşı Minilaparotomi
 Lokal anestezi/sedasyon altında
 Göbek altı/üstü küçük bir insizyonla
 Bağırsakların görülmesi

31. Perkütan Drenaj
 Akalkülöz kolesistit
 Kolesistit
 Karaciğer apsesi
 Lokalize kolleksiyon/apse
 Divertikülit perforasyonu (Hinchey II)
 Transrektal / transvajinal drenaj

32. Akut Karın
 İskemik bağırsak hastalığı
– Mezenterik venöz tromboz
– Nonoklüzif mezenter iskemi
 Viskus perforasyonu
 Akut kolesistit
 Divertikülit
 İntraabdominal apse
 Pankreatit
 Ogilvie sendromu