1. BÖBREK
TRANSPLANTASYONU
Dr. Ahmet KESKĠNOĞLU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Nefrolojisi

2. ölüm SDBH
DİYALİZ TRANSPLANTASYON
NORMAL BÖB.
İŞLEVİ
ölüm
SDBH
Renal Replasman Tedavi
STRATEJĠLERĠ

3. Böbrek Transplantasyonu
SDBH olan çocuklar için en iyi tedavi yöntemi
böbrek transplantasyonudur (BTx).
 Daha uzun ve daha kaliteli yaşam beklentisi
 Fizyolojik gereksinimlerini olağana yakın
düzeyde sağlayabilir.
 Hastaneye bağımlılığı azaltılır
 Eğitim sürecini daha az kesintiye uğratır.
 Ülke ekonomisine katkıda bulunur.

4. TARĠHÇE
 Köpeklerde böbrek ototrasplatasyonu ile
başlayan macera (1905-Albert)
 Zenogreft (maymun insana) (1952- Unger)
 Ġkizler arasında bb tx. (1954-Murray)
 HLA doku tiplemesi (1970 ler)
 Siklosporin ve HLA-DR tiplemesi (1978)
 FK506 (kalsinörin). (1989)

5. izogreft
otogreft
Kendine
Aynı tür
arasında
Xeno-
graft
Türler
arasında
Tek yumurta
ikizleri

6. Allogreft Tx’da
organ kaynakları
1-Kadaverik:
Beyin ölümü gerçekleşen kadavradan
(Tx’da asıl organ kaynağı olmalı)
2- Canlı:
Gönüllü akrabalar
Çapraz Tx

7. Kadavra Tx’da
ORGAN PAYLAġIMI
 Ulusal (veya yerel) organ bekleme listesi
 Sağlık Bakanlığı
 Eurotrans
 GFR’si 20 ml/dk/1.73 m2 altına inen veya
diyaliz tedavisine başlanan SDBH’li hastalar
 SDBH’ların kaydı
 Kimlik, diyaliz bilgileri,
 Enfeksiyon bilgileri
 HLA Doku tipi, PRA
 Puanlama

8. BÖBREK ALICISININ
HAZIRLANMASI
 Ġzleyen nefroloji merkezi
 Diyaliz merkezi
 Organ nakli merkezi
Preemptif Tx

9. BÖBREK ALICISININ
HAZIRLANMASI
 a) Mevcut hastalıkları, fizik ve psişik
yönleriyle uygun bir aday olup olmadığı,
 b) Transplant sonrası greft böbreğin bu
alıcıda işlevsel olup olmayacağı ve primer
hastalık rekürrensi,
 c) Tx sırasında veya sonrasında yaşanabilecek
sorunların önceden saptanması,
 Gerekli tedavilerin Tx öncesi yapılmasını
sağlamak amacı ile yapılır.

10. RRT yöntemi olarak TX’in seçimi
 Nefroloji ekibinin ön değerlendirmesi
 Ailenin bilgilendirilmesi, Aile ve çocuğun
Tx’a istekli olması.
 Olası donör adayları
 Primer Hastalığın Tx açısından
değerlendirilmesi (FSGS, MPGN, HUS,…)
 Ayrıntılı sistemik muayene ve
değerlendirme

11. Tx Kontrendikasyonu
 Aktif hastalıklar
 Aktif enfeksiyon hastalıkları
 Aktif malign hastalıklar
 Aktif anti-GBM hast
 Ağır psikiatrik bozukluklar
 Dışında mutlak kontrendikasyonları yoktur.

12.  Kan grubu tayini
 ABO uyumu
 Biyokimyasal değerlendirme
 Diyalizdeki izlem protokollerine benzer
 Mikrobiyolojik ve Serolojik değerlendirme
 Eksik aĢıların tamamlanması
 Özellikle canlı aĢılar

13.  HLA-Doku tipi tayini (-A, -B, -DR)
 Mismatch sayıları
 Cross-Match
 Panel Reaktif Antikor tayini
 Psikiatrik değerlendirme
 Saptanan özel durumların Tx öncesi tedavisi
 DiĢ tedavisi, VUR, …
 Güncelleme

14. KADAVRA GECESĠ
 Kadavra organ vericisi
 Organ Nakli Koordinasyon Merkezinden hasta
listesi gelmesi- Hastaların çağrılması
 Fizik bakı ve klinik değerlendirme
 Biyokimya
 Seroloji (hepatit, CMV, HIV,…)
 Cross-match
 KONSEY

15. Tx
Kolay ulaşılabilir,
Kolay anastomoz
yapılabilir bölgeye.
Greft böbrek sıklıkla sağ
inguinal bölgeye
yerleştirilir.

16. ĠLAÇLAR
ĠNDÜKSĠYON STEROĠD KALSĠNÖRĠN-
Ġnh/
mTor inh.
ANTĠPROLĠFE-
RATĠF
ATG
OKT3
Prednizolon Siklosporin
Takrolimus
Aza
Anti-CD25R
PMP
Rapamisin
Everolimus
MPA
MMF
Proflaktik ilaçlar:
1. Jenerasyon sefalosporin
TMP/SMX
Asiklovir
Antimikotik solusyon

17. Immunosuppressif Ġlaç Etki Yerleri
[Sing-Leung 2001]
MHC II B7
Interleukin-2
CD45 CD4 CD3 CD28 Interleukin-2 receptor
T Lymphocyte Target lymphocyte
Antigen Presenting Cell
Signal 1 Signal 2
TCR
Calcineurin
Pathway
Cytokine gene
nucleus
Purine
Synthesis
Signal 3
TOR
Pathway
Cell Cycle
Steroids
Anti-IL-2R
Sirolimus
MMF
Steroids
ATG
Cyclosporine
& Tacrolimus
Belatacept
OKT3
Belatacept-CTLA4
Alemtuzemab- CD52

18. Postop Dönem
 Genel postop izlem
 Vital bulgular
 Sıvı yönetimi (saatlik izlem)
 Ġdrar çıkışı
 Kan basıncı
 Kan şekeri
 Ġyon dengesi

19. ĠLK GÜNLER
GREFT ĠġLEV BOZUKLUĞU
 Hiperakut rejeksiyon
 Primer greft disfonksiyonu
 Hipovolemi
 Anastomoz sorunları
 Ġdrar kaçakları

20. HĠPERAKUT REJEKSĠYON
 Anti-donör antikorlar
(Sıklıkla HLA sınıf I)
 Polimorf lökositlerin
infiltrasyonu ve trombüs
gelişimi ile greft dolaşımı durur.
 Greftin çıkarılması gerekir.
 Akım sitometrisi ile cross-match
bu risk önlenir.

21. GecikmiĢ greft iĢlev bozukluğu
Pre-renal Parenkimal Post-renal
Fonksiyonel
Hipotansiyon,
hipovolemi
Vasküler
obstrüksiyon
arterial tromboz
venöz tromboz

22. GecikmiĢ greft iĢlev bozukluğu
Pre-renal Parenkimal Post-renal
Fonksiyonel Akut tubuler nekroz
Hipotansiyon,
hipovolemi
iskemi–reperfüzyon hasarı
Vasküler
obstrüksiyon
İlaç nefrotoksisitesi
arterial tromboz
venöz tromboz
Rejeksiyon, hiperakut, akut
Trombotik mikroangiopati
Kalsinörin inh., mTOR
Primer hast. yinelemesi
FSGS
HUS
Prim. hiperoksalüri

23. GecikmiĢ greft iĢlev bozukluğu
Pre-renal Parenkimal Post-renal
Fonksiyonel Akut tubuler nekroz Üreteral obstr.
Hipotansiyon,
hipovolemi
iskemi–reperfüzyon hasarı İdrar kaçağı
Vasküler
obstrüksiyon
İlaç nefrotoksisitesi Üriner fistül
arterial tromboz
venöz tromboz
Rejeksiyon
hiperakut, akut
Trombotik mikroangiopati
Kalsinörin inh., mTOR
Primer hast. yinelemesi
FSGS
HUS
Prim. hiperoksalüri

24. ĠZLEM SIKLIĞI
 Ġlk ay haftada 1-2
 2-3. ay 2 haftada 1
 4-6 ay 3-4 haftada 1
 6-12 ay ayda 1
 Ġzleyen yıllar 1-2 ayda bir

25. ĠZLEM
 Yakınma, Fizik Bakı
 Greft duyarlılığı
 Ölçümler:
 Ağırlık
 Boy
 Kan basıncı

26. ĠZLEM-2
 Ġdrar
 Miktar, proteinüri, ĠYE, hematüri
 Hemogram
 Anemi, trombositopeni, lökopeni
 Eritrositoz, lökositoz, trombositoz
 Biyokimya
 Üre, kreatinin, ürik asit
 KCFT, iyonlar, amilaz
 Lipid, kolesterol, ….

27. ĠZLEM-3
 Serolojik-bakteriyolojik
 CMV, BK,…
 Görüntüleme:
 Doppler US
 US
 DTPA
 Biyopsi
 Protokol biyopsileri !

28. Ġzlem Hafta-Ayları
kreatinin yüksekliği
Ekstra-renal nedenler Renal hasar
Laboratuvar hatası
İlaçlar
(trimetoprim, flucytosine, vit-C)
Hipovolemi
Lenfosel
Uriner obstrüksiyon
İdrar kaçağı
Vasküler oklüzyon
Enfeksiyonlar (böbrek dışı)

29. Ġzlem Hafta-Ayları
kreatinin yüksekliği
Ekstra-renal nedenler Renal hasar
Laboratuvar hatası
İlaçlar
(trimetoprim, flucytosine, vit-C)
Hipovolemi
Lenfosel
Uriner obstrüksiyon
İdrar kaçağı
Vasküler oklüzyon
Enfeksiyonlar (böbrek dışı)
Akut rejeksiyon ***
Akut tubuler nekroz
Siklosporin, takrolimus ***
Nefrotoksik ilaç
(aminoglikozid, amphotericin…)
Trombotik mikroangiopati
Primer böbrek hast. rekürrensi
Kolesterol embolisi
Akut interstisyel nefrit
Greft Enfeksiyonları

30. REJEKSĠYON
 Organ reddi.
1- Akut hücresel rejeksiyon
T hücre aktivasyonu.
Ġnfiltrasyon. Sitokin salınımı, hücre ölümü.
2- Humoral rejeksiyon
Duyarlılaşmış B-lenfositlerin ürettiği antikorlar.
Prognoz iyi değil.

31. Allojenik
ASH
Alıcı
T-hücre
T-hücre
Aktivasyonu
T-
hücre
B-hücre
Sitokin
Fibro-
PNL
DOĞRUDANTANIMA

32. Allojenik
ASH
Alıcı
T-hücre
Allojenik
Hücre
Alıcı
ASH
Alıcı
T-hücre
T-hücre
Aktivasyonu
T-
hücre
B-hücre
Sitokin
Fibro-
PNL
DOĞRUDANTANIMA
DOLAYLI

33. ENFEKSĠYONLAR
 Viral
 CMV – akciğer, greft,…
 EBV – akc, Lenfoproliferatif hastalık
 BK, nefropati, sistit, üretrit
 Bakteriyel
 Pnömosistis carinii
 Paraziter

34. KRONĠK GREFT DĠSFONKSĠYONU
KRONĠK ALLOGREFT NEFROPATĠSĠ
 serum kreatininin yavaş fakat progresif artışı
 eşlik eden proteinüri ve hipertansiyon
 Nedenler ???
 HLA uyumu,
 rejeksiyon atakları veya subklinik rejeksiyonlar,
 yetersiz immunsupresyon,
 donor ve alıcının yaşı,
 iskemi-repürfüzyon hasarı,
 geçirilen enfeksiyonlar, hiperlipidemi ve hipertansiyon
 Histoloji
 interstisyel fibrozis, tubuler atrofi, glomerüler skleroz ve
vasküler obliterasyon

35. Tx’da Özel Sorunlar

36. Boy Kısalığı
 KBH dönemindeki boy sorunları Tx dönemine
taşınır
 Steroid
 Hareketsizlik-korumacılık
 Obezite?
 Büyüme hormonu tedavisi???

37. OKUL
 KBH döneminde okuldan uzaklaşma
 Yarışmada geri kalma
 Tx döneminde enfeksiyon riski
 Maske
 Korumacılık
 Arkadaş faktörü
 Öğretmen faktörü
 Hapçılık!!! suçlaması

38. AteĢ
 Rejeksiyon
 Enfeksiyon
 Tüm etkenler
 Greft enfeksiyonları
 CMV
 Pnömosistis carini
 Dehidratasyon
 Diğer

39. KARIN AĞRISI
 Gastroenterit
 Gastrit-p.ulkus---- steroid
 Mikofenolat (sıklıkla ishal)
 ĠYE
 FMF öyküsü
 Pankreatit

40. BAġ AĞRISI
 Hipertansiyon
 Ġyon dengesizliği
 Enfeksiyon
 Santral enfeksiyon
 Ġlaç (KNĠ)
 Malignite

41. ÖKSÜRÜK
 CMV
 Pnömosistis carini
 Mantar enfeksiyonları
 Diğer enfek.
 Ġlaç-- ACEI
 Lökoz-Lenfoma???
 Diğer
Makrolid antibiyotik kullanırken DĠKKAT!!!!

42. YaĢadıklarımızdan örnekler
 Cross (-) hiperakut rejeksiyon
 Ateş nedeniyle Enfeksiyon tedavisi yapılan gecikmiş rej.
 Hiponatremik konv.
 Hipokalsemik konv.
 Aspergilloz
 CMV gastrit
 Aç kemik sendromu
 Yetersiz ĠYE tedavisi

43. Savaşlarda daha çok kadavra değil,
Organ naklinde daha çok
Kadavra bulunabilmesi-
Organ bekleyenlere
umut olması dileği ile...