Kolorektal aciller, colorectal emergencies, kolon kanseri, ileus, mekanik intestinal tıkanıklık, obstrüksiyon

1. Kolorektal Cerrahide Aciller
«Mekanik bağırsak tıkanıklığı»
Prof. Dr. Hakan Yanar
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2. • ~ KRK lerin % 30’ u kolorektal tıkanıklıkla başvurur
• Kolon tıkanıklıkların %70’i maligniteden kaynaklanır
• Acil cerrahi
– %10 – 30 mortalite
– %10 – 36 morbidite
• Komplikasyonlar adjuvant CT ve/veya RT de gecikme
– 5 yıllık sağ kalımda azalma
• Acil küratif cerrahi sonrası %39.1 – Elektif cerrahi sonrası %57.5
Yang et al 2011, Rapport AFC 2003, Beck DE, 2010, Mc Ardle CS, 2004

6. • Acil Cerrahi sonrası kalıcı ya da geçici stoma
oranları yüksek
• %20-30 uzak metastaz
• Senkron tümör, sanal kolonoskopi
• Proksimal bağırsak hasarı

8. Tedavi prensibi
• Resusitasyon ve tanı
• Acil durumu elektife çevirmek

9. Başlangıç tedavisi
• Resusitasyon: Dehidratasyon, ABY
– 2 IV yol, sıvı
– YBÜ
• ADBG, lavman opak, BT , ve/veya kolonoskopi

10. ADBG

11. BT
• Karın ve pelvis BT
– Lezyonun lokalizasyonu
– Kapalı loop obstrüksiyonu
– İskemi, perforasyon
– Psödo obstruksiyonu dışlamak
– Metastatik hastalık
– Rezektabilite

12. BT

13. Cerrahi seçenekler? Teknik?

14. Sol kolon kanseri
•Saptırıcı kolostomi (üç aşamalı yaklaşım)
•Rezeksiyon ve Hartmann Kolostomi
•Reseksiyon, anastomosis +/- saptırıcı
ileostomi (bir yada iki aşamalı yaklaşım)
•Stent – palyatif ya da cerrahiye
köprüleme

15. Genel Cerrahi Anabilim Dalı
3 aşamalı rezeksiyon
1 2 3

16. 2 evreli rezeksiyon / Hartmann

17. Subtotal kolektomi

18. On Table Lavage

19. On Table Lavaj
• ACPGBI, WSES, PnSS – kılavuzları on table
lavajı sayılı olguda öneriyor
– 1 RCT – manual dekompresyon vs OTL
– 53 hasta
– Kaçak %8 manual dekompresyon vs % 0 OTL
– P=0.5
– Underpowered study

20. Segmental Kolektomi
• ACPGBI, WSES, PnSS – kılavuzları sub-total
kolektomi, segmental kolektomi AYNI
– SCOTIA Trial – RCT, subtotal kolektomi vs
segmental kolektomi + on table lavage
• 91 hasta
• Komplikasyon ve mortalite farkı YOK
– Non randomize, retrospektif çalışmalar
• Bias

23. Kolon obstrüksiyonu sonrası mortalite
Ameliyat Ameliyat sonrası mortalite
1 aşamalı rezeksiyon %10-50
2 aşamalı rezeksiyon %10-30
Çekostomi sonrası rezeksiyon %24
Subtotal kolektomi (1 aşamalı) %7
Saptırıcı kolostomi %6-10
Amaud JP. Dis colon Rectum 1994, Deans DT. Br J Surg 1994

24. Cerrahi dışı alternatifler
• Tüp dekompresyon
• Balon dilatasyon
• Ablasyon
• Kriyoterapi
• Elektrokoagülasyon
• Laser fotokoagulasyon
• SEMS = Self-Expanding Metallic Stents

25. Acil cerrahi → Elektif cerrahi
• Self Expendable Metalic Stents(SEMS)
• Potansiyel yararlar
– Dekompresyon
– Tam kolon değerlendirmesi
– Resüsitasyon
– Laparoskopik girişime imkan

26. Stent
• İyi palyasyon
• Güvenli, etkili
• Cerrahiye köprüleme
• Stomadan koruyucu
• Mortalite ve morbiditesi düşük

29. Stent– Kanıtlar
• The Association of Coloproctology of Great
Britain and Ireland (ACPGBI):
– Peritonit, perforasyon, kapalı loop obstrüksiyonu
olmamalı
– «Komplike olmayan malign sol kolon
obstrüksiyonlarında palyatif tedavide uygun
yaklaşım»
– Bevacizumab tedavisi sonrası perforasyon !!!

32. Systematic review and meta analysis of randomized clinical
trials of self expanding metallic stents as a bridge to surgery
versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel
obstruction, Tan JC et al.
British journal of surgery 2012,;99; 469-476
• 234 hasta, 4 RCT
• %70 teknik ve klinik başarı
• %6.9 klinik perforasyon
• % 14 sessiz perforasyon
Stent grubunda
• Primer anastomoz oranı yüksek
– RR 1.58
• Stoma oranı düşük
– RR 0.71

33. SEMS – Palyatif Kullanım
Endoscopic Palliation in Patients With Incurable
Malignant Colorectal Obstruction by Means of Self-expanding
Metal Stent: Analysis of Results and Predictors of Outcomes in a
Arch Surg. 2011
Large Multicenter Series
• Retrospektif 201 hasta review
• %91 teknik başarı
• %82 klinik başarı (72 saat içinde düzelme)
• %75 kolostomiden korunma

34. Sigmoid volvulus
• Endoskopik detorsiyon
• Rezeksiyon Hartmann stoma
• Reseksiyon anastomoz
• Sigmoidopeksi

35. Sigmoid volvulus

37. Ameliyat sonrası sonuçlar
Ameliyat Rekürrens (%) Mortalite (%)
Çekal volvulus
Rezeksiyon
0
<5
Çekostomi
0-30
<5
Sigmoid volvulus
Rezeksiyon
Sigmoidopeksi
Konservatif
<5
23-40
25-90
10
8-14
0-12
Mortalite nedenleri
-Komorbit hastalıklar
-Kolon iskemisi

38. A, Laparoskopik
eksplorasyon ve sigmoid
kolon detorsiyonu.
B, Kolonun karın duvarına
yaklaştırılması
C, Sol üst ve sol alt
kadranda endoskopik PEK
tüpü ile kolonun karın
duvarına sabitlenmesi
D, İşlem sonrası görünüm
PEK: Perkütan endoskopik
kolostomi

39. Eve götürülecek mesaj
• Malign ve benign kolon obstrüksiyonları ciddi bir problemdir
• Cerrahiye köprüleme için stenleme iyi bir seçenek olabilir
– Yüksek teknik başarı ancak orta derece komplikasyon ve klinik başarı
• On table lavaj seçili olgularda faydalı olabilir
• Segmental kolektomi ve anastomoz birçok olguda uygulanabilir
• Subtotal kolektomi proksimal bağırsakta (çekum ileum) hasar varsa ve
senkron tümörler için iyi bir seçenek olabilir