1. 2014 Kılavuzlarında
Mitral Kapak Cerrahisi
Doç. Dr. Gökhan LAFÇI
Türkiye Yüksek İhtisas EAH
KVC Kliniği
5. TKDCD OKULU 10-11-12 NİSAN 2015
ESKİŞEHİR

3. ETYOLOJİ
LEZYON
DİSFONKSİYON
TEDAVİ
ROMATİZMAL
NON-ROMATİZMAL
Senil Kalsifikasyon
Konjenital
Enfeksiyöz
TümörAnnuler kalsifikasyon
Kommüssüral füzyon
Leaflet kalsifikasyonu
Kordal kalınlaşma / füzyon vb..
DARLIK
MİKST (DARLIK + YETMEZLİK)
MEDİKAL
İNVAZİV GİRİŞİM * PBMV
* CERRAHİ -Replasman
-Tamir
Mitral Darlık

4. Tanı Yöntemleri
• TTE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
-Gradient ?
-Mitral kapak alanı ?
-Pulmoner arter basıncı ?
-Kapak morfolojisi ?
• TEE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
*Perkütan balon valvuloplasti yapılacaksa!..
• EGZERSİZ TESTİ (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease)
* Klinik ve eko bulguları uyumsuz ise!..
• KATATERİZASYON

5. Mitral Darlık Evreleri
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
EVRE TANIM KAPAK ANATOMİSİ KAPAK
HEMODİNAMİĞİ
HEMODİNAMİK
BULGULAR
SEMPTOM
A MD Riski + -Diastolde hafif dooming+ Normal transmitral velosite Yok Yok
B Progresif MD -Romatizmal değişiklikler+
-Planimetrik MVA>1,5cm2
-Artmış transmitral velosite
-MVA >1,5 cm2
-Diastolik pht <150ms
-hafif-orta LA genişlemesi
-İstirahatte normal PASB
Yok
C Asemptomatik
Ciddi MD
-Romatizmal değişiklikler+
-Planimetrik MVA<1,5cm2
(<1cm2 ise ileri ciddi)
-MVA <1,5cm2
-MVA <1 cm2 ise ileri ciddi
-Diastolik pht > 150ms
-Diastolik pht > 220ms ise
ileri ciddi
-ileri LA genişlemesi
-Atmış PASB >30 mmHg
Yok
D Semptomatik
Ciddi MD
-Romatizmal değişiklikler+
-Planimetrik MVA<1,5cm2
(<1cm2 ise ileri ciddi)
-MVA <1,5cm2
-MVA <1 cm2 ise ileri ciddi
-Diastolik pht > 150ms
-Diastolik pht > 220ms ise
ileri ciddi
-ileri LA genişlemesi
-Atmış PASB >30 mmHg
-Azalmış egzersiz
toleransı
-Dispne

6. 2014 AHA/ACC Kılavuzu Tedavi Önerileri
Class I
- Semptomatik Ciddi MD, kapak morfolojisi uygun ve kontrendikasyon yoksa PMBV
- Semptomatik (NYHA III-IV) Ciddi MD, cerrahi risk düşük, PMBV kontrendike ya da başarısız ise CERRAHİ
- Ciddi MD (evre 3-4) ve başka bir sebeple kardiyak cerrahiye alınacaksa CERRAHİ
Class IIa
- Asemptomatik İleri Ciddi MD, kapak morfolojisi uygun ve kontrendikasyon yoksa PMBV
- Semptomatik(NYHA III-IV) Ciddi MD, farklı cerrahi endikasyonlar var ise CERRAHİ
Class IIb
- Asemptomatik Ciddi MD, kapak morfolojisi uygun, yeni gelişmiş AF+ ve kontrendikasyon yoksa PMBV
- Semptomatik >1,5cm2 MVA, egzersiz testi+ ise PMBV
- Semptomatik (NYHA III-IV)Ciddi MD, PMBV için suboptimal anatomi+ ancak cerrahi kontrendike veya yüksek riskli ise
PMBV
- Orta MD (1,6-2 cm2), farklı sebepten kardiyak cerrahi yapılacaksa CERRAHİ
- Ciddi MD (<1,5cm2, Evre C-D), rekürren embolik olaylar+ CERRAHİ + ATRIAL KÜÇÜLTME

7. 2014 AHA/ACC Kılavuzu

8. PMBV

9. CERRAHİ
• TAMİR (NELER YAPILABİLİR?)
• REPLASMAN
-BİOLOJİK / MEKANİK
-SUBVALVULAR APPAREY KORU
-POSTERİOR LEAFLET KORU
-PAPİLLER ADELE REPOZİSYONU

10. Mekanik Kapak Replasmanı
IGOA : <1,3-1,5cm2/m2 = Yüksek Transprostetik Gradient
: 1-1,25cm2/m2 = Çok Yüksek Risk

11. Non-Romatizmal MD
2014 AHA/ACC Kılavuzu’ndan Mesajlar
• Senil kalsifikasyon sıklığı giderek artmakta
• Annuler kalsifikasyon bozulmuş renal fonksiyonlarla ve artmış
CRP ile ilişkilendirilmiş.
• Gradient’te artış Ort 2 mmHg/yıl
Max 9 mmHg/yıl
• PMBV ve Kommisürotomi şansı yok! (Blok Kalsifikasyon+)
• Genelde ileri yaş ve komorbid hastalıkların çokluğu nedeniyle
medikal takip önerilmekte

12. ETYOLOJİ
LEZYON
DİSFONKSİYON
TEDAVİ
MİTRAL YETMEZLİK

13. Mitral Yetmezlik’te
Carpentier’in Fonksiyonel Sınıflaması

14. MİTRAL YETMEZLİK
Mitral
Yetmezlik
Derecesi
Regürjitan
Volüm
(ml/atım)
EROA
(cm²)
Vena
Contracta
(cm)
Regürjitan
Jet Alanı
(cm²)
Yok 0 0 0 0
Hafif 30 0.20 0.30 <4
Orta 30-59 0.20-0.39 0.30-0.69 4-10
Ciddi 60 0.40 0.7 >10

15. MİTRAL YETMEZLİK
• AKUT *Kordal / Papiller Adele Rüptürü
*Liflet Perforasyonu
• KRONİK
-Kronik Primer MY *Anulus Patolojisi
(MVP, Barlow Hastalığı…) *Liflet Patolojisi
*Kordal Patoloji
*Papiller Adele Patolojisi
-Kronik Sekonder MY *İskemik MY
(Mitral Kapak normal!) *Non-İskemik MY LV Disfonksiyonu!

16. AKUT MY
SEBEP?
• İnfektif Endokardit
• Akut AMI
• LV Akut volüm yükü
TANI? TTE / TEE
TEDAVİ? Medikal (Vasodilatatör)
IABP
*Akut MY’de en kısa sürede CERRAHİ

17. Tanı Yöntemleri
• TTE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
-LV / LA çap ve fonksiyonları ?
-Pulmoner arter basıncı ?
-Kapak morfolojisi ?
• TEE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)
*TTE yetersiz kalırsa!..
• Intraoperatif TEE (Class I 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease)
*Mitral kapak tamiri için kılavuz olması için
• EGZERSİZ TESTİ (Class IIa 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease)
* Klinik ve eko bulguları uyumsuz ise!..
• KATATERİZASYON

18. Primer MY Evreleri
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
EVRE TANIM KAPAK
ANATOMİSİ
KAPAK
HEMODİNAMİĞİ
HEMODİNAMİK
BULGULAR
SEMPTOM
A MY Riski + -Hafif prolabsus+
Koaptasyon normal
-Kapakta incelme
-Jet akım yok ya da <%20
santral jet alanı+
-Vena contracta <0,3cm
Yok Yok
B Progresif MY -Ciddi prolabsus+
koaptasyon normal
-Romatizmal değişiklikler
ve santral kaçak
-Geçirilmiş IE öyküsü
-%20-40 santral jet alanı
yada sistolik ekzantrik jet+
-vena contracta <0,7 cm
-Regürjitan Volüm <60ml
-Regürjitan Fraksiyon<%50
-EROA <0,4cm2
-Anjiografik evre 1-2+
-hafif LA genişlemesi
-LV genişlemesi yok
-Normal PAB
Yok
C Asemptomatik
Ciddi MY
-Ciddi prolabsus+
bozulmuş koaptasyon ya
da flail+
-Romatizmal değişiklikler
ve santral kaçak
-Geçirilmiş IE öyküsü
-Radyasyona bağlı
zayıflamış lifletler
->%40 santral jet alanı yada
holosistolik ekzantrik jet+
-vena contracta >0,7 cm
-Regürjitan Volüm >60ml
-Regürjitan Fraksiyon >%50
-EROA >0,4cm2
-Anjiografik evre 3-4+
-orta-ileri LA genişlemesi
-LV genişlemesi
-Pulmoner Hipertansiyon+
C1 : LVEF>%60
LVESD<40mm
C2: LVEF <%60
LVESD >40mm
Yok
D Semptomatik
Ciddi MY
Ciddi prolabsus+
bozulmuş koaptasyon ya
da flail+
-Romatizmal değişiklikler
ve santral kaçak
-Geçirilmiş IE öyküsü
-Radyasyona bağlı
zayıflamış lifletler
->%40 santral jet alanı yada
holosistolik ekzantrik jet+
-vena contracta >0,7 cm
-Regürjitan Volüm >60ml
-Regürjitan Fraksiyon >%50
-EROA >0,4cm2
-Anjiografik evre 3-4+
-orta-ileri LA genişlemesi
-LV genişlemesi
-Pulmoner Hipertansiyon+
-Azalmış egzersiz
toleransı
-Dispne

19. Kronik Primer MY
2014 AHA/ACC Kılavuzu Invaziv Tedavi Önerileri
Class I
- Semptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF>%30 CERRAHİ
- Asemptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF%30-60 LVESD>40mm ( Evre C2 ) ise CERRAHİ
- Kronik Ciddi MY, Cerrahi endikasyonu varsa, Patoloji izole Posterior Liflette ise TAMİR!
- Kronik Ciddi MY, Cerrahi endikasyonu varsa, Patoloji Anterior veya her iki lifleti tutmuş, kapak yapısı tamire uygun ise TAMİR!
- Başka bir endikasyon ile kardiyak cerrahi olacak Kronik Ciddi MY TAMİR!
Class IIa
- Asemptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF>%60 LVESD<40mm “Tecrübeli ekipçe” tahmini durabilite >%95 mortalite<%1 TAMİR!
- Asemptomatik Kronik non-Romatizmal Ciddi MY, LVEF>%60 LVESD<40mm “Tecrübeli ekipçe” tahmini durabilite >%95 mortalite<%1 , yeni tanı AF,
istirahatte PAB>50 mmHg TAMİR!
- Kronik orta MY, eşlik eden farklı bir nedenle kardiyak cerrahi olacaksa TAMİR!
Class IIb
- Semptomatik Kronik Ciddi MY, LVEF<%30 CERRAHİ
- Romatizmal MY, Cerrahi endikasyon var, uzun dönem durabilite öngörülüyor, antikoagülasyon için riskli hasta TAMİR!
- Semptomatik Kronik Ciddi MY (NYHA III-IV), yaşam beklentisi mevcut, cerrahi risk yüksek ise TRANSKATATER TAMİR!
Class III
- Posterior Liflet alanının yarısından azında mevcut olan patolojiye tamir denenip başarısız olmadığı takdirde MVR KONTRENDİKE

20. 2014 AHA/ACC Klavuzu
Kronik Sekonder MY Medikal Tedavi Önerileri
Class I
- Kronik Sekonder MY + Kalp Yetmezliği olan hastalarda ACE, ARB, Beta Bloker
ve/veya Aldosteron antagonistleri
- Kronik Semptomatik Sekonder MY’li hastalarda Biventriküler Pacing

21. Kronik Sekonder MY
2014 AHA/ACC Kılavuzu Invaziv Tedavi Önerileri
Class IIa
- Kronik Ciddi Sek MY, CABG ya ad AVR planlanıyor ise CERRAHİ
Class IIb
- Semptomatik Kronik Sek Ciddi MY CERRAHi
- Kronik Orta Sek MY ve başka endikasyon ile kardiyak cerrahi yapılacaksa CERRAHİ

22. Kronik MY
2014 AHA/ACC Kılavuzu Invaziv Tedavi Önerileri

23. Mitral Kapak Tamiri
TRIANGULAR RESECTION
SECONDARY CHORDEA TRANSPOSITION

24. Mitral Kapak Tamiri
CHORDEA TRANSPOSITION FROM PL
A Simple Method of Making Artificial
Chordal
Loops for Mitral Valve Repair
Kerim Cagli, MD
(Ann Thorac Surg 2010;89:e12– 4)
CHORDEA REPLACEMENT

25. Mitral Kapak Tamiri
RİNG ANNÜLOPLASTİ

27. (Am J Cardiol 2010;106:395– 401)

28. TEŞEKKÜRLER
5. TKDCD OKULU 10-11-12 NİSAN 2015
ESKİŞEHİR