1. Akut Mezenter İskemi Dr Hakan Yanar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı 16 Nisan 2009

2. Amaç İ n sidens Pa tofizyoloji Tanı Tedavi Tedavi algoritması

3. İnsidens 1-2/1000 hastaneye başvurularının % 1 gastrointestinal nedenle başvuruların Morbidit e K ardiopu lmoner, MOF Uzamış yatış süresi, TPN bağımlılığı, kısa barsak send, infeksiyonlar R ekürrens % 50 1 Ann Surg 2001;233(6):801-808 2 Ann Surg 1982;195:554-565 3 Ann Surg 1978;188;721-731 4 Ann Vasc Surg 2003;17:72-9

4. Cokkinis (1921): “ occlusion of the mesenteric vessels is regarded as one of those conditions of which the diagnosis is impossible, the prognosis hopeless, and the treatment almost useless .” Cokkinis. AJ. Proc R. Soc Lond.B.Biol.Sci

5. Mortalite 1970………………… % 80-90 1990 ……………..… % 60-70 Erken tanı Anjiyografide gelişmeler Kan akımı restorasyon tekniklerinde gelişme Second-look prosedürler Yoğun bakım koşullarında artan kalite Duron JJ et al. Chirurgie 1998; 123:335-342. Mamode N et al . Eur J Surg 1999; 165:203-208. Seshadri PA et al . Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999; 9:286-289

6. J Vasc Surg 2002;35:445-52

7. Patofizyoloji : E tyoloji Oklüzif ya da nonoklüzif m ekanizma ->mezenterik damarlarda hipoperfüzyon Arter iye l e mboli Arteri ye l t romboz Venöz tromboz Non-o klüziv mezenterik iskemi

8. Patofizyoloji Arteri ye l Emboli Olguların (>%50): SMA oklüzyonu Lo kalizasyon : Kolika media orjininde (pro ksim al jejun u m -> spleni k fle ks ur a ) Emboli kaynağı: K ardia k (%80), aorti k pla klar Çöliak ve IMA o klüzyonları genelde tolere edilebilir

9. Patofizyoloji Arteri ye l Tromboz % 15 At ero sklerotik hastalık K roni k me z ente rik i skemi SMA ostium S e mptom lar geç

10. Patofizyoloji Ven öz T romboz % 5-10 Genç hasta populasyonu %80 h i per k oag ülabilite-> Risk fa k t örleri : OK , geçirilmiş DVT/PE, mali gnite , portal HTN, nefrotik sendrom

14. Patofizyoloji Non-O k lu ziv hastalık % 20-30 Sistemik hipoperfüzyona cevap Viseral VK/ cerebral perfüzyon -> şant Nedenler : ciddi sistemik hastalıklar , Kr KC hast, deh i dr atasyon , ilaçlar ( k o kain , ergot alkaloid leri , di jital , β -blo kerler , α -agonist ) , hemodializ

15. Risk Fa ktörleri J Vasc Surg 2002;35:445-52

16. Risk Fa ktörleri Ann Surg 2001;233(6):801-808

17. Risk fa ktörleri Ann Surg 2001;233(6):801-808

18. Fizik Muayene Arteriyel emboli, NOMİ Şiddetli karın ağrısı Ani başlangıç Venöz tromboz Daha az şiddetli karın ağrısı Subakut başlangıç

19. Labora tuvar Sınırlı Lökositoz A rte riyel la ktat A m ilaz CK, CK -BB Serum fosfat Diğer : LDH, PAF, TNF- α , AST/ALT, α -glutathione

20. Klinik prezentasyon Ann Vasc Surg 2003;17:72-79

21. Klinik prezentasyon Ann Surg 2001;233(6):801-808

22. Tanı Önceki yıllar: klinik tanı, konvansiyonel anjiografi , DPL Günümüzde: BT anjiografi, Sensitivit e : % 96 Multidetektör - multislice Spe s i f i te : % 94 Avantajlar Vasküler anatomi Ayırt edici tan ı

23. BT Anjiografi: Multidete k t ö r BT akut ve kronik mezenterik iskeminin tanısında idealdir Horton KM, et al. Radiol Clin North Am. 2007 Mar;45(2):275-88. Review

24. BT bulguları Kirkpatrick IDC et al., Radiology 2003 Pneumatosis intestinalis 11 0 42 100 Arterial embolism 3 0 12 100 SMA or portal venous gas 3 0 12 100 Focal lack of bowel wall 11 1 42 97 enhancement Free intraperitoneal air 5 2 19 94 Mesenteric vein thrombosis 4 2 15 94 Bowel dilatation 17 6 65 83 Bowel wall thickening 22 10 85 72 CT Finding n=26 n=36 (%) (%) Patients with AMI Control Group Sensitivity Specifity

25. CTA: SMA Emboli

26. SMV Trombozu

27. Dupplex SMA da h igh-grade steno z yada oklüzyon SMA steno z -> Sensitivit e : % 96 (1993) Prospe ktif , n=100 Cerrahi konfirme edilmiş emboli/t rombus SMA steno z /o klüzyon -> Sensitivit e : % 100 (1999) Spe sifite : 98% n =82, prospe k ti f Anjiografi ile konfirme 1 J Vasc Surg 1993;17:780-788 2 Radiol 1999;211:405-410

28. Anjiografi Vasküler anatomi- kolleteraller R evas külarizasyon p lan ı Trombolitik, VD tedavi 1 Ann Surg 2001;233(6):801-808

31. Tedavi Suportif: IV sıvı Kardiak destek Geniş spektrumlu antibiyotik ( veri yok ) Na z ogastri k de k omp resyon

32. Kan akımı restorasyonu : Trombolitik tedavi ya da cerrahi trombektom i Non viable dokuların rezeksiyon anastomoz / stoma Laparoskopik second look

33. Doku pla z mino j en a k tivat örü (tPA) ……… trombolitik MI ve stroke ta etkinliği ispatlanmış

34. Alternatif / Neoadjuvan

35. Trombolitik tedavi (rt-PA ) Mezenter arter kateteriz asyondan re k ombinant doku plazm ino j en a k tivat ö r ü (rt-PA ) 5 mg bolus 10 dakika içinde , 1-1.5 mg /st perfüzyon en fazla 24 saat T rombolitik tedavi sonrası (ya rı ömrü 20 d k) ameliyat yapılabilir A ritmi veya tansiyon değişikl iğine yol açabilmeleri nedeni ile monitorize hastalarda uygulanmalıdır.

36. Trombolitik tedavi etkinliği Prim er: Anjiografik başarı Se k ond er: Klinik başarı peritonit ve karın ağrısı Ter siyer: Laparoskopik olarak iskeminin gerilemesi

37. t-PA öncesi 24 saat sonra

38. Cerrahi embolektomi ± rezeksiyon

41. ???

42. Second look 1965 yılında Shaw….second-look laparotomi Tromboembolektomi sonrası barsak canlılığı? veya anastomoz? Açık ya da laparoskopik? Shaw RS. Current Surgical Management. Philadelphia: W. B. Sounders Company, 1965, p 509.

43. Anadol ve ark. açık ve laparoskopik second look Açık SL: 41 hasta , karın kapatıldı- relaparatomi Lap SC: 36 hasta , port bırakıldı Açık SL: R e-laparotomi %70 gereksiz Lap SC: %8 re-rezeksiyon gerekti ve hastaların %87 gereksiz laparotomiden kurtuldu. Anadol AZ, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004; 14 : 191-193

44. Laparoscopic management of A MI Minor ischemia Necrosis Complete resolution

45. World Journal of Gastroenterology 2007 Jun 28;13(24):3350-053.

47. Second-look laparos k op i / t-PA M inimal inva z iv, basit, tanı ve tedavi amaçlı Gereksiz laparotomiyi önler Hasta başında YBÜ de uygulanabilir ne zaman yapılacağı ??? t-PA rezeke edilen barsak segmentini kısaltarak kısa barsak sendromu gelişimine engel olabilir.

48. Non viable dokuların rezeksiyonu + anastomoz / stoma

49. 5. Gün 7. Gün

50. 7. Gün Duodeno- ileostomi Transvers kolon Duodenum İleum

53. F.T. 70/E Şikayet :Karın ağrısı Hikaye: 3 gündür devam eden karın a ğrısı Ek hastalık: İskemik kalp hastalığı ve HT Kullandığı ilaçlar : Co-diovan tb FM: TA:130/70 Nb:84,sol alt kadranda hassasiyet (+) defans (-) rebound(-) barsak sesleri dört kadranda normoaktif Lab: Lök:22.000 Hb:8,6 Hct:29,7 PLT:367000 BK:Normal Lac:1,2 Direk Grafiler: İnce barsak tipi hava sıvı seviyeleri

54. KLİNİK Yapılan tetkiklerinde SMA distalinde parsiyel trombüs saptanması üzerine diagnostik laparoskopi yapıldı. Low flow state saptandı .

55. Çölyak trunkus Süperior mezenterik arter

56. Hastaya anjiografi yapıldı. SMA total oklüde / çölyak trunkusta %90-95 darlık saptandı. Çölyak trunkustaki darlığa stent uygulandı.

57. Süperior mezenterik arter Çölyak trunkus

58. Çölyak trunkusa stent sonrası

59. Hasta ameliyata alınarak second look yapıldı. Laparoskopik e xp. da terminal ileumdan 20 cm proksimale kadar peteşial alanlar tespit edildi. Hastanın perop ST depresyonları olması üzerine yapılan tetkiklerinde akut koroner sendrom tespit edildi. Hastaya heparin infüzyonu başlandı.

60. Çekum Terminal ileum

61. Hastaya üçüncül bakı yapıldı. Laparoskopik eksplorasyonda iskeminin kaybolduğu görüldü.

62. Üçüncül Bakı Terminal ileum Apandiks Çekum Terminal ileum

63. T.A. 55/K Şikayet: K arın ağrısı Hikaye: 3 gündür devam eden karın a ğrısı Ek hastalık: HT ve atrial fibrilasyon Kullandığı ilaçlar : Tarka 180 mg tb 1x1 Coumadin tb 1x1 FM: TA:130/70 Nb:84, sol alt kadranda hassasiyet (+) defans (-) rebound(-) barsak sesleri dört kadranda normoaktif Lab: Lök:15600 Hb:8,6 Hct:29,7 PLT:367000 BK:Normal l a ktat :2,8 Batın BT anjio: SMA distalinde parsiyel trombüs ve ince barsak tipi hava sıvı seviyeleri

64. KLİNİK 15/03/2009 :Hasta acil cerrahi kliniğine kabul edildi. Yapılan tetkiklerinde SMA distalinde parsiyel trombüs saptanması üzerine diagnostik laparoskopi yapıldı. Low flow state saptandı. Ameliyat sonrası anjiografi yapılarak tPA uygulandı. İşlem sonrası yoğun bakıma alınan hastanın sorunu olmadı. 16/03/2009 :Hastaya kontrol anjiografi yapıldı parsiyel trombüs görüntüsü devam ediyor. Hastaya tedavi dozunda DMAH başlandı.

67. tPA öncesi tPA sonrası

68. 17/03/2009 :Hasta ameliyata alınarak ikincil bakı yapıldı. Laparoskopik eksplorasyonda ince barsaklarda skip tarzında iskemik alanlar saptandı. Üçüncül bakı yapılasına karar verildi.

69. İKİNCİL BAKI

70. 19/03/2009 :Hastaya üçüncül bakı yapıldı. Laparoskopik eksplorasyonda iskeminin kaybolduğu görüldü.Hasta ekstübe edildi. Takiplerinde sorunu olmadı.

71. ÜÇÜNCÜ BAKI

72. 22/03/2009:Hastanın takiplerinde vital bulguları stabil olması üzerine hasta servise alındı.Lok:12,000 CRP:292,5 Lac:2,7 BE:4,8

74. TEŞEKKÜRLER…