Salon a 17 kasim 2011 13.50 14.10 levent yamanel

1. Akut Karaciğer Yetmezliğinin
Yoğun Bakımda İzlemi
Dr Levent YAMANEL
GATA Yoğun Bakım BD

2. Akut Karaciğer Yetmezliği
 Fulminan hepatik yetmezlik 1970
 Akut karaciğer yetmezliği 1993
 Hızlı başlangıçlı ciddi hepatik
disfonksiyon
 Önceden karaciğer hastalığının
olmaması
 1-6/1.000.000/yıl
Trey C, Davidson CS. Prog Liv Dis 1970; 3:282-98 O’Grady JG, et al. Lancet 1993; 342:373-5

3. Kronik Karaciğer
Hastalığı
Akut Karaciğer
Hastalığı
~ 2000-4000 olgu/yıl
Akut Karaciğer Yetmezliği

4. Nedenler
BernalW, et al. Lancet 2010; 376:190-201

5. İlaçlar
Mindikoglu AL, et al. Liver Transpl 2010; 15:719-29

6. Akut Hepatit A
Akut Hepatit B
Daniels D, et al. MMWR Surveill Summ 2009; 58:1-27.

7. ABD’de Akut Karaciğer Yetmezliği Etyolojisi
n = 1,696
Lee WM, AKY Çalışma Grubu, 1998-2011
787
787
202
123
37
109 88
Diğer nedenler
Mantar zehirlenmesi
Malign infiltrasyon
Sıcak çarpması
HSV 1, 2
VZV
EBV
CMV
Parvovirus B19
Adenovirus
WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011
21 16 16
78
219
%46
%12 %13

8. ABD’de Akut Karaciğer Yetmezliği Seyri
n = 1,696
Lee WM, AKY Çalışma Grubu, 1998-2011
1,696
Hasta
Spontan
sağkalım
n=826 (%49)
Karaciğer Tx
n=409 (%24)
Ölüm
(Tx yapılmayan)
n=461 (%27)
Yaşayan
n=371 (%91)
Ölüm
n=38 (%9)
Tüm yaşayanlar: n=1,197 (%71)
WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011

9. Prognoz: Etyoloji ana belirleyici
İyi prognoz Kötü prognoz
 Asetaminofen %67
 İskemi %67
 Gebelik %69
 Hepatit A %54
 İlaçlar %31
 Belirsiz %27
 Otoimmun %26
 Hepatit B %24
 Wilson Hst %5
WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011

10. Hiperakut Akut Subakut
Sarılık-ensefalopati
intervali
0-1 hafta 1-4 hafta 4-12 hafta
Sarılığın şiddeti + ++ +++
İntrakranial
hipertansiyon
derecesi
O’Grady JG, et al. Lancet 1993; 342:373-5
++ ++ +/-
Spontan
sağkalım
%80-90 %50-60 %15-20
Nedenler
Parasetamol,
hepatit A ve E,
iskemi
Hepatit B İlaçlar

11. Prognoz: Etyoloji ana belirleyici
Tx bağımsız yaşam şansı farklı
Hiperakut Subakut
 Asetaminofen %67
 Hipoksi %67
 Gebelik %69
 Hepatit A %54
 İlaçlar %31
 Belirsiz %27
 Otoimmun %26
 Akut Hepatit B %24
Kronik
 Wilson hst. %5
 Kronik Hepatit B %13
WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011

12. Etyolojik karşılaştırma
Asetaminofen
n=787
İlaç
n=202
Belirsiz
n=219
Hep A/Hep B
n=37/123
Diğer
n=328
Yaş
(median) 37 47 38 48/43 45
Cinsiyet
(%K) 76 66 60 46/45 73
Sarılık (Gün)
(Median) 0 8 8 3/5 4
Koma
(%) 53 37 50 51/55 43
ALT
(median) 3876 685 849 2124/1704 677
Bilirübin
(median) 4.4 19.8 22.0 12.5/19.1 14.6
Tx (%) 9 40 45 32/41 30
Spontan
sağkalım (%) 67 31 27 54/24 38
Tüm sağkalım
(%) 75 68 69 84/61 65
WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011

13. Koagulopati Ensefalopati
Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:190-206
Renal
disfonksiyon
Beyin
ödemi
Sistemik
vazodilatasyon
SIRS/CARS
Arteriyel
hipotansiyon Enfeksiyonlar
Masif hepatik nekroz
Hemorajik
diyatez
Serebral
herniasyon
Böbrek
yetmezliği
Hemodinamik
kollaps Ağır sepsis
Protein
sentezinin
durması
Mannitol
hipernatremi
indometazin
hipotermi
Sürekli
Veno-Venöz
Hemofiltrasyon
Volüm genişletme
noradrenalin
terlipressin
Yüksek
volümlü
plazmaferez
İmmün spesifik
hemofiltrasyon?
İmmün-modülatuar
tedavi?
Yüksek
volümlü
plazmaferez
Geniş
sprektrumlu
antibiyotikler
İmmün
disfonksiyon
Plazma ve beyin AA
kompozisyonunda
değişim
Endojen toksinlerin
klirensinde azalma

14. Kanama
Stravitz RT, Kramer DJ. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol 2009; 127:
Enfeksiyon
İntrakraniyal
hipertansiyon
Multiorgan
yetmezliği
Mortalite

15. BAŞLANGIÇ LABORATUAR TESTLER
HEMATOLOJİ MİKROBİYOLOJİ
Tam kan sayımı
PT/INR/PTT
Faktör V ve VII
Lupus antikoagulan, faktör V Leiden
Kan grubu
Kan/İdrar kültürü (48-72 saat sonra
tekrar)
Balgam kültürü (ventilatördeyse)
Nazal MRSA/rektal VRE sürüntü
Anti-HIV
BİYOKİMYA/ÇEŞİTLİ
Karaciğer fonksiyon testleri
İdrar analizi/idrar elektrolitleri/idrar
osmolalitesi
Ürik asit, serum ve idrar bakırı
Kan laktat/amonyak/arteriyel kan gazı
Kadınlarda β-HCG
Toksikolojik tarama/ilaç paneli
(asetaminofen, opiyat, barbütirat, kokain,
alkol)
Otoimmün belirteçler (ANA, Anti-LKM,
Anti-SM)
Serum elektrolitleri
VİRAL BELİRTEÇLER
HAV total / IgM
Anti-HBc IgM
HBsAg
Anti-HBc total
Anti-HCV
HBV-DNA
HCV-RNA /Genotip
CMV PCR
Anti-CMV IgG/M
HSV PCR
Anti-HSV IgG/M
Anti-EBV IgG/M
Anti-VZV IgG/M
Anti-HEV ve PCR
GÖRÜNTÜLEME
Akciğer filmi
Abdominal ultrasonografi, karaciğer doppler inceleme
EKG/Ekokardiyografi (pulmoner basınçlar)
BT

16. Etyolojiye yönelik tedavi
Asetaminofen
N-Asetil Sistein (alımdan 48-72 saate kadar)
Oral: 140 mg/kg yükleme dozu,
sonra 70 mg/kg 4 saatte bir-17 doz
İV: 150 mg/kg yükleme 15 - 60 dakikada,
sonra 12.5 mg/kg/ idame/4 saat,
sonra 6.25 mg/kg/saat (INR <1.5 ve ensefalopati düzelinceye kadar)
HELLP sendromu Acil doğum
Gebelikte akut yağlı karaciğer
Acil doğum
Plazma exchange (sınırlı veri)
Mantar zehirlenmesi
(Amanita phalloides)
Penicillin G 250 -1,000 mg/kg/gün/ İV ve
NAC (asetaminofen toksikasyonuyla aynı doz)
Silibinin 20 - 50 mg/kg/gün
Hepatit B Lamivudine 100 - 150 mg/gün oral
Herpes simpleks virüsü Acyclovir 10 mg/kg 8 saatte bir İV
Wilson hastalığı
Plazma exchange/albümin diyaliz
(organ hasarını stabilize eder, ancak tx ihtiyacını değiştirmez)
Budd-Chiari sendromu
Transhepatik intrahepatik portosistemik şant
veya cerrahi şantlar (ileri hasarı sınırlandırabilir)
Otoimmun hepatit Metilprednizolon 1 mg/kg

17. Non-parasetamol AKY’de İV NAC
 n = 173
 İV NAC (72 saat) / plasebo
 3 haftalık sağkalımda
anlamlı fark yok
 Özellikle I-II HE’li
hastalarda olmak üzere
(p=0.01), tx-bağımsız
sağkalımda (p=0.04)
belirgin düzelme
 İV NAC iyi tolere ediliyor
Lee WM, et al. Gastroenterology 2009; 137:856-64

18. Akut Yönetim
1. Genel organ desteği
2. Serebral koruma
3. Karaciğer transplantasyonundan yarar sağlayacak
hastaların belirlenmesi ve spesifik karaciğer üniteleriyle
bağlantı
4. Hastaneler arası güvenli transferin sağlanması

19. Önemli !!!
 Erken yoğun bakım izlemi
mortaliteyi %20 azaltır.
 Evre I ve II ensefelopatili
hastaların transplant
merkezine transferi
planlanmalı.
 Transplantasyon için
değerlendirmeye erken
dönemde başlanmalıdır.
Hepatolog
Cerrah
Yoğun bakım
uzmanı
koordinatör
O’Grady J, et al. Gastroenterol 1989; 97:439-45

20. King’s College kriterleri
Acil KC tx alıcısı seçiminde kullanılan kötü prognoz belirleyicieri
 Asetaminofen
 pH < 7,3 (Ensefalopatiden
bağımsız)
 veya üçü birden
 III-IV ensefalopati
 INR > 6.5
 Kreatinin > 3.4 mg/dL
(veya anürik börek yetmezliği)
 Asetaminofen dışı
 INR > 6.5 (Ensefalopatiden
bağımsız)
 veya herhangi üçü
 Yaş < 10 veya > 40
 Kötü etyoloji (ilaç/sero-negatif)
 Sarılık-ensefalopati intervali >7
gün
 INR > 3.5
 Bilirubin > 17 mg/dL
Spesifite %95, Sensitivite %58
PPV: %88, NPV: %65
O’Grady J, et al. Gastroenterol 1989; 97:439-45
Spesifite %82, Sensitivite %68
PPV: %79, NPV: %50

21. Beyin ödemi ve intrakranial hipertansiyon

22. Patofizyoloji
Akut karaciğer yetmezliği
Amonyak İnflamatuar yanıt
Glutamat ↑ , Laktat ↑
Glutamatın beyin ve
beyin sıvısında artışı
Vasküler mediyatörlerde artış ve kan-beyin
bariyerinde değişim
Serebral kan akımında artış
İntrakraniyal basınçta artış
Jalan R. Neurochem Int 2005; 47:78-83

23. İntrakranial hipertansiyon
 %80-95
 Sıklık: 48/165 (%29)
 Mortalite 2/165
 Risk faktörleri
 Hiperakut-akut AKY
 Genç yaş
 İnotropik destek ihtiyacı
 Renal disfonksiyon
 Sepsis
 Yüksek amonyak düzeyleri (>200 mmol/L)
BernalW, et al. Hepatology 2007; 46:1844-57

24. Beyin ödemi - ensefalopati ilişkisi
 Evre I - ~ %0
 Evre II - ~ %0
 Evre III - %25-35
 Evre IV - % 65-75
Polson J, Lee WM. Hepatology 2005; 41: 1179-97

25. Kafa içi basınç artışı
 Cushing triadı
 Sistemik hipertansiyon
 Bradikardi
 Düzensiz solunum
 Kas tonusunda artış
 Hiperrefleksi
 Pupil yanıtında değişme
Lee WM. N Engl J Med 1993; 329: 1862-72

26. Beynin monitörizasyonu
 Düzenli klinik ve nörolojik muayene
 Delirium
 Koma derecelendirilmesi
 Pupil çapı
 Refleksler
 CT
 Rutin kullanılmıyor
 Fokal nörolojik bulgu, pupiller anormalliklerde
 MRI
 Beyin ödeminde CT’ye göre daha iyi
 EEG
 Komatöz hastaların beyin aktiviteleri, subklinik nöbetin
değerlendirilmesi

28. İntrakranial monitörizasyon
 Endikasyonlar
 Grade III-IV hepatik ensefalopati +
 Kötü prognozlu akut ve hiperakut karaciğer yetmezliği
(King’s kriterleri)
 Pupiller anormalliği veya nöbet
 Ateş ve taşikardi
 Arteriyel amonyak > 150 μmol/L
 Hiponatremi
 Vasopressör ihtiyacı
 Juguler venöz SO2 veya orta serebral arter doppler
monitörizasyonda çok düşük /çok yüksek serebral kan akımı
 <40 yaş
Shawcross DL, Wendon JA. Neurocemistry Int (2011), doi: 10.1016/j.neuint.2011.10.006

29. İntrakranial monitörizasyon
 Monitörizasyon
komplikasyonu:
Serebral hemoraji
 n = 337
 Sıklık: %10.3
 Mortalite 2/337
 Monitörizasyonun post-transplant
30 günlük sağkalım
üzerine etkisi yok (%85)
 Subdural (%64), parankimal
(%20), epidural (%16)
Vaquero J, et al. Liver Transpl 2005; 11:1581-9

30. İntrakraniyal basınç monitörizasyonu
 İntrakraniyal basınç (ICP)
 Serebral perfüzyon basıncı (CPP) = MAP – ICP
 Serebral O2 tüketimi
 Arteriyel ve juguler venöz kan arasındaki O2 gradienti
 Serebral kan akımı
 Transkranial doppler US
 Xenon CT
 Hedef : ICP <20 mmHg, CPP>50 mmHg
Vaquero J, et al. Liver Transpl 2005; 11:1581-9

31. Beyin ödeminden koruma
 Sakin ortam
 Arteriyel SO2 >%95
 ≥Grade III ensefalopati (GKS ≤8) : Entübasyon – mekanik
ventilasyon
 Sedasyon: propofol
 Analjezi: fentanil
 Başı 20-30° kaldırma (CPP düşürebilir)
 Vasopressör (DKB, IKB’ın >40 mmHg)

32. Beyin ödeminden koruma
 Hiperventilasyon
 Etki kısa
 Prekapiller hipokapnik vasokonstrüksiyon: Serebral kan akımı
ve İKB azaltır
 Serebral iskemi?
 Yüksek İKB
 Pupiller dilatasyon – ekstensör postür: Serebral herniasyon
 Transplant hastalarında son şans
Laffey JG, et al. N Engl J Med 2002; 347: 43-53 Ede RJ, et al. J Hepatol 1986; 2:43-51
Ellis A, et al. Semin Liver Dis 1996; 16:379-88

33. Beyin ödeminden koruma
 Optimal sıvı resüsitasyonu - monitörizasyonu
 Kristalloid – kolloid
 Renal amonyak atılımı artar
 Hipertonik NaCl/Mannitol
 Kan-beyin bariyerinde osmotik basınç gradienti oluşturmak
 Hedef 145-150 mmol/L
 NaCl/Mannitol: 1/0.9
 Serum osmolalitesi <320 mOsm/L
 Santral pontin demiyelinolizis NaCl’de görülmez

34. Beyin ödeminden koruma
 İndometazin (non-selektif siklo-oksijenaz inhibitörü)
 Kafa içi basıncı düşürür ve serebral ödemi düzeltir
 Ciddi sistemik komlikasyon (kardiyak, renal)
 Barbitüratlar
 Beyin metabolizmasını – serebral kan hacmini azaltır
 Arteriyel hipotansiyon
 Rutin kullanımı yok, son şans

35. Beyin ödeminden koruma
 Hipotermi
 32-34°C (zamanlama ve süre belirsiz)
 Beyin amonyak uptake’ini azaltır
 Serebral kan akımını azaltır
 İnflamatuar mediatör ve oksidatif stresi azaltır
 KC tx bekleyen kontrolsüz İKHT
Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:196-206

36. Küçük, randomize kontrollü olmayan çalışmalar
Yararı gözlenmiş
Randomize kontrollü çalışmalara gerek var
Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:196-206

37. İntrakraniyal Hipertansiyon Tedavisi
İKB > 25 mmHg, > 10 dakika
Hipertonik NaCl 30 mL boluslar (2 saatte bir)
Hedef Na : 145-155 mEq/L
İV Mannitol 0.25-0.5 g/kg boluslar;
serum osm > 320 mOsm/L veya renal yetmezlikte kes
↓
Hipotermi (hedef 32-33°C)
Barbitürat : tiopental 3-5 mg/kg;
EEG monitörizasyonu
İndometazin 25 mg İV
Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:196-206
↓
↓
↓

38. Akut böbrek yetmezliği
 ABY varlığı kötü prognoz işareti
 Sıklık: %40-50
 Nedenler
 Hepatorenal sendrom
 Prerenal azotemi
 Akut tübüler nekroz
 Asetaminofen, amanita gibi etyolojik nefrotoksinler
 Diğer nefrotoksik medikasyon
 Sepsis

39. Akut böbrek yetmezliği
 Tedavi
 Nefrotoksik ajanların kesilmesi
 Hipovoleminin düzeltilmesi
 Renal destek tedavisi
 Renal replasman tedavisi kararı
 Renal disfonksiyonun derecesi
 Volüm yüklenmesi
 Metabolik bozukluk
 İntermittan diyaliz: hemodinamik instabilite, ICP ↑
 Sürekli renal replasman tedavisi (CVVHD) tercih edilir

40. Enfeksiyon ve Sepsis
 Kompleman eksikliği
 Opsonizasyonun azalması
 Barsak bakteriyel translokasyonda artış
 Lökosit disfonksiyonu
 “Killer cell” fonksiyon değişimi
 Santral kateter varlığı

41. Enfeksiyon
 %80 bakteriyel
 Gram (-) enterik basil
 Gram (+) kok
 Pnömoni (%50)
 Üriner sistem (%22)
 İV katetere bağlı bakteremi (%12)
 Spontan bakteremi (%16)
 %30 fungal
 Kandida türleri

42. Enfeksiyon
 Profilaktik antibiyotik
 Küçük çalışmalar: sağkalım üzerine etkisi yok
 Sepsis gelişimi kötü prognoz
 SIRS’a progresyon ve ensefalopatide ilerlemede yararlı olabilir
 Transplant adaylarında (enfeksiyon ve sepsis tx erteletebilir)
Sundaram V, Shaikh OS. Gastroenterol Clin N Am 2011; 40:523-39

43. Koagülopati
Trombosit disfonksiyonu (kalitatif/kantitatif)
FII, V, VII, IX, X eksikliği
Fibrinolitik proteinler ↓, PAI-1↑
Antikoagulan faktörler ↓
Koagulopati/tromboz
Trotter JF. Curr Opin Crit Care 2009; 15:163-7

44. Hematolojik anormallikler
 Belirgin kanama: %5
 Trombositopeni %50-70
 Kanama yoksa <10.000/mm3 ise transfüzyon
 Sepsis ve enf varsa <20.000/mm3 ise düşün
 İnvaziv girişim için >50.000/mm3
 INR yüksekliği
 Aktif kanama yoksa TDP verme
 Vitamin K 5-10 mg sc-iv/gün – 3 gün
 İnvaziv girişim öncesi rFVIIa (40 μg/kg)
Trotter JF. Curr Opin Crit Care 2009; 15:163-7

45. Metabolik/nutrisyonel
 Anyon açıklı metabolik laktik asidoz
 Hipoglisemi
 Devamlı glukoz infüzyonu, sıkı glisemi izlemi
 Hipofosfatemi
 Enerji ihtiyacı: indirekt kalorimetri
 Erken enteral nutrisyon
 60 g/gün protein
Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:190-206

46. Kardiyovasküler
Yüksek kalp debili hiperdinamik dolaşım
Düşük arter basınçları
Düşük sistemik vasküler direnç
Oksijen dağıtımı ↓
Oksijen tüketimi ↓
Doku hipoksisi
Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:190-206

47. Kardiyovasküler
 İnvaziv monitörizasyon (volüm durumu, kardiyak fonk.)
 Sıvı resüsitasyonu (sıkça kolloid)
 İV noradrenalin – dopamin (dikkatli titrasyon)
 Terlipressin
 2 küçük çalışma
 Serebral hiperemi ve ICP ↑
Shawcross DL, et al. Hepatology 2004; 39:471-5 Eefsen M, et al. J Hepatol 2007; 47:381-6

48. Solunum
 ALI/ARDS kötü prognoz
 ALI/ARDS: Dolaşım yetmezliği, serebral ödem riski
 Entübasyon: Grade III-IV hepatik ensefalopati/ajitasyon
 Propofol /non-depolarizan nöromüsküler ajan (cis-atracurium)
 Aspirasyon: az/endotrakeal lidokain
 Optimal hasta-ventilatör uyumu
 Sedasyon, analjezi, nöromüsküler blokaj
 Düşük Vt, yüksek solunum sayısı, düşük PEEP
Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:190-206