HIPEC, karsinamatoz peritonei, dr hakan yanar

1. Peritoneal karsinomatozis,
HIPEC ve EUS
Prof. Dr. Hakan Yanar
İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2. • 75 th Anual University of Minnoseta
Colon&Rectal Surgery Principles Course Ekim
27-27, 2012
• 8 th World Congress on Peritoneal Surface
Malignancies 31 Ekim - 2 Kasım 2012

3. • Gastrointestinal kanserin peritoneal
metastazlarını nasıl önleriz?

4. • Farkındalık
• Aşılama
• Davranışları düzenleme (alkol, sigara, tek
eşlilik)
• Tarama gastroskopi, kolonoskopisi

5. • PERİTONEAL METASTAZLAR VE LOKAL-REGİONAL
HASTALIK, GI kanserin aynı doğal
gidişi
• Primer sarkom → mezenter etrafı nodüler
yada mezo kökü fuziform rekürrensler
• GI kanser küründe major engel

6. Primer GI kanser tanısında metastaz
oranları
Primer tümör Peritoneal metastaz % si
Kolon 8.5 Sjo, 2011
Rektum 25.8 Shepard, 1995
Mide 5-20 Ikeguchi, 1994
Pankreas 26 Dragovich, 2012

7. Primer GI kanser tanısında metastaz
oranları
Primer tümör İzole peritoneal
metastaz %
Kombine peritoneal
metastaz %
Kolon 67 33
Rektum 29 54
Pankreas 15 61

8. NIH çalışması, 1985: Uzun dönem IP 5- FU
Rekürrens Peritoneal rekürrens
• IP 5-FU: %13 2/10
• IV 5-FU: %11 10/11
Sugerbaker 1985

9. Genişletilmiş lenfadenektomi ile birlikte
• Total mezokololik eksizyon
• Total mezorektal eksizyon

10. Endikasyonlar
• Kolorektal, over ve gastrik kansere bağlı PK
• Apendiks psödomiximo peritonei
• Peritoneal mezotelyoma
• Endometrium kanserine bağlı PK
• Peritoneal sarkomatozis
• Palyatif massif assit
• Adjuvan HIPEC: Primer organ kanserinin ve
peritoneal metastazların R0 rezeksiyonu sonrası

11. Tam sitoredüksiyon şansı ne zaman
yok?
• Karın dışı hastalık
• Çok yüksek PKİ
• 3’ ten fazla KC metastazı
• Yaygın portal pedikül tutulumu
• Çok odaklı intestinal obstruksiyon
• Mezenter kökünde ciddi tutulum
• Frozen pelvis, üreter invazyonu

12. • Peritoneal Cancer Index (PCI)
• Completeness of Cytoreduction (CCR) Score

15. Komplet sitoredüksiyon için yapılan
işlemler
• PERİTONEKTOMİ
• Anterior parietal peritonektomi
• Sol üst kadran peritonektomi
• Sağ üst kadran peritonektomi
• Pelvik peritonektomi
• Omental bursektomi

16. Komplet sitoredüksiyon için yapılan
işlemler
• REZEKSİYONLAR
• Eski skarlar, göbek, epigastrik yağ dokusu
• Omentum majus ve dalak
• KC Glisson kapsülü üzeri tümör
• Uterus, overler, rektosigmoid kolon
• Safra kesesi, omentum minus

46. Proaktif second look cerrahi -
colon adeno ca
• Peritoneal yüzeylerde biopsi ile kanıtlanmış
kanser, T4
• Peritoneal nodüllerde pozitif biopsi
• Pozitif biopsi yada patolojik genişlemiş over
• Pozitif peritoneal sitoloji
• Perfore tümör (spontan yada kolonoskopi
esnasındaiatrojenik)
• Komşu organ tutulumu yada fistül formasyonu
• Cerrahi sınır (+)
• Rezeksiyon esnasında tümörün perfore olması

50. Müsinöz apendiks neoplazmları
• Rüptüre apendiks mukoselinin daha fazla
psödomiksoma peritonei ye neden olması
• Apendektomi tekniğinde ilerlemeler ile daha
az mukus yayılımı
• CRS ve HIPEC ile erken müdahale

51. Proaktif second look cerrahi -
apendiks adeno ca
• Çekum yada diğer anatomik bölgelerde pozitif
cerrahi sınır
• Peritoneal nodüllerde pozitif biopsi
• Pozitif biopsi yada patolojik genişlemiş over
• Pozitif peritoneal sitoloji

52. Perfore apandisit &Pseudomyxoma peritonei
PMP: disseminated peritoneal
adenomucinosis (DPAM) – the benign variant
ve peritoneal mucinous carcinomatosis
(PMCA) – the malignant variant

53. PK Kolorektal Kanser
• Son zamanlarda yayınlanan bir sistematik
review
• Ortalama sağ kalım: 13-29 ay
• 5 yıllık sağ kalım: %11-19
• Tam SRC
– ortalama sağ kalımın 28-60 ay
– 5 yıllık sağ kalım %22 - 49
Yan TD et al. J Clin Oncol 2006;24:4011-9

54. Peritoneal colorectal carcinomatosis treated with surgery and perioperative intraperitoneal
chemotherapy: retrospective analysis of 523 patients from a multicentric French study.
Elias D, Gilly F, Boutitie F, Quenet F, Bereder JM, Mansvelt B, Lorimier G, Dubè P, Glehen O
J Clin Oncol. 2010 Apr 1;28(10):1808
• 23 Fransız Merkezi
• 1990-2007
• 523 hasta SRC+HİPEK
• Median Sağ kalım 30.1 ay
• 5 yıllık sağ kalım % 27
• Tam SRC 5 yıllık sağ kalım %79
• Mortalite %3, Morbidite %23

55. Fig 1. Overall and disease-free survival rates of the 523 patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin
Elias, D. et al. J Clin Oncol; 28:63-68 2010
Copyright © American Society of Clinical Oncology

56. Fig 2. Prognostic impact of the extent of carcinomatosis (ie, peritoneal cancer index; P < .001) on overall survival
Elias, D. et al. J Clin Oncol; 28:63-68 2010
Copyright © American Society of Clinical Oncology

57. Fig 3. Prognostic impact of the completeness of the surgery (P < .001) on overall survival
Elias, D. et al. J Clin Oncol; 28:63-68 2010
Copyright © American Society of Clinical Oncology

59. • The study compared the outcome in patients with advanced colonic
cancer at high risk of peritoneal metastases (mucinous or signet-ring
cell) without peritoneal or systemic spread, treated with
standard colectomy or a more aggressive combined surgical
approach. The study included patients with colonic cancer with
clinical T3/T4, any N, M0, and mucinous or signet ring cell histology.
The 25 patients in the experimental group underwent
hemicolectomy, omentectomy, bilateral adnexectomy, hepatic
round ligament resection, and appendectomy, followed by HIPEC.
The control group comprised 50 patients treated with standard
surgical resection during the same period in the same hospital by
different surgical teams. Outcome data, morbidity, peritoneal
recurrence rate, and overall, and disease-free survival, were
compared.
• Sammartino 2012 GPR

60. • Peritoneal recurrence developed in 4% of patients in the
experimental group and 22% of controls without increasing
morbidity (P < 0.05). Actuarial overall survival curves
disclosed no significant differences, whereas actuarial
disease-free survival curves showed a significant difference
between groups (36.8 versus 21.9 months, P < 0.01). A
more aggressive preventive surgical approach combined
with HIPEC reduces the incidence of peritoneal recurrence
in patients with advanced mucinous colonic cancer and also
significantly increases disease-free survival compared with
a homogeneous control group treated with a standard
surgical approach without increasing morbidity.

61. Site of recurrence

62. Disease free survival

63. • Yüksek peritoneal ve loko rejyonel nüks riski
bulunan rektum tm de ne yapalım?
• PROMAC PM study ?

64. Gastric cancer 2012
• Yu et all 1998 Ann Surg EPIC vs HIPEC tablo
ekle

65. PK Mide Kanseri
• Peritonektomi ve HİPEK sonrası
uzun sağ kalım mide kanseri
kökenli karsinomatozda, düşük
yayılımın olduğu ve R0 rezeksiyon
yapıldığında mümkündür
• Maalesef söz konusu durum ile
ilgili veriler sınırlıdır ve çok az
sayıda merkezin bu alanda
deneyimi mevcuttur
Yonemura Y et al. Br J Surg 2005; 92: 370-5
Glehen O et al. Arch Surg 2004;139:20-6
Hall JJ et al. J Gastrointest Surg 2004;8:454-63
• Geleneksel:
• Ortalama sağ kalım 6 ay
• 5 yıllık sağ kalım %0
Sadeghi B et al. Cancer 2000;88:358-
63

66. PK Mide Kanseri
• Sayag ve ark., Evre I ve II karsinomatozisi olan
hastalar için 3 yıllık sağ kalım oranını %41
olarak bildirmiştir
Sayag-Beaujard AC et al. Anticancer Res 1999;19:1375-82

67. PK Mide Kanseri
• SRC + HİPEK yapılan 85 hastalık bir seride
• 1 yıllık sağ kalım % 43
• 5 yıllık sağ kalım %11
Yonemura Y et al. Surgery 1996;119:437-44

68. PK Mide Kanseri
• Bununla birlikte birkaç daha kötü ve uyumsuz
sonuç da bildirilmiştir
Shen P et al. Curr Probl Cancer 2009;33:125-41
• Genel olarak bu çalışmalar tam
sitoredüksiyonun uzun sağ kalımdan sorumlu
olduğunu açıkça göstermektedir
• SRC + HİPEK etkinliği ise hala tam olarak
açıklığa kavuşturulamamıştır

69. Tristan Yan’s conclusion:
• Gastrik kanser
• HIPEC with or without EPIC after resection of
primary gastric cancer is associated with an
improved overall survival. There was an
increased risk of intraperitoneal abscess.

70. • Batı da kabul edilmedi
• Tüm çalışmalar Asya dan
• Hasta paternleri çok değişik
• Maliyet ve morbidite çok yüksek

71. Sugarbaker 2012 indikasyonları
• Peritoneal yüzeylerde biopsi ile kanıtlanmış
kanser, T4
• Peritoneal nodüllerde pozitif biopsi
• Pozitif biopsi yada patolojik genişlemiş over
• Pozitif peritoneal sitoloji
• N2 (+) lenf nodu
• T3 ya da T4 endoskopik tümör
• Linitis plastika
• Signet ring patoloji

72. Pankreas kanseri 2012
• IP Gemcitabine
• Rezektabl Adjuvan HIPEC Gemcitabine
• 5 yıllık survi %36

73. PK Peritoneal Mezotelyoma
• Geleneksel: Ortalama sağ kalım ≤ 12 ay
• Hastalığı peritoneal yüzeyde sınırlandırmak
için son yıllarda tedavi seçeneği olarak SRC +
HİPEK kombinasyonuna artan bir ilgi
mevcuttur
• Bazı prospektif çalışmalar sağ kalımın artığını
rapor etmiştir
Stewart JH et al. Ann Surg Oncol 2005;12:765-77

74. PK Peritoneal Mezotelyoma
• Son bir sistematik review difüz malign
peritoneal mezotelyamada SRC + HİPEK için
mevcut kanıtları değerlendirdi:
• Palyatif cerrahi ve sistematik KT uygulanan
geçmişteki kontrollerle karşılaştırıldığında sağ
kalımın daha iyi olduğu sonucuna varmıştır
Yan TD et al. Ann Oncol 2007;18:827-34

75. • Malign barsak tıkanıklığının optimal tedavisi
• Kolorektal cerrahi alan infeksiyonları Nasıl
önlerim? Tedavi ederim? (Ertepenem,
suplemental O2, glikoz, traş)
• Incurable kolorektal kanserde primer tümör
rezeke edilmeli mi?
• Rekurrent rektal kanser→Maximal invazive
cerrahi. MR, PET, Flap

76. • Germline polimorfizm paterni neoadjuvan KT
RT ye prediktif olabilir mi?
• Hemoroidal hastalık: Transanal hemoroidal
de-arterilizasyon
• Pilonoidal sinus: Should I open or I close?
Of course you should!

77. Endorektal MR yada ERUS
• Anterior mezorektal plan→ ERUS
• Anal sfinkterler → ERUS
• Pelvik yan duvar ve lateral levator mezorektal
planlar → MR
• Gereksiz RT-KT yi önler → ERUS, T2-T3 iyi ayırır