Safra kesesi tm,gallbladder cancer

1. Safra Kesesi Tm
ve
Cerrahisi
Op Dr Evren Peker

2. Anatomi
• 8-10 cm uzunluğunda, hacmi ortalama 30-50 ml
• Armut biçiminde
• Fundus,corpus,infundibulum (hartman poşu) ve
collum 4 bölümden
• Sistik kanal 4 cm uzunluğunda hepatik kanala
bağlanır
• Sağ hepatik arterin dalı sistik arterden beslenir
(%90)
• Varyasyon mevcut

3. Anatomi
• Ana hepatik kanal sağ ve sol hepatik kanalların
birleşimiyle oluşur <<1-4 cm>>
• Çapı yaklaşık 4 mm
• Sistik kanalla birleşerek koledok
• Koledok ortalama 7-11 cm 5-10 mm çapta
• Koledoğu ampulla vateri düzeyinde oddi
sifinkteri olarak adlandırılan sirküler düz kas
lifleri sarmalar
• Safra kanallarının arteryal beslenmesi
gastroduodenal ve sağ hepatik arter dalları ile
sağlanır (saat 3 ve 9 arterleri)

4. Fizyoloji
• Safra kesesinin fonksiyonu safra konsantre
etmek ve depolamaktır
• Ortalama bir diyetle beslenen bir insanda
yaklaşık olarak 500-1000 ml safra
• Duodenum mukozasının,özellikle yağ asitleri ile
temasıyla salgıladığı CCK (Kolesistokinin) safra
kesesi kontraksiyonuna yol açarak safranın
koledoğa geçer
• Bu arada oddi sfinkteri gevşer

5. Safra Kesesi Kanseri
• Biliyer sistemin en sık görülen kanseri
• Şili gibi Güney Amerika ülkeleri ve kuzey
Hindistan en sık görüldüğü yerler
• Gastrointestinal kanserler arasında 6. sık
• Klinik ve laboratuvar non spesifik – klinik
tanısı zor
• Agresif ve kötü prognozlu
• Kadınlarda 2-6 kat daha sık

6. Etyoloji
• Kesin etyoloji bilinmiyor
• Safra taşları(% 65-90 olguda)
• Epitelyal hiperplazi,displazi ve metaplazi
gelişiminde rol alır
• Taş boyut artışıyla risk artmakta
• > 3 cm taşlarda > 1 cm taşlara göre 10 kat
• Porselen safra kesesi ile ilişkili (şiddetli kronik
kolesistit) (% 7- 61)
• Tekrarlayan enflamasyon ve safra stazı

7. • Safra kesesi polipleri
• Bunların çoğu malignite potansiyeli olmayan kolesterol
polipleri ancak özellikle > 1 cm olanların önemli bir kısmı
adenom olup adenom - kanser geçişi gösterilmiştir
• Pankreatobiliyer kanal bileşke anomalisi (Japonya da
daha sık) oddi disfonsiyonu olmakta safra stazı ve
pankreatik sekresyonun keseye doğru kaçması
• Safra kesesi kanseri %39-59 unda k-RAS mut
• Bileşke anomalisi olanlarda bu oran %50-83
• P 53 tm supresor gen anomalileri hastaların % 35-92
sinde
• Safra kesesinin Salmonella ve H. Pylori ile kronik enf u

8. Patoloji
• % 60 ı fundus % 30 gövde % 10 boyun
• İnfitratif tip – duvarda kalınlaşma
subserozal alana kolayca yayılma
• Nodüler tip
• Papiller tip – daha çok lümene doğru
büyüme invazyon daha düşük prognoz
göreceli daha iyi
• Kombine tip

9. Patoloji
• % 80-95 i adenokanser
• Papiller adenoca prognozu en iyi tip
• Mezenkimal tm,karsinosarkom,karsinoid
tm,lenfoma ve melanom nadir diğer tipler

10. Yayılım
• Lenfatik,vasküler,nöral,intraperitoneal, doğrudan ve
intraduktal yolla yayılım
• En önemlisi lenfatik yayılım
• Birinci seviyede sistik ve perikoledokal
• İkinci seviyede superior,anterior ve posterior
pankreatikoduodenal,posterior portal ven ve hepatik arter
çevresi
• Üçüncü seviyede çölyak,superior mezenterik ve paraaortik
• Japon yazarlara göre birinci seviye lenf bezleri her hastada primer
yol olmayabilir
• Lenf bezi met sıklığı tm invazyon derinliği ile ilişkilidir

11. • Venöz drenaj yoluyla yayılım KC
metastazlarının en önemli yolu
• Direkt yayılım komşu KC segmentlerine ve
ana hepatik kanal,kolon,duodenum
pankreas ve batın ön duvarı gibi yakın
organlara
En sık yayılım şekli : nöral yayılım - -
hastaların %24 ünde – kötü prognoz işareti

12. Evreleme ( AJCC)

16. T2

17. T3

18. T4

20. Klinik
• Non spesifik semptomlar
• Sağ üst kadran ağrısı,kilo
kaybı,iştahsızlık,bulantı,kusma,sağ üst kadranda
dolgunluk,sarılık,kaşıntı,karında
distansiyon,hematemez ve melena
• 5 ayrı klinik tablo oluşturabilir
• Akut kolesistit
• Kronik kolesistit
• Sarılık
• İştahsızlık-kilo kaybı-güçsüzlük
• Gastrointestinal kanama ve tıkanma

21. Tanı
• %15-20 si rutin kolesistektomi sırasında ya da
ameliyat sonrası patolog tarafından
• % 80 inde tanı anında lokorejyonel ve uzak
yayılım
• İlk tanı metodu USG
• İleri evre tm lerde %80 doğruluk ve %85
duyarlılık
• Saplı tm lerde %75 sesil tm lerde %53 duyarlılık
• Endoskopik USG daha doğru tanı ve işlem
sırasında lenf bezlerinde bx olanağı

22. • BT esas amacı tm boyutu,komşu organ ya da
doku invazyonu,damarların,lenf nodlarının ve uzak
metastazların değerlendirilmesi
• MR da ek olarak kolanjiopankreatografi yapılabilmekte
ve safra yolları hakkında US ve BT den daha detaylı bilgi
• PTK ve ERCP tanısal değeri kısıtlı drenaj işlemlerinde
• FDG-PET hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesinde
– akut kolesistitli olgularda yanlış pozitif sonuçlar --- akut
enflamasyon geriledikten sonra kullanılmalı

23. • USG veya BT eşliğinde İİAB lerinde % 88
duyarlılık
• Ancak tm ekiminden kaçınmak için ameliyata
aday olgularda önerilmez
• Safranın sitolojik tetkiki %73 duyarlılık + ancak
pratikteki kullanımı sınırlı
• CEA >4 ng/mL %93 özgüllük %50 duyarlılık
• CA 19-9 >20U/mL %79 özgüllük %79 duyarlılık
• CA 125 >11U/mL %90 özgüllük % 64 duyarlılık

24. Cerrahisi
• Tek küratif tedavi şansı
• Hastaların çoğunluğu ileri evrede başvurur
• Sadece % 10-30 u cerrahiye aday
• Kolesistektomilerde insidental %0.3-1
• Karın kapatılmadan önce çıkartılan safra kesesi
açılarak incelenmeli
• Şüpheli vakalar için açığa geçilmeli invazyon
derinliği belirlemek için frozen inceleme yapılmalı
• Cerrahın yeterli eğitimi varsa radikal
kolesistektomi yapılmalı

25. • Tis ve T1a – Basit kolesistektomi yeterli
• 5 yıllık sağkalım % 100
• T1b tartışmalı ancak basit kolesistektomi
sonrası %60 a varan nüks - lokal kontrolde
yetersizlik
• T2 tm lerde yüksek oranda lenf bezi met
%20-62
• Dolayısıyla radikal kolesistektomi
üstünlüğü net – 5 yıllık sağkalım %77-90

26. • Ameliyat öncesi tanı konanlar genellikle T3 ve
T4 ileri evredeki hastalar
• Lenf bezi tutulumu %60-81 prognoz kötü
• Evre 3 için önerilen radikal kolesistektomi
• Amaç R0 rezeksiyon olmalıdır
• Ekstrahepatik safra kanalı
eksizyonu,hepatektomiler (santral hepatektomi,sağ
triseksiyonektomi gibi) genişletilmiş lenf nodu
diseksiyonları,gastrointestinal rezeksiyonlar ve
pankreatikoduodenektomi

27. • İrrezektabl olgularda sağkalım süresi 2-4
ay 1 yıllık sağkalım <%5
• Bunlarda palyasyon önerilmekte
• Tıkanma sarılığı için 3. segment safra
kanalına biliyoenterik anastomoz ideal
• Ancak mortalitesi %12

50. Safra Kesesi Kanseri
• İleri yaşlarda görülür
• 5 yıllık yaşam %5 civarındadır
• Ancak safra taşı hastalarının 20 yılda kanser gelişme
riskleri genel populasyon için % 0,5,yüksek risk
gruplarıiçin%1,5’dir
• %90 Adenokanser ,%10 Skuamoz karsinomdur
• Safra kesesinin lenfatik drenajı önce sistik kanal lenf bezi
ile koledok kanalı boyunca lenf bezlerine oradan
pankreatikoduodenal lenf bezleri ile paraaortik lenf
nodlarına doğru
• Venöz drenaj genellikle KC segment IV-V’e dökülür

51. • Semptomlar başlangıçta kronik taşlı
kolesistitten ayrılmaz ,ağrı,kilo kaybı,
bulantı- kusma sıktır
• Safa yolları invazyonu olunca sarılık
• Muhtemelen unrezektabl oluğunu gösterir
• Bazıvakalardakitle palpeedilebilir
• En iyi tanı yöntemi US’dir
• ERCP ve PTKyapılabilir

52. • Vakaların büyük çoğunluğunda tanı
konulduğunda anrezektabl
• T1:Kolesistektomi
• T2: Kolesistektomi+KC segment 4b+5
rezeksiyonu Ayrıca; sistik kanal,
perikoledokal,portal, sağ çöliyak ve posterior
pankreatikoduodenal lenf nodu diseksiyonu
• T3veT4 (serozayı aşmış ve uzak organ
metastazı) Eğer peritoneal ve nodal
tutulum yoksa genişletilmiş sağ
hepatektomi(segment4,5,6,7,8) ve tümör
reksizyonu