2.  Hastaların % 19 – 60’ı ilk 3 saat içinde hastaneye
varmış oluyorlar.
 % 14 – 32’si ilk 2 saat içinde hastanede oluyor.
 Yönetim:
 ABC
 Kardiak monitorizasyon
 İv yol
 O2
 Hipogliseminin değerlendirilmesi
 Stroke merkezine transfer

3.  Hipoglisemik olmayan hastalarda dextroz
içeren sıvılar verilmesi
 Kan basıncının düşürülmeye çalışılması
 Yoğun iv sıvı verilmesi

4.  Detection: İşaret ve semptomları tanıma
 Dispatch: 911 / 112’nin aranması
 Delivery: Hızlı transport ve hastanenin
haberdar edilmesi
 Door: Hızlı acil servis triajı
 Data: Acil servis değerlendirmesi, laboratuar
ve kranial CT
 Decision: Tedavi kararının verilmesi
 Drug: Uygun girişim ve ilacın başlanması

5.  Semptomların  Ko morbid hastalıklar
başlangıcı  DM
 HT
 Özgeçmiş
 Stroke  İlaç kullanımı
 AKS  Antikoagulan
 Travma  Insulin
 Cerrahi  Antihipertansif
 Kanama öyküsü

7.  ABC
 Stroke’u taklit eden sebeplerin gözden
geçirilmesi
 Konversiyon bozukluğu
 Hipertansif ensefalopati
 Hipoglisemi
 Komplike migren
 Nöbet

8.  En son semptomsuz veya “normal” olarak
görülen zaman
 Tanıklarla konuşma
 İlaç kullanımı
 Migren
 Nöbet öyküsü
 Enfeksiyon
 Travma
 Gebelik

9.  ABC
 Ateş
 Travmayı gösterir işaretler
 Karotiste üfürüm
 Aort disseksiyonu
 Kardiyoembolik olaylar
 Hepatik disfonksiyonu gösterir cilt bulguları

10.  Tüm hastalardan:  Seçilmiş hastalardan:
 Kontrastsız CT veya MR  KCFT
 Kan şekeri  Toksikolojik testler
 BFT elektrolitler  Alkol
 EKG  Gebelik testi
 Kardiak enzim  AKG
 CBC  PA akciğer grafisi
 PT/aPTT  LP
 SaO2  EEG

11.  Hipoglisemi, akut stroke’u taklit eden fokal
defisite yol açabilir.
 Elektrolit bozuklukları parezi ve güçsüzlükle
gelebilir.
 AKS ve SVO birlikteliği sıktır.
 Her hastadan PT/PTT mi göndereceğiz?
 PA akciğer grafisi.. Gerek var mı?

12.  NIHSS skalası
 Hastayı tPA’ya hazır hale getirmek..

13.  Non kontrast CT, başta intrakranial hemoraji
olmak üzere, bütün gros lezyonlar hakkında
fikir verir.
 Sonrasında kontrastlı olarak çekilen kranial
CT, çok az hastada tedaviyi değiştirir.
 CT’de büyük enfarkt belirteçleri:
 Hiperdens damar işareti
 Kortikal sulcuslarda silinme

14.  Sadece diffüzyon MRI lezyonları erken
göstermekte faydalı.
 Hiperakut intraparankimal hemorajileri de
tanıyabiliyor.
 Akut, küçük, kortikal, derin yerleşimli ve
posterior fossadaki lezyonları tanımada
CT’ye üstün.
 Pahalı, çoğu yerde kolay erişilebilir değil.
 Tedavide fark ???

15.  Havayolu sorunları
 Asfiksi
 Aspirasyon pnömonisi
 Hipoventilasyon
 Atelektazi
 “Entübe edilen iskemik SVO’lu hastaların %50’si
30 gün içinde ölür.”

16.  Hipertermi
 Akut koroner sendrom
 İlk 24 saat monitorize (cI öneri)
 Hipertansiyon
 Sınır 220/120 mm Hg
 Labetalol, nikardipin, Na nitroprusside
 Hipotansiyon
 Hipoglisemi
 Hiperglisemi

17.  Nörolojik defisit var (düzelmiyor)
 Defisit minör ve izole değil
 SAK düşünülmüyor
 Semptomlar 3 saat içinde başlamış
 Son 3 ayda AKS öyküsü yok
 Son 3 haftada gis/güs kanaması yok
 Son 2 haftada cerrahi yok
 Durdurulamayan arteryel kanama yok
 Intrakranial kanama öyküsü yok
 TA < 185/110 mm Hg
 Aktif kanama veya fraktür yok
 Heparin veya oral antikoagulan alımı yok
 Plt > 100000 mm3
 KŞ > 50 mg/dl
 Nöbet veya postiktal durum düşünülmüyor
 CT, multilober enfarkt düşündürmüyor
 Hasta ve aile üyeleri, yarar ve riskleri anladı

18.  Hasta öncesinde hiçbir antiplatelet veya
antikoagulan ilaç almasın
 0,9 mg/kg tPA, %10’u 1 dakikada yavaş bolus,
kalanı 1 saatte infuzyon
 15 dakikada bir nörolojik muayene
 TA 180/105 mm Hg’nin altında tut
 Ciddi başağrısı, akut HT, bulantı – kusma
başlarsa; infuzyonu kes; kranial CT çektir.
 24. saate kadar hiçbir antiplatelet veya
antikoagulan verme, 24. saatte CT çektir.

19.  Iv tPA alamayan hastalarda
 6 saate kadar uygulanabilir
 MCA anfarktlarında

20.  Hastanın prognozunda ve rekürrenste hiçbir
iyileşmeye yol açtıkları gösterilmemiştir.
 Heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparin formları,
iskemik lezyonları hemorajik transformasyona
uğratırlar.
 Kardiyoembolik (AF zemininde) gelişen SVOlar dahil
olmak üzere, hiçbir hasta grubunda rekürrensi
azaltmazlar.
 İlk 3 saat içinde verilmeleri, hastanın kliniğinde
iyileşmeye neden olmaz.

21.  tPA alacak hastalara verilmemeli.
 2 büyük çalışmada, ölüm ve morbiditeyi
etkilemedikleri gösterilmiş.
 Etkileri rekürrensi azaltmak !..
 ASA (24-48 saatte) !...
 Klopidogrel, tiklopidin ve dipridamolün
etkinliğini gösterebilmiş hiçbir çalışma yok.
 Gp 2b/3a inhibitörleri

22.  Hemodilüsyon
 Hipertansiyonun indüklenmesi
 Endovasküler girişimler
 Nöroprotektif ajanlar

23.  İskemik SVO tedavisinde etkinliği kanıtlanmış
iki ilaç var:
 tPA
 325 mg ASA
 Diğer antikoagulan ve antiplatelet ajanların
kanıtlanmış etkinliği yok; çoğunun verilmesi
kontrendike.

24. Dr. Nurettin Özgür Doğan
GÜTF Acil Tıp AD
7 Ekim 2008
nurettinozgurdogan@gmail.com