Karaciğer naklinde uzun dönem sonuçlar Long term outcome in liver transplantation

1. Karaciğer
naklinde uzun
dönem
sonuçlar
Prof. Dr. Gülüm Altaca
www.gulumaltaca.com
gulum@gulumaltaca.com

2. Sirozlu Hastada 1 Yıllık Sağ Kalım
Stage 1 Asit (-)
%1
Kompanse
Varis (-)
%4.4 %7
Stage 2 Asit (-)
Varis (+)
%3.4
% 6.6
Ölüm
Asit (+) %20
Dekompanse
Stage 3
Varis (+/-)
%4 % 7.6
Stage 4 V. kanama (+)
%57
Asit (+/-)
Gennaro D'Amico et al. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: A systematic
review of 118 studies. J Hepatol 2006

3. Bekleme Listesi ve Sağkalım
 Bekleme listesi: 2000 hasta dolayında (ancak bundan
çok daha fazla transplant adayı olduğu bilinmekte)
 Nakil sonrası bir yıllık hasta sağkalımı
%80-90
 5 yıllık sağkalım %70
 Yeniden nakil (retransplant) oranı %10-15

4. Tanılar

6. Hastalık Şiddetini Gösteren
Skorlama Sistemleri
 MELD skoru Model for End Stage Liver Disease
(INR-Bilirubin-Cr)
 Child-Pugh skoru
 MAYO
 UNOS status

8. MELD-Sağ
kalım
Martin,
transplant
Proceedings,
2007
Child evresine göre 1
yıllık sağ kalım
Gennaro D'Amico et al. J
Hepatol 2006

9. CV: kardiyovasküler
Mayo Clinic, Am J Transplant 2010

10. Erken Dönem Sorunlar
 Primer nonfonksiyon (%2-14)
 Akut rejeksiyon (%15-60)
 Biliyer obstrüksiyon ya da kaçak (%11-40)
 Vasküler komplikasyonlar
 Hepatik arter trombozu (<%5)
 Venöz obstrüksiyon (hepatik ven, v. cava)(<%5)
 Portal ven trombozu
 Calcineurin inhibitor toksisitesi (renal-
diabetojenik)
 Post-transplant enfeksiyonlar

11. Primer nonfonksiyon nedenleri
Donör faktörleri
 Marjinal donör : yaş > 50 yıl
 Donör karaciğerinde makroveziküler steatoz (> %30)
 Serum Na (donör): > 160 mEq/l
 Soğuk iskemi süresi > 12 saat
 Organ prezervasyon yöntemi
 Kardiyak ölüm sonrası donasyon (DCD)
 Seropozitif hepatit B ve C
 Split karaciğer
Alıcı faktörleri
 Kötü tıbbi durum
 Böbrek yetmezliği

12. Akut Rejeksiyon
< 28 gün
 Hasta ve greft sağ kalımına etkisi yok
> 28 gün
 Düşük immünsupresyona bağlı
 Yaklaşık %50 hastada greft kaybı

13. Biliyer Komplikasyonlar

14. Hepatosellüler Karsinomlar
 Tüm karaciğer sirozlu hastalarda yıllık HCC
insidansı %5
> 15 yılda sirozların % 15-30 ‘unda HCC
 HBV, HCC sirozlarında sıklık daha fazla

15. Milan Kriterleri
•Tek tümör ≤ 5cm 3 lezyon, her biri ≤3 cm
+
Makrovasküler ınvazyon olmayacak,
Ekstrahepatik yayılım olmayacak
 5-yıllık sağkalım: ~ 70%
 5-yıllık nüks oranı : < 15%
Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334:693-699.
Llovet JM. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl 3):S428-S433.

16. UCSF kriterleri
(University of California San Francisco)
< 3 lezyon,
Tek tümör ≤ 6.5 cm
en büyük tümör ≤4.5 cm
Total tümör çapı ≤ 8 cm
 1-yıllık sağkalım: % 90
 5-yıllık sağ kalım : %75
Yao Fy, Hepatology 2001;33

17. Asya Kriterleri
≤ 6 lezyon,
en büyük tümör ≤ 5 cm
Gros vasküler invazyon yok
 5-yıllık sağ kalım : %76
Lee,Hong Kong, Liver Transplant 2008

18. HCC Sağ kalım
1 yıllık sağ kalım %90
3 yıllık % 70
n=40
Florence Nightingale, Transplant Int 2011

19. AFP Düzeyine Göre Sağkalım

20. Histolojik Differansiasyon Derecesine Göre Sağkalım

21. Hep B rekürrens
 Yüksek HBV replikasyon düzeyleri
 Hbe Ag+, HBV DNA +
 Tx endikasyonu siroz > fulminan hepatit
 Co-enfeksiyon
 HDV - > HDV +
 Mutant oluşumu (HBIG tedaviye rağmen)
 HBIG monoterapi
 HBIG transplanttan > 6 ay sonra alanlarda
 Virüs replikasyonu
 Steroid ve diğer immünsupresyonun HBV genomuna
direk etkisi
 HBV’nin ekstra hepatik rezervuarlarından (mononükleer
hücreler, dalak, diğer organlar)

22. 5 yıllık Hasta sağ kalım Greft sağ Kalım
Kriptojenik siroz %81 %77
HCV siroz %79 %57
Alkolik siroz %60 %48
King’s College, Liver Transplantation, 2003

23. Hep C rekürrens
 Rekürrens üniversal (post-tx 4 hafta),
 %30’u tekrar siroz, <%10 re-tx gerektirir
 Hep C-siroz progresyonu 9-12 yıl (post,Ltx)
 Risk faktörleri
 Yaş >40, >50, >60 daha ağır hastalık
 HCV+ graft etkisiz
 Genotip 1 b Tartışmalı
 Pretx yüksek viral yük kesin değil
 Steroid bolus/OKT3 daha ağır hastalık
 LDLT? (hepatosit proliferasyon, genetik benzerlik)
HPB Surgery ,2013 (2013), Transplantation 2004

24. Post-transplant tedavi
 Hepatit B profilaksisi
 Perop HBIG (2000 U)
 Postop (400 U/gün) Hbs Ag (-), Anti Hbs Ab > 100 IU/L
 İdame HBIG (> 100 IU/L)
 + antiviral tedavi
 Lamivudin (zeffix)
 tenofovir (viread)
 Entacavir (Baraclude)
 Hepatit C
 Ribavirin
 peg-interferon

25. Non alkolik yağlı karaciğer
hastalığı (%3-37) (NAFLD)
 1. Yağlı karaciğer /hepatik steatoz
 2. Yağlı karaciğer + non spesifik
inflamasyon
 3. Non alkolik steatohepatit (NASH)

26. NAFLD Risk Faktörleri
 Kilo alımı
 Metabolik sendrom varlığı (obezite,
diyabet, ya da hipertrigliseridemi)
 Yaş (yalnız kadınlarda)
 Cerrahi işlemler (intestinal by-pass
cerrahisi)
 Hızlı kilo kaybı
 Abetalipoproteinemi
 Total parenteral nütrisyon (TPN)

27. NASH (Non alkolik steatohepatit)-
Etyoloji-Metabolik Sendrom?
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ölçütleri:
- insülin seviyesi yüksekliği,
- açlık kan şekeri yüksekliği (>100 mg/dl)
veya
- tokluk kan şekeri yüksekliği
+ aşağıdaki 3 ölçütten en az 2’sinin olması:

28. WHO ölçütleri NAFLD ile ilişki
 1. Abdominal obezite (karında obezite). Abdominal
obezite tanısı için aşağıdakilerden herhangi birinin %25-93
varlığı yeterlidir:
 Bel/kalça oranının 0.9’dan büyük olması,
 VKİ (vücut kitle indeksi) 30 kg/m2 veya daha
yüksek olması
 Bel çevresi ölçümünün 93 cmve daha yüksek
olması
 2. Kolesterol paneli sonuçları: %30-50
 Trigliserid düzeyi 150 mg/dl ve üzeri
 HDL kolesterol 35 mg/dl ve daha düşük
 3. Kan basıncı (tansiyon) 140/90 veya daha yüksek
(ya da yüksek tansiyon için tedavi alan hastalar) %92

29. NASH (Non-alkolik
steatohepatit) Rekürrens?
Diyet?
 Sağ kalım diğerleriyle benzer
 Rekürrens %11-38
 Risk faktörleri pozitifse sağ kalım düşer: %50
 yaş ≥ 60
 BMI ≥ 30 kg/m2
 diyabet
 hipertansiyon
Thomas E. Starzl Inst, Pittsburg,
Am J Transplantation 2009

30. NASH önleme
?

31. NAFLD Tedavi
 Egzersizve yaşam biçimi modifikasyonu
 Antioksidanlar
 E vitamini
 Betain
 Glitazonlar (Pioglitazon, Rosiglitazon):
 Normal popülasyonda rosiglitazon 2 yıllık
tedavide %59 KC histolojisinde düzelme
 Pioglitazonla karaciğer enzimlerinde
düzelme

32. Cerrahi Uzun Dönem Sorunlar
 Safra
yollarında darlık
 Hepatik arter trombozları

33. Psikiyatrik Uzun Dönem
Sonuçlar
 İlaç inkompliyansı (çocuk-ergenlerde
daha sık)
 Depresyon (hastalık rekürrensinde)
 Mani, hipomani (steroide bağlı)
 Preop ensefalopatisi olanlarda kognitif
işlevlerde azalma post-tx devam edebilir
 İlaç-alkol residivizm %20

34. Kronik Rejeksiyon (%2-3)
(Tanılara göre sıklık)
Primer sklerozan kolanjit,
Kronik rekeksiyon: ciddi ya da tekrarlayan akut otoimmün hastalık ,
primer biliyer siroz,
rejeksiyonlar sonucu oluşan, safra yolları, arter ve hepatit C, hepatit B,
venlerin kaybıyla giden, greftte immünolojik hasar. alkol, hepatosellüler Ca
Neuhaus, Sagepub, 2002

36.  Hastalık Standardize
insidans oranı
 Hipertansiyon 3.07
 Diyabetes Mellitus 5.99
 De Novo maligniteler 3.94
 Non-Hodgkin lenfoma 28.56
 Non-melanoma cilt kanseri 3.16
 Kadınlarda artmış osteoporoz 2.05

37.  Anesteziyoloji
 Gastroenteroloji-Hepatoloji
 Kardiyoloji
 Radyoloji
 Enfeksiyon Hastalıkları
 Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları
 Göğüs hastalıkları
 İç hastalıkları
 Destek hizmetler (Laboratuar, kan bankası)
 Hemşirelik hizmetleri

39. Prof. Dr. Gülüm Altaca
www.gulumaltaca.com
gulum@gulumaltaca.com