Akut-gastrointestinal-sistem-kanamalari

1. Akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları
Üst GİS kanamaları Alt GİS kanamaları
Varis dışı
kanamalar Varis kanamaları

2. • İnsidans 40-150/100.000’dır
• Mortalite % 6-10 değişmektedir
• Varis kanama % 30
• Non-varisiyel kanamalar % 2,8
• Vakaların %80’ de kanama kendiliğinden durmaktadır
• Geri kalan olguların %20’sinde kanama devam etmekte veya tekrarlamaktadır.
%15-30 cerrahi girişim ihtiyacı
%30-40’lara yükselen mortalite
• Ölümün bu kadar yüksek olması, hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından,
kanama miktarı ve hızının yanlış değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır

3. ÜST GİS KANAMALARI
• Üst GIS kanamaları özofagus üst kısmı ile duodenumda treizt ligamenti
seviyesi arasındaki lokalizasyonlardan kaynaklanan kanamalardır
• Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hastanelerin acil servislerine sık
başvuru nedenlerindendir
• Gastrointestinal sistem kanamaları;
• Mortalitesi yüksek olan
• Tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan
• Sıklıkla hospitalizasyon ve yoğun bakım gerektiren
• Multidisipliner çalışma gerektirebilen klinik bir problemdir

4. Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarının Nedenleri

5.  Üst GİS kanamaları; gizli veya aşikar kanama şeklinde olabilir.
 Gizli kanamalar:
 Gaitada gizli kan pozitifliği
 Demir eksikliği anemisi
 Aşikar kanamalar:
 Hematemez (% 40-50)
 Melena ( %75-80)
 Hematokezya ( %15-20)
 Hipovolemik şok ile prezente olabilir.

6. Uygun ilk Değerlendirme
 Hikaye
 Fizik Muayene
 Laboratuvar Bulguları
 Nazogastrik Lavaj
Kanamanın
• Kaynağı
• Ciddiyeti
• Tedavi Planı

7. ÖYKÜ
• Üst GIS kanamalı hastalar hematemez ve melena ile başvurur
• Üst GİS kanama şiddetli ve barsak hareketleri süratliyse hematokezya
şeklinde pasaj da görülebilir.
• Hematemez bulunuşu, daima üst GİS kanamaya işaret eder
• Melena her ne kadar üst GIS kanamalarını düşündürse de ince bağırsak
veya sağ kolon lezyonlarında da görülebilir.
• Hematokezyanın değerlendirilmesinde tespit edilen odakların %11’i üst
GİS’den kaynaklanmaktadır

8.  Geçmiş Medikal Hikaye
 GIS kanama öyküsü
 Peptik Ulcus ( Hp, NSAID)
 Varis ve Portal hipertansif Gastrohipertrofi
 Aorta-enterik fistül ( Aort greft operasyonu)
 Anjiodisplazi
 Malignensi
 İlaç öyküsü
Aspirin, NSAİD ve antikoagülan tedavi hakkında bilgi alınmalıdır

9. • Öyküde diğer önemli unsurlar:
• Uzun süredir devam eden karın ağrıları (peptik ülser hastalığı, mesenterik veya
kolonik iskemi)
• Bulantı, kusma sonrası hematemez; (Mallory-Weiss yırtığı)
• Erken doyma, iştahsızlık veya kilo kayıpları ( Mide Ca)
• Odinofaji, disfaji ( özofagial ülser)
• Sarılık ve asit ( Varis, PHT)

10. FİZİK MUAYENE
• Fizik muayenede kronik karaciğer hastalığına ait bulgular
değerlendirilmelidir.
• Sarılık
• Splenomegali
• Asit
• Telenjiektazi, kutanöz spider anjioma, dupuytren kontraktürü, palmar eritem)
• Deri veya müköz membranlardaki kutanöz telenjektaziler: herediter
hemorajik telenjektaziler
• Pigmente dudak lezyonları: Peutz-Jeghers sendromu
• Kutanöz tümör: nörofibramatosis
• Purpura: Henoch-Schönlein purpura , poliarteritis nodoza

11. • Laboratuar bulguları kanamanın derecesini ve muhtemel kanama yerinin
saptanmasında ve de tedaviye yönelmede faydalı olur
• Laboratuar tetkikleri olarak, tam kan sayımı, üre, kreatinin, transaminazlar,
bilirübin, albumin, total protein başta olmak üzere rutin biyokimya,
protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve kanama zamanını
içeren koagulasyon çalışmaları sayılabilir
• Anormal karaciğer enzimleri klinisyeni, daha önceden tanı konulmamış bir
karaciğer hastalığına ve bunun sonucunda oluşmuş bir varis kanamasına
yönlendirebilir
LABORATUVAR

12. • Sık sık hematokrit değerlerine bakılması kanamanın devam ettiğini ya da
tekrar kanamanın başladığını değerlendirmede faydalıdır.
• Ayrıca kan transfüzyonu, taze donmuş plazma veya trombosit transfüzyonu
yapılması hususunda klinisyene önemli ipuçları sağlar.
• Kardiyak risk faktörlerine sahip hastalarda elektro-kardiyografik
incelemeler önemlidir.
• Perforasyon, obstrüksiyon veya pulmoner aspirasyon düşünülen
hastalarda göğüs ve batın grafileri çekilmelidir.

13. • Nazogastrik aspirattan kahve telvesi şeklinde materyal gelmesi, pıhtı veya
taze kırmızı kan görülmesi yeni olmuş ya da halen devam eden üst GİS
kanamasını düşündürür
• Kanama odağı postbulber alanda ise kan mideye kaçamaz ve NG aspirat
temizdir
• Hasta endoskopi ile yönetilmelidir.
Nazogastrik Aspirat

14. Üst GİS Kanamasının Tedavisinde Temel Kurallar
1. Hastanın uygun resusitasyonu ve stabilizasyonu
2. Kanamanın başlangıç ve şiddetinin değerlendirilmesi
3. Kanama alanın lokalizasyonu ( üst GIS?, Alt GIS?)
4. Üst gastrointestinal kanamanın en olası nedenin belirlenmesi
( Varis?, non varis?)
5. Acil üst panendoskopi için hazırlık yapılması

15. Tanısal endoskopi
• Kanayan yerin lokalizasyonun belirlenmesi
• Tekrar kanama riskinin belirlenmesi
Tedavi edici endoskopi
• Yüksek riskli lezyonların yada aktif kanamanın kontrolü
• Tedaviye bağlı komplikasyonların en aza indirgenmesi
• Israr eden yada tekrarlayan kanamaların tedavisi

16. HASTA RESUSİTASYONU VE STABİLİZASYONU
• Hastanın havayolu açıklığı sağlanmalı
• Solunum ve dolaşımın yeterli olması için gerekli destek tedavisine hemen
başlanmalı
• Akut kanama düşünülen hastaların damaryolu geniş çaplı bir kateterle iki tane
(18G ve üzeri) IV kanül takılmalı
• Damaryolu açılırken tam hemogram, kan grubu, cross, rutin biyokimya için kan
alınmalı
• Postural hipotansiyonu veya şok tablosu olan hastalara 4-6 ünite eritrosit
süspansiyonu hazırlanmalı
• Vital bulguları stabilize etmek için hastanın genel durumunun izin verdiği ölçüde
hızlı bir şekilde SF veya ringer laktat infüzyonuna başlanmalı

17. • Hipovolemik şokta olan hastalar yoğun bakım ünitelerinde izlenmeli
• Hipovolemik şokta olan, hematemezi devam eden, bilinci bulanık veya
ajite olan, solunumu bozuk olan hastalarda elektif endotrakeal veya
nazotrakeal entübasyon ve gerekirse mekanik ventilasyon yapılmalıdır
• Uygun oksijenasyonu bulunmayan hastalarda nazal kanül veya maske
ile oksijen verilmelidir

18. • Hastanın yeterli stabilizasyonunun sağlanmasından hemen sonraki ilk
basamak kanama yerinin saptanmasıdır.
• Öncellikle üst ya da alt GİS kanaması ayrımı yapılmalıdır.
• Üst GIS kanaması; üst özefagustan Treitz ligamentine kadar olan bölgede olan
kanamalara verilen isimdir.
• Alt GIS kanaması; Treitz ligamenti seviyesi altından olan kanamalardır.
• Bunun yapılması tanısal tetkiklerin yapılması içinde rehberlik eder.
KANAMA NEDENİ ve ODAĞININ SAPTANMASI

19. Endoskopi
• Endoskopi, üst GIS kanamalarının tanısında “altın standart’dır.
• Üst endoskopi, hem tanısal, hem de kanama hemoastazını
sağlamak için tedavi amaçlı kullanılır.
• Ayrıca kanama yerinin endoskopik görünümü; cerrahi girişim
ihtiyacı ve tekrar kanama riskiyle mortalitenin bir belirteci olarak
da kullanılmaktadır

20. • Erken endoskopi (hasta başvurusundan sonra 24 saat içinde) kaynak
kullanımını, transfüzyon ihtiyacını ve hastanede kalış süresini azaltır
• Endoskopi tedavi şeklini değiştirdiğinden mümkün olan en kısa zamanda
erken endoskopi yapılması önerilmektedir
• Endoskopiden kaynaklanan major komplikasyon oranı %0.5, mortalite
oranı ise %0.13 civarındadır
• Uygun resusitasyon ve stabilizasyon, endoskopik tedaviye bağlı
komplikasyonların en aza indirilmesi için endoskopiden önce sağlanmalıdır

21. Peptik Ülser
• Akut üst gis kanamalarının yaklaşık %28-59’si peptik ülserlere bağlıdır
 %17-37 Duodenal ülser
 %11-24 Gastrik ülser
• Akut GİS kanama bir erozyon yada ülserin altındaki ven yada arteri erozyona uğratması
ile ortaya çıkar.
• Peptik ülserli hastaların yaklaşık %20-25’inde şiddetli veya rekküren kanama mevcuttur.
• Persistan kanamalarda %2-11 oranında mortalite ve morbiditeye yol açar
• Mortalite ileri yaş, komorbid hastalığı ( DM, KAH, KBY) olan ve hastanede yatan
hastalarda daha yüksektir

22.  Peptik Ülserler, ülser tabanındaki mevcut kanama işaretlerine göre sınflandırılır
‘’Forrest sınıflaması’’
 Forrest sınıflamasına göre rekanama riski ve tedavi stratejisi belirlenir

29.  Forrest 1a, 1b ve 2a da rekanama riski olduğundan endoskopik tedavi
uygulanır
 Forrest 2b’de ülsere yapışık pıhtı kaldırılıp altındaki bulgulara göre
endoskopik tedavi uygulanır
 Forrest 2c ve Forrest 3’de rekanama ve mortalite riski düşüktür, bu lezyonlar
tek başına medikal tedavi ile yönetilir

30. Tedavi
 Medikal tedavi
 Proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör blokerleri
 Endoskopik tedavi
 Skleroterapi
 Termal tedavi ( Heater prob, bipolar koagülasyon)
 Argon Plazma Koagülasyon
 Ankaferd hemostatik tedavi
• Mekanik tedavi
 Hemoklips
 OTSC
 Anjiografik tedaviler
 Cerrahi tedavi

31. SKLEROTERAPİ
EPİNEFRİN (ADRENALİN UYGULAMASI):
• 1 mg adrenalin 10 cc ye tamamlanacak
şekilde SF ile sulandırılır
• Kanayan bölgeye veya ülser
çevresine submukozal alana enjekte
edilir
• Genellikle 10 ml yeterli olur
• Hem mekanik olarak hemde
damarlarda vazokonstruksiyon
yaparak kanamayı durdurur

32. • POLİDEKANOL hazırlığı :
Aethoxyklerol ampul uygun şekilde
sulandırılır.
• %1 Aethoxyklerol 1 amp. direk uygulanabilir.
• %2 Aethoxyklerol 1 amp. 4cc ye
tamamlanacak şekilde SF ile sulandırılır
• %3 Aethoxyklerol 1 amp. 6 cc ye
tamamlanacak şekilde SF ile sulandırılır

33. TERMAL TEDAVİ
Heater probe
• Uç kısmı teflon ile kaplı termal cihazdır
• Prob ile damar kesiti üzerine hafif baskı
uygulayarak, 25-30 joule enerji ile damar
kesitinin koagüle edilmesidir
• Çapı 7F ve 10F
• Uç kısmının teflon olması doku ve
koagulumun proba yapışmasını önler

34. Heater Prob

36. Elektrokoagülasyon
 Monopolar EK
 Taşınabilir ve çoğu endoskopi
ünitesinde bulunur
 Doku hasarlarına neden olabilir
 Nonbleeding Visible vessel de
önemli yararı göstermiştir
Bipolar veya multipolar EK
• Monopolar koterin çevre dokuya
verdiği hasardan korunmak için
geliştirilmiştir
• Sadece dokuya temas eden yere
akım gönderir
• Düşük güçte ve kısa süreli
uygulamalarda güvenle kullanılır

37. Bipolar koagülasyon prob ucu

38. Argon Plazma Koagülasyon
Yanıcı olmayan iyonize argon
gazının basınçlı bir şekilde hedef
dokuya aktarılırken Yüksek frekanslı
elektrik akımının da eş zamanlı
uygulanması ve argon gazının
iletken özelliğinin kullanılarak
dokularda koagülasyon nekrozu
oluşturulması tekniğidir.
APC dokuya temas etmeden
kullanılan bir elektrocerrahi
yöntemidir

39. MEKANİK TEDAVİ
 Hemoklipsler
 Endoskopun içerisinden geçirilen kataterin
ucunda makas benzeri 2 metal ucun lezyon
üzerinde kapatılması ile işlem gerçekleştirilir
 2 farklı şekli var
 Sabit bir kataterin ucuna her uygulama için
klips yerleştirilir
 Tümüyle tek kullanımlık

40. OTSC (Over the-scope clip system)

41. Akut Gastrik Mukozal Lezyonlar
(Stres gastriti, Eroziv gastrit, Curling ülseri, Cushing ülseri v.b
 Mide mukozasında yaygın peteşi ve
erezyonlar mevcuttur.
 Üst GİS kanamalarının %30’nu oluşturur.
 Etyoloji: NSAİİ, sepsis, hemodinamik
bozukluk, hipoperfüzyon.
 Endoskopik Tedavi: Skleroterapi, APC
 Lezyonlar yaygın olduğundan endoskopik
tedavi başarısız.
 Cerrahi

42. Mallory Weis Yırtığı
 Gastroözofageal bileşkede veya mide
kardiasındaki mukozal yırtıklardır.
 Tekrarlayan öğürmeler ve kusmalara
bağlı olarak oluşur.
 Hamilelerde, NSAİİ kullananlarda,
hiatal hernili hastalarda da görülür.
 Kanama epizotları genelde kendini
sınırlar
 Endoskopik Tedavi:
 Mukozal laserasyonda damar kesiti
varsa veya mukozal yırtılma geniş ise
Klips uygulanır.

43. Varis Kanamaları
 Tüm üst GİS kanamalarının
%10’nu oluşturur
 Portal hipertansiyonun (PH) en
ciddi komplikasyonudur
 Sirozlu hastaların %50-60’ında
varis vardır
 Varis kanaması geçiren
hastaların %50’si kaybedilir

44. Varis kanaması tedavisi
 Medikal tedavi ( Vazopressor tedavi)
 Endoskopik tedavi
 Balon Tamponadı (Sengstaken Blackmore tüpü)
 Radyolojik tedavi ( TIPS)
 Cerrahi tedavi ( Şant operasyonu)

45. Farmakolojik ajanlar
- Vazopressin (0.4-0.6U/dk IV)
- Glypressin (2mg bolus + 4 saatte bir 1-2mg IV)
- Somatostatin (250 mcg IV bolus + 250mcg/h IV)
- Octreotide (Sandostatin) (20-100mg iv bolus + 25-
50mg/saat iv)
Medikal Tedavi

46. Endoskopik tedavi
 Varis Band ligasyonu
 Varis Skleroterapisi
 Self -Expandable Full Kaplı Metalik Stent

47. Varis kanamalarında endoskopik tedavi
Endoskopik band ligasyonu (EVL) Skleroterapi
Endoskop
Varisler
Endoskop
ucundaki
band atma
sistemi
Bağlanmış varisler
Endoskop
Bağlanmış varis
Özofagus

49. Endoskopik skleroterapi
 Sklerozan maddeler varis içine veya dışına injekte edilerek damarların
tromboze olması ve fibröz reaksiyonun başlaması sağlanır
 Kanama sonrası 2-3 hafta ara ile yapılır ve varis eradikasyonu sağlanır

50. Glubran (Siyanoakrilik) uygulaması
• Gerekli malzemeler :
• Glubran (doku yapıştırıcısı )
• %10 dekstroz 500cc
• Skleroterapi iğnesi (en az iki
adet)
• Makas
• Glubranın hazırlanması :
• İstenilen sayıda doku
yapıştırıcısı enjektöre çekilir
• %10 dekstroz ile bire bir
sulandırılır.
• Örn: 0.5ml glubran –0.5 ml %10
Desktroz

51. • Standart hasta hazırlığı yapılır.
• Kişsel koruyucu ekipmanlar kullanılır
• Skleroterapi iğnesi hazırlanır. Skleroterapi iğnesinin içi %10 dekstroz ile
yıkanır.
• Glubran uygun şekilde hazırlanır.
• İşlem sırasında skleroterapi iğnesi ile dokuya GLUBRAN
UYGULANDIKTAN SONRA SKLEROTERAPİ İĞNESİNİ BİR DAHA GERİ
ÇEKMEYİNİZ (ENDOSKOP İÇİNDE GERİ ÇEKMEYİNİZ)
• İşlem sona erdiğinde; skleroterapi iğnesi endoskop ucundayken olduğu
gibi hastadan çıkarılır ve dışarda kalan skleroterapi iğnesinin ucu makasla
kesilir
• Ucu kesilmiş olan skleroterapi iğnesi skop içinden çıkarılır

52. Self-expandable Full Kaplı Metalik Stent

53. Kanama kontrolünde;
- Vazopressin %69.5
- Somatostatin %76.5
- Endoskopik skleroterapi %79.5
- Endoskopik bandligasyon EVL %94.9

54. Gastrik varisler
 Portal hipertansiyonun bütün tiplerinde ilk endoskopik taramada %20
oranında bulunur.(primer)
 Özofagus varislerinin eradike edilmesi sonrası ilk iki yıl içerisinde %10
olguda daha gerçekleşir (sekonder)

55. Gastrik Varislerin Sınıflaması
 Gastroözofagial varisler
( GOV Tip 1 ve 2)
 Izole Gastrik varisler
( IGV Tip 1 ve 2)
 Kanama riski en yüksek olan
IGV1 ( %78) ve GOV 2 (%55)

56. Aktif Gastrik Varis Kanamasında Tedavi
 Gastroözofageal varisler
- Özofageal varisler gibi tedavi edilir
 İzole gastrik varisler
Başlangıç tedavisi :Skleroterapi
 – Kanamanın kontrolünde yetersizlikte :Balon Tamponad,
 splenektomi?
 – Uzun süreli varis kanamasının kontrolünde : TIPS veya sant cerrahisi

57. Özofagus balonu
(60-80cc)
Mide balonu
(200cc)
Özofagus balonu
(60-80cc)
Mide ve özofagus
aspirasyon kanalları
Sengstaken - Blakemore tüpü

58. Balon
Kateter
Röntgen
Juguler venden
sokularak sağ
hepatik ven içine
ilerletilen kateter
Balonla dilate
edilerek şant
genişletilir
Vena cava inferior
Varisler
TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant)
Vena Porta

59. Dieulefoy Lezyonları
 Bütün üst GİS kanamalarının
%5’ten azından sorumludur
 Üzerindeki epiteli erode eden
submukozal damardır
 Rekkürren masif kanamalar
yapar
 Endoskopi ile zor tanınır.
 Çoğunlukla küçük kurvaturda
gözlenir

60. Anjiodisplaziler
• Anjiodisplazi bağırsağın mukoza veya submukozasında
görülen ince duvarlı, kanamaya meyilli ektazik damarsal
yapılardır
• Üst GIS kanamalarının %4-7’sini oluşturur
• Aşikar yada gizli kanamalara neden olurlar
• Tedavi yöntemi:
 Argon plazma Koagülasyon

62.  Malign ve bening bütün neoplazmalar üst GİS kanamalarının nadir
nedenlerindendir
 Üst GİS kanamalarının %5’inden azından sorumludur.
 Nadir olsalarda ayırıcı tanıda mutlaka bulunmalıdırlar.
 Özofageal, gastrik veya doudenal adenokarsinoma, özofageal
squamöz hücreli karsinom,gastrik ve duodenal lenfoma veya bir
gastrointestinal stromal hücreli tümör gibi primer bir malignite
Neoplazmalar

64.  Cerrahi rezeksiyon
 Opere olamayacak hastalarda kanama kontrolü için
endoskopik tedavi seçenekleri uygulanabilir
 Argon plazma koagülasyon ile frajil dokuların koağülasyonu
Tedavi

65. TEŞEKKÜRLER