Karaciğer nakli

1. Karaciğer Transplantasyonu Prof. Dr. Gülüm Altaca [email_address] www.gulumaltaca.com

2. ENDİKASYONLAR Kronik karaciğer yetmezliği (siroz) Akut karaciğer yetmezliği (viral hepatit, ilaçlar, mantar) Primer karaciğer tümörleri Konjenital metabolik bozukluklar Genellikle 6 ay-1 yıldan az yaşam süresi olan hastalara karaciğer nakli uygulanır

3. Bekleme Listesi ve Sağkalım Bekleme listesi: 1000 hasta dolayında (ancak bundan çok daha fazla transplant adayı olduğu bilinmekte) Nakil sonrası bir yıllık hasta sağkalımı %80-90 5 yıllık sağkalım %70 Yeniden nakil (retransplant) oranı %10-15

4. Organlara Göre Donör Kriterleri Yaş sınırı: Böbrekte 6 ay-75 yaş (gerekirse biyopsi), pankreasta 50’nin altı, karaciğerde yok (<85 yaş) Kan üre azotu ve kreatinin (böbrek için) normal sınırlarda olmalı; dehidrasyona bağlı olarak yüksekse, sıvı replasmanı sonrası normal değerlere düşmelidir ALT, AST, bilirübin ( KC için ) normal sınırlarda olmalı; iskemik nedenlerle artmış olabilir; sıvı replasmanı ve dolaşım desteğiyle düşmeye başlamış olmalıdır.

5. Organlara Göre Donör Kriterleri-2 Hepatit B ve C’li donörlerden alınan organlar hepatit B veya C’si pozitif olan hastalara takılabilir; donörde hepatit ve alkolizm öyküsü KCTx için kontrendikasyon değildir İleri derecede obezite olmamalı (%35-40 ‘tan fazla makroveziküler yağlanma KCTx için kontrendikasyondur)

6. Organlara Göre Donör Kriterleri-3 Kardiyak arrest ve yüksek doz (>15 µg/kg) ve uzun süreli vazopressör kullanımı: marjinal donör ( özellikle KC için )

7. KESİN KONTRENDİKASYONLAR Ağır, tedavi edilmemiş, sistemik sepsis AIDS (?) Aktif viral hepatit Primer beyin tümörü dışındaki malignansiler Bunların dışındaki her türlü durumda organları takması planlanan merkezlerle koordine edilerek karar verilmelidir!

8. Karaciğer Naklinde Organ-Alıcı Uyumu Doku grubu uygunluğu ve cross-match gerekli değildir Kan grubu uygunluğu gerekir; uygunsuz olanlar acil durumda önlemler alınarak takılabilir Alıcı ve verici arasında vücut ölçüleri uyumu gerekir

9. Ameliyat Öncesi Gerekli ekipman: Organ saklama ve taşıma kapları ve buzları, bol miktarda steril buz, perfüzyon sıvıları ve bunların saklandığı içi buz dolu kaplar, aorta ve portal ven kanülleri, ameliyat öncesi ve sonrası doldurulacak formlar, özel karın ekartörü, heparin. Koordinatör tüm ekiplerin en iyi zamanlamayla ameliyathaneye ulaşmasını sağlar.

10. Ameliyat Öncesi-2 Donör ameliyatı öncesi medikal ve yasal yönlerden son kontrolların yapılması koordinatörün ve ameliyatı gerçekleştiren hekimlerin sorumluluğundadır. Donörün medikal durumuna, izin verilen organlara ve ameliyatta ekiplerin kararına göre kalp, akciğerler, karaciğer, böbrekler, pankreas, ince barsak hepsi birlikte ya da bazısı çıkartılabilir.

11. Donör Ameliyatı

12. DONÖR AMELİYATI Ameliyatta donörün izlemi herhangi bir majör cerrahideki hasta izlemine benzer Spinal refleksler olabilir; kas gevşeticiler verilir İdrar çıkışı 60-100 ml/saat olmalıdır Kan kaybı, kan ya da kolloidlerle karşılanmalı, Hct %30 dolayında tutulmalıdır Hipotansiyon varsa yeterli sıvı replasmanı ve sonrasında gerekirse inotropik destek yapılır

13. DONÖR AMELİYATI-2 Sternotomi + laparotomi (jugulumdan pubise) Kalp-akciğer ve intraabdominal ekipler simultane çalışır Portal ven kanüle edilir Aortanın bifürkasyon üzerinden kanülasyonundan önce heparinizasyon 300-500 U/kg (erişkinde ort. 30 000 U) Aortaya diafragma altından cross-klemp Vena cava supradiafragmatik bölgeden kesilir Bu sırada karın içine bol steril buz yerleştirilir ve perfüzyona başlanır. Perfüzyon sonrası, sırasıyla kalp-akciğer, karaciğer, pankreas, böbrekler çıkartılır (organların soğuk iskemiye dayanma sürelerine göre) Ameliyat sonrası insizyon dikilir; vücut bütünlüğü bozulmaz!

16. Alıcı Ameliyatı

17. Ameliyat Öncesi Kan ve Kan Ürünleri İsteği 10 ü eritrosit (tam kan), 15? 10 Ü TDP 10 Ü trombosit, 15? İleri anemi ya da koagülopatide ameliyat öncesi serviste yatarken ve ameliyathanede ameliyat başlamadan transfüzyona başlanır

19. Pre-Anhepatik faz Assit boşaltılmasıyla Ciddi portal HT’da varislerin bağlanmasıyla Cerrahi manipulasyon ve venöz dönüş engellenmesi volüm açığı

20. Anhepatik Faz ↓ Venöz dönüş ↓ Kardiyak output ↑ Splanknik ve alt caval basınçlar ↓ Renal perfüzyon basıncı ↓ Sistemik arteriyel basınç

23. Veno-venöz by-pass Avantaj: Renal perfüzyon Ciddi portal HT’da diseksiyon sırasında daha az kanama ↓ Barsak konjesyonu ↓ varis kanaması riski Dezavantaj: ↑ Hipotermi Hava embolisi Venöz tromboz Tromboemboli By-pass borularının içinde koagülasyon Ameliyat süresi uzar

27. Anhepatik fazda cerrahi ekibin verilmesini isteyebileceği ilaçlar HBIG (hepatit B immunglobulin) 45 ml (2000-10 000 U) 250 ml SF içinde, 1-4 saatte Doxorubicin 10 mg/m2

29. Anastomoz sırası suprahepatik vena cava infrahepatik vena cava portal ven Portal ven-portal vene Ven interpozisyonu (inf mezenterik ven, donor portal veni) Genellikle klempler açılır, perfüzyon hepatik arter Aortadan carrel patch alıcının common hepatik arterine, gastroduodenal-hepatika propria birleşkesine Alıcı hepatik arteri yetersizse, donor coliac a. Aortaya (direk ya da iliac a. Conduit ile) Hepsi bitirildikten sonra da klempler açılabilir safra yolu

30. Reperfüzyon Fazı Reperfüzyon sendromu: Ciddi hipotansiyon ↓ Nabız ↓ Sistemik vasküler rezistans ↑ Pulmoner arter basıncı Nedenler: Soğuk, asidik, hiperkalemik sıvının sirkülasyona geçmesi İskemik KC’den ksantin oksidaz salınması (sitotoksik serbest oksijen radikalleri) ile myokard disfonksiyonu ve hücresel hasar Tedavi: Vazopressörler Fibrinoliz için aminokaproik asit veren merkezler var ama biz hepatik arter trombozu riski nedeniyle çekiniyoruz

31. Portal Yıkama Hava embolisi ve yüksek potasyum konsantrasyonunu önlemek için Neden: Organ soğutulduğunda Na-K pompası durur, intrasellüler ↑ K vasküler yatağa kaçar UW solusyonunda K ↑ Karaciğer yerine dikildikten sonra klempler açılmadan önce portal yıkama SF veya RL + albumin 25 g, ya da Karaciğer büyüklüğüne göre 400-500 ml portal kanın atılması (suprahep. v. Cava klempe, infrahep. v. Cava anastomozu tamamlanmış, içinde toraks tüpü, portal ven açılır, kan boşaltılır, daha sonra toraks tüpü çekilerek düğüm bağlanır, cava klempleri açılır)

32. Post-reperfüzyon fazı Herşey iyi giderse en neşeli olduğumuz zaman! Arter anastomozu önceden yapılmamışsa yapılır Sızma şeklinde kanamalar varsa, TDP desteği ile “packing” ve bekleme Safra yolu anastomozu yapılır ↑ CVP’den kaçınılmalı karaciğerde venöz engorjman

35. [email_address] www.gulumaltaca.com