5 Ekim 2017 Nefroloji Kliniği Sunumu

1. Renal Transplantasyon
Öncesi Alıcı-Verici
Değerlendirilmesi
UZM. DR. ALI BURAK HARAS

2. Alıcı Değerlendirme
 KARDİYOVASKÜLER HASTALIK
 Öykü, FM, EKG
 Asemptomatik ise ek incelemeye gerek yok
 Efor testi, EKO, Myokard perfüzyon sintigrafisi
 Semptomatik hastalarda doğrduan koroner anjıografi
 Sol ventrikül disfonksiyonu nakil sonrası düzelme gösterebilir. Tek başına
kontrendikasyon değildir. Ciddi morbiditelerde endikedir.

3. Alıcı Değerlendirme
 SEREBROVASKÜLER ve PERİFERİK VASKÜLER HASTALIK
 Yakın zamanda TIA ya da inme riskli! En az 6 ay beklenmeli
 Asemptomatik hastada rutin taramaya gerek yok
 ADPKD Hastaları anevrizma riski nedeniyle MR ile taranmalı
 DM ve kladikasyo öyküsünde Doppler USG
 İliak damarlarda ateroskleotik değişiklikler anastomoz güçlüğü yapabilir

4. Alıcı Değerlendirme
 MALIGNITELER
 Malignite için kanser tedavisi sonrası 2-5 yıl bekleme süresi
 >5 yıl beklenme süresi: Lenf nodu tutulumlu meme ca, Melanom, Dukes evre B1
ileri kolon ca
 Bekleme süresine gerek olmayan: Cilde sınırlı nonmelanotik cilt kanserleri, Mesane
ve servikste in situ kanser, Fokal mikroskobik düşük grade prostat ca, Insiditental
olarak bulunan <7 cm cerrahi olarak çıkarılmış RCC
 Kanser tarama prensipleri bu hastalar içinde geçerlidir.

5. Alıcı Değerlendirme
 ENFEKSİYONLAR
 EBV ve CMV seroloji
 Hepatit B aşısı yapılmış olmalı
 HIV + hastalar her zaman kontrendike değil(CD4>200/ml, non AIDS hastalar
 HBV + hastalarda siroz, HCC ya da aktif viral replikasyon yoksa düşünülebiir.
 Posttransplant 1-2 yıl lamivudin profilaksisi
 HCV + ise HCV-RNA ve karaciğer biyopsisi
 Transplantasyon öncesi tedavi şart. HCV+ ile HCV+ arası nakil yapılan merkezler
mevcut.

6. Alıcı Değerlendirme
 ENFEKSİYONLAR
 HBV + ve HCV+ hastalar USG ve AFP ile HCC gelişim açısından taranmalıdır.
 Siroz gelişen hastalarda eş zamanlı karaciğer nakli
 Latent TBC açısından tetstler yapılmalı, Pozitif hastalara INH profilaksisi almalı
 BK nefropati nedeniyle greft kaybı olan hastalarda retransplantasyon kontrendike
değil. Serum ve İdrar BK yükü negatif olmalı

7. Alıcı Değerlendirme
 GASTROINTESTINAL HASTALIK
 Asemptomatik hastalarda rutin taramaya gerek yok
 Aktif ya da kronik pankreatitte semptomsuz 12 ay sonra
 Peptik ülser nakil öncesi PPI ile tedavi edilmeli
 Şiddetli divertiküler hastalığı olanlara kolonoskopi yapılıp tedavi edilmeli
 Asemptomatik kolelitiazis tedavi gerektirmez

8. Alıcı Değerlendirme
 GENITOURİNER HASTALIK
 Nefrolitiazis, rekürren ya da persistan üriner sitem enfeksiyonunda nakil öncesi
nefrektomi gerekbilir.
 Ağır proteinurilerde nefrektomi gerekebilir.
 Çok büyük polikistik böbreklerde nativ nefrektomi önerilir.
 12 aydan önce böbrek rejeksiyonuna uğramış hastalarda greftin cerrahi ile alınması
immünsüpresif ilaçlar kesildikten sonra yapılır. Greft sepsisi ya da diğer grefte yer açma
da greft nefrektomi endikasyonlarındandır.
 Hastaların çoğunda greft yerinde bırakılır. Düşük doz immunsüpresif ile tedaviye devam
edilir. Greft nefrektomisi artmış HLA sensitizasyonu ile ilişkilidir.

9. Alıcı Değerlendirme
 PULMONER HASTALIK
 Nakil öncesi solunum muayenesi ve Akciğer grafisi
 Sigarayı bırakması önerilir.
 Cor pulmonale, kontrolsüz astma, şiddetli obstruktif solunum fonksiyon testi, evde
oksijen tedavisi gereken durumlar nakil için kontrendikasyon oluşturur.

10. Mutlak Kontrendikasyonlar
 Aktif malignensi
 Aktif Sepsis
 Şiddetli geri dönüşümsüz ekstrarenal hastalık( yaşam süresi<1-2 yıl)
 Pozitif T hücre cross match
 Kontrol altında olmayan psikotik bozukluk
 Aktif madde kullanımı ve tedavi uyumsuzluğu
 Karaciğer sirozu (Eş zamanlı nakil yapılmadığı sürece)

11. Rölatif Kontrendikasyonlar
 Aktif peptik ülser hastalığı
 HBV ve HCV
 Eskş malign hastalık
 Morbid obezite
 HIV enfeksiyonu
 Yaş>60
 ABO kan grubu uyumsuzluğu

12. Kadaverik Donörün Değerlendirlmesi
 İki grupta değerlendirilir
 Kalbi atan donörler(Beyin ölümü sonrası donasyon, donation after brain death,
DBD)
 Kalbi atmayan donörler(Kardiyak ölüm sonrası donasyon, donatioan after cardiac
death DCD)

13. DBD donörler
 Standart kriter donörler
 Genişletilmiş Kriter Donörler (Expanded Criteria Donor)
 >60 yaş donörler ya da
 50-60 yaş arası aşağıdakilerden en az ikisine sahip
 -Hipertansiyon öyküsü
 -Serum Cr>1.5 mg/dl
 -Serebrovasküler olay nedeniyle ölüm olması

14. DCD Donörler
 Maastricht Kriterlerine göre sınıflandırılırlar
 Kontrolsüz
 -kategori 1: Hastaneye geldiğinde ölmüş
 -kategori 2: Başarısız Resüsitasyon
 Kontrollü
 -kategori 3: Kardiyak arresti beklerken
 -kategori 4: beyin ölümü olmuşken kardiyak arrest
 -kategori 5: kritik olarak hasta bir hastada beklenmeyne kardiyak arrest

15. Kadaverik Donörün Değerlendirilmesi
 Sepsis, akut hepatit HIV enfeskşyonu ve malign hastalık öyküsü olan kadavralardan
böbrek alınmaz
 Melanom dışı cilt kanserleri, primer beyin tümörleri (donör kraniyotomi olmamış,
kemoterapi almamış ve high grade değilse) kontrendikasyon oluşturmaz
 GFR>60 ml/dk olmalıdır. Geçici reversible böbrek kaybı sorun oluşturmaz.
 >500 mg /gün proteinuri renal hasar göstergesi ve böbreğin kabulunü engelleyen
bir faktördür.

16. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 Her yıl 30.000 canlı verici!
 %35 hastada immunolojik uyumsuzluk mevcut
 1.Direkt Bağış: Sağlıklı verici böbreğini belirli bir alıcıya bağışlaması
 A. Akraba Bağışı
 B. Duygusal Bağ olan Bağış
 C. Çapraz nakil: Biyolojik uyumsuzluk nedeniyle
 D. Bekleme Havuzuna Bağış
 2.İndirekt Bağış

17. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 YAŞ
 Kabul edilebilir GFH: 40ml/dk/1.73m2+(80- nefrektomi yaşı)/0.73
 <18 yaş mutlak,18-21 rölatif kontrendike
 <46 yaş: 80 ml/dk/1.73 m2
 50 yaş: 77 ml/dk/1.73 m2
 60 yaş: 68 ml/dk/1.73 m2
 70 yaş: 59 ml/dk/1.73 m2
 80 yaş: 50 ml/dk/1.73 m2

18. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZI
 Özellikle 51Cr EDTA veya İyotalamat gibi egzojen bir filtrasyon ürünü ile ölçülmesi
önerilmekte.
 Çoğu merkez GFH>80 ml/dk kabul etmekte
 Nakil sonrası kompansatuvar artış görülmekte. 19-61 yaş 10-14 günde bazal GF
%70ine ulaşır. Uzun dönemde %75-85 e ulaşır.

19. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 2016 Yılında NEJM de yayınlanan Grams ve arakdaşlarının yaptığı çalışmada 52998
canlı böbrek vericisi ile yaklaşık 5 milyon sağlıklı bireyin kontrol olarak alındığı
çalışmada 15 yıl sonra SDBY gelişimin kontrol grubuna göre 3.5-5.3 kat yüksek
olduğu saptanmış. Özellikle<20 yaş vericilerde risk daha yüksek bulunmuş.
 Riski artıran bulgular: GFH<90 ml/dk, hipertansiyon, diyabet, obezite, ve sigara
içimi

20. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 KDIGO verici adaylarını 3 gruba ayrılmasını önermekte
 -GFH >90 ml/dk /1.73 m2 adaylar: Verici olmasında engel yok
 -GFH 60-90 ml/dk/1.73 m2 adaylar: demografik veriler ile beraber nakil merkezi
değerlendirmesi
 -GFH<60 ml/dk/1.73 m2 adaylar: Verici olarak seçilmemelidir.

21. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 PROTEINURİ
 Tarama testi olarak sabah ilk idrarda albumin/kreatinin ve protein/kreatinin oranı
bakılması önerilmekte
 24 Saatlik idrarda >300 mg olması kontrendike
 150-300 mg proteinuri ile ilgili yeterli kanıt olmayıp nakil merkezi değerlendirlmesi
önerilir.

22. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 HEMATURİ
 Persistan mikroskopik hematuri (PMH): egzersiz, travma cinsel aktivite ya da
menstruasyonla ilişkisiz 3 farklı zamanda alınmış idrar örneğinin mikroskopik
değerlendirmesinde her büyük büyütmede 2 den fazla eritrosit görülmesi olarak
tanımlamakta
 PMH Etyolojisi aydınlatılmalı (>40 yaş üstü sistoskopi)
 İnce bazal membran hastalığı kontrendikasyon oluşturmaz.
 PMH eşlik eden makroalbuminuri, glomerüler hastalık durumunda adayların verici
olarak seçilmesi önerilmez.

23. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 NEFROLITIAZIS
 En önemli faktör rekkürrens riski!
 Risk faktörleri: <40 yaş, her iki böbrekte taş, sistinuri, hiperoksaluri, renal tubuler
asidoz, atipik üriner anatomi, nefrokalsinoz,
 Taş etyolojisi belirlenmeli
 Asemptomatik 1,5 cm den küçük tek taşı bulunan ve transplantasyon esnasında
çıkarılabilecek taşı olan hastalar verici olabilir.
 Sistin taşı, struvit taşı, enterik ve primer hiperoksaluri, RTA ile ilşkili taşları olanlar ve
nefrokalsinozisi olanlar donör olamaz.

24.  KALITSAL BÖBREK HASTALIKLARI
 ODPBH dışında dışındaki kalıtsal hastalıkların yönetimi hakkında yeterli veri yok.
 ODPBH olan alıcıların,30 yaşından küçük akrabaların verici olarak kabul edilmesi
önerilmemektedir.

25. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 HİPERTANSİYON
 Kan basıncı kontrolü iki farklı antihipertansif ile sağlanamayan hipertansif adaylar
verici olamazlar (140/90 mm Hg)
 Kan basıncı tek ilaçla kontrol ediliyor,GFR yaşa göre uygun düzeyde, >50 yaş ve
end organ hasarı yoksa donör olabilirler.

26. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 DİYABET VE OBEZİTE
 Diyabet varlığı donasyon için kontrendikasyondur.
 Prediyabet tanılı adaylar yaş,obezite, hipertansiyon gibi diğer demografik belirtiler ile
birlikte değerlendirlip adayların verici olarak kabulüne nakil merkezi karar verir.
 BMI 25-30 kg/m2 olan adaylar ek problemi yoksa donör olabilir
 BMI 30-35 kg/m2 olan adaylar diğer risk faktörleri ile birlikte değerlendirlmeli,
 BMI>35 kg/m2 olan hastalar herhangi bir sağlık sorunu varsa verici olmamılıdırlar.
 Dislipidemi varlığı tek başına verici olmayı engellemez.

27. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 KARDİYOVASKÜLER DEĞERLENDİRME
 Asemptomatik Düşük riskli adaylar: Anamnez, FM, akciğer grafisi ve EKG ile
değerlendirlmeli. Kardiyak hastalık bulgusu olanlarda dobutamin stres EKO ve
mykorda perfüzyon sintigrafisi öneriliri
 Asemptomatik Yüksek Riskli Adaylar: Temel değerlendirme ek olarak Efor Testi ve
gerekirse koroner Anjıyografi ile değerlendirlmelidir.

28. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 ENFEKSİYONLAR
 Tüm verici adaylara nakilden en geç 28 gün önce HbsAg, Anti- Hbc Ig G, Anti HCV,
Anti HIV 1-2 bakılmalı
 HBV DNA ve HCV RNA
 HIV açısından yüksek riskli adaylara p24 antijeni ve HIV RNA

29. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 HbsAg + hastalar çoğu merkezde kontrendike
 Tek verici adayı olan HbsAg – alıcı olan hastalar hepatit B aşısı ve nakil sonrası
antiviral tedavi ile takip edilebilir.
 HbsAg-,Anti HbcIgG + HBV DNA- verici:
 -Anti HBc ve Anti Hbs - alıcıya antiviral profilaksi ile nakil yapılması önerilmekte.
 -Anti Hbc – Anti Hbs + alıcıya farklı suş bulaş riski sebeiyle antiviral profilaksi ile
nakil yapılması önerilmekte
 -Anti Hbc ve Anti Hbs + alıcıya (kazanılmış bağışıklık) profilaksi gerekmez.

30. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 Anti HCV ve HCV RNA + verici: Kontrendike!
 Anti HCV+ HCV RNA- verici: Nakil merkezi karar vermeli
 HIV+ hastalarda yalancı pozitiflik dışında her türlü pozitif test sonucu bir çok
merkezce kontrendike durum olarak kabul edilmekte.
 Latent Tbc enfeksiyonunda profilaksi altında nakil önerilmekte
 CMV ve EBV IgG antikor pozitif alıcı ve vericlierde nakil yapılmasında
kontrendikasyon yok
 Diğer tüm aktif durumlarda nakil kontrendike. Gerekli hallerde profilaksi !

31. Canlı Donörün Değerlendirilmesi
 VERİCİ ADAYI VE GEBELİK
 Aday bebek sahibi olma isteği bulunmakta ise gebelik nefrektomiden sonraya
bırakılmamalıdır.
 Nefrektomi sonrası gebeliklerde fetal kayıp, gestasyonel DM, gestasyonel HT ve
preeklampsi riski daha yüksek!

32. Donör Olmak için kontrendikasyonlar
 <18 yaş
 HIV enfeksiyonu
 Aktif ya da tedavi edilmemiş malignite
 Akut semptomatik enfeksiyonu olan adaylar
 Hedef organ hasarı olan hipertansif hastalar
 Diyabet öyküsü ya da yeni tanı diyabet
 BMI>35 kg/m2
 Aktif madde ve alkol bağımlılığı
 Kronik aktif viral enfeksiyon

33. Kompatibilite ve İmmünolojik
Değerlendirme
 Desentizasyon yapılmadığı süre ABO kan grubu uyumsuz transplantasyon
hiperakut rejeksiyon ile sonuçlanır.
 HLA antijenleri 6. kromozomda bulunur. Rutin olarak bakılan HLA Class I (A ve B)
HLA Class II (DR) dir.
 Rejeksiyon riskini değerlendirmede ek olarak cross match ve anti HLA
antikor(Donör spesifik antikor) ölçümleri yapılmaktadır.
 Class I antijene karşı IgG Antikoru akut rejeksiyon sebebi ve transplantasyon
kontrendike
 IgM antikor false pozitif olabilir, rejeksiyonla da ilgili olabilir.

34.  CDC cross match nakilden hemen önce yapılmalı. Pozitif T hücre CDC cross match
hiperakut rejeksiyon habercisi
 B hücre CDC cross match yalancı pozitif olabilir. Ancak yine de DSA taranması
yapılmalı…
 Akım sitometri cross match daha sensitif. Ancak komplemanı fikse etme yeteneğini
göstermediği için olası rejeksiyonu tahmin yetenekleri daha düşük
 Alıcının kanında saptanan DSA varlığı negatif cross match olsa bile daha kötü graft
sonuçları ile ilişkilidir.

35. TEŞEKKÜRLER