1. TRAVMATİK DUODENUM ve PANKREAS YARALANMALARINA YAKLAŞIMDr. Hakan Yanarİstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

2. Çıkar çatışması açıklamasıHiçbir biyomedikal ya da ilaç firması ile finansal ya da finansal olmayan bir ilişkim yokturBu kongre için kongre katılımı ve konaklama giderlerim “Ulusal Cerrahi Derneği” tarafından, ulaşım giderlerim “kendim” tarafından karşılanmıştır

3. DUODENAL YARALANMA“Uncommon, but unforgiving”Nadir ama affetmez !!!Sessiz, atlanabilir, ölümcül !!!Mortalite:%6 -29Sıklıkla= erken dönem yandaş yaralanmalar nedeni ileMorbidite:%30-%60 Ivatury R, et al. Ann Surg 56(2):90-95,1990Martin T, et al. Arch Surg 118:631-635,1983

4. 1881 Larreypenetranduodenal yaralanmada ilk başarılı tedavi1886 Herczelküntduodenalrüptürde başarılı cerrahi tedavi

5. Çalışmalar– Duodenal YaralanmaDegiannis E, World J Surg,1993Ballard RB, J Trauma, 1997Fang J, J Trauma, 1998Fang JF, Eur J Surg, 1999Velmahos GC, Am Surg, 1999Ladd AP, Surgery, 2002Jansen M, Injury, 2002Asensio JA, JACS, 2003BlocksomJM, Am Surg, 2004Lopez P, Am Surg, 2005Talving P, World J Surg, 2006Seamon MJ, J Trauma, 2007Velmahos GC, World J Surg, 2007Lucas CE, J Trauma, 1975Graham JM, J Trauma, 1979Stone HH, J Trauma, 1979Flint LM, Ann Surg, 1980Snyder WH 3rd, Arch Surg, 1983Kashuk JL, Surgery, 1982Martin TD, Arch Surg, 1983Levison MA, J Trauma, 1984Ivatury RR, Ann Surg, 1985Feliciano DV, Ann Surg, 1987Flynn WJ Jr, Arch Surg, 1990Cogbill TH, J Trauma, 1990Buck JR, Am Surg, 1992

6. SıklıkMekanizmaRetroperitoneal yerleşimAbdominal travmaların %3-5 inde%75 penetran%25 küntDemetriades D &Asensio JA: 2000,TraumaManagementYandaş yaralanma%85

7. Anatomik lokalizasyonEn sık duodenum 2. kıta: %333. ve 4. kısım: %20Birinci kısım: %14Multipl: %14Asensio JA, et al. Textbook of Trauma 2001

8. TanıAnamnez

9. Serum amilazı sıklıkla ↑↑

10. Amilaz ile yaralanma ciddiyeti arasında korelasyon YOK

11. Gastrografin ile duodenumdan kaçak

12. BT- pankreas çevresi, retroperitoneal serbest hava, kontrast ekstravazasyonuTanıDÜZ GRAFİAlt torasik- Üst lombervertebra kırığı

13. Sağ psoas kası boyunca veya sağ böbrek hizasında hava

14. TanıUSGKarın içi serbest sıvıERCP ve MRCPPankreastan kontrast ekstravazasyonuBTEkstraperitoneal sıvı

15. Lasser Sac’da sıvı

16. Hematom

17. Anteriorrenalfasyanın kalınlaşması veya kopması

19. Duodenum yaralanması evrelemeEvre Yaralanma tipi YaralanmaI HematomDuodenumbir bölümünde lokalizeLaserasyonDuodenum duvarının kısmi yaralanmasıII Hematom Birden fazla duodenum bir bölümü kapsayanLaserasyonDuodenum çapının %50 den azındaIII LaserasyonDuodenum II. bölümde çapın %50-75 D1, D3, D4 bölümde çapın %50-100 i IV Laserasyon D2 lümen çapının >%75’i Ampullave distal safra yollarını içerenV LaserasyonDuodenopankreatikkompleksin bozulmasıDuodenumundevaskülarizasyonu(AAST Organ InjuryScore)

21. TedaviPrimer tamirEksizyon, anastomozRoux limb coverageWhippleÇok nadir

22. KCSK

24. Tamir koruma“Triple” tubeLateral duodenostomiRetrogradeDuodenal DivertikülizasyonPilorik Ekslüzyon

25. KomplikasyonlarYüksek gradeli yaralanmaların % 66 sında 48. saat sonrası duodenal komplikasyon gelişir Risk faktörleri:Yaralanma grade/ lokalizasyonMekanizmaTamire kadar geçen intervalYandaş yaralanma(pankreas)Velmahos GC, et al. World J Surg, 2007

26. PANKREAS YARALANMALARI• Yüksek mortalite ve morbiditeMortalite %19(%12-23)Morbidite %40(%30-60)MekanizmaKünt %20-25Penenetran %75-801827 posta arabası altında kalan kişide ilk pankreas yaralanması otopsi belgesi

27. Yandaş Yaralanma %90-95•Karaciğer %42-32•Dalak %25-40• Mide %20-40• Major damarlar %25-35• Toraks %22-31• Kalın bağırsak %10-29• Santral sinir sistemi %25• Duodenum %18

28. Ana hepatik kanal yaralanması %15Kapsül sağlam olsa bile pankreatik kanal yaralanması olasılığı VARDIR

29. – Nekroz, kanama, abse, fistül, psödokist– Endokrin %20• Ana pankreas kanal rüptürükünt travmalarda %1.6 görülür

30. Akut BT bulguları• Direk bulgular– Pankreatik genişleme– Laserasyon– Heterojen kontrastlanma• Sekonder bulgular– Peripankreatik çizgilenme– Peripankreatik sıvı kolleksiyonu– Splenikvenve pankreas arasında sıvı kolleksiyonu– Kanama

32. Pankreas yaralanma skalası(AAST Organ InjuryScore)

33. Grade I• Kontüzyon• Duktusu içermeyen yüzeyel yaralanmaGrade II• Gövde ve kuyrukta ana kanalda tamlaserasyonGrade IIIBaş bölgesinde ezilme ve kesilme• DuodenumintaktGrade IVPankreas başı ve duodenum yaralanması

34. Grade III: Distaltranseksiyon yada kanal yaralanması ile birlikte parankim yaralanması

35. Ana pankreatik kanalın değerlendirilmesiIntraoperatifpankreatografiTransduodenalkanulasyonDistalkanulasyonKolesisto-kolanjiografiIntraoperatif ERCP

36. ERCP/MRCPStabil hastada erken görüntüleme

37. Pankreatik kanal yaralanmasına göre tedavi planı

38. Yaralanma yoksa = Konservatif tedavi

39. Major ductus yaralanması = cerrahi

40. ? Duodenal yaralanmaLaparotomiOrta hat kesisiKanama ve kontaminasyon kontrolüPankreas kanal bütünlüğünün değerlendirilmesiTransvers kolonun ve hepatikfleksuranın serbestleştirilmesiGenişletilmiş Kocher manevrasıOmentumun kolondan ayrılmasıPankreasın görünür hale getirilmesiOmentumminusun açılması, Duodenum 2. kısmın tam kocherizasyonu

41. Çoğu olguda sadece drenaj, debritman

42. Distal kanal yaralanması– distal pankreatektomiCerrahi tedaviKontüzyon ve LaserasyonlarHemostazDrenajFibrin glueNOT: Eğer pankreas kanalı bütünlüğünü koruyorsa

45. KANALIN KESİLDİĞİ DİSTAL YARALANMALARDistal pankreatektomiSplenektomiRoux-en-Y anastomozuMultitravmalı hastalarda zaman açısından uygun değildir.

46. WirsungAntrumSAGJSVDuodenumJejenumSMV

47. 38

50. Muhtemel kanal hasarı olan proksimal yaralanmalarAmpulla sağlam ise Eksternal drenaj Nütrisyonal destek İnfeksiyon kontrolü

53. Kombine Pankreatikoduodenal YaralanmalarPrimer duodenal onarımPankreatik drenajDuodenal dekompresyon Üç tüp dekompresyonu Gastrostomi ve duodenostomi Duodenal divertikülizasyon

55. OCTEROTİDEPosttravmatik veya postop fistül tedavisiPosttravmatik veya postop fistül profilaksisi

56. Pankreas travması: PankreatikoduodenektomiendikasyonlarıPankreas başından ve/veya yandaş damarsal yapılardan masif, kontrol edilemeyen kanamaPankreas başında masif ve rekonstrükte edilemeyecek duktal yaralanmaRekonstrükte edilemeyecek kombine yaralanmalar:Duodenum ve pankreas başıDuodenum, pankreas başı ve koledok

57. HepatoduodenalligamanPankreasDuodenum 2. kıta

58. PortalvenSMV

59. Portal venKoledokSplenik venDudenumSMVPankreas başı

60. KOMPLİKASYONLARSepsisMultiorgan yetmezliğiPankreas fistülüAbseKanamaPsödokistPankreatitNadiren endokrin veya egzokrin yetmezlik

61. KOMPLİKASYON TEDAVİSİFİSTÜL: Drenaj, nütrisyonal destek ve uygun bakımABSE: Perkütan veya cerrahi drenajPSÖDOKİST: Perkütan aspirasyon, endoskopik kistogatrostomi - kistoduodenostomi, cerrahi drenaj veya distalpankreatektomi, laparoskopik yada açık kistogastrostomi

62. TO WHIPPLE or NOT TO WHIPPLETHAT’S THE QUESTION

63. SK 6,E20 Gün önce bisikletten düşme dış merkezde taip batın distansiyonu gelişmesi üzerine İTF ne sevkFM: Distansiyon ve yaygın hassasiyet

64. BT: pankreas orta hatta laserasyon ve peripankreatik sıvı

65. SK 6,E

68. Peripankreatik sıvıya perkütan drenaj kateteri . İlk gün 750 cc drenajİşlem sonrası 2. gün genel durum iyi. Dren debisi 200 ccDren debisi giderek azalan hastanın 4. günde debisi 100 cc. Dren kültürü steril.7. gün kontrole gelmek üzere taburcu

69. Hasta işlem sonrası 23. gününde ateş, bulantı, kusma şikayetleriyle yeniden yatırıldı.BT’ de karaciğer ve mide arasında 6x5 cm’lik bir koleksiyon tespit edildi. Perkütan drenaj uygulandı. 200 cc geleni oldu.

70. Hastanın ilk konan dreninden geleni olmaması üzerine çekildi. Yeni drenden 150 cc geldi. Hasta işlem sonrası 3. gününde kontrole gelmek üzere taburcu edildi. 3. hafta kontrolde debi olmaması üzerine dren çekildi