30o Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

1. ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Ένας «οδηγός πλεύσης»
στα «θολά νερά» της παιδιατρικής καθημερινότητας
Βαρδάκη Καλλιόπη, ειδικευόμενη
Γιαννούση Ελισάβετ, επιμ.Α΄
Γ.Ν.Ν.Ρεθύμνου

2.  H ουρολοίμωξη είναι σήμερα η συχνότερη μικροβιακή
λοίμωξη στα παιδιά
 7% των κοριτσιών και 2% των αγοριών
θα έχουν 1 επεισόδιο ουρολοίμωξης ως τα 6 έτη
 Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία αποτρέπουν τον
σχηματισμό νεφρικής ουλής
 Οι διαγνωστικοί αλγόριθμοι βασίζονται στην εκτίμηση
της πιθανότητας ένα παιδί να έχει ουρολοίμωξη
 Δυστυχώς, δεν υπάρχουν κοινώς αποδεκτά
πρωτόκολλα διάγνωσης και παρακολούθησης
2

3. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
ΑΓΟΡΙ 2-24 ΜΗΝΩΝ
Χωρίς ανατομικές ανωμαλίες
Πιθανότητα ΟΛ 2%
Χωρίς περιτομή 6% Με περιτομή 1%
≥ 1 παράγοντες κινδύνου
•Ιστορικό ΟΛ
•Πυρετός >39ο
•Χωρίς εστία πυρετού
•Κακή εικόνα
•Υπερηβική ευαισθησία
•Πυρετός >24h
≥2 παράγοντες κινδύνου ή υπερηβική
ευαισθησία
•Ιστορικό OΛ
•Πυρετός>39ο
•Πυρετός χωρίς εστία
•Κακή εικόνα
•Πυρετός >24h
ΝΑΙ 10-25% ΟΧΙ <2% ΝΑΙ 2-4%% ΟΧΙ <2%
Γενική +Καλ/α Παρακολούθηση &
Επανεκτίμηση σε 24h
Γενική +Καλ/α Παρακολούθηση &
Επανεκτίμηση σε 24h
NIT (-)
LE (-)
2-6%
NIT (-)
LE (-)
15-34%
NIT (+)
LE (+)
46-71%
NIT (-)
LE (-)
<2%
NIT (-)
LE (-)
40-66%
NIT (-)
LE (-)
75-90%
NIT (+)
ή LE (+)
15-34%
NIT (-)
LE (-)
<2%
NIT (+)
ή LE (+)
40-66%
NIT (+)
LE (+)
75-90%
(UpToDate, 2018)
3

4. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
ΚΟΡΙΤΣΙ 2-24 ΜΗΝΩΝ
Χωρίς ανατομικές ανωμαλίες
Ηλικία <12 μηνών 7% Ηλικία >12 μηνών 2%
≥ 1 παράγοντες κινδύνου
•Ιστορικό ΟΛ
•Πυρετός >39ο
•Χωρίς εστία πυρετού
•Κακή εικόνα
•Υπερηβική ευαισθησία
•Πυρετός >24h
≥1 παράγοντες κινδύνου
•Ιστορικό OΛ
•Πυρετός>39ο
•Πυρετός χωρίς εστία
•Κακή εικόνα
•Υπερηβική ευαισθησία
•Πυρετός >24h
ΝΑΙ 10-25% ΟΧΙ <2% ΝΑΙ 3-8%% ΟΧΙ <2%
Γενική +Καλ/α Παρακολούθηση &
Επανεκτίμηση σε 24h
Γενική +Καλ/α Παρακολούθηση &
Επανεκτίμηση σε 24h
NIT (-)
LE (-)
2-6%
NIT (-)
LE (-)
15-34%
NIT (+)
LE (+)
46-71%
NIT (-)
LE (-)
<2%
NIT (-)
LE (-)
40-66%
NIT (-)
LE (-)
75-90%
NIT (+)
ή LE (+)
15-34%
NIT (-)
LE (-)
<2%
NIT (+)
ή LE (+)
40-66%
NIT (+)
LE (+)
75-90%
(UpToDate, 2018)
4

5. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ
ΠΑΙΔΙΑ >24 ΜΗΝΩΝ ΜΕ ΔΥΣΟΥΡΙΚΑ
Με δυσουρία ή κοιλιακό άλγος
Κορίτσια και αγόρια χωρίς περιτομή 8% Αγόρια με περιτομή <1%
Δυσουρία ή Συχνουρία
Γενική +Καλ/α σε μεγάλη κλινική υποψία
ΝΑΙ 18% ΟΧΙ
Κοιλιακό άλγος;
Οσφυαλγία;
2παθής ενούρηση;
Γενική +Καλ/α
NIT (-)
LE (-)
4-8%
NIT (-)
LE (-)
40-66%
NIT (-)
LE (-)
75-90%
NIT (+)
ή LE (-)
60-70%
NIT (+)
LE (+)
86-92%
ΝΑΙ 30% ΟΧΙ
Όχι ΟΛ
Σκέψου άλλη διάγνωση
(UpToDate, 2018)
5

6. ΑΡΑ, ΠΌΤΕ ΔΕΝ ΖΗΤΩ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ;
 Όταν η πιθανότητα ΟΛ είναι <2%(*)
(προϋπόθεση η απουσία ανατομικών ανωμαλιών και
η δυνατότητα follow-up για επανεκτίμηση)
 Κορίτσια κάθε ηλικίας χωρίς παράγοντες κινδύνου
 Απερίτμητα αγόρια, χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου
 Περιτετμημένα αγόρια με ≤ 1 παράγοντα κινδύνου
(*UpToDate, 2018) 6

7. ΔΕΙΓΜΑ ΟΥΡΩΝ (*)
 Καθετηριασμός της κύστης
 ευαισθησία 95%- ειδικότητα 99%
 Υπερηβική παρακέντηση
 gold standard για αποφυγή επιμολύνσεων
 επιτυχία 23-90% αναλόγως εμπειρίας και US καθοδήγησης
 Δοκιμή clean catch στα βρέφη(**) ???
 χρονοβόρο, επιμόλυνση 34% (EAU/ESPU guidelines 2014)
 Ελεύθερη ούρηση στα παιδιά με έλεγχο σφιγκτήρων
 Όχι αυτοκόλλητος ουροσυλλέκτης
 ψευδώς (+) έως 99% ! Αξιολογείται μόνο το αρνητικό
αποτέλεσμα
*AAP guidelines 2011, reaffirmed 2016
**Diagnosis of UTI in children, Journal of Clinical Microbiology, 2016
Σε βρέφη και παιδιά που
δεν ελέγχουν την ούρηση
7

8.  Σε οποιαδήποτε ηλικία:
 ΑΜΕΣΗ λήψη με καθετηριασμό ή υπερηβική αν η
γενική κατάσταση του ασθενή απαιτεί ΑΜΕΣΗ έναρξη
αντιβιοτικής αγωγής (πχ. σηψαιμία)
 Σε καλή γενική κατάσταση:
1η Επιλογή
•να ληφθεί εξαρχής δείγμα με
κατάλληλο τρόπο για
γενική + καλ/α
2η Επιλογή
•να ληφθεί δείγμα με τον πιο
εύκολο τρόπο για γενική
ούρων
•σε (+) νέο δείγμα (με
καθετηριασμό ή ΥΒ) για καλ/α
Η ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΔΕΝ ΑΠΟΚΛΕΙΕΙ
ΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ
ΠΡΟΣΟΧΗ!
8

9. ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ
(«ΦΡΕΣΚΟ» ΔΕΙΓΜΑ: <1Ω ΣΕ ΘΔΩΜ. <4Ω ΣΤΟ ΨΥΓΕΙΟ)
 ΑΠΛΗ
 stick για εστεράση λευκών και νιτρώδη
 φυγοκεντρημένο δείγμα
 μικροσκόπηση για πυοσφαίρια κοπ και βακτήρια
 ΘΕΤΙΚΗ: πυοσφαίρια >5 κοπ
έστω και 1 βακτήριο κοπ
 ΕΝΙΣΧΥΜΕΝΗ (enhanced)
 stick για εστεράση λευκών και νιτρώδη
 αφυγοκέντρητο δείγμα
 κυτταρομετρία ροής για πυοσφαίρια
 ΘΕΤΙΚΗ: πυοσφαίρια >10/mm3
 gram χρώση για βακτήρια
 έστω και 1 στα10 πεδία = >105 cfu/mm3
9

10. SENSITIVITY SPECIFICITY POSITIVE
PREDICTIVE RATE
NEGATIVE
PREDICTIVE RATE
STICK
LE 84% 78% 4 0.2
NIT 50% 98% 25 0.5
LE/ NIT 88% 93% 13 0.1
LE + NIT 72% 96% 18 0.3
ΜΙΚΡ/ΚΗ
Αφυγοκέντρητο
Πυοσφ>10/mm3 77% 89% 7 0.4
Π>10/mm3 ηλικία<2ετ 90% 95% 18 0.1
Gram χρώση (+) 93% 95% 19 0.1
πυο + βακτ 85% 99.9% 85 0.1
πυο ή βακτ 95% 89% 9 0.1
Φυγοκεντρημένο
Πυοσφ>5/κοπ 67% 79% 3 0.4
Βακτήρια 81% 83% 5 0.2
πυο + βακτ 66% 99% 7 0.4
UpToDate, 2018

11. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ
ΠΥΟΥΡΙΑ + «ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ» ΒΑΚΤΗΡΙΟΥΡΙΑ
(AAP guidelines 2011, reaffirmed 2016)
11

12. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ
Τι θεωρείται «σημαντική» βακτηριουρία;
 Ελεύθερη ούρηση >100,000 cfu/mm3
 >10,000 και σε 2ο δείγμα, με συμπτώματα (ESPU, ΚΕΕΛΠΝΟ)
 Καθετήρας: 1 παθογόνο >50,000 cfu/mm3 (AAP)
(ανεκτό 2ο παθογόνο < 10,000)
 Σε 10,000- 50,000
 να γίνει επανάληψη ΘΕΤΙΚΗ αν >10,000 και πυουρία ή
LE(+) ή έντονη κλινική υποψία
 Αγωγή ως ουρολοίμωξη, αν έντονη κλινική υποψία και
αδυναμία λήψης 2ου δείγματος
 Υπερηβική: >10,000 cfu/mm3 (AAP, Καπόγιαννης)
>1,000 cfu/mm3 (UpToDate 2018, ESPU,
ΚΕΕΛΠΝΟ) 12

13. Guideline [reference] SPA CFU/ml Catheter CFU/ml Clean catch CFU/ml
UpToDate 2018 >103 (>1,000) >5x104 (>50,000)
Αξιολογεί και >10,000
>105 (>100,000)
ESPU 2015 Any growth* ≥103–5×104 (1,000-50,000) ≥104–105
Canada 2014 Any growth* ≥5×104 (>50,000) ≥105 (>100,000)
AAP 2011 ≥5×104
(>50,000)
≥5×104 (>50,000) Not defined
Italy 2011 Not defined >104 (>10,000) >105 (>100,000)
Nice 2007 Not defined Not defined Not defined
France 2007 ≥103 (>1,000) ≥103 (1,000) ≥105 (>100,000)
* 1 αποικία στο τρυβλίο = 1.000 cfu/ml 13

14. ΘΕΡΑΠΕΙΑ
 Έλεγχος της λοίμωξης και
αποτροπή ουροσήψης
 Ανακούφιση από τα
συμπτώματα
 πυρετός, δυσουρία
 Πρόληψη υποτροπών και
απώτερων επιπλοκών
 Ατροφία νεφρών
 Υπέρταση
 Νεφρική ανεπάρκεια
15

15. ΘΕΡΑΠΕΙΑ
 ΙΔΑΝΙΚΑ εντός 72 ωρών
 Κάθε 1 ώρα χωρίς αγωγή
τον κίνδυνο νεφρικής
ουλής κατά 1%
 Υψηλού κινδύνου για ουλή:
 Πυρετός >39ο για >48h
 Τοξική εικόνα
 Θετικό Giordano
 Ανοσοανεπάρκεια
 Ανωμαλία ουροποιητικού
16

16. ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΕΜΠΥΡΕΤΗΣ ΟΛ
 Ηλικία <2 μηνών
 Επιπλεγμένη ΟΛ
 Εικόνα ουροσήψης
 Τοξική εμφάνιση, Υπόταση,↑
CRT
 Αυξημένη κρεατινίνη
 Μειωμένη ροή ούρων
 Ψηλαφητή κοιλιακή μάζα
 Μεγάλη διάταση ουρ/κού
 Έμετοι, αδυναμία λήψης
αγωγής
 Αδυναμία επαρκούς follow-
up
 Αποτυχία pos αγωγής
 Ηλικία >2 μηνών
 Καλή γενική κατάσταση
 Επαρκής σίτιση &
ενυδάτωση
 Σωστή λήψη αγωγής
 Αξιόπιστο follow-up
 Ανταπόκριση εντός 24-48
ωρών
 Συμβατό αντιβιόγραμμα
16 17

17. ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
 <2 μην: αμπικιλλίνη +
αμινογλυκοσίδη ή
κεφαλοσπορίνη 3ης
(για εντερόκοκκο)
 >2 μην: (αμοξ+κλαβ) ή
κεφ/νη 2ης ή
κεφ/νη 3ης ή
κοτριμοξαζόλη
ΠΡΟΣΟΧΗ
να καλύπτει το E.coli (80%)
Καμία διαφορά στην αποτελεσματικότητα
•10-14 ημέρες iv
•10-14 ημέρες pos
•3 ημέρες iv και ολοκλήρωση pos
*UpToDate, 2018
*Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, et al. Antibiotics for acute pyelonephritis in
children. Cochrane Database Syst Rev 2014
17 18

18. iv pos
Ampicillin 200mg/kg/4 Amox-clav 20-40mg am/kg/3
Ceftriaxone 50mg/kg x 1 Cefuroxime
axetil
20-30mg/kg/2
Cefotaxime 150mg/kg /6-8h Cefixime ** 1η ημ: 16mg x1
μετά: 8mg/kg x1
Ceftazidime 100-150mg/kg/8h Ceftibuten 9mg/kg x1 **
Gentamycin 4.5-7.5mg/kg x1* Cefprozil 30mg/kg/2
Tobramycin 4.5-7.5mg/kg x1* Cotrimaxazole 6-12mg tr/kg/2
Piperacillin 300mg/kg/6-8h Ciprofloxacin 30mg/kg/2
*Red Book, 2015
** UpToDate, 2018
19Σε απύρετη ΟΛ (κυστίτιδα)
• θεραπεία pos 3-5 ημέρες

19. ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΓΩΓΗ
 Απυρεξία εντός 24-48 ωρών
 Υποχώρηση οσφυϊκού/ κοιλιακού άλγους
 Υποχώρηση δυσουρικών
Δεν χρειάζεται καλ/α ούρων υπό αγωγή, αν:
•Συμβατό αντιβιόγραμμα
•Ανταπόκριση στην αγωγή
20

20. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ: 1Ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΟΛ
 US στην οξεία φάση:
 Επιπλεγμένη ΟΛ για απόστημα & αποφρακτική
ουροπάθεια
 US εντός 2 εβδ:
 Σε ΟΛΑ τα παιδιά, ανεξαρτήτου ηλικίας, ± πυρετός
*το NICE συστήνει US στο1ο επεισόδιο ανεπίπλεκτης ΟΛ
μόνο στα βρέφη <6 μηνών!
Σε αμφίβολη διάγνωση συστήνεται και US doppler
21

21.  VCUG (ΚΟΓ):
 US(+) για ουλή, διάταση, αποφρακτική
ουροπάθεια, διαφορά νεφρών >10mm
 Επιπλεγμένη/ άτυπη ΟΛ
 DMSA (+)
 DMSA στην οξεία φάση: σε αμφίβολη διάγνωση,
σοβαρή κλινική εικόνα, μη ανταπόκριση στην αγωγή
 DMSA σε 4-6 μήνες:
 ΚΟΠ III-V
 DMSA (+) στην οξεία φάση
 Σταθερή US διαφορά νεφρών >10mm
Αγόρια Κλασσική
Κορίτσια Ραδιοϊσοτοπική
Υπερηχογραφική?
22

22. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΕ ΥΠΟΤΡΟΠΗ
US πριν και μετά την ούρηση για
 έλεγχο υπολείμματος ούρων και
 εκτίμηση εντερικού περιεχομένου
(εγκάρσια διάμετρος ορθού >30mm = δυσκοιλιότητα)
και VCUG στο τέλος της αντιβιοτικής αγωγής για
 λήψη απόφασης ΧΜΠ (βαθμός ΚΟΠ)
και DMSA σε 4-6 μήνες για
 Απεικόνιση μόνιμων ουλών
 Λειτουργικότητα νεφρών
≥ 2 Εμπύρετες ΟΛ (πυελονεφρίτιδες)
1 Εμπύρετη και ≥ 1 Κυστίτιδα
≥ 3 Κυστίτιδες (NICE)
23

23. ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 1
ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 2
 ΟΧΙ στο 1ο επεισόδιο ανεπίπλεκτης ΟΛ
 ΝΑΙ σε υποτροπή
(Nice, 2018)
 Βρέφη, ιδίως κορίτσια με ΚΟΠ III-V
 Υψηλού κινδύνου για υποτροπή και νεφρική βλάβη
(μεγάλη ΚΟΠ άμφω, μονόνεφρος, αποφρακτική
ουροπάθεια, BBD, αναξιόπιστο περιβάλλον, κλπ)
(EAU/ESPU Guidelines 2014)
24

24. ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 3
 Χωρίς ΚΟΠ
 Σε συχνές υποτροπές
>3 εμπύρετες σε 6 μήνες
>4 εμπύρετες σε 1 χρόνο
 Με ΚΟΠ
 Όλα χωρίς έλεγχο
σφιγκτήρων (<2ετών)
ανεξαρτήτως βαθμού
 Όλα με BBD
(δυσλειτουργία κύστης-
εντέρου) ανεξαρτήτως
βαθμού
 ΚΟΠ III-V
(UpToDate, 2018)24 25

25.  ΚΟΠ III-V
 Υποτροπή εμπύρετης ΟΛ
 ΌΧΙ σε ΚΟΠ I-II και σε μη ύπαρξη σημείων
νεφρικής βλάβης
(Γαλανάκης, 2018)
ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 4
ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 5
 < 6 μηνών με εμπύρετη ΟΛ με ή χωρίς ΚΟΠ
 <12 μηνών με διάταση πυέλου >10mm
 <2 ετών με ΚΟΠ IV-V με ή χωρίς παθολογικό
DMSA
 <2 ετών με παθολογικό US ή υποτροπές
(Καπόγιαννης)
25 26

26. Η ΧΜΠ ΥΠΟ ΑΜΦΙΣΒΗΤΗΣΗ
* Η χρήση των αντιβιοτικών ως ΧΜΠ αυξάνει την
ανθεκτικότητα των βακτηρίων.
* Μελέτη RIVUR: « η ΧΜΠ μειώνει τις υποτροπές
κατά 50%, ιδίως σε παιδιά με μεγάλη ΚΟΠ και σε
BBD, αλλά δεν φαίνεται να μειώνει το ποσοστό
των μόνιμων ουλών (περίπου 10%) ».
* Η απόφαση για ΧΜΠ στα παιδιά χωρίς ΚΟΠ
συνήθως «εξατομικεύεται», πχ. μονόνεφρος,
πυρετικοί σπασμοί, σοβαρή κλινική εικόνα, κλπ
Τι δίνουμε;
<2μηνών: αμοξυκιλλίνη 10-15mg/kg x1
>2 μηνών: κοτριμοξαζόλη 2-3mg/kg x1
νιτροφουραντοϊνη 1-2 mg/kg x1po
27

27. FOLLOW-UP
 Γενική και καλ/α ούρων σε κάθε νέο εμπύρετο, εντός
48 ωρών. Τουλάχιστον ως τα 6 έτη.
 Έγκαιρη θεραπεία κάθε υποτροπής, με έναρξη σε <72
ώρες
 Αντιμετώπιση δυσκοιλιότητας και δυσλειτουργιών
κύστης
 Παρακολούθηση ανάπτυξης και αρτηριακής πίεσης
Παραπομπή σε παιδονεφρολόγο:
ΚΟΠ III-V ή αποφρακτική ουροπάθεια
Άλλες ανωμαλίες των νεφρών
Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία
Υπέρταση
BBD χωρίς ανταπόκριση
28

28. ΠΡΟΓΝΩΣΗ
 1ο επεισόδιο : ανεύρεση ΚΟΠ 25%--- 2,5% ΚΟΠ IV-V
 ΚΟΠ Πυελονεφρίτιδα (RR 1.5)
Νεφρική ουλή(*) (RR 2.6)
 1o επεισόδιο : 15% ουλή στο DMSA σε 5-24 μήνες.
Απώτερη σημασία;;;
 8% τουλάχιστον 1 υποτροπή
 <1% ΧΝΑ λόγω υποτροπών ΟΛ
ΟΥΛΗ
ΚΟΠ
Λοίμωξη
Γενετικοί
παράγοντες
*
29

29. Ευχαριστώ!
30

30. ΘΕΜΑΤΑ ΓΙΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ
 Βακτηριουρία χωρίς πυουρία (και αλγόριθμος)
 Είναι ΟΛ ή ΑΒΟ;
 ΟΛ με χαμηλή ανάπτυξη
 ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΥΠΟΨΙΑΣ
 Νεώτερες απεικονιστικές μέθοδοι
 Χημειοπροφύλαξη
 Ρόλος BBD
 Επικουρικές θεραπείες

31. BBD
Recurrent Urinary Tract Infections in Children With Bladder and Bowel Dysfunction
Nader Shaikh, MD, MPH, Alejandro Hoberman, MD,a Ron Keren, MD,b Nathan Gotman, MS,c Steven G. Docimo, MD,d Ranjiv Mathews,
MD,e Sonika Bhatnagar, MD, MPH,a Anastasia Ivanova, PhD,c Tej K. Mattoo, MD, FRCP,fMarva Moxey-Mims, MD,g Myra A. Carpenter,
PhD,c Hans G. Pohl, MD,h and Saul Greenfield, MDi
Pediatrics. 2016 Jan; 137(1): e20152982.