3. Επιδημιολογία
Το 15 % των διαβητικών θα εμφανίσει έλκος του άκρου ποδός
σε κάποια φάση της ζωής τους (life-time risk).
Ο επιπολασμός του διαβητικού έλκους κυμαίνεται στο 4-10 %
του διαβητικού πληθυσμού.
Ετήσια επίπτωση του διαβητικού έλκους: 2.5 %.
Palumbo et al, NIH, 1984
International Consensus on the diabetic foot,
1999
Moss et al, Arch Intern Med, 1992
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
4. Ακρωτηριασμοί Σχετιζόμενοι με Διαβήτη
Ετήσια επίπτωση των σχετιζομένων με
διαβήτη ακρωτηριασμών:
5 - 24 / 100.000 άτομα / έτος
6 - 8 / 1000 διαβητικά άτομα / έτος
Στο 85 % των ακρωτηριασμών σε διαβητικά
άτομα προηγείται έλκος του άκρου ποδός
International Consensus on the diabetic foot, 1999
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
5. Κάθε ακρωτηριασθείς ασθενής κοστίζει
στο κοινωνικό σύνολο περισσότερα από
35.000 € ετησίως.
Ο ένας στους τρεις θα χάσει και το
άλλο σκέλος μέσα στην επόμενη τριετία.
Οι δύο στους τρεις δεν θα ζουν μετά
από πέντε έτη.
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
6. 50000 Πόδια σε κίνδυνο
3000 Ακρωτηριασμοί ετησίως
85% θα μπορούσαν να αποφευχθούν
Στοιχεία σοκ για το
διαβητικό πόδι
στην Ελλάδα
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
Αν δεν ελεγχθεί έγκαιρα η κατάσταση στο Διαβητικό Πόδι,
κανένα σύστημα υγείας δεν θα μπορέσει
να αντέξει το οικονομικό βάρος.
9. 552 X 106
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ
ΤΟ 2030
Διαβητικός + Πόδι ≠ Διαβητικό Πόδι
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΟΔΙ
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
10. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΟΔΙ
Αυστηρή ρύθμιση μεταβολικών παραμέτρων
Έλεγχος των κάτω άκρων ανά επίσκεψη και επί
ενδείξεων παραπομπή σε ειδικό για περαιτέρω
αγγειολογικό έλεγχο και έλεγχο νευροπάθειας
Ενημέρωση των ασθενών
Μηχανική υποστήριξη - Υποδήματα
Περιποίηση νυχιών
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
15. ΔΙΑΒΗΤΗΣ
Νευροπάθεια Αγγειοπάθεια
Αυτόνομη
• Ξηροδερμία
• Διαταραχή της
κατανομής της
αιματικής ροής
Σωματική
• Ελαττωμένη
αντίληψη του
πόνου
• Μυική ατροφία
Παραμορφώσεις του
άκρου ποδός
Κρίσιμη ισχαιμία
Αμιγώς νευροπαθητικό
έλκος
Νευροϊσχαιμικό
έλκος
Αμιγώς ισχαιμικό
έλκος
Αιτιοπαθογένεια του Διαβητικού Έλκους
Κινητική
•Μυική ατροφία
•Ανώμαλη κατανομή
πιέσεων
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
16. Συχνότητα των Αιτιοπαθογενετικών
Παραγόντων των Διαβητικών Ελκών
Νευροπάθεια 62%
Νευροπάθεια και ισχαιμία 25%
Ισχαιμία 13%
Edmonds, The foot in
Diabetes, 1987
Η συχνότητα των αμιγώς ισχαιμικών ελκών
είναι
3-4 φορές μικρότερη από τη συχνότητα
των νευροπαθητικών.
Matsuda, Diabetes Res Clin Pract, 1994
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
17. Παθοφυσιολογικοί Μηχανισμοί
Ανάπτυξη Νευροπάθειας
Ανάπτυξη Αγγειοπάθειας
Τραυματισμός
Επιμόλυνση
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
19. Am J Med. 1999;107(2B):17S–26S
Υπεργλυκαιμία
Μεταβολικές διαταραχές
AGEs Οξειδωτικό στρες
Ενδοθηλιακές βλάβες
ΝΟ PGI2
Διαταραχές της μικροκυκλοφορίας
Δυσλειτουργία του Νευρώνα και των κυττάρων Schwann
Απομυελίνωση περιφερικών νευριδίων
Εκφύλιση των νευριδίων
Νευροπάθεια στο Σακχαρώδη Διαβήτη
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
20. Am J Med. 1999;107(2B):9S–16S
Μειωμένη πυκνότητα νευρικών ινιδίων σε διαβητική νευροπάθεια (Β)
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
21. Am J Med. 1999;107(2B):9S–16S
Μείωση της μέγιστης ταχύτητας αγωγής σε
διαβητικούς με την πάροδο των ετών.
Mη Διαβητικοί
Διαβητικοί
Έτη
Μέγιστηταχύτητααγωγής
(m/sec)
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
23. • Ελάττωση της αντίληψης του πόνου και της
θερμότητας
μηχανικό, θερμικό ή χημικό τραύμα
• Ατροφία των μυών του άκρου ποδός
παραμορφώσεις του άκρου ποδός
ανώμαλη κατανομή πιέσεων στη βάδιση
Διαβητική Αισθητικοκινητική Νευροπάθεια
Εξελκώσεις στα σημεία
αυξημένων πιέσεων
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
24. Ελαττωμένη εφίδρωση Διάνοιξη αρτηριοφλεβικών
αναστομώσεων
Αυτόνομη Νευροπάθεια
Ρωγμές και διαβρώσεις
του δέρματος
αυξημένη αιματική ροή
στη μικροκυκλοφορία
Οίδημα του άκρου ποδός
Αυξημένος κίνδυνος εξέλκωσης
ξηροδερμία
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
25. Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας
(ΔΣΝ ≥ 3)
Βαθμός
Περιγραφή
Κόπωση, κράμπες, διαξιφιστικό άλγος
Καύσος, αιμωδίες, αίσθημα βελόνων
1
2
Θέση Μηρός / κνήμες / πόδι 0 / 1 / 2
Πότε παρατηρείται
επιδείνωση
Ημέρα / ημέρα και νύχτα / νύχτα 0 / 1 / 2
Ξυπνάει τον ασθενή
τη νύχτα
Όχι / ναι 0 / 1
Ανακούφιση από τον πόνο
όταν
Κάθεται ή ξαπλώνει/ είναι όρθιος / βαδίζει 0 / 1/ 2
Boulton AJM, Malik RA, Diabetic neuropathy, Med Clin N Am 1998
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
26. Μονοϊνίδια Semmes-Weinstein 10-g Διαπασόν
Μη αντίληψη της ίνας συνεπάγεται 10-πλάσια αύξηση κινδύνου για έλκος
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗΕΞΕΤΑΣΗ
27. Ουδός αντίληψης των δονήσεων (ΟΑΔ) > 25 Volt συνοδεύεται από
4-πλάσιο κίνδυνο για έλκος σε 10 χρόνια συγκριτικά με ΟΑΔ < 13
Βιοθεσιόμετρο
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
28. Η Διαβητική Νευροπάθεια των περιφερικών ινών του Συμπαθητικού
Νευρικού Συστήματος προκαλεί μειωμένη εφίδρωση και ξηρότητα
δέρματος → σχάση → εξέλκωση
Zick R et al, Klinikarzt 2003
Papanas N et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005.
Η χρήση ειδικού επιθέματος Neuropad ®
που δεν αλλάζει χρώμα (από μπλε σε ροζ) σε ξηρό δέρμα συμβάλλει
στην αναγνώριση της δυσλειτουργίας των περιφερικών αισθητικών νεύρων
Σε άτομα με ΣΔΤ2 το Neuropad έχει ευαισθησία 86% και ειδικότητα 67%
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
30. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ
ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ
συχνότερη εμφάνιση από ότι στο γενικό πληθυσμό και σε
μικρότερη ηλικία
ταχύτερη εξέλιξη και βαρύτερες κλινικές εκδηλώσεις
ίση συχνότητα προσβολής ανδρών και γυναικών
πολυεστιακή κατανομή των αθηρωματικών βλαβών και
κυρίως στα περιφερικά τμήματα του αρτηριακού δικτύου
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
31. Συχνότητα (%) της Διαβητικής Μακροαγγειοπάθειας
The WHO Multinational Study
Άνδρες Γυναίκες
Στεφανιαία νόσος 26.2 35.0
Περιφερική αρτηριοπάθεια 3.8 2.6
Διαλείπουσα χωλότητα 1.6 1.4
Ακρωτηριασμός 2.2 1.2
ΑΕΕ 2.3 2.6
Σύνολο 29.5 37.4
The WHO Diabetes Drafting Group, Diabetologia 1985
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
32. ΥπεργλυκαιμΙα και Μακροαγγειοπαθεια
Advanced Glycosylation End Products
(AGE’s)
Πιθανώς συμμετέχουν στην παθογένεια της μακροαγγειοπάθειας μέσω
γλυκοζυλίωσης των λιποπρωτεϊνών
γλυκοζυλίωσης του κολλαγόνου, των πρωτεογλυκανών και των ελαστικών
ινών του αγγειακού τοιχώματος
ενδοθηλιακής βλάβης
ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων και των παραγόντων πήξης
Ο σχηματισμός των AGE’s είναι αποτέλεσμα της μη ενζυμικής
γλυκοζυλίωσης των πρωτεϊνών στους ιστούς
M Brownlee et al, N Engl J Med 1988
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
33. Εκτίμηση αιματώσεως των κάτω άκρων
Ιστορικό διαλείπουσας χωλότητας
Επισκόπηση του άκρου ποδός
Ωχρότητα κατά την ανύψωση του άκρου
Απουσία τριχοφυΐας
Δυστροφία των ονύχων
Ψυχρό-ξηρό με σχάσεις δέρμα
Ψηλάφηση και ακρόαση των περιφερικών αρτηριών
Μέτρηση των συστολικών πιέσεων και υπολογισμός του
σφυροβραχιόνιου δείκτη ( ΑΒΙ )
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
34. Δείκτης Συστολικής Πίεσης Σφυρών
ή Σφυροβραχιόνιος Δείκτης
120
130
ABI = = 1.08
130
120
Φυσιολογικός
ΑBI: >0.9 και <1.3
Roussin A, et al. Can J Cardiol 2005.
115
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
35. Μέτρηση δακτυλικών πιέσεων και του δακτυλοβραχιόνιου
δεΙκτη ( ΔΒΔ )
Δακτυλικές πιέσεις
ΔΒΔ =
Συστολική Αρτηριακή Πίεση (ΣΑΠ) των δακτύλων
Η υψηλότερη από τις δύο βραχιόνιες αρτηρίες ΣΑΠ
< 40 mm Hg δυσμενής δείκτης
επούλωσης τραυμάτων
< 30 mm Hg κρίσιμη ισχαιμία
Δακτυλοβραχιόνιος δείκτης
≤ 0.7 διαγνωστικό κριτήριο ΠΑΝ
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
37. MRI αγγειογραφία
- Προτείνεται από την ADA για τη
διάγνωση της ΠΑΝ στα διαβητικά
άτομα, κυρίως λόγω της μικρότερης
νεφροτοξικότητας (σε σχέση με DSA)
- Έχει μεγάλη ακρίβεια στη διάγνωση
στενώσεων > 50%
- Υπερεκτιμά το βαθμό στένωσης
- Περιορισμένη αξιοπιστία στην
απεικόνιση των βατών αρτηριών
του άκρου ποδός
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
38. CT αγγειογραφία
- Μέθοδος εκλογής επί περιορισμών της
MRI ( π. χ βηματοδότης, Stent )
- Mεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στην
απεικόνιση αρτηριακών αποφράξεων
( 94% και 100% )
- Μικρότερη ακρίβεια στη διάγνωση
στενώσεων ( 36 - 73% και 58-78% )
- Η ακρίβεια της μεθόδου περιορίζεται στα
διαβητικά άτομα από την παρουσία
ασβεστώσεων
- Για την απεικόνιση των αρτηριών
του άκρου ποδός απαιτούνται υψηλές
δόσεις σκιαγραφικού, που συνεπάγονται
νεφροτοξικότητα
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Ho
39. Πόνος στα κάτω άκρα διαβητικού ασθενούς
Νευροπάθεια Ισχαιμία
Περιοδικός
Καυστικός
Σαν ηλεκτρικό ρεύμα
Περνάει με το κρύο
Χειροτερεύει με την
ανάπαυση
• Μόνιμος
• Βελτιώνεται με κρεμασμένο
το πόδι από το κρεβάτι
• Διαλείπουσα χωλότητα?
• Η ένταση του πόνου δεν
σχετίζεται με το βαθμό της
ισχαιμίας
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
40. Ορισμός Διαβητικού Ποδιού
Λειτουργική ή/και ανατομική ανωμαλία που να συσχετίζεται
άμεσα ή έμμεσα με το διαβήτη
Οίδημα Παραμόρφωση Υπερκεράτωση Ραγάδες
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
42. Εγκατεστημένη Νευροπάθεια
Κινητικότητα των αρθρώσεων
Ατροφία μυών
Περιοχές αυξημένης πελματιαίας πίεσης
Ερυθρότητα
Ανάπτυξη τυλώδους ιστού
Αιμορραγίες κάτωθεν των τύλων
Δομικές ανωμαλίες
Γαμψοδακτυλία – εφίππευση δακτύλων
Προπέτεια κεφαλών μεταταρσίων – μεγάλου δακτύλου
Ακεραιότητα του δέρματος – κατάσταση ονύχων
Νευροπαθητική αρθροπάθεια - άρθρωση Charcot
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
43. From Levin and Pfeifer, The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 2002
Βλαισός
Μέγας
Δάκτυλος
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
45. From Levin and Pfeifer, The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 2002
Γαμψοδακτυλία
Σφυροδακτυλία
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
Προπέτεια κεφαλής
Α΄ Μεταταρσίου
52. Τύλος στο ύψος της κεφαλής του πρώτου μεταταρσίου και εξάρθρημα δακτύλου
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
53. Οξεία Νευρο-οστεοαρθροπάθεια Charcot
δεξιάς ποδοκνημικής με στοιχεία φλεγμονής
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
Διατεταμένα φλεβίδια
ενδεικτικά ανοικτών
αρτηριοφλεβωδών
αναστομώσεων (shunts)
ως επί Αυτόνομης
Διαβητικής Νευροπάθειας
54. Διαβητική οστεοαρθροπάθεια: Απορρόφηση των οστών του ταρσού.
Κατακερματισμός και ασαφοποίηση των κεφαλών των μεταταρσίων.
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
67. Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
Ονυχοδυστροφία, Ονυχογρύπωση σε έδαφος ισχαιμίας.
Προελκωτική κατάσταση.
68. Ισχαιμικό έλκος πτέρνης σε ασθενή
με αποφρακτική αρτηριοπάθεια
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
69. Ισχαιμικό έλκος με νέκρωση στη ραχιαία επιφάνεια
του δεύτερου δακτύλου σε ασθενή με κρίσιμη ισχαιμία
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
79. ΜΗ ΒΙΩΣΙΜΟ
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
Ο γιατρός με τη σύμφωνη
γνώμη του ασθενούς ή του
συγγενικού περιβάλλοντος
μπορεί να προχωρήσει σε
ακρωτηριασμό δακτύλου όταν
κινδυνεύει το σκέλος ή
σκέλους όταν κινδυνεύει η
ζωή του ασθενούς
80. Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΕΙΔΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ
• Απαιτεί συνεργασία πολλών ειδικοτήτων
• Πρόληψη πρώτου επεισοδίου και υποτροπών
• Επούλωση έλκους
• Καθαρισμός νεκρωμάτων
• Χειρουργικός
• Επιθέματα
• Ultrasound Debrider
• Νεοαγγείωση
• Συσκευές κενού
• Ενδοαγγειακή ή χειρουργική προσέγγιση
• Υπερβαρικό Οξυγόνο
• Ανάπλαση
• Επιθέματα
• Συσκευές κενού
• Επιθηλιοποίηση
• Αυτόλογη δερματική μεταμόσχευση
• Συνθετικά δέρματα
Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
90. Diabetic Foot Clinic, 4th Dep. Of Internal Med, Evangelismos Hospital
6 months after first admission
3 months after US debridement
1 month after 14 VAC
applications
Planning for autologous dermal
transplantation
