Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HUỲNH QUỐC THỊNH
THEO DÕI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HẠN CHẾ
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CÓ NGUY CƠ
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
NĂM 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HUỲNH QUỐC THỊNH
THEO DÕI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HẠN CHẾ
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CÓ NGUY CƠ
NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
NĂM 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên Nghành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TSKH. BÙI TÙNG HIỆP
CẦN THƠ, 2021

3. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn
chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ở người
lớn tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2019”, do học viên
Huỳnh Quốc Thịnh thực hiện theo sự hướng dẫn của GS.TSKH. Bùi Tùng
Hiệp. Luận văn đã được báo cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông
qua ngày tháng năm 2020
Ủy viên
(Ký tên)
---------
Phản biện 1
(Ký tên)
---------
Người hướng dẫn khoa học
(Ký tên)
GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp
Ủy viên - Thư ký
(Ký tên)
----------
Phản biện 2
(Ký tên)
----------
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên)
----------

4. i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Dược lâm
sàng, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Tây Đô và Ban Giám đốc,
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất
để tôi được học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp, Giảng
viên Cao cấp, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã trực tiếp hướng dẫn,
tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong
suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô
giáo Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ, giải đáp các
vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Bệnh viện Đa khoa thành phố
Cần Thơ đã cho phép, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin
cảm ơn, bạn bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực
hiện luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên,
chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Tây Đô.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Huỳnh Quốc Thịnh

5. ii
TÓM TẮT
Nhằm mục tiêu khảo sát sự can thiệp của ban quản lý sử dụng kháng sinh trong
việc sử dụng kháng sinh hạn chế để điều trị viêm phổi tại Bệnh viện đa khoa Thành
phố Cần Thơ năm 2019 và đánh giá sự phù hợp trong chỉ định kháng sinh kinh nghiệm
ban đầu trong điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ở người lớn tại
bệnh viện đa khoa Cần Thơ năm 2019 nghiên cứu đề tài “Theo dõi việc sử dụng kháng
sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ở người lớn
tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2019” năm 2019
Được tiến hành bằng phương pháp hồi cứu trên 120 bệnh nhân được chẩn đoán
viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần
Thơ có sử dụng kháng sinh hạn chế. Được hồi cứu và thu thập số liệu, xử lý trên phần
mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0. Nghiên cứu có những kết quả đáng kể gồm: Tỉ lệ
sử dụng kháng sinh hạn chế nhiều nhất là ở Khoa Truyền nhiễm và Hồi sức tích cực
chống độc, tiếp theo là ở các khoa Nội tổng hợp, khoa Hồi sức cấp cứu và tỉ lệ sử dụng
kháng sinh hạn chế thấp nhất là ở các khoa Ngoại lồng ngực và Khoa Ngoại tổng hợp.
Ban quản lý sử dụng kháng sinh đã tuân thủ rất tốt qui định thời gian duyệt kháng sinh
theo qui trình bệnh viện, tỷ lệ tuân thủ của Trưởng/Phó khoa phòng/Trưởng tua trực là
75,83%, của dược lâm sàng là 94,17%. Bác sỹ điều trị tuân thủ rất tốt trong việc chỉ
định kháng sinh hạn chế theo hướng dẫn bệnh viện, tỷ lệ các phiếu yêu cầu sử dụng
kháng sinh hạn chế không được đồng ý rất thấp 1,31% (11/841 phiếu đề nghị).
Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu chủ yếu là carbapenem nhóm 2, imipenem
được sử dụng nhiều nhất trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân với 63/120 phiếu
(chiếm 52,5%). Tiếp đó là meropenem, vancomycin với 31,67%, 18,33%. Có 88,67%
bệnh nhân được điều trị ban đầu theo phác đồ đơn trị. Trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là
sử dụng Imipenem với 59/120 bệnh nhân. Có 16/120 bệnh nhân (chiếm 13,33%) được
điều trị ban đầu theo phác đồ phối hợp 2 kháng sinh. Trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là
sử dụng vancomycin + meropenem. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh kinh
nghiệm ban đầu ở mức cao chiếm tỉ lệ 90,83%; 98,33% kháng sinh được pha chế phù
hợp; 97,5% bệnh nhân được chỉ định tố độ truyền kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù
hợp. Tính phù hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu với mức độ nhạy cảm của vi
khuẩn phân lập được từ mẫu cấy BAL là 57,75%. Trung bình một BN được điều trị 1,2
± 0,4 đợt kháng sinh. Có 81,67% bệnh nhân không cần thay đổi kháng sinh ban đầu,

6. iii
18,33% bệnh nhân cần thay đổi kháng sinh 1 lần và 6,67% bệnh binh cần thay đổi
kháng sinh 2 lần. Trong tổng số 120 bệnh nhân, có 103 bệnh nhân được điều trị thành
công không cần chuyển tuyến. Trong đó có 78/120 bệnh nhân (chiếm 65%) khỏi bệnh;
25/120 bệnh nhân (chiếm 20,83%) đỡ, giảm. Có 17/120 bệnh nhân (chiếm 14,17%)
điều trị thất bại cần chuyển tuyến. Trong đó có 4/120 bệnh nhân (chiếm 3,33%) có tiến
triển nặng hơn; 13/120 bệnh nhân (chiếm 10,83%) có tình trạng không thay đổi.
Từ khóa: Kháng sinh, quản lý sử dụng kháng sinh, kháng sinh hạn chế, viêm
phổi.

7. iv
SUMMARY
Aim to investigate the antibiotic use management board's intervention in the
limited use of antibiotics to treat pneumonia at Can Tho General Hospital in 2019 and
assess the appropriateness of resistance indications. In the early years of experience in
the treatment of pneumonia at risk of nosocomial infections in adults at Can Tho
General Hospital in 2019, we conducted a study with the topic “Monitoring the limited
use of antibiotics in the treatment of pneumonia at risk of hospital infections in adults
at Can Tho General Hospital in 2019 ”in 2019.
The study was conducted by the retrospective method on a sample size of 120
patients diagnosed with pneumonia at risk of hospital infection at Can Tho General
Hospital with limited use of antibiotics. The research data collected was entered and
processed on the biomedical statistical software SPSS 22.0. The results of the study
are as follows: The most restrictive antibiotic use rates are in the Department of
Infectious Diseases and Intensive Anti-Poison Recovery, followed by the Department
of Internal Medicine, the Department of Emergency Medicine and the rate The least
limited use of antibiotics is found in thoracic surgery and general surgery departments.
The management board of antibiotic use has very well complied with regulating the
time to approve antibiotics according to hospital procedures. The Chief / Deputy Head
of Department / Head of the tour's compliance rate is 75.83%, of the clinical pharmacy
94.17%. The treatment doctor adheres very well to the appointment of restricted
antibiotics according to the hospital instructions. The percentage of votes requesting
the use of restricted antibiotics without consent is deficient 1.31% (11/841
questionnaires Recommendation).
Basically, experienced antibiotics are mainly carbapenem group 2, and
Imipenem is used the most in the initial treatment of patients with 63/120 votes
(accounting for 52.5%). Followed by Meropenem, Vancomycin with 31.67%, 18.33%.
There are 88.67% of patients receiving initial treatment, according to monotherapy. In
which the highest percentage is using Imipenem with 59/120 patients. There are
16/120 patients (accounting for 13.33%) who are initially treated according to a
combination regimen of 2 antibiotics. In which the highest percentage is using
Vancomycin + Meropenem. The reasonableness in antibiotic indications initially
experienced at a high rate of 90.83%; 98.33% of antibiotics are prepared appropriately;

8. v
97.5% of patients were assigned an appropriate baseline experience of antibiotic
infusion. The antibiotic suitability initially experienced with the susceptibility of
bacteria isolated from BAL cultures was 57.75%. On average, one patient was treated
with 1.2 ± 0.4 courses of antibiotics. There are 81.67% of patients that do not need to
change the initial antibiotic, 18.33% of patients need to change antibiotics once, and
6.67% of patients need to change antibiotics 2 times. Out of a total of 120 patients, 103
were successfully treated without a referral. Of 78/120 patients (accounting for 65%)
recovered from the disease, 25/120 patients (accounting for 20.83%) helped and
decreased. There are 17/120 patients (accounting for 14.17%) of treatment failures
requiring referral. In which 4/120 patients (accounting for 3.33%) had more severe
progression, 13/120 patients (accounting for 10.83%) had the condition unchanged.
Keywords: Antibiotic, antibiotic use management, limited antibiotic,
pneumonia.

9. vi
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Người cam đoan
Huỳnh Quốc Thịnh

10. vii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................i
TÓM TẮT ..................................................................................................................... ii
LỜI CAM ĐOAN .........................................................................................................vi
MỤC LỤC ................................................................................................................... vii
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................................x
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................... xii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................... xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN.................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ.............................................................................................3
1.1.3. Tác nhân gây bệnh..........................................................................................4
1.1.4. Chẩn đoán .......................................................................................................6
1.1.5. Phác đồ điều trị VPBV/VPTM của IDSA/ATS (2016)..................................7
1.2. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ............................................................................13
1.2.1. Tình hình dịch tễ...........................................................................................13
1.2.2. Tình hình kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV ............................................15
1.3. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ..............19
1.3.1. Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện.............................19
1.3.2. Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện..................................................21
1.4. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC .....23
1.5. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN
THƠ...........................................................................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................28
2.1.1. Đối tượng......................................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu....................................................................................28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................28
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................28

11. viii
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................................28
2.2.3. Các bước tiến hành .......................................................................................29
2.2.4. Các nội dung khảo sát...................................................................................29
2.2.5. Xử lý và trình bày số liệu .............................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................34
3.1. KHẢO SÁT CAN THIỆP CỦA BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HẠN CHẾ ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ.........................34
3.2. ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP KHÁNG SINH KINH NGHIỆM BAN ĐẦU ĐỂ
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CÓ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở
NGƯỜI LỚN VỚI KẾT QUẢ VI SINH................................................................36
3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................36
3.2.2. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu..........................................................39
3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu để điều trị viêm phổi có
nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.............................................................................43
3.2.4. Hiệu quả điều trị ...........................................................................................45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................48
4.1. KHẢO SÁT SỰ CAN THIỆP CỦA BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HẠN CHẾ ĐỂ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM
2019............................................................................................................................48
4.1.1. Tỷ lệ các phiếu yêu cầu kháng sinh hạn chế được duyệt theo khoa lâm sàng...48
4.1.2. Tỷ lệ tuân thủ thời gian duyệt phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh hạn chế của
các thành viên trong ban quản lý sử dụng kháng sinh............................................49
4.1.3. Tỷ lệ các phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh hạn chế không được đồng ý sử
dụng ........................................................................................................................49
4.1.4. Tỷ lệ các khuyến cáo của dược lâm sàng .....................................................49
4.2. ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH KINH NGHIỆM
BAN ĐẦU ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỐI CÓ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN
BỆNH VIỆN Ở NGƯỜI LỚN VỚI KẾT QUẢ VI SINH. ...................................50
4.2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...........................................................50
4.2.2. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu..........................................................56

12. ix
4.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu điều trị viêm phổi có
nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.............................................................................62
4.2.4. Sự phù hợp trong chỉ định kháng sinh .........................................................63
4.2.5. Hiệu quả điều trị...........................................................................................65
4.2.6. Lượng kháng sinh sử dụng điều trị ..............................................................66
4.2.7. Thời gian nằm viện.......................................................................................66
4.3. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI TRONG QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN
KHẢO SÁT...............................................................................................................66
KẾT LUẬN ..................................................................................................................67
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................70

13. x
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) [1]...................................8
Bảng 1.2. Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016) [1] ...............................10
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước liên quan VPBV .................24
Bảng 2.1. Các nội dung khảo sát can thiệp của ban quản lý sử dụng kháng sinh đến
việc sử dụng kháng sinh hạn chế để điều trị viêm phổi ................................................29
Bảng 2.2. Các nội dung đánh giá sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu với kết
quả vi sinh......................................................................................................................30
Bảng 3. 1: Tỷ lệ các phiếu yêu cầu sử dụng KSHC được duyệt theo từng khoa (n =
120)................................................................................................................................34
Bảng 3. 2: Tỷ lệ tuân thủ thời gian duyệt phiếu yêu cầu sử dụng KSHC theo quy định
(n = 120) ........................................................................................................................34
Bảng 3. 3: Tỷ lệ các phiếu yêu cầu sử dụng KSHC không được đồng ý sử dụng .......35
Bảng 3.4: Tỷ lệ các khuyến cáo của dược lâm sàng (n = 120).....................................36
Bảng 3. 5: Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo giới (n = 120) ...............................36
Bảng 3. 6: Phân bố của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n = 120) .....................36
Bảng 3. 7: Tình trạng điều trị ở tuyến trước trước khi nhập viện (n = 120) .................37
Bảng 3. 8: Thời gian nằm viện trước chẩn đoán VPNC 3 (n = 120).............................37
Bảng 3. 9: Tình sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước chẩn đoán (n
= 120).............................................................................................................................38
Bảng 3. 10: Bệnh mạn tính kèm theo (n = 120) ............................................................38
Bảng 3. 11: Bệnh nhiễm trùng kèm theo (n = 120).......................................................38
Bảng 3. 12: Tỷ lệ bệnh nhân thở máy (n = 120)............................................................39
Bảng 3. 13: Độ thanh lọc CrCl của bệnh nhân (n = 120)..............................................39
Bảng 3. 14: Tỷ lệ cấy máu, cấy BAL trước khi dùng kháng sinh (n = 120).................39
Bảng 3. 15: Số lần cấy máu, cấy BAL (n = 120) ..........................................................40
Bảng 3. 16: Tỷ lệ cấy máu, cấy BAL lần đầu dương tính (n = 120).............................40
Bảng 3. 17: Chủng vi khuẩn phân lập được từ cấy mẫu BAL (n = 71) ........................40
Bảng 3. 18: Chủng vi khuẩn phân lập được từ cấy mẫu máu (n = 31)..........................41
Bảng 3. 19: Số chủng vi khuẩn trong một mẫu cấy vi sinh...........................................41
Bảng 3. 20: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập được từ
cấy mẫu máu và BAL....................................................................................................42

14. xi
Bảng 3. 21: Kháng sinh hạn chế sử dụng trong phối hợp kháng sinh kinh nghiệm điều
trị ban đầu (n = 120) ......................................................................................................43
Bảng 3. 22: Các kháng sinh/phối hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu sử dụng điều
trị (n = 120)....................................................................................................................43
Bảng 3. 23: Tính phù hợp trong chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ban đầu (n = 120) .44
Bảng 3. 24: Tỷ lệ phù hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu với mức độ nhạy cảm của
vi khuẩn phân lập được từ mẫu cấy BAL......................................................................44
Bảng 3. 25: Số đợt sử dụng kháng sinh (n = 120).........................................................45
Bảng 3.26: Số lần thay đổi kháng sinh (n = 120)..........................................................45
Bảng 3. 27. Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện (n = 120) ...........................................45
Bảng 3. 28. Tỷ lệ thành công/thất bại điều trị giữa nhóm không thay đổi kháng sinh và
nhóm thay đổi kháng sinh kinh nghiệm (n = 120) ........................................................46
Bảng 3. 29: Tỷ lệ thành công/thất bại điều trị giữa nhóm có kết quả vi sinh dương tính
và nhóm kết quả vi sinh âm tính (n = 120)....................................................................46
Bảng 3. 30: Tỷ lệ thành công/thất bại điều trị giữa nhóm có 1 đợt và nhóm có 2 đợt
điều trị (n = 120)............................................................................................................47
Bảng 3. 31: Lượng kháng sinh sử dụng và thời gian nằm viện (n = 120).....................47

15. xii
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Qui trình duyệt kháng sinh của Bộ Y tế năm 2016[ 11] ..............................21

16. xiii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ATS American Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ
BAL Bronchoalveolar lavage Dịch rửa khí phế quản
BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
BTS British Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Anh quốc
CFU Colony forming unit Khóm vi khuẩn
CMV Cytomegalo virus
COPD
Chronic obstructive pulmonary
disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CrCl Creatinine clearance Độ thanh thải creatinine
CRE
Carbapenem Resistant
Enterobacteriaceae
Vi khuẩn đường ruột kháng
carbapenem
CRP C-reactive protein Protein phản ứng
CSYT Cơ sở Y tế
CTQLSDKS
Chương trình quản lý sử dụng
kháng sinh
DDD Days of Therapy
Tổng số ngày sử dụng kháng sinh
trên bệnh nhân cụ thể
ESBL Extended spectrum beta-lactamase Men beta-lactamase phổ rộng
HAP Hospital acquired pneumonia
Viêm phổi mất phải ở bệnh viện
(không liên quan thở máy)
HCAP Health Care Associated Pneumonia Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
HSTC Hồi sức tích cực
ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực
IDSA
Infectious Disease Society of
America
Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
IV Intravenom Tiêm tĩnh mạch
KSHC Kháng sinh hạn chế

17. xiv
LD Loading dose Liều tấn công
MD Maintenance Dose Liều duy trì
MDR Multi-drug resistance Đa đề kháng
MRSA Methicillin-resistant S.aureus Tụ cầu vàng kháng melticilin
MSSA Methicillin-susceptible S. aureus Tụ cầu vàng nhạy melticilin
NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKQ Nội khí quản
NTBV Nhiễm trùng bệnh viện
PCT Procalcitonin Procalcitonin
SCr Serum Creatinine Creatinine huyết tương
VAP Ventilator Associated pneumonia Viêm phổi liên quan thở máy
VPBV Viêm phổi bệnh viện
VPTM Viêm phổi thở máy
WBC White blood cell Bạch cầu
YTNC Yếu tố nguy cơ

18. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là vũ khí quan trọng để chống lại các vi khuẩn gây bệnh trong
điều trị nhiễm khuẩn. Tuy nhiên việc lạm dụng khánh sinh đã dẫn tới tỉ lệ kháng
kháng sinh ngày càng gia tăng và đang là vấn đề toàn cầu, đặc biệt nổi trội ở các
nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh đặc biệt
là với các kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu (carbapenem nhóm 2)
ngày càng gia tăng, dẫn đến thất bại điều trị, tăng tỷ lệ tử vong. Đó là lý do tại
sao Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các cơ quan quốc tế khác chỉ ra rằng
kháng kháng sinh là mối đe dọa nghiêm trọng, thách thức đối với điều trị bệnh
nhiễm khuẩn trong tương lai. Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm
Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do
nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng
sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm.
Sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ
lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, tỷ lệ tử
vong và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân. Triển khai các nghiên cứu sử dụng
kháng sinh ở các khu vực và tại các thời điểm kháng nhau sẽ giúp chỉ ra nét đặc
thù riêng của nhiễm khuẩn tại khu vực đó, từ dó xây dựng được phác đồ điều trị
phù hợp. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng
thứ hai (16,7%) chỉ đứng sau các bệnh lý về tim mạch (18,4%). Thêm vào đó,
tình hình kháng kháng sinh luôn ở mức báo động khiến việc lựa chọn kháng sinh
hợp lý đang là một thách thức lớn với cán bộ y tế trong điều trị. Để tăng cường
sử dụng kháng sinh hợp lý và hạn chế phát triển của vi khuẩn kháng thuốc,
chương trình quản lý kháng sinh đã được các bệnh viện bắt đầu triển khai, trong
đó nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đã được thực hiện.
Nhận thấy tầm quan trọng việc giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý và
hiệu quả, đặc biệt trong tình hình đề kháng kháng sinh đã và đang trở thành một
vấn nạn toàn cầu, vấn đề này càng trở nên cấp thiết hơn. Ngày 02/3/2015 Bộ Y
tế ban hành quyết định 708/QĐ-BYT hướng dẫn sử dụng kháng sinh và ngày

19. 2
04/3/2016 ban hành quyết định 772/QĐ-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý sử
dụng kháng sinh trong bệnh viện. Thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế, Bệnh viện đa
khoa Thành phố Cần Thơ đã quán triệt, phổ biến và hướng dẫn cho các nhân
viên để đảm bảo việc sử dụng kháng sinh hạn chế tại bệnh viện an toàn, hợp lý,
hiệu quả. Để kiểm soát sự tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của Bệnh viện đa
khoa Thành phố Cần Thơ đã xây dựng phần mềm quản lý sử dụng kháng sinh
hạn chế và qui trình duyệt sử dụng kháng sinh hạn chế với sự phối hợp của đội
ngũ cán bộ y tế bao gồm bác sỹ điều trị, bác sỹ trưởng/phó khoa phòng, dược sỹ
lâm sàng, trưởng/phó phòng kế hoạch tổng họp, dược sỹ trưởng kho dược lẻ.
Để phần nào tổng kết và đánh giá việc thực hiện chương trình quản lý sử
dụng kháng sinh trong việc sử dụng kháng sinh hạn chế tại Bệnh viện đa khoa
Thành phố Cần Thơ và đặc biệt trong điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm
khuẩn bệnh viện (nguy cơ 3) ở người lớn tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần
Thơ theo hướng dẫn của bệnh viện. Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:
“Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy
cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ở người lớn tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần
Thơ năm 2019” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát sự can thiệp của ban quản lý sử dụng kháng sinh trong việc
sử dụng kháng sinh hạn chế để điều trị viêm phổi tại Bệnh viện đa khoa Thành
phố Cần Thơ năm 2019.
2. Thực trạng sử dụng kháng sinh và sự phù hợp sử dụng kháng sinh theo
kinh nghiệm ban đầu với kết quả vi sinh trong điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm
khuẩn bệnh viện ở người lớn tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2019.

20. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp
dưới. Theo đặc điểm cơ chế bệnh sinh, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm tổ
chức phổi (nhu mô phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mô bệnh học
là tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và
tổ chức kẽ [9].
Theo Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì
(IDSA/ATS) 2016, VPBV (viêm phổi bệnh viện) và VPTM (viêm phổi thở máy)
được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
không được xem là VPBV [21]. Tuy nhiên, nhận định trên của IDSA/ATS vẫn
còn rất mới nên trong phạm vi đề tài này, VPTM vẫn được coi là dạng phổ biến
của VPBV.
VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau
khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu
chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [21]. VPTM là tình trạng viêm phổi
xảy ra ở điều kiện tương tự như ở trên nhưng trên, những bệnh nhân sau 48 giờ
thở máy (qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí khí quản), không trong thời
kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy [9], [21].
1.1.2. Tình hình dịch tễ
VPBV/VPTM là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thứ hai và là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Hoa Kỳ. Trong đó, tỉ lệ mắc
VPBV là 5-10/1000 ca nhập viện [44], còn đối với VPTM tỉ lệ mắc phải là 2-
16/1000 ngày thở máy. Tử suất do VPTM dao động từ 24 - 50% và tăng lên
76% khi với bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh [44]. Nghiên cứu của Arabi
cho thấy tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân VPBV dao động từ 16 - 94% so với những
bệnh nhân không VPBV 0,2% - 51%, thời gian điều trị được ghi nhận bị kéo dài

21. 4
hơn ở bệnh nhân VPBV dao động từ 8-24 ngày so với 2,5 - 13 ngày ở bệnh nhân
không mắc VPBV [43].
Tại Việt Nam, nhiều đề tài nghiên cứu về VPBV/VPTM đã được thực
hiện tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc. Tỷ lệ VPTM/1000 ngày thở
máy tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai được ghi nhận qua hai nghiên cứu của
Nguyễn Ngọc Quang là 46/1000 ngày thở máy trong giai đoạn 2011 – 2015
[38]. Tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018, tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân VPTM là 23,81%, trong đó tỷ lệ tử vong xác định do VPTM là nguyên
nhân chính chiếm 17,46% [36].
1.1.3. Tác nhân gây bệnh
1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ
thống lông - dịch nhày của đường dẫn khí, cơ hô hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy
vật lạ ra ngoài, các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang, bạch cầu đa
nhân trung tính... Tuy nhiên, khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn như
nội khí quản, canuyn mở khí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vô
hình chung tạo điều kiện xuất hiện nhiễm khuẩn cơ hội. Bên cạnh đó, các bệnh
mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm gây suy giảm miễn dịch cũng góp phần gây ra
nhiễm khuẩn cơ hội. Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo ba
con đường phổ biến:
(1) hít phải từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua các hạt khí dung và (3) theo
dòng máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi di cư đến. Phần lớn các trường hợp
VPTM là do bệnh nhân hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô
hấp trên hoặc từ đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm
nhập vào đường dẫn khí và phế nang. Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác,
rối loạn nhịp thở, tình trạng này càng dễ dàng xảy ra hơn. Bệnh nhân thường hít
các chất tiết vào đường hô hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo
bóng chèn (cuff) hoặc đặt lại nội khí quản, khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn
vào đường dẫn khí. Bên cạnh đó, thuốc dùng đồng thời trong quá trình hồi sức
cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn.

22. 5
Bình thường môi trường PH dạ dày rất acid, với pH từ 1-3, không phải là
điều kiện cho vi khuẩn phát triển. Việc sử dụng các thuốc như thuốc ức chế bơm
proton (PPI), kháng thụ thể H2 histamin… để dự phòng loét tiêu hóa do stress ở
bệnh nhân hồi sức có thể tạo thuận lợi cho sự phát triển các vi khuẩn đường ruột
nói riêng (K. pneumoniae) và các vi khuẩn gram âm gây bệnh cơ hội nói chung
[16].
1.1.3.2. Căn nguyên gây bệnh
Căn nguyên thường gặp gây VPBV, VPTM, bao gồm: K.pneumoniae ,
A.baumannii, P. aeruginosa, E.coli và S.aureus. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các căn
nguyên này lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Một tổng quan hệ thống về
VPTM trên bệnh nhân người lớn tại các nước đang phát triển công bố năm 2008
cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm chiếm 41%-92% trong đó
hay gặp nhất là P.aeruginosa 9-52%, tiếp đó là A.baumannii 0-36%, cầu khuẩn
gram dương chiếm 6-58% [9]. Theo dữ liệu từ Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia
Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm của
bệnh nhân VPTM là: S.aureus (24%), P.aeruginosa (16%) và A.baumannii (8%)
[21].
Thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC ( Hồi Sức Tích Cực), các kháng
sinh sử dụng trước đó và bệnh lý nền ảnh hưởng rất lớn đến cơ cấu vi khuẩn gây
VPBV. Với VPTM khởi phát sớm (<5 ngày), bệnh nguyên thường là tụ cầu
vàng nhạy cảm methicillin (MSSA), S.pneumoniae hay H.influenzae. Trong khi
đó, VPTM khởi phát muộn (>5 ngày), bệnh nguyên có thể là tụ cầu kháng
methicillin (MRSA), A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae [19], [44].
Bệnh nhân đã được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trước đó có nguy cơ cao
mắc MRSA, P.aeruginosa, A.baumannii và các vi khuẩn gram âm đa kháng
khác. Ngoài ra, gần đây vi nấm cũng là tác nhân gây VPBV rất đáng chú ý, đặc
biệt trên những bệnh nhân có cơ địa bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng kháng
sinh phổ rộng thời gian dài [43]. VPBV, VPTM do virus rất hiếm xảy ra ở người
có hệ miễn dịch bình thường. Tuy nhiên đã có báo cáo về các đợt bùng phát
VPBV, VPTM theo mùa do virus cúm hay virus sởi [44].

23. 6
Liên quan đến tình hình dịch tễ tại Việt Nam, vi khuẩn gram âm được ghi
nhận đa số (84,2%), trong tổng số vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm của
Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm 2011. Trong số đó,
A.baumannii chiếm 31,7%; P.aeruginosa chiếm 18,7%; K.pneumoniae chiếm
14,2% và E.coli chiếm 6,1%. Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính tại 19
bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009 - 2010 cho thấy
hai chủng A.baumannii và P.aeruginosa chiếm 56% trong tổng số các vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [19]. Nghiên cứu tại khoa
HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy, Vũ Quỳnh Nga đã ghi nhận A.baumannii là tác
nhân chủ yếu gây VPTM, với tỷ lệ 55,7% [28].
1.1.4. Chẩn đoán
- Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán khi viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ
nhập viện và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: [9]
+ Sốt (> 380
C) đã loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109
/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109
/L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) đã loại trừ các nguyên
nhân khác và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Thay đổi tính chất của đàm:; hay tăng tiết đàm; hay tăng nhu cầu hút đàm
+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có rale bệnh lý
+ Xét nghiệm khí máu: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc thở máy .
+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trên
phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp
vi tính phổi. Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
- Viêm phổi thở máy: thời điểm xuất hiện viêm phổi sau khi đặt nội khí quản
hoặc mở khí quản và/hoặc thở máy sau 48 giờ, có 1 trong các dấu hiệu sau: [9]
+ Sốt (>380
C) đã loại trừ các nguyên nhân khác
+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109
/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109
/L)
+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên
nhân khác kèm có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

24. 7
+ Đàm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng tiết đờm hay tăng nhu
cầu hút đờm
+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
+ Khám phổi có rale
+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy
+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển
trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt
lớp vi tính phổi. Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo
hang.
1.1.5. Phác đồ điều trị VPBV/VPTM của IDSA/ATS (2016)
Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra Hướng dẫn mới trong điều trị
VPBV/VPTM dựa trên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ
thống và các phân tích gộp được thực hiện gần đây. Theo Hướng dẫn này,
VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về
phác đồ điều trị kinh nghiệm riêng biệt [21].
Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt
Nam đã xây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm
phổi liên quan thở máy”, giúp các bác sĩ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và
hợp lý trong chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM ở bệnh
nhân người lớn [30]. Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu -
Chống độc tương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS (2016).
1.1.5.1. Phác đồ ban đầu
* Viêm phổi bệnh viện

25. 8
Bảng 1.1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) [1]
Không có nguy cơ tử
vonga
cao và không
nguy cơ nhiễm
MRSAb,c
Không có nguy cơ tử
vonga
cao nhưng có nguy
cơ nhiễm MRSAb,c
Có nguy cơ tử vong
cao hoặc đã được điều
trị kháng sinh truyền
trong 90 ngày trước
đóa,c
Một trong các kháng
sinh sau:
Một trong các kháng sinh
sau:
Hai trong các kháng sinh
sau: (tránh sử dụng 2 β –
lactam)
piperacillin/tazobactamd
4,5g truyền tĩnh mạch
mỗi 6 giờ
piperacillin/tazobactamd
4,5g truyền tĩnh mạch mỗi
6 giờ
piperacillin/tazobactamd
4,5g truyền tĩnh mạch mỗi
6 giờ
Hoặc cefepimd
2g
truyền tĩnh mạch mỗi
8h
Hoặc cefepimd
2g or
ceftazidimd
2g truyền tĩnh
mạch mỗi 8h
Hoặc cefepimd
2g or
ceftazidimd
2g truyền tĩnh
mạch mỗi 8h
Hoặc levofloxacin
750mg truyền tĩnh
mạch
Hoặc levofloxacin 750mg
truyền tĩnh mạch Hoặc
Ciprofloxacin 400mg
truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ
Hoặc levofloxacin
750mg truyền tĩnh mạch
Hoặc Ciprofloxacin
400mg truyền tĩnh mạch
mỗi 8 giờ
Hoặc imipenemd
500
mg truyền tĩnh mạch
mỗi 6h
Hoặc meropenemd
1g
truyền tĩnh mạch mỗi
8h
Hoặc imipenemd
500 mg
truyền tĩnh mạch mỗi 6h
Hoặc meropenemd
1g
truyền tĩnh mạch mỗi 8h
Hoặc imipenemd
500 mg
truyền tĩnh mạch mỗi 6h
Hoặc meropenemd
1g
truyền tĩnh mạch mỗi 8h
Hoặc aztreonam 2g truyền
tĩnh mạch mỗi 8 giờ
Hoặc amikacin 15-20
mg/kg/ngày
Hoặc gentamycin 5-7
mg/kg/ngày
Hoặc tobramycin 5-7
mg/kg/ngày
Hoặc aztreoname
2g
truyền tĩnh mạch mỗi 8
giờ

26. 9
Phối hợp:
Vancomycin 15mg/kg
truyền tĩnh mạch mỗi 8-12
giờ với mức nồng độ đáy
mục tiêu 15-20mg/ml (xem
xét liều nạp 25-30mg/kg
cho nhiễm khuẩn nặng)
Phối hợp:
Vancomycin 15mg/kg
truyền tĩnh mạch mỗi 8-
12 giờ với mức nồng độ
đáy mục tiêu 15-
20mg/ml (xem xét liều
nạp 25-30mg/kg cho
nhiễm khuẩn nặng)
Hoặc linezolid 600mg
truyền tĩnh mạch mỗi 12
giờ
Hoặc linezolid 600mg
truyền tĩnh mạch mỗi
12 giờ
(a) Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn.
(b) Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử
dụng kháng sinh theo đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày và được điều trị tại
các cơ sở không xác định được tỷ lệ MRSA/ số chủng S.aureus phân lập được
hoặc xác định được tỷ lệ này > 20%. Việc trước đó phát hiện MRSA qua nuôi
cấy hoặc sàng lọc vi khuẩn không nuôi cấy là sự gia tăng nguy cơ nhiễm MRSA.
Ngưỡng tỷ lệ 20% được sử dụng nhằm cân bằng giữa nhu cầu về lựa chọn phác
đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả và các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng
kháng sinh quá mức. Do đó, các đơn vị điều trị có thể điều chỉnh ngưỡng này
theo tình hình tại cơ sở. Trong trường hợp loại trừ nguy cơ do MRSA, kháng
sinh được chọn cần có phổ trên MSSA.
(c) Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, khuyến cáo
sử dụng hai kháng sinh có tác dụng chống P. aeruginosa. Nếu bệnh nhân có
bệnh về cấu trúc ở phổi (như xơ nang hoặc giãn phế quản) làm tăng nguy cơ
nhiễm vi khuẩn gram âm, cũng khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh chống P.
aeruginosa.
(d) Truyền kéo dài có thể thích hợp.
(e) Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết
hợp với một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác
trên thành tế bào vi khuẩn.

27. 10
* Viêm phổi thở máy
Bảng 1.2. Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016) [1]
A. Kháng sinh tác
động trên vi khuẩn
Gram dương MRSA
B. Kháng sinh β lactam
tác động trên
P. aeruginosa
C. Kháng sinh tác động
trên P.aeruginosa không
phải nhóm β lactam
Glycopeptida
Vancomycin: 15 -20
mg/kg truyền tĩnh mạch
trong 1 - 2 giờ,
đưa liều mỗi 8 hoặc 12
giờ. Hoặc cân nhắc một
liều nạp 25 - 30mg/kg
một lần đối với những
trường hợp nặng.
Penicilin kháng trực
khuẩn mủ xanhb
Piperacillin/tazobactam
truyền tĩnh mạch 4,5g
mỗi 6 giờ. Hoặc
cephalosporinb
cefepim
truyền tĩnh mạch 2g mỗi 8
giờ. Hoặc Ceftazidim
truyền tĩnh mạch 2g mỗi
8 giờ.
Levofloxacin truyền tĩnh
mạch 0,75g mỗi 24
giờ.
Hoặc levofloxacin
truyền tĩnh mạch 0,5g
mỗi
Hoặc ciprofloxacin
truyền tĩnh mạch 0,4g
mỗi 8 giờ.
Oxazolidinon Linezolid
truyền mạch 0,6g mỗi
12 giờ.
Carbapenemb
Imipenem
truyền tĩnh mạch
500 mg mỗi 6 giờd
.
Hoặc Meropenem
truyền tĩnh mạch 1g mỗi
8 giờ.
Hoặc Doripenem truyền
tĩnh mạch 0,5-1g mỗi
8 giờ hoặc 12 giờ.
Aminoglycosida,c
Amikacin truyền tĩnh
mạch
15 – 20 mg/kg mỗi
24 giờ.
Hoặc gentamicin truyền
tĩnh mạch 5 – 7 mg/kg
mỗi 24 giờ. Hoặc
tobramycin truyền tĩnh
mạch 5 – 7 mg/kg mỗi
24 giờ
Monobactam
Aztreonam truyền
mạch 2g mỗi 8 giờ.
Polymyxina,e
Colistin
Liều nạp: 5mg/kg
truyền
tĩnh mạch.
Liều duy trì: 2,5 x (1,5 x
Cl + 30) truyền tĩnh
mạch mỗi 12 giờ.
Polymyxin B 2,5 - 3
mg/kg/ngày mỗi 12 giờ.
Chọn một kháng sinh điều trị vi khuẩn gram dương ở cột A, một kháng
sinh điều trị vi khuẩn gram âm ở cột B và C. Chú ý: liều ban đầu trong bảng này
có thể được hiệu chỉnh phù hợp cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc
thận.
(a) Hiệu chỉnh liều và khoảng cách đưa liều

28. 11
(b) Khuyến cáo kéo dài thời gian truyền, tối đa hóa phác đồ điều trị theo
PK/PD.
(c) Dựa trên những phân tích gộp, phác đồ điều trị bằng aminoglycosid có
liên quan đến tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thấp hơn và không khác biệt về nguy cơ tử
vong.
(d) Dùng mức liều thấp hơn ở những bệnh nhân dưới 70 kg để tránh co
giật.
(e) Kháng sinh nhóm polymyxin chỉ nên sử dụng ở các cơ sở y tế có tỷ lệ
nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng cao và có cán bộ y tế đã có kinh nghiệm về
sử dụng thuốc này. Liều dùng được tính dựa trên colistin dạng base có hoạt tính.
(f) Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết
hợp với một kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác
trên thành tế bào vi khuẩn.
1.1.5.2. Điều trị theo căn nguyên cụ thể
* Acinetobacter spp
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo điều
trị bằng kháng sinh carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam trong trường hợp vi
khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ bằng
chứng thấp).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy
cảm với các kháng sinh polymyxin (colistin hoặc polymyxin B), khuyến cáo sử
dụng các kháng sinh này theo đường tĩnh mạch. Có thể sử dụng colistin đường
khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng
cứ thấp).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy
cảm với colistin, khuyến cáo không sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến
cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo
không dùng tigecyclin (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).

29. 12
* Pseudomonas aeruginosa
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa, khuyến cáo lựa chọn
phác đồ kháng sinh phù hợp với căn nguyên gây bệnh ngay khi có kết quả kháng
sinh đồ (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa không có sốc nhiễm
khuẩn hoặc không có nguy cơ tử vong cao và đối với các bệnh nhân đã có kết
quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh còn
nhạy cảm hơn là phác đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ
thấp).
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa có kèm theo sốc nhiễm
khuẩn hoặc nguy cơ tử vong cao đã có kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử
dụng phác đồ phối hợp hai kháng sinh còn nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu (mức độ
khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).
Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPBV
(mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).
Trong đó, nguy cơ tử vong cao được định nghĩa là khi tỷ lệ tử vong ≥
25%; nguy cơ tử vong thấp khi tỷ lệ này < 15%. Đối với bệnh nhân đã được xử
trí sốc nhiễm khuẩn, đồng thời, có kết quả kết quả kháng sinh đồ, IDSA không
khuyến cáo tiếp tục liệu pháp kết hợp kháng sinh.
* Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (E. coli, K. pneumoniae)
Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi trực khuẩn gram âm sinh β-
lactamase phổ rộng, IDSA khuyến cáo việc lựa chọn kháng sinh sau khi có kết
quả kháng sinh đồ nên được cân nhắc dựa vào độ nhạy cảm của kháng sinh với
vi khuẩn và các yếu tố thuộc về cá thể bệnh nhân (mức độ khuyến cáo mạnh,
mức độ chứng cứ rất thấp). Các yếu tố thuộc về cá thể bệnh nhân bao gồm: tiền
sử dị ứng, các bệnh mắc kèm có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng bất lợi.

30. 13
1.2. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
1.2.1. Tình hình dịch tễ
1.2.1.1. Trên thế giới
Hiện nay, tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV đang là vấn
đề toàn cầu. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPBV ở mức cao, có
xu hướng ngày càng gia tăng làm tăng cao nguy cơ bệnh tật và tử vong, kéo dài
thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Trong đó đặc biệt là những kháng
sinh được dùng điều trị theo kinh nghiệm. Những nghiên cứu cho thấy xu hướng
này ở mức đáng báo động tại các nơi trên thế giới:
Tần suất của các loại vi khuẩn gây VPBV khác nhau giữa các khu vực,
các nước, các bệnh viện và thay đổi cùng với thời gian.
Một nghiên cứu trong chương trình giám sát kháng sinh SENTRY tại 3
khu vực Hoa Kỳ, châu Âu và châu Mỹ La tinh từ năm 1997 - 2008 cho thấy 6
tác nhân vi khuẩn gây VPBV thường gặp nhất là Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Escherchia coli, Klebsiella pneumonia,
Acinetobacter baumannii và Enterobacter species. Số liệu giám sát của CDC
(Cục Phòng Chống Bệnh Tật) Hoa Kỳ và các nước năm 2009 - 2010 cho thấy
50% các chủng S.aureus là đề kháng với methicillin, 28%- 35% các chủng
P.aeruginosa phân lập được đề kháng với cefepime, 19% - 29% các chủng
P.aeruginosa đề kháng với piperacilline-tazobactam và 56%-61% các chủng
A.baumannnii đề kháng với các kháng sinh carbapennem [93/10]. Xu hướng
kháng kháng sinh của 6 tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây VPBV ở 3 khu vực Mỹ,
châu Âu và châu Mỹ Latinh từ năm 2004 - 2008 bao gồm S. aureus, P.
aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter species và Enterobacter
species cũng cũng được nhận thấy ngày một tăng trong nghiên cứu của Jones và
cộng sự
Trong một nghiên cứu ở Serbia tiến hành tại khoa HSTC từ 2009-2015 trên
bệnh nhân VPBV [14], kết quả cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao. Vi
khuẩn Gram âm phân lập được chiếm 95,2%, trong đó Acinetobacter sp. và

31. 14
Pseudomonas aeruginosa chiếm trên 60%. Các mẫu phân lập của Acinetobacter
sp. có độ nhạy thấp với các cephalosporin thế hệ thứ 3, aminoglycosid và
fluoroquinolon (0-10%), độ nhạy với piperacillin/tazobactam <15%. Đối với
Pseudomonas aeruginosa, độ nhạy với ciprofloxacin và gentamicin là thấp
(<10%), với amikacin là 25%. Độ nhạy với carbapenem và các cephalosporin
thế hệ thứ 4 cũng ở mức thấp đối với hai vi khuẩn trên, Acỉnetobacter sp. (15-
20%), Pseudomonas aeruginosa (30-35%). Có 4,3% mẫu phân lập được
Staph.aureus, trong đó tỷ lệ MRSA là 45%.
Một nghiên cứu tiến cứu tại Bắc Ấn Độ (2018) [25] tiến hành trên 318
bệnh nhân VPBV cho kết quả dương tính ở 222 ca (70%) và có đến 93% mẫu
phân lập (trong tổng 254 mẫu dương tính) đề kháng với ít nhất một nhóm kháng
sinh được sử dụng điều trị theo kinh nghiệm, số ca đa kháng thuốc (bao gồm
MDR, XDR và PDR) trong nghiên cứu rất cao (92%), trong đó tỷ lệ MDR, XDR
và PDR lần lượt là 33,3%, 65,2% và 1,5% (3 trường họp kháng toàn bộ các
kháng sinh). Nghiên cứu này cũng cho thấy có xu hướng gia tăng tình trạng
XDR, tỷ lệ ở Acinetobacter baumanni, Klebsỉella pneumoniae, và Pseudomonas
sp. lần lượt là 86,4%, 69,4% và 63,4%. Ngoài ra, số ca chỉ còn nhạy với kháng
sinh colistin/polymyxin cũng ở mức cao (34,4% số ca, Acinetobacter baumanni
chiếm tỷ lệ cao nhất).
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Tại bệnh viện Bạch Mai, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện cho thấy
vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao, trong đó P. aeruginosa và A. baumannii là
những vi khuẩn thường gặp, chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt từ 11% đến 91,8% và
từ 41,5% đến 59%, đặc biệt, tỷ lệ A. baumannii có xu hướng tăng lên trong các
nghiên cứu gần đây. Các vi khuẩn K. pneumonia chiếm tỷ lệ từ 13% đến 17%, vi
khuẩn Gram dương S. aureus chiếm tỷ lệ dưới 10%. Các nghiên cứu này đều
thực hiện tại khoa hồi sức cấp cứu và trên đối tượng bệnh nhân VPLQTM [32].
Tại các bệnh viện khác ở miền bắc, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng
(2013) tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện 103 trên 63 bệnh nhân VPLQTM cho
thấy vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ 70,6%, trong đó P.aeruginosa chiếm tỷ lệ

32. 15
cao nhất 36,2%, E. coli 22,4%, K. pneumoniae 12,1%, A. baumannii chiếm tỷ lệ
thấp chỉ 5,2%. Vi khuẩn gram dương S. aureus chiếm tỷ lệ 8,6%. Nghiên cứu
cũng cho thấy tỷ lệ phân lập được 2 chủng vi khuẩn trên mỗi bệnh phẩm là
13,7% [15].
Ở thành phố Hồ Chí Minh, nơi tập trung nhiều bệnh viện lớn của khu vực
miền nam, các nghiên cứu cũng cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ chủ
yếu, tuy có khác nhau về tỷ lệ từng loại vi khuẩn. Các nghiên cứu đa trung tâm
tại nhiều bệnh viện của Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự (2012) [3], nghiên cứu
của của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự (2010) [9/20] tại Khoa Hồi sức tích cực và
Chống độc bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương thành phố Hồ Chí Minh, cho thấy
vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao, các vi khuẩn thường gặp nhất là A.
baumannii, P. aeruginosa, K. pneumonia và S. aureus [3],[44].
Thông tin về vi khuẩn của VPBV ở Việt Nam chủ yếu từ các nghiên cứu
ở nhóm bệnh nhân viêm phổi có liên quan đến thở máy ở các đơn vị ICU của
bệnh viện đa khoa. Thông tin về tình hình vi khuẩn của VPBV riêng trên nhóm
đối tượng bệnh nhân mắc các bệnh nền là bệnh hô hấp, đặc biệt tại các bệnh viện
chuyên khoa hô hấp còn rất thiếu.
1.2.2. Tình hình kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV
1.2.2.1. Trên thế giới
Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV đang là vấn đề toàn
cầu. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPBV ở mức cao, có xu
hướng ngày càng gia tăng làm tăng cao nguy cơ bệnh tật và tử vong, kéo dài thời
gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [3]. Số liệu giám sát của CDC ở Hoa Kỳ
và các nước năm 2009 -2010 cho thấy 50% các chủng S.aureus là đề kháng với
methicillin, 28%- 35% các chủng P.aeruginosa phân lập được đề kháng với
cefepime, 19% - 29% các chủng P.aeruginosa đề kháng với piperacilline-
tazobactam và 56%-61% các chủng A.baumannnii đề kháng với các kháng sinh
carbapennem [27]. Xu hướng kháng kháng sinh của 6 tác nhân vi khuẩn hàng
đầu gây VPBV ở 3 khu vực Mỹ, châu Âu và châu Mỹ Latinh từ năm 2004 -
2008 bao gồm S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter

33. 16
species và Enterobacter species cũng cũng được nhận thấy ngày một tăng trong
nghiên cứu của Jones và cộng sự.
Cơ chế đề kháng kháng sinh bằng cách tạo ra các enzym -lactamase phổ
rộng (ESBL: Extended spectrum β – lactamases) của họ vi khuẩn
Entrerobacteriacae đang gây ra tình trạng kháng kháng sinh ngiêm trọng. ESBL
làm phá hủy tác dụng của các kháng sinh Beta – lactam phổ rộng như
cephalosphorin thế hệ 3,4 và các carbepenem. Các vi khuẩn sinh ESBL thường
có kháng chéo với aminoglycoside và fluoroquinolon. Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL
đang tăng lên nhanh chóng do chủ yếu do đột biến từ các gen sản xuất -
lactamase kinh điển (TEM - 1, SHV-1..) hoặc lan truyền gen đề kháng kháng
sinh bằng hình thức tiếp hợp.
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV khác nhau giữa các nước,
các khu vực, các bệnh viện và thậm chí khác nhau giữa các khu vực trong cùng
bệnh viện. Rello J và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đa trung tâm tại 4 bệnh viện
khác nhau ở 3 thành phố của Tây Ban Nha cho thấy có sự khác nhau rất nhiều về
sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV giữa các bệnh viện và ngoài ra
còn có sự khác nhau về tỷ lệ phân bố vi khuẩn gây bệnh [44]. Nghiên cứu của
Djordjevic z. M. cũng cho thấy có sự khác nhau về phân bố cũng như sự đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV ở các đơn vị Hồi sức tích cực nội khoa, hồi sức
tích cực phẫu thuật và hồi sức cấp cứu chấn thương trong cùng một bệnh viện [14].
Có nhiều yếu tố chính góp phần gây gia tăng kháng kháng sinh đã được
chỉ ra bao gồm: sử dụng rộng rãi nhiều loại kháng sinh mạnh, phổ rộng cũng
song song làm phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc; việc lạm dụng kháng
sinh tại các khoa Hồi sức tích cực và khối ngoại; do điều trị kinh nghiệm ban
đầu chậm, không đầy đủ cho các bệnh nhân nặng.
Ngoài ra còn có một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng
thuốc của bệnh nhân VPBV cũng đã được chỉ ra. Kalil AC và cộng sự đã sử
dụng phương pháp phân tích gộp dựa trên các nghiên cứu đã công bố trên cho
thấy các yếu tố nguy cơ mắc các vi khuẩn đa kháng thuốc của VPTLQM gồm:
Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước là yếu tố nguy

34. 17
cơ hàng đầu; thời gian nằm viện trước khi bị VPBV ≥5 ngày; bị sốc nhiễm
khuẩn khi nhập viện; bị mắc hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trước khi bị
VPBV, đang điều trị suy thận bằng lọc máu [21].
1.2.2.2. Tại Việt Nam
Đã có nhiều nghiên cứu về đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VBPV
cho thấy có sự đề kháng kháng sinh cao của các vi khuẩn hàng đầu. Tuy nhiên
các nghiên cứu chủ yếu trên đối tượng bệnh nhân VPLQTM tại các ICU. Các
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV tuy có
khác nhau giữa các bệnh viện nhưng ở mức cao.
Ở phía bắc, nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cộng sự (2014) tại bệnh
viện Bạch Mai cho thấy các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi
sức tích cực có tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao. Trên 85% các chủng A.
baumannii và từ 50% - 80% các chủng P. aeruginosa đề kháng đối với các kháng
sinh ceftazidime, cefepime, gentamycine, imipenem, amikacin, ciprofloxacin.
K.pneumoniae cũng có tỷ lệ đề kháng trên 75% đối với các kháng sinh trên,
ngoại trừ mipenem (45%) [34]. Theo nghiên cứu NKBV của Vu Dinh Phu và
cộng sự tại 15 đơn vị HSTC trên toàn Việt Nam từ 2012-2013 [42]. Có 726
chủng vi khuẩn nuôi cấy được từ các mẫu nhiễm tràng bệnh viện thường gặp
nhất là Acinetobacter baumanni 24,4%, Pseudomonas aeruginosa 13,8% và
Klebsiella pneumoniae 11,6%, với tỷ lệ kháng carbapenem lần lượt là 89,2%,
55,7%, và 14,9%.
Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung và cộng sự tại khoa HSTC của
bệnh viện Bạch Mai [34] trên các vi khuẩn Gram (-) từ 2011-2015, nhiều kháng
sinh chỉ còn nhạy cảm dưới 10% đối với Acinetobacter baumanni, kể cả kháng
sinh carbapenem hay aminoglycosid. Các chủng Pseudomonas aeruginosa trong
nhiều năm còn nhạy cảm khá tốt với piperacillin/tazobactam (>70%). Cũng chưa
thấy xuất hiện chủng Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannỉ đề
kháng với colistin. Đối với Klebsiella pneumoniae năm 2015 ghi nhận mức độ
nhạy cảm với carbapenem chỉ còn khoảng 40%, amikacin còn nhạy cảm tốt nhất

35. 18
(>70%). Đối với E.coli, khoảng 50% chủng sinh ESBL nhưng còn nhạy cảm tốt
với carbapenem và amikacin (<80%).
Nghiên cứu trên các chủng vi khuẩn gây VPLQTM của Nguyễn Thế Anh
(2011) tại khoa hồi sức bệnh viện Hữu Nghị, nghiên cứu Phạm Thái Dũng
(2013) tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện 103 và nghiên cứu của Trần Hữu
Thông (2014) tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy tỷ lệ
kháng kháng sinh rất cao của các vi khuẩn gây bệnh hàng đầu. Đặc biệt trong
nghiên cứu của Trần Hữu Thông, S. aureus kháng toàn bộ các kháng sinh β
lactam, kể cả carbapenem, chỉ nhạy với vancomycin.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang được tiến hành từ tháng 12/2013 đến
tháng 12/2014 tại bệnh viện Chợ Rầy của Trần Văn Ngọc và cộng sự [33] đã
cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh, của các vi khuẩn gây VPBV, VPTM:
Acinetobacter baumanni đề kháng cao nhất với imipenem (100%) và
meropenem (98%), nhóm fluoroquinolon (levoíloxacin 98% và ciprofloxacin
100%) và beta-lactam ± ức chế beta-lactamase (ceftazidim 98%,
piperacillin/tazobactam 100% và cefoperazon/sulbactam 86%); Pseudomonas
aeruginosa cũng có tỷ lệ đề kháng cao với carbapenem (imipenem 72%,
meropenem 74%), nhóm fluoroquinolon (levofloxacin 50%, ciprofloxacin 50%)
và beta-lactam ± ức chế betalactamase (ceftazidim 46%, piperacillin/tazobactam
20%, cefoperazon/sulbactam 72%).
Tại bệnh viện Phổi Trung ương, nghiên cứu của Phạm Hoàng Yến năm
2007 - 2010 trên các đối tượng bệnh nhân VPBV và viêm phổi cộng đồng cho
thấy K.pneumoniae và P. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng kháng sinh dưới 50% đối
với hầu hết các kháng sinh thử nghiệm.
S.aureus kháng methicillin (MRSA) đã gia tăng trong vòng 10 năm vừa qua
(tỷ lệ MRSA năm 2003 là 15,6% và năm 2013 đã trên 44,9%) [34]. Một nghiên
cứu lớn trên các khoa HSTC toàn Việt Nam [42] cho thấy hơn 75% mẫu phân
lập của S.aureus đề kháng methicillin. Theo các số liệu ở bệnh viện Chợ Rẩy
[31] và bệnh viện Đại học Y Dược [17], S.aureus phân lập được ở các bệnh viện
này đã kháng hoàn toàn vói methicillin (MRSA 100%).

36. 19
1.3. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
1.3.1. Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Để hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính
toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là
rất cần thiết. Đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này là Chương trình quản
lý kháng sinh (AMS) tại bệnh viện.
Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về
tài chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân. Có nhiều yếu tố tham
gia quyết định việc thực hiện chương trình này thực sự có hiệu quả. Trung tâm
kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Centers of Disease Control and Prevention –
CDC) (2014) đã khuyến cáo 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai chương trình
quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm [26]:
1- Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chương trình
2- Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình
3- Một dược sĩ phụ trách chuyên môn dược
4- Thực hiện ít nhất 1 can thiệp như “thời gian xem xét đơn kê kháng
sinh” để cải thiện kê đơn
5- Theo dõi đơn kê và kiểu đề kháng
6- Báo cáo thông tin kê đơn và tình hình đề kháng
7- Đào tạo cho các nhân viên y tế
Mặc dù chương trình chi tiết của từng cơ sở điều trị có thể khác nhau
nhưng để đạt được thành công của chương trình đều cần tới t đội ngũ cốt lõi
gồm các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng được đào tạo bài bản về bệnh lý nhiễm
khuẩn; đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốcvà điều trị,
Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị liên quan; xây dựng
được cơ chế phối hợp với đội ngũ lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên
quan để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra [26].
Bộ y tế Việt Nam (QĐ 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016) khuyến cáo một số
nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện như sau [11]:

37. 20
- Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; xây dựng danh
mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục kháng sinh cần duyệt trước
khi sử dụng, hướng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại
bệnh viện, xây dựng quy trình quy định kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hướng dẫn đã xây dựng
để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị
- Tối ưu hóa liều dùng theo các thông số dược động học: sử dụng các
thông số dược động học để chỉnh liều hoặc hướng dẫn cách dùng phù hợp để tối
ưu hóa hiệu quả diệt khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc
- Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin
* Danh sách kháng sinh hạn chế
Colistin, meropenem, imipenem, ertapenem, vancomycin, teicoplanin,
linezolid.
Những kháng sinh trong danh mục kháng sinh hạn chế thường để chỉ định
dùng trong những trường hợp đặc biệt; chỉ được chỉ định khi các kết quả kháng
sinh đồ cho thấy vi khuẩn đa kháng với các thuốc khác và không còn lựa chọn
nào khác. Quy trình phê duyệt kháng sinh theo quy định của bộ y tế ban hành
năm 2016. (hình 1.1)

38. 21
Sơ đồ 1.1. Qui trình duyệt kháng sinh của Bộ Y tế năm 2016[ 11]
1.3.2. Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lược chính của
chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện. Có nhiều phương pháp khác nhau để
đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm
phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng.
1.3.2.1. Đánh giá định tính
Nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc
trên phương diện chất lượng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu
chuẩn được xây dựng trước đó. Các tiêu chuẩn này bao gồm chỉ định, liều dùng,
độ dài đợt điều trị và các thông tin khác. Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này được
gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc, khái niệm này
cũng được hiểu tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation.
Bác sĩ điều trị tập hợp các bằng chứng kê đơn
kháng sinh
Bác sĩ điều trị điền thông tin vào mẫu phiếu yêu cầu sử
dụng kháng sinh
- Hội chẩn: Bác sỹ điều trị, bác sĩ trưởng khoa, (bác sỹ vi sinh,
sược sỹ lâm sàng – nếu có)
- Ghi các ý kiến hội chẩn vào biên bản hội chẩn. Các thành viên
tham gia hội chẩn ký vào biên bản hội chẩn và Phiếu yêu cầu
sử dụng kháng sinh.
- Trình lãnh đạo bệnh viện (hoặc người được ủy quyền, thông
thường là trưởng phòng kế hoạch tổng hợp) ký phê duyệt
phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh.
Dược sỹ duyệt thuốc: duyệt cấp phát
thuốc kháng sinh theo kết quả hội chẩn

39. 22
1.3.2.2. Đánh giá định lượng
Phương pháp đánh giá định lượng thực hiện tính toán lượng thuốc hoặc
tổng chi phí thuốc được sử dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của
việc sử dụng thuốc. Mục đích của phương pháp này thường bao gồm:
• Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;
• Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian;
• So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;
• Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;
• Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học;
• Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể.
Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh được sử dụng đã
được áp dụng trong thực tế bao gồm:
a) Tính toán dựa trên số đơn kê
Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên việc đếm
tổng số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ
sở. Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng
thuốc ở bệnh nhân trừ trường hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng
thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều và/ hoặc khoảng cách đưa liều. Nhìn
chung, với mục tiêu là xác định lượng thuốc sử dụng tại cơ sở điều trị, phép tính
toán theo tổng số gam thuốc sẽ có tính định lượng cao hơn.
b) Tính toán dựa trên chi phí sử dụng thuốc
Đây là phương pháp đơn giản được sử dụng phổ biến trước đây và hiện
nay vẫn được áp dụng trong một số trường hợp. Tuy nhiên, việc tính toán dựa
trên chi phí được xem là không đủ tin cậy do giá thuốc có xu hướng biến thiên
theo thời gian dẫn đến sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử
dụng. Bên cạnh đó, giá thuốc còn thay đổi tùy theo biệt dược và kênh phân phối
thuốc. Do đó, tính toán này có hiệu lực rất kém, đặc biệt là trong những nghiên
cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian.
c) Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh
Phương pháp đánh giá này sử dụng dữ liệu về tổng khối lượng kháng sinh mua

40. 23
từ khâu mua sắm thuốc. Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một
thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy. Tuy nhiên,
phương pháp này sẽ cho kết quả không chính xác nếu so sánh các thuốc có liều
sử dụng hàng ngày khác nhau. Do đó, cần có một phép đo lường cho phép chuẩn
hóa việc tính toán cho các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt khi
đánh giá sử dụng tổng lượng các kháng sinh khác nhau trong cùng một nhóm
điều trị . Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề
này.
d) Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD)
Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) là phương pháp được thừa
nhận rộng rãi nhất. Phương pháp này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
thông qua từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng
thuốc giữa các quốc gia. DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung
bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người
lớn.
Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng
trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng. Nếu một thuốc được dùng với nhiều
chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định. Tính DDD chỉ
dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại.
DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các
khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau. DDD
có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời
gian nào. Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều
DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có
một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận.
Thông thường, liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số
trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh
giá xu hướng sử dụng kháng sinh.
1.4. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
Một số nghiên cứu có liên quan đến VPBV được trình bày trong bảng 1.9.

41. 24
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước liên quan VPBV
Năm Tác giả Nơi
nghiên
cứu
Phương pháp và
đối tượng nghiên
cứu
Tóm tắt kết quả
2005 Soo
Hoo
G.w.
và cộng
sự [47]
Hoa
Kỳ
Đoàn hệ hồi cứu:
48 bệnh nhân (56
đợt HAP nặng)
điều trị theo kết
quả vi sinh năm
trước so với 58
bệnh nhân (61 đợt
HAP nặng) điều
tri theo hướng
dẫn ATS
Nhóm điều trị theo hướng dẫn
ATS/nhóm điều trị theo kết quả
vi sinh năm trước:
- Tỷ lệ điều trị thích hợp là
81/46,
- Tỷ lệ tử vong vào ngày 14 là
8/23.
2011 Chung
D.R.
và cộng
sự [12]
Châu
Á
Tiến cứu: 2.554
ca HAP/VAP từ
10 nước châu Á
trong khoảng thời
gian 2008-2009.
- 1.577 HAP và 977 VAP.
- Tuổi trung bình 70 tuổi (18-
103).
- HAP hoặc VAP xuất hiện ở
khoa thường (52,1%), ICU
(42,7%).
- Sử dụng kháng sinh trước <3
tháng: HAP (56,6%), VAP
(61,1%).
- Số ngày nằm viện trung bình
là 19 ngày (1-557 ngày).
- Chủng vi khuẩn phân lập
được: A.baumanni,
p.aeruginosa, S.aureus và
K.pneumoniae.
- Tỷ lệ tử vong: 38,9%.
2014 Sopena
N. Và
cộng sự
[48]
Tây
Ban
Nha
Bệnh chứng: 119
BN được chẩn
đoán HAP và
238 bệnh nhân
nhập viện ít nhất
72 giờ không
nghi ngờ mắc
HAP
- Tỷ lệ VPBV ngoài khoa
HSTC: 2,45/1.000 bệnh nhân
nhập viện.
- YTNC của VPBV: suy dinh
dưỡng, suy thận mạn, thiếu
máu, trầm cảm, tiền sử nhập
viện trước đó, phẫu thuật lồng
ngực.

42. 25
2010 Lý
Ngọc
Kính,
Ngô Thị
Bích Hà
[19]
Việt
Nam
Đoàn hệ hồi cứu:
1.063 hồ sơ bệnh
án được chẩn
đoán NKBV điều
trị tại khoa HSTC
trên 19 cơ sở
khám chữa bệnh
ở TP.HCM, Hà
Nội, Hải Phòng
từ năm 2009-
2010.
- Tỷ lệ dùng kháng sinh không
thích hợp trong điều trị NTBV
là 74% (ở bệnh nhân nhiễm
Acinetobacter /Pseudomonas là
84%).
- Tỷ lệ thất bại điều trị ở nhóm
dùng kháng sinh không thích
họp là 63% , trong đó VAP
(72%), HAP (63%).
2012 Huỳnh
Văn Ân
[2]
Việt
Nam
Đoàn hệ hồi cứu:
50 BN tại khoa
HSTC từ 2009-
2010 được chẩn
đoán VPBV có
kết quả cấy vi
sinh và kháng
sinh đồ.
- Xuất hiện chủng
Acinetobacter và Pseudomonas
kháng carbapenem;
- 76% kháng sinh ban đầu được
sử dụng là không thích hợp.
2013 Nguyễn
Xuân
Vinh
[41]
Việt
Nam
Cắt ngang mô
tả: 98 BN >60
tuổi điều trị nội
trú tại bệnh viện
Thống Nhất từ
tháng 2/2011
đến tháng
5/2013 được
chẩn đoán
VPBV theo tiêu
chuẩn chẩn
đoán VPBV của
ATS/IDSA
2005 với kết
quả định lượng
vi khuẩn A.
baumanni.
- Tuổi trang bình: 80,38 ± 8,37
tuổi, cao nhất 96 tuổi.
- Thời gian sử dụng kháng sinh
trang bình 16,49 ± 5,68 ngày,
- Tỷ lệ nhiễm A.baumanni đơn
thuần là 73,5%.
- Tỷ lệ đề kháng A.baumanni với
cefoperazon/sulbactam là 69,4%,
imipenem là 70,4%, meropenem
là 67,3%, ciprofloxacin là
83,7%, levofloxacin là 68,6%,
colistin là 16,3%.
- Tỷ lệ đa kháng kháng sinh là
74,5%.

43. 26
2015 Hồ
Đặng
Nghĩa
[28]
Việt
Nam
Nghiên cứu
hàng loạt ca: 97
BN được chẩn
đoán VPBV khi
đến khám và
điều trị tại bệnh
viện cấp cứu
Trưng Vương từ
tháng 8/2014
đến tháng
8/2015.
- Thời gian nằm viện trung
bình: 42,55 ± 34,45 ngày.
- Tỷ lệ bệnh nhân suy thận:
23,71%.
- Tỷ lệ bệnh nhân đặt NKQ:
55,91%.
- Tác nhân gây VPBV: A.
baumanni (45,36%),
K.pneumoniae (17,53%),
p.aeruginosa (15,46%) và
S.aureus (10,31%).
2016 Lê Tiến
Dũng,
Trần
Minh Trí
[17]
Việt
Nam
Cắt ngang mô
tả, tiến cứu: 376
bệnh nhân được
chẩn đoán VPB
V tại bệnh viện
Đại học Y
Dược, thành
phố Hồ Chí
Minh từ năm
2014-2015
Có 4 yếu tố có liên quan đến
nguy cơ đa kháng kháng sinh vi
khuẩn VPBV (p<0.05) gồm:
- Dùng KS trong 90 ngày trước,
- Đặt nội khí quản/mở khí quản,
- Thở máy xâm lấn,
- Thời gian đặt nội khí quản
trước VPBV>5 ngày.
2018 Phạm
Kim
Oanh,
Nguyễn
Văn
Hảo,
Dương
Bích
Thủy
[37]
Việt
Nam
Mô tả hàng loạt
ca: 85 bệnh nhân
>15 tuổi chẩn
đoán nhiễm
trùng bệnh viện
tại khoa CC
HSTC CĐNL
bệnh viện Bệnh
Nhiệt Đới từ
tháng 11/2014
đến tháng 1/2016
- Tỷ lệ NTBV: 1 lần (75,3%), 2
lần (23,5%), 4 lần (1,2%).
- VAP do 1 tác nhân (66,7%), 2
tác nhân (13,9%), 3 tác nhân
(2,8%).
- Tác nhân gây VAP (n=36):
A.baumanni (25,0%),
p.aeruginosa (16,7%),
K.pneumoniae (30,56%),
S.aureus (16,7%).
- Thời gian nằm viện trung
bình: 37 ±16,12 ngày.
VPBV - viêm phổi bệnh viện, NTBV=nhiễm trùng bệnh viện, HSTC - hồi sức tích
cực, HSTC CĐNL=Hồi sức tích cực chống độc người lớn, YTNC=yếu tố nguy
cơ, NKQ=nội khí quản.

44. 27
1.5. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN
THƠ
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ được thành lập và bắt đầu thu dung
bệnh nhân điều trị từ năm 2009, Bệnh viện được xếp đa khoa hạng I và là cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc thành phố Cần Thơ. Bệnh viện có quy mô 500
giường bệnh, 9 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng và 6 khoa cận lâm sàng. Kết
quả một số chỉ tiêu khám chữa bệnh chính của bệnh viện trong năm 2017 như
sau: 143.800 lượt khám bệnh, 31.400 bệnh nhân điều trị nội trú, 162.200 ngày
điều trị nội trú, 5.100 ca phẫu thuật, công suất sử dụng giường bệnh 111,1%.
Các khoa khối ngoại của bệnh viện hiện nay thực hiện thường quy các đại
phẫu ngoại, chấn thương, tai – mũi – họng, sản phụ khoa theo tuyến; phẫu thuật
nội soi tiêu hóa, tiết niệu, phụ khoa đạt hiệu quả cao: thay khớp háng, tán sỏi
niệu quản bằng laze, u phì đại tiền liệt tuyến, sỏi mật, thoát vị bẹn, kết hợp
xương, vá màng nhĩ, viêm xoang hàm. Bệnh viện đã triển khai thành công các
kỹ thuật mới: phẫu thuật cột sống, vi phẫu nối thần kinh - mạch máu; nội soi
khớp gối, cắt toàn bộ dạ dày, đại tràng bằng dao siêu âm, điều trị thoát vị cơ
hoành bằng đặt lưới, cắt toàn bộ tử cung nội soi… Bệnh viện bước đầu được
người dân tin tưởng về chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh và cơ bản đáp ứng
nhu cầu điều trị trên địa bàn.

45. 28
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi có nguy cơ
nhiễm khuẩn bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ có sử dụng kháng sinh hạn
chế từ 01/01/2019 đến 31/12/2019.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tất cả hồ sơ bệnh án được chẩn đoán viêm phổi có nguy cơ nhiễm
khuẩn bệnh viện có sử dụng kháng sinh hạn chế trong thời gian nghiên cứu thỏa
điều kiện sau:
- Bệnh nhân có độ tuổi >18 tuổi.
- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị nhiễm HIV.
- Bệnh nhân có dùng thuốc ức chế miễn dịch.
- Bệnh nhân có chẩn đoán lao phổi, lao màng não.
- Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi khi đang điều trị viêm màng não mủ
hoặc ngược lại.
- Bệnh nhân tử vong.
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2020 đến tháng 8/2020
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp mô tả hàng loạt ca bệnh.
2.2.2. Cỡ mẫu
Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca nên không tính cỡ mẫu.

46. 29
Tất cả hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn
loại trừ trong thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019.
2.2.3. Các bước tiến hành
- Tiến hành thu thập thông tin qua những dữ liệu về đặc điểm người bệnh,
loại kháng sinh hạn chế, dữ liệu từ hồ sơ bệnh án.
- Tổng hợp dữ liệu và bệnh án nghiên cứu.
- Tiến hành nhập và xử lý các số liệu thu thập được.
2.2.4. Các nội dung khảo sát
Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu:
2.2.4.1. Khảo sát can thiệp của ban quản lý sử dụng kháng sinh đến việc sử
dụng kháng sinh hạn chế để điều trị viêm phổi tại bệnh viện đa khoa thành phố
Cần Thơ
Bảng 2.1. Các nội dung khảo sát can thiệp của ban quản lý sử dụng kháng sinh
đến việc sử dụng kháng sinh hạn chế để điều trị viêm phổi
Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách
trình
bày
Tỷ lệ các phiếu yêu
cầu sử dụng KSHC
được duyệt theo
từng khoa lâm
sàng
Tỷ lệ các phiếu yêu cầu sử dụng KSHC theo
từng khoa lâm sàng.
Tỷ lệ %
Tỷ lệ KSHC được
sử dụng để điều trị
viêm phổi
Colistin, meropenem, imipenem, ertapenem,
vancomycin, teicoplanin, linezolid.
Tỷ lệ %
Tỷ lệ tuân thủ thời
gian duyệt phiếu
yêu cầu sử dụng
KSHC.
Trưởng/Phó khoa phòng/Trưởng tua trực
duyệt phiếu yêu cầu sử dụng KSHC trong
vòng 24 giờ. Dược lâm sàng duyệt trước 10
giờ sáng ngày hôm sau. Được xem là tuân thủ
Tỷ lệ %
Tỷ lệ các phiếu yêu
cầu sử dụng KSHC
không được đồng ý
sử dụng
Các phiểu yêu cầu sử dụng KSHC không
thống nhất ý kiến giữa khoa lâm sàng và dược
lâm sàng, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp sẽ
ra quyết định cuối cùng không đồng ý.
Tỷ lệ %
Tỷ lệ các khuyến
cáo của dược lâm
sàng
Các khuyên cáo về chế độ liều, phân nhóm
nguy cơ, loại kháng sinh phù hợp và ADR.
Tỷ lệ %

47. 30
2.2.4.2. Đánh giá sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu để điều trị
viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ở người lớn vói kết quả vi sinh.
Bảng 2.2. Các nội dung đánh giá sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu
với kết quả vi sinh.
Tiêu chí khảo
sát
Cách đánh giá Cách
trình bày
Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Tuổi Được tính bằng năm 2019 trừ năm sinh. TB±SD
Giới tính Được tính bằng thống kê số lượng theo phiếu Tỷ lệ %
Đã được điều trị
tuyến trước
Đã được khám và điều trị (nội/ngoại trú) tại phòng
khám/bệnh viện trước khi chuyển đến bệnh viện đa
khoa thành phố Cần Thơ.
Tỷ lệ %
Thời gian nằm
viện điều trị
Thời gian nằm viện điều trị bao gồm cả thời gian
nằm điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trước và tại
BVĐK TP. Cần Thơ trước chẩn đoán.
Tỷ lệ %
Sử dụng kháng
sinh tĩnh mạch
<90 ngày trước
chẩn đoán
Có sử dụng kháng sinh tĩnh mạch (điều trị tuyến
trưởc hoặc tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần
Thơ) <90 ngày trước chẩn đoán.
Tỷ lệ %
Khoa điều trị ban
đầu
Các khoa có điều trị. Tỷ lệ %
Bệnh nền mạn
tính đồng mắc
Các bệnh nền mà bệnh nhân viêm phổi mắc phải:
tiểu đường, tăng huyết áp, suy thận, suy dinh dưỡng,
nghiện rượu, hút thuốc lá
Bệnh nhiễm
trùng mắc kèm
Các bệnh nhiêm trùng khác ngoài viêm phổi có
nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện mà bệnh nhân được
chẩn đoán trong quá trình điều trị tại bệnh viện đa
khoa thành phố Cần Thơ
Tỷ lệ %
Các can thiệp
phẫu thuật đã
làm
Các phẫu thuật mà bệnh nhân đã được làm trước đó Tỷ lệ %
Thủ thuật xâm
lấn
Thở máy. ( có ; không) Tỷ lệ %
Chức năng thận
ban đầu
Độ thanh thải creatinine (CrCl) gần nhẩt trước chẩn
đoán.
Bệnh nhân lọc máu.
TB±SD

48. 31
Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu
Số bệnh nhân và
lần cấy máu/cấy
BAL
Số bệnh nhân được cấy máu/ cấy BAL
Số lần cấy máu/cấy BAL từ khi nhập viện đến khi
xuất viện.
Tỷ lệ %
Tỷ lệ tuân thủ
nguyên tắc gửi
mẫu cấy vi sinh
trước khi sử
dụng kháng sinh
Lấy mẫu vi sinh (mẫu cấy máu/mẫu cấy BAL) trước
khi sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu cho
từng đợt điều trị.
Tỳ lệ%
Tỷ lệ mẫu cấy
dương tính/âm
tính
Tỷ lệ cây dương tính/âm tính tât cả các mẫu cây vi
sinh (mẫu cấy máu/mẫu cấy BAL) từ khi nhập viện
đến khi xuất viện tại bệnh viện ………….
Tỳ lệ%
Chủng vi khuân
phân lập được
Các chủng vi khuẩn phân lập được từ mẫu cấy vi
sinh dương tính.
Tỷ lệ%
Kết quả kháng
sinh đồ từ các
chủng vi khuẩn
phân lập được.
Mức độ nhạy cảm (nhạy, kháng, trung gian, kháng)
với kháng sinh của từng chủng vi khuẩn phân lập
được từ mẫu cấy vi sinh dương tính. Các chủng vi
khuẩn phân lập từ mẫu cấy máu, mẫu cấy BAL mặc
dù có thể có kết quả kháng sinh đồ giống nhau
nhưng vẫn tính là từng chủng vi khuẩn riêng rẽ.
Tỷ lệ%
Đặc điểm sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu để điều trị viêm phổi có nguy
cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tỷ lệ KSHC sử
dụng
Tỷ lệ từng loại KSHC sử dụng trong điều trị kháng
sinh kinh nghiệm.
Tỷ lệ%
Tỷ lệ các kháng
sinh/phối hợp
kháng sinh kinh
nghiệm ban đầu
Các kháng sinh/phối hợp kháng sinh kinh nghiệm
ban đầu sử dụng điều trị.
Tỷ lệ%
Tính phù hợp trong chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ban đầu
Tính phù hợp
theo hướng dẫn
bệnh viện
Loại, liều, cách pha, tốc độ truyền. Tỷ lệ%
Tỷ lệ phù hợp
kháng sinh kinh
nghiệm ban đầu
với mức độ nhạy
cảm của vi khuẩn
phân lập được từ
mẫu cấy vi sinh
Tất cả vi khuẩn phân lập được từ mẫu cấy vi sinh
(bao gồm mẫu cấy máu và mẫu cấy BAL) nhạy cảm
với ít nhất 1 kháng sinh trong kháng sinh kinh
nghiệm ban đầu.
Tỷ lệ%

49. 32
Số đợt sử dụng
kháng sinh điều
trị viêm phổi có
nguy cơ nhiễm
khuẩn bệnh viện
Đợt điều trị tính từ khi bệnh nhân được chỉ định
kháng sinh để điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm
khuẩn bệnh viện đến khi có chi định ngưng kháng
sinh sử dụng để điều trị.
Tỷ lệ%
Số lần thay đổi
kháng sinh trong
đợt điều trị.
Số lần bác sỹ điều trị thay đổi kháng sinh trong đợt
điều trị.
Tỷ lệ%
Hiệu quả điều trị
Tình trạng bệnh
nhân khi xuât
viện.
Thành công (khỏi, đỡ/giảm), thất bại (không thay
đổi, nặng hơn).
Tỷ lệ%
So sánh tỷ lệ
thành công/thất
bại điều trị giữa
các nhóm
Sử dụng phép kiểm %2 để so sánh tỷ lệ thành
công/thất bại điều trị giữa 2 nhóm:
+Nhóm không thay đổi kháng sinh kinh nghiệm và
nhóm thay đổi kháng sinh kinh nghiệm.
+Nhóm kết quả vi sinh dương tính và nhóm kết quả
vi sinh âm tính.
+Nhóm có 1 đợt điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm
khuẩn bệnh viện và nhóm có 2 đợt điều trị viêm phổi
có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.
p-value
Lượng kháng sinh sử dụng
DOT Tổng số ngày kháng sinh dùng trên bệnh nhân cụ thế. TB±SD
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm
viện
Là thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện cho đên khi
bệnh nhân xuất viện.
TB±SD
Chú thích:
- TB±SD: trung bình và độ lệch chuẩn. Đối với các biến liên tục (tuổi, cân
nặng, BMI, chỉ số DOT, thời gian nằm viện, chi phí điều trị,..
- Tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh được đánh giá dựa trên các tiêu chí:
loại kháng sinh chỉ định, liều, cách pha kháng sinh và tốc độ truyền, hợp lý
chung (3 tiêu chí đều hợp lý). Chỉ định hợp lý khi kháng sinh kinh nghiệm ban
đầu tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện.

50. 33
- Liều kháng sinh sử dụng được đánh giá hợp lý dựa ừên hướng dẫn sử
dụng kháng sinh của bệnh viện, trong đó sử dụng công thức Cockcroft-Gault để
tính CrCl, hiệu chỉnh liều kháng sinh theo CrCl.
- Khi có kết quả kháng sinh đồ: kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kết
quả vi sinh khi tất cả các chủng vi khuẩn phân lập được từ mẫu cấy vi sinh còn
nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh trong kháng sinh kinh nghiệm.
2.2.5. Xử lý và trình bày số liệu
2.2.5.1. Xử lý số liệu
- Tất cả các số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên
phần mềm MS - Excel 2010, SPSS 22.0, các kết quả được xem là có ý nghĩa
thống kê khi p<0,05.
- Xác định tần số, tỷ lệ phần trăm, số trung bình: sử dụng thống kê mô tả.
- So sánh hai tỷ lệ bằng phép kiểm X2
2.2.5.2. Trình bày số liệu
- Các biến liên tục (tuổi, cân nặng, BMI, chỉ số DOT, thời gian nằm viện,
chi phí điều trị, ...): giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Các biến phân loại (đã được điều trị tuyến trước, nằm viện > 5 ngày
trước khi chẩn đoán viêm phổi nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện,...): được trình
bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm.
- So sánh 2 tỷ lệ sử dụng phép kiểm %2
: p-value và khoảng tin cậy 95%.

51. 34
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KHẢO SÁT CAN THIỆP CỦA BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HẠN CHẾ ĐỂ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Bảng 3. 1: Tỷ lệ các phiếu yêu cầu sử dụng KSHC được duyệt theo từng khoa (n
= 120)
Khoa Số lượng Tỷ lệ (%)
Khoa hồi sức cấp cứu 15 12,50
Khoa Nội tổng hợp 19 15,83
Khoa Hồi sức tích cực –
Chống độc
39 32,50
Khoa Truyền nhiễm 33 27,50
Khoa Ngoại tổng hợp 10 8,33
Khoa Ngoại lồng ngực 4 3,33
Tổng 120 100,0
Nhận xét:
Qua kết quả trên cho thấy, tỉ lệ sử dụng kháng sinh hạn chế nhiều nhất là
ở Khoa Truyền nhiễm và Hồi sức tích cực chống độc, tiếp theo là ở các khoa
Nội tổng hợp, khoa Hồi sức cấp cứu và tỉ lệ sử dụng kháng sinh hạn chế thấp
nhất là ở các khoa Ngoại lồng ngực và Khoa Ngoại tổng hợp.
Bảng 3. 2: Tỷ lệ tuân thủ thời gian duyệt phiếu yêu cầu sử dụng KSHC theo quy
định (n = 120)
Thời gian duyệt phiếu
Trưởng/Phó khoa
phòng/Trưởng tua trực
Dược lâm sàng
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Tuân thủ đúng 91 75,83 113 94,17
Không tuân thủ đúng 27 22,5 6 5,0
Không rõ 2 1,67 1 0,83
Tổng 120 100,0 120 100,0