Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
NGƯỜI LỚN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI - TP. HỒ CHÍ MINH
NĂM 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
NGƯỜI LỚN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI - TP. HỒ CHÍ MINH
NĂM 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp.
CẦN THƠ, 2021

3. i
CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn “Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng người lớn và hiệu quả
điều trị bằng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi - Tp. Hồ Chí
Minh” do học viên Nguyễn Thị Mỹ Hạnh thực hiện theo sự hướng dẫn của
GS.TSKH Bùi Tùng Hiệp. Luận văn đã báo cáo và được Hội đồng chấm luận
văn thông qua ngày 14 tháng 03 năm 2021.
Ủy viên
(Ký tên)
.…………………………
Phản biện 1
(Ký tên)
……………………………
Người hướng dẫn khoa học
(Ký tên)
GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp.
Ủy viên - Thư ký
(Ký tên)
……………………………
Phản biện 2
(Ký tên)
.……………………………
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên)
.……………………………

4. ii
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Trường đại học Tây Đô, phòng Đào
tạo Sau đại học cùng các Thầy giáo, Cô giáo đã hết lòng giảng dạy, truyền thụ
kiến thức và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi - TP. Hồ
Chí Minh nói chung và khoa Nội tổng quát bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi
nói riêng đã ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu tại bệnh
viện.
Đặc biệt, tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TSKH. Bùi
Tùng Hiệp, Giảng viên cao cấp trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã
tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và góp ý cho việc hoàn thành luận văn.
Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc.
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 03 năm 2021.
Học viên
Nguyễn Thị Mỹ Hạnh

5. iii
TÓM TẮT
Nhằm mục đích khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và đánh giá hiệu
quả điều trị bằng kháng sinh bệnh VPCĐ ở người lớn tại Bệnh viện Đa khoa
Khu vực Củ Chi mà đề tài “Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng người
lớn và hiệu quả điều trị bằng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi
- Tp. Hồ Chí Minh năm 2020” được thực hiện.
Nghiên cứu được tiến hành với cỡ mẫu là 158 bệnh nhân được chẩn đoán
VPCĐ, nhập viện điều trị tại khoa Nội tổng quát - Bệnh viện Đa khoa Khu vực
Củ Chi bằng phương pháp hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Các số liệu thu thập được
nhập và xử lý trên phần mềm xử lý số liệu SPSS 22.0 và Excel 2010. Kết quả
đạt được như sau:
Tỷ lệ bệnh nhân nam là chủ yếu chiếm 52,53% tương ứng 83/158 người
bệnh, tuổi trung bình của bệnh nhân là 68,2 ± 16,7, chủ yếu các bệnh nhân từ 65
- 75 tuổi. Bệnh nhân có bệnh tim mạch kèm theo như suy tim, bệnh tim thiếu
máu cục bộ, đặc biệt là tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ chủ yếu với 45,57%. Đứng
thứ 2 là bệnh nhân mắc bệnh hô hấp như hen phế quản, COPD,… với tỷ lệ
41,77%. Trong số 158 người bệnh tham gia nghiên cứu ghi nhận 59 trường hợp
có tiền sử mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ 37,34%. Thời gian bệnh nhân mắc bệnh
viêm phổi trước khi vào nhập viện trung bình là 9,4 ± 11,2 ngày. Đa số các bệnh
nhân nhập viện có các triệu chứng của bệnh đường hô hấp như: Ho chiếm tỷ lệ
cao với 64,56%, sốt chiếm tỷ lệ 55,69%. Bệnh nhân được điều trị bằng KS trước
khi nhập viện chiếm tỷ lệ 45,57%, đa số các bệnh nhân bị viêm phổi mức độ
trung bình chiếm 68,35%, bệnh nhân mắc viêm phổi mức độ nặng chiếm
12,03%.
Nhóm quinolon và nhóm cephalosporin được sử dụng chủ yếu, chiếm tỷ
lệ lần lượt là 86,71% và 82,91%. Các cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxon
(30,38%), cefotaxim (33,54 %). Cephalosporin thế hệ 4 duy nhất được sử dụng
là cefepim. Đường sử dụng KS chủ yếu bằng đường tiêm với 44,94%. Các KS
trong điều trị khởi đầu VPCĐ được sử dụng chủ yếu dưới dạng phối hợp 2 KS
chiếm tỷ lệ chủ yếu với 75,32%. Trong đó, các phối hợp 2 KS phổ biến như

6. iv
ceftizoxim + ciprofloxacin, ceftriaxon + ciprofloxacin, ampicilin/sulbactam +
ciprofloxacin…. Số lượng phối hợp 3 KS trong điều trị khá hạn chế, chỉ có
3,16% các trường hợp áp dụng. Trong quá trình điều trị có 37,98% bệnh nhân
phải đổi loại KS, bổ sung KS để điều trị.
Sau 3 ngày đầu điều trị KS, đáp ứng tốt với điều trị là 76,58 %, không đáp
ứng chiếm tỷ lệ 23,42%. KS đơn trị liệu sử dụng, tỷ lệ thành công sau 72h cao
nhất là levofloxacin - chiếm 80,0%, ceftriaxon là 75,0%. Tất cả các phối hợp 2
KS đều có tỷ lệ thành công trên 60%. 5 trường hợp sử dụng phối hợp 3 KS, tỷ lệ
thành công là 100%. Sự khác biệt về tỷ lệ thành công giữa các nhóm sử dụng
phác đồ điều trị khác nhau là có ý nhĩa với p = 0,023. Sự khác biệt về hiệu quả
điều trị của các bệnh nhân được đổi thuốc và/hoặc bổ sung thuốc KS là có ý
nghĩa với p < 0,05. Thời gian điều trị trung bình là 9,2 ± 11,2 ngày. Bệnh nhân
điều trị từ 7 - 14 ngày chiếm tỷ lệ chủ yếu với 58,86%. Bệnh nhân khỏi bệnh
chiếm tỷ lệ 44,94%, bệnh giảm và đỡ chiếm tỷ lệ 53,16%. Có 1 trường hợp bệnh
nhân có bệnh tiến triển nặng sau thời gian điều trị. Có 2 bệnh nhân (1,27%) có
bệnh không thuyên giảm sau quá trình điều trị tại bệnh viện. Sau khi được điều
trị không có bệnh nhân nào tử vong.
Từ khóa: Viêm phổi cộng đồng, người lớn.

7. v
ABSTRACT
To survey the use of antibiotics and evaluate the effectiveness of antibiotic
treatment of community pneumonia in adults at Cu Chi General Hospital which
subject: "Survey on the characteristics of adult community pneumonia and the
effectiveness of antibiotic treatment at Cu Chi Regional General Hospital - Ho
Chi Minh City in 2020" is done.
The study was conducted with a sample size of 158 patients diagnosed with
community pneumonia admitted to the hospital for treatment in General
medicine - Cu Chi General Hospital by retrospective method, describing a series
of cases. The collected data were entered and processed on data processing
software using SPSS 22.0 and Excel 2010. The results were achieved as follows:
The percentage of male patients are mainly 52.53%, respectively 83/158
patients, the average age of patients are 68.2 ± 16.7, mainly of patients from 65
to 75 years old. Patients with associated cardiovascular diseases such as heart
failure, ischemic heart disease, especially hypertension, account for the majority
with 45.57%. 2nd place is patients with respiratory diseases such as bronchial
asthma, COPD, ... with the rate of 41.77%. Among 158 patients participating in
the study, there were 59 cases with a history of pneumonia, accounting for
37.34%. The average time of patients contracted pneumonia before admission
was 9.4 ± 11.2 days. The majority of hospitalized patients had respiratory
diseases such as cough accounted for a high rate with 64.56%; fever accounts
for 55.69%. Patients treated with antibiotics before hospital admission
accounted for 45.57%, most patients with moderate pneumonia accounted for
68.35%, patients with severe pneumonia accounted for 12.03 %.
Quinolone group and cephalosporin group were used mainly, accounting
for 86.71% and 82.91%, respectively. The 3rd generation cephalosporins:
Ceftriaxone (30.38%), cefotaxime (33.54%). The only 4th generation
cephalosporin used is the cefepime. The main route of using antibiotics is by
injection, with 44.94%. Antibiotics in the initial treatment of community
pneumonia are used mainly in the form of a combination of 2 antibiotics,

8. vi
accounting for 75.32%. Combining two popular antibiotics such as ceftizoxime
+ ciprofloxacin, ceftriaxone + ciprofloxacin, ampicillin/sulbactam +
ciprofloxacin,…. The number of combinations of 3 antibiotics in the treatment is
quite limited; only 3.16% of the cases apply. During treatment, 37.98% of
patients have to change antibiotics and add antibiotics to treat.
After the first 3 days of antibiotic treatment, the treatment response was
76.58%, and no response was 23.42%. Monotherapy used antibiotic, the highest
success rate after 72 hours is levofloxacin - 80.0%, ceftriaxone 75.0%. All two
antibiotic combinations have success rates above 60%. In 5 cases of using a
combination of 3 antibiotics, the success rate was 100%. The difference in
success rates between groups using different treatment regimens was significant
with p = 0.023. The difference in the treatment effectiveness of patients who
were exchanged drugs and/or supplemented with antibiotics was significant with
p < 0.05. The average duration of treatment was 9.2 ± 11.2 days. Patients treated
from 7 to 14 days accounted for the majority with 58.86%. The proportion of
patients who recovered from the disease was 44.94%, the proportion of diseases
decreased and helped account for 53.16%. There is 1 case of patients with
advanced disease after treatment. There were 2 patients (1.27%) whose disease
did not go into remission after being treated at the hospital. Especially after
being treated, no patient died.
Keywords: Pneumonia, adults.

9. vii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên
cứu của tôi và các kết quả nghiên cứu này chưa được công bố trong bất cứ một
công trình khoa học nào khác.
Người cam đoan
NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH

10. viii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................... ii
TÓM TẮT .................................................................................................................... iii
ABSTRACT ...................................................................................................................v
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... vii
MỤC LỤC .................................................................................................................. viii
DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................... xi
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG..................................3
1.1.1. Các khái niệm .................................................................................................3
1.1.2. Phân loại .........................................................................................................3
1.1.3. Căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở cộng đồng ...............................................4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi cộng đồng................................................8
1.2 CHẨN ĐOÁN .......................................................................................................9
1.2.1 Chẩn đoán xác định ........................................................................................9
1.2.2 Chẩn đoán phân biệt ......................................................................................11
1.2.3 Chẩn đoán nguyên nhân.................................................................................11
1.2.4 Chẩn đoán mức độ viêm phổi nặng ...............................................................11
1.3. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ................13
1.4. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ..................................................................13
1.4.1. Đáp ứng điều trị ............................................................................................13
1.4.2. Không đáp ứng điều trị.................................................................................13
1.5. KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI.........................................13
1.5.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh .............................................................13
1.5.2. Các yếu tố tác động đến việc lựa chọn kháng sinh.......................................16
1.5.3. Kháng sinh dùng trong viêm phổi ................................................................16
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG.....21
CHƯƠNG 1: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................23
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.................................................23
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................23

11. ix
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu....................................................................................23
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.....................................................................................23
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................24
2.3.2. Quy trình nghiên cứu....................................................................................24
2.4. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU..............................................26
2.5. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU...........27
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...............................................................27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................28
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN MẮC BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG NGƯỜI LỚN VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI...........................28
3.1.1. Đặc điểm cá nhân của bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng..............28
3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân bệnh viêm
phổi cộng đồng.......................................................................................................30
3.1.3. Đặc điểm điều trị của bệnh nhân trước khi nhập viện..................................30
3.1.4. Đặc điểm triệu chứng của bệnh nhân nghiên cứu lúc vào viện....................32
3.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại bệnh
viện Đa khoa Khu vực Củ Chi................................................................................33
3.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN
BẰNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI..........39
3.2.1. Hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng thời gian 3
ngày đầu..................................................................................................................39
3.2.2. Hiệu quả toàn đợt điều trị bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.........................41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................43
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN MẮC BỆNH VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI ..................................................................43
4.1.1. Đặc điểm cá nhân của bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng..............43
4.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân bệnh viêm
phổi cộng đồng.......................................................................................................44

12. x
4.1.3. Đặc điểm điều trị của bệnh nhân trước khi nhập viện..................................45
4.1.4. Đặc điểm triệu chứng của bệnh nhân nghiên cứu lúc vào viện....................45
4.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại bệnh
viện Đa khoa Khu vực Củ Chi................................................................................46
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG
ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN BẰNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KHU VỰC CỦ CHI .................................................................................................50
4.2.1. Hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng thời gian 3
ngày đầu..................................................................................................................50
4.2.2. Hiệu quả toàn đợt điều trị bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.........................52
KẾT LUẬN ..................................................................................................................53
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................56

13. xi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học .......................................14
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n = 158) .......................................28
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 158) ....................................28
Bảng 3.3. Phân bố nghiên cứu theo nghề nghiệp (n = 158)................................29
Bảng 3.4. Phân bố nghiên cứu theo nơi cư trú (n = 158)....................................29
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm .....................................................30
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử viêm phổi (n = 158).........................30
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh trước khi nhập viện (n
= 158) ..................................................................................................................31
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo loại kháng sinh đã sử dụng trước
khi nhập viện .......................................................................................................31
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng của viêm
phổi......................................................................................................................32
Bảng 3.10. Các xét nghiệm cận lâm sàng của người bệnh .................................32
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo mức độ nặng của bệnh viêm
phổi (n = 158)......................................................................................................33
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo nhóm kháng sinh sử dụng .........................34
Bảng 3.13. Tỷ lệ các loại kháng sinh được chỉ định sử dụng .............................34
Bảng 3.14. Đường sử dụng kháng sinh (n = 158)...............................................35
Bảng 3.15. Đặc điểm phối hợp kháng sinh trong sử dụng (n = 158)..................36
Bảng 3.16. Tỷ lệ sử dụng 1 loại kháng sinh trong điều trị cho bệnh nhân mắc
viêm phổi cộng đồng...........................................................................................37
Bảng 3.17. Tỷ lệ phối hợp 2 loại kháng sinh trong điều trị cho bệnh nhân mắc
viêm phổi cộng đồng...........................................................................................37
Bảng 3.18. Tỷ lệ phối hợp 3 loại kháng sinh trong điều trị cho bệnh nhân mắc
viêm phổi cộng đồng...........................................................................................38
Bảng 3.19. Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị..............................38
Bảng 3.20. Đáp ứng điều trị bằng kháng sinh sau 3 ngày (n = 158) ..................39

14. xii
Bảng 3.21. Kháng sinh sử dụng và hiệu quả điều trị 3 ngày đầu (n = 158)........39
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa số kháng sinh phối hợp điều trị và hiệu quả điều
trị sau 72h............................................................................................................40
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh và hiệu quả
trong điều trị........................................................................................................41
Bảng 3.24. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa Nội tổng quát (n = 158)......41
Bảng 3.25. Hiệu quả chung toàn đợt điều trị (n = 158) ......................................42

15. xiii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Từ tiếng anh Nghĩa tiếng việt
ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kì
BTS British Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Anh
BUN Blood Urea Nitrogen Lượng nitơ có trong ure
COPD Chronic Obstructive
Pulmonary Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CRP C - Reactive Protein Protein phản ứng C
FiO2 Nồng độ oxy trong khí hít vào
ICU Intensive Care Unit Phòng hồi sức tích cực.
IDSA
Infectious Diseases Society of
America
Hiệp hội bệnh nhiễm Hoa Kì
KS KS
MRSA
Methicillin Resistant
Staphylococcus Aureus
Tụ cầu vàng kháng Methicilin
MSSA
Methicillin Sensitive
Staphylococcus Aureus
Tụ cầu vàng nhạy cảm với
Methicilin
RSV Respiratory Syncytial Virus Vi rút hợp bào hô hấp
SARS Severe Acute Respiratory
Syndrome
Hội chứng hô hấp cấp tính nặng
SpO2 Độ bão hòa oxy trong máu
VK Vi khuẩn
VPCĐ Viêm phổi cộng đồng

16. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là bệnh nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp, có
thể tiến triển nặng gây nhiều biến chứng và hiện tại vẫn là một trong những căn
nguyên chính gây tử vong trên thế giới. Tại Mỹ, viêm phổi đứng hàng thứ 6
trong số các căn nguyên gây tử vong và là nguyên nhân tử vong số 1 trong số
các bệnh truyền nhiễm [51]. Chẩn đoán và điều trị VPCĐ sớm, diệt đúng căn
nguyên gây bệnh sẽ giúp tránh các biến chứng đáng tiếc xảy ra cho người bệnh.
Năm 2008, nghiên cứu của C.L.Trotter báo cáo số ca nhập viện do VPCĐ
tại Anh tăng 34% trong thập kỷ qua [43]. Soraya Azmi thực hiện nghiên cứu ở
khu vực Đông Nam Á gồm ba nước Malaysia, Indonesia và Philippines cho thấy
Tỷ lệ mắc VPCĐ trên 100.000 người lần lượt là 4.205 năm 2006 và 14.245 vào
năm 2016 [4]. Ruuskanen và cộng sự năm 2011 nghiên cứu cho thấy VPCĐ đã
ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người trên toàn thế giới mỗi năm [39]. Tần suất
mắc VPCĐ thay đổi từ 2,6 - 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm, trong đó Tỷ lệ
tử vong từ 2 - 30% ở nhóm người bệnh nhập viện [11].
Hiện nay, bệnh VPCĐ chủ yếu được điều trị theo kinh nghiệm và không
đoán trước được nguy cơ điều trị thất bại. Điều trị thất bại chiếm 15% trong tổng
số các người bệnh mắc VPCĐ và thường dẫn đến thời gian nằm viện dài hơn
[52]. Sử dụng KS không hợp lý sẽ làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhiễm
khuẩn bệnh viện, tỷ lệ kháng thuốc của VK, tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị
cho bệnh nhân. Theo WHO, một số VK gây nhiễm trùng ở cộng đồng như
Escheria coli, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus anreus có tỷ lệ đề kháng
cao. Việc đề kháng KS làm cho người bệnh có nguy cơ bệnh nặng hơn, khả
năng làm tăng tỷ lệ tử vong cao hơn và chi phí điều trị càng tốn kém [50].
Tại Hoa Kì, báo cáo của Reynolds (2014) cho thấy sự đề kháng KS
(penicillin, erythromycin và fluoroquinolon) gây ra 32.389 lượt tái khám ngoại
trú và 19.326 lượt nhập viện vì viêm phổi do phế cầu [53]. Nghiên cứu của
Mdinaul cho thấy từ năm 2000 - 2008 có 90% trường hợp nhiễm khuẩn gây ra
bởi các tác nhân Gram âm đề kháng, trong đó 16% là VK Gram âm đa đề kháng

17. 2
[30]. Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước
tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn VK đa
kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng KS lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi
năm.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ
hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý về tim mạch (18,4%), trong đó có VPCĐ [37].
Thêm vào đó, tình hình kháng KS luôn ở mức báo động khiến lựa chọn KS hợp
lý đang là một thách thức lớn đối với cán bộ y tế trong điều trị . Để tăng cường
sử dụng KS hợp lý, hiệu quả và hạn chế VK kháng thuốc, chương trình quản lý
KS đã được các bệnh viện bắt đầu triển khai, trong đó nhiều nghiên cứu đánh
giá tình hình sử dụng KS đã được thực hiện.
Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi là bệnh viện hạng II – quy mô 1.000
giường. Bệnh viện được trang bị máy móc hiện đại, đội ngũ bác sỹ nhiều kinh
nghiệm và tận tâm. Hàng ngày, bệnh viện thường xuyên tiếp nhận một lượng lớn
bệnh nhân với các bệnh lý đa dạng, trong đó có viêm phổi. Sử dụng thuốc an
toàn, hiệu quả, kinh tế là vấn đề được quan tâm hàng đầu tại bệnh viện, đặc biệt
là sử dụng KS. Do đó đề tài: “Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng
người lớn và hiệu quả điều trị bằng KS tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ
Chi - TP. Hồ Chí Minh năm 2020” được tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng người lớn
và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực
Củ Chi.
2. Đánh giá hiệu quả trong điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng ở người lớn
bằng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi.

18. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Các khái niệm
Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi bao gồm viêm phế
nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hay viêm tổ chức kẽ của phổi [8].
Viêm phổi được chia làm 4 loại: (1) Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
(community acquired pneumoniae, CAP), (2) Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
(hospital acquired pneumoniae, HAP), (3) Viêm phổi liên quan đến thở máy
(ventilator associated pneumonia, VAP), (4) Viêm phổi liên quan đến chăm sóc
y tế (health care associated pneumonia, HCAP) [2].
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi
bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc không sử dụng các phương tiện
chăm sóc dài ngày. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh, VPCĐ được
xác định khi có:
- Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít
nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới).
- Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám.
- Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi
người và/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 38o
C).
- Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có.
1.1.2. Phân loại
Cần phân biệt viêm phổi cộng đồng với các trường hợp viêm phổi khác:
- Viêm phổi bệnh viện: Xảy ra sau 48 giờ nhập viện. Viêm phổi bệnh
viện gọi là nặng khi có một trong những tiêu chuẩn sau:
+ HA tối đa < 90 mmHg hay HA tối thiểu < 60 mmHg.
+ Suy hô hấp (thở máy hay cần Fi02 > 35% để duy trì Sp02 > 90 mmHg).
+ Cần điều trị vận mạch > 4 giờ.
+ Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4 giờ.
+ Suy thận cấp cần lọc thận.

19. 4
+ Tiến triển nhanh trên X quang, viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe [36],
[49].
- Viêm phổi liên quan đến thở máy: Được xem như là một thể của viêm
phổi bệnh viện, xảy ra 48 - 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí
quản. Đây là loại viêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức
tích cực chống độc (ICU).
- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPCSYT) (healthcare associated
pneumonia - HCAP): được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn
tương tự khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị sau bị viêm phổi được xem
là VPCSYT:
+ Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.
+ Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.
+ Được điều trị KS tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm
sóc vết thương trong vòng 30 ngày.
+ Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.
1.1.3. Căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở cộng đồng
a) Căn nguyên vi khuẩn
Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ thường rất đa dạng, nhưng
hay gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus influenzae và
Moraxella catarrhalis. Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPCĐ. Tỷ
lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ khác nhau tùy theo từng khu
vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, ICU.
* Nhóm vi khuẩn thường gặp
- S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPCĐ, đặc biệt là trẻ em,
người già, người có bệnh mạn tính. Đặc biệt, phế cầu cũng là căn nguyên thường
gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút
đường hô hấp.
- H. influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPCĐ. VK này có thể
gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn. Viêm phổi do H. influenzae liên
quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch,
các bệnh phổi mạn tính. Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm H. influenzae cao nhất
ở Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%). Tỷ lệ thấp
nhất ở Hàn Quốc (1%).

20. 5
- M. catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang
hàm trên [14]. Ở người lớn, M. catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc
biệt là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy
giảm miễn dịch. Hầu hết người già bị viêm phổi do M. cattarrhalis đều có các
bệnh lý nền có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường. Tuy nhiên, loại VK này ít
gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng [15].
* Nhóm vi khuẩn không điển hình
C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. psittaci và Coxiella
burnetii là các VK không điển hình. Chúng có đặc điểm chung là cấu trúc vách
không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình vi sinh
thông thường. Tỷ lệ VPCĐ do VK không điển hình dao động từ 18 - 41% ở Mỹ,
22 - 29% ở châu Âu và 26% ở châu Á. C. pneumoniae và M. pneumoniae
thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng
và ở người già trên 70 tuổi [18], [19]. Một nghiên cứu được thực hiện tại 12 cơ
sở y tế của châu Á cho thấy, 16,7% nhiễm C. pneumoniae và 3,6% nhiễm M.
pneumoniae phải điều trị tại ICU. Tỷ lệ nhiễm các loại VK không điển hình
cũng khác nhau giữa khu điều trị nội trú, ICU và điều trị ngoại trú [16], [18].
* Nhóm vi khuẩn Gram âm
- K. pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đái
tháo đường hoặc viêm phế quản mạn tính. Các nghiên cứu gần đây đều cho thấy,
K. pneumoniae là tác nhân chính gây VPCĐ có kèm theo nhiễm khuẩn huyết,
chiếm 33,1% [20].
- Acinetobacter spp. có thể gây viêm phổi nặng và thường liên quan đến
sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp.
rất thấp ở châu Âu, chỉ từ 0,2 - 1%. Hầu hết các bệnh nhân đều là nam giới,
nghiện rượu và có tiền sử hút thuốc lá nặng hoặc viêm phế quản mạn tính. Phơi
nhiễm nghề nghiệp với silic hoặc kim loại cũng có liên quan đến viêm phổi do
Acinetobacter [7].
- Viêm phổi do P. aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở các
nước khu vực châu Á cao hơn với tỷ lệ chung là 7% [17].
- Burkholderia pseudomallei được phát hiện với tỷ lệ khá cao ở khu vực
châu Á. Ở Thái Lan, B. pseudomallei chiếm 15,4% trong số các trường hợp
VPCĐ, được phát hiện bằng kỹ thuật nuôi cấy VK. Nghiên cứu ở Malaysia cho
thấy có 1 - 2% nhiễm B. pseudomalle, chủ yếu gặp ở các bệnh nhân vào ICU.
Một nghiên cứu tiến cứu ở Campuchia trên các bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú
cho thấy, tỷ lệ nhiễm B. pseudomallei là 1,6%.

21. 6
- Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
Tụ cầu vàng thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặc
biệt là người có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ
phát sau nhiễm vi rút cúm. Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong do cúm
ở Mỹ năm 2003 - 2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây viêm
phổi, chiếm 46% số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó là tụ cầu
vàng kháng methicillin [21]. Nghiên cứu ở Australia cho thấy, tỷ lệ viêm phổi
do tụ cầu vàng kháng methicillin chiếm 1,2% trong số các bệnh nhân mắc cúm
A/H1N1 nhập viện. Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin có tỷ lệ tử vong cao
từ 56 - 63%.
- Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
Một số nghiên cứu ở khu vực châu Á đã phát hiện được một tỷ lệ cao bệnh
nhân nhiễm M. tuberculosis có biểu hiện lâm sàng của VPCĐ [23]. Nghiên cứu
năm 2008 ở Malaysia cho thấy, M. tuberculosis xếp hàng thứ tư trong số các căn
nguyên gây VPCĐ ở các bệnh nhân cần phải nhập viện điều trị. Tỷ lệ M.
tuberculosis dương tính trong nghiên cứu này là 4,9%. Mặc dù còn ít dữ liệu
nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm M. tuberculosis trong số các bệnh nhân VPCĐ nhập
viện, nhưng một số nghiên cứu đơn lẻ đã cho thấy, tỷ lệ này chiếm trên 5% ở
Hồng Kông, Thái Lan, Malaysia, Singapore và Ấn Độ [24].
b) Căn nguyên vi rút
- Trong những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lượng
tốt đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi. Vì
vậy, nhiễm vi rút đường hô hấp cũng được cho là một trong những căn nguyên
thường gặp gây VPCĐ ở cả trẻ em và người lớn [25]. Các nghiên cứu gần đây
về căn nguyên gây VPCĐ cho thấy, khoảng 15 - 56% các trường hợp VPCĐ là
do căn nguyên vi rút [26], [27]. Tuy nhiên, vai trò thực sự của vi rút gây viêm
phổi vẫn còn ít được đề cập. Do vậy, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do
từng loại vi rút chưa được mô tả một cách cụ thể. Hơn nữa, các thông tin liên
quan đến tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do căn nguyên này còn
bị giới hạn, nên các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ chưa đưa ra được
các khuyến cáo về đánh giá và điều trị viêm phổi do vi rút [28].
Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và vi rút hợp bào hô hấp
(RSV) là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là adenovirus, vi rút
á cúm týp 1,2 và 3 và vi rút cúm B.

22. 7
* Vi rút cúm
Vi rút cúm A là căn nguyên gây bệnh ở người với các phân týp gây bệnh
chính là H1N1, H2N2, H3N2, H5N1, H7N9, H6N7 [29],[30]. Tỷ lệ tử vong và
tỷ lệ nhiễm cúm cũng rất khác nhau, đặc biệt là ở người già và người có bệnh
mạn tính phối hợp. Bên cạnh việc gây viêm phổi, vi rút cúm còn làm suy giảm
một loạt các cơ chế bảo vệ tại chỗ của đường hô hấp do gây tổn thương niêm mạc
đường hô hấp, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi thứ phát do nhiễm VK. Các
số liệu giám sát cúm toàn cầu giai đoạn 1982 - 2004 cho thấy, 22 - 46% số bệnh
nhân viêm phổi nhập viện là do vi rút đường hô hấp. Trong đó vi rút cúm chiếm
14% [31]. Ở Thái Lan, trong giai đoạn 1993 - 2002, tỷ lệ mắc bệnh cúm hàng
năm dao động từ 64 đến 91/100.000 người, tương tự như ở Mỹ. Theo một nghiên
cứu ở Thái Lan từ 2005 - 2008, có 10,4% trong số 1346 bệnh nhân viêm phổi
nhập viện do vi rút cúm, trong đó, 52% các trường hợp viêm phổi do cúm ở tuổi
dưới 15. Tỷ lệ viêm phổi do vi rút cúm tăng cao ở trẻ em dưới 5 tuổi
(236/100.000 người) và người già trên 75 tuổi (375/100.000 người) [32].
* Vi rút hợp bào hô hấp (RSVs)
Các nghiên cứu đã chứng minh được rằng, RSV là một trong số các căn
nguyên gây nhiễm trùng hô hấp ở người già. Trong số người già đang được
chăm sóc điều dưỡng tại nhà, có khoảng 10% số ca bị nhiễm RSV mỗi năm và
trong số đó, có khoảng 10% có biểu hiện viêm phổi [30]. Tỷ lệ mới mắc RSV
hàng năm trong một nghiên cứu thuần tập kéo dài 4 năm chiếm trung bình 5,5%
và có độ ổn định tương đối trong vòng 4 năm, gần như là gấp 2 lần so với vi rút
cúm A [34].
* Vi rút á cúm (Parainfluenza virus)
Vi rút á cúm gây bệnh ở người (Human Parainfluenza Virus, viết tắt là
HPIV) hiện nay được chia làm 5 nhóm huyết thanh là HPIV-1, HPIV-2, HPIV-
3, HPIV-4a và HPIV-4b. Các biểu hiện của nhiễm HIPV gồm sốt cảm lạnh,
viêm thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi. Trong đó, HPIV-3
được xếp hàng thứ hai sau vi rút hợp bào hô hấp gây viêm phổi và viêm tiểu phế
quản ở trẻ nhỏ và trẻ đang trong thời kỳ bú mẹ. HPIV-3 có độc lực mạnh nhất
trong các nhóm huyết thanh và thường gây tử vong cao [35]. Ở người lớn, các vi
rút này thường gây ra nhiễm trùng tái phát nhiều lần, gây viêm phổi ở người trẻ
tuổi và viêm phế quản phổi ở người già [36]. Ở Pháp, trong một nghiên cứu
giám sát các căn nguyên gây ra hội chứng cúm (influenza-liked illness) xảy ra
trong những tuần đầu của vụ dịch 2009 - 2010 cho thấy, căn nguyên phần lớn
không phải do vi rút cúm, trong nhóm này, HPIV chiếm 24% [37].

23. 8
* Rhinovirus
Rhinovirus có thể gây xuất hiện đợt cấp của hen phế quản, xơ hóa phế
nang, viêm phế quản mạn tính và nhiễm trùng nặng đường hô hấp dưới ở trẻ sơ
sinh, người già và người suy giảm miễn dịch [38],[39],[40]. Biểu hiện thường
gặp nhất của nhiễm rhinovirus là cảm lạnh thông thường, diễn biến nhẹ và
thường tự khỏi.
* Các vi rút mới xuất hiện
Kể từ năm 2001, một số vi rút chưa từng được báo cáo trước đây đã được
xác định là căn nguyên gây VPCĐ. Các vi rút này bao gồm metapneumovirus
(HMPV), cúm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, 3 chủng coronaviruses mới gây
bệnh ở người bao gồm vi rút gây hội chứng suy hô hấp cấp nặng (SARS),
coronavirus HKU1, coronavirus NL6, và gần đây là bocavirus gây bệnh ở
người. Các bệnh nhiễm trùng lây từ động vật sang người như SARS-liên quan
với coronavirus và cúm gia cầm A/H5N1 đã gây ra bệnh cảnh viêm phổi không
điển hình với nguy cơ gây thành dịch lớn khá cao [25]. Gần đây, virus
Hantavirus Bắc Mỹ cũng được phát hiện là tác nhân gây ra viêm phổi nặng, gây
suy hô hấp và tử vong cao.
c) Căn nguyên ký sinh trùng
Ngoài các căn nguyên VK và vi rút gây VPCĐ, một số ký sinh trùng đường
ruột và ký sinh trùng đơn bào cũng được tìm thấy là căn nguyên gây viêm phổi.
Các ấu trùng giun đũa chó mèo (Toxocara spp.) lây nhiễm sang người, sau đó
xâm nhập vào thành ruột và được di chuyển theo đường máu đến nhiều cơ quan
khác nhau trong đó có phổi, gây ra các biểu hiện lâm sàng tại phổi. Nhiễm ấu
trùng giun lươn, nhiễm Toxoplasma gondii cũng đã được báo cáo là căn nguyên
gây viêm phổi, tuy nhiên chỉ gặp trong một số rất ít các trường hợp. Trên lâm
sàng bệnh nhân cũng có biểu hiện sốt, ho khan hoặc ho ra máu, một số ít trường
hợp có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc biểu hiện giống cơn hen phế quản. Xét
nghiệm máu thường có tăng cao bạch cầu ái toan.
d) Do hóa chất
Xăng, dầu, acid, dịch dạ dày.
e) Do các nguyên nhân khác
Bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ đọng dịch. [15]
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi cộng đồng
Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu,
chỉ số khối cơ thể thấp. Tiếp xúc thường xuyên với trẻ em cũng được coi như

24. 9
yếu tố nguy cơ vì trẻ em là nguồn mang vi khuẩn S. pneumoniae lớn, có thể lây
truyền sang người lớn và gây viêm phổi.
Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi. COPD là một
trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi, cao gấp 2 - 4 lần so với
người khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, tiểu đường, bệnh lý gan
và ung thư.
Khoảng 10 - 20% bệnh nhân VPCĐ bị viêm phổi do hít phải và thường do
các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức. Các rối loạn ý thức này có liên
quan với các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh parkinson, xơ cứng bì lan
tỏa, hoặc đột quỵ.
Một số thuốc cũng là yếu tố nguy cơ của VPCĐ như thuốc ức chế miễn
dịch, thuốc ức chế tiết axit dạ dày, đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton cũng
là yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phổi [48].
1.2 CHẨN ĐOÁN
1.2.1 Chẩn đoán xác định
Lâm sàng:
- Khởi phát đột ngột với các triệu chứng: Sốt cao 39 - 40o
C, rét run hoặc
gai rét, mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, đau họng, buồn nôn hoặc tiêu chảy.
- Ho là biểu hiện thường gặp nhất. Đờm khạc ra điển hình có màu gỉ sắt,
các trường hợp khác có màu vàng hoặc xanh, đôi khi khạc đờm như mủ, đờm có
thể có mùi hôi hoặc thối.
- Đau ngực kiểu màng phổi cũng thường gặp ở bệnh nhân VPCĐ, thường
đau ở vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều tùy từng trường hợp, có khi đau rất dữ
dội. Những trường hợp viêm phổi nặng ngoài các dấu hiệu trên bệnh nhân còn
có khó thở với biểu hiện thở nhanh, nông, có thể có co kéo cơ hô hấp.
- Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như lo lắng, suy kiệt,
suy nhược, hoặc có bệnh lý nền nặng kèm theo (suy tim xung huyết) [45],[46].
- Khám:
+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn.

25. 10
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
- Dấu hiệu gợi ý nhận biết viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi,
cánh mũi.
- Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có thể
co giật, người lớn tuổi biểu hiện không rầm rộ, thường bắt đầu bằng lú lẫn, mê
sảng (có thể tử vong do suy hô hấp, hạ nhiệt độ, ...)[6].
- Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường
không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn
thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thùy)[14].
Cận lâm sàng
- Số lượng bạch cầu trong công thức máu cũng góp phần quan trọng trong
việc định hướng căn nguyên gây bệnh. Số lượng bạch cầu tăng cao >15G/l
thường gặp trong VPCĐ do VK, đặc biệt là do S. pneumoniae. Số lượng bạch
cầu bình thường hoặc thấp có thể gặp trong viêm phổi do vi rút. Tuy nhiên, số
lượng bạch cầu thấp cũng không loại trừ căn nguyên VK. Số lượng bạch cầu >
20G/l hoặc < 4G/l là một trong những chỉ số đánh giá tình trạng nặng của bệnh
[45].
- Xét nghiệm urê máu là xét nghiệm thường quy, dễ làm nhưng lại hỗ trợ
cho việc đánh giá mức độ nặng của bệnh, dựa vào thang điểm CURB65. Xét
nghiệm urê cùng với việc đánh giá độ bão hòa oxy của bệnh nhân có ảnh hưởng
quan trọng tới việc điều trị hỗ trợ đối với các bệnh nhân VPCĐ [12].
- CRP là một dấu ấn viêm góp phần trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
VPCĐ, mức tăng cao CRP khi bệnh nhân nhập viện có thể giúp phân biệt viêm
phổi với các bệnh lý đường hô hấp cấp tính khác. Ngoài CRP, procalcitonin
(PCT) cũng là một dấu ấn viêm quan trọng để đánh giá tình trạng VPCĐ. PCT
được ghi nhận là có giá trị hơn CRP trong dự đoán mức độ nặng và kết cục của
bệnh nhân VPCĐ nhưng không được sử dụng nhiều ở các cơ sở y tế có thể vì
giá thành xét nghiệm cao [50].

26. 11
- X-quang phổi là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, phân
biệt viêm phổi với các tình trạng bệnh lý khác của phổi. Hơn nữa, các dấu hiệu
lan tỏa của hình ảnh X-quang sẽ giúp cho việc xác định mức độ nặng của viêm
phổi và hỗ trợ cho các quyết định điều trị [8].
- Chụp CT scan phổi độ phân giải cao có thể được chỉ định trên những
bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi nhưng không thấy hình ảnh
bất thường trên phim X-quang phổi.
1.2.2 Chẩn đoán phân biệt
Để phân biệt giữa viêm phổi với: Lao phổi, nhồi máu phổi, ung thư phổi và
giãn phế quản bội nhiễm.
1.2.3 Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản [8]
- Các VK gây viêm phổi điển hình: S. pneumonia, H. influenza.
- Các VK gây viêm phổi không điển hình: L. pneumonia, M. pneumonia, C.
pneumonia.
- Các VK gây viêm phổi nặng: S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, vi
khuẩn yếm khí.
- Một số trường hợp do vi rút, nấm, ký sinh trùng.
1.2.4 Chẩn đoán mức độ viêm phổi nặng
VPCĐ biểu hiện bằng nhiều mức độ nặng khác nhau nên cần đánh giá mức
độ nặng để có thể chọn cách điều trị thích hợp. Tùy theo mức độ nặng, người
bệnh có thể điều trị ngoại trú, điều trị nội trú hoặc điều trị tại ICU [45].
Đánh giá mức độ nặng dựa trên tiêu chuẩn CURB65 (2009), được xây
dựng bởi Hiệp hội Lồng ngực Anh [12].
- C: Rối loạn ý thức.
- U: Urê > 7 mmol/L.
- R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút.
- B: Huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương <
60mmHg.

27. 12
- 65: Tuổi ≥ 65
Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, đánh giá mức độ nặng của viêm phổi
như sau:
+ Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Điều trị ngoại trú.
+ Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Nhập viện.
+ Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Nhập viện, ICU.
Quyết định người bệnh điều trị tại ICU:
Theo IDSA/ATS 2007, người bệnh cần điều trị tại ICU khi có một trong
các tiêu chuẩn chính và ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ sau [28], [46]
Tiêu chuẩn chính: Thông khí cơ học có xâm lấn (cần thở máy), sốc nhiễm
trùng cần thuốc vận mạch.
Tiêu chuẩn phụ:
- Nhịp thở > 30 lần/phút.
- Pa02/Fi02 < 250.
- Thâm nhiễm nhiều thùy.
- Xơ gan.
- Lẫn lộn/ mất định hướng.
- Giảm bạch cầu (< 4.000/mm3
).
- Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm3
).
- Say rượu/cai rượu.
- Hạ Na+
máu.
-Toan hóa chuyển hóa hay tăng lactate.
- Hạ huyết áp cần bù dịch hồi sức.
- Hạ thân nhiệt (< 36°C).
- Tăng đường huyết.
- Cắt lách.
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 60mmHg.
- Ure máu cao (BUN > 20 mg/dL).

28. 13
1.3. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPCĐ sau khi nhập viện trong 7 ngày
đầu điều trị có thể có những khả năng sau [48]:
- Cải thiện lâm sàng sớm: Lâm sàng cải thiện trong 3 ngày đầu nhập viện.
- Cải thiện lâm sàng muộn: Lâm sàng cải thiện sau 4 - 7 ngày nhập viện.
- Diễn biến lâm sàng xấu đi sớm: Lâm sàng xấu đi nhanh trong 3 ngày đầu.
- Diễn biến lâm sàng xấu đi muộn: Lâm sàng xấu đi sau 4 - 7 ngày nhập viện
- Không cải thiện lâm sàng: Sau 7 ngày điều trị, lâm sàng không thay đổi.
1.4. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Tiêm chủng chống lại phế cầu, sởi và ho gà cũng là cách để ngăn ngừa
viêm phổi cộng đồng [18], [33].
1.4.1. Đáp ứng điều trị
Triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 72 giờ dùng KS.
1.4.2. Không đáp ứng điều trị
Tình trạng người bệnh xấu hoặc không cải thiện sau 72 giờ dùng KS. Có
thể do:
- Chọn lựa KS không phù hợp với VK gây bệnh.
- Tác nhân gây bệnh là VK lao hay nấm.
- Các bệnh lý đi kèm không ổn định……
1.5. KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
1.5.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh
Kháng sinh được định nghĩa là những chất kháng khuẩn (antimicrobial
substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (VK, nấm, Actinomycetes), có
tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [10].
Tuy nhiên, theo định nghĩa hiện nay từ KS được mở rộng đến cả những
chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.
Các nhóm KS được sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại
này, KS được chia thành các nhóm như sau:
- Beta-lactam

29. 14
- Aminoglycosid
- Macrolid
- Lincosamid
- Phenicol
- Tetracyclin (thế hệ 1 và 2)
- Peptid (glycopeptid, polypeptid, lipopeptid)
- Quinolon (thế hệ 1 và các fluoroquinolon - thế hệ 2, 3,4)
- Các nhóm KS khác (sulfonamid, oxazolidinon...).
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
Tên nhóm Phân nhóm Đặc điểm
Beta-lactam Các penicillin
Penicillin phổ kháng
khuẩn hẹp.
Các Penicillin tự nhiên, tác dụng trên cầu
khuẩn Gram dương, không bền với
penicillinase.
Penicillin phổ kháng
khuẩn hẹp, có tác
dụng trên tụ cầu.
Kháng penicillmase. Tác dụng trên các
Staphylococcus aureus và
Staphỵlococcusepidermidis chưa kháng
Methicillin.
Các penicillin phổ
kháng khuẩn trung
bình.
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các VK
Gram âm: Escherichia coli, Shigella,
Salmonella,...
Các penicillin phổ
kháng khuẩn rộng, tác
dụng trên trực khuẩn
mủ xanh.
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các
chủng VK Gram âm như: Pseudomonas,
Enterobacter.
Các cephalosporin
Thế hệ I: Cefazolin,
cephalexin,
cefadroxil.
Có hoạt tính mạnh trên các chủng VK Gram
dương, hoạt tính trung bình trên VK Gram
âm.
Thế hệ II: Cefoxitin,
cefaclor, cefuroxim...
Có hoạt tính mạnh trên VK Gram âm, hoạt
tính trên các chủng VK Gram dương yếu
hơn so với thế hệ I.

30. 15
Thế hệ III: Cefixim,
cefoperazon,
cefotaxim.
Có hoạt tính mạnh tương đương thế hệ II và
mở rộng thêm phổ trên VK họ
Enterobacteriaceae,
Pseudomonasaeruginosa,...
Thế hệ IV: Cefpirom,
cefepim.
Phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ III và
bền vững hơn với các beta-lactam.
Thế hệ V: Cefarolin,
ceftobiprol.
Phổ tác dụng trên nhiều VK Gram âm và
Gram dương, bao gồm cả MRSA và
Streptococcus pneumoniae đa kháng thuốc.
Các beta-lactam khác
Monobactam:
aztreonam...
Phổ chọn lọc trên VK Gram âm hiếu khí:
Enterobacteriaceae,
Pseudomonasaeruginosa,...
Carbapenem:
Imipenem,
meropenem,
ertapenem
Phổ kháng khuẩn rộng, hoạt tính rất mạnh
trên cả VK Gram dương và VK Gram âm.
Aminoglycosid Gentamicin,
kanamycin,
tobramycin,
amikacin,...
Là KS diệt khuẩn. Phổ kháng khuẩn của
nhóm aminoglycosid chủ yếu tập trung trên
trực khuẩn Gram âm hiếu khí, trực khuẩn
Gram dương và cầu khuẩn Gram dương.
Macrolid Azithromycin,
roxithromycin,
erythromycin,
clarithromycin.
Tác động chủ yếu trên VK Gram dương,
không có hiệu lực trên phần lớn VK Gram
âm.
Lincosamid Lincomycin,
clindamycin
Là KS kiềm khuẩn, phổ hẹp, tác dụng trên
VK Gram dương, VK kỵ khí.
Phenicol Cloramphenicol,
thiamphenicol
Phổ kháng khuẩn rộng, gồm các cầu khuẩn
Gram dương và một số VK Gram âm.
Tetracyclin Tetracyclin,
doxycyclin,
minocyclin,...
Phổ kháng khuẩn rộng nhưng các KS nhóm
cyclin bị giới hạn sử dụng do tỷ lệ đề kháng
cao.
Sulfamid Sulfamethoxazol,
sulfasalazin,...
Phổ kháng khuẩn rộng, tuy nhiên hiện nay
KS nhóm sulfamid có tỷ lệ bị kháng thuốc
và kháng chéo rất lớn nên hạn chế sử dụng.
Quinolon Thế hệ I: Acid
nalidixic, rosoxacin,...
Phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu trên VK
Gram âm.

31. 16
Thế hệ II: Ofloxacin,
ciprofloxacin…
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn thế hệ I:
Pseudomonas aeruginosa, MSSA, MRSA,...
Thế hệ III:
Levofloxacin,
moxifloxacin,
sparfloxacin,...
Phổ rộng tương đương thế hệ II, có hiệu lực
tốt trên phế cầu.
Thế hệ IV:
Trovafloxacin,...
Hoạt phổ rất rộng.
Thuốc khác Glycopeptid:
Vancomycin,
teicoplanin
Chủ yếu tác dụng trên các chủng VK Gram
dương: MRSA, Enterococcus,...
Polypeptid:
Polymyxin B,
colistin,...
Tác dụng tập trung trên trực khuẩn Gram
âm.
Lipopeptid:
Daptomycin,...
Phổ hẹp, chủ yếu trên VK Gram dương hiếu
khí và kỵ khí.
Fosfomycin,
argyrol,v.v...
1.5.2. Các yếu tố tác động đến việc lựa chọn kháng sinh
- Phổ kháng khuẩn.
- Khả năng thấm thuốc vào mô.
- Tình trạng đề kháng KS.
- Các thông tin về tính an toàn của thuốc.
- Chi phí điều trị.
1.5.3. Kháng sinh dùng trong viêm phổi
a) Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
* Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (2015) [10]
Viêm phổi mức độ nhẹ CURB65 = 0 – 1 điểm (điều trị ngoại trú hoặc điều
trị tại bệnh viện)
- Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin 500 mg uống 3 lần/ngày hoặc amoxicillin
500 mg TTM x 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được.
- Lựa chọn thay thế: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x
2 lần/ngày hoặc doxycylin 200 mg/ngày, sau đó dùng 100 mg/ngày.

32. 17
Viêm phổi mức độ trung bình CURB65 = 2 điểm (điều trị tại bệnh viện)
- Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với
clarithromycin 500 mg uống 2 lần/ngày hoặc nếu người bệnh không uống được:
Amoxicillin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin
(penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg
TTM x 2 lần/ngày.
- Dị ứng penicillin: Dùng fluoroquinolon đường hô hấp và aztreonam.
- Nghi do Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin - tazobactam
(4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày),
hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với ciprofloxacin 400mg (hoặc
levofloxacin 750mg) hoặc với một aminoglycosid + azithromycin 0,5g/ngày
(hoặc với một fluoroquinolon có tác dụng trên S. pneumoniae).
- Nghi do MRSA: Xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc
linezolid (600mg/12 giờ).
- Lựa chọn thay thế:
Một beta-lactam: Cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxon (1g x 2 lần/ngày),
hoặc ampicilin - sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một
fluoroquinolon đường hô hấp (liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào
thuốc sử dụng).
Viêm phổi mức độ nặng CURB65 = 3 – 5 điểm (điều trị tại bệnh viện, ICU)
Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin - clavulanat 1 – 2g TTM x 3 lần/ngày phối
hợp với clarithromycin 500 mg TTM x 2 lần/ngày.
- Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày).
- Nếu dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và
một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng).
- Nghi do Pseudomonas: Sử dụng KS vừa có tác dụng với S. pneumoniae
và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacillin – tazobactam (4,5g x 3lần/ngày),
cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày) hoặc meropenem (1g x
3lần/ngày) kết hợp với ciprofloxacin 400mg (hoặc levofloxacin 750 mg) hoặc

33. 18
với một aminoglycosid + azithromycin 0,5g/ngày (hoặc với một fluoroquinolon
có tác dụng trên S. pneumoniae)
- Nghi do MRSA xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid
(600mg/12 giờ).
Lựa chọn thay thế: Hoặc benzylpenicillin (penicillin G) 1- 2g tiêm tĩnh
mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày
hoặc ciprofloxacin 400mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày. Hoặc cefuroxim 1,5g
đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày
hoặc ceftriaxon 2g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin
500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày.
*Phác đồ điều trị tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi [9]
Viêm phổi mức độ nhẹ CURB65 = 0 – 1 điểm (điều trị ngoại trú hoặc điều
trị tại bệnh viện)
+ Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin 500mg – 1000mg uống 3 lần/ngày.
+ Lựa chọn thay thế: Erythromycin 500mg uống 4 lần/ngày hoặc
clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày.
Viêm phổi mức độ trung bình CURB65 = 2 điểm (điều trị tại bệnh viện)
+ Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin 500mg – 1000mg uống 3 lần/ngày kết
hợp với erythromycin 500mg uống 4 lần/ngày.
+ Nếu cần dùng KS tiêm mạch: Ampicillin 500mg tiêm 4 lần ngày.
+ Lựa chọn thay thế: Benzylpenicillin 1200mg tiêm 4 lần/ngày kết hợp
với erythromycin 500mg uống 4 lần/ngày
+ Hoặc kết hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày.
+ Hoặc levofloxacin 500mg uống 1 lần/ngày.
Viêm phổi mức độ nặng CURB65 = 3 – 5 điểm (điều trị tại bệnh viện,
ICU)
+ Lựa chọn ưu tiên: Tất cả KS đều dùng đường tĩnh mạch,
amoxicillin/acid clavuclanic 1,2g tiêm 3 lần/ngày hoặc cefuroxim 1,5g tiêm 3
lần/ngày (hoặc cefotaxim 1g tiêm 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g tiêm 1

34. 19
lần/ngày) kết hợp với erythromycin 500mg uống 4 lần/ngày hoặc
clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày.
+ Lựa chọn thay thế: Tất cả KS đều dùng đường tĩnh mạch,
benzylpenicillin 1200mg tiêm 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500mg tiêm 2
lần/ngày.
b) Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh
* Điều trị một số dạng viêm phổi đặc biệt (phác đồ điều trị cho người
bệnh nặng khoảng 60kg) theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2015) [10]
- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
+ Ceftazidim 2g x 3 lần/ngày kết hợp với gentamicin hoặc tobramycin
hoặc amikacin với liều thích hợp.
+ Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày kết hợp với
piperacilin 4g x 3 lần/ngày với gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với
liều thích hợp.
- Viêm phổi do Legionella:
+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1 – 2 lần /ngày
x 14 – 21 ngày.
+ Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin,
moxifloxacin).
- Viêm phổi do S. aureus:
+ S. aureus nhạy cảm với methicillin : Oxacillin 1g x 2 lần /ngày ±
rifampicin 0,6g x 1 – 2 lần/ngày.
+ S. aureus kháng methicillin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày.
- Viêm phổi do virus cúm:
+ Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau.
+ Dùng oseltamivir.
+ Dùng KS khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
- Một số viêm phổi khác:

35. 20
+ Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B,
itraconazol.
+ Do Pneumocystis carinii: Dùng co – trimoxazol. Trong trường hợp suy
hô hấp: Dùng prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch).
+ Do amib: Dùng KS nhóm nitro - 5 imidazol.
*Phác đồ theo căn nguyên gây bệnh tại bệnh viện Đa khoa Khu vực
Củ Chi [9]
- Không có nguy cơ nhiễm khuẩn do P. aeruginosa:
+ Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon 1 – 2g/ngày, cefotaxim 1 – 2g mỗi 6 –
8 giờ) kết hợp với fluoroquinolon kháng S.pneumoniae (levofloxacin
750mg/ngày, gatifloxacin 400mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày) hoặc
macrolid (azithromycin 500mg/ngày, erythromycin 500mg mỗi 6 giờ,
clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ).
+ Hoặc beta-lactam + chất ức chế betalactamase (ampicillin/sulbactam 1,5
– 3g mỗi 6 giờ, amoxicillin/acid clavuclanic) kết hợp với fluoroquinolon kháng
S. pneumoniae hoặc macrolid.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn do P. aeruginosa:
+ Beta-lactam kháng P. aeruginosa kết hợp với aminoglycosid, kết hợp với
fluoroquinolon kháng S. pneumoniae hoặc macrolid.
+ Hoặc beta-lactam kháng P. aeruginosa (cefepim 1 – 2g mỗi 12 giờ,
piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem) kết hợp với ciprofloxacin.
+ Nếu nghi ngờ do các chủng vi khuẩn sinh betalactamase phổ rộng thì
dùng ngay nhóm carbapenem (imipenem, meropenem).
+ Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn do Staphylococcus kháng methicillin: Dùng
thêm vancomycin hoặc teicoplanin kết hợp linezolid.
- Viêm phổi do hít hoặc viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí: Dùng beta-lactam
+ chất ức chế betalactamase hoặc clindamycin.
- Viêm phổi do hít phải nước ngọt hoặc bùn đất: Ceftazidim có thể xem
xét kết hợp với chloramphenicol, doxycyclin, cotrimazol.

36. 21
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Trên thế giới, VPCĐ đã được nghiên cứu từ rất lâu và bao phủ được hầu
hết các vấn đề liên quan đến viêm phổi như căn nguyên gây viêm phổi, các kỹ
thuật chẩn đoán, các yếu tố tiên lượng tử vong, điều trị …Từ sau khi hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị viêm phổi được Hiệp hội lồng ngực Mỹ khuyến cáo sử
dụng từ năm 2001, các nghiên cứu về VPCĐ chủ yếu tập trung vào việc đánh
giá mức độ nặng, tình hình kháng KS của các VK gây bệnh, hiệu quả của các
thuốc KS mới được sử dụng điều trị VPCĐ. Tuy nhiên, cũng xuất phát từ
khuyến cáo này mà cho đến nay vẫn còn nhiều vấn đề cần được tập trung
nghiên cứu thêm:
Về lâm sàng: Tiêu chuẩn nào là tốt nhất để cho bệnh nhân nhập viện điều
trị? Giá trị của các thang điểm đánh giá mức độ nặng có giá trị như thế nào trong
tiên lượng tỷ lệ tử vong?
Về chẩn đoán: Đồng nhiễm VK không điển hình có thường gặp trong
VPCĐ hay không và nếu có tỷ lệ này là bao nhiêu, các yếu tố về địa lý và thời
gian có liên quan đến tỷ lệ này không? Các phương pháp chẩn đoán mới sẽ cải
thiện như thế nào đối với việc xác định tác nhân gây viêm phổi và thông tin này
có làm thay đổi được kết cục của bệnh nhân viêm phổi không?
Về điều trị: Thời gian điều trị có liên quan với mức độ nặng của bệnh và
kéo dài trong bao lâu? Kháng KS đóng vai trò như thế nào đối với kết cục của
bệnh nhân và điều trị ban đầu cần được thay đổi như thế nào để có thể phù hợp
được đối với trường hợp nghi ngờ kháng thuốc? Lựa chọn KS như thế nào và
hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm có ảnh hưởng đến mô hình kháng KS trong
tương lai không? Các KS đặc biệt có nên sử dụng điều trị riêng cho các đối
tượng đặc biệt không?…
Ở Việt Nam, VPCĐ cũng đã được nghiên cứu từ lâu. Các nghiên cứu chủ
yếu tập trung vào biểu hiện lâm sàng và căn nguyên gây VPCĐ.
Tuy nhiên, do các xét nghiệm sử dụng để chẩn đoán căn nguyên gây VPCĐ
rất phong phú và chi phí tương đối cao, các xét nghiệm không thường xuyên sẵn
có nên phần lớn các nghiên cứu chủ yếu dựa vào kết quả nuôi cấy bệnh phẩm

37. 22
đờm. Vì vậy, tỷ lệ phát hiện căn nguyên gây bệnh thường thấp. Hơn nữa, các
bằng chứng huyết thanh học chẩn đoán căn nguyên gây viêm phổi dựa trên hiện
tượng tăng nồng độ kháng thể giữa giai đoạn hồi phục so với giai đoạn cấp nên
chẩn đoán bằng huyết thanh học ít khi được dùng để chẩn đoán xác định đối với
các trường hợp VPCĐ điều trị tại bệnh viện.

38. 23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu
- Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi.
- Địa chỉ: số 9A, đường Nguyễn Văn Hoài, ấp Bàu Tre 2, xã Tân An Hội,
huyện Củ Chi - Tp. Hồ Chí Minh.
Thời gian lấy số liệu: từ 7/2020 - 9/2020.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án người bệnh được chẩn đoán VPCĐ nhập viện điều trị tại khoa
Nội tổng quát - Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi, TP. Hồ Chí Minh giai đoạn
từ 07/2020 - 09/2020.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
* Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Người bệnh được chẩn đoán VPCĐ.
- Người bệnh có đầy đủ hồ sơ, thông tin, giấy tờ liên quan đến nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn
đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện.
- Viêm phổi do vi rút.
- Các người bệnh từ cơ sở y tế khác chuyển đến, người bệnh xin xuất viện
trước khi có kết quả điều trị.
- Các người bệnh không có đủ thông tin để phục vụ cho nghiên cứu.
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
- Người bệnh bỏ, trốn viện.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
- Nội dung 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng
người lớn và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị tại Bệnh viện Đa khoa
Khu vực Củ Chi từ 07/2020 - 09/2020.

39. 24
- Nội dung 2: Đánh giá hiệu quả trong điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng người
lớn bằng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi từ 07/2020 -
09/2020.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
2.3.2. Quy trình nghiên cứu
- Bước 1: Thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án.
- Bước 2: Tổng hợp dữ liệu
+ Dữ liệu về mô tả đặc điểm người bệnh trong các đợt điều trị nội trú
VPCĐ.
+ Dữ liệu về tình hình sử dụng KS, hiệu quả trong điều trị VPCĐ.
+ Tổng hợp dữ liệu vào Microsoft Excel 2010.
+ Kiểm tra, mã hóa, làm sạch dữ liệu.
- Bước 3.
Tạo các biến số
- Bước 4. Phân tích dữ liệu
Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm phần mềm xử lý số liệu SPSS
22.0 và Excel 2010.
Cụ thể theo từng nội dung như sau:
* Nội dung 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng
người lớn và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị tại Bệnh viện Đa khoa
Khu vực Củ Chi từ 07/2020 - 09/2020.
- Hình thức: Theo dõi hồ sơ bệnh án.
Dữ liệu thu thập bao gồm thông tin cơ bản:
Biến số Loại Gía trị
Tuổi Định tính (Thứ tự) + < 35
+ 35 – 50
+ 50 – 64
+ 65 – 75

40. 25
+ > 75
Giới tính Định tính (Nhị phân) Nam/ Nữ
Nghề nghiệp Định tính (Danh mục) - Nông dân
- Công nhân
- Kinh doanh/Buôn bán
- Nghỉ hưu
- Khác
Nơi cư trú Định tính (Danh mục) - Khu vực Củ Chi
- Khu vực khác của TP HCM
- Tỉnh khác
Tiền sử mắc bệnh viêm
phổi
Định tính (Nhị phân) Có/ Không
* Nội dung 2: Đánh giá hiệu quả trong điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng người
lớn bằng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi từ 07/2020 -
09/2020.
- Hình thức: Theo dõi hồ sơ bệnh án. Dữ liệu thu thập bao gồm:
+ Đặc điểm bệnh nhân (bệnh kèm).
+ Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi, các xét nghiệm cận lâm sàng.
+ KS được chỉ định, số ngày sử dụng KS, đường sử dụng KS.
+ Hiệu quả của điều trị KS bước đầu, chuyển đổi KS và hiệu quả chung của
toàn đợt điều trị.
+ Hiệu quả điều trị được chia thành:
Thành công: Khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, giảm bớt hoặc
hết.
Thất bại: Khi các triệu chứng lâm sàng không cải thiện, nặng hơn, xuất
hiện thêm những dấu hiệu nguy hiểm mà lúc đầu không có, hoặc người bệnh tử
vong.

41. 26
2.4. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
* Nội dung 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng
người lớn và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị tại Bệnh viện Đa khoa
Khu vực Củ Chi.
- Đặc điểm cơ bản của người bệnh (tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú).
- Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân.
- Đặc điểm về các bệnh kèm theo.
- Đặc điểm sử dụng KS trước khi nhập viện (có điều trị bằng KS khi nhập
viện không, khả năng nhớ tên KS đã sử dụng).
- Đặc điểm triệu chứng bệnh của bệnh nhân khi nhập viện.
- Thực trạng sử dụng KS của bệnh nhân trong điều trị bệnh VPCĐ:
+ Loại KS sử dụng.
+ Đường dùng KS
+ Phối hợp KS.
+ Thời gian sử dụng KS.
* Nội dung 2: Đánh giá hiệu quả trong điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng người
lớn bằng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi.
Hiệu quả điều trị được chia thành:
Thành công: Khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, giảm bớt hoặc
hết.
Thất bại: Khi các triệu chứng lâm sàng không cải thiện, nặng hơn, xuất
hiện thêm những dấu hiệu nguy hiểm mà lúc đầu không có, hoặc người bệnh tử
vong.
Gồm các tiêu chí:
+ KS được chỉ định, số ngày sử dụng KS, đường sử dụng KS.
+ Hiệu quả của điều trị KS bước đầu (sau 3 ngày điều trị)
+ Hiệu quả điều trị khi thay đổi KS
+ Hiệu quả chung của toàn đợt điều trị.

42. 27
2.5. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và
SPSS 22.0
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này được sự đồng ý và chấp thuận của tất cả các đối tượng
tham gia nghiên cứu.
Các thông tin cá nhân được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho đối tượng
nghiên cứu. Một số thông tin nhạy cảm sẽ được mã hóa.

43. 28
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN MẮC BỆNH VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ
CHI
Trong thời gian thực hiện đề tài tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi đã
thu thập được thông tin của 158 người bệnh mắc VPCĐ thỏa mãn các tiêu chí
nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm cá nhân của bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng
a) Đặc điểm phân bố giới tính
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n = 158)
Giới tính Số lượng Tỷ lệ (%)
Nam 83 52,53
Nữ 75 47,47
Tổng cộng 158 100
Nhận xét:
Trong 158 người bệnh mắc VPCĐ tham gia nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nam
chiếm 52,53% tương ứng 83/158 người bệnh. Bệnh nhân nữ chiếm 47,47%.
b) Đặc điểm phân bố theo tuổi
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 158)
Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)
< 35 15 9,49
35 – 50 17 10,76
50 – 64 27 17,09
65 – 75 51 32,28
> 75 48 30,38
Tổng cộng 158 100
Trung bình 68,2±16,7

44. 29
Nhận xét:
Trong 158 người bệnh mắc VPCĐ tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình của
bệnh nhân là 68,2 ± 16,7, bệnh nhân ít tuổi nhất là 22 tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi
nhất là 86 tuổi. Cụ thể: Nhóm tuổi chủ yếu của các bệnh nhân nghiên cứu từ 65 -
75 tuổi chiếm 32,28%, nhóm dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 9,49%.
c) Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Bảng 3.3. Phân bố nghiên cứu theo nghề nghiệp (n = 158)
Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)
Nông dân 15 9,49
Công nhân 30 18,99
Kinh doanh/Buôn bán 13 8,23
Nghỉ hưu 81 51,27
Khác 19 12,02
Tổng cộng 158 100
Nhận xét:
Bệnh nhân thuộc đối tượng đã nghỉ hưu chiếm tỷ lệ chủ yếu với 51,27%. Bệnh
nhân làm công nhân chiếm tỷ lệ 18,99%. Bệnh nhân kinh doanh/buôn bán chiếm
tỷ lệ thấp nhất với 8,23%.
d) Phân bố bệnh nhân theo khu vực cư trú
Bảng 3.4. Phân bố nghiên cứu theo nơi cư trú (n = 158)
Nơi sinh sống Số lượng Tỷ lệ (%)
Khu vực Củ Chi 84 53,16
Khu vực khác của TP HCM 3 1,90
Tỉnh khác 71 44,94
Tổng cộng 158 100,0
Nhận xét:
Đa số các bệnh nhân tham gia nghiên cứu cư trú tại khu vực Củ Chi chiếm
tỷ lệ 53,16%. Các bệnh nhân cư trú tại khu vực khác TP. Hồ Chí Minh chiếm tỷ
lệ thấp nhất là 1,90%. Có 17,72% bệnh nhân cư trú tại các tỉnh lân cận Củ Chi.

45. 30
3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân
bệnh viêm phổi cộng đồng
a) Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm
Nhóm yếu tố nguy cơ Số lượng Tỷ lệ (%)
Tim mạch 72 45,57
Đái tháo đường 53 33,54
Bệnh hô hấp 66 41,77
Tiêu hóa 17 10,76
Khác 14 8,86
Nhận xét:
Kết quả cho thấy, bệnh nhân nghiên cứu có bệnh tim mạch kèm theo như suy
tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đặc biệt là tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ chủ yếu
với 45,57%, đứng thứ 2 là bệnh nhân mắc bệnh hô hấp như hen phế quản,
COPD,… với tỷ lệ 41,77%.
b) Tiền sử viêm phổi của bệnh nhân
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử viêm phổi (n = 158)
Tiền sử Số lượng Tỷ lệ (%)
Có 59 37,34
Không 99 62,66
Tổng cộng 158 100,0
Nhận xét:
Trong số 158 người bệnh tham gia nghiên cứu ghi nhận 59 trường hợp có tiền sử
mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ 37,34%, điều này có thể là một trong những yếu tố
nguy cơ cho xuất hiện viêm phổi tái phát, đồng thời cũng là những gợi ý giúp
đánh giá độ nhạy cảm của VK đối với KS cũng như việc lựa chọn KS điều trị
hay đáp ứng điều trị bước đầu với KS.
3.1.3. Đặc điểm điều trị của bệnh nhân trước khi nhập viện
a) Điều trị kháng sinh trước khi nhập viện

46. 31
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh trước khi nhập viện (n
= 158)
Điều trị KS trước nhập viện Số lượng Tỷ lệ (%)
Có 72 45,57
Không 86 54,43
Tổng cộng 158 100,0
Nhận xét:
Trên toàn bộ bệnh nhân tham gia nghiên cứu, bệnh nhân được điều trị bằng KS
trước khi nhập viện chiếm tỷ lệ 45,57%. Đây là thách thức và khó khăn để các
bác sĩ điều trị xây dựng phác đồ điều trị cho bệnh nhân. Trong số bệnh nhân
nghiên cứu, có nhiều bệnh nhân không xác định được việc có hay không có sử
dụng KS trong toa thuốc mà họ đã sử dụng trước khi vào nhập viện…
b) Nhóm kháng sinh được sử dụng trước khi nhập viện
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo loại kháng sinh đã sử dụng trước
khi nhập viện
Nhóm KS đã sử dụng Số lượng Tỷ lệ (%)
Có nhớ tên 59 81,94
Nhóm
Penicillin 19 26,39
Cephalosporin 18 25,0
Macrolid 9 12,50
Quinolon 13 18,05
Không nhớ tên 13 18,06
Tổng cộng 72 100
Nhận xét:
Trong số bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã sử dụng KS trước khi nhập
viện điều trị, có 81,94% bệnh nhân nhớ được tên của loại KS mà bệnh nhân đã
sử dụng trước khi vào viện, còn số bệnh nhân không nhớ thông tin về loại KS đã
sử dụng trước đó.

47. 32
3.1.4. Đặc điểm triệu chứng của bệnh nhân nghiên cứu lúc vào viện
a) Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng của viêm
phổi
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Sốt 88 55,69
Ho 102 64,56
Khó thở 71 44,94
Mệt mỏi 112 70,89
Khác (Nhức đầu, nôn...) 48 30,38
Nhận xét:
Đa số các bệnh nhân nhập viện có các triệu chứng của bệnh đường hô hấp như:
Mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao với 70,89%, ho chiếm tỷ lệ 64,56%, sốt chiếm tỷ lệ
55,69%. Ngoài ra còn có một số triệu chứng khác như đau đầu, nôn, buồn nôn.
b) Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.10. Các xét nghiệm cận lâm sàng của người bệnh
Xét nghiệm Số lượng Tỷ lệ (%)
Bạch cầu 158 100,0
X-quang 158 100,0
CRP
Bình thường 26 16,46
Tăng 97 61,39
Tổng 123 77,85
PCT
Bình thường 3 1,9
Tăng 46 29,11
Tổng 49 31,01
Cấy vi sinh
Máu 21 13,29
Đờm 93 58,86
Dịch hút khí quản 12 7,6
Tổng 126 79,75

48. 33
Nhận xét:
Trên toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu, có 100% người bệnh khi nhập viện do nghi
ngờ viêm phổi đều được chỉ định chụp X-quang và xét nghiệm bạch cầu.
Bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm CRP là 77,85%. CRP là chất phản ứng
trong quá trình viêm, CRP tăng cao trong vòng 6 giờ đầu khi có ổ nhiễm trùng.
CRP tăng càng cao chứng tỏ viêm phổi càng nặng.
Có 31,01% người bệnh được chỉ định xét ngiệm PCT (procalcitonin), PCT có
giá trị chẩn đoán phân biệt trong trường hợp nhiễm VK và vi rút.
Có 79,75% người bệnh được chỉ định cấy vi sinh, trong đó đa số các bệnh nhân
được lấy đờm để nuôi cấy tìm mầm bệnh, chiếm tỷ lệ 58,86. Có 7,6% người
bệnh lấy mẫu dịch hút khí quản và 13,29% người bệnh được cấy máu.
c) Mức độ nặng viêm phổi
Mức độ nặng của viêm phổi được phân loại dựa trên CURB-65.
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo mức độ nặng của bệnh viêm
phổi (n = 158)
Mức độ nặng của viêm phổi Số lượng Tỷ lệ (%)
Viêm phổi nhẹ 31 16,62
Viêm phổi trung bình 108 68,35
Viêm phổi nặng 19 12,03
Tổng cộng 158 100,0
Nhận xét:
Trong số bệnh nhân nghiên cứu được nhập viện, đa số các bệnh nhân bị viêm
phổi mức độ trung bình chiếm 68,35%, bệnh nhân mắc viêm phổi mức độ nặng
chiếm 12,03%. Còn lại là các bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi mức độ nhẹ
(16,35%). Trường hợp viêm phổi nặng thường gặp ở người bệnh trên 75 tuổi, có
bệnh kèm (tăng huyết áp, suy tim..) và có tiền sử viêm phổi trước đây.
3.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi
a) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị

49. 34
Bảng 3.12 và 3.13 trình bày khảo sát sơ bộ nhóm hoạt chất kháng sinh được sử
dụng trong quá trình điều trị VPCĐ.
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo nhóm kháng sinh sử dụng
Nhóm KS Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Penicillin 52 32,91
Cephalosporin 131 82,91
Quinolon 137 86,71
Carbapenem 36 22,78
Macrolid 11 6,96
Cyclin 22 13,92
Peptid 7 4,43
Nhận xét:
Trên toàn bộ bệnh nhân được khảo sát, kết quả cho thấy, nhóm quinolon và
nhóm cephalosporin được sử dụng chủ yếu, chiếm tỷ lệ lần lượt là 86,71% và
82,91%. Nhóm penicillin được sử dụng tương đối nhiều (32,91%). Các KS
thuộc các nhóm macrolid và cyclin ít được sử dụng, với các tỷ lệ lần lượt là
6,96% và 13,92%. Peptid là nhóm ít được sử dụng nhất, chiếm tỷ lệ 4,43%.
Bảng 3.13. Tỷ lệ các loại kháng sinh được chỉ định sử dụng
Kháng sinh Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Ampicilin/sulbactam 12 7,59
Amoxicillin 31 19,62
Ceftriaxon 48 30,38
Cefmetazol 13 8,23
Ceftizoxim 17 10,76
Ceftazidim 24 15,19
Cefotaxim 53 33,54
Cefoperazon 8 5,06
Cefepim 27 17,09
Imipenem/cilastatin 36 22,78

50. 35
Ciprofloxacin 62 39,24
Levofloxacin 83 52,53
Azithromycin 4 2,53
Doxycyclin 7 4,43
Gentamycin 8 5,06
Vancomycin 11 6,96
Nhận xét:
- Nghiên cứu ghi nhận được, 2 nhóm beta-lactam và quinolon được sử dụng
nhiều nhất trong các phác đồ điều trị viêm phổi. Đối với nhóm beta-lactam,
cephalosporin chiếm tỷ lệ cao hơn so với penicillin.
- Các cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều như ceftriaxon (30,38%),
cefotaxim (33,54 %). Cephalosporin thế hệ 4 duy nhất được sử dụng là cefepim.
Trong khi đó, nhóm penicillin được sử dụng ở dạng kết hợp phổ biến được sử dụng
là kết hợp giữa ampicillin với sulbactam và kết hợp amoxicillin với acid clavulanic.
- Ciprofloxacin và levofloxacin là hoạt chất được chỉ định nhiều nhất trong
nhóm quinolon có tỷ lệ lần lượt là 39,24% và 52,53%, được chỉ định chủ yếu
trong các trường hợp viêm phổi trung bình hoặc viêm phổi nặng dưới dạng đơn
trị liệu hay phối hợp với các beta-lactam.
- Các KS còn lại như azithromycin, doxycylin và vancomycin được chỉ định hạn
chế bởi vì đây là các KS thường được phối hợp (azithromycin, doxycylin) hoặc
trong trường hợp rất nặng (vancomycin).
b) Đường sử dụng kháng sinh
Bảng 3.14. Đường sử dụng kháng sinh (n = 158)
Đường sử dụng
Số người bệnh
được chỉ định
Tỷ lệ (%)
Tiêm suốt thời gian điều trị 71 44,94
Uống suốt thời gian điều trị 13 8,23
Vừa tiêm vừa uống 34 21,52
Tiêm chuyển sang uống 23 14,46
Uống chuyển sang tiêm 17 10,75
Tổng 158 100,0

51. 36
Nhận xét:
- Việc lựa chọn đường sử dụng của KS được dựa trên tình trạng của các người
bệnh. Các KS trong điều trị được sử dụng chủ yếu bằng đường tiêm thường là
những người bệnh được chỉ định viêm phổi trung bình hoặc nặng, người bệnh
hay tái phát, người bệnh lớn tuổi có nhiều bệnh kèm theo hay người bệnh không
sử dụng được thuốc đường uống.
- Trong kết quả khảo sát, 44,94% người bệnh được chỉ định đường tiêm trong
suốt quá trình điều trị. Người bệnh được chỉ định đường uống đơn thuần trong
suốt quá trình điều trị có tỷ lệ thấp nhất, chiếm 8,23%. Người bệnh vừa sử dụng
KS cả đường tiêm và đường uống chiếm tỷ lệ 21,52%.
- Có sự chuyển đổi đường sử dụng từ đường tiêm sang đường uống (chiếm tỷ lệ
14,46%) và ngược lại từ đường uống chuyển sang đường tiêm (chiếm tỷ lệ
10,75%). Việc chuyển đổi này được thực hiện dựa vào diễn biến tình trạng lâm
sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng của người bệnh trong quá trình điều trị.
c) Phối hợp kháng sinh trong điều trị
Bảng 3.15. Đặc điểm phối hợp kháng sinh trong sử dụng (n = 158)
Cách sử dụng Tần suất Tỷ lệ (%)
Đơn trị liệu 34 21,52
Phối hơp 2 KS 119 75,32
Phối hợp 3 KS 5 3,16
Tổng 158 100,0
Nhận xét:
Các KS trong điều trị khởi đầu VPCĐ được sử dụng chủ yếu dưới dạng phối
hợp KS.
- Phối hợp 2 KS chiếm tỷ lệ chủ yếu với 75,32% các bệnh nhân nghiên cứu.
Trong đó, các phối hợp 2 KS phổ biến như ceftizoxim + ciprofloxacin,
ceftriaxon + ciprofloxacin, ampicilin/sulbactam + ciprofloxacin,
amoxicillin/acid clavulanic + ciprofloxacin, ceftazidim + levofloxacin,
cefmetazol + ciprofloxacin, cefotaxim + levofloxacin.
- Phương pháp điều trị bằng đơn trị liệu KS chỉ chiếm 21,53% tổng số bệnh

52. 37
nhân nghiên cứu.
- Sử dụng 3 KS để điều trị được chỉ định đó là amoxcillin/clavuclanat, ceftrixon
và levofloxacin. Số lượng phối hợp 3 KS trong điều trị khá hạn chế, chỉ có
3,16% các trường hợp áp dụng, đây là những người bệnh viêm phổi nặng.
Bảng 3.16. Tỷ lệ sử dụng 1 loại kháng sinh trong điều trị cho bệnh nhân mắc
viêm phổi cộng đồng
Sử dụng 1 loại KS Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Ceftriaxon 8 5,06
Levofloxacin 15 9,49
Amoxicillin 11 6,97
Tổng 34 21,52
Nhận xét:
Trên toàn bộ mẫu nghiên cứu, các bệnh nhân sử dụng phương pháp đơn trị liệu
chiếm tỷ lệ 21,52%, trong đó sử dụng KS chủ yếu trong đơn trị liệu là
levofloxacin.
Bảng 3.17. Tỷ lệ phối hợp 2 loại kháng sinh trong điều trị cho bệnh nhân mắc
viêm phổi cộng đồng
Phối hợp 2 loại KS Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Cefepim + levofloxacin 17 10,76
Ceflotaxim + levofloxacin 15 9,49
Cefmetazol + ciprofloxacin 14 8,86
Cefepim + gentamicin 3 1,90
Ceftriaxon + doxycyclin 4 2,53
Ceftriaxon + azithromycin 2 1,27
Ceftazidim + levofloxacin 6 3,79
Amoxicillin + ciprofloxacin 16 10,13
Ampicilin/Sulbactam + ciprofloxacin 13 8,23
Ceftriaxon + ciprofloxacin 14 8,86
Imipenem/cilastatin + levofloxacin 9 5,69
Ceftizoxim + ciprofloxacin 6 3,79
Tổng 119 75,32

53. 38
Nhận xét:
- Trên toàn bộ mẫu nghiên cứu, các bệnh nhân sử dụng phương pháp phối hợp 2
loại KS để điều trị chiếm tỷ lệ chủ yếu với 75,32%, trong đó sử dụng phối hợp
KS chủ yếu trong điều trị là cefepim + levofloxacin (chiếm 10,76%), amoxicillin
+ ciprofloxacin (chiếm 10,13%), ceflotaxim + levofloxacin (chiếm 9,49%),
ceftriaxon + ciprofloxacin (8,86%), cefmetazol + ciprofloxacin (chiếm 8,86%).
- Ngoài ra còn một số thuốc phối hợp ít được sử dụng, chỉ sử dụng trong các
trường hợp bệnh nặng như cefepim + gentamicin (chiếm 1,9%), ceftriaxon +
doxycyclin (chiếm 2,53%).
Bảng 3.18. Tỷ lệ phối hợp 3 loại kháng sinh trong điều trị cho bệnh nhân mắc
viêm phổi cộng đồng
Phối hợp 3 loại KS Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Ceftriaxon + azithromycin +
vancomycin
5 3,16
Nhận xét:
Trên toàn bộ mẫu nghiên cứu, các bệnh nhân sử dụng phương pháp phối hợp 3
loại KS để điều trị chiếm tỷ lệ thấp nhất với 3,16%. Có phác đồ là ceftriaxon +
azithromycin + vancomycin thường hay sử dụng trong trường hợp bệnh nhân
mắc bệnh mức độ nặng hoặc rất nặng.
d) Thay đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị
Bảng 3.19. Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị
Phác đồ thay đổi Tần suất Tỷ lệ (%)
Đổi loại KS khác 28 17,72
Bổ sung thêm loại KS khác 19 12,03
Vừa bổ sung vừa đổi loại KS khác 13 8,23
Tổng 60 37,98
Nhận xét:
Trên toàn bộ bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong quá trình điều trị có 37,98%
bệnh nhân phải đổi loại KS, bổ sung KS để điều trị. Trong đó, bệnh nhân đổi
loại KS chiếm tỷ lệ 17,72 %, bệnh nhân phải bổ sung thêm loại KS chiếm tỷ lệ

54. 39
12,03 %, số bệnh nhân trong quá trình điều trị phải vừa đổi loại KS vừa bổ sung
thêm loại KS khác chiếm tỷ lệ 8,23%.
3.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI
LỚN BẰNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ
CHI
3.2.1. Hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
thời gian 3 ngày đầu
Bảng 3.20. Đáp ứng điều trị bằng kháng sinh sau 3 ngày (n = 158)
Hiệu quả Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Thành công 121 76,58
Thất bại 37 23,42
Tổng 158 100,0
Nhận xét:
Sau 3 ngày đầu điều trị bằng KS, có 76,58 % bệnh nhân đáp ứng tốt với
KS, số bệnh nhân không đáp ứng chiếm tỷ lệ 23,42%.
Bảng 3.21. Kháng sinh sử dụng và hiệu quả điều trị 3 ngày đầu (n = 158)
KS sử dụng Thành công Thất bại p
n % n %
Ceftriaxon 6 75,0 2 25,0 0,396
Levofloxacin 12 80,0 3 20,0 0,287
Amoxicillin 8 72,73 3 27,27 0,235
Cefepim + levofloxacin 14 82,35 3 17,65 0,092
Cefotaxim + levofloxacin 13 86,67 2 13,33 0,171
Cefmetazol + ciprofloxacin 13 92,86 1 7,14 0,007
Cefepim + gentamicin 2 66,67 1 33,33 0,457
Ceftriaxon + doxycyclin 2 0,0 2 100,0 0,001
Ceftriaxon + azithromycin 2 100,0 0 0,0 0,001
Ceftazidim + levofloxacin 4 66,67 2 33,33 0,457
Amoxicillin + ciprofloxacin 12 75,0 4 25,0 0,712
Ampicilin/Sulbactam + ciprofloxacin 10 76,92 3 23,08 0,639
Ceftriaxon + ciprofloxacin 10 71,43 4 28,57 0,667
Imipenem + levofloxacin 7 77,78 2 22,22 0,512
Ceftizoxim + ciprofloxacin 4 66,67 2 33,33 0,457
Ceftriaxon + azithromycin + vancomycin 5 100 0 0,0 0,001
Tổng 121 76,58 37 23,42

55. 40
Nhận xét:
- Trong 3 KS đơn trị liệu được sử dụng, tỷ lệ thành công sau 72h cao nhất là
levofloxacin - chiếm 80,0%. Tiếp theo là ceftriaxon có tỷ lệ thành công là 75,0%
và amoxcillin có tỷ lệ thành công thấp nhất. Điều này có thể giải thích do phổ
kháng khuẩn của amoxicillin hạn chế hơn so với nhóm cephalosporin và
quinolon.
- Đối với phối hợp 2 KS, tất cả các phối hợp KS đều có tỷ lệ thành công trên
60%. Trong đó, phối hợp giữa ceftriaxon + azithromycin có tỷ lệ thành công là
100% trong tất cả các trường hợp được chỉ định. Trong các trường hợp được chỉ
định sử dụng, phối hợp của cefmetazol + ciprofloxacin có tỷ lệ thành công là
92,86%, cefotaxim + levofloxacin cũng là phối hợp KS được lựa chọn nhiều
nhất với tỷ lệ thành công khá cao 86,67% trong tổng số tất cả các trường hợp.
Cefepim + levofloxacin, amoxicillin + ciprofloxacin và ceftriaxon +
ciprofloxacin là 2 phối hợp KS được chỉ định nhiều sau cefmetazol +
ciprofloxacin và cefotaxim + levofloxacin, tỷ lệ thành công sau 72h điều trị
tương ứng là 82,35 %; 75,0% và 71,43%. Các phối hợp 2 KS còn lại có tỷ lệ đáp
ứng điều trị thấp hơn, trong đó ceftazidim + levofloxacin, cefepim + gentamicin
và ceftizoxim + ciprofloxacin chiếm tỷ lệ thấp nhất với 66,67% số trường hợp.
- Đối với các bệnh nhân sử dụng phối hợp 3 KS, nghiên cứu ghi nhận 5 trường
hợp được chỉ định ceftriaxon + azithromycin + vancomycin, tỷ lệ thành công là
100% sau 72h điều trị.
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa số kháng sinh phối hợp điều trị và hiệu quả điều
trị sau 72h
Kháng sinh điều trị
Hiệu quả điều trị sau 72h
p
Thành công Thất bại
n % n %
Đơn KS 26 76,47 8 23,53 0,023
2 loại KS 90 75,63 29 24,37
3 loại KS 5 100,0 0 0,0
Tổng 121 76,58 37 23,42 158 (100,0)