Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
DƯƠNG TRƯƠNG PHÚ
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2019 – 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
DƯƠNG TRƯƠNG PHÚ
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA
KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2019 – 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. LÊ NGỌC CỦA
CẦN THƠ, 2020

3. i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn học viên đã nhận
được sự động viên, giúp đỡ tận tình, tạo điều kiện thuận lợi của các cấp lãnh đạo, thầy
cô giáo, các bạn đồng nghiệp và gia đình.
Trước tiên tôi ch n hành xin cám ơn Lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Trung ương
Cần Thơ đã ạo mọi điều kiện và giúp đỡ nhiệt tình trong suốt quá trình thu thập số
liệu và thực hiện nghiên cứu tại địa phương.
Với lòng biế ơn s u sắc, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS. Lê Ngọc Của đã
trực tiếp hướng dẫn, dìu dắ , giúp đỡ tôi với những chỉ dẫn khoa học quý giá trong
suốt quá trình triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cám ơn đến Ban Giám Hiệu, phòng Đào ạo sau đại học cùng
quý thầy cô giáo rường Đại học T y Đô đã rang bị kiến thức và kỹ năng cần thiết
cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đặc biệt là những
người h n rong gia đình đã quan m, chia sẻ, giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn ốt
nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn!
Học viên
Dương Trương Phú

4. ii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Đặt vấn đề: Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae (KP) là một trong các vi khuẩn gây
các bệnh nhiễm trùng bệnh viện nghiêm trọng. Nhiễm trùng do KP rất khó điều trị vì
KP kháng nhiều loại kháng sinh, bao gồm carbapenem và colistin là thuốc điều trị cuối
cùng được sử dụng trong thực hành lâm sàng.
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả tình trạng kháng kháng sinh, hiệu quả điều trị của
phác đồ chứa carbapenem và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân nhiễm KP tại
khoa Hồi sức tích cực và Hô hấp tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú
tại khoa Hồi sức tích cực và Hô hấp với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu
HSBA. Trong nghiên cứu cỡ mẫu được tính theo công thức trong nghiên cứu mô tả cắt
ngang n=256.
Kết quả: Tình trạng kháng thuốc của nhóm Beta - lactam có tỷ lệ cao nhất là
>75% ở tất cả các họ và thế hệ của Betalactam. Ngoài ra, một số nhóm khác sinh
được sử dụng như có mức độ đề kháng khá cao như nhóm fluoroquinolon và
nitrofurantoin có mức độ đề kháng >70%. Nhóm kháng sinh carbapenem đề kháng
tương đối cao: imipenem (54,5%) có tỷ lệ đề kháng >50%, 2 loại KS khác thuộc
carbapenem có mức độ độ kháng thấp meropenem (38,9%), ertapenem (23,8%).
Bệnh nhân bình phục xuất viện chiếm tỷ lệ 38,7%. Chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh nhân
có bệnh nặng xin về chiếm 54,3 và chuyển tuyến 7,0%. Một số yếu tố liên quan đến
hiệu quả điều trị của nhóm KS carbapenem trên bệnh nhân nhiễm KS: nhóm tuổi
(OR=2,98; CI95%: 1,4 - 6,6), thời gian nằm viện điều trị kéo dài (OR=5,4; CI95%:
2,3 - 12,7), sử dụng thở máy (OR=15,9; CI95%: 1,2 - 193,04), thời gian sử dụng KS
kéo dài (OR=2,5; CI95%: 1,03 - 6,1), liều dùng KS nhóm carbapenem (OR=1,9;
CI95%: 1,0 - 3,7), chuyển phác đồ điều trị (OR=3,5; CI95%: 1,6 - 7,7).
Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh phải dựa trên quy định của phác đồ điều trị
và kết quả của bằng chứng vi sinh từ đó đưa ra hướng điều trị, sử dụng kháng sinh
thích nâng cao hiệu quả trong điều trị.
Từ khóa: Kháng sinh đồ, Klebsiella pneumoniae, đề kháng kháng sinh.

5. iii
ABSTRACT
ANALYSIS OF THE SITUATION OF ANTIBIOTIC RESISTANCE OF
KLEBSIELLA PNEUMONIAE, THE EFFECTIVENESS OF CARBAPENEM
TREATMENT AT CENTRAL CAN THO GENERAL HOSPITAL
IN 2019 - 2020
Background: Klebsiella pneumoniae (KP) is one of the bacteria causing serious
hospital infections. KP infections are difficult to treat because KP is resistant to many
antibiotics, including carbapenem and colistin, which are the last medications used in
clinical practice.
Objectives of the study: Describe antibiotic resistance, treatment efficacy of
carbapenem-containing regimen and some related factors in patients with KP infection
in the Department of Positive and Respiratory Recovery at Central General Hospital
Can Tho.
Subjects and research methods: Medical records of inpatients in the Department
of Active Resuscitation and Respiratory with research design depicting cross-section
retrospective review of HSBA. In the study, the sample size is calculated by the
formula in the descriptive study n=256.
Results: The resistance of Beta - lactams has the highest rate of >75% in all
families and generations of Beta - lactams. In addition, some other biotic groups used
as having a relatively high level of resistance such as fluoroquinolones and
nitrofurantoin with the resistance levels of over 70%. Carbapenem antibiotic group is
rather highly resistant: imipenem (54.5%) with a resistant rate of over 50%, other two
antibiotic types of this group with a low resistant level against meropenem (38.9%),
ertapenem (23, 8%). Recovered and discharged patients were responsible for 38.7%.
The highest proportion is the patients with serious illness who asked for home,
accounting for 54.3% and referrals accounting for 7.0%. Some factors related to the
treatment efficacy of carbapenem KS group in KS infected patients: age group (OR =
2.98; CI95%: 1.4 - 6.6), prolonged hospital stay for treatment (OR = 5.4; CI95%: 2,3 -
12,7), use mechanical ventilation (OR = 15.9; CI95%: 1,2 - 193,04), prolonged use of
antibiotics ( OR = 2.5; CI95%: 1.03 - 6.1). KS dose of carbapenem group (OR = 1.9;
CI95%: 1,0 - 3,7), switch treatment regimen (OR = 3,5; CI95%: 1,6 - 7,7).

6. iv
Conclusion: The use of antibiotics must be based on the provisions of the treatment
regimen and the results of microbiological evidence from which the direction of
treatment and use of antibiotics prefer to improve the effectiveness of treatment.
Key words: Antibiogram, Klebsiella pneumoniae, antibiotic resistance.

7. v
LỜI CAM KẾT
Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu
của tôi và các kết quả này chưa được công bố trong bất cứ một công trình khoa học
nào khác.
Ngày tháng năm 2020
Dương Trương Phú

8. vi
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................i
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU .......................................................................................... ii
ABSTRACT ................................................................................................................. iii
LỜI CAM KẾT..............................................................................................................v
MỤC LỤC .....................................................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................................x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ..................................................xi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................. xii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................4
1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM TRONG NGHIÊN CỨU ...................................................4
1.1.1 Kháng sinh là gì...............................................................................................4
1.1.2 Đề kháng kháng sinh là gì ...............................................................................4
1.1.3 Kháng sinh đồ..................................................................................................5
1.2 VI KHUẨN KLEBSIELLA PNEUMONIAE..........................................................5
1.2.1 Đặc điểm cấu tạo của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae ..................................6
1.2.2 Đặc điểm sinh lý ..............................................................................................6
1.2.3 Khả năng gây bệnh của Klesiella.....................................................................7
1.2.4 Nuôi cấy và phân lập .......................................................................................8
1.2.5 Nguyên tắc điều trị và phòng bệnh..................................................................8
1.3 ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN KLEBSIELLA
PNEUMONIAE...................................................................................................................9
1.4 KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM...............................................................10
1.4.1 Cấu tạo carbapenem.......................................................................................10
1.4.2 Cơ chế đề kháng nhóm carbapenem ..............................................................12
1.4.3 Nguyên nhân gia tăng đề kháng KS nhóm carbapenem.................................14
1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ
GIỚI.....................................................................................................................................14
1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới.....................................................................14
1.5.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam....................................................................16

9. vii
1.6 TỔNG QUAN ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................17
1.6.1 Tổng quan về bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ ................................17
1.6.2 Kỹ thuật thực hiện kháng sinh đồ tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần
Thơ..........................................................................................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................23
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................23
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................................23
2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................................23
2.2.1 Thời gian nghiên cứu:....................................................................................23
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu:.....................................................................................23
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................23
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................23
2.3.2 Cỡ mẫu trong nghiên cứu ..............................................................................23
2.3.3 Phương pháp chọn mẫu .................................................................................24
2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................24
2.4 BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU..........................................................................26
2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân ......................................................................................26
2.4.2 Phân loại mức độ đề kháng kháng sinh .........................................................27
2.4.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem dựa vào các tiêu chí sau..28
2.4.4 Hiệu quả điều trị ............................................................................................28
2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................................29
2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SAI SỐ............................................................................29
2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.......................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................31
3.1 TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN KLEBSIELLA
PNEUMONIAE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ........31
3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học - xã hội ..................................................................31
3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh ...................................................................................33
3.3.3 Phân loại mức độ đề kháng kháng sinh .........................................................36

10. viii
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ CHỨA KS NHÓM
CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KLEBSIELLA PNEUMONIAE
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ ............................................................................................40
3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem .........................................40
3.2.2 Đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem.......................................................41
3.2.3 Hiệu quả điều trị của kháng sinh nhóm carbapenem.....................................42
3.3 XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA KS NHÓM CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KLEBSIELLA
PNEUMONIAE TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ HÔ HẤP TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ............................................................42
3.3.1 Yếu tố liên quan giữa hiệu quả điều trị và đặc điểm nhân khẩu học-xã hội..42
3.3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh ...................................................................................44
3.3.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem và đáp ứng điều trị..........45
3.3.4 Đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem và hiệu quả điều trị.......................46
3.3.5 Mô hình hồi quy đa biến logarit ....................................................................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................50
4.1 TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN KLEBSIELLA
PNEUMONIAE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ........50
4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ CHỨA CARBAPENEM
TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KLEBSIELLA PNEUMONIAE TẠI KHOA HỒI
SỨC TÍCH CỰC VÀ HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
CẦN THƠ...........................................................................................................................53
4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem .........................................53
4.2.2 Đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem.......................................................54
4.2.3 Hiệu quả điều trị của kháng sinh nhóm carbapenem.....................................55
4.3 XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA KS NHÓM CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KLEBSIELLA
PNEUMONIAE TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ HÔ HẤP TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ............................................................56
4.3.1 Yếu tố liên quan giữa hiệu quả điều trị và đặc điểm nhân khẩu học - xã hội56
4.3.2 Yếu tố liên quan giữa hiệu quả điều trị và đặc điểm tiền sử bệnh.................57

11. ix
4.3.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem và đáp ứng điều trị..........59
4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU..............................................................................61
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.............................................................62
5.1 KẾT LUẬN........................................................................................................62
5.1.1 Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae..............62
5.1.2 Kết quả điều trị của phác đồ chứa kháng sinh nhóm carbapenem trên bệnh
nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae........................................................................62
5.1.3 Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của nhóm Kháng sinh nhóm
carbapenem trên bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae ...................................62
5.2 KIẾN NGHỊ.................................................................................................................63
5.2.1 Đối với bệnh viện ..........................................................................................63
5.2.2 Đối với bác sĩ điều trị ....................................................................................64
5.2.3 Đối với người bệnh........................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................65
PHỤ LỤC .....................................................................................................................71

12. x
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kháng sinh nhóm carbapenem và phổ tác dụng ...........................................11
Bảng 1.2: Tóm tắt đặc điểm của các kháng sinh nhóm carbapenem.............................11
Bảng 2.1: Biến số đặc điểm bệnh nhân .........................................................................26
Bảng 2.2: Phân loại mức độ đề kháng kháng sinh ........................................................27
Bảng 2.3: Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem ........................................28
Bảng 2.4: Hiệu quả điều trị............................................................................................28
Bảng 2.5: Các nhóm kháng sinh và kháng sinh cụ thể được sử dụng để xác định loại
Klebsiella pneumoniae kháng thuốc tại Khoa vi sinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Cần Thơ. ........................................................................................................................29
Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi......................................................................................31
Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh lý khi vào viện .....................................................................33
Bảng 3.3: Tình trạng sử dụng biện pháp can thiệp y khoa............................................34
Bảng 3.4: Đặc điểm kháng sinh đồ................................................................................35
Bảng 3.5: Phân loại mức độ đề kháng kháng sinh ........................................................36
Bảng 3.6: Tỷ lệ loại KS nhóm carbapenem được sử dụng...........................................40
Bảng 3.7: Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem ........................................40
Bảng 3.8: Yếu tố liên quan giữa hiệu quả điều trị và đặc điểm nhân khẩu học-xã hội.42
Bảng 3.9: Đặc điểm tiền sử bệnh...................................................................................44
Bảng 3.10: Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem ......................................45
Bảng 3.11: Đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem và hiệu quả điều trị ....................47
Bảng 3.12 Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của kháng sinh carbapenem 48

13. xi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Cơ chế chống kháng sinh của vi khuẩn...........................................................9
Hình 1.2. Công thức hóa học của các kháng sinh nhóm carbapenem...........................10
Hình 1.3: Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ ......................................................19
Hình 1.4: Kháng sinh đồ................................................................................................20
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới tính................................................................................31
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp..........................................................................32
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về trình độ học vấn...................................................................32
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về nơi cư trú..............................................................................33
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm sử dụng BHYT trong điều trị ...................................................33
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm bệnh lý ......................................................................................34
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ đề kháng cephalosporin...................................................................37
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ đề kháng penicillin ..........................................................................38
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ đề kháng một số nhóm kháng sinh khác..........................................39
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem........................................41
Biểu đồ 3.11: Hiệu quả điều trị của kháng sinh nhóm carbapenem..............................42

14. xii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ Viết Tiếng Anh Tiếng Việt
BYT Bộ Y tế
BVĐK Bệnh viện đa khoa
CDC Centers for Disease Control Trung tâm kiểm soát và phòng
ngừa dịch bệnh
CI Confidence Intervals
CRKP carbapenem-resistant
Klebsiella pneumoniae
DNA Deoxyribonucleic acid
DHP-1
ĐKTU Đa khoa Trung ương
ĐKKS Đề kháng kháng sinh
ĐKKS Đề kháng kháng sinh
HSBA Hồ sơ bệnh án
KP Klebsiella pneumoniae
KPC Klebsiella pneumoniae
carbapenemase
KS Kháng sinh
KSĐ Kháng sinh đồ
OR Odds ratio
VK Vi khuẩn
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

15. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập kỷ gần đây, đề kháng kháng sinh (ĐKKS) của vi khuẩn gây
bệnh đã trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia. Tình
trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng là mối đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe
con người và là gánh nặng về chi phí điều trị, đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu cho bệnh nhân. Theo báo cáo toàn cầu về kháng thuốc năm 2014 của
WHO được tổng hợp từ 114 quốc gia trên khắp các khu vực cho thấy: người bệnh phải
nằm viện lâu hơn và tỷ lệ tử vong tăng lên ở tất cả các nhóm tuổi. Tại châu Âu, số
ngày nằm viện tăng 2,5 triệu ngày, tỷ lệ tử vong 25.000 người/năm. Tại Thái Lan, tăng
hơn 3,2 triệu ngày nằm viện và tử vong 38.000 người/năm, ở Mỹ khoảng 2 triệu người
mắc bệnh nhiễm khuẩn và tử vong 23.000 người/năm [48].
Trên Thế giới, kháng kháng sinh đang tăng lên mức cao nguy hiểm ở tất cả các
nơi trên thế giới. Các cơ chế kháng thuốc mới đang xuất hiện và lan rộng trên toàn cầu,
đe dọa khả năng điều trị các bệnh truyền nhiễm thông thường [54]. Trong đó, tình
trạng kháng thuốc của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae (KP) là một trong các vi khuẩn
gây các bệnh nhiễm trùng bệnh viện nghiêm trọng [23]. Nhiễm trùng do KP rất khó
điều trị vì KP kháng nhiều loại kháng sinh, bao gồm carbapenem và colistin là thuốc
điều trị cuối cùng được sử dụng trong thực hành lâm sàng [20], [42].
Ở Việt Nam, đã xuất hiện vi khuẩn kháng đa thuốc, mức độ kháng ngày càng gia
tăng đặc biệt ở nhóm vi khuẩn gram âm, thường xuất hiện trong các bệnh viện đã có vi
khuẩn biến đổi gen đa kháng với carbapenem thế hệ mới. WHO xếp Việt Nam vào
danh sách các nước có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao trên thế giới [1]. Kháng kháng
sinh ngày càng tăng nhanh theo từng chủng loại vi khuẩn, trong đó KP là mối nguy
hiểm cho nhân loại vì bản thân loại vi khuẩn này đồng thời sinh được 2 loại enzym β
lactamase phổ rộng và carbapenemase. Đặc biêt là enzym carbapenemase phân giải
carbapenem như imipenem và mepropenem…, trong khi đó carbapenem được xem
như kháng sinh cuối cùng trong lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn [40]. Do đó, nhằm để
đánh giá tình trạng đề kháng kháng sinh của KP và hiệu quả điều trị của carbapenem
trên bệnh nhiễm khuẩn KP tại bệnh viên Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, là BVĐK hạng I, tuyến điều trị cao
nhất tại Thành phố Cần Thơ có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Thành phố

16. 2
Cần Thơ và nhân dân các tỉnh lân cận, là bệnh viện tiếp nhận nhiều trường hợp bệnh
nặng và phức tạp. Trong đó tại bệnh viện chưa có nghiên cứu thực hiện đánh giá tình
trạng kháng kháng sinh KP và tác dụng điều trị của kháng sinh nhóm carbapenem là
KS mạnh nhất của bệnh viện tính đến hiện tại. Câu hỏi đặt ra: Tình trạng đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae hiện nay như hế nào? Hiệu quả điều
trị của carbapenem như hế nào? Yếu tố nào liên quan đến hiệu quả điều trị của kháng
sinh nhóm carbapenem? Chính lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích thực
trạng đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae, hiệu quả điều trị của
carbapenem tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 – 2020”

17. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae tại
bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2020.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ chứa KS nhóm carbapenem trên bệnh
nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae tại khoa Hồi sức tích cực và Hô hấp tại bệnh viện
Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 – 2020.
3. Xác định một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của KS nhóm
carbapenem trên bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae tại khoa Hồi sức tích cực và
Hô hấp tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2020.

18. 4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM TRONG NGHIÊN CỨU
1.1.1 Kháng sinh là gì
Kháng sinh (KS) là những chất được chiết xuất từ các vi sinh vật, nấm, được
tổng hợp hoặc bán tổng hợp, có khả năng tiêu diệt vi khuẩn hay kìm hãm sự phát triển
của vi khuẩn một cách đặc hiệu. Nó có tác dụng lên vi khuẩn ở cấp độ phân tử, thường
là một vị trí quan trọng của vi khuẩn hay một phản ứng trong quá trình phát triển của
vi khuẩn [2], [10], [34].
1.1.2 Đề kháng kháng sinh là gì
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Kháng kháng sinh xảy ra
khi các vi sinh vật như vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng thay đổi theo cách làm
cho các loại thuốc được sử dụng để chữa các bệnh nhiễm trùng mà chúng gây ra không
hiệu quả. Khi các vi sinh vật trở nên kháng với hầu hết các loại thuốc chống vi khuẩn
chúng thường được gọi là siêu vi khuẩn. Đây là một mối quan tâm lớn vì nhiễm trùng
kháng thuốc có thể giết chết, có thể lây lan sang người khác và gây ra chi phí rất lớn
cho các cá nhân và xã hội [54].
Kháng kháng sinh là thuật ngữ rộng hơn cho tính kháng ở các loại vi sinh vật
khác nhau và bao gồm khả năng kháng thuốc, kháng virus và thuốc chống nấm. Sinh
vật đề kháng (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) có thể chịu được sự tấn công của các
thuốc chống vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng virus, thuốc chống sốt rét)
dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu
quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác
[54].
Kháng kháng sinh xảy ra một cách tự nhiên nhưng được tạo điều kiện thuận lợi
bằng việc sử dụng thuốc không phù hợp, ví dụ sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhiễm
trùng do virus như cảm lạnh hoặc cúm hoặc dùng chung thuốc kháng sinh. Thuốc chất
lượng thấp, đơn thuốc sai và phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng kém cũng khuyến
khích sự phát triển và lan truyền của kháng thuốc [54].

19. 5
1.1.3 Kháng sinh đồ
Kháng sinh đồ (KSĐ) là phương pháp thực hiện nhằm xác định mức độ nhạy
cảm của kháng sinh thử nghiệm đối với vi khuẩn gây bệnh, cũng có nghĩa là phát hiện
sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thử nghiệm.
Kháng sinh có tác dụng ức chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu. Mặc dù
có rất nhiều loại kháng sinh được ra đời nhằm kiểm soát sự nhân lên và vi khuẩn
nhưng vi khuẩn cũng không ngừng biến đổi tạo ra khả năng đề kháng kháng sinh với
tốc độ rất nhanh, thậm chí còn nhanh hơn rất nhiều so với sự ra đời của một kháng
sinh mới.
Trong cuộc chiến giữa con người và vi khuẩn, rất cần việc sử dụng kháng sinh
hợp lý để không những đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị mà còn hạn chế sự
gia tăng các vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Xét nghiệm kháng sinh đồ thực hiện tại các
phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng nhằm xác định khả năng ức chế in vitro của kháng
sinh với vi khuẩn nhằm hai mục đích:
- Định hướng cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng đối
tượng bệnh nhân.
- Cung cấp các bằng chứng dịch tễ học về xu hướng đề kháng kháng sinh của các
vi khuẩn trong từng giai đoạn, ở từng khu vực, là cơ sở để xây dựng các hướng dẫn
điều trị kháng sinh [3].
1.2 VI KHUẨN KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Klebsiella là một trong những chi quan trọng của vi khuẩn đường ruột được đặt
tên theo tên nhà vi khuẩn học người Đức, Edwin Klebs ( 1834-1913). Klebsiella là một
trong bốn chi thuộc tộc Klebsiellae (ba chi khác là Enterbacter, Seratia và Hafnia).
Loài quan trọng nhất và cũng là đại diện của chi này là Klebsiella pneumoniae [9].
Klebsiella là một giống trực khuẩn không di động, Gram âm, oxidase âm tính,
có vỏ polysaccharide [47]. Đây là một mầm bệnh thường trực với con người, các
chủng Klebsiella gây ra nhiều chứng bệnh đặc biệt là viêm phổi, nhiễm trùng đường
tiểu, nhiễm trùng huyết, viêm cột sống dính khớp, và viêm mô mềm [44].
Năm 1882, Fridlander C.Uber đầu tiên phát hiện ra Klebsiella là tác nhân gây
bệnh viêm phổi [26].

20. 6
Vào năm 1884, nhà khoa học người Đan Mạch Hans Christian Gram phát triển
kỹ thuật nhuộm Gram để phân biệt các loài Pneumococcus với Klebsiella pneumoniae
[9].
1.2.1 Đặc điểm cấu tạo của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae là thành viên quan trọng nhất của chi Klebsiella trong họ
Enterobacteriaceae. Klebsiella pneumoniae là một loại trực khuẩn Gram âm, bắt màu
đậm ở hai cực, kích thước 0,5 - 2 µm, hình que, không có lông, không di động, có vỏ,
không sinh nha bào.
Mặc dù được tìm thấy trong hệ thực vật bình thường của miệng, da và ruột, nó có
thể gây ra những thay đổi hủy diệt đối với phổi của người và động vật nếu được hút,
đặc biệt là phế nang dẫn đến đờm có máu. Trong môi trường lâm sàng, Klebsiella
pneumoniae (KP) là thành viên quan trọng nhất của chi Klebsiella thuộc
họ Enterobacteriaceae. K.oxytoca và K.rhoscleromatis cũng đã được chứng minh trên
các mẫu bệnh phẩm ở người. Trong những năm gần đây, loài Klebsiella đã trở thành
mầm bệnh quan trọng trong nhiễm trùng bệnh viện .
1.2.2 Đặc điểm sinh lý
KP có thể hình thành màng sinh học, nghĩa là tập hợp trong đó các tế bào nằm
trong màng sinh học tự sản xuất của chất đa bào ngoại bào bám vào nhau hoặc trên bề
mặt [30]. Chất đa bào ngoại bào là một cấu trúc phức tạp bao gồm các polysacarit,
protein và DNA. Các màng sinh học KP có ý nghĩa lâm sàng nhất là những màng được
hình thành trên bề mặt bên trong của ống thông và các thiết bị bên trong khác. KP
biofilms cũng có thể góp phần vào sự xâm lấn của đường tiêu hóa, đường hô hấp và
đường tiết niệu và sự phát triển của nhiễm trùng xâm lấn đặc biệt ở bệnh nhân suy
giảm miễn dịch.
Sự phát triển của màng sinh học KP trên bề mặt rắn bắt nguồn từ sự kết dính của
tế bào, đến sự hình thành các vi khuẩn, sự trưởng thành và cuối cùng là phân tán các tế
bào sống tự do. Các cấu trúc bề mặt quan trọng nhất liên quan đến quá trình hình thành
là loại 3 fimbriae và CP [27]. Fimbriae trung gian tuân thủ ổn định, trong khi CP cuối
cùng ảnh hưởng đến giao tiếp giữa các tế bào và kiến trúc màng sinh học. Đưa ra quá
trình năng động của màng sinh học sản xuất và sự thay đổi của các kích thích môi
trường, các tế bào trong nhân phải có khả năng thay đổi nhanh chóng và rộng rãi trong
biểu hiện gen. Điều hòa phiên mã được kiểm soát bởi cảm biến trung tâm, nghĩa là

21. 7
một hệ thống các tín hiệu và phản ứng phối hợp biểu hiện gen trong một cộng đồng vi
sinh vật. [19], nhưng dữ liệu có sẵn vẫn chưa đầy đủ.
Các tế bào KP có màng sinh học được bảo vệ một phần khỏi sự bảo vệ miễn
dịch. Cấu trúc đa dạng của màng tế bào sinh học ngăn chặn sự tiếp cận của kháng thể
và peptide kháng khuẩn và làm giảm hiệu quả của bổ sung và thực bào. Sự tồn tại của
các cơ chế chủ động làm giảm khả năng miễn dịch đối với các phản ứng viêm giảm và
thiết lập nhiễm trùng mãn tính cũng có thể [27].
Vai trò nổi tiếng nhất của màng sinh học là kháng kháng sinh ở mức độ cao. Yếu
tố quan trọng nhất quyết định tình trạng kháng thuốc là tình trạng tăng trưởng của vi
khuẩn. Lõi bên trong của bộ phận sinh học vi khuẩn có cấu tạo đặc biệt thích nghi với
tình trạng đói và thiếu oxy dẫn đến việc kìm hãm sự phát triển, làm giảm hiệu quả tác
dụng của kháng sinh nhắm vào các tế bào đang hoạt động và phân chia [33].
1.2.3 Khả năng gây bệnh của Klesiella
Klebsiella có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành với số
lượng tương đối nhỏ (dưới 109
vi khuẩn/g phân), nó cũng có thể gặp ở trên đường hô
hấp trong một số người. Klesiella cũng là thành viên của hệ vi khuẩn bình thường ở
nhiều loài động vật và phân bố rộng rãi ngoài môi trường [9].
Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc bệnh viện, Klebsiella là
một trong các nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp [9].
Klebsiella có thể gây bệnh ở tất cả các cơ quan trong cơ thể. Trong đó KP là
nguyên nhân gây viêm phổi đã biết từ rất lâu, bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử
vong rất cao nếu không được điều trị kịp thời. Ngoài ra KP còn có khả năng gây nhiễm
trùng huyết, viêm màng não, viêm xoang, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe
gan…[9].
Nguồn gây bệnh từ Klebsiella chủ yếu từ đường ruột, ngoài ra cũng có thể từ
họng, da (da càng gần vùng đáy chậu mật độ vi khuẩn càng cao). Nhờ có vỏ giữ nước
nên Klebsiella có thể sống trên da lâu hơn một số vi khuẩn đường ruột khác. Vi khuẩn
có thể xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau như qua dụng cụ phẩu thuật,
ống dẫn lưu, ống thông tiểu, qua thức ăn…[9].
Klebsiella bám vào niêm mạc đường hô hấp và tiết niệu nhờ fimbriae và một
yếu tố kết dính có khả năng ức chế mannose (mannose-inhibitable adhesin). Để có thể
xâm nhập vào mô hoặc tuần hoàn, vi khuẩn phải vượt qua hệ thống phòng ngự không

22. 8
đặc hiệu của cơ thể. Vỏ vi khuẩn có tác dụng chống lại thực bào do có khả năng ức chế
sự opsonin hoá bởi các kháng thể đặc hiệu và bổ thể. Vi khuẩn có vỏ dày hơn thì có
độc lực cao hơn. Các chuỗi O-polysaccarit trên lipopolysaccarit cũng góp phần chống
lại các yếu tố diệt khuẩn trong huyết thanh. Khi vi khuẩn đã vào tuần hoàn thì có thể đi
tới bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể. Một yếu tố quan trọng giúp Klebsiella nhân lên tại
các mô là khả năng thu nhận sắt nhờ enterochelin (phenolte siderophore) và aerobactin
(hydroxamate siderophore). Sự đề kháng kháng sinh giúp vi khuẩn tồn tại và nhân lên
ở những bệnh nhân sử dụng kháng sinh không phù hợp [9].
Các độc tố gây ra sự huỷ hoại mô. Yếu tố độc lực chính của Klebsiella là nội độc
tố LPS, nó có thể được giải phóng riêng lẻ hoặc dạng phức hợp với polysaccarit. Đặc
biệt vỏ của KP còn có khả năng sinh ra hai loại độc tố ruột (chịu nhiệt và không chịu
nhiệt) và bacteriocin (microcin E492) có tác dụng ức chế một số vi khuẩn khác và gây
ra quá trình chết theo sự chết tế bào (apoptosis) của các tế bào chủ [9].
Sự hủy hoại của mô trong nhiễm trùng Klebsiella do cả độc tố của vi khuẩn và
hệ quả không mong muốn của sự đáp ứng của cơ thể, như các gốc oxy có tính độc do
đại thực bào hoạt hoá bị chết giải phóng ra [9].
1.2.4 Nuôi cấy và phân lập
Klebsiella có thể mọc trên nhiều loại mô trường. Nhiễm trùng cơ hội do
Klebsiella thường không có triệu chứng đặc trưng nên tuỳ loại bệnh phẩm mà chọn
môi trường nuôi cấy thích hợp để có thể phân lập được cả vi khuẩn khác thường gặp
trong cùng loại bệnh phẩm đó. Chọn khuẩn lạc nghi ngờ, xác định Klebsiella theo tính
chất của nó [9].
1.2.5 Nguyên tắc điều trị và phòng bệnh
a. Điều trị
Klebsiella đã kháng nhiều loại kháng sinh thông thường. Cùng với việc sử dụng
các cephalosporin thế hệ thứ hai, thế hệ thứ ba đã nhanh chóng xuất hiện các chủng
KP kháng cefuroxim, ceftizidim và cefotaxim. KP kháng thuốc xuất hiện trong các
khoa phòng trong bệnh viện đặc biệt là khoa hồi sức tích cực. Các gen khác thuốc của
vi khuẩn KP nằm trên cả nhiễm sắc thể plasmid.
Việc chọn kháng sinh để điều trị nhiễm trùng do Klebsiella cần phải được cập
nhật thông tin tính kháng thuốc, trong điều kiện cho phép thì nên dựa vào kết quả của
kháng sinh đồ.

23. 9
Trong một số trường hợp có thể sử dụng kháng thể kháng polysaccarit vỏ để
điều trị và điều trị dự phòng trong nhiễm trùng Klebsiella trên những bệnh nhân bị
bỏng [9].
b. Phòng bệnh
Nguyên tác chung trong phòng nhiễm trùng do Klebsiella là thực hiện các biện
pháp ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện nói riêng và nhiễm trùng cơ hội nói chung [9].
1.3 ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Klebsiella thường kháng nhiều loại kháng sinh. Bằng chứng hiện tại cho thấy
plasmid là nguồn chính của các gen kháng thuốc [32]. Các loài Klebsiella có khả năng
sản xuất beta-lactamase phổ mở rộng có khả năng kháng hầu như tất cả các kháng sinh
beta-lactam, ngoại trừ carbapenem.
Một trong những loài Klebsiella kháng carbapenem quan trọng là KP kháng
carbapenem. Trong 10 năm qua, KP đã tăng lên trên toàn thế giới; tuy nhiên, mầm
bệnh bệnh viện mới nổi này có lẽ được biết đến nhiều nhất cho một ổ dịch ở Israel bắt
đầu vào khoảng năm 2006 trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ở đó [16]. KP kháng với
hầu hết tất cả các chất chống vi trùng có sẵn, và nhiễm trùng KP đã gây ra tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong cao, đặc biệt là ở những người nhập viện kéo dài và những người
nguy kịch và tiếp xúc với các thiết bị xâm lấn. Mối quan tâm là carbapenem thường
được sử dụng như một loại thuốc cuối cùng khi chiến đấu với các chủng vi khuẩn
kháng thuốc. Các đột biến nhỏ mới có thể dẫn đến nhiễm trùng mà các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe có thể làm rất ít, nếu có, để điều trị cho bệnh nhân bị các sinh vật
kháng thuốc.
Hình 1.1: Cơ chế chống kháng sinh của vi khuẩn [32]
Một số cơ chế gây kháng carbapenem trong Enterobacteriaceae. Chúng bao gồm
sự tăng sản của ampC beta-lactamase với đột biến porin màng ngoài, beta-lactamase

24. 10
phổ mở rộng CTX-M với đột biến porin hoặc efflux thuốc và sản xuất
carbapenemase. Cơ chế kháng thuốc quan trọng nhất của KP là sản xuất enzyme
carbapenemase. Gen mã hóa enzyme được mang trên một mảnh vật liệu di động, làm
tăng nguy cơ phổ biến. CRE có thể khó phát hiện vì một số chủng
chứa blaKPC có nồng độ ức chế tối thiểu được nâng lên, nhưng vẫn nằm trong phạm vi
nhạy cảm đối với carbapenem. Bởi vì các chủng này nhạy cảm với carbapenem, chúng
không được xác định là nguy cơ kiểm soát nhiễm trùng hoặc lâm sàng tiềm tàng bằng
cách sử dụng các hướng dẫn kiểm tra độ nhạy cảm tiêu chuẩn. Bệnh nhân bị nhiễm
khuẩn KP không được nhận dạng đã được lưu trữ để truyền trong các đợt bùng phát
bệnh viện.
1.4 KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM
1.4.1 Cấu tạo carbapenem
Carbapenem thuộc kháng sinh nhóm beta-lactam bán tổng hợp, cấu trúc phân tử
khác các kháng sinh penicillin là có một nguyên tử carbon thay thế cho nguyên tử lưu
huỳnh trong cấu trúc vòng thiazollidin và có liên kết đôi giữa C-2 và C-3. Ngoài ra,
cấu trúc của carbapenem còn khác với các cephalosporin và penicillin ở chỗ
carbapenem có nhóm ethylhydoroxyl liên kết với vòng beta-lactam, còn ở kháng sinh
cephalosporin và penicillin là nhóm acylamin.
Hình 1.2. Công thức hóa học của các kháng sinh nhóm carbapenem

25. 11
Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo
thành một nhóm KS beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt
tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram âm đó là KS nhóm carbapenem.
Bảng 1.1. Kháng sinh nhóm carbapenem và phổ tác dụng
Tên kháng sinh Phổ tác dụng
Imipenem
Thuốc có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.
Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm streptococci (kể cả phế cầu
kháng penicilin), enterococci (nhưng không bao gồm E. faecium và
các chủng kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase),
Listeria. Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có thể nhạy cảm với
thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng. Hoạt tính rất mạnh
trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase KPC). Tác
dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter.
Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả B. fragilis. Không bền
vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin.
Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng Gram
(-) như P. aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem.
Doripenem
Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem.
Tác dụng trên vi khuẩn Gram-dương tương tự imipenem, tốt hơn so
với meropenem và ertapenem.
Ertapenem Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các chủng
Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc cùng nhóm.
Bảng 1.2: Tóm tắt đặc điểm của các kháng sinh nhóm carbapenem
Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem
FDA chấp
thuận
1985 1996 2001 2007
Biệt dược
Tienam 500mg
(imipenem +
cilastatin)
Meronem 500mg/1g Invanz 1g Doribax 500mg
Liều dùng cho
trẻ sơ sinh
- Trẻ dưới 7 ngày
uổi:
20 mg/kg mỗi 12
giờ
- Trẻ ừ 7 - 21
Nhiễm khuẩn Gram âm và
Gram dương hiếu khí, kị
khí; nhiễm khuẩn huyết
bệnh viện:
- Trẻ dưới 7 ngày uổi: 20

26. 12
ngày uổi: 20
mg/kg mỗi 8 giờ
- Trẻ ừ 21 - 28
ngày uổi: 20
mg/kg mỗi 6 giờ
mg/kg mỗi 12 giờ,
liều gấp đôi trong trường
hợp nhiễm khuẩn nặng
- Trẻ ừ 7 - 28 ngày uổi:
20 mg/kg mỗi 8 giờ, liều
gấp đôi trong trường hợp
nhiễm khuẩn nặng
Viêm màng não:
- Trẻ dưới 7 ngày uổi: 40
mg/kg mỗi 12 giờ
- Trẻ ừ 7 - 28 ngày uổi:
40 mg/kg mỗi 8 giờ
Liều dùng cho
người lớn
250 - 1000 mg mỗi
6 - 8 giờ
500 - 2000 mg mỗi 8 giờ
1000 mg mỗi
12-24 giờ
500 mg mỗi 8
giờ
Đường dùng
Tiêm truyền tĩnh
mạch
Tiêm truyền tĩnh mạch
Tiêm truyền
tĩnh mạch /
Tiêm bắp
Tiêm truyền
tĩnh mạch
Thời gian tiêm
truyền (phút)
20-60 15-30 30 60
Thời gian bán
thải (giờ)
~ 1 ~ 1 ~ 4 ~ 1
Tỷ lệ thuốc gắn
kết
với protein
13-20% 2-10% 85-95% 9%
Thải trừ qua
thận
70% 70% 80%
60-75%
(38% ở dạng
không chuyển
hóa)
Phổ kháng
khuẩn
Tác động trên cầu
khuẩn Gram dương
tốt hơn so với
meropenem
Tác động trên trực khuẩn
Gram âm tốt hơn so với
imipenem
Tác động kém
trên
P.aeruginosa,
Acinetobacter
Tương tự như
meropenem
Khả năng đề
kháng của vi
khuẩn
Cao Thấp Cao Thấp
1.4.2 Cơ chế đề kháng nhóm carbapenem
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem theo 1 trong 4 cơ chế sau: (1) sinh enzym
phá hủy kháng sinh; (2) giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn Gram âm; (3) bơm
tống thuốc khỏi màng tế bào; (4) thay đổi cấu trúc của đích tác dụng [15], [28].

27. 13
Sinh enzym thủy phân kháng sinh
Vi khuẩn Gram âm có thể tiết carbapenemase làm bất hoạt kháng sinh
carbapenem cùng với các beta-lactam khác [46]. Đây là cơ chế đề kháng quan trọng
nhất trên về mặt lâm sàng do enzym thủy phân tất cả hoặc gần như tất cả các kháng
sinh trong họ beta-lactam, gây ra đề kháng ở mức độ cao (MIC tăng rất cao) và có thể
lan truyền qua trung gian plasmid [39].
. KPC (Klebsiella penumoniae carbapenemase) là một loại beta - lactamase thuộc
phân lớp A có khả năng làm bất hoạt tất cả kháng sinh beta-lactam và chỉ bị ức chế
một phần bởi chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic, tazobactam hay acid
boronic [31], [39]. Gen mã hóa KPC là blaKPC thường nằm trên plasmid, có khả năng
lây lan dễ dàng giữa các vi khuẩn trong họ trực khuẩn đường ruột. Hiện đã có khoảng
22 biến thể KPC được báo cáo, trong đó KPC-2 là loại phổ biến nhất và phân bố rộng
nhất [31].
Ngăn cản kháng sinh vào tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thêm một cấu trúc bên ngoài vách tế bào là lớp áo ngoài.
Kháng sinh muốn tác động được lên vi khuẩn cần phải vượt qua được các kênh porin
trên màng ngoài này [15]. P.aeruginosa và A.baumannii có kênh porin khó cho các
kháng sinh đi qua nhất, do đó, các vi khuẩn này có đặc điểm đề kháng nhiều kháng sinh.
Carbapenem có cấu trúc cân bằng về điện tích nên có thể dễ dàng đi qua được kênh
porin, tạo ra tác dụng vượt trội hơn các kháng sinh beta- lactam khác trên các vi khuẩn
này và các trực khuẩn Gram âm khác. Tuy nhiên, P.aeruginosa và A.baumannii cũng
đã sớm hình thành đột biến mất kênh porin trên màng ngoài để đề kháng imipenem và
meropenem [15].
Bơm ống thuốc khỏi màng tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thể đề kháng carbapenem thông qua bơm đẩy kháng sinh.
Các gen mã hóa hình thành bơm đẩy carbapenem bao gồm MexA, MexB và OprM.
Bơm đẩy này có tính chất bơm đẩy đa năng, với cơ chất không chỉ là carbapenem mà
còn đẩy được nhiều loại kháng sinh khác như fluoroquinolon, các kháng sinh khác
trong nhóm cũng bị tác động tương tự như: beta - lactam, tetracyclin, chloramphenicol
và cotrimoxazol, đồng thời tạo ra sự kháng chéo giữa các kháng sinh khác nhau [15].
Thay đổi đích ác dụng của huốc

28. 14
Vi khuẩn có thể đề kháng carbapenem bằng cách thay đổi đích tác dụng của
kháng sinh. Cụ thể, A.baumannii và P.aeruginosa kháng imipenem khi chúng thay đổi
vị trí gắn protein của kháng sinh [15], [43].
1.4.3 Nguyên nhân gia tăng đề kháng KS nhóm carbapenem
Nguyên nhân gia tăng đề kháng rất cần được quan tâm. Một số yếu tố liên quan
đến con người đóng vai trò quan trọng bao gồm: (a) việc kê đơn kháng sinh quá mức
kết hợp với việc kiểm soát kháng sinh không chặt chẽ trong cộng đồng (b) thiếu biện
pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế khi vi khuẩn kháng carbapenem xuất
hiện [39].
Trong số các nguyên nhân nói trên, mối tương quan giữa việc sử dụng kháng sinh
và mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đã được khảo sát trong nhiều
nghiên cứu. Phân tích dữ liệu tiêu thụ kháng sinh tại Italia trong giai đoạn 2008-2014
đã chỉ ra việc tăng sử dụng kháng sinh carbapenem có mối tương quan với tỷ lệ
A.baumannii phân lập được từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kháng thuốc, với tỷ lệ đề
kháng tăng từ 0% lên 96,4% (p=0,03). Một nghiên cứu khác thực hiện tại một khoa
Thận của Bệnh viện West London giai đoạn 2008 - 2014 cũng cho thấy có mối tương
quan chặt giữa mức độ tiêu thụ meropenem và tần suất xuất hiện chủng KP sinh OXA-
48 (r=0,71, p=0,005) [29]. Gần đây, báo cáo trong chương trình giám sát tiêu thụ kháng
sinh và kháng thuốc giai đoạn 2013 - 2015 của Châu Âu cũng chỉ ra mối tương quan
giữa tiêu thụ kháng sinh carbapenem và vi khuẩn đề kháng kháng sinh này. Trong đó,
mối tương quan trên được xác định trong 3 năm với KP và trong 1 năm với E.coli [24].
Bên cạnh vấn đề sử dụng kháng sinh chưa phù hợp, việc cơ sở y tế không có biện
pháp phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn đảm bảo cũng là một nguyên nhân quan trọng
khác có thể làm gia tăng sự lây truyền các vi khuẩn kháng. Người bệnh điều trị trong
bệnh viện có thể bị lây nhiễm vi khuẩn kháng thuốc từ bệnh nhân khác, từ thiết bị xâm
lấn, từ nhân viên y tế có tiếp xúc với bệnh nhân đã nhiễm vi khuẩn kháng thuốc hoặc
từ vật dụng trong bệnh phòng [35].
1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ
GIỚI
1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới
Trong một công trình nghiên cứu tại khoa truyền nhiễm bệnh viện liên kết Đại
học Y Dược Trùng Khánh từ năm 2013 - 2017, tỷ lệ KP kháng kháng sinh trong năm

29. 15
2013 là: ertapenem (5,4%), imipenem (2,1%), ceftazidin (25,9%), cetriazon (41,3%),
ampicillin/sulbactam (50,3%), piperacillin/tazobactam (4,8%). Tỷ lệ KP kháng kháng
sinh tăng lên nhanh chóng vào năm 2017 là: ertapenem (16,2%), imipenem (16,0%),
ceftazidin (28,6%), cetriazon (50,6%), ampicillin/sulbactam (52%),
piperacillin/tazobactam (18,1%) [21].
Một nghiên cứu của Philippe RS Lagacé-Wiens và các cộng sự cho thấy xu
hướng kháng kháng sinh hơn 10 năm trong số các mầm bệnh vi khuẩn chính từ các
bệnh viện tại Canada từ năm 2006-2016. Trong đó, tỷ lệ phân lập Klebsiella
pneumoniae kháng với cephalosporin phổ mở rộng, amoxicillin/acid clavulanic,
trimethoprim/sulfamethoxazol, ciprofloxacin và carbapenems tăng trong nghiên
cứu. Tỷ lệ phân lập họ Enterobacteriaceae kháng với kháng sinh ceftazidim và
trimethoprim/sulfamethoxazol tăng. Tỷ lệ của cả E.coli và KP dương tính với Phổ mở
rộng Beta-Lactamase (Extended Spectrum Beta-Lactamase: ESBL) (bao gồm các dòng
phân lập trong máu) đã tăng đáng kể từ năm 2007 đến 2016. Tăng khả năng kháng
Enterobacteriaceae đối với nhiều nhóm thuốc chống vi trùng, tăng số lượng
E.coli và KP dương tính với ESBL, và sự gia tăng nhỏ nhưng đáng kể của KP kháng
carbapenem là những thay đổi đáng chú ý nhất về kháng kháng sinh được quan sát
thấy từ năm 2007 đến 2016 Canada [45].
Nghiên cứu của tác giả Sun F và các cộng sự thực hiện tại Trung Quốc năm 2019
ở các bệnh nhân mắc bệnh viêm mũi họng mãn tính trong đó . Kết quả: 275 chủng vi
khuẩn được phân lập, bao gồm Staphylococci coagulase âm tính, Staphylococcus
aureus, Streptococcus viêm phổi, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenza,
Pseudomonas aeruginosa, và Enterobacteriaceae như Escherichia coli và Klebsiella
pneumoniae. Tất cả các chủng hiển thị mức độ khác nhau của kháng khuẩn kháng ở trẻ
em và bệnh nhân người lớn, hoặc ở những bệnh nhân có và không phẫu thuật xoang
nội soi [48].
Một nghiên cứu của Cienfuegos-Gallet, Ocampo de Los Ríos thực hiện một
nghiên cứu đoàn hệ đã được tiến hành tại một bệnh viện chăm sóc cấp ba ở Medellín,
Colombia từ 2014 đến 2015. Trong nghiên cứu kiểm soát trường hợp, các trường hợp
được xác định là bệnh nhân nhiễm vi khuẩn KP kháng carbapenem và đối chứng là
bệnh nhân nhiễm KP nhạy cảm với carbapenem. Một phân tích nhân tố rủi ro được
thực hiện bằng mô hình hồi quy logistic. Kết quả cho thấy tổng cộng có 339 bệnh nhân

30. 16
tham gia; có 49 người bị nhiễm CRKP và 289 bị carbapenem. Trong số các KP phân
lập CG258 (n=29), ST25 (n=5) và ST307 (n=4) đã được phát hiện. Điều quan trọng,
mỗi ngày meropenem (OR 1.18, 95% CI 1.10-1.28) và cefepim (OR 1.22, 95% CI
1.03-1.49) sử dụng ngày càng làm tăng nguy cơ kháng carbapenem. Các yếu tố nguy
cơ khác là việc sử dụng ciprofloxacin trước đây (OR 2,37, 95% CI 1,00-5,35) và ống
thông tiểu (OR 2,60, 95% CI 1,25-5,37). Hơn nữa, thời gian sống sót thấp hơn đáng kể
được ước tính cho những bệnh nhân bị nhiễm KP kháng carbapenem so với nhóm KP
nhạy carbapenem (Relative Times 0,44, 95% CI 0,24-0,82). Sức mạnh của sự liên kết
đã giảm khi đưa vào liệu pháp thích hợp trong mô hình (RT = 0,81 95% CI 0,48-1,37).
Ở những bệnh nhân bị nhiễm KP trong môi trường đặc hữu KPC và KP kháng
Carbapnem dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong do điều trị bằng kháng sinh không phù
hợp. Hơn nữa, việc phổ biến các dòng vô tính được công nhận có thể thêm vào danh
sách các thách thức đối với việc kiểm soát kháng kháng sinh [18].
1.5.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam
Một nghiên cứu của tác giả Phạm Hồng Nhung năm 2018, mô tả và so sánh độ
nhạy cảm với kháng sinh với các chủng vi khuẩn K. pneumoniae, P. aeruginosa và A.
baumannii phân lập tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) và Trung tâm Hô hấp (TT. Hô hấp) của
Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012 - 2016. Đối tượng: Dừ liệu vi sinh của các chủng K.
pneumoniae, p. aeruginosa và A. baumannii phân lập tại khoa HSTC và TT. Hô hấp của bệnh
viện Bạch Mai giai đoạn 2012 - 2016. Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Tỷ lệ nhạy
cảm của A baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae với hầu hết các nhóm kháng sinh thấp.
Xu hướng nhạy cảm với nhiều nhóm kháng sinh của các vi khuẩn này giảm dần theo thời
gian. Tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn này với các kháng sinh tại HSTC thấp hơn TT. Hô hấp.
Tỷ lệ nhạy cảm của K. pneumonia, p. aeruginosa và A. baumannii với meropenem tại TT. Hô
hấp lần lượt là 77,3%; 76,6% và 32,3% năm 2016. Trong khi đó, tỷ lệ nhạy cảm của các loại
vi khuẩn này với meropenem tại khoa HSTC rất thấp chỉ còn tương ứng là 27,1%; 25% và
4,5%. Ket luận: Các loại vi khuấn trong nghiên cứu gia tăng về số lượng và tỷ lệ đề kháng với
hầu hết các nhóm kháng sinh. Ngoài ra, tỷ lệ đề kháng với kháng sinh của các vi khuẩn khác
biệt lớn giữa hai khoa. Kết quả nghiên cửu là cơ sở giúp định hướng xây dựng phác đồ kháng
sinh và chương trình quản lý kháng sinh phù hợp với dịch tễ đề kháng tại từng đơn vị điều trị
[13].
Nghiên cứu của tác giả Trương Anh Dũng và cộng sự tại Khoa Xét Nghiệm Bệnh
viện Bình Tân xác định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn họ Klebsiella (n=68)

31. 17
trong đó cefuroxim (31%), cefotaxim (31%), ceftriaxon (29%), ceftazidim (26%),
cefepim (15%), cotrimoxazol (25), doxycyclin (22%), chloramphenicol (21%),
ciprofloxacin (16%), levofloxacin (10%), amikacin (1%), gentamicin (12),
amoxxicillin/acid clavulanic (19%), piperacillin/tazobactam (3%),
cefoperazon/sulbactam (1%), meropenem (1%), imipenem (0%) [11].
Nghiên cứu của Trần Minh Giang và Trần Văn Ngọc thực hiên tại Khoa Hồi sức
Tích cực Chống độc-Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Từ tháng 11 năm 2014 đến 09
năm 2015 với cở mẫu 220 bệnh nhân. Trong đó có 39 (22,06%) trường hợp viêm phổi
thở máy do KP. KP sinh men β lactam phổ rộng là 59%. Tỉ lệ KP kháng amikacin
(5,1%), imipenem (25,6%), meropenem (20%), cefoperazon/sulbactam (21%),
ceftazidim (76,3%), cefepim (65,7%), piperacilin/tazobactam (64,1%), levofloxacin
(56,7%), ciprofloxacin (52,6%) và colistin (0%). Tiền sử bệnh được xác định là yếu tố
nguy cơ gây VPTM, OR = 10 (p=0,04). Sử dụng an thần có OR = 0,21 (p=0,02). Tỉ lệ
KP sinh ESBL là 59%. Vi khuẩn này cũng kháng với levofloxacin (59%), và kháng
với carbapenem (21-28%) [4].
Nghiên cứu của Lê Ngọc Sơn, Trình Minh Hiệp, Hồ Thị Kim Loan năm 2017
Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp. tại bệnh viện Nguyễn Đình
Chiểu, tỉnh Bến Tre. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả từ 2160 bệnh phẩm
xét nghiệm Kết quả: Klebsiella spp. kháng cao nhất ampicillin (96,2%), tiếp đó
moxifloxacin (74,4%), cefuroxim (69,2%), ampicillin/sulbactam (61,5), cefpodoxim
(60,2%), cefotaxim (59,3%), trimethroprim/sulfamethoxazol (57,1%), amoxicillin/acid
clavulanic (50%). Có một trường hợp đề kháng với colistin, fosfomycin (33,33%) và
sinh ESBL (33,33%) Kết luận: Klebsiella spp kháng cao với các kháng sinh
cephalosporin thế hệ 2 và 3, chưa ghi nhận kháng amikacin, có một trường hợp (2,8%)
kháng colistin, kháng cefepim (38,5%), nhóm ca rbapenem (25-30%). Số liệu này giúp
lựa chọn kháng sinh trong điều trị [5].
1.6 TỔNG QUAN ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
1.6.1 Tổng quan về bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ toạ lạc tại số 315, Quốc lộ 91B, phường
An Khánh, quận Ninh Kiều, TP Cần Thơ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ là
Bệnh viện hạng 1 trực thuộc Bộ Y tế. Từ khi thành lập đến nay, Bệnh viện đã thực
hiện tốt chức năng chăm sóc sức khỏe cho nhân dân TP Cần Thơ nói riêng và khu vực

32. 18
Đồng bằng sông Cửu Long nói chung, luôn hướng tới mục tiêu là làm hài lòng người
bệnh...
Bệnh viện có 800 giường, với hơn 1.300 nhân viên y tế. Theo kế hoạch giai đoạn
2016-2020, dự kiến Bệnh viện sẽ mở rộng lên 1.200 giường. Cùng với đội ngũ Tiến sĩ,
Bác sĩ, Điều dưỡng có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, Bệnh viện đã được Bộ Y tế
quan tâm đầu tư trang bị những thiết bị y tế hiện đại nhất trong khu vực như: Máy
MSCT 64 lát cắt, MRI 1.5 TESLA, DSA, X-quang kỹ thuật số, Siêu âm màu 3D-4D,
máy ghi điện não, siêu âm xuyên sọ, Đo điện tim gắng sức, C-arm, máy đo độ loãng
xương, máy xét nghiệm sinh hoá, huyết học… Với đầy đủ các phòng khám chuyên
khoa, Nội, Ngoại, Sản…
Hiện nay, Bệnh viện đã tiến hành các phẫu thuật chuyên sâu như: Phẫu thuật Nội
soi ổ bụng, nội soi khớp gối, khớp vai, lồng ngực, sản khoa…, phẫu thuật thay khớp
gối, phẫu thuật thay khớp háng, phẫu thuật phình động mạch chủ, phẫu thuật thần
kinh, vi mạch máu, vi phẫu tạo hình, phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ,
cột sống thắt lưng, phẫu thuật chấn thương cột sống.
Các kỹ thuật tán sỏi niệu ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua da, lọc màng bụng, kỹ
thuật siêu lọc (HDF online) trong điều trị suy thận mãn, các phẫu thuật chuyên khoa
sâu khác như phẫu thuật cắt gan, kỹ thuật đốt khối u gan bằng sóng cao tần RFA,
thuyên tắc mạch và bơm hoá chất trong điều trị ung thư gan (TACE).
Đặc biệt năm 2013, Bệnh viện đã triển khai chụp và can thiệp mạch vành, đã
thực hiện được trên 1.500 trường hợp. Hiện tại, đã thực hiện thường quy và làm cấp
cứu 24/24h. Năm 2015, Bệnh viện triển khai phẫu thuật tim hở, đã phẫu thuật được 50
ca mổ tim hở.
Với vai trò chiến lược quan trọng, chưa có nghiên cứu đánh giá tình trạng KKS
của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae nên chúng tôi chọn Bệnh viện Đa Khoa Trung
ương Cần Thơ làm địa điểm nghiên cứu.

33. 19
Hình 1.3: Bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ
1.6.2 Kỹ thuật thực hiện kháng sinh đồ tại bệnh viện Đa khoa Trung ương
Cần Thơ
a. Mục đích: Hướng cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng
bệnh nhân [3].
b. Phạm vi
- Tại Khoa xét nghiệm - vi sinh Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ.
- Làm kháng sinh đồ cho toàn bộ nhóm trực khuẩn Gram (-)
- Làm kháng sinh đồ cho toàn bộ nhóm tụ cầu khuẩn, cầu ruột khuẩn, xoắn khuẩn
và phế cầu khuẩn [3].
c. Trách nhiệm
- Nhân viên được giao nhiệm vụ thực hiện xét nghiệm này.
- Cán bộ QLCL, tổ chuyên môn chịu trách nhiệm giám sát việc tuân thủ quy trình
và nhận định kết quả xét nghiệm [3].
d. Định nghĩa viết tắt
- ATSH: An toàn sinh học
- QLCL: Quản lý chất lượng
- Thạch máu (Blood Agar – BA)
- Thạch Maconkey (Maconkey Agar - MC)
- Thạch Sabouraud (Sabourand Dextrose Agar - SAB)
- Đo độ đục chuẩn McFarland: Được sử dụng để hiệu chỉnh độ đục của huyền
dịch vi khuẩn sao cho huyền dịch vi khuẩn sau khi pha sẽ chứa một số lượng vi khuẩn
nhất định tương đương với độ đục chuẩn sử dụng. Huyền dịch vi khuẩn lấy từ nước
muối sinh lý + số lượng vi khuẩn (chứa khoảng 108
CFU / ml) và huyền dịch vi khuẩn
có độ đục tương đương 0,5 McFarland.

34. 20
- Vùng ức chế: Là vùng mà không nhìn thấy sự phát triển của vi khuẩn.
- Susceptibility (S) – nhạy cảm: Một vi khuẩn được coi là nhạy cảm với một
kháng sinh nào đó nghĩa là do nhiễm trùng do vi khuẩn này gây ra sẽ đáp ứng với điều
trị kháng sinh thử nghiệm với liều lượng được khuyến cáo.
- Intermediate (I) – Trung gian: Khái niệm trung gian có thể được hiểu ở hai tình
huống sau:
+ Khi áp dụng cho một chủng vi khuẩn coi là nhạy cảm trung bình với
một kháng sinh nào đó có ý nghĩa là kháng sinh này có thể sử dụng cho điều trị nhưng
với liều lượng cao hơn để kháng sinh có thể tập trung nhiều hơn đến chỗ nhiễm trùng
hoặc do độc tính thấp của kháng sinh nên tương đối an toàn khi sử dụng liều cao.
+ Khi áp dụng cho vi khuẩn có độ nhạy cảm trung bình với một kháng
sinh có độc tính cao có nghĩa là không thể sử dụng kháng sinh này ở liều cao hơn cho
điều trị. Trong trường hợp này, phân loại trung gian được hiểu là ranh giới của nhạy
cảm và đề kháng.
- Resistant (I) – Đề kháng: Vi khuẩn không đáp ứng với kháng sinh này khi điều
trị cho dù liều lượng như thế nào hay vị trí ổ nhiễm trùng ở đâu [3].
Hình 1.4: Kháng sinh đồ
e. Nguyên tắc
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thử nghiệm được đánh
giá dựa trên giá trị nồng độ ức chế tối thiểu – MIC. Giá trị MIC sẽ được phiên giải ra
phân loại S (Sensitive – nhạy cảm), I (intermediate – trung gian), hoặc R (resistant –
đề kháng) nhờ hệ thống tự động [3].
f. Trang thiết bị vật tư
- Trang thiết bị:
+ Máy trộn, lắc.
+ Máy đo độ đục chuẩn McFarland 0.5

35. 21
+ Bình ủ CO2
- Vật tư:
+ Đèn cồn
+ Que tăm bông vô trùng
+ Ống nhựa 3ml
+ Găng tay, khẩu trang
- Hóa chất:
+ Môi trường nuôi cấy: Thạch BA, MC, SAB.
+ Nước muối sinh lý 0.9% vô trùng
+ Card kháng sinh đồ tự động của máy VITEK II [3].
g. Kiểm tra chất lượng
- Các loại dụng cụ, hóa chất, môi trường nuôi cấy phải được kiểm tra để đảm
bảo không bị nhiễm bẩn.
- Các loại sinh phẩm, môi trường nuôi cấy phải còn hạn sử dụng và trước khi sử
dụng phải được tiến hành kiểm tra chất lượng để đảm bảo chất lượng.
- Card tự động được bảo quản đúng nhiệt độ [3].
h. An toàn
- Áp dụng các biện pháp ATSH cấp II khi xử lý và thực hiện xét nghiệm.
- Sử dụng tủ ATSH cấp II để tránh nhiễm bẩn và bảo vệ cho nhân viên.
- Tất cả các bệnh phẩm được xem như là nguồn nhiễm [3].
i. Nội dung thực hiện
- Chuẩn bị môi trường: Vi khuẩn đã được nuôi cấy và mọc trên thạch [3].
- Chuẩn bị huyền dịch vi khuẩn:
+ Chủng vi khuẩn được thử nghiệm cần phải thuần và đang ở giai đoạn
phát triển mạnh (nuôi cấy sau 18 -24 giờ) .
+ Dùng tăm bông vô trùng lấy từ 3-5 khuẩn lạc có hình thái giống nhau,
sau đó nghiền đều vào ống nước muối sinh lý, lắc đều trên máy lắc để có huyền dịch
đồng nhất.
+ So sánh độ đục của huyền dịch vi khuẩn với độ đục của ống McFarland
0,5. Nếu độ đục chưa đủ hoặc dư, có thể điều chỉnh bằng cách thêm vi khuẩn hoặc
thêm nước muối sinh lý vào.

36. 22
+ Đặt card kháng sinh đồ vào theo đúng hướng dẫn sử dụng của nhà sản
xuất.
+ Cài đặt máy chạy theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất [3].
k. Báo cáo kết quả
Trả kết quả kháng sinh đồ ngay khi sau khi có kết quả. Bất kỳ kết quả kháng sinh
nào cũng giúp bác sỹ lâm sàng chọn thuốc kháng sinh thích hợp để điều trị bệnh nhiễm
trùng [3].
l. Diễn giải kết quả
- Cho kết quả nồng độ kháng sinh của vi khuẩn đảm bảo độ chính xác cao bởi giá
trị nồng độ ức chế tối thiểu riêng biệt cho 18- 20 loại kháng sinh khác nhau. Giá trị
nồng độ tối thiểu được cập nhật và khuyến cáo bởi phần mềm quản lý dữ liệu theo hệ
thống của Mỹ và được xử lý bởi phần mềm chuyên dụng, cho kết quả theo các mức
độ:
+ S (Sensitive): Nhạy
+ I (Intermadiate): Trung gian
+ R (Resistance): Kháng
- Khả năng làm kháng sinh đồ với nhiều loại kháng sinh khác nhau (tùy từng loại
card) cho tất cả các loại vi khuẩn
- Thời gian cho kết quả kháng sinh đồ: Trong khoảng 18 giờ [3].

37. 23
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và Hô
hấp của bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại
trừ sau.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Hồ sơ bệnh án được lựa chọn bao gồm bệnh án dương tính với vi khuẩn
Klebsiella pneumoniae và có sử dụng carbapenem điều trị trong giai đoạn từ 01 năm
2019 đến tháng 04 năm 2020 tại khoa Hồi sức tích cực và Hô hấp của bệnh viện Đa
khoa Trung ương Cần Thơ.
- HSBA ghi đầy đủ thông tin theo yêu cầu của nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân dùng KS nhóm carbapenem dưới 02 ngày.
- HSBA không có KSĐ
- HSBA không đầy đủ
- Hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin.
2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 01/2019 – 4/2020
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu:
Tại 2 khoa Hồi sức tích cực và Hô hấp của bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần
Thơ
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu HSBA từ tháng 01/2019 - 4/2020
tại 2 khoa Hồi sức tích cực và Hô hấp của bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ có
thực hiện KSĐ trong điều trị.
2.3.2 Cỡ mẫu trong nghiên cứu
Trong phương pháp nghiên cứu cỡ mẫu được tính theo công thức trong nghiên
cứu mô tả cắt ngang:

38. 24
 
2
2 1
1 2
/
d
p
p
n




 
Trong đó
n là cỡ mẫu tối thiểu
α là xác suất sai lầm loại I (chọn α=0,05 ứng với độ tin cậy 95% thay vào ta
được Z (1- α/2) =1,96
Z là trị số từ phân phối chuẩn, với α=0,05 thì Z1-α/2=1,96
d là độ chính xác mong muốn d=0,05
p là tỷ lệ cần ước lượng, dựa trên chỉ số kháng kháng sinh carbapemen 21-28%
trong nghiên cứu của tác giả Trần Minh Giang và Trần Văn Ngọc [4]. Trong nghiên
cứu chọn p=0,21.
Như vậy, trong nghiên cứu chọn cỡ mẫu n=256
2.3.3 Phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp thuận tiện, thu thập toàn bộ HSBA trong thời
gian thiết kế nghiên cứu cho đến khi đủ cở mẫu. Dựa trên số liệu bệnh án thực tế tại
Khoa HSTC và Hô hấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và cỡ mẫu ước
tính cần thu thập. Chúng tôi chọn tất cả HSBA có thực hiện KSĐ tại bệnh viện cho
đến khi đủ cỡ mẫu.
2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu
Từ dữ liệu khoa vi sinh, trích xuất danh sách bệnh nhân tại Khoa HSTC và Hô
hấp có kết quả dương tính với vi khuẩn Klebsiella pneumoniae trong khoảng thời gian
nghiên cứu. Từ mã bệnh án tương ứng mỗi bệnh nhân, xác định mã lưu trữ hồ sơ và
tiến hành tìm kiếm bệnh án tương ứng tại Phòng lưu trữ hồ sơ theo mã này. Các bệnh
án không tiếp cận được tại kho hồ sơ lưu trữ sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
a. Công cụ thu thập số liệu
- Phiếu thu thập số liệu từ HSBA: Bao gồm 4 nội dung chính.
+ Thông tin cá nhân
+ Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
+ Kết quả kháng sinh đồ
+ Sử dụng capernem trong điều trị

39. 25
b. Quy trình thu thập số liệu
- Bước 1: Tổng hợp HSBA: Dữ liệu vi sinh của Klebsiella pneumoniae từ tháng
01 năm 2019 đến tháng 04 năm 2020 của Khoa HSTC và Khoa nội Hô hấp từ phần
mền lưu trữ dữ liệu tại Khoa vi sinh
- Bước 2: Lựa chọn và sàng lọc HSBA
+ Từ danh sách HSBA, lựa chọn Danh sách bệnh nhân có kết quả phân lập
vi khuẩn Klebsiella pneumoniae dương tính.
+ Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có sử dụng phát đồ điều trị chứa kháng
sinh nhóm carbapenem.
+ Tác giả nghiên cứu là người trực tiếp kiểm tra giám sát các cộng sự
trong quá trình thu nhận thông tin thu thập.
- Bước 3: Làm sạch số liệu
+ Sau khi kết thúc ngày thu thập, tất cả phiếu thu thập sẽ được tổng hợp
kiểm tra tất cả phiếu thu thập đã được điền đầy đủ thông tin chưa.
+ Đối với phiếu thu thập còn thiếu thông tin loại bỏ phiếu có nhiều phần
còn thiếu, đối với phiếu có một vài chi tiết còn thiếu liên hệ với đối tượng để lấy đầy
đủ thông tin
- Bước 4: Nhập và xử lý số liệu
- Bước 5: Hoàn thành số liệu nghiên cứu - viết báo cáo kết thúc luận văn

40. 26
Hình 2.1. Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có kết quả phân lập vi
khuẩn Klebsiella pneumoniae và sử dụng phát đồ điều trị chứa carbapenem
2.4 BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU
2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 2.1: Biến số đặc điểm bệnh nhân
Tên biến Loại biến Số giá trị Giá trị
Tuổi Liên tục 5
0 – 6 tuổi
6 – 17 tuổi
18 – 40 tuổi
40 – 60 tuổi
> 60 tuổi
Cân nặng Liên tục 3
Nhẹ cân
Bình thường
Nặng cân
Dân tộc Định danh 2
Kinh
Khác
Nghề nghiệp Định danh 5
Nông dân
Buôn bán
HS, SV
Công nhân viên chức
Dữ liệu vi sinh của Klebsiella pneumoniae từ tháng 01 năm 2019
đến tháng 04 năm 2020 của Khoa HSTC và Khoa nội Hô hấp từ
phần mền lưu trữ dữ liệu tại Khoa vi sinh
Danh sách bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn Klebsiella
pneumoniae dương tính
Danh sách mã bệnh của bệnh nhân có kết quả phân lập vi khuẩn
Klebsiella pneumoniae dương tính
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có sử dụng phát đồ điều trị chứa
carbapenem
Loại trừ hồ sơ
bệnh án (HSBA)
sử dụng kháng
sinh < 02 ngày,
HSBA không
tiếp cận được,
HSBA của bệnh
nhân không
dùng
carbapenem

41. 27
Công nhân phổ thông
Trình độ Phân loại 4
Không biết chữ
Cấp 1,2
THPT
≥ TCCN
Địa chỉ Nhị giá 2
Nông thôn
Thành thị
BHYT Nhị giá 2
Có
Không
Tiền sử sử dụng kháng
sinh trước khi vào viện
Nhị giá 2
Có
Không
Tiền sử mắc bệnh mãn tính Nhị giá 2
Có
Không
Thời gian nằm viện Liên tục 3
3 – 7 ngày
8 – 10 ngày
> 10 ngày
Bệnh khác kèm theo Nhị giá 2
Có
Không
Đặt nội khí quản Nhị giá 2
Có
Không
Thở máy Nhị giá 2
Có
Không
Thông tiểu Nhị giá 2
Có
Không
2.4.2 Phân loại mức độ đề kháng kháng sinh
Bảng 2.2: Phân loại mức độ đề kháng kháng sinh
Tên biến Loại biến Số giá trị Giá trị
Thời điểm cấy tìm vi khuẩn Liên tục 3
Trước 14 ngày
Sau 14 ngày
Số lần cấy tìm KP Liên tục
2 Lần đầu tiên
≥ lần 2
Loại bệnh phẩm Định danh 5
Đờm, dịch phế quản
Phân
Nước tiểu
Máu
Mủ
Mức độ đề kháng kháng sinh Phân loại
3 Kháng
Trung gian
Nhạy

42. 28
2.4.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem dựa vào các tiêu chí
sau
Bảng 2.3: Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
Tên biến Loại biến Số giá trị Giá trị
Cách dùng Nhị giá 2
1 loại KS
Kết hợp từ 2 loại trở lên
Đường dùng
Phân loại
3
Tiêm
Truyền
Uống
Thời gian sử dụng Phân loại 3
< 5 ngày
5 – 7 ngày
>7 ngày – 14 ngày
Khoảng cách sử dụng KS Phân loại 3
2 – 6h
6 – 12h
> 12h
Liều dùng Phân loại 5
250 mg/ngày
500 mg/ngày
750 mg/ngày
1g/ngày
> 1g/ngày
Chuyển phát đồ điều trị Nhị giá 2
Có
Không
2.4.4 Hiệu quả điều trị
Bảng 2.4: Hiệu quả điều trị
Tên biến Loại biến Số giá trị Giá trị
Kết quả điều trị Phân loại 4
Ổn xuất viện
Nặng/chuyển tuyến trên
Bệnh nặng xin về
Tử vong

43. 29
Bảng 2.5: Các nhóm kháng sinh và kháng sinh cụ thể được sử dụng để xác định loại
Klebsiella pneumoniae kháng thuốc tại Khoa vi sinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Cần Thơ.
Nhóm kháng sinh Kháng sinh cụ thể Nhóm kháng sinh Kháng sinh cụ thể
Aminoglycosid
Gentamycin Penicillin kháng
TKMX + chất ức chế
β-lactamase
Piperacillin/Tazobactam
Tobramycin
Cephalosporin phổ
hẹp thế hệ 1&2
Cefazolin Penicillin Ampicillin
Cefuroxim Penicillin + chất ức
chế β-lactamase
Amoxcillin/acid
clavulanic
Cephalosporin phổ
rộng thế hệ 3&4
Ceftraxon Ampicillin/sulbactam
Ceftazidim Fluoroquinolon Ciprofloxacin
Cefepim Levofloxacin
Carbapenem Ertapenem Ức chế con đường
trao đổi folat
Trimethoprim/
Sulfamethoxazol
Imipenem Nhóm nitrofurantoin Nitrofurantoin
2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Số liệu sau khi thu thập được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS
18.0.
- Số liệu sau khi được nhập được phân tích theo 2 bước
+ Bước 1: Đối với mục tiêu 1 và 2 tiến hành thống kê mô tả và phân tích
đơn biến dựa trên tỷ lệ %.
+ Bước 2: Đối với mục tiêu 3 xác định các yếu tố liên quan đến hiệu quả
điều trị, chúng tôi sử dụng phép thống kê chi bình phương (Chi Square Test) xác định
mục đó liên quan có ý nghĩa thống kế với p <0,05. Xác yếu tố nguy cơ OR với khoảng
tin cậy 95%.
2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SAI SỐ
- Kiểm soát sai lệch do chọn mẫu
+ Việc chọn mẫu phải đúng tiêu chuẩn chọn mẫu.
+ Học viên trực tiếp lấy mẫu và giám sát lấy mẫu từ cộng tác viên
- Kiểm soát sai lệch thông tin từ bộ câu hỏi: Để giảm sai số từ bộ phiếu thu thập
tiến hành thu thập thử trên HSBA,… Sau đó chỉnh sửa bộ câu hỏi theo hướng tốt nhất.

44. 30
- Kiểm soát sai lệch từ cộng tác viên: Tiến hành tập huấn cho điều tra viên, cho
điều tra viên thu thập thử HSBA.
- Kiểm soát sai lệch từ xử lý số liệu, phân tích số liệu: nghiên cứu sử dụng phần
mềm thống kê SPSS 18.0 quá trình nhập dữ liệu được kiểm tra giám sát nghiêm ngặt
nhằm giảm sai lệch do nhập liệu. Nghiên cứu tăng cỡ mẫu nhằm giảm sai số đến mức
thấp nhất.
2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu chỉ thu thập trên thông tin trên hồ sơ bệnh án hoàn toàn không can
thiệp đến người bệnh. Thông tin thu thập hoàn toàn được giữ bí mật. Các số liệu thu
thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào
khác.
- Nội dung nghiên cứu phù hợp được Giám đốc và trưởng khoa HSTC và NHH
quan tâm ủng hộ thực hiện nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi được sự đồng ý của Hội đồng Y đức Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đồng ý thông qua.

45. 31
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN KLEBSIELLA
PNEUMONIAE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học - xã hội
3.1.1.1. Đặc điểm nhóm tuổi
Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi
Nhóm tuổi N=256 %
18 – 40 tuổi 6 2,0
40 – 60 tuổi 51 20,0
> 60 tuổi 199 78,0
Trung bình: 70,6 ± 14,3
Tuổi nhỏ nhất: 27 tuổi; Lớn nhất: 96 tuổi
Nhận xét: kết quả từ bảng 3.1 đặc điểm nhóm tuổi trong đó, nhóm tuổi > 60 tuổi
có nguy cơ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae cao nhất chiếm
78%. Đứng thứ hai là nhóm tuổi từ 40 - 60 tuổi chiếm 20%. Nhóm tuổi 18 - 40 tuổi là
2%. Độ tuổi trung bình từ 70,6 ± 14,3. Nhỏ nhất là 27 tuổi và lớn nhất là 96 tuổi.
3.1.1.2. Đặc điểm về giới tính
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới tính
Nhận xét: kết quả từ biểu đồ 3.1 đặc điểm về giới tính trong đó nam chiếm tỉ lệ
cao nhất là 63,3% còn lại là nữ chiếm 36,7% nguy cơ kháng kháng sinh của vi khuẩn
Klebsiella pneumoniae.
Nam:
63,3%
Nữ: 36,7%

46. 32
3.1.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp
Nhận xét: Kết quả từ sơ đồ 3.2 đặc điểm về nghề nghiệp trong đó đối tượng chủ
yếu là cao tuổi, hưu trí chiếm 59,8%, thứ 2 là nông dân 25,4% thấp nhất là công nhân
viên chức 3,9% và công nhân phổ thông 1,2%.
3.1.1.4. Đặc điểm về trình độ học vấn
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về trình độ học vấn
Nhận xét: Kết quả từ sơ đồ 3.3 đặc điểm về trình độ học vấn trong đó cấp 1,2
chiếm tỉ lệ cao nhất là 75,0%. Thứ hai là THPT chiếm tỉ lệ 21,5% và TCCN trở lên
chỉ chiếm tỉ lệ 2,7%.
25.4
9.4
3.9
1.2
59.8
0
10
20
30
40
50
60
70
Nông dân Buôn bán Công nhân viên
chức
Công nhân phổ
thông
Cao tuổi, hưu
trí
%
0,8%
75,0%
21,5%
2,7%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Không biết chữ Cấp 1,2 THPT ≥ TCCN

47. 33
3.1.1.5. Đặc điểm về nơi cư trú
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về nơi cư trú
Nhận xét: Kết quả từ sơ đồ 3.4 đặc điểm về nơi cư trú trong đó thành thị chiếm tỉ
lệ cao nhất là 69,1%. Trong đó nông thôn chiếm 30,9%.
3.1.1.6. Sử dụng BHYT trong điều trị
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm sử dụng BHYT trong điều trị
Nhận xét: Kết quả từ sơ đồ 3.5 đặc điểm sử dụng BHYT trong điều trị trong đó
có sử dụng BHYT trong điều trị chiếm 93,8% và không sử dụng BHYT trong điều trị
chiếm 6,3%.
3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh
a. Đặc điểm bệnh lý khi vào viện
Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh lý khi vào viện
STT Đặc điểm n %
1 Lý do nhập viện
Khó thở 5 2,0
Nhồi máu não 109 42,6
Mệt mỏi ăn uống kém 26 10,2
Nông thôn:
30,9%
Thành thị:
69,1%
Có: 93,8%
Không:
6,3%

48. 34
Hôn mê 30 11,7
Đau ngực 6 2,3
Chảy máu 5 2,0
Khác 77 30,1
2
Tình trạng nhiễm trùng
khi nhập viện
<48 giờ 88 34,4
≥ 48 giờ 168 65,6
3 Cân nặng
< 40 Kg 8 3,13
40 – 60 Kg 195 76,17
61 – 80 Kg 48 18,75
> 80 kg 5 1,95
Trung bình: 55,7 ± 10,0
4 Thời gian nằm viện
3 – 7 ngày 38 14,8
8 – 14 ngày 55 21,5
> 14 ngày 163 63,7
Trung bình: 19,5 ± 11,8
5 Bệnh khác kèm theo
Có 218 85,2
Không 38 14,8
Nhận xét: Kết quả từ bảng 3.2 đặc điểm tiền sử bệnh trong đó lý do nhập viện do
các nguyên nhân như khó thở (2,0%), nhồi máu não (42,6%), mệt mỏi ăn uống kém
(10,2%), hôn mê (11,7%), đau ngực (2,3%), chảy máu (2,0%), ...
Tình trạng nhiễm trung trước khi nhập viện (34,4%). Đặc điểm cân nặng từ 40 -
60kg chiếm tỷ lệ cao nhất (76,17%). Thứ hai từ 61 - 80kg chiếm (18,75%) và thấp
nhất tỷ lệ số người có cân nặng trên 80kg chiếm (1,95%).
Chỉ số cân nặng trung bình 55,7±10,0. Thời gian nằm viện trên 14 ngày chiếm
63,7%. Chỉ số thời gian nằm viện trung bình 19,5±11,8. Trong đó có 85,2% bệnh lý
kèm theo.
Bảng 3.3: Tình trạng sử dụng biện pháp can thiệp y khoa
STT Biện pháp can thiệp n %
1 Đặt nội khí quản
Có 162 63,3
Không 94 36,7
2 Thở máy
Có 157 61,3
Không 99 38,7
3 Thông tiểu
Có 118 46,1
Không 138 53,9

49. 35
Nhận xét: kết quả từ bảng 3.3 tình trạng sử dụng biện pháp can thiệp y khoa
trong đó tình trạng người bệnh có đặt nội khí quản là 63,3%, có sử dụng thở máy là
61,3% và thông tiểu là 46,1%.
b. Đặc điểm bệnh lý
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm bệnh lý
Nhận xét: Kết quả từ biểu đồ 3.6 đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân trong đó bệnh
về hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,03%. Thứ hai là nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 17,97%.
Các bệnh về thần kinh chiếm tỷ lệ là 13,7%. Thấp nhất là bệnh về đường tiêu hóa
chiếm 2,3%
3.1.3 Đặc điểm kháng sinh đồ
Bảng 3.4: Đặc điểm kháng sinh đồ
STT Thông tin n %
1
Thời điểm cấy tìm vi
khuẩn
< 4 ngày 172 67,2
≥14 ngày 84 32,8
2 Số lần cấy tìm KP
Lần đầu tiên 212 82,8
≥lần 2 44 17,2
3 Loại bệnh phẩm
Đờm, dịch phế quản 219 85,5
Phân 0 0
Nước tiểu 6 2,3
Máu 18 7,0
Mủ 13 5,1
17,97%
57,03%
6,6% 6,3%
13,7%
2,3%
10,9%
0
10
20
30
40
50
60
Nhiễm
trùng
Bệnh hô
hấp
Tim mạch Nội tiết Thần kinh Tiêu hóa Khác

50. 36
Nhận xét: Kết quả từ bảng 3.4 đặc điểm kháng sinh đồ trong đó thời điểm cấy
tìm vi khuẩn dưới 14 ngày chiếm tỉ lệ 67,2% còn lại là từ 14 ngày trở lên chiếm
32,8%. Số lần đầu tiên cấy tìm Klebsiella pneumoniae là 82,8% từ lần 2 trở lên là
17,2%.
Các loại bệnh phẩm trong đó bệnh phẩm đờm, dịch phế quản được sử dụng nhiều
nhất chiếm tỷ lệ (85,5%), thứ hai là bệnh phẩm máu chiếm tỷ lệ (7%), sau cùng là các
bệnh phẩm mủ và nước tiểu chiếm tỷ lệ lần lượt là (5,1%) và (2,3%). Không sử dụng
bệnh phẩm phân.
3.3.3 Phân loại mức độ đề kháng kháng sinh
Bảng 3.5: Phân loại mức độ đề kháng kháng sinh
TT Thông tin
Kháng (R) Trung gian (I) Nhạy (S)
N % n % n %
1 Ampicillin (n=249) 247 99,2 1 0,4 1 0,4
2 Amoxcillin/acid clavulanic (n=174) 133 76,4 17 9,8 24 13,8
3 Ampicillin/sulbactam (n=247) 207 83,8 8 3,24 32 12,96
4 Piperacillin/tazobactam (n=255) 169 66,3 27 10,6 59 23,1
5 Cefazolin (n=247) 207 83,8 1 0,40 39 15,8
6 Ceftazidim (n=255) 205 80,4 1 0,4 49 19,2
7 Ceftriaxon (n=247) 198 80,2 1 0,40 48 19,4
8 Cefepim (n=256) 200 78,1 1 0,34 55 21,5
9 Imipenem (n=255) 139 54,5 17 6,7 99 38,8
10 Gentamicin (n=255) 137 53,7 5 1,96 113 44,3
11 Tobramycin (n=255) 156 61,2 35 13,73 64 25,1
12 Ciprofloxacin (n=256) 192 75,0 11 4,30 53 20,7
13 Levofloxacin (n=256) 185 72,3 6 2,3 65 25,4
14 Nitrfurantoin (n=256) 151 58,98 57 22,27 38 14,84
15 Trimethoprim/sulfamethoxazol(n=256) 143 55,9 0 0 113 44,1
16 Meropenem (n=18) 7 38,9 0 0 11 61,1
17 Ertapenem (n=122) 29 23,8 0 0 93 76,2
18 Amikacin (n=99) 28 28,3 6 6,0 65 65,7
19 Ticarcillin (n=8) 8 100 0 0 0 0
20 Ticarcillin/acid Clavulanic (n=8) 4 50,0 3 37,50 1 12,5
21 Piperacillin (n=8) 7 87,5 0 0 1 12,5
22 Colistin (n=4) 2 50,0 0 0 2 50,0
23 Aztreonam (n=2) 2 100 0 0 0 0

51. 37
Nhận xét: Kết quả KSĐ cho thấy ở các KS thuốc nhóm Beta – lactam có tỷ lệ đề
kháng cao cụ thể:
- Tỷ lệ đề kháng cephalosporin trung bình từ 78,1 – 83,8%
- Tỷ lệ đề kháng penicillin:78,1 – 100%
- Monobactam (100%)
- Ngoài ra, một số nhóm khác sinh được sử dụng như có mức độ đề kháng khá
cao như nhóm fluoroquinolon và nitrofurantoin có mức độ đề kháng >70%.
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ đề kháng cephalosporin
Nhận xét: tỷ lệ đề kháng cephalosporin
+ Nhóm cephalosporin thế hệ 1: cefazolin (83,8%)
+ Nhóm cephalosporin thế hệ 3: ceftriaxon (80,2%), và ceftazidim (80,4%)
+ Nhóm cephalosporin thế hệ 4: cefepim (78,1%)
83,8%
80,2% 80,4%
78,1%
0,4% 0,4% 0,4% 0,4%
15,8%
19,4% 19,2%
21,5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Cefazolin Ceftriaxone Ceftazidime Cefepime
Đề kháng Trung gian Nhạy

52. 38
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ đề kháng penicillin
Nhận xét: tỷ lệ đề kháng penicillin: Phổ rộng: piperacillin (87,5%), ticarcillin (100%),
ticarcillin/acid clavulanic (50,0%), piperacillin/tazobactam (66,3%). Phổ trung bình:
ampicillin (99,2%), amoxcillin/acid clavulanic (76,4%), ampicillin/sulbactam (83,8%).
87,5%
100%
50,0%
66,3%
99,2%
76,4%
83,8%
0 0
37,5%
10,6%
0,4%
9,8%
3,24%
12,5%
0
12,5%
23,1%
0,4%
13,8% 12,96%
0
20
40
60
80
100
120
Kháng Trung gian Nhạy

53. 39
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ đề kháng một số nhóm kháng sinh khác
- Monobactam: aztreonam (100%)
Ngoài ra, một số nhóm khác sinh được sử dụng có mức độ đề kháng khá cao như
nhóm fluoroquinolon, aminoglycosid và nitrofurantoin có mức độ đề kháng >70%. Cụ
thể:
- Nhóm aminoglycosid: gentamicin (53,7%), amikacin (28,3%)
- Nhóm fluoroquinolon thế hệ 2: ciprofloxacin (75,0%), levofloxacin (72,3%)
- Nhóm nitrofurantoin: nitrfurantoin (78,98%),
- Nhóm co-trimoxazole: trimethoprim/sulfamethoxazol (55,9%)
- Nhóm polypeptide: colistin (50,0%)
100%
53,7%
28,3%
75%
72.3
78,9%
55,9%
50%
0 1.96
6,0% 4,3% 2,3%
22,3%
0 0
0
44,3%
65,7%
20,7%
25,4%
14,8%
44,1%
50%
0
20
40
60
80
100
120
Kháng Trung gian Nhạy

54. 40
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ CHỨA KS NHÓM
CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KLEBSIELLA PNEUMONIAE
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ HÔ HẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
Bảng 3.6: Tỷ lệ loại KS nhóm carbapenem được sử dụng
Loại kháng sinh n %
Loại KS
carbapenem sử
dụng trong điều trị
Imipenem 151 59,0
Meropenem 100 39,1
Ertapenem 3 1,2
Doripenem 2 0,8
Sử dụng kết hợp với
KS khác
Có 229 89,5
Không 27 10,5
Chuyển phát đồ
điều trị
Có 67 26,2
Không 189 73,8
Nhận xét: Kết quả tử bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ sử dụng imipenem trong điều trị là
cao nhất chiếm 59,0% và meropenem là 39,1%. Việc kết hợp sử dụng KS trong điều
trị chiếm 89,5%. Trong đó, có 26,2% chuyển phát đồ điều trị.
Bảng 3.7: Đặc điểm sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
Thông tin n %
Đường dùng
Tiêm 0 0
Truyền 256 100
Uống 0 0
Thời gian sử dụng
< 5 ngày 45 17,6
5 – 7 ngày 32 12,5
>7 ngày – 14 ngày 179 69,9
Khoảng cách sử dụng
KS
2 – 6h 3 1,2
6 – 12h 245 95,7
> 12h 8 3,1
Liều dùng
0,25g – 0,5 g/ngày 4 1,6
0,5g – 1g/ngày 122 47,7
>1g/ngày 130 50,8

55. 41
Nhận xét: Kết quả từ bảng 3.7 cho thấy
Đường dùng chủ yếu là được truyền đạt tỷ lệ 100%.
Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trên 7 - 14 ngày chiếm tỷ lệ
69,9%. Khoảng cách sử dụng kháng sinh từ 6 - 12h là chủ yếu chiếm tỷ lệ 95,7%.
Về liều dùng kháng sinh nhóm carbapenem trên 1g/ngày chiếm tỷ lệ 50,8%, đối
với liều từ 0,5g - 1g/ngày là 47,7% thấp nhất và ít dùng nhất là liều từ 0,25g-0,5g/ngày
chiếm tỷ lệ 1,6%.
3.2.2 Đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh nhóm carbapenem
Nhận xét: Kết quả từ biểu đồ 3.10 cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm
carbapenem tương đối cao, trong đó kháng sinh imipenem có tỷ lệ đề kháng là 54,5%
cao nhất. Thứ hai là kháng sinh meropenem có tỷ lệ đề kháng là 38,9%. Sau cùng là
kháng sinh ertapenem chiếm tỷ lệ là 23,8% về đề kháng.
54,5%
38,9%
23,8%
0
10
20
30
40
50
60
Imipenem Meropenem Ertapenem

56. 42
3.2.3 Hiệu quả điều trị của kháng sinh nhóm carbapenem
Biểu đồ 3.11: Hiệu quả điều trị của kháng sinh nhóm carbapenem
Nhận xét: Kết quả từ biểu đồ 3.11. Hiệu quả điều trị của kháng sinh nhóm
carbapenem trong đó bệnh nhân bình phục xuất viện chiếm tỷ lệ 38,7%. Chiếm tỷ lệ
cao nhất là bệnh nhân bệnh nặng, xin về chiếm 54,3%, thấp nhất là bệnh nhân có
chuyển tuyến 7,0%. Tổng số hai tỷ lệ này chiếm 61,3%, có thể được coi là tỷ lệ thất
bại của phác đồ điều trị.
3.3 XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
CỦA KS NHÓM CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KLEBSIELLA
PNEUMONIAE TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ HÔ HẤP TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
3.3.1 Yếu tố liên quan giữa hiệu quả điều trị và đặc điểm nhân khẩu học-xã
hội
Bảng 3.8: Yếu tố liên quan giữa hiệu quả điều trị và đặc điểm nhân khẩu học-xã hội
Thông tin
Đáp ứng
N=99
Không đáp ứng
N=157 p
OR
KTC95%
n % n %
Tuổi (*)
< 60 tuổi 28 28,3 26 16,6
0,025
1,99
1,1 – 3,6
≥ 60 tuổi 71 71,7 131 83,4
Bình phục
xuất viện;
38,7%
Chuyển
tuyến; 7,0%
Bệnh nặng
xin về; 54,3%