Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
PHAN HUỲNH ANH TUẤN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM
TIỀN GIANG GIAI ĐOẠN 2018 - 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
PHAN HUỲNH ANH TUẤN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM
TIỀN GIANG GIAI ĐOẠN 2018 - 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.DS. VÕ QUANG TRUNG
CẦN THƠ, 2020

3. i
LỜI CÁM ƠN
Cho phép em gửi lời cảm ơn đặc biệt đến:
Thầy TS.DS. VÕ QUANG TRUNG, người đã dành nhiều thời gian quý báu để
hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực hiện luận
văn này.
Em xin trân trọng gửi lời cám ơn đến:
Quý Thầy Cô trong hội đồng, Thầy/Cô phản biện đã dành thời gian để nhận xét
và góp ý cho luận văn của em được hoàn thiện hơn.
Và xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành đến:
Thầy TS.DS. Võ Quang Trung – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã
hướng dẫn em những bước đầu tiên trong nghiên cứu khoa học cũng như giúp đỡ em
rất nhiều trong quá trình làm luận văn.
Thầy GS.TS.DS. Bùi Tùng Hiệp – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Toàn thể Quý Thầy cô Đại học Tây Đô đã dạy dỗ, chỉ bảo em trong suốt hai
năm học tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành tốt luận văn.
Con xin cảm ơn ba mẹ, những người thân, những người bạn đã luôn bên cạnh,
giúp con vượt qua những khó khăn trong suốt thời gian học tập dưới mái trường Dược
Khoa.
Mặc dù đã cố gắng hoàn thành luận văn với tất cả sự nỗ lực nhưng cũng không
tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận được sự tận tình góp ý của Quý thầy cô để luận
văn hoàn thiện hơn.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2020
Học viên thực hiện
Phan Huỳnh Anh Tuấn

4. ii
TÓM TẮT
Bối cảnh: Viêm phổi cộng đồng là một bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng với tỷ
lệ mắc và tử vong cao ở người trưởng thành. Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh phù hợp
trong điều trị là rất quan trọng để giảm tỷ lệ mắc bệnh.
Mục tiêu: Nghiên cứu hồi cứu trên 479 hồ sơ bệnh án của người bệnh nhập
việc mắc VPCĐ được điều trị tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang trong giai
đoạn 2018-2019 nhằm khảo sát xu hướng sử dụng kháng sinh ở người mắc bệnh
VPCĐ.
Kết quả: Trong số 479 trường hợp mắc bệnh VPCĐ, 53,8% là nữ và hơn một
nữa ở độ tuổi từ 65 trở lên (tuổi trung bình 66,4 ± 18,3 tuổi). Các bệnh tim mạch, rối
loạn tiêu hóa và các bệnh hô hấp là những bệnh kèm phổ biến nhất của người mắc
VPCĐ. Nhìn chung, 43% người bệnh đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
Trong điều trị ban đầu, các loại kháng sinh được kê đơn thường xuyên nhất là
amoxicillin / axit clavuclanic, ceftriaxone và levofloxacin. 75,8% các trường hợp có sử
dụng kết hợp hai loại kháng sinh trong điều trị ban đầu. Nhìn chung, 78,6% người
bệnh có đáp ứng tốt với kháng sinh lựa chọn đầu tiên. Một mối liên quan tiêu cực đã
được ghi nhận giữa mức độ nghiêm trọng của viêm phổi và hiệu quả kháng sinh
(P<0,05).
Kết luận: Mặc dù điều trị ban đầu đã thành công ở phần lớn người mắc bệnh
VPCĐ, nhưng mức độ nghiêm trọng của viêm phổi vẫn cần sự chú ý từ các chuyên gia
chăm sóc sức khỏe để cải thiện hiệu quả điều trị.
Từ khóa: Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang, Kháng sinh, Viêm phổi
cộng đồng.

5. iii
ABSTRACT
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is a serious and common
infectious disease with a high rate of morbidity and mortality among adults.
Appropriate antibiotic treatment is therefore vital for reducing the disease incidence.
Objective: This study aimed at determining the trends in antibiotic use in
hospitalized patients with CAP.
Methods: A retrospective study involving 479 medical records of hospitalized
adults with CAP was undertaken at Tien Giang Central General Hospital in southern
Vietnam during 2018-2019. Collected data included patient socio-demographic
characteristics and administered antibiotic therapy.
Results: Of the 479 CAP cases, 53.8% were female and more than half were
aged 65 and above (average age 66.4±18.3 years). Cardiovascular diseases,
gastrointestinal disorders, and pulmonary diseases were the most common morbidity
of patients with CAP. Overall, 43% of the patients had used antibiotics before hospital
admission. In the initial treatment, the most frequent single prescribed antibiotics were
amoxicillin/clavulanic acid, ceftriaxone, and levofloxacin. Double combinations of the
antibiotics in the initial treatment were used in 75.8% of the cases. Overall, 78.6% of
the patients had good responses to the first-choice antibiotics. A negative association
was noted between the pneumonia severity and antibiotic effectiveness (P<0.05).
Conclusions: Although the initial treatment was successful in the majority of
hospitalized patients with CAP, the severity of pneumonia still required attention from
healthcare professionals to improve the effectiveness of the treatment.
Keywords: Antibiotic, Community-acquired pneumonia, Tien Giang Central
General Hospital.

6. iv
TRANG CAM KẾT VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu
của tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được công bố trong bất cứ một công
trình khoa học nào khác. Tôi xin cam kết luận văn này được hoàn thành dựa trên các
kết quả nghiên cứu của tôi trong khuôn khổ của đề tài “Phân tích tình hình sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm
Tiền Giang giai đoạn 2018 - 2019”.
Các kết quả phân tích và các kết luận trong đề tài là trung thực, không sao chép
từ bất kỳ một nguồn nào và dưới bất kỳ hình thức nào. Trong quá trình thực hiện đề tài
học viên có tham khảo các tài liệu liên quan nhằm khẳng định thêm sự tin cậy và cấp
thiết của đề tài. Việc tham khảo các nguồn tài liệu đã được thực hiện trích dẫn và ghi
nguồn tài liệu tham khảo đúng quy định.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2020
Học viên thực hiện
Phan Huỳnh Anh Tuấn

7. v
MỤC LỤC
LỜI CÁM ƠN .................................................................................................................i
TÓM TẮT ......................................................................................................................ii
ABSTRACT ................................................................................................................. iii
TRANG CAM KẾT VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................iv
MỤC LỤC ......................................................................................................................v
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. viii
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ..............................................................................ix
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................................x
MỞ ĐẦU.........................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG..................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................................3
1.1.2. Phân loại .........................................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện ..........................................................4
1.1.4. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng .........................................................5
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng .....................................................................................6
1.1.6. Chẩn đoán và điều trị......................................................................................7
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI ........................15
1.2.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh .............................................................15
1.2.2. Các yếu tố tác động đến việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn.......................................................................................................................19
1.2.3. Kháng sinh dùng trong viêm phổi ................................................................19
1.2.4. Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng [3, 4, 19,21] .....................................23
1.2.5. Vấn đề đề kháng kháng sinh.........................................................................30
1.3. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOATRUNG TÂM TIỀN GIANG........32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................34

8. vi
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.................................................34
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................................34
2.1.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................................34
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................................................34
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .............................................................................35
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................................35
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................35
2.4.2. Quy trình nghiên cứu....................................................................................35
2.4.3. Phương pháp phân tích thống kê và xử lý số liệu.........................................37
2.5. HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG Y HỌC ......................................................38
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................39
3.1. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG....39
3.1.1. Giới tính........................................................................................................39
3.1.2. Tuổi...............................................................................................................39
3.1.3. Trình độ học vấn...........................................................................................40
3.1.4. Nghề nghiệp..................................................................................................41
3.1.5. Nơi cư trú......................................................................................................41
3.1.6. Bệnh kèm......................................................................................................42
3.1.7. Tiền sử viêm phổi .........................................................................................43
3.1.8. Kháng sinh sử dụng trước khi nhập viện......................................................43
3.1.9. Đặc điểm lâm sàng........................................................................................44
3.1.10. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................................45
3.1.11. Mức độ nặng viêm phổi..............................................................................45
3.2. KHÁNG SINH SỬ DỤNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ................................46
3.2.1. Khảo sát sơ bộ về kháng sinh sử dụng trong điều trị....................................46
3.2.2. Đường sử dụng kháng sinh...........................................................................47
3.2.3. Kháng sinh điều trị bước 1 và hiệu quả điều trị............................................48

9. vii
3.2.4. Hiệu quả toàn đợt điều trị .............................................................................56
3.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện trung bình .................57
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN...........................................................................................58
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG..................58
4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG....59
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................63
5.1. KẾT LUẬN........................................................................................................63
5.2. KIẾN NGHỊ.......................................................................................................64
5.3. HƯỚNG PHÁT TRIỂN ĐỀ TÀI.....................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................65

10. viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các căn nguyên gây VPCĐ ở châu Á và châu Âu..........................................6
Bảng 1.2. Thang điểm CURB-65 đánh giá mức độ nặng của VPCĐ ...........................10
Bảng 1.3. Phân loại tiêu chuẩn FINE ............................................................................12
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn FINE...........................................................................................12
Bảng 1.5. Tỷ lệ tử vong theo phân độ FINE (Bartlett (2000))......................................13
Bảng 1.6. Các khuyến cáo về chủng ngừa viêm phổi cộng đồng..................................14
Bảng 1.7. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học..................................................16
Bảng 1.8. Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng theo kinh nghiệm .............................20
Bảng 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi (N=479).......................................40
Bảng 3.2. Phân bố nghiên cứu theo trình độ học vấn (N=479).....................................40
Bảng 3.3. Phân bố nghiên cứu theo nghề nghiệp (N=479) ...........................................41
Bảng 3.4. Phân bố nghiên cứu theo tiền sử viêm phổi (N=479) ...................................43
Bảng 3.5. Phân bố nghiên cứu theo thuốc sử dụng trước khi nhập viện (N=479)........43
Bảng 3.6. Phân bố nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng của viêm phổi (N=479)......44
Bảng 3.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng người bệnh sử dụng (N=479)........................45
Bảng 3.8. Phân bố nghiên cứu theo mức độ nặng của bệnh viêm phổi (N=479)..........45
Bảng 3.9. Kháng sinh sử dụng điều trị (N=479) ...........................................................46
Bảng 3.10. Đường sử dụng kháng sinh (N=479) ..........................................................47
Bảng 3.11. Cách sử dụng kháng sinh điều trị bước 1 (N=479).....................................48
Bảng 3.12. Đáp ứng trị liệu sau 72h (N=479)...............................................................51
Bảng 3.13. Kháng sinh sử dụng bước 1 và hiệu quả điều trị sau 72h (N=479) ............51
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa đặc điểm của người bệnh và hiệu quả điều trị của kháng
sinh bước 1 sau 72h (N=479) ........................................................................................53
Bảng 3.15. Hiệu quả kháng sinh điều trị bước 2 (N=106) ............................................55
Bảng 3.16. Loại kháng sinh sử dụng bước 3 (N=9) ......................................................56
Bảng 3.17. Hiệu quả chung toàn đợt điều trị (N=479)..................................................56
Bảng 3.18. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa Hô hấp (N=479) ...........................57

11. ix
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Cơ cấu tổ chức Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang ..........................33
Hình 2.1. Quy trình thực hiện........................................................................................35
Hình 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính (N=479)..........................................39
Hình 3.2. Phân bố nghiên cứu theo nơi cư trú (N=479)................................................42
Hình 3.3. Phân bố nghiên cứu theo bệnh kèm (N=479)................................................42
Hình 3.4. Kháng sinh đơn trị liệu tại trong bước 1 điều trị...........................................49
Hình 3.5. Kháng sinh phối hợp trong điều trị bước 1....................................................50
Hình 3.6. Loại kháng sinh sử dụng bước 2 (N=106).....................................................55

12. x
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ANSORP
Asian Network for Surveillance
of Resistant Pathogens
Mạng lưới giám sát mầm bệnh
kháng thuốc Châu Á
ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
BHYT Bảo hiểm Y tế
BTS British Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Anh
CDC
Centers for Disease Control
and Prevention
Trung tâm Kiểm soát và Phòng
ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
ICD
International Classification
Diseases
Mã phân loại bệnh quốc tế
KS Antibiotic Kháng sinh
THCS Trung tâm học tập
THPT Trung học phổ thông
VPCĐ Community pneumonia Viêm phổi cộng đồng

13. 1
MỞ ĐẦU
Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô
phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi mắc
phải ngoài bệnh viện hoặc các cơ sở y tế, nguyên nhân thường gặp là do phế cầu khuẩn
hoặc các vi khuẩn, vi-rút không điển hình khác[6, 7]-chẩn đoán lâm sàng dựa vào các
nhóm dấu hiệu và triệu chứng như ho, sốt và nặng hơn là khó thở, rối loạn ý thức hoặc
rối loạn huyết động [1].
Nguyên nhân gây bệnh thường gặp Haemophilius influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Streptoccocus pneumoniae và các loại vi
rút, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm,….Trên thực tế, không tìm được tác nhân gây bệnh
trong hầu hết các trường hợp nên việc điều trị hầu hết là điều trị theo kinh nghiệm và
không đoán trước được nguy cơ thất bại. Điều trị thất bại chiếm 15% trong tổng số các
bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng và thường dẫn đến thời gian nằm viện dài hơn
[46]. Trong vài thập kỷ qua, việc lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không
đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng
sinh ngày càng gia tăng và giảm hiệu quả điều trị. Nghiên cứu của Mdinaul và cộng sự
tại Hoa Kỳ cho thấy từ năm 2000-2008 có 29% trường hợp nhiễm khuẩn gây ra bởi
các tác nhân Gram âm đề kháng, trong đó có 16% là vi khuẩn Gram âm đa đề kháng.
Chi phí và thời gian điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn gram âm đề kháng cao hơn
so với các trường hợp mắc gram âm nhạy cảm [42].
Viêm phổi cộng đồng là bệnh thường gặp và hiện tại vẫn là một trong những
căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới. Khoảng 450 triệu người trên toàn thế giới
mỗi năm mắc viêm phổi cộng đồng [47] với tần suất thay đổi từ 2,6-16,8 trường
hợp/1.000 dân mỗi năm, trong đó tỷ lệ tử vong từ 2-30% ở nhóm bệnh nhân nhập viện
[6]. Năm 2006, một nghiên cứu đã được thực hiện thực hiện ở khu vực Đông Nam Á
(Malaysia, Indonesia và Philippine) bởi Soraya Azmi cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi
cộng đồng trên 100.000 người lần lượt là 4.205, 988 và 14.245 [20].
Ở Việt Nam, chi phí dành cho viêm phổi rất lớn cụ thể là nghiên cứu hồi cứu tại
bệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền Giang (2017), tác giả Nguyễn Thị Sáu chỉ ra giai đoạn
năm 2015 và 2016 có tổng cộng 1.854 người bệnh nhập viện vì viêm phổi cộng đồng
với chi phí điều trị trung bình cho một ca bệnh viêm phổi cộng đồng là 17.810.653 ±

14. 2
1.929.763 triệu đồng [10]. Ngoài ra, vai trò của căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng
còn chưa được biết rõ do chưa có nhiều các nghiên cứu lâm sàng và do các phương
tiện chẩn đoán còn hạn chế đã gây ra thách thức lớn cho nền y tế nước nhà. Hằng năm,
tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng được báo cáo là 6,05-6,11/1.000 người với tỷ lệ tử
vong do viêm phổi cộng đồng ở nhóm phải nhập viện lên tới 28% [5]. Một nghiên cứu
về bệnh viêm phổi cộng đồng trên người lớn được thực hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Khánh Hòa cho thấy trong số 367 trường hợp viêm đường hô hấp dưới thì có 174
trường hợp mắc viêm phổi cộng đồng (chiếm 47%). Tỷ lệ này tăng lên đáng kể theo độ
tuổi và cao nhất là ở người già. Trong đó tỷ lệ tử vong rất cao là 9,8%. Lựa chọn
kháng sinh hợp lý là yếu tố tiên quyết trong điều trị viêm phổi cộng đồng.
Do vậy, nhu cầu sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị là vấn
đề cấp thiết. Để góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh, chúng tôi thực
hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng
đồng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018 - 2019” với
mục tiêu như sau:
Mục tiêu chung
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại
Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018 - 2019.
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát đặc điểm người bệnh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa
khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018-2019.
2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại
Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018-2019.

15. 3
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở
ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc
viêm tổ chức kẽ của phổi. Viêm phổi cộng đồng xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường
nặng hơn ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính[1, 7].
Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là bệnh viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện
hoặc các cơ sở y tế. Đặc biệt những bệnh nhân cao tuổi thường không sốt và có thể lú
lẫn và làm tình trạng bệnh nền nặng hơn. Nguyên nhân thường gặp nhất là
Streptococcus pneumoniae (còn được gọi là pneumococcus), được nghĩ tới đầu tiên
trong viêm phổi do vi khuẩn điển hình[38]. Viêm phổi do Mycoplasma cũng là nguyên
nhân chính và được nghĩ tới đầu tiên trong viêm phổi do vi khuẩn không điển hình.
1.1.2. Phân loại
Cần phân biệt viêm phổi cộng đồng với các trường hợp viêm phổi khác:
Viêm phổi ệnh viện VPBV (hospital acquired pneumonia - HAP,
nosocomial pneumonia - NP) hay viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital
acquired pneumonia - HAP): xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu
chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên -
quang ngực trước 48 giờ nhập viện.
Viêm phổi liên quan đến th má VPTM (ventilation associated pneumonia
– VAP) xảy ra sau 48-72 giờ thở máy. Đây là loại viêm phổi thường xảy ra khi bệnh
nhân nằm tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU).
Viêm phổi liên quan đến h m s tế VPCSYT (healthcare associated
pneumonia – HCAP) được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn tương
tự khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị sau bị viêm phổi được xem là VPC YT,
có các đặc điểm sau:
 Đã nhập viện 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.
 Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.

16. 4
 Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm
sóc vết thương trong vòng 30 ngày.
 Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.
Viêm hổi ệnh viện n ng là viêm phổi bệnh viện có một trong những tiêu chuẩn
sau:
 HA tối đa < 90 mmHg hay HA tối thiểu < 60 mmHg
 uy hô hấp (thở máy hay cần Fi 2 35% để duy trì p 2> 90 mmHg)
 Cần điều trị vận mạch 4 giờ.
 Nước tiểu < 20 ml giờ hay < 80 ml giờ trong hơn 4 giờ.
 uy thận cấp cần lọc thận.
 Tiến triển nhanh trên quang, viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe[15, 54]
1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi cộng đồng có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi
rút, vi khuẩn, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi
khuẩn. Các nhóm nguyên nhân gây bệnh chính thay đổi theo tuổi
Do vi khuẩn: Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa… trong đó Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi phổ
biến nhất trên thế giới.
Những vi rút gây viêm phổi thường gặp là: Influenza vi rút, Para-influenza vi rút,
Adenovi rút , Severe acute respiratory syndrome – Coronavi rút (SARS-CoV),
Influenza A (H1N1), Avian Influenza (H5N1)… Nhiễm vi rút đường hô hấp làm tăng
nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do vi rút và vi khuẩn.
Do nấm: Cryptococus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Aspergillus
spp., Pneumocysis jirovecii, Actinomyces, Blastomyces…
Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây viêm
phổi cộng đồng là các kí sinh trùng như: Amip, giun đũa, sán lá phổi.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác gây viêm phổi cộng đồng như hóa chất
( ăng, dầu, acid, dịch dạ dày), bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ đọng
dịch.[24]

17. 5
1.1.4. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng
Vi khuẩn
Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ thường rất đa dạng, nhưng hay gặp
nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus influenzae và Moraxella
catarrhalis. Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày càng được
phát hiện nhiều hơn trong VPCĐ. Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ
khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú,
điều trị tích cực.
S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPCĐ [35], đặc biệt là ở trẻ em,
người già, người có bệnh mạn tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm
có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [35].
Tỷ lệ viêm phổi do S. pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở
châu Âu, 13,3% so với 25,9% (bảng 1.1). Ở châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy
thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%,khoảng 10-15% trong các nghiên cứu khác và chỉ
khoảng 5% ở Malaysia và ingapore. Đặc biệt, phế cầu cũng là căn nguyên thường
gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường
hô hấp. H. influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPCĐ. Vi khuẩn này có
thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn. Viêm phổi do H. influenzae liên
quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các
bệnh phổi mạn tính. Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm H. influenzae cao nhất ở
Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%). Tỷ lệ thấp nhất ở
Hàn Quốc (1%). M. catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm
xoang hàm trên [26]. Ở người lớn, M. catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc
biệt là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm
miễn dịch. Hầu hết người già bị viêm phổi do M. cattarrhalis đều có các bệnh lý nền
có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường. Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh
cảnh viêm phổi nặng [43].

18. 6
Bảng 1.1. Các căn nguyên gây VPCĐ ở châu Á và châu Âu
Căn nguyên
Nghiên cứu ở châu Á
% (38 nghiên cứu)a
Nghiên cứu ở châu Âu
% (23 nghiên cứu)a
Streptococcus pneumoniae 13,3 25,9
Haemophilus influenzae 6,9 4,0
Mycoplasma pneumoniae 8,3 7,5
Chlamydophila pneumoniae 6,9 7,0
Legionella spp. 3,0 4,9
Staphylococcus aureus 4,0 1,4
Trực khuẩn gram âmb
9,0 2,7
Vi rútes 9,8 10,9
a
Tỷ lệ phần tram được tính trung bình từ các nghiên cứu
b
Bao gồm các trực khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột; S. pneumoniae
được phát hiện bằng test kháng nguyên trong nước tiểu
(Nguồn: Leon Peto[45])
Mycoplasma
Bệnh viêm phổi do nguyên nhân này gây ra thường có những triệu chứng gần
giống với vi rút hay vi khuẩn gây ra nhưng thường nhẹ hơn và thậm chí không biết
mình bị viêm phổi.
Nấm
Đây là một trường hợp khá hiếm gặp và có rất ít triệu chứng nhưng thường có
một số người có thể bị bệnh viêm phổi cấp và dai dẳng.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Viêm phổi cộng đồng thường có các dấu hiệu sau:
 ốt: dấu hiệu thường gặp nhưng không đặc hiệu, khởi phát đột ngột với sốt cao
39 – 40 ˚C, rét run.
Đau ngực, thường là đau bên tổn thương.
Ho: dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp,
trong đó có viêm phổi. Dấu hiệu ban đầu là ho khan, sau ho có đờm đặc màu vàng,
xanh hoặc máu có gỉ sắt, có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.
Thở nhanh: Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi.

19. 7
Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn.
Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
Dấu hiệu nhận biết viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…
Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có thể co giật,
người lớn tuổi biểu hiện không rầm rộ thường bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (có thể tử
vong do suy hô hấp, hạ nhiệt độ…)[9].
Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không
rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. -quang phổi tổn thương không
điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thùy)[25].
1.1.6. Chẩn đoán và điều trị
a. Chẩn đoán
Triệu chứng cận lâm sàng
 Hình ảnh Quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi,
trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên, không phải trường hợp viêm phổi chẩn đoán trên
lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-Quang phổi tương ứng và
ngược lại. Trong 2-3 ngày đầu của bệnh, -Quang phổi có thể bình thường.
Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim -Quang là đám mờ ở nhu mô phổi
ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi.
Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thương phổi có hình mờ hệ
thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí.
Tổn thương viêm phổi do vi rút hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng,
hay gặp tổn thương khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi,
xẹp phổi…
 ét nghiệm công thức máu và CRP: Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt đa nhân
trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, không tăng nếu
nguyên do vi rút hoặc vi khuẩn không điển hình
 ét nghiệm vi sinh: Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch
khí phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản,
Chẩn đoán ban đầu
 Có các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi

20. 8
 Cận lâm sàng: phải có bằng chứng thâm nhiễm phổi trên -quang ngực hoặc
xét nghiệm hình ảnh khác
Chẩn đoán khẳng định – tìm vi khuẩn gây bệnh
ét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh[12]:
 Người bệnh ngoại trú: không bắt buộc
 Nghiện rượu, bệnh nặng, suy giảm miễn dịch, có bệnh về giải phẫu phổi:
- Nhuộm Gram và cấy mẫu đàm hoặc dịch hút nội khí quản (nếu người bệnh có
đặt ống thở)
- Cấy mẫu máu
- ét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella và Pneumococci trong nước tiểu
Cấy mẫu đàm: mẫu đàm phải có chất lượng tốt (đúng là chất tiết từ đường hô hấp
dưới) và đáp ứng tiêu chuẩn về lấy mẫu, vận chuyển và xử lý mẫu.
àng lọc mẫu đàm để cấy: nhuộm Gram để xem tế bào biểu bì (cho biết vấy
nhiễm ở miệng), sự hiện diện bạch cầu, đại thực bào của phế nang và tế bào biểu bì
phế quản (cho biết đàm là từ phần sâu dưới phổi).
Mẫu đàm đạt yêu cầu để cấy vi khuẩn khi có trên 25 bạch cầu và ít hơn 10 tế bào
biểu mô được quan sát ở thị trường thấp (vật kính 10x)[22, 37,51].
Tiêu hí đánh giá
 Cấy dịch tiết khí quản (mẫu đàm): > 106 CFU/ml
 Cấy dịch rửa phế quản-phế nang (BAL - Bronchoalveolar Lavage): > 104
CFU/ml
 Cấy dịch hút khí-phế quản (EA - endotracheal aspirates): > 105 CFU/ml
 Cấy dịch rửa bờ bàn chải (P B - Protected Specimen Brush): > 103 CFU/ml
Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em[2]
Chẩn đoán viêm phổi mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) trẻ em dựa vào:
Lâm sàng
1. Viêm phổi
Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
 Thở nhanh:
< 2 tháng tuổi ≥ 60 lần phút
2 - < 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần phút
1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần phút

21. 9
5 tuổi: ≥ 30 lần phút
 Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
 Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran
phế quản, ran nổ...).
2. Viêm phổi nặng
Chẩn đoán khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu
hiệu sau:
Dấu hiệu toàn thân nặng:
- Bỏ bú hoặc không uống được.
- Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê.
- Co giật.
Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng).
Tím tái hoặc p 2 < 90%.
Trẻ < 2 tháng tuổi.
Cận lâm sàng
1. X-quang phổi
Tại các cơ sở điều trị, chụp X-quang là bằng chứng khách quan chẩn đoán viêm
phổi. Tuy nhiên, trong 2-3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường.
Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh
giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu
xuất hiện hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. Tổn thương
viêm phổi do vi-rút hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn
thương khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi...
2. ét nghiệm công thức máu và CRP
 Các xét nghiệm này chỉ làm tại các cơ sở được trang bị máy xét nghiệm tương
ứng, thường từ trung tâm y tế huyện trở lên.
 Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường
tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do vi rút hay vi khuẩn không
điển hình.
3. ét nghiệm vi sinh
oi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh.

22. 10
Tiêu huẩn hẩn đoán viêm hổi ộng đồng ệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền
Giang
Tối thiểu có 2 trong 5 triệu chứng:
- ốt;
- Ho khan hoặc ho có đàm;
- Đau ngực kiểu màng phổi;
- Khó thở;
- Thay đổi màu đàm trong ho mạn tính.
Dấu hiệu đông đặc phổi: Gỏ đục, rung thanh tăng, giảm rì rào phế nang, ran nổ,
ran ngáy, ran rít. X-quang phổi hiện diện thâm nhiễm, đám mờ mới.
b. Điều trị
Đánh giá mức độ nặng
Viêm phổi cộng đồng biểu hiện bằng nhiều mức độ nặng khác nhau nên cần đánh
giá mức độ nặng để có thể chọn cách điều trị thích hợp. Tùy theo mức độ nặng, bệnh
nhân có thể điều trị ngoại trú, điều trị nội trú hoặc điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt
(ICU) [18, 48].
Qu ết định nhậ viện ha điều trị ngoại trú
Việc quyết định nhập viện hay điều trị ngoại trú được xác định dựa trêntiêu
chuẩn CURB-65 (2009), được xây dựng bởi Hiệp hội Lồng ngực Anh (British
Thoracic Society).
Bảng 1.2. Thang điểm CURB-65 đánh giá mức độ nặng của VPCĐ
Tiêu chí Tiêu huẩn đánh giá
C (Confusion) Thay đổi ý thức
U (Urea máu) >20 mg/dL (>7mmol/L)
R (Respiratory rate) Nhịp thở ≥ 30 lần phút
B (Blood pressure) Huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết
áp tâm trương ≤
60mmHg
65 (Tuổi) ≥ 65 tuổi
Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như
sau:
 Viêm phổi nhẹ: CURB-65 = 0-1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

23. 11
 Viêm phổi trung bình: CURB-65 = 2 điểm: Điều trị nhập viện
 Viêm phổi nặng: CURB-65 = 3-5 điểm: Điều trị nhập viện, ICU.
Qu ết định ệnh nhân điều trị tại ICU
Theo ID A AT 2007, bệnh nhân cần điều trị tại ICU khi có một trong các tiêu
chuẩn chính và ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ sau [37, 51].
 Tiêu chuẩn chính: Thông khí cơ học có xâm lấn (cần thở máy), sốc nhiễm
trùng cần thuốc vận mạch.
 Tiêu chuẩn phụ:
+ Nhịp thở ≥ 30 lần phút
+ Thâm nhiễm nhiều thùy
+ Lẫn lộn mất định hướng
+ Giảm bạch cầu < 4000/mm3
+ Hạ thân nhiệt (< 36o
C)
+ Tăng đường huyết
+ Hạ Na+
máu
+ Cắt lách
+ Ure máu cao (BUN> 20 mg/dL)
+ PaO2/FiO2<250
+ ơ gan
+ BUN>20 mg/dL
+ Giảm tiểu cầu <100000 /mm3
+ Hạ huyết áp cần bù dịch hồi sức mạnh
+ ay rượu cai rượu
+ Toan hóa chuyển hóa hay tăng lactate
+ Huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc
huyết áp tâm trương <60 mmHg
Đánh giá mứ độ n ng theo FINE
Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng, Fine và cộng sự (1997) đã
đưa ra bảng 19 yếu tố để đánh giá, bao gồm: tuổi, giới tính, các bệnh lý kèm theo, các
triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
Cách phân loại theo tiêu chuẩn FINE như sau:
Bệnh nhân tuổi ≤ 50, không có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan,
suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không có biến đổi ý thức, tần số mạch < 125
lần phút, tần số thở < 30 lần phút, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, nhiệt độ ≥ 35ºC được
xếp vào Fine I.
Các trường hợp khác, việc xếp loại được tính theo điểm của tiêu chuẩn Fine
theo bảng 2.2 và bảng 2.3

24. 12
Bảng 1.3. Phân loại tiêu chuẩn FINE
Tiêu huẩn Điểm
Fine I Không có yếu tố dự báo
Fine II ≤ 70
Fine III 71- 90
Fine IV 91- 130
Fine V > 130
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn FINE
Thông số Điểm
Nhân khẩu
Nam Tuổi (năm)
Nữ Tuổi (năm) - 10
ống ở nhà điều dưỡng + 10
Bệnh kèm
theo
Ung thư + 30
Bệnh gan + 20
uy tim xung huyết + 10
Bệnh mạch máu não + 10
Bệnh thận + 10
Dấu hiệuthực
thể
Biến đổi ý thức + 20
Mạch ≥ 125 phút + 20
Thở ≥ 30 phút + 20
Huyết áp tâm thu < 90mmHg + 15
Nhiệt độ < 35 ºC hay > 40 ºC + 10
ét nghiệm
vàX-quang
pH máu động mạch < 7,35 + 30
Creatinine ≥ 145 mmol L + 20
Natrium < 130 mmol/L + 20
Glucose ≥ 14 mmol L + 10
Hematocrit < 30% + 10
PaO2< 60 mmHg hay SaO2<
90%
+ 10
Tràn dịch màng phổi + 10
Với FINE I, II, III có thể điều trị ngoại trú; FINE IV, V điều trị nội trú.

25. 13
Bảng 1.5. Tỷ lệ tử vong theo phân độ FINE (Bartlett (2000))
Tiêu huẩn Điểm Tỷ lệ tử vong %
Fine I Không có yếu tố dự báo 0,1
Fine II ≤ 70 0,6
Fine III 71- 90 2,8
Fine IV 91- 130 8,2
Fine V > 130 29,2
c. Chủng ngừa
Tiêm chủng chống lại Hib, phế cầu, sởi và ho gà là cách hiệu quả nhất để ngăn
ngừa viêm phổi cộng đồng[23, 39].
Đối tượng nên được chủng ngừa (CDC)
Một số đối tượng có nhiều khả năng bị mắc bệnh viêm phổi:
 Người lớn từ 65 tuổi trở lên
 Trẻ em dưới 5 tuổi
 Những đối tượng mắc các bệnh kèm cơ bản như hen suyễn, tiểu đường hoặc
các bệnh tim mạch
 Người hút thuốc lá
Các khuyến cáo về dự phòng vắc-xin viêm phổi ở cộng đồng
Tất cả những đối tượng trên 50 tuổi, những người khác có nguy cơ bị bệnh cúm
có biến chứng, hoặc ở chung nhà với người có nguy cơ cao và nhân viên y tế nên được
chủng ngừa bằng vắc xin cúm bất hoạt theo khuyến cáo của Ủy ban Tư vấn về tiêm
chủng (ACIP), CDC (khuyến cáo mạnh; bằng chứng cấp I).
Các khuyến cáo về chủng ngừa viêm phổi cộng đồng (xem bảng 1.5)

26. 14
Bảng 1.6. Các khuyến cáo về chủng ngừa viêm phổi cộng đồng [2]
Nhân tố Vắc-xin phế cầu khuẩn polysaccharide Vắc-xin cúm bất hoạt
Vắc-xin cúm giảm độc
lực
Nh mđối tượng
khuyến cáo
Người trên 65 tuổi
Nhóm từ 2-64 tuổi có nguy cơ cao
Người hút thuốc
Người trên 50 tuổi
Nhóm từ 6 tháng đến 49 tuổi nguy cơ cao
Thân nhân của những người nguy cơ cao
Nhân viên y tế
Trẻ em từ 6-23 tháng
Người khỏe mạnh từ 5
đến 49 năm tuổi, bao gồm
nhân viên y tế và thân
nhân của những người có
nguy cơ cao.
Những nh m đối
tượng có nguy
ơ ao khi tiêm
vắc-xin
Bệnh tim mạch, phổi, thận, gan mạn, đái
tháo đường, tràn dịch nảo tủy,người nghiện
rượu, khiếm khuyến lách, suy giảm miễn
dịch
Người Mỹ hoặc Alaska bản địa
Người điều trị lâu dài ở bệnh viện.
Bệnh tim mạch mãn tính hoặc bệnh phổi
(cả hen suyễn), bệnh chuyển hóa mạn tính,
rối loạn chức năng thận, rối loạn hồng cầu,
suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai.
Bệnh nhân điều trị lâu dài tại bệnh viện
Điều trị Aspirin ở người dưới 18 tuổi.
Tránh sử dụng ở nhóm
bệnh nhân nguy cơ cao.
Lịch tiêm vắc-
xin nhắc lại.
Nhắc lại 1 lần sau 5 năm cho các nhóm đối
tượng: người lớn trên 65 tuổi nếu liều đầu
tiên được nhận trước 65 tuổi, người thiếu lá
lách, người suy giảm miễn dịch.
Tiêm vắc-xin nhắc lại hàng năm.
Tiêm vắc-xin nhắc lại
hàng năm.

27. 15
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
1.2.1. Định nghĩa và hân loại kháng sinh
Kháng sinh được định nghĩa là những chất kháng khuẩn (antimicrobial
substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có
tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3].
Tuy nhiên, theo định nghĩa hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những
chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.
Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại
này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau: beta–lactam, aminoglycosid,
macrolid, lincosamid, phenicol, tetracyclin (thế hệ 1 và 2), peptid (glycopeptid,
polypeptid, lipopeptid), quinolon (thế hệ 1 và các fluoroquinolon – thế hệ 2, 3, 4), các
nhóm kháng sinh khác (sulfonamid, oxazolidinon, 5 – nitroimidazol,…) xem bảng 1.6.
.

28. 16
Bảng 1.7. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [2]
Tên nhóm Phân nhóm Đ điểm
Beta-lactam
Các penicillin
Penicillin phổ kháng khuẩn hẹp
Các Penicillin tự nhiên, tác dụng trên cầu khuẩn Gram dương, không bền
với penicillinase.
Penicillin phổ kháng khuẩn hẹp, có tác
dụng trên tụ cầu
Kháng penicillinase. Tác dụng trên các Staphylococcus aureus và
Staphylococcusepidermidis chưa kháng Methicillin.
Các Penicillin phổ kháng
khuẩn trung bình
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các vi khuẩn Gram âm: Escherichia
coli, Shigella,Salmonella,…
Các Penicillin phổ kháng
khuẩn rộng, tác dụng trên trực khuẩn mủ
xanh
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram âm như
Pseudomonas,Enterobacter.
Các cephalosporin
Thế hệ I: cefazolin,
cephalexin, cefadroxil
Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram dương, hoạt tính trung
bình trên vi khuẩn Gram âm.
Thế hệ II: cefoxitin,
cefaclor, cefuroxim…
Có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn Gram âm, hoạt tính trên các chủng vi
khuẩn Gram dương yếu hơn so với thế hệ I.
Thế hệ III: cefixim,
cefoperazon, cefotaxim,
Có hoạt tính mạnh tương đương thế hệ II và mở rộng thêm phổ trên vi
khuẩn họ Enterobacteriaceae, Pseudomonasaeruginosa,…

29. 17
Thế hệ IV: cefpirom, cefepim
Phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ III và bền vững hơn với các beta-
lactamase.
Thế hệ V: ceftarolin,
ceftobiprol
Phổ tác dụng trên nhiều vi khuẩn Gram âm và Gram dương, bao gồm cả
MRSA vàStreptococcus pneumoniae đa kháng thuốc.
Các beta-lactam khác
Monobactam:
aztreonam…
Phổ chọn lọc trên vi khuẩn Gram âm hiếu khí: Enterobacteriaceae,
Pseudomonasaeruginosa,…
Carbapenem: imipenem,
meropenem, ertapenem
Phổ kháng khuẩn rộng, hoạt tính rất mạnh trên cả vi khuẩn Gram dương
và vi khuẩnGram âm.
Aminoglycosid
Gentamicin, kanamycin,
tobramycin, amikacin,…
Là kháng sinh diệt khuẩn. Phổ kháng khuẩn của nhóm aminoglycosid chủ
yếu tập trung trên trực khuẩn Gram âm hiếu khí, trực khuẩn Gram dương
và cầu khuẩn Gram dương.
Macrolid
Azithromycin, roxithromycin,
erythromycin, clarithromycin..
Tác động chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, không có hiệu lực trên phần
lớn vi khuẩnGram âm.
Lincosamid Lincomycin, clindamycin
Là kháng sinh kiềm khuẩn, phổ hẹp, tác dụng trên vi khuẩn Gram dương,
vi khuẩn kỵ khí.
Phenicol Cloramphenicol, thiamphenicol
Phổ kháng khuẩn rộng, gồm các cầu khuẩn Gram dương và một số vi
khuẩn Gram âm.
Tetracyclin Tetracyclin, doxycyclin, Phổ kháng khuẩn rộng nhưng các kháng sinh nhóm cyclin bị giới hạn sử

30. 18
minocyclin,… dụng do tỷ lệ đề kháng cao.
Sulfamid
Sulfamethoxazol,
sulfasalazin,…
Phổ kháng khuẩn rộng, tuy nhiên hiện nay kháng sinh nhóm sulfamid có
tỷ lệ bị khángthuốc và kháng chéo rất lớn nên hạn chế sử dụng.
Quinolon
Thế hệ I: Acid nalidixic, rosoxacin,… Phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu trên vi khuẩn Gram âm.
Thế hệ II: ofloxacin, ciprofloxacin….
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn thế hệ I:Pseudomonas aeruginosa, MSSA,
MRSA,…
Thế hệ III: levofloxacin,
moxifloxacin, sparfloxacin,…
Phổ rộng tương đương thế hệ II, có hiệu lực tốt trên phế cầu.
Thế hệ IV: trovafloxacin,… Hoạt phổ rất rộng.
Thuốc khác
Glycopeptid:
vancomycin, teicoplanin
Chủ yếu tác dụng trên các chủng vi khuẩn Gram dương: MRSA,
Enterococcus,…
Polypeptid: polymyxin B,colistin,… Tác dụng tập trung trên trực khuẩn Gram âm.
Lipopeptid: daptomycin,… Phổ hẹp, chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương hiếu khí và kỵ khí.
Fosfomycin, argyrol,…

31. 19
1.2.2. Các yếu tố tá động đến việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn
 Phổ kháng khuẩn cung cấp thông tin kháng sinh sử dụng có hiệu quả trên các
loại vi sinh vật nào và là cơ sở của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
 Khả năng thấm thuốc vào mô: Các kháng sinh có hiệu quả đối với một vi sinh
vật trên in vitro song không có khả năng đi tới vị trí nhiễm khuẩn sẽ không hoặc ít có
hiệu quả đối với trị liệu. Khả năng thấm thuốc vào mô của kháng sinh phụ thuộc vào
đặc tính lý – hóa của kháng sinh (ví dụ: khả năng hòa tan, kích thước phân tử…) và
đặc điểm của mô. Trong các nhiễm khuẩn cấp, do có tăng tính thấm vimạch nên khả
năng thấm vào mô không phải là vấn đề quan tâm, tuy nhiên trong các nhiễm khuẩn
mạn khả năng thấm thuốc vào mô là rất quan trọng.
 Tình trạng đề kháng kháng sinh
 Các thông tin về tính an toàn của thuốc
1.2.3. Kháng sinh dùng trong viêm phổi
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết
quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên
trên thực tế, đó lại là một trong những thách thức của các nhà điều trị lâm sàng vì: việc
lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại
cộng đồng, thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời,
nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Kháng sinh điều trị
theo kinh nghiệm được cân nhắc lựa chọn dựa trên sự định hướng các chủng vi khuẩn
gây bệnh thường gặp, tình hình đề kháng kháng sinh, đặc điểm lâm sàng của người
bệnh và tình hình thực tế ở mỗi cơ sở điều trị (Xem bảng 1.7).

32. 20
Bảng 1.8. Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng theo kinh nghiệm [2]
Tác nhân gây ra bệnh
thường g p*
Điều trị đường TM
ưu tiên lựa chọn
Điều trị
đường TM thay thế
Chuyển điều trị
từ đường TM sang đường
uống
Phế cầu (S.pneumoniae)
H.influenzae
Não mô cầu
(N.meningitides)
M.catarrhalis
B.pertussis
Legionella spp.
Mycoplasma pneumonia
Chlamydophilia
(Chlamydia) pneumonia
( khi không rõ tác nhân)
Quinolon hô hấp (TM) mỗi 24h/lần
hoặc kết hợp với
Ceftriaxon 1 g (TM) mỗi 24h/lần x
1-2 tuần
Kết hợp với hoặc
Doxycyclin(TM) x 1-2 tuần
Hoặc
Azithromycin 500 mg (TM) mỗi
24h/lần x1-2 tuần (tối thiểu 2 liều
trước khi chuyển sang đường uống)
Quinolon hô hấp+
(uống) mỗi
24h/lần
Hoặc
Doxycyclin++
(uống)x1-2 tuần
Hoặc
Macrolid+++
(uống) mỗi 24h/lần
x 1-2 tuần
Phế cầu (S.pneumoniae)
H.influenzae
M.catarrhalis
B. pertussis
Doxycyclin 200 mg (TM) mỗi
12h/lần x 3 ngày, sau đó 100 mg tĩnh
mạch mỗi 12h/lần x 11 ngày
Hoặc
Doxycyclin (TM) x 1-2 tuần
Hoặc
Ertapenem 1 g (TM) mỗi
24h/lần x 1-2 tuần
Xem (phần không biết rõ tác
nhân gây bệnh)
Hoặc
Amoxicillin/Acid calavulanic

33. 21
Quinolon hô hấp (TM) mỗi 24h/lần x
1-2 tuần
Hoặc
Ceftriaxon 1 g (TM) mỗi 24h/lần x
1-2 tuần
Hoặc
Tigecylin 200 mg (TM) x 1
liều, sau đó 100 mg (TM) mỗi
24h/lần x 1-2 tuần
XR 2 viên (uống) mỗi 12h/lần x
7-10 ngày
Hoặc
Cefprozil 500 mg (uống) mỗi
12h/lần x 1-2 tuần
K.pneumoniae
Meropenem 1 g (TM) mỗi 8h/lần x 2
tuần hoặc Ertapenem 1 g (TM) mỗi
24h/lần x 2 tuần hoặc
Quinolon hô hấp (TM) mỗi 24h/lần x
2 tuần
Ceftarolin fosamil 600 mg
(TM) mỗi 12h/lần x5-7 ngày
hoặc
Ceftriaxon 1 g (TM) mỗi
24h/lần x 2 tuần hoặc
Doripenem 1 g (TM) mỗi
8h/lần
Moxifloxacin 400 mg
hoặc
Levofloxacin 500 mg (uống) mỗi
24h/lần x 2 tuần
K.pneumoniae đa kháng
thuốc
Ceftazidin/Avibactam 2,5g (TM)
mỗi 8h/lần x 1-2 tuần
Hoặc
Tigecyclin 200 mg (TM) x 1 liều,
sau đó 100 mg (TM) mỗi 24h/lần x
1-2 tuần
Colistin 5 mg/kg (TM) mỗi
8h/lần
Hoặc
Polymycin B 1-1,25 mg/kg
(TM) mỗi 12h/lần
Không có phác đồ
C.psittaci (Bệnh sốt vẹt) Doxycyclin 200 mg (TM) mỗi Quinolon hô hấp (TM) mỗi Doxycyclin 200 mg (uống) mỗi

34. 22
Coxiella burnetii (Bệnh sốt)
Francisella tularensis (Bệnh
sốt thỏ hay tularemia)
12h/lần x 3 ngày, sau đó 100 mg
(TM) mỗi 12h/lần x 2 tuần
24h/lần x 2 tuần 12h/lần x 3 ngày, sau đó 100 mg
(uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày
Hoặc
Moxifloxacin 400
mg/Levofloxacin 500 mg (uống)
mỗi 24h/lần x 2 tuần
Legionella spp.
Mycoplasma
Pneumoniae
C.pneumoniae
Moxifloxacin 400 mg (TM) mỗi
24h/lần x 1-2 tuần
Hoặc
Levofloxacin 500 mg (TM) mỗi
24h/lần x 1-2 tuần
Hoặc
Tigecyclin 100 mg (TM) x 1 liều,
sau đó 50 mg (TM) mỗi 12h/lần x 1-
2 tuần
Doxycyclin 200 mg (TM) mỗi
12h/lần x 3 ngày, sau đó 100
mg (TM) mỗi 12h/lần x 4-11
ngày
Hoặc
Azithromycin 500 mg (TM)
mỗi 24h/lần x 1-2 tuần (dùng
tối thiểu 2 liều trước khi
chuyển sang điều trị theo
đường uống)
Moxifloxacin 400
mg/Levofloxacin 500 mg (uống)
mỗi 24h/lần x 1-2 tuần
Hoặc
Doxycyclin 200 mg (uống) mỗi
12h/lần x 3 ngày, sau đó 100 mg
(uống) mỗi 12h/lần x 11 ngày
Hoặc
Azithromycin 500 mg (uống)
mỗi 24h/lần x 1-2 tuần
Hoặc
Clarithromycin XL 1 g (uống)
mỗi 24h/lần x 1-2 tuần

35. 23
1.2.4. Phá đồ điều trị viêm phổi cộng đồng [3, 4, 19,21]
Dựa theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y Tế năm 2015, việc sử
dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi được tiến hành như sau:
a. Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm
Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3
lần/ngày, nếu người bệnh không uống được.
Hoặc macrolid: erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày
Hoặc doxycylin 200 mg ngày sau đó dùng 100 mg ngày.
Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: uy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan,
bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức
chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
Fluoroquinolon (moxifloxacin 400 mg/ngày, gemifloxacin 500 – 700 mg/ngày,
hoặc levofloxacin 500-750 mg/ngày).
Hoặc kết hợp một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu (amoxicilin liều cao 1 g
x 3 lần/ngày hoặc amoxicilin-clavulanat 1 g x 3 lần/ngày, hoặc cefpodoxim 200 mg x
2 lần/ngày, hoặc cefuroxim 500 mg x 2 lần/ngày với một macrolid (azithromycin 500
mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250 mg/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500
mg x 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid).
Ở khu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC ≥ 16
mg mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên.
Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
b. Điều trị viêm phổi trung ình: CURB65 = 2 điểm
Kháng sinh:
Amoxicilin 1 g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg uống 2
lần/ngày.
Hoặc nếu người bệnh không uống được: amoxicilin 1 g tiêm tĩnh mạch 3
lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày
kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
Hoặc một beta-lactam (cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hay ceftriaxone 1 g x 2
lần/ngày).

36. 24
Hoặc ampicilin-sulbactam (1,2 g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một
fluoroquinolon đường hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc thuốc sử
dụng).
Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và
một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng).
Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với
phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3
lần/ngày), cefepim (1 g x 3 lần/ngày), imipenem (1 g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem
(1 g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và
azithromycin (0,5 g/ngày).
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
(với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm
aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).
Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm
vancomycin (1 g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600 mg/12 giờ).
- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan.
- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5 ºC.
c. Điều trị viêm phổi n ng: CURB65 = 3 - 5 điểm
Kháng sinh:
Amoxicilin-clavulanat 1 – 2 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với
clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày.
Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2 g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với
levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường
tĩnh mạch 2 lần/ngày.
Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1 g đường
tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với
clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày.
Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750 mg/ngày).

37. 25
Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp
và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng).
Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với
phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày),
cefepim (1 g x 3 lần/ngày), imipenem (1 g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1 g x 3
lần/ngày), kết hợp với:
- Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg).
- Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5 g/ngày)
- Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
(với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm
aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn).
Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm
vancomycin (1 g/12 giờ) hoặc linezolid (600 mg/12 giờ).
Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến
chứng nếu có.
d. Điều trị một số viêm phổi đ c biệt
Phá đồ điều trị ho người bệnh n ng khoảng 60 kg)
 Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa
 Ceftazidim 2 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều
thích hợp.
 Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày
+ gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
 Viêm phổi do Legionella
- Clarithromycin 0,5 g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày x 14 - 21
ngày.
- Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).
 Viêm phổi do tụ cầu vàng
 Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: oxacilin 1 g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g 1-
2 lần/ngày.
- Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: vancomycin 1 g x 2 lần/ngày.
 Viêm phổi do vi-rút cúm

38. 26
- Điều trị triệu chứng là chính hạ sốt, giảm đau
- Oseltamivir.
- Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
 Một số viêm phổi khác
- Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol.
- Pneumocystis carinii: co-trimoxazol. Trong trường hợp suy hô hấp
- Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch).
- Do amíp: metronidazol
Theo “The Sanfort Guide to Antimicrobial Therapy 2016”, việc điều trị viêm
phổi cộng đồng được tiến hành như sau[28]
a) Trẻ sơ sinh đến 1 tháng tuổi
Ampicillin + gentamycin ± cefotaxim. Thêm vancomycin nếu nghi ngờ MRSA.
Nếu là Chlamydia, erythromycin 12,5 mg/kg PO hoặc IV qid trong 14 ngày.
b) Trẻ 1-3 tuổi, triệu chứng viêm phổi, thông thường không sốt
Ngoại trú: erythromycin12,5 mg/kg PO q6h trong 14 ngày hoặc azithromycin
10 mg/kg 1 liều ngày 1, sau đó 5 mg/kg trong 4 ngày tiếp theo.
Nội trú: nếu không sốt, erythromycin 10 mg/kg IV q6h hoặc azithromycin 2,5
mg/kg IV q12h. Nếu có sốt, thêm cefotaxim200 mg kg ngày chia đều q8h.
c) Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ từ 3 tháng đến 18 tuổi
Ngoại trú: amoxicillin 90 mg/kg chia làm 2 liều trong 5 ngày. Thay thế bằng
azithromycin 10 mg/kg (tối đa 500 mg) 1 liều, sau đó 5 mg kg (tối đa 250 mg) trong 4
ngày tiếp hoặc amoxicillin – clavuclanat 90 mg/kg chia làm 2 liều trong 5 ngày.
Nội trú: không suy giảm miễn dịch (SGMD) ampicillin 50 mg/kg IV q6h.
SGMD: cefotaxim 150 mg kg IV chia đều q8h. Thay thế (không SGMD) cefotaxim
150 mg kg IV chia đều q8h.
d) Người lớn (trên 18 tuổi)
BN ngoại trú: azithromycin 500 mg PO 1 liều, sau đó 250 mg trong 2-5 ngày
tiếp hoặc clarithromycin 500 mg PO bid/ clarithromycin-ER 1 g q24h trong 5-7 ngày
hoặc doxycyclin 100 mg bid trong 5-7 ngày hoặc minocyclin 200 mg PO/IV 1 liều
ngày 1 sau đó 100 mg PO/IV bid. Thay thế: levofloxacin 750 mg PO q24h trong 5
ngày hoặc moxifloxacin 400 mg PO q24h trong 5 ngày hoặc (amoxicillin-clavuclanat

39. 27
(1000/62,5 augmetin-XR) 2 viên PO bid hoặc amoxicillin 1 g PO tid) +
azithromycin/clarithromycin trong 7 ngày.
BN nhập viện không nằm ICU: ceftriaxon 1 g IV q24h + (azithromycin 500 mg
IV/PO q24h hoặc doxycyclin 100 mg IV/PO q24h). Thay thế: levofloxacin 750 mg
hoặc moxifloxacin 400 mg IV/PO q24h hoặc gatifloxacin 400 mg IV q24h.
BN nhập viện nằm ICU: ceftriaxon 1 g IV q24h + (azithromycin 500 mg IV/PO
q24h hoặc doxycyclin 100 mg IV/PO q24h). Thay thế: levofloxacin 750 mg hoặc
moxifloxacin 400 mg IV/PO q24h hoặc gatifloxacin 400 mg IV q24h phối hợp với
vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h hoặc linezolid 600 mg IV/PO q12h.
Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm tỉnh
Tiền Giang[4]
Theo hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ khả năng đoán trước chủng vi
khuẩn gây bệnh cần được căn cứ vào:
Mức độ trầm trọng của bệnh.
Nơi điều trị (nội trú, ngoại trú).
Tuổi trên hoặc dưới 65 tuổi.
Sự hiện diện bệnh lý đi kèm.
A. Nhóm 1: Người bệnh ngoại trú không có bệnh đi kèm, <65 tuổi
Nguyên nhân
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Clamydophila pneumoniae
Haemophilus influenzae
Respiratory vi-rút
Kháng sinh: macrolid, doxycyclin.
Thời gian điều trị
Streptococcus pneumoniae và vi khuẩn khác là 7-10 ngày.
Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae là 10-14 ngày.
B. Nhóm 2: người bệnh ngoại trú có bệnh đi kèm >65 tuổi
Nguyên nhân
Streptococcus pneumoniae

40. 28
Haemophillus influenza
Mycoplasma pneumoniae
Chlamdia pneumoniae
Nhiễm trùng hỗn hợp:vi khuẩn + tác nhân không điển hình + Vi khuẩn gram âm
Kháng sinh: beta-lactam, macrolid hoặc fluoroquinolon.
C. Nhóm 3: người bệnh nội trú, bệnh nhẹ-trung bình, không bệnh đi kèm, mọi lứa
tuổi
Nguyên nhân
Streptococcus pneumoniae
Haemophillus influenza
Mycoplasma pneumoniae
Chlamdia pneumoniae
Nhiễm trùng hỗn hợp:vi khuẩn + tác nhân không điển hình + vi-rút
Kháng sinh:
- Azithromycin.
- Doxycylin + beta-lactam.
- Fluoroquinolon.
D. Nhóm 4: người bệnh nội trú, bệnh nặng, mọi lứa tuổi, có hay không có bệnh
đi kèm
Nguyên nhân
Streptococcus pneumoniae(DRSP)
Legionella spp
Vi khuẩn gram âm
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Vi-rút
Kháng sinh
- Cefotaxime hoặc ceftriaxon.
- Azithromycin hoặc fluoroquinolon.
Có nguy cơ nhiễm Pseudomonas.Vi khuẩn:
Tất cả tác nhân kể trên

41. 29
Pseudomonas aeruginosa
Kháng sinh:
- Atipseudomonal beta-lactam (cefepim, imipenem, meropenem, hoặc
piperacilin/tazobactam) + ciprofloxacin.
- Antipseudomonal beta-lactam.
- Aminoglycosid.
- Azithromycin hoặc fluoroquinolon.
- Amoxicillin 500 mg uống 4 lần/ngày.
- Amoxicillin/clavulanic acid 625 mg uống 2-3 lần/ngày.
- Amoxicillin/clavulanic acid 1 g uống 2 lần/ngày.
- Amoxicillin/clavulanic acid 1,2 g TM / 6-8 giờ.
- Ampicillin/sulbactam 375-750 mg 2 uống/12 giờ.
- Cefotaxim 1 -2 g/6-8 g (tĩnh mạch/tiêm bắp).
- Ceftriaxon 1 -2 g 24 g (tĩnh mạch/tiêm bắp).
- Cefepim 1-2 g /12 giờ (tĩnh mạch/tiêm bắp).
- Imipenem/cilastatin 500 mg/6-8 giờ tĩnh mạch.
- Meropenem 500 mg/8 giờ tĩnh mạch.
- Piperacillin/tazobactam 2,25-4,5g / 6-8 giờ (tĩnh mạch / tiêm bắp).
- Ciprofloxacin 500-750 mg x 2, uống/12 giờ hoặc ciprofloxacin 200-400 mg x 2
(tĩnh mạch)/12 giờ hoặc levofoxacin 500 mg/ngày (uống tĩnh mạch).
- Moxifoxacin 400 mg/ngày (uống tĩnh mạch).
- Azithromycin 500 mg/ngày hoặc clarithromycin 250-500 mg/ngày hoặc
doxycyclin 200 mg/ngày.
Đánh giá đá ứng điều trị
Đáp ứng điều trị
Điều trị phù hợp triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 72 giờ dùng kháng sinh.
Không đáp ứng điều trị
Tình trạng người bệnh xấu hơn hoặc không cải thiện sau 72 giờ dùng kháng sinh
có thể do:
Chọn lựa kháng sinh không phù hợp với vi khuẩn gây bệnh.
Tác nhân gây bệnh là vi khuẩn lao hay nấm.

42. 30
Biến chứng của nhiễm trùng hoặc do điều trị (nhiễm trùng lan rộng, viêm đại
tràng do kháng sinh).
Người bệnh bị viêm phổi không do nhiễm trùng.
Các bệnh lý đi kèm không ổn định.
Phòng ngừa
Vệ sinh răng miệng đầy đủ.
Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.
Tiêm vắc xin phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những
trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách.
Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào.
Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.
1.2.5. Vấn đề đề kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh,
xuất hiện khi sử dụng kháng sinh không hợp lý, đặc biệt trong trường hợp lạm dụng
kháng sinh và sự phát triển của vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc. Đề kháng
kháng sinh có thể chia làm 2 loại là đề kháng tự nhiên (nội sinh) và đề kháng mắc
phải. Đề kháng tự nhiên là tình trạng vi khuẩn gây bệnh không chịu tác dụng của phổ
kháng khuẩn thường quy của một kháng sinh. Các đề kháng mắc phải dành để chỉ một
loại vi khuẩn trước đó vẫn còn nhạy cảm với một thuốc nhưng hiện nay không còn
nhạy cảm nữa.
Kháng kháng sinh đặt ra một vấn đề cấp thiết mang tính toàn cầu vì trong
khoảng 3 thập niên trở lại đây không có kháng sinh nào mới được phát hiện. Các
chủng vi khuẩn gồm Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacter
(“E KAPE”), là những vi khuẩn hiện nay không đáp ứng điều trị với các kháng sinh
hiện tại theo báo cáo của ID A năm 2016 [31]. Đây là dấu hiệu cho thấy sự tụt lùi của
tốc độ phát minh kháng sinh mới so với sự phát triển bất thường của vi sinh khuẩn,
kéo theo đó là sự gia tăng tất yếu của đề kháng kháng sinh và nguy cơ không còn
kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Tại Úc và Phillipin (2001),
ciprofloxacin đã được báo cáo thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu . Đề
kháng ciprofloxacin thậm chí được ghi nhận ở trẻ em và người trưởng thành trước đó

43. 31
chưa từng sử dụng kháng sinh Quinolon [17]. Tại Barbados, Jamaica và Trinidad, đã
báo cáo về chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin thế hệ 3. Gần
đây, xuất hiện chủng vi khuẩn kháng Carbapenem, một trong các lựa chọn cuối cùng
trong điều trị nhiễm khuẩn tại các quốc gia ở châu Âu và châu Á, cho thấy vấn đề này
đang trở nên nghiêm trọng trên quy mô toàn cầu [11].
Theo thống kê của CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh)
Trong 30% các trường hợp nhiễm S. pneumoniae – nguyên nhân phổ biến nhất
gây viêm phổi, hoàn toàn kháng với một hoặc một số kháng sinh có liên hệ về mặt lâm
sàng. Điều trị nhiễm trùng trong trường hợp có đề kháng phức tạp có thể dẫn đến gần
1.200.000 ca bệnh và 7.000 ca tử vong mỗi năm. Các trường hợp viêm phổi do phế cầu
kháng thuốc dẫn đến khoảng thêm 32.000 lượt thăm khám và khoảng 19.000 ca nhập
viện thêm mỗi năm. Dẫn đến chi phí gia tăng cho các trường hợp này là khoảng 96
triệu USD.
S.pneumoniae đã phát triển khả năng kháng thuốc đối với nhóm penicillin và
erythromycin. Ví dụ về các loại thuốc này bao gồm amoxicillin và azithromycin.
S.pneumoniae cũng đã phát triển khả năng kháng với các thuốc ít được sử dụng.
Mặc dù đột biến của Streptococcus pneumonia kháng penicillin G đã được nhận
thấy ngay sau khi thuốc này được giới thiệu, kháng lâm sàng với penicillin đã không
được báo cáo cho đến 20 năm sau, khi các nhà điều tra ở Boston ghi nhận nồng độ ức
chế tối thiểu (MIC) của Penicillin trong phạm vi điều trị (0,1 – 0,2 microg/mL) không
ảnh hưởng hai trong số 200 chủng nhưng không nhận ra tầm quan trọng của nó.
Hansman và đồng nghiệp là người đầu tiên báo cáo và nhận ra tầm quan trọng đề
kháng đối với penicillin của S. pneumoniae. au năm 1974, phế cầu kháng penicillin
đã được báo cáo trên toàn thế giới. Chủng đề kháng kháng sinh đầu tiên được phân lập
ở Australia. Năm 1977 phế cầu kháng Penicillin bắt đầu xuất hiện ở Durban, Nam Phi,
trong số những bệnh nhân bị viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi và viêm
mủ màng phổi. au đó, các chủng kháng thuốc tiếp tục được xác định ở New Guinea
và Úc, trong đó tỉ lệ các chủng kháng thuốc đã tăng từ 12% trong 521 mẫu bệnh phẩm
trong năm 1970 lên 33% trong 57 mẫu vào năm 1980. Ở Nhật Bản, tỉ lệ phế cầu kháng
penicillin tăng từ dưới 1% trong 1974-1982 lên đến 5,9% - 27,8% trong 1984-1991. Tỉ
lệ phế cầu kháng penicillin ở Iceland đã tăng từ 2,5% ở năm 1989 lên đến 9,6% năm

44. 32
vào 1991. Tại Pháp, tỉ lệ chủng phế cầu khuẩn đề kháng penicillin đã tăng lên trong
khoảng thời gian 10 năm (1987-1997) từ ít hơn 4% lên đến hơn 48%. Tương tự ở Tây
Ban Nha, tỉ lệ này là 6% vào năm 1979 và đã tăng lên 44.3% vào năm 1989. Ngược
lại, mức độ đề kháng thấp đã được ghi nhận ở một số nước Bắc Âu như Đức, Đan
Mạch, Thụy Điển, Hà Lan. Điều này có thể được lý giải là do việc quản lý khắt khe
trong sử dụng kháng sinh tại các quốc gia này.
Tỉ lệ các chủng phế cầu khuẩn đề kháng với kháng sinh nói chung cao nhất ở
trẻ em chưa đi học. Sự đề kháng này là do liên quan đến lạm dụng kháng sinh và giữ
trẻ vào ban ngày. Ở Ý, các mẫu được thu thập từ mẫu phết mũi họng của trẻ em từ 3
đến 5 tuổi tại các nhà giữ trẻ ban ngày hoặc phòng khám ngoại trú cho thấy một tỉ lệ
cao của phế cầu kháng penicillin (14%), phế cầu kháng erythromycin (60%), và phế
cầu kháng đa kháng sinh (53%). Chủng đa kháng (đề kháng với 3 loại kháng sinh trở
lên) đầu tiên được phân lập từ đờm của bệnh nhân bị viêm phổi (ở Nam Phi, năm
1977) đã kháng với penicillin, tetracycline, erythromycin, clindamycin, trimethoprim-
sulfamethoxazole, và chloramphenicol. Tại Hoa Kỳ ca nhiễm đầu tiên do phế cầu
kháng penicillin (MIC ≥ 0,25 µg ml) đã được báo cáo trong năm 1974. Đây là trường
hợp viêm màng não ở bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu hình liềm. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ
toàn quốc phế cầu khuẩn kháng penicillin đã được báo cáo là 4,1% - 5,1% trong giai
đoạn 1987-1988. Trong đó, bang Alaska đã có tỉ lệ đề kháng cao nhất với penicillin
(25,8%).
1.3. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOATRUNG TÂM TIỀN GIANG
Bệnh viện nằm trong khuôn viên 27.493 m2
đất, tại số 02, đường Hùng Vương,
phường 1, thành phố Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang. Từ lúc thành lập đến nay, Bệnh viện
không ngừng đổi mới, vươn lên theo phương châm “Chất lượng và tình thương,
hướng về người bệnh phục vụ”. Hiện tại, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang
là bệnh viện hạng 1, có 08 phòng chức năng, 26 khoa lâm sàng và cận lâm sàng với
870 cán bộ viên chức, 265 Đảng viên, 832 Công đoàn viên, 27 Hội viện Hội Cựu chiến
binh. Trình độ chuyên môn chung: 102 viên chức có trình độ sau đại học (05 Tiến sĩ,
23 Thạc sĩ, 19 Bác sĩ chuyên khoa 2, 65 Bác sĩ chuyên khoa 1); Đại học: 136; Cao
đẳng, trung cấp: 405… Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang đang bước vào một
giai đoạn mới với nhiều khó khăn và thử thách còn đang ở phía trước. Nhưng với

45. 33
những thành tựu qua 40 năm xây dựng và phát triển của bệnh viện, với truyền thống
đoàn kết, với lòng quyết tâm cao của cán bộ, viên chức, với phương châm “Đảm bảo
công bằng, chất lượng, hiệu quả trong khám chữa bệnh” cùng với sự quan tâm hỗ trợ
của Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh, Sở Y tế, các Sở ban ngành đoàn thể, các cơ sở y tế,
trường Cao đẳng Y tế, Hội Y học, Dược học, cùng các hội nghề nghiệp… Bệnh viện
Đa khoa Trung tâm tỉnh Tiền Giang sẽ đạt được những mục tiêu đề ra, bệnh viện sẽ
tiếp tục ổn định và đi lên, xứng tầm là bệnh viện hạng 1, sánh vai cùng với các bệnh
viện tiên tiến, hiện đại trong khu vực, trong nước và quốc tế.
Cơ cấu tổ chức bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang
Hình 1.1. Cơ cấu tổ chức Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang

46. 34
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang
Địa chỉ: 02 Hùng Vương, Phường 1, Thành phố Mỹ Tho, Tiền Giang
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian chuẩn bị đề cương nghiên cứu: từ 06/2019 đến 10/2019
Thời gian thực hiện: từ 12/2019 đến 08/2020
Thời gian lấy số liệu: từ 12/2019 đến 01/2020
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Người bệnh được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng theo mã J10-J18 nhập viện
điều trị tại khoa Hô Hấp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền Giang giai đoạn 2018-2019.
Phương há lấy mẫu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu dữ liệu bệnh viện trong giai đoạn
nghiên cứu từ năm 2018 đến năm 2019.
Cỡ mẫu
Tất cả hồ sơ bệnh án người bệnh phù hợp tiêu chí lựa chọn và loại trừ đề được
xem xét đưa vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Người bệnh được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán
viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện.
Các người bệnh từ cơ sở y tế khác chuyển đến, người bệnh xin xuất viện trước
khi có kết quả điều trị.
Phụ nữ có thai và cho con bú
Người bệnh bỏ, trốn viện.

47. 35
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Nội dung 1: Khảo sát đặc điểm người bệnh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh
viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018 - 2019.
Nội dung 2: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng
đồng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018 - 2019.
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
2.4.2. Quy trình nghiên cứu
Quy trình thực hiện
Hình 2.1. Quy trình thực hiện
Bước 2.
Tổng hợp dữ liệu
Bước 1.
Thu thập dữ liệu
Bước 3.
Tạo các biến số
Bước 4.
Phân tích dữ liệu
- Tạo và mô tả các biến số dự kiến sử dụng
-Tổng hợp dữ liệu vào Microsoft Excel 2016
- Kiểm tra, mã hóa, làm sạch dữ liệu
- Nhân khẩu học, kiến thức KS người bệnh
- Tình hình, hiệu quả của KS trước nhập viện
- Xử lý dữ liệu bằng phần mềm Microsoft
Excel 2016, Minitab 16.0
- Đặc điểm người bệnh, kiến thức KS, tình
hình và hiệu quả trước nhập viện
- Tình hình sử dụng kháng sinh và hiệu quả
trong điều trị nội trú VPCĐ.

48. 36
Nghiên cứu được tiến hành như sau:
Bước 1. Thu thập dữ liệu
Dữ liệu được thu thập từ thông tin dữ liệu bệnh viện thông qua theo dõi hồ sơ
bệnh án của bệnh viện.
Bước 2. Tổng hợp dữ liệu
Dữ liệu đã được thu thập ở bước 1 sẽ được nhập vào phần mềm Microsoft Excel
2016, tiến hành mã hóa và lọc dữ liệu.
Bước 3. Tạo các biến số
Tạo và mô tả các biến số dự kiến sử dụng
Bước 4. Phân tích dữ liệu
Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2016, SPSS 20.0
Số liệu được thu thập qua hai hình thức là phỏng vấn trực tiếp người bệnh và tra
cứu dữ liệu bệnh viện.
a. Khảo sát đ điểm người bệnh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh
viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018 - 2019.
Theo dõi hồ sơ bệnh án, thu thập pháp thu thập số liệu từ cơ sở dữ liệu của bệnh
viện để lấy các thông tin nghiên cứu.
Dữ liệu thu thập bao gồm:
Đặc điểm người bệnh:
+ Độ tuổi
+ Giới tính
+ Mã người bệnh
+ Bệnh kèm
+ Mã ICD lúc nhập viện, lúc ra viện
+ Mức bảo hiểm y tế
Thời gian điều trị, thời gian sử dụng thuốc
Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi, các xét nghiệm cận lâm sàng
b. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng
đồng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018 - 2019.
Tình hình sử dụng kháng sinh
Theo dõi hồ sơ bệnh án

49. 37
Phương pháp thu thập số liệu
Dữ liệu bệnh viện: truy cập vào hồ sơ bệnh án của người bệnh của bệnh viện.
Dữ liệu thu thập bao gồm:
Thời gian điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh
Loại kháng sinh sử dụng
Đường dùng kháng sinh
Liều lượng và phác đồ sử dụng
Hiệu quả của điều trị kháng sinh bước đầu, chuyển đổi kháng sinh và hiệu quả
chung của toàn đợt điều trị.
Hiệu quả điều trị được chia thành:
Thành công: Khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, giảm bớt hoặc hết.
Người bệnh được chỉ định dùng tiếp kháng sinh chích hoặc đổi kháng sinh đường
uống thích hợp.
Thất bại: Khi các triệu chứng lâm sàng không cải thiện, nặng hơn, xuất hiện
thêm những dấu hiệu nguy hiểm mà lúc đầu không có, hoặc người bệnh tử vong.
2.4.3. Phương há hân tí h thống kê và xử lý số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và SPSS
20.0 nhằm xác định:
Các đặc điểm của dân số tham gia nghiên cứu
Các đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới)
Trình độ học vấn
Nghề nghiệp
Nơi cư trú
Bệnh kèm
Tiền sử viêm phổi
Mức độ nặng của viêm phổi
Kháng sinh sử dụng trước khi nhập viện
Các đặc điểm lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Các kháng sinh sử dụng
Loại kháng sinh

50. 38
Đường sử dụng
Hiệu quả sau 72h điều trị
Hiệu quả chung của toàn đợt điều trị
Mối quan hệ giữa đặc điểm của người bệnh với kiến thức về kháng sinh, hiệu
quả điều trị.
Phân tích hồi quy logistic để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố. Sử dụng
phép kiểm χ2
và Fisher’s exact để so sánh 2 tỷ lệ. Mọi khác biệt được xem là có ý
nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
2.5. HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG Y HỌC
Nghiên cứu này được sự đồng ý và chấp thuận của tất cả các đối tượng tham gia
nghiên cứu. Các thông tin cá nhân được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho đối tượng
nghiên cứu. Một số thông tin nhạy cảm sẽ được mã hóa.

51. 39
CHƯƠNG 3.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN
GIANG
Trong thời gian thực hiện đề tài tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang,
chúng tôi đã thu thập được thông tin của 479 người bệnh mắc viêm phổi cộng đồng
theo mã ICD-10 thỏa mãn các tiêu chí nghiên cứu. Đặc điểm của người bệnh được
trình bày theo các bảng dưới đây.
3.1.1. Giới tính
Phân bố nghiên cứu theo giới tính được trình bày trong Hình 3.1.
Hình 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính (N=479)
Trong 479 người bệnh mắc viêm phổi cộng đồng được điều trị tại Bệnh viện Đa
khoa Trung tâm Tiền Giang, tỉ lệ người bệnh nam chiếm 53,8% tương ứng 258/479
người bệnh. Trong khi đó, người bệnh nữ trong nghiên cứu chiếm 46,2%.
3.1.2. Tuổi
Phân bố nghiên cứu theo tuổi được trình bày trong bảng dưới đây Tuổi các
người bệnh mắc viêm phổi cộng đồng được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm
Tiền Giang trong khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu phân bố từ 28-90 tuổi. Độ
tuổi trung bình của 479 người bệnh trong nghiên cứu là 66,4 tuổi. Cụ thể, nhóm người
53,8%
46,2%
Nam
Nữ

52. 40
bệnh trên 75 tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 33,2%, nhóm người bệnh từ trên 65 tuổi
trở lên chiếm hơn 56% số lượng người bệnh nhập viện, trong khi đó nhóm người bệnh
dưới 35 tuổi chỉ chiếm 5,4% tương ứng 26/479 người bệnh.
Bảng 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi (N=479)
Nh m tuổi Số lượng Tỉ lệ %
<35 26 5,4
35-44 62 13,0
45-54 49 10,3
55-64 71 14,8
65-74 112 23,3
≥75 159 33,2
Tổng ộng 479 100,0
Trung bình (SDa
) 66,4 (18,3)
Khoảng tuổi 27-89
a
D ( tandard Deviation): Độ lệch chuẩn
3.1.3. Trình độ học vấn
Bảng 3.2. Phân bố nghiên cứu theo trình độ học vấn (N=479)
Trình độ họ vấn Số lượng Tỉ lệ %
Tiểu học 64 13,4
THCS 138 28,7
THPT 170 35,5
Trung cấp Cao đẳng 39 8,1
Đại học au đại học 68 14,3
Tổng ộng 479 100,0
Phân bố nghiên cứu theo trình độ học vấn được trình bày trong bảng sau. Trong
479 người bệnh được khảo sát, tỉ lệ người bệnh có trình độ học vấn THPT cao nhất
chiếm 35,4%, cao thứ 2 là nhóm người bệnh thuộc bậc THCS với 28,7%. Trong khi
đó, tỉ lệ mắc bệnh của nhóm người bệnh có trình độ bậc trung cấp cao đẳng chiếm tỉ lệ

53. 41
thấp nhất với 8,1% tương ứng 39/479 người bệnh. Nhóm người bệnh có trình độ bậc
tiểu học và đại học sau đại học chiếm tỉ lệ tương đương nhau khoảng 13-14%.
3.1.4. Nghề nghiệp
Bảng 3.3. Phân bố nghiên cứu theo nghề nghiệp (N=479)
Nghề nghiệ Số lượng Tỉ lệ %
Công nhân 92 19,2
Kinh doanh/buôn bán 47 9,9
Nội trợ 32 6,7
Nghỉ hưu 266 55,6
Nông dân 24 4,9
Khác* 18 3,7
Tổng ộng 479 100,0
*: nghề tự do, giáo viên, kế toán, …
Phân bố nghiên cứu theo nghề nghiệp được trình bày trong bảng dưới đây. Kết
quả nghiên cứu trên 479 người bệnh cho thấy, người bệnh trong độ tuổi đã nghỉ hưu
chiếm hơn 50% tổng số người bệnh được điều trị tại bệnh viện (55,6%). Điều này phù
hợp với tỉ lệ phân bố tần suất mắc bệnh theo tuổi đã trình bày. Các nghề nghiệp chiếm
tỉ lệ thấp người bệnh mắc viêm phổi cộng đồng được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa
Trung tâm Tiền Giang là nghề tự do, giáo viên, kế toán, nội trợ.
3.1.5. Nơi ư trú
Phân bố nghiên cứu theo nơi cư trú được trình bày trong bảng sau. Khoảng 80%
số người bệnh viêm phổi cộng đồng nhập viện điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung
tâm Tiền Giang cư trú tại Tỉnh Tiền Giang, chỉ có 99 trong số 479 người bệnh đến từ
các vùng khác. Điều này có thể lý giải do vị trí địa lý, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm
Tiền Giang là bệnh viện đặt trên địa bàn nội thành tỉnh Tiền Giang, việc khám chữa
bệnh, chăm sóc người bệnh và chi phí vận chuyển, ăn ở, sinh hoạt cũng là một trong
những yếu tố khó khăn đối với người bệnh và gia đình ở các vùng lân cận.

54. 42
Hình 3.2. Phân bố nghiên cứu theo nơi cư trú (N=479)
3.1.6. Bệnh kèm
Hình 3.3. Phân bố nghiên cứu theo bệnh kèm (N=479)
Phân bố nghiên cứu theo bệnh kèm được trình bày trong bảng với các bệnh tim
mạch, hô hấp, tiêu hóa là các bệnh mắc kèm thường gặp trong các người bệnh viêm
phổi cộng đồng khi nhập viện điều trị trong nghiên cứu. Các bệnh về tim mạch (tăng
huyết áp, bệnh thiếu máu tim cục bộ, suy tim) chiếm tỉ lệ cao nhất với 54,5%. Tăng
huyết áp là bệnh kèm phổ biến đối với các người bệnh, đặc biệt là nhóm người bệnh
trên 65 tuổi. Các bệnh về đường tiêu hóa và đường hô hấp chiếm tỉ lệ tương đối cao
Tiền Giang
79.3%
Tỉnh khác
20.7%
190
261
112
220
64
0
100
200
300
Hô hấp Tim mạch Nội tiết Tiêu hóa Khác*

55. 43
tương ứng 45,9% và 39,7%. Các bệnh về đường hô hấp thường gặp như hen phế quản,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi. Nhóm bệnh nội tiết chủ yếu là bệnh đái tháo
đường.Một số bệnh khác như bệnh thận mạn, phì đại tuyến tiền liệt. Một số người
bệnh mắc kèm 2-3 bệnh cùng lúc trong quá trình nhập viện điều trị, điều này dẫn đến
một số khó khăn nhất định trong việc sử dụng thuốc điều trị cho các người bệnh.
3.1.7. Tiền sử viêm phổi
Sau quá trình khảo sát, chúng tôi thu thập dữ liệu phân bố nghiên cứu theo tiền
sử mắc viêm phổi được trình bày trong bảng sau.
Bảng 3.4. Phân bố nghiên cứu theo tiền sử viêm phổi (N=479)
Tiền sử Số lượng Tỉ lệ %
Có 130 27,1
Không 349 72,9
Tổng ộng 479 100,0
Trong số 479 người bệnh trong nghiên cứu ghi nhận 130 trường hợp có tiền sử
mắc viêm phổi với tỉ lệ chiếm 27,1%, điều này có thể là một trong những yếu tố nguy
cơ cho xuất hiện viêm phổi tái phát, đồng thời cũng là những gợi ý giúp đánh giá độ
nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh cũng như việc lựa chọn kháng sinh điều trị
hay đáp ứng điều trị bước đầu với kháng sinh.
3.1.8. Kháng sinh sử dụng trước khi nhập viện
3.1.8.1. Đặc điểm kháng sinh sử dụng trước khi nhập viện
Kết quả khảo sát người bệnh và thân nhân về thuốc kháng sinh được sử dụng
trước khi nhập viện được trình bày ở bảng dưới đây.
Bảng 3.5. Phân bố nghiên cứu theo thuốc sử dụng trước khi nhập viện (N=479)
Điều trị ằng kháng sinh trướ khi nhậ viện Số lượng Tỉ lệ %
Có 206 43,0
Tự mua tại nhà thuốc 87 18,2
Điều trị ngoại trú 54 11,3
Phòng khám 65 13,6
Không 273 57,0
Tổng ộng 479 100,0

56. 44
Trong 479 người bệnh trong nghiên cứu, có 206 người bệnh đã sử dụng kháng
sinh trước khi nhập viện. Trong đó 18,2% người bệnh tự ý mua thuốc tại nhà thuốc khi
có triệu chứng và gần 25% người bệnh được thăm khám và điều trị ngoại trú. Với tỉ lệ
43% số lượng người bệnh sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện điều trị là một thách
thức cho việc lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả. Trong số 273 người bệnh không sử
dụng kháng sinh trước khi nhập viện có một số trường hợp người bệnh không thể xác
định được có hay không kháng sinh trong toa thuốc đã được sử dụng, điều này có thể
cho thấy một bộ phận cộng đồng chưa quan tâm đến kháng sinh.
3.1.9. Đ điểm lâm sàng
Bảng 3.6. Phân bố nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng của viêm phổi (N=479)
Triệu hứng Số lượng Tỉ lệ %
ốt
< 39 ˚C 163 34,0
≥ 39 ˚C 99 20,7
Ho 302 63,0
Khó thở Thở nhanh 221 46,1
Mệt mỏi 298 62,2
Khác (Nhức đầu, nôn…) 144 30,1
Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của người bệnh viêm phổi cộng đồng là sốt,
ho, khó thở, mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn. Đa số các người bệnh có biểu hiện sốt
(55%, trong đó 21% số người bệnh sốt cao trên 39 ˚C), ho (65%). Các người bệnh đều
than phiền mệt mỏi do ho nhiều, gặp khó khăn về hô hấp dẫn đến người bệnh bị mất
ngủ, đuối sức.

57. 45
3.1.10. Đ điểm cận lâm sàng
Bảng 3.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng người bệnh sử dụng (N=479)
Xét nghiệm ận lâm sàng Số lượng Tỉ lệ %
Bạch cầu (n=279)
Giảm 11 2,3
Bình thường 267 55,7
Tăng 201 42,0
X-quang (n=479) 479 100,0
CRP (n=335)
Bình thường 124 37,0
Tăng 211 63,0
PCT (n=101)
Bình thường 5 5,0
Tăng 96 95,0
Cấy vi sinh (n=293)
Máu 204 69,6
Đàm 222 75,8
Dịch hút khí quản 43 14,7
Trong nghiên cứu có 100,0% người bệnh khi nhập viện do nghi ngờ viêm phổi
đều được chỉ định chụp X-quang và xét nghiệm bạch cầu, 335 479 người bệnh được
chỉ định xét nghiệm CRP. Có 293 người bệnh tương ứng 61,2% được chỉ định cấy vi
sinh, trong đó có 43 người bệnh lấy mẫu dịch hút khí quản, 222 người bệnh lấy mẫu
đàm và 204 người bệnh lấy mẫu máu.
3.1.11. Mứ độ n ng viêm phổi
Mức độ nặng của viêm phổi được phân loại dựa trên CURB-65. Phân bố nghiên
cứu theo mức độ nặng viêm phổi được trình bày ở dưới đây.
Bảng 3.8. Phân bố nghiên cứu theo mức độ nặng của bệnh viêm phổi (N=479)
Mứ độ n ng ủa viêm hổi Số lượng Tỉ lệ %
VP nhẹ 75 15,7
VP trung bình 378 78,9
VP nặng 26 5,4
Tổng ộng 479 100,0