Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
– – –– – –
TRỊNH NHỰT MINH
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT –
TP.HCM GIAI ĐOẠN 2019 - 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
– – –– – –
TRỊNH NHỰT MINH
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT –
TP.HCM GIAI ĐOẠN 2019 - 2020
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS HOÀNG ĐỨC THÁI
CẦN THƠ, 2021

3. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh
tại bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2019 - 2020”, do học viên Trần Nhựt
Minh thực hiện theo sự hướng dẫn của TS.Hoàng Đức Thái. Luận văn đã
được báo cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày
Ủy viên
(Ký tên)
---------
Phản biện 1
(Ký tên)
---------
Người hướng dẫn khoa học
(Ký tên)
TS. Hoàng Đức Thái
Ủy viên - Thư ký
(Ký tên)
----------
Phản biện 2
(Ký tên)
----------
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên)
----------

4. i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Trường đại học Tây Đô, phòng Đào tạo
Sau đại học Trường đại học Tây Đô cùng các Thầy giáo, Cô giáo đã hết lòng giảng
dạy, truyền thụ kiến thức và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn lãnh đạo Bệnh viện Thống Nhất đã ủng hộ, giúp đỡ tôi
trong quá trình triển khai nghiên cứu tại bệnh viện. Trân trọng cảm ơn những người
dân đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS HOÀNG ĐỨC THÁI, những cô
giáo đã tận tình hướng dẫn, động viên, kèm cặp, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện
luận án. Tôi xin bày tỏ lòng tri ân đến bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên động
viên, hỗ trợ, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, để có được ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến
Cha, Mẹ đã sinh thành, dưỡng dục, nuôi tôi khôn lớn trưởng thành; cảm ơn các người
bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và chia sẻ trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc!
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Trịnh Nhựt Minh

5. ii
TÓM TẮT
Mục tiêu: “Khảo sát tính hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Thống Nhất
giai đoạn 2019 – 2020”.
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 158 bệnh án bệnh
nhân ra viện từ ngày 20/02/2020 đến 24/02/2020 (5 ngày) lưu tại kho lưu trữ bệnh án,
phòng kế hoạch tống hợp, bệnh viện Thống Nhất.
Kết quả: Trong giai đoạn 2019-2020, Các kháng sinh nhóm Penicilin kết hợp
ức chế beta lactamase (90,36% năm 2019 và 75,29% năm 2020) và nhóm C3G + C4G
(86,10% năm 2019 và 111,35% năm 2020) được sử dụng phổ biến nhất tại bệnh viện.
Các loại kháng sinh được sử dụng trên các bệnh nhân gồm 5 nhóm, trong đó, nhóm
kháng sinh cephalosporin chiếm tý lệ cao nhất 42,52%; kháng sinh Cefotaxim được
dùng nhiều nhất với 13,39 %. Nhóm quinolon chiếm tỳ lệ thấp nhất (10,50 %). Đa
phần phác đồ điều trị là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, chiếm tý lệ 65,19 % và phần
lớn các bệnh nhân sử dụng kháng sinh bằng đường uống, chiếm tỷ lệ 48,29%. Thời
gian điều trị trung bình là 11,20 ± 4,32 ngày. Về kết quả, điều trị khỏi và đỡ/ giảm
chiếm tỉ lệ lần lượt là 51,90% và 34,18%. Số bệnh nhân không thay đổi hiệu quả điều
trị và nặng hơn chiếm tỉ lệ thấp hơn, lần lượt là 7,59% và 5,06%. Bệnh nhân phải
chuyển viện chiếm tỉ lệ thấp 1,27%.
Kết luận: Nhóm kháng sinh cephalosporin được sử dụng phổ biến nhất. Đa
phần phác đồ điều trị là phác đồ phối hợp 2 kháng sinh và phần lớn các bệnh nhân sử
dụng kháng sinh bằng đường uống. Thời gian điều trị trung bình là 11,20 ± 4,32
ngày. Điều trị khỏi và đỡ/giảm chiếm tỉ lệ lần lượt là 51,90% và 34,18%.
Từ khóa: tình hình sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Thống Nhất.

6. iii
ABSTRACT
THE SITUATION OF ANTIBIOTIC USE AT THONG THAT HOSPITAL
Objectives: “Surveying the situation of antibiotic use at Thong Nhat Hospital
for the period of 2019 – 2020”.
Subjects and methods: retrospective descriptive study on 158 medical records
of patients discharged from hospital from February 20th
, 2020 to February 24th
, 2020
(5 days) was kept at the medical records store, Department of general planning, Thong
Nhat hospital.
Results: In the period of 2019-2020, Penicillin group antibiotics combining
beta lactamase inhibitors (90.36% in 2019 and 75.29% in 2020) and C3G + C4G
group (86.10% in 2019 and 111,35% in 2020) was most commonly used in the
hospital. The antibiotics used on patients consisted of 5 groups, of which, the
cephalosporin antibiotic group accounted for the highest proportion of 42.52%;
Cefotaxim was used the most with 13.39%. The quinolone group accounted for the
lowest percentage (10.50%). Most of the treatment regimen was a combination of 2
antibiotics, accounting for 65.19% and the change the treatment effectiveness and
were worse had a lower proportion, 7.59% and 5.06%, respectively. Hospital
transfered patients accounted for a low rate of 1.27%.
Conclusion: The group of cephalosporin antibiotics was most commonly used.
Most of the treatment regimen was a combination of 2 antibiotics and the majority of
patients used oral antibiotics. The average duration of treatment was 11.20 ± 4.32
days. Treatment of recovery and relief/reduction accounted for 51.90% and 34.18%
respectively.
Keywords: the situation of antibiotics use, Thong Nhat Hospital.

7. iv
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.
Người cam đoan
Trịnh Nhựt Minh

8. v
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................................ i
TÓM TẮT ..................................................................................................................... ii
ABSTRACT ................................................................................................................. iii
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ iv
MỤC LỤC ......................................................................................................................v
DANH MỤC CÁC BẢNG......................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................... ix
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.....................................................................................x
DANH MỤC TÊN VI KHUẨN .................................................................................. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ CÁC NHÓM KHÁNG SINH ...............................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh .............................................................3
1.1.2. Các yếu tố tác động đến việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn............................................................................................................................4
1.2. THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI
VIỆT NAM.....................................................................................................................5
1.2.1. Thực trạng kháng thuốc trên thế giới............................................................5
1.2.2. Thực trạng kháng thuốc tại Việt Nam ..........................................................9
1.3. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH
VIỆN .............................................................................................................................12
1.3.1. Mục đích và yêu cầu...................................................................................12
1.3.2. Nội dung của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện....................13
1.4. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN ..................28
1.4.1. Đánh giá định lượng ...................................................................................29
1.4.2. Đánh giá định tính.......................................................................................30
1.5. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT.................................................34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................35
2.1. NÔI DUNG 1 ....................................................................................................35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................35
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................35

9. vi
2.2. NỘI DUNG 2 ....................................................................................................37
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................37
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................38
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..............................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................42
3.1. KẾT QUẢ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI
BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT GIAI ĐOẠN 2019 - 2020.........................................42
3.1.1. Tình hình sử dung KS tai bệnh viện Thống Nhất giai đoan 2019 - 2020...42
3.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại một số khoa phòng................................43
3.2. KÉT QUẢ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
THỐNG NHẤT............................................................................................................44
3.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu....................................................................44
3.2.2. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu.............................................45
3.2.3. Đặc điểm chức năng thận............................................................................47
3.2.4. Đặc điếm số bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy định danh vi
khuẩn và kết quả nhuộm soi trực tiếp ........................................................................47
3.2.5. Các loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân nghiên cứu........................48
3.2.6. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân nghiên cứu ...................49
3.2.7. Thời gian điều trị của bệnh nhân ................................................................51
3.2.8. Kết quả điều trị ...........................................................................................51
3.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH C3G/C4G.......................................52
3.3.1. Lý do sử dụng kháng sinh...........................................................................52
3.3.2. Thời gian điều trị kháng sinh C3G/C4G.....................................................53
3.3.3. Số lần xuất hiện của C3G/C4G trong mẫu nghiên cứu ..............................53
3.3.4. Đánh giá sử dụng kháng sinh C3G/C4G ....................................................54
3.3.5. Các ADE được ghi nhận trong quá trình điều trị........................................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................57
4.1. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN
THỐNG NHẤT GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 ................................................................63
4.1.1. Tình hình sử dụng KS tai bệnh viện Thống Nhất giai đoan 2019 - 2020...63
4.1.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu....................................................................64
4.1.3. Đặc điểm và hiệu quả sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nghiên cứu ....67

10. vii
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH C3G/C4G TẠI
BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT ....................................................................................69
4.2.1. Một số đặc điểm về sử dụng kháng sinh C3G/C4G ...................................69
4.2.2. Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh C3G/C4G...................................70
KẾT LUẬN ..................................................................................................................72
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................75
PHỤ LỤC .................................................................................................................... xii

11. viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Cơ sở đánh giá sử dụng kháng sinh C3G/C4G (Phụ lục 2) ..........................39
Bảng 3.1. Số liệu sử dụng kháng sinh rong toàn viện, giai đoạn 2019 - 2020..............42
Bảng 3.2. Kháng sinh và nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại mỗi khoa ..............43
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n = 158)..................................................44
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n =158 )...............................................44
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán (n =158 )...............................................45
Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân nghiên cứu....................................45
Bảng 3.7. Phân bố nghiên cứu theo tiền sử bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi
vào viện (N=158)...........................................................................................................46
Bảng 3.8. Phân bố nghiên cứu theo số lần can thiệp (N=158)......................................46
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận (N=158)........................................47
Bảng 3.10.Đặc điểm bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy........................47
Báng 3.11. Kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp.....................................................48
Bảng 3.12.Tỷ lệ các loại vi khuấn được phân lập .........................................................48
Bảng 3.13. Các kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân nghiên cứu..........................49
Bảng 3.14. Phác đồ kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân ...............................................50
Bảng 3.15. Đặc điểm đường dùng thuốc trên bệnh nhân ..............................................50
Bảng 3.16. Đặc điểm Phác đồ thay thế trên bệnh nhân.................................................51
Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị (N=)..........................................51
Bảng 3.18. Phân bố nghiên cứu theo kết quả điều trị (N=158).....................................51
Bảng 3.19. Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh.......................................52
Bảng 3.20. Thời gian điều trị kháng sinh C3G/C4G theo lý do sử dụng......................53
Bảng 3.21. Số lần xuất hiện C3G/C4G trong mẫu nghiên cứu .....................................53
Bảng 3.22. Đánh giá tính phù hợp của chỉ định đối với BA có kết quả KSĐ và BA có
chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả KSĐ ................................................54
Bảng 3.23. Đánh giá về hiệu quả sử dụng KS C3G/C4G đối với BA có KSĐ và BA có
chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả KSĐ ................................................54
Bảng 3.24. Đánh giá hiệu quả điều trị các BA được chẩn đoán/có dấu hiệu NK .........55
Bảng 3.25. Đánh giá hiệu quả điều trị các BA không có dấu hiệu NK.........................55
Bảng 3.26. Các ADE ghi nhận được trong bệnh án ......................................................56

12. ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thuốc kháng sinh Penicillin........................................................................4
Hình 1.2. Cơ chế kháng kháng sinh của thuốc...........................................................8
Hình 1.3. Các nghiên cứu sử dụng kháng sinh ở Việt Nam......................................12

13. x
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADE Adverse drug event - Biến cố bất lợi của thuốc
ANSORP Asian Network for Surveillance of Resistance Pathogens - Mạng
lưới giám sát vi sinh vật kháng thuốc châu Á
ATC Anatomical Therapeutic Chemical - phân loại thuốc dựa theo
tính chất hóa học, tác dụng điều trị và bộ phận giải phẫu
BA Bệnh án
BC Bạch cầu
CG Cephalosporin (các thế hệ 1, 2, 3, 4)
ClCr Hệ số thanh thải creatinin
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính
DDD Defined Daily Dose - Liều xác định hàng ngày
DUE Drug Utilization Evaluation - Đánh giá sử dụng thuốc
DUR Drug Utilization Review - Đánh giá sử dụng thuốc
DOT Days of therapy: ngày điều trị
GRF Glomerular Filtration Rate - Mức lọc cầu thận
ICD International Classification of Diseases - Phân loại bệnh tật quốc
tế và những vấn đề liên quan đến sức khỏe
KS Kháng sinh
KSĐ Kháng sinh đồ
LOT Length of therapy: thời gian điều trị
MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus - Tụ cầu vàng kháng
Methicilin
NK Nhiễm khuẩn
NNSI National Nosocomial Infections Surveillance - Hệ thống quốc gia
giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Hoa Kỳ
PĐ Phác đồ

14. xi
SSIs Surgical site infections - Nhiễm khuẩn vết mổ
TM Tĩnh mạch
TTM Truyền tĩnh mạch
WBC White Blood Cells - Bạch cầu
PK Pharmacokinetics - Dược động học
PD Pharmacodynamics - Dược lực học
IDSA Infection Diseases Society of America - Hiệp hội bệnh nhiễm
trùng Hoa Kỳ
SHEA Society for Healthcase Epidemiology of America - Hiệp hội dịch
tễ học chăm sóc sức khỏe của Mỹ
DANH MỤC TÊN VI KHUẨN
B. fragilis Bacteroides fragilis
E. coli Escherichia coli
H. influenza Haemophilus influenzae
L. monocytogenes Listeria monocytogenes
M. avium Mycobacterium avium
M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis
N. gonorhoeae Neisseria gonorhoeae
N. meningtidis Neisseria meningtidis
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
S. pneumonia Streptococcus pneumoniae

15. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu dần đến bệnh tật và từ vong
trên toàn thố giới (Trịnh Thị Thu Hà, 2017). Vi khuẩn là tác nhân gây bệnh phô
biến nhất ở người trong các bệnh nhiễm trùng. Việc phòng chống nhiễm khuẩn
luôn là vấn đề bức xúc được cơ quan y tế, các cán bộ y tế quan tâm. Từ khi phát
hiện ra kháng sinh pinicilin đến nay hàng trăm loại kháng sinh và các thuốc
tương tự đã được phát minh và đưa vào sử dụng. Sự ra đời cùa kháng sinh đã
đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Sử
dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc người bệnh và cả thú y
khi được kê đơn và điều trị đúng. Tuy nhiên, những loại thuốc này đã được sử
dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi
sinh vật (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm, ...) ngày một gia tăng, làm cho
thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả. Tình trạng kháng thuốc không chỉ là
mối lo ngại của các bác sỹ lâm sàng trong điều trị mà còn là mối quan tâm
chung của toàn xã hội đối với sức khỏe cộng đồng. Mức độ kháng thuốc ngày
càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử
vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao ảnh hưởng đến sức
khỏe người bệnh và cộng đồng (Bộ Y tế, 2007).. Nhiều nghiên cứu tiến hành
trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc
và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian.
Hiện nay, kháng thuốc không phải là vấn đề mới, nhưng đã trở nên nguy
hiểm, cấp bách, đòi hỏi phải có sự nỗ lực tổng hợp nhằm giúp nhân loại tránh
khỏi nguy cơ quay trở lại thời kỳ chưa có kháng sinh. Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG) nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng
sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá
cho thế hệ sau.
Trước thực trạng đó, việc xây dựng và thực hiện các nội dung của chương
trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện là một việc làm quan trọng và cần thiết
nhằm mục đích phát hiện các vấn đề chưa hợp lý trong quá trình sử dụng kháng
sinh và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả (Trần Thị Lan Phương, 2008).

16. 2
Bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện đa khoa lớn, thường xuyên tiếp nhận
các bệnh nhân nặng, nhiều bệnh nhân có nhiễm trùng nên đa số các trường hợp
điều trị tại bệnh viện đều có chỉ định dùng kháng sinh. Trong qua trình điều trị
cho bệnh nhân, việc sử dụng kháng sinh rộng rãi và chưa chặt chẽ tại bệnh viện
đã làm gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn tại bệnh viện,
thậm chí đã xuất hiện các vi khuẩn đa kháng, gây khó khăn trong điều trị, gia
tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân (Bộ Y tế, 2007).
Nhằm đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất,
từ đó làm cơ sở để đưa ra biện pháp để quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng
kháng sinh tại bệnh viện, giảm chi phí điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất giai
đoạn 2019 - 2020” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất giai
đoạn 2019 - 2020 dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện.
2. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng nhóm kháng sinh được sử dụng
nhiều nhất tại Bệnh viện Thống Nhất dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng theo quy
trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE).

17. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ CÁC NHÓM KHÁNG SINH
1.1.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh
Kháng sinh được định nghĩa là những chất kháng khuẩn (antimicrobial
substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm,
Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác (Bộ Y
tế, 2007).
Tuy nhiên, theo địah nghĩa hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những
chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulíònamid và quinolon.
Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách
phân loại nầy, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau:
- Beta-lactam
- Aminoglycosid
- Macrolid
- Lincosamid
- Phenicol
- Tetracyclin (thế hệ 1 và 2)
- Peptid (glycopeptid, polypeptiđ, lipopeptid)
- Quinolon (thế hệ 1 và các fluoroquinolon - thế hệ 2, 3,4)
- Các nhóm kháng sinh khác (sulfonamid, oxazolidinon,...).
Kháng sinh cephalosporin là một nhóm kháng sinh thuộc họ beta lactam
có phổ kháng khuấn rộng. Dựa vào phổ kháng khuân, người ta chia
cephalosporin thành 4 thế hệ, các cephalosporin thế hệ trước tác dụng mạnh hơn
trên vi khuấn gram dương, nhưng trên gram âm yếu hơn thế hệ sau (Adjei M.A.
2010).

18. 4
Hình 1.1. Thuốc kháng sinh Penicillin
Các cephalosporin thế hệ 3 hay còn gọi là các cephalosporin phổ rộng có
tác dụng chống vi khuấn gram âm mạnh hơn các cephalosporin thế hệ 1 và 2,
đặc biệt đối với họ Enterobacteriaceae, kể cả các chủng tiết beta-lactamase.
Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên thuộc nhóm này, tuy nhiên có tác dụng kém
trên Pseudomonas aeruginosa. Tương tự về hoạt tính kháng khuấn với cefotaxim
là ceftriaxon. Hai kháng sinh này được dùng đường tiêm và chủ yếu khác nhau ở
các đặc tính dược động học. Trong khi đó, cefixim và cefetamet là các
cephalosporin thế hệ 3 dùng đường uống. Ceftazidim và cefoperazon có hoạt
tính kháng khuấn tương tự nhau, có tác dụng chống Pseudomonas aeruginosa.
Cephalosporin thế hệ 4, như cefepim, có phổ kháng khuấn rộng so với thuốc thế
hệ 3 và có độ bền vững cao đối với các beta-lactamase, được dùng để điều trị
đặc hiệu nhiễm trực khuấn gram âm ưa khí đã kháng với cephalosporin thế hệ
3(Adjei M.A. 2010).
1.1.2. Các yếu tố tác động đến việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị
nhiễm khuẩn
- Phổ kháng khuẩn: cung cấp thông tin kháng sinh sử dụng có hiệu quả
trên các loại vi sinh vật nào và là cơ sở của điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm.
- Khả năng thấm thuốc vào mô: Các kháng sinh có hiệu quả đối với một
vi sinh vật trên invitro song không có khả năng đi tới vị trí nhiễm khuẩn sẽ

19. 5
không hoặc ít có hiệu quả đối với trị liệu. Khả năng thấm thuốc vào mô của
kháng sinh phụ thuộc vào đặc tính lý - hóa của kháng sinh (ví dụ khả năng hòa
tan, kích thước phân tử...) và đặc điểm của mô. Trong các nhiễm khuẩn cấp, do
có tăng tính thấm vi mạch nên khả năng thấm vào mô không phải là vấn đề quan
tâm, tuy nhiên trong các nhiễm khuẩn mạn khả năng thấm thuốc vào mô là rất
quan trọng.
- Tình trạng đề kháng kháng sinh
- Các thông tin về tính an toàn của thuốc
- Chi phí điều trị: Chuyển sớm từ dùng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch
sang đường uống là một chiến lược quan trọng giúp tiết kiệm chi phí điều trị cho
người bệnh nội trú. Một cách khác để giảm thiểu chi phí điều trị là dùng kháng
sinh có nữa đời sống dài và bằng cách chọn điều trị một kháng sinh thay vì điều
trị kết hợp kháng sinh.
1.2. THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ
TẠI VIỆT NAM
1.2.1. Thực trạng kháng thuốc trên thế giới
Kháng thuốc (AMR) là tình trạng các vi sinh vật (như vi khuẩn, vi rút,
nấm và ký sinh trùng) kháng lại các thuốc kháng sinh đã nhạy cảm với các vi
sinh vật này trước đây. Sinh vật đề kháng (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) có thể
chịu được sự tấn công của các thuốc chống vi khuẩn (như thuốc kháng sinh,
thuốc kháng vi rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp,
thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm
chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác. AMR là hệ quả tất yếu của
quá trình sử dụng thuốc trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụng
thuốc kháng sinh ngày càng phổ biến hơn và phát triển khi vi sinh vật đột biến
hoặc có gen kháng thuốc (Mangram A.J., 1999).
Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu.
Mặc dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới được phát hiện nhưng
trong 30 năm trở lại đây, không có kháng sinh nào được tìm ra. Điều này có
nghĩa là, tốc độ phát minh kháng sinh mới có dấu hiệu tụt lùi so với sự phát triển

20. 6
bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng tất yếu của đề kháng kháng
sinh và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai.
Nguy cơ này đã được ghi nhận tại nhiều nơi trên thế giới. Tại Úc (1992) và
Philippin (2001), ciprofloxacin đã được báo cáo thất bại trong điều trị nhiễm
khuấn do lậu cầu (Bùi Thu Hà, 2003). Đề kháng ciprofloxacin thậm chí được ghi
nhận ở trẻ em và người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng kháng sinh
quinolon (Bùi Thu Hà, 2003). Tại Barbados, Jamaica và Trinidad, đã có báo cáo
về chủng vi khuấn Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ 3 (Đỗ Thị
Lan, 2011). Gần đây, đã có thông tin về xuất hiện chủng vi khuấn kháng
carbapenem, một trong các lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuấn, tại
các quốc gia ở châu Au và châu Á, cho thấy vấn đề này đang trở nên ngày càng
nghiêm trọng trên quy mô toàn cầu (Dellit T.H., 2007).
Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã
trở nên báo động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra
khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền.
Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia.
Toàn cầu có khoảng 640.000 trường hợp lao đa kháng thuốc (MDR - TB), trong
số đó khoảng 9% là siêu kháng thuốc (XDR - TB) (Adjei M.A. 2010).
Ký sinh trùng sốt rét Falciparum kháng với artemisinin đang nổi lên ở
Đông Nam Á. Đề kháng với thuốc chống sốt rét thế hệ trước đó như chloroquine
và sulfadoxine-pyrimethamine là phổ biến ở hầu hết các nước lưu hành sốt rét
(Bộ Y tế, 2007).
Việc tiếp cận toàn cầu đối với các thuốc kháng vi rút để điều trị người
bệnh HIV làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Sự kháng của vi rút đối với các thuốc
này đang là mối đe dọa đối với loài người. Khoảng 15% người bệnh được điều
trị đã phải dùng đến các thuốc phác đồ bậc hai và bậc ba. Chi phí các thuốc này
gấp 100 lần so với các thuốc phác đồ bậc một. Sự kháng thuốc của HIV tăng lên
đặt ra một thách thức cần phải duy trì chương trình tiếp cận toàn cầu ở các nước
có thu nhập thấp. Các nước này cần phải tăng cường các dịch vụ y tế và cải tiến

21. 7
chất lượng chăm sóc người nhiễm HIV để giảm tối thiểu việc lan truyền vi rút
kháng.
Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001
của 14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn
S. pneumoniae. Trong số 685 chủng vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được từ
người bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin, 23% ở
mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC > 2mg/l). Kết quả phân
lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp
theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%). Tỷ lệ
kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn
Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9%. Số liệu từ
nghiên cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ
kháng của S. pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ lệ mắc bệnh
nhiều nhất thế giới (Bộ Y Tế, 2007).
Theo số liệu nghiên cứu KONSAR từ 2005-2007 ở các bệnh viện Hàn Quốc cho
thấy S. aureus kháng Methicillin (MRSA) 64%; K. pneumoniae kháng
cephalosporin thế hệ 3 là 29%; E. coli kháng fluoroquinolone 27%, P.
aeruginosa kháng 33%, Acinetobacter spp. kháng 48%; P. aeruginosa kháng
amikacin 19%, Acinetobacter spp. kháng 37%. E. faecium kháng vancomycin và
Acinetobacter spp. kháng imipenem tăng lên dần. Tỷ lệ kháng phát hiện tại các
phòng xét nghiệm của E. coli và K. pneumoniae đối với cephalosporin thế hệ 3
và P. aeruginosa đối với imipenem cao hơn trong bệnh viện (Trần Thị Lan
Phương, 2008).

22. 8
Hình 1.2. Cơ chế kháng kháng sinh của thuốc
Các thuốc kháng sinh điều trị hiệu quả bệnh lỵ do Shigella trước đây đã bị
kháng, vì vậy hiện nay TCYTTG đang khuyến cáo dùng ciprofloxacin. Tuy
nhiên tỷ lệ kháng ciprofloxacin tăng lên nhanh chóng đã làm giảm cả độ an toàn
và hiệu quả điều trị, đặc biệt là đối với trẻ em.
AMR đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị bệnh lậu (gây
ra bởi N. gonorrhoeae), thậm chí liên quan đến cả cephalosporin uống (phương
thuốc cuối trong điều trị) và ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Nhiễm khuẩn
do lậu cầu không thể điều trị được sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, do đó
làm đảo ngược lại các thành tựu đã đạt được trong chương trình kiểm soát các
bệnh lây truyền qua đường tình dục. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và
đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan rộng của tình trạng kháng
thuốc.
Cơ chế kháng mới, như beta-lactamase NDM-1, đã nổi lên trong số các
trực khuẩn gram âm. Điều này có thể làm mất hiệu quả của các kháng sinh mạnh
- thường là chỉ định cuối cùng để chống lại các chủng vi khuẩn đa kháng.

23. 9
Kháng sinh là một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20. Sự ra đời của
kháng sinh là một bước ngoặt lớn của y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã gây ra
tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành vấn đề mang
tính toàn cầu. Bên cạnh đó cho đến nay mặc dù các thế hệ thuốc kháng sinh mới
đang được nghiên cứu, nhưng trên thực tế vẫn chưa được thử nghiệm lâm sàng.
Nhiều loại kháng sinh hiện đang dùng vẫn là các loại kháng sinh được sử dụng
từ thế kỷ 20. Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng trong bối cảnh nghiên
cứu phát triển kháng sinh mới ngày càng hạn chế làm cho việc điều trị các bệnh
lý nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn và nguy cơ không còn kháng sinh để điều
trị nhiễm khuẩn trong tương lai (Jary F Kaiser, 2012).
1.2.2. Thực trạng kháng thuốc tại Việt Nam
Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật
cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử
dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh còn có dấu hiệu trầm
trọng hơn. Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu
Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô
hấp cộng đồng tại Việt Nam là 80,7% (Pereira L.P., 2004).
Điểm lại kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã được tiến
hành từ năm 2003-2006 cho thấy tỉ lệ đề kháng của Klebsiella spp. đối với các
kháng sinh cephalosporins thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminosid đã
tăng nhanh từ >30% trong năm 2003 lên >40% trong năm 2006; đối với
Pseudomonas spp. từ >40% trong năm 2004 lên >50% trong năm 2006 và đối
với Acinetobacter spp. từ >50% trong năm 2004 lên >60% trong năm 2006.
Trong khi imipenem/cilastatin, carbapenem được đưa vào thị trường Việt Nam
mới gần được 10 năm, cũng đã giảm nhạy cảm đối với các trực khuẩn gram âm
không sinh men. Tỷ lệ đề kháng imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp. tăng
dần qua các năm 12,5% (2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006) (Brukc
A.Cunha, 2008).

24. 10
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa
tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,... về sử dụng kháng
sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009, 30 - 70%
vi khuẩn gram âm đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60%
kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn
Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem.
Sử dụng kháng sinh trung bình là 274,7 DDD/100 ngày-giường. Tỷ lệ này
cao hơn đáng kể so với báo cáo của Hà Lan cùng kỳ là 58,1 DDD/100
ngày-giường và báo cáo từ 139 bệnh viện của 30 nước châu Âu năm 2001 là
49,6 DDD/100 ngày-giường. Sự tương quan giữa việc dùng kháng sinh và kháng
kháng sinh thể hiện rõ khi tỷ lệ kháng của vi khuẩn gram âm đối với
cephalosporin thế hệ 4 cao ở những nơi việc tiêu thụ kháng sinh lớn (Chang A
Grimwood K, 2002).
Theo kết quả “Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn
bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh” cho
thấy 4 chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là Acinetobacter spp,
Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella spp. Tần xuất nhiễm Acinetobacter spp.
hay Pseudomonas spp. chiếm tỷ lệ ưu thế (>50%) trong viêm phổi bệnh viện
(thở máy hay không thở máy). 4 chủng này đều là vi khuẩn đa kháng kháng
sinh. Sự kháng thuốc cao đặc biệt ở nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 (khoảng từ
66-83%) tiếp theo là nhóm aminosid và fluoroquinolon tỷ lệ kháng xấp xỉ trên
60%.
Sự kháng thuốc cao còn được phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo
kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% (Cervelli
M.J 2007).
Kết quả thu được của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS cho
thấy: 47,3% số chủng Acinetobacter baumanii phân lập được đã đề kháng
meropenem, 51,1% kháng imipenem trong số này chỉ còn có 7,5% là nhạy cảm
và nhạy cảm trung gian với meropenem (Kim So Hyun, 2012). Một nghiên cứu

25. 11
khác cho thấy mức độ đề kháng của A. baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và
Chợ Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% (Dellit T.H., 2007).
Đặc biệt trong các đơn vị điều trị tích cực (ICU) của bệnh viện, tình trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn đã trở nên nguy hiểm, cấp bách và phức tạp hơn
bao giờ hết. Các kháng sinh cefotaxim, cefoperazon, ceftriaxon bị kháng 80%
trở lên, các kháng sinh như ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim có tỉ lệ kháng cao
trên 65% (Nguyễn Thị Hạnh, 2007).
Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi
khuẩn Gram âm kháng thuốc đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Theo báo
cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phương
trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc
Việt Nam năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước.
Căn nguyên chính phân lập được là E.coli, K. pneumoniae, A. baumannii và
P.aeruginosa. Vi khuẩn A. baumannii và P. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao
nhất, có những nơi đề kháng tới trên 90%. Đồng thời, các nhóm vi khuẩn này đã
mang hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc. Bao gồm các gen mã hóa sinh
ESBL như TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER hay gen mã hóa sinh
carbapenemase như blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM (Dartnell J.G.A.,
2001).
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh được ghi nhận tăng đột biến theo thời gian.
Vào những năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế
cầu kháng với penicilin, thì đến năm 1999 - 2000, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%.
Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam (Jary F
Kaiser, 2012).
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh. Một trong
những nguyên nhân đó là việc chỉ định kháng sinh không hợp lý. Nghiên cứu
của Trương Anh Thư năm 2012 cho một số kết quả đáng lưu ý: 67,4% bệnh
nhân nội trú được chỉ định điều trị kháng sinh, trong đó xấp xỉ 1/3 bệnh nhân sử
dụng kháng sinh không hợp lý (Trương Anh Thư, 2012).

26. 12
Do vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý đã trở thành vấn đề có
tính cấp thiết, đòi hỏi các nhà quản lý ở các nước phát triển cũng như các nƣớc
đang phát triển phải vào cuộc.
Hình 1.3. Các nghiên cứu sử dụng kháng sinh ở Việt Nam
1.3. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
BỆNH VIỆN
1.3.1. Mục đích và yêu cầu
* Mục đích:
Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng
Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh.
Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh
Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị
Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn.
* Yêu cầu:
- Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh và xác định được vai trò,
chức năng, nhiệm vụ của mỗi thành viên trong Ban.

27. 13
- Xây dựng kế hoạch hoạt động định kỳ hoặc đột xuất và triển khai thực
hiện các hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện theo kế hoạch đã
xây dựng.
- Kiểm tra, giám sát và tiến hành các can thiệp.
- Đánh giá, tổng kết và báo cáo kết quả sử dụng kháng sinh và mức độ đề
kháng của vi sinh vật gây bệnh tại đơn vị.
1.3.2. Nội dung của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
06 nhiệm vụ cốt lõi của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện, bao gồm:
- Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện.
- Xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
- Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh
viện.
- Triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện.
- Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế trong bệnh viện.
- Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin.
Việc Phân tuyến bệnh viện để triển khai hoạt động của Ban Quản lý sử
dụng kháng sinh.
a. Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh
- Lãnh đạo bệnh viện ra quyết định thành lập Ban quản lý sử dụng
kháng sinh (QLSDKS) tại bệnh viện và phân công nhiệm vụ cho từng thành
viên, quy định vai trò và phối hợp của các thành viên trong nhóm quản lý sử
dụng kháng sinh.
- Thành phần Ban QLSDKS
+ Thành viên chính: Lãnh đạo bệnh viện (Trưởng ban), bác sỹ lâm sàng
(hồi sức tích cực, truyền nhiễm hoặc bác sỹ có kinh nghiệm trong điều trị các
bệnh nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh), dược sỹ (ưu tiên dược sỹ làm công
tác dược lâm sàng), người làm công tác vi sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn, đại diện
phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất lượng.

28. 14
+ Các thành viên khác: điều dưỡng, công nghệ thông tin.
b. Xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
* Xây dựng Hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
- Xây dựng Hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện dựa
trên các nội dung:
+ Mô hình bệnh tật các bệnh nhiễm khuẩn tại bệnh viện;
+ Thông tin về tình hình vi sinh và kháng thuốc của vi sinh vật gây bệnh
tại bệnh viện;
- Xây dựng Hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện tham
khảo các tài liệu:
+ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh và các Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị do
Bộ Y tế ban hành;
+ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của các Hội chuyên khoa, chuyên
ngành trong nước và nước ngoài;
- Một số nội dung cần chú ý khi xây dựng Hướng dẫn:
+ Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh:
Theo vị trí nhiễm khuẩn, mức độ nặng của bệnh nhiễm trùng;
Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh và mức độ đề kháng;
Phân tầng người bệnh liên quan đến nguy cơ nhiễm vi sinh vật kháng
thuốc;
Đặc tính dược động học và dược lực học của kháng sinh;
Đặc điểm người bệnh (bệnh nhi, người bệnh cao tuổi, phụ nữ có thai, phụ
nữ cho con bú, người bệnh có suy giảm chức năng gan, thận, người bệnh có tiền
sử dị ứng kháng sinh)
Tính sẵn có của thuốc tại Bệnh viện và khả năng thay thế trong điều kiện
không sẵn có thuốc;
Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi sinh vật và kết quả vi sinh phù hợp với
tình trạng lâm sàng và đáp ứng với phác đồ kháng sinh của người bệnh, cần cân

29. 15
nhắc lựa chọn kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ
tác dụng hẹp nhất trên các tác nhân gây bệnh được phát hiện;
Xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ sau khi cân nhắc diễn
biến lâm sàng;
Cân nhắc phối hợp kháng sinh nhằm mục đích mở rộng phổ tác dụng trên
vi sinh vật gây bệnh, hiệp đồng tăng cường tác dụng diệt khuẩn, giảm thiểu và
ngăn ngừa phát sinh đột biến kháng thuốc trong quá trình điều trị.
+ Hướng dẫn tối ưu chế độ liều của kháng sinh:
Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc vào: mức độ nặng của bệnh, tình
trạng miễn dịch của người bệnh, mức độ nhạy cảm của vi sinh vật gây bệnh và
nguy cơ nhiễm vi sinh vật kháng thuốc (trong trường hợp không có kết quả vi
sinh), các thay đổi sinh lý bệnh và các can thiệp thực hiện trên người bệnh có thể
ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh;
Tối ưu chế độ liều dựa vào đặc tính dược động học/dược lực học của
thuốc;
Với các đơn vị có điều kiện triển khai giám sát điều trị thông qua định
lượng nồng độ thuốc trong máu (kháng sinh nhóm aminoglycosid, glycopeptid)
cần đảm bảo nồng độ thuốc đích theo khuyến cáo để đạt hiệu quả điều trị và
giảm thiểu độc tính.
* Xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp
tại bệnh viện
Tùy theo đặc thù chuyên môn của từng cơ sở khám chữa bệnh, các nhiễm
khuẩn cần ưu tiên xây dựng hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị bao gồm: Nhiễm
khuẩn huyết, viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện (bao gồm viêm phổi
thở máy), nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da mô mềm, nhiễm khuẩn ổ
bụng, hoặc các nhiễm khuẩn chuyên khoa đặc thù của bệnh viện.
* Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật
- Tùy theo điều kiện cụ thể của từng chuyên khoa tại bệnh viện, xây dựng
hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật. Hướng dẫn này cần căn cứ
trên đặc điểm người bệnh, đặc điểm phẫu thuật, tình hình nhiễm khuẩn vết mổ

30. 16
và đề kháng kháng sinh của vi sinh vật gây bệnh phân lập từ nhiễm khuẩn vết
mổ và thực trạng công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện.
- Một số nội dung cần chú ý khi xây dựng hướng dẫn:
+ Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ hoặc các nhiễm
khuẩn liên quan đến phẫu thuật: Sạch, Sạch- Nhiễm, Nhiễm và Bẩn.
+ Lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự
phòng
+ Lựa chọn loại kháng sinh, liều lượng, đường dùng, thời điểm sử dụng,
thời gian sử dụng.
+ Theo dõi và đánh giá bệnh nhân trong quá trình sử dụng kháng sinh dự
phòng.
* Xây dựng danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý và các quy định
giám sát
- Kháng sinh cần ưu tiên quản lý sử dụng tại bệnh viện là các kháng sinh
được xây dựng trên nguyên tắc:
+ Kháng sinh để điều trị nhiễm trùng do vi sinh vật kháng thuốc, đa kháng
hoặc được sử dụng trong trường hợp không đáp ứng, thất bại điều trị với các
kháng sinh lựa chọn đầu tay;
+ Kháng sinh có độc tính cao cần giám sát nồng độ thuốc trong máu hoặc
cần biện pháp quản lý giám sát chặt chẽ các tác dụng không mong muốn và độc
tính;
+ Kháng sinh có nguy cơ bị đề kháng cao nếu sử dụng rộng rãi;
+ Kháng sinh có khả năng gây tổn hại phụ cận và có tỷ lệ đề kháng của vi
sinh vật gây bệnh gia tăng nhanh;
+ Kháng sinh có giá thành trên một ngày điều trị hoặc một đợt điều trị cao;
+ Kháng sinh mới được phê duyệt đưa vào sử dụng trên thế giới, mới được
cấp số đăng ký hoặc dự kiến sẽ được cấp số đăng ký lưu hành tại Việt Nam.
Tuỳ theo hạng bệnh viện và điều kiện của từng bệnh viện để xây dựng
danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý cũng như các quy định giúp quản lý sử
dụng các kháng sinh này, ví dụ như quy định về hội chẩn, phê duyệt trước khi sử

31. 17
dụng, quy định về tự động ngừng đơn, quy định hạn chế đối tượng bác sĩ được
kê đơn/hạn chế đối tượng bệnh nhân được sử dụng.
- Danh mnh về hội chẩncanh mnh về hội chẩ tnh mnh về hội chẩn, phê
duyệt trước khi sử dụng, quy định:
+ Kháng sinh cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1:
Kháng sinh cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1 là các kháng sinh dự trữ, thuộc
một trong các trường hợp sau: lựa chọn cuối cùng trong điều trị các nhiễm trùng
nặng khi đã thất bại hoặc kém đáp ứng với các phác đồ kháng sinh trước đó; lựa
chọn điều trị các nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc có bằng chứng vi sinh xác định do
vi sinh vật đa kháng; là kháng sinh để điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi sinh
vật kháng thuốc, có nguy cơ bị đề kháng cao nếu sử dụng rộng rãi, cần cân nhắc
chỉ định phù hợp; kháng sinh có độc tính cao cần giám sát nồng độ điều trị thông
qua nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện triển khai tại cơ sở) hoặc giám
sát chặt chẽ về lâm sàng và xét nghiệm để giảm thiểu các tác dụng không mong
muốn và độc tính.
Các cơ sở khám, chữa bệnh cần lập kế hoạch và có lộ trình cụ thể để xây
dựng và ban hành các Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhóm 1 trong phạm vi
của đơn vị mình dựa trên các hướng dẫn chuyên môn uy tín, cập nhật hiện có
trong nước và nước ngoài.
Lưu ý khi duyệt kháng sinh cần ưu tiên quản lý Nhóm 1
▪ Tùy điều kiện cụ thể của từng bệnh viện, danh mục kháng sinh cần ưu
tiên quản lý Nhóm 1 tại Phụ lục 2 có thể được bổ sung (trong trường hợp cần
thiết); quy trình phê duyệt tham khảo Phụ lục 3; phiếu yêu cầu sử dụng kháng
sinh tham khảo Phụ lục 4 và điều chỉnh theo hướng dẫn điều trị/hướng dẫn sử
dụng kháng sinh của bệnh viện (nếu có).
▪ Điều trị kinh nghiệm được áp dụng với kháng sinh nhóm 1 cho những
trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nghi ngờ do vi khuẩn kháng thuốc. Khuyến cáo
(nếu điều kiện cho phép) lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm vi sinh trước khi sử
dụng kháng sinh và điều chỉnh phác đồ (nếu cần) sau khi có kết quả vi sinh kết
hợp với đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh.

32. 18
▪ Liều dùng của kháng sinh trong quá trình điều trị có thể thay đổi theo
diễn biến sinh lý bệnh và đáp ứng lâm sàng của người bệnh, không cố định theo
thời điểm duyệt. Bác sĩ cần ghi rõ trong bệnh án khi điều chỉnh liều thuốc.
▪ Quy định thời gian duyệt: trước khi sử dụng hoặc trong vòng 24 - 48 giờ
với trường hợp cấp cứu/ngoài giờ hành chính.
▪ Thời gian sử dụng kháng sinh không vượt quá 14 ngày cho mỗi lần
duyệt, cần đánh giá lại đáp ứng của người bệnh để quyết định hướng xử trí tiếp
theo khi vượt quá thời gian này;
▪ Người được ủy quyền duyệt là nhân viên y tế được Ban quản lý sử dụng
kháng sinh có quyết định phân công công việc, ưu tiên Dược sĩ làm công tác
Dược lâm sàng/Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức tích cực hoặc các bác sĩ có kinh
nghiệm trong lĩnh vực điều trị các bệnh Nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh hợp
lý;
▪ Trong trường hợp người được ủy quyền duyệt có ý kiến khác với bác sĩ
điều trị, việc sử dụng thuốc cần được hai bên trao đổi và thống nhất dựa trên tình
trạng lâm sàng cụ thể của người bệnh.
+ Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2:
Kháng sinh cần theo giõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 là kháng sinh được
khuyến khích thực hiện chương trình giám sát sử dụng tại bệnh viện bao gồm
giám sát tiêu thụ kháng sinh, giám sát tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với kháng
sinh, thực hiện các nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc để có can thiệp phù hợp
tùy theo điều kiện của bệnh viện.
* Xây dựng hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang
đường uống trong điều kiện cho phép
Dựa trên đáp ứng lâm sàng của người bệnh, các tiêu chí xác định người
bệnh và sơ đồ chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống; Danh mục
kháng sinh có thể chuyển từ đường tiêm sang đường uống.

33. 19
* Xây dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng
- Tùy theo điều kiện của từng bệnh viện, Khoa Vi sinh/ hoặc bộ phận Vi
sinh trong Khoa Xét nghiệm xây dựng, thẩm định, triển khai, định kỳ rà soát và
điều chỉnh Quy trình nuôi cấy, phân lập, định danh và làm kháng sinh đồ.
- Xây dựng quy trình và hướng dẫn lấy, bảo quản, vận chuyển, nhận bệnh
phẩm đúng quy cách cho các khoa lâm sàng và khoa vi sinh.
* Xây dựng các quy trình, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản
- Quy trình:
+ Quy trình vệ sinh tay;
+ Quy trình xử lý y dụng cụ tái sử dụng (khử khuẩn, tiệt khuẩn);
+ Quy trình xử lý đồ vải (thu gom và xử lý đồ vải bẩn; cấp phát đồ vải
sạch);
+ Quy trình vệ sinh bề mặt bệnh viện (làm sạch, khử khuẩn);
+ Quy trình phân loại, thu gom, vận chuyển và lưu giữ chất thải rắn y tế;
+ Quy trình xử lý mẫu bệnh phẩm.
- Quy định:
+ Quy định sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân trong: lấy mẫu, vận
chuyển và xử lý mẫu bệnh phẩm;
+ Quy định cách ly người bệnh nhiễm vi sinh vật đa kháng;
+ Làm sạch môi trường trong chăm sóc người bệnh;
+ Quản lý đồ vải phòng lây nhiễm.
c. Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh
viện
* Giám sát sử dụng kháng sinh
- Giám sát sử dụng kháng sinh cần được thực hiện định kỳ, liên tục
+ Trước khi triển khai chương trình QLSDKS: giúp cung cấp các thông
tin quan trọng về mô hình kê đơn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện cũng như
trên các nhóm bệnh nhân/nhóm khoa phòng đặc thù khác nhau. Kết quả giám sát
sẽ giúp nhận diện được các nguy cơ tiềm tàng của việc sử dụng kháng sinh

34. 20
không hợp lý, từ đó định hướng các hoạt động, chiến lược của chương trình
QLSDKS phù hợp.
+ Định kỳ trong quá trình triển khai chương trình QLSDKS (thường mỗi
6 tháng một lần hoặc mỗi 1 năm 1 lần): giúp theo dõi việc sử dụng kháng sinh
tại bệnh viện và hiệu quả của các chiến lược hoạt động trong chương trình
QLSDKS.
+ Các hình thức giám sát thực trạng sử dụng kháng sinh có thể bao gồm:
Phân tích chi phí (phân tích ABC).
Phân tích tiêu thụ thông qua DDD (Defined daily dose) theo quy mô toàn
bệnh viện và/hoặc phân theo từng khoa phòng. DDD cần được hiệu chỉnh cho
100 hoặc 1000 (người- ngày hoặc ngày – giường) (ngày nằm viện).
Phân tích tiêu thụ thông qua thời gian sử dụng kháng sinh DOT (Days of
therapy), LOT (Length of therapy). DOT và LOT hiệu chỉnh theo 100 hoặc 1000
(người - ngày hoặc ngày - giường) (hay ngày nằm viện).
Phân tích chuyên sâu các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh (ví dụ
kháng sinh cần ưu tiên quản lý trong chương trình được mô tả trong điểm 4.2
Phần II Mục D của Hướng dẫn này, các kháng sinh sử dụng nhiều hoặc có gia
tăng đột biến trong sử dụng, các kháng sinh được ghi nhận có xu hướng đề
kháng của vi sinh vật gây bệnh gia tăng, kháng sinh sử dụng trong các bệnh
nhiễm khuẩn quan trọng và thường gặp trong bệnh viện). Phân tích có thể khu
trú tại một số khoa, đơn vị lâm sàng sử dụng nhiều kháng sinh quan tâm. Các chỉ
tiêu phân tích có thể bao gồm: chỉ định, lựa chọn, chế độ liều, cách dùng,
chuyển đổi tiêm - uống, xuống thang kháng sinh, biến cố bất lợi, thời gian sử
dụng kháng sinh.
- Từ kết quả giám sát thực trạng sử dụng kháng sinh, Ban QLSDKS có thể
xây dựng các chính sách, quy định về sử dụng kháng sinh, định hướng các chiến
lược hoạt động phù hợp.

35. 21
* Giám sát đề kháng kháng sinh
- Tại các bệnh viện có khoa vi sinh, bệnh viện cần định kỳ tổng kết đề
kháng kháng sinh (tối thiểu 1 năm một lần và khi cần thiết) thông qua xây dựng
Bản tổng kết mức độ nhạy cảm (hoặc đề kháng) của vi sinh vật tại bệnh viện.
- Bản tổng kết mức độ nhạy cảm (hoặc đề kháng) của vi sinh vật tại bệnh
viện nên thể hiện được các nội dung sau:
+ Phân bố các chủng vi sinh vật gây bệnh, phân loại theo mẫu bệnh phẩm,
phân loại theo khoa điều trị (hồi sức tích cực và ngoài hồi sức tích cực), phân
loại theo nguồn gốc nhiễm trùng (cộng đồng, bệnh viện) (nếu có thể).
+ Tỷ lệ nhạy cảm và đề kháng của các chủng vi sinh vật với kháng sinh
(ưu tiên các kháng sinh quy định thử theo quy định của CLSI và các kháng sinh
được sử dụng trong phác đồ điều trị).
+ Xu hướng thay đổi tỷ lệ nhạy, kháng, trung gian theo thời gian
+ Theo dõi giá trị MIC (nếu điều kiện cho phép) của một số kháng sinh
với một số vi sinh vật đa kháng (ví dụ: MIC của MRSA với vancomycin, vi
khuẩn Gram âm đa kháng với colistin, với carbapenem hoặc aminoglycosid).
- Dữ liệu về các chủng vi sinh vật gây bệnh và mức độ nhạy cảm nên
được sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm tại cơ sở.
- Ban QLSDKS cần đảm bảo rằng tất cả các nhân viên y tế trong bệnh
viện tiếp cận được kết quả vi sinh và tổng kết kết quả vi sinh cũng như đã được
tập huấn về phiên giải, áp dụng được kết quả này trong chăm sóc và điều trị
bệnh nhân.
d. Các chiến lược hoạt động nhằm quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh
viện
Tuỳ điều kiện của từng bệnh viện, Ban QLSDKS có thể lập kế hoạch theo
ưu tiên để triển khai một số chiến lược gợi ý sau:
* Chiến lược 1: Triển khai hoạt động phê duyệt đơn trước khi sử dụng
- Áp dụng đối với danh mục nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý trong
chương trình quản lý kháng sinh đã được bệnh viện xây dựng.

36. 22
- Triển khai quy định về hoàn thành phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh,
quy định/quy trình phê duyệt mà bệnh viện đã xây dựng.
- Có thể giám sát hoạt động này thông qua đo lường tỷ lệ đơn kê có kháng
sinh cần ưu tiên quản lý trước khi sử dụng được/không được hoàn thành phiếu
yêu cầu sử dụng kháng sinh và được phê duyệt trước khi sử dụng.
* Chiến lược 2: Giám sát kê đơn và phản hồi (Audit and Feedback)
- Chiến lược giám sát đơn kê và phản hồi được thực hiện sau khi bệnh
viện đã ban hành các hướng dẫn, quy định, quy trình, danh mục liên quan đến sử
dụng kháng sinh. Hoạt động này giúp giám sát và đảm bảo thực hiện theo hướng
dẫn trên từng ca bệnh; phát hiện rào cản trong quá trình triển khai thực hiện theo
hướng dẫn, từ đó có các giải pháp phù hợp.
- Ban quản lý SDKS cần phân công cho các nhóm chuyên trách (thường
bao gồm 1 bác sĩ, 1 dược sĩ làm công tác lâm sàng trong mỗi nhóm, có thể có
bác sĩ vi sinh phối hợp) thực hiện hoạt động giám sát sử dụng kháng sinh và
phản hồi.
- Hoạt động giám sát phản hồi có thể được thực hiện tiến cứu (giám sát
phản hồi trực tiếp trên từng ca bệnh đang điều trị) hoặc thực hiện hồi cứu (tổng
kết lại các ca bệnh đã điều trị, sau đó phản hồi với người kê đơn) tùy thuộc vào
nguồn nhân lực tại cơ sở.
- Trong điều kiện nguồn nhân lực hạn chế, có thể áp dụng phương pháp
hồi cứu hoặc giám sát phản hồi với một số kháng sinh ưu tiên (ví dụ, kháng sinh
ưu tiên quản lý, kháng sinh sử dụng còn chưa phù hợp trên lâm sàng); một số
bệnh lý nhiễm khuẩn ưu tiên; một số khoa lâm sàng hoặc triển khai luân phiên
giám sát phản hồi tại các khoa lâm sàng.
- Căn cứ thực hiện hoạt động giám sát phản hồi là các hướng dẫn, quy
định, quy trình, danh mục về sử dụng kháng sinh đã được xây dựng tại bệnh
viện. Mỗi bệnh viện cần xây dựng biểu mẫu giám sát phản hồi phù hợp. Biểu
mẫu xây dựng tùy thuộc cách thức triển khai, ví dụ: Giám sát phản hồi theo
Khoa phòng, Giám sát phản hồi theo đối tượng bệnh nhân (bệnh nhân điều trị
nội khoa, ngoại khoa, nhi,–), Giám sát phản hồi theo bệnh nhiễm khuẩn (viêm

37. 23
phổi bệnh viện, viêm phổi cộng đồng,–), Giám sát phản hồi theo kháng sinh sử
dụng…
* Chiến lược 3: Triển khai các can thiệp tại Khoa lâm sàng
Đây là các can thiệp trực tiếp trên bệnh nhân tại Khoa lâm sàng, thực hiện
bởi nhóm chuyên trách của Ban QLSDKS. Các can thiệp có thể liên quan đến tất
cả các khía cạnh của việc sử dụng kháng sinh. Một số can thiệp ưu tiên gợi ý
phía dưới đây:
- Can thiệp 1: Tối ưu chế độ liều
Liều dùng của kháng sinh cần được tối ưu hóa dựa trên đặc điểm cá thể
bệnh nhân, vị trí nhiễm khuẩn, đặc tính PK/PD kháng sinh, vi sinh vật và tính
nhạy cảm của vi sinh vật với kháng sinh; kết quả giám sát nồng độ thuốc trong
máu (với một số thuốc). Nếu có thể, dược sĩ giám sát về liều kháng sinh và can
thiệp/tư vấn cho người kê đơn về lựa chọn liều tối ưu trên một số đối tượng
người bệnh đặc biệt. Trong điều kiện nguồn nhân lực hạn chế; dược sĩ có thể
triển khai hoạt động này tập trung ưu tiên tại một số khoa phòng (Hồi sức tích
cực, Truyền nhiễm, Nhi–) hoặc với một số kháng sinh (ví dụ: aminoglycosid,
carbapenem, colistin, vancomycin,..)
- Can thiệp 2: Can thiệp xuống thang kháng sinh
+ Liệu pháp xuống thang bao gồm: (1) Xem xét điều chỉnh phác đồ kháng
sinh theo kinh nghiệm thành phác đồ điều trị hướng theo đích trên vi sinh vật
gây bệnh đã được xác định thông qua kết quả phân lập, định danh và kháng sinh
đồ; (2) Ngưng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khi không có đủ bằng chứng
nhiễm khuẩn và (3) Ngưng các kháng sinh sử dụng đồng thời trong phác đồ
kháng sinh khi không còn cần thiết.
+ Trong điều kiện cho phép, nên lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh và thử nhạy
cảm trước khi khởi đầu dùng kháng sinh. Bác sĩ điều trị, dược sĩ làm công tác
lâm sàng cần rà soát và theo dõi bệnh nhân trong vòng 48 - 72 giờ sau khi khởi
đầu điều trị hoặc khi có kết quả vi sinh để đánh giá và áp dụng liệu pháp xuống
thang (nếu điều kiện lâm sàng cho phép).

38. 24
+ Ban QLSDKS có thể độc lập rà soát tất cả các bệnh nhân có kết quả
nuôi cấy vi sinh vật dương tính (dữ liệu xuất từ Khoa vi sinh), trao đổi trực tiếp
với bác sĩ điều trị trên từng bệnh nhân để nhận diện được các trường hợp bệnh
nhân có thể áp dụng liệu pháp xuống thang và tư vấn xuống thang phù hợp trên
từng cá thể với sự thống nhất của bác sĩ điều trị.
- Can thiệp 3: Can thiệp chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường
uống
+ Ban QLSDKS cần đảm bảo rằng tất cả các nhân viên y tế liên quan đều
được đào tạo, tập huấn để biết cách thức thực hiện được việc chuyển đổi kháng
sinh từ đường tiêm sang đường uống trong thực hành lâm sàng. Nhóm chuyên
trách (bao gồm bác sĩ và/hoặc dược sĩ làm công tác dược lâm sàng) rà soát các
bệnh nhân được kê đơn các kháng sinh đường tiêm phù hợp để chuyển đổi được
từ đường tiêm sang đường uống, sau đó cần đánh giá hàng ngày khả năng đáp
ứng các tiêu chí chuyển đổi. Trong trường hợp cần thiết, có thể can thiệp thống
nhất với bác sĩ điều trị để chuyển đổi sang kháng sinh đường uống và tư vấn liều
chuyển đổi phù hợp.
+ Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường dùng tiêm - uống, tiêu chí xác
định người bệnh có thể chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
và quy trình chuyển đổi có thể tham khảo Phụ lục 6.
* Các chiến lược khác
Các Bệnh viện cần tập trung nguồn lực vào các chiến lược cốt lõi ở trên,
và có thể tùy điều kiện, nguồn nhân lực tham khảo thêm các chiến lược sau:
- Chiến lược giám sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng.
- Chiến lược Xây dựng các hướng dẫn và quy trình nhằm thúc đẩy đảm
bảo sử dụng kháng sinh phù hợp và kịp thời trong sepsis and septic shock.
- Chiến lược giám sát sử dụng kháng sinh định kỳ (antibiotic time-outs)
tại một số thời điểm trong quá trình điều trị (48 - 72 giờ sau khi khởi đầu phác
đồ kháng sinh) kết hợp đặc điểm lâm sàng, kết quả vi sinh để nhằm ra quyết
định ngừng, tiếp tục và/hoặc thay đổi phác đồ kháng sinh; sau 5 - 7 ngày hoặc
các thời điểm phù hợp tùy theo từng loại nhiễm khuẩn để đảm bảo kịp thời

39. 25
xuống thang, chuyển đổi kháng sinh đường tiêm/truyền sang kháng sinh đường
uống, thay thế/ngừng kháng sinh.
- Chiến lược quản lý (đánh giá và tư vấn lựa chọn kháng sinh phù hợp)
trong trường hợp người bệnh dị ứng penicillin;
- Chiến lược quản lý việc phối hợp các kháng sinh có trùng phổ tác dụng
trên vi khuẩn kỵ khí.
e. Đào tạo, tập huấn
Tổ chức đào tạo, tập huấn liên tục cho bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng về
chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm việc tuân thủ các hướng dẫn,
quy định, cách thức làm việc nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng
kháng sinh tại bệnh viện:
- Cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn sử dụng kháng
sinh và kháng nấm.
- Đào tạo, tập huấn về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý nhiễm
khuẩn/nhiễm nấm, kê đơn kháng sinh hợp lý.
- Đào tạo, cập nhật, tập huấn về vi sinh cơ bản, phiên giải kết quả vi sinh,
kháng sinh đồ, áp dụng được kết quả này trong chăm sóc bệnh nhân.
- Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế về các biện pháp kiểm soát nhiễm
khuẩn, xử lý bệnh phẩm, xử lý y dụng cụ dùng trong phẫu thuật, thủ thuật,...
5. Giáo dục người bệnh và người chăm sóc người bệnh: về các nguyên tắc
cơ bản về phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn, vệ sinh cá nhân, rửa tay…
.
f. Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin
* Đánh giá thực hiện thông qua các chỉ số
- Chỉ số giám sát sử dụng kháng sinh:
+ Chỉ số cần thực hiện:
Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh.
Tiêu thụ kháng sinh tính theo liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily
Dose), báo cáo dưới dạng DDD/100 hoặc 1000 (người - ngày hoặc ngày –
giường)
+ Chỉ số khuyến khích thực hiện:

40. 26
Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days of Therapy) trung bình. DOT có
thể được báo cáo thêm dưới dạng DOT/100 hoặc 1000 (người - ngày hoặc ngày
- giường) (ngày nằm viện).
√ Thời gian sử dụng kháng sinh (LOT – Length of Therapy) trung bình.
√ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh.
√ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
√ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.
√ Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.
√ Số lượng, tỷ lệ % chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh
uống.
√ Tỷ lệ đơn kê phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh; hướng dẫn
điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hoặc hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng.
Ghi chú: Các chỉ số giám sát có thể thực hiện trên toàn bộ Bệnh viện hoặc
một số kháng sinh ưu tiên; một số bệnh lý nhiễm khuẩn ưu tiên; một số khoa
lâm sàng.
- Chỉ số về nhiễm khuẩn bệnh viện
Các bệnh viện căn cứ theo Hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê
duyệt các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh để xác định tiêu chí về kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện.
- Chỉ số về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST hoặc
CLSI):
+ Chỉ số cần thực hiện:
√ Số lượng, tỷ lệ % cấy dương tính.
√ Số lượng, tỷ lệ % vi sinh vật đa kháng gây bệnh quan trọng phân lập
được trên tổng số mẫu cấy dương tính
+ Chỉ số khuyến khích thực hiện:
√ Số lượng, tỷ lệ % vi sinh vật kháng thuốc đối với từng loại kháng
sinh/từng loại bệnh phẩm/khoa hoặc khối lâm sàng;
√ Theo dõi xu hướng đề kháng của các vi sinh vật phổ biến tại bệnh viện
(lưu ý các chủng vi sinh vật sinh β - lactamase phổ rộng (ESBL), tụ cầu vàng

41. 27
kháng methicillin, tụ cầu vàng giảm tính nhạy cảm với vancomycin, chủng cầu
khuẩn đường ruột kháng vancomycin, chủng vi sinh vật kháng carbapenem,
colistin)
* Báo cáo, Phản hồi thông tin
- Định kỳ thực hiện báo cáo các chỉ số theo dõi và phản hồi thông tin cho
lãnh đạo bệnh viện.
- Phản hồi thông tin cho bác sỹ: trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua hình
thức văn bản lưu tại khoa lâm sàng. Gửi thông tin cho lãnh đạo khoa lâm sàng
và các bác sỹ điều trị, lãnh đạo khoa Dược, các Dược sĩ làm công tác Dược lâm
sàng và các khoa, phòng chức năng liên quan, dưới dạng bản tin, trình bày tại
giao ban, hội thảo của bệnh viện, báo cáo cho Hội đồng thuốc và điều trị bệnh
viện.
- Bệnh viện tự đánh giá và lập kế hoạch hoạt động theo thời gian dựa trên
mẫu tại Phụ lục 7.
Để hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính
toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là
rất cần thiết. Đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này là Chương trình quản
lý kháng sinh (AMS) tại bệnh viện.
Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về
tài chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân. Có nhiều yếu tố tham
gia quyết định việc thực hiện chương trình này thực sự có hiệu quả. Trung tâm
kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Centers of Disease Control and Prevention –
CDC) (2014) đã khuyến cáo 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai chương trình
quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm (Pereira L.P., 2004):
1 - Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chương trình
2- Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình
3- Một dược sĩ phụ trách chuyên môn dược
4- Thực hiện ít nhất 1 can thiệp nhƣ “thời gian xem xét đơn kê kháng
sinh” để cải thiện kê đơn
5- Theo dõi đơn kê và kiểu đề kháng

42. 28
6- Báo cáo thông tin kê đơn và tình hình đề kháng
7- Đào tạo cho các nhân viên y tế
Mặc dù chương trình chi tiết của từng cơ sở điều trị có thể khác nhau
nhưng để đạt được thành công của chương trình đều cần tới đội ngũ cốt lõi gồm
các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng được đào tạo bài bản về bệnh lý nhiễm khuẩn;
đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốcvà điều trị, Hội
đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị liên quan; xây dựng
được cơ chế phối hợp với đội ngũ lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên
quan để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra (Pereira L.P., 2004).
IDSA/SHEA và Bộ y tế Việt Nam (QĐ 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016)
khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong
bệnh viện như sau (Adjei M.A. 2010), (Mikamo Hiroshige, 2007):
- Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; xây dựng danh
mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục kháng sinh cần duyệt trước
khi sử dụng, hướng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại
bệnh viện, xây dựng quy trình quy định kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hướng dẫn đã xây dựng
để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị.
- Tối ưu hóa liều dùng theo các thông số dược động học: sử dụng các
thông số dược động học để chỉnh liều hoặc hướng dẫn cách dùng phù hợp để tối
ưu hóa hiệu quả diệt khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc
- Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin
1.4. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN
Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lược chính của
chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện. Có nhiều phương pháp khác nhau đế
đánh giá định tính hoặc định lượng việc sử kháng sinh nhưng nhìn chung có thê
phân làm hai nhóm phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng.

43. 29
1.4.1. Đánh giá định lượng
Đánh giá định lượng tính toán lượng thuốc hoặc tống chi phí thuốc sử
dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc. Nhóm
phương pháp này thường được sử dụng đê (Trịnh Thị Thu Hà, 2017):
• Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện;
• Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian;
• So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện;
• Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng;
• Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đối các yếu tố nhân khấu học;
• Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thê.
Một số phương pháp đánh giá định lượng đã được áp dụng bao gồm:
a. Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên số đơn kê
Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên phép đếm
đơn giản tống số đơn kê, tống số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ
sở. Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thê về sử dụng
thuốc ở bệnh nhân trừ trường hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng
thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều và/ hoặc khoảng liều. Nhìn chung, với
mục tiêu là xác định lượng thuốc sử dụng tại cơ sở điều trị, phép tính toán theo
tống số gam thuốc sẽ có tính định lượng cao hơn (Hindron AI, 2008).
b. Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên chi phí sử dụng thuốc
Đây là phương pháp đơn giản nhất được sử dụng phố biến trước đây, hiện
nay vẫn được áp dụng trong một số tình huống, nhưng được xem là không đủ tin
cậy do có sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng. Lý do
chính là giá thuốc có xu hướng biến thiên theo thời gian. Bên cạnh đó, giá thuốc
còn thay đối tùy theo biệt dược và kênh phân phối thuốc. Do đó, tính toán này
có hiệu lực rất kém, đặc biệt là trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hướng
sử dụng thuốc theo thời gian (Hindron AI, 2008).
c. Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh
Phương pháp đánh giá này dựa trên thu thập dữ liệu về tống khối lượng
kháng sinh mua từ khâu mua sắm thuốc. Trong trường hợp phân tích xu hướng

44. 30
sử dụng một thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy. Tuy
nhiên, nếu để so sánh giữa các thuốc với liều hàng ngày khác nhau, phương
pháp này sẽ cho kết quả sai. Do đó, một phép đo lường cho phép quy chuẩn tính
toán các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau là cần thiết, đặc biệt khi đánh
giá sử dụng tống lượng kháng sinh cùng một nhóm điều trị (Hindron AI, 2008).
Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề này.
d. Tính toán kháng sinh sử dụng theo liều xác định hàng ngày (DDD)
Là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất. Phương pháp này được
thông qua bởi Tố chức Y tế Thế giới (WHO) từ những năm 1970 trước với mục
đích chuẩn hóa những nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác
nhau. DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả định
mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn (Hindron AI,
2008).
Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng
trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng. Nếu một thuốc được dùng với nhiều
chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định. Tính DDD chỉ
dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại
(Hindron AI, 2008).
DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các
khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau. DDD
có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời
gian nào. Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều
DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có
một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
(Hindron AI, 2008). Thông thường, liều DDD ít thay đối, tuy nhiên đối với
kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đối theo thời gian, điều này
gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh.
1.4.2. Đánh giá định tính
Nghiên cứu đánh giá định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng
thuốc trên phương diện chất lượng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các

45. 31
tiêu chuẩn được xây dựng trước đó. Các tiêu chuẩn này bao gồm chỉ định, liều
dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác. Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu
này được gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc (Jary
F Kaiser, 2012), khái niệm này cũng được hiêu tương tự như DUE - Drug
Utilization Evaluation.
a. Định nghĩa DUE
Một chương trình đánh giá sử dụng thuốc được định nghĩa là “một hệ
thống liên tục được tổ chức, có tính pháp lý nhằm nâng cao chất lượng sử dụng
thuốc trong các cơ sở khám/ chữa bệnh”. Khi các hoạt động đánh giá sử dụng
thuốc được thực hiện thường xuyên và liên tục, trở thành một phần của hệ thống
giám sát sức khỏe toàn diện thì hoạt động này được coi như là một phần của
chương trình DUE.
b. Mục tiêu của DUE
Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng thuốc là cải thiện chất lượng,
độ an toàn và cân bằng chi phí - hiệu quả của việc dùng thuốc thông qua việc
xây dựng được sự đồng thuận đa ngành trong dùng thuốc; tiến hành kiêm tra
thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và các bên
liên quan; thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí
thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo; giảm thiêu sự khác nhau trong
thực hành sử dụng thuốc và thông qua việc tiêu chuấn hóa đê đánh giá thực tế sử
dụng thuốc (Nguyễn Văn Kính, 2010).
c. Quy trình DUE
Quy trình DUE là một vòng tuần hoàn động và lặp lại. Vòng tuần hoàn
này gồm có 2 pha chính. Pha thứ nhất là pha điều tra: đo lường và xác định các
vấn đề sử dụng thuốc và phương pháp can thiệp; pha thứ hai là pha can thiệp:
giải quyết vấn đề, xây dựng sự đồng thuận và tiến hành can thiệp đê cải thiện
việc dùng thuốc.
Quy trình bao gồm các bước sau (Nguyễn Văn Kính, 2010):
Bước 1: Xác định quá trình dùng thuốc đê đánh giá

46. 32
Mục tiêu của đánh giá có thê là một thuốc, một nhóm thuốc hoặc một
phần của quy trình quản lý bệnh tật hay quy trình lâm sàng. DUE được cân nhắc
thực hiện khi có một thuốc mới hoặc có hướng dẫn mới về sử dụng thuốc Một
số trường hợp được khuyến cáo đánh giá gồm: thuốc được ghi nhận phản ứng có
hại, thuốc có chi phí cao, sử dụng thuốc ở bệnh nhân có nguy cơ cao, các thất
bại điều trị.
Bước 2: Thành lập nhóm chuyên gia đánh giá sử dụng thuốc
Các thành viên của hội đồng DUE bao gồm: dược sĩ lâm sàng, bác sĩ lâm
sàng, điều dưỡng và điều phối viên. Các thành viên này được phân rõ các nhiệm
vụ khác nhau đê tham gia vào các nghiên cứu có nội dung chuyên môn khác
nhau hoặc các giai đoạn khác nhau của quy trình đánh giá.
Bước 3: Thiết kế nghiên cứu
Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu phụ thuộc vào từng nghiên cứu. Các
nội dung này nên được thông qua bởi Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện.
Cách đánh giá có thê thực hiện theo phương pháp hồi cứu, cắt ngang hoặc tiến
cứu.
Đánh giá hồi cứu được thực hiện trên các bệnh nhân chọn lựa theo tiêu
chuấn chọn lựa và loại trừ. Phương pháp này rất tiện lợi, nên thường được sử
dụng. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương pháp là tính chính xác và đầy đủ
của dữ liệu thu thập được.
Đánh giá tiến cứu được thực hiện khi bắt đầu quá trình điều trị hoặc thậm
chí trước khi bắt đầu điều trị. Mặc dù khắc phục được các nhược điểm của đánh
giá hồi cứu, phương pháp này được sử dụng hạn chế trong thực tế vì việc thu
thập dữ liệu tiến cứu thường tốn công sức hơn. Hơn nữa, khi tiến hành đánh giá
tiến cứu, quátrình dùng thuốc của bệnh nhân có thể bị tác động trực tiếp, ảnh
hưởng tới tính khách quan của nghiên cứu.
Bước 4: Duyệt nghiên cứu
Khi thực hiện chương trình DUE, phải chú ý tới vấn đề đạo đức nghiên
cứu và quyền bảo mật thông tin của bệnh nhân, do đó các nghiên cứu DUE cần
được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức của bệnh viện.

47. 33
Bước 5: Phát triển bộ tiêu chuân và các công cụ đo lường
Bộ tiêu chuân phải được xây dựng trước khi đánh giá, yêu cầu rõ ràng, có
căn cứ, dễ sử dụng, phù hợp với môi trường thực tế và hướng đến kết quả đầu
ra. Bộ tiêu chí nên dựa trên các quy trình chuân và hướng dẫn điều trị hiện có,
trong trường hợp không có tài liệu này thì bộ tiêu chí cũng nên được xây dựng
như một hướng dẫn điều trị lâm sàng. Bộ tiêu chí phải được sự đồng thuận của
các chuyên gia.
Bước б: Thu thập dữ liệu
Công cụ thu thập dữ liệu cần rõ ràng và dễ sử dụng, tập trung vào các câu
hỏi cụ thể. Các câu hỏi có thể liên quan đến thông tin về nhân khâu học, đặc
điểm lâm sàng và phác đồ điều trị. Các thông tin này nên được lưu trữ trong
phần mềm để tiện cho việc đánh giá sau này.
Bước 7: Đánh giá dựa trên bộ tiêu chuân đã xây dựng và phân tích kết quả
Việc sử dụng thuốc thường được đối chiếu với bộ tiêu chuân đã xây dựng
sẵn. Trong trường hợp việc điều trị không khớp với bộ tiêu chuân, cần có bác
sĩ/dược sĩ lâm sang đánh giá lại xem các khác biệt này có phù hợp với trường
hợp cụ thể của bệnh nhân hay không.
Bước 8: Báo cáo và phản hồi
Cần có một cơ chế báo cáo phản hồi đến người kê đơn và các bên liên
quan. Phản hồi được thực hiện gắn liền với quá trình đào tạo về kê đơn sẽ tạo
ra được sự hỗ trợ cho chương trình, làm tăng nhận thức và cải thiện việc sử dụng
thuốc. Phản hồi là nền tảng cho sự thành công của chương trình DUE. Các kết
quả phản hồi có thê trình bày dưới dạng bản tóm tắt hoặc các báo cáo theo mẫu.
Bước 9: Thiết kế và thực hiện các chiến lược can thiệp
Một kế hoạch can thiệp phù hợp nên được phát triên đê xác định các vấn
đề dùng thuốc và các vấn đề sẽ can thiệp trong pha thứ 2 của DUE. Các yếu tố
ảnh hưởng đến kê đơn rất phức tạp nhưng nhiều phương pháp can thiệp có hiệu
quả đã được đề xuất đê thay đối thực hành kê đơn, giúp cải thiện việc dùng
thuốc.
Bước 10: Đánh giá lại và sửa đối các vấn đề còn tồn tại trong thực hành

48. 34
DUE là một vòng tuần hoàn, những kinh nghiệm rút ra từ một lần đánh
giá giúp ích cho các đánh giá tiếp theo. Chương trình nên có tính linh động, phối
hợp nhanh chóng và cập nhật các kiến thức về y học với thực hành.
Việc đánh giá lại các nghiên cứu có thê thực hiện theo các chủ đề khác
nhau như: kiêm soát liên tục dữ liệu sử dụng một thuốc hoặc một nhóm thuốc;
phân tích các trường hợp ngoại lệ; nghiên cứu định kỳ một hoặc một số vấn đề
sử dụng thuốc đã được can thiệp; đánh giá lại nhóm sử dụng không phù hợp đã
xác định ở trước; đánh giá lại tống thê dữ liệu trong suốt quá trình.
1.5. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Bệnh viện Thống Nhất là một trong các bệnh viện lớn của Miền Nam.
Với nhiệm vụ chính là khám chữa bệnh cho cán bộ trung cao cấp của Đảng, Nhà
nước, lực lượng vũ trang, nhân dân các tỉnh phía Nam và khu vực lân cận. Đồng
thời làm nhiệm vụ bảo vệ sức khỏe Trung ương. Bệnh viện Thống Nhất có quy
mô ban đầu là 400 giường, sau đó đã mở và phát triển hơn 1.000 giường, trở
thành một trung tâm lão khoa lớn nhất Việt Nam. Bệnh viện đã phát triển được
hầu hết các chuyên khoa nội và ngoại theo hướng chuyên sâu, có 30 phòng mố
thuộc các chuyên ngành sâu về phẫu thuật như: phẫu thuật Thần kinh sọ não,
phẫu thuật Tim mạch, phẫu thuật Tiêu hóa, phẫu thuật Gan mật, phẫu thuật
Chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật Tiết niệu, phẫu thuật Nhi khoa, phẫu thuật
cấp cứu và phẫu thuật các bệnh nhân nhiễm khuấn (Lee H, 2009).
Tại bệnh viện, lượng bệnh nhân cấp cứu và bệnh nhân mố phiên thường
xuyên tương đối lớn, nhiều bệnh nhân có biêu hiện nhiễm khuấn tại thời điêm
nhập viện cũng như trong quá trình điều trị tại bệnh viện, do đó ngoài yêu cầu
can thiệp về ngoại khoa và hồi sức, điều trị nhiễm khuấn cũng đặc biệt được chú
trọng (Gould I.M., 2005).

49. 35
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất, trước
hết chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, giai đoạn 2019 -
2020, dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện, sau đó lựa chọn nhóm kháng sinh
được sử dụng nhiều nhất để đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng dựa trên bộ
tiêu chuẩn đã xây dựng.
2.1. NÔI DUNG 1: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DUNG KHÁNG SINH
TAI BÊNH VIÊN, GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 DỰA TRÊN LIỀU DDD/100
NGÀY NẰM VIỆN
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Số liệu về sử dụng kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân, giai
đoạn 2019 - 2020 được lưu trong phần mềm Quản lý bệnh viện, bệnh viện
Thống Nhất.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
a. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu, sử dụng
phép phân tích định lượng dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện.
b. Nội dung nghiên cứu
Tống hợp các dữ liệu về tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Thống Nhất giai đoạn 2019 - 2020 với mục đích:
• Mô tả xu hướng sử dụng kháng sinh trên toàn viện giai đoạn 2019 -
2020, xác định nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong giai đoạn này,
nhóm kháng sinh này sẽ được lựa chọn đe đánh giá sử dụng theo nội dung
nghiên cứu trong mục tiêu 2 của đề tài.
• Nhận diện nhóm kháng sinh sử dụng phố biến tại 9 khoa phòng điều trị
tại bệnh viện trong năm 2020 (từ 01/1/2020 đến 31/12/2020) bao gồm:
Khoa phẫu thuật thần kinh - sọ não
Khoa phẫu thuật bụng
Khoa phẫu thuật lồng ngực

50. 36
Khoa gây mê - hồi sức
Khoa phẫu thuật tiêu hóa
Khoa nhi
Khoa phẫu thuật cấp cứu bụng
Khoa chấn thương 1
Khoa phẫu thuật tiết niệu
Khoa chấn thương 2
c. Thu thập dữ liệu
Số liệu lưu trữ về sử dụng kháng sinh tại phần mềm Quản lý bệnh viện,
bệnh viện Thống Nhất trong ba năm (từ 01/1/2019 đến 31/12/2020) cung cấp
các thông tin liên quan đến:
- Số lượng kháng sinh sử dụng trong bệnh viện từ 01/1/2019 đến
31/12/2020
- Tống số ngày nằm viện của bệnh nhân tại bệnh viện từ 01/1/2019 đến
31/12/2020.
- Số lượng kháng sinh sử dụng tại 9 khoa phòng thuộc bệnh viện từ
01/1/2020 đến 31/12/2020.
d. Xử lý dữ liệu
Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm ABC calculator và Micosoft Excel
2019.
e. Các chỉ tiêu khảo sát
Tống DDD/100 ngày nằm viện đối với mỗi kháng sinh theo từng tháng,
từng quý và theo năm.
Các bước tính DDD được thể hiện trong sơ đồ dưới đây: