Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
–-––-–
NGUYỄN PHƢƠNG NAM
KHẢO SÁT PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP LAMIVUDIN,
TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARAT,
DOLUTEGRAVIR TRONG ĐIỀU TRỊ HIV TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN NĂM 2021
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CẦN THƠ, 2022

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
–-––-–
NGUYỄN PHƢƠNG NAM
KHẢO SÁT PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP LAMIVUDIN,
TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARAT,
DOLUTEGRAVIR TRONG ĐIỀU TRỊ HIV TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN NĂM 2021
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
Chuyên Nghành: Dược Lý-Dược Lâm Sàng
Mã số: 8720205
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp
CẦN THƠ, 2022

3. i
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được bài luận văn thạc sĩ này, tôi xin bày tỏ sự cảm kích tới
người hướng dẫn khoa học của tôi, GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp-người đã định
hướng, trực tiếp dẫn dắt và cố vấn cho tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài
nghiên cứu khoa học. Xin chân thành cảm ơn những bài giảng của thầy đã giúp
cho tôi mở mang thêm nhiều kiến thức hữu ích về kiến thức bệnh học nói chung
và đề tài này nói riêng. Đồng thời, thầy cũng là người luôn cho tôi những lời
khuyên vô cùng quý giá về cả kiến thức chuyên môn cũng như định hướng phát
triển sự nghiệp.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Trường Đại Học Tây Đô-Khoa
Sau đại học và Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Long An đã cho phép, tạo điều
kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành luận văn. Những giảng viên
trực tiếp và gián tiếp đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về y, dược học thực
chứng, những kinh nghiệm lâm sàng và kỹ năng mềm cho nhà nghiên cứu bằng
các hội thảo thực sư hay và ý nghĩa.
Tôi xin trân trọng cảm ơn sự nhiệt tình của của các thầy cô giáo Bộ môn
Dược lâm sàng, trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi
trong quá trình làm luận văn đã hỗ trợ tối đa cho tôi trong quá trình nghiên cứu,
tìm hiểu sâu hơn về đề tài và sửa luận văn. Giúp cho quá trình hoàn thành luận văn
được nhanh chóng và hiệu quả nhất.
Tôi xin cảm ơn, bạn bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này.
Sau cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn đến cha mẹ, người thân và bạn bè đã luôn
bên cạnh ủng hộ, động viên tôi trong cuộc sống cũng như trong thời gian hoàn
thành luận văn thạc sĩ. Xin chân thành cảm ơn tất cả mọi người!
Cần Thơ, ngày tháng năm 2022
Học viên
Nguyễn Phương Nam

4. ii
TÓM TẮT
Mục tiêu: “Khảo sát việc sử dụng lamivudin,tenofovir disoproxil fumrat,
dolutegravir trong điều trị HIV tại Bệnh viện Đa khoa Long An”.
Đối tƣợng và phƣơng pháp: Nghiên cứu được tiến hành theo phương
pháp mô tả hồi cứu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án-Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Long An
Tổng số 80 bệnh án được đưa vào mẫu nghiên cứu để thu thập thông tin
theo phiếu thu thập số liệu.
Kết quả:
Bệnh nhân nam chiếm đa số (58,8%); độ tuổi trung bình 34,3 ± 7,1.
Đường lây nhiễm HIV chủ yếu là qua quan hệ tình dục (46,3%)
Phần lớn bệnh nhân bắt đầu ở GĐLS 1 và 2 (62,6%) và duy trì trong thời
gian điều trị.
Tại thời điểm bắt đầu điều trị phần lớn bệnh nhân (75,0%) không có
nhiễm trùng cơ hội, có 3 bệnh nhân nhiễm lao (3,8%) và 15 bệnh nhân nhiễm
nấm (18,8%).
Phần lớn bệnh nhân dùng kèm cotrimoxazol dự phòng nhiễm trùng cơ hội
khi bắt đầu điều trị (50,0%), tiếp đến là isoniazid (16,3%) và ketoconazol (7,5%).
Tại thời điểm bắt đầu điều trị chưa nhận thấy có tương tác thuốc nghiêm trọng.
Tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV của đối tượng tham gia nghiên cứu trong
vòng 7 ngày trước thời điểm phỏng vấn là 63,4%. Trong đó, có 11,3% bệnh
nhân bỏ ít nhất một liều thuốc; có 22,5% bệnh nhân uống thuốc sai giờ trên 1
tiếng ít nhất một lần; có 5,6% bệnh nhân đã uống thuốc ARV không đúng cách
ít nhất một lần.
Kết luận:
- Cần thường xuyên cập nhật kiến thức chuyên môn, kỹ thuật và kỹ năng
về tư vấn, điều trị ARV cho các CBYT tại PKNT để không ngừng nâng cao
trình độ, kỹ năng chuyên nghiệp về chăm sóc toàn diện cho người nhiễm.
Từ khóa: Lamivudin, Tenofovir, Dolutegravir, ARV.

5. iii
ABSTRACT
Objective: "Survey on the use of lamivudin, tenofovir disoproxil fumrat,
dolutegravir in HIV treatment at Long An General Hospital".
Subjects and methods: The study was conducted by retrospective
descriptive method at the medical record keeping room-Long An Provincial
General Hospital.
A total of 80 medical records were included in the research sample to collect
information according to the data collection form.
Result:
Male patients accounted for the majority (58.8%); average age 34.3 ± 7.1.
HIV transmission is mainly through sexual contact (46.3%)
The majority of patients started at Stage 1 and 2 (62.6%) and maintained
during treatment.
At the time of initiation of treatment, the majority of patients (75.0%) had no
opportunistic infections, there were 3 patients with tuberculosis (3.8%) and 15
patients with fungal infections (18.8%).
Most patients received cotrimoxazole to prevent opportunistic infections at
the start of treatment (50.0%), followed by isoniazid (16.3%) and ketoconazole
(7.5%). At the time of initiation of treatment, no serious drug interactions were
observed.
The rate of adherence to ARV of study participants within 7 days before the
time of interview was 63.4%. In which, 11.3% of patients missed at least one dose
of the drug; 22.5% of patients took the medicine at the wrong time over 1 hour at
least once; 5.6% of patients took ARV drugs incorrectly at least once.
Conclusion: It is necessary to regularly update professional knowledge,
techniques and skills in ART counseling and treatment for health workers at the
ward in order to constantly improve their professional skills and qualifications in
comprehensive care for infected people.
Keywords: Lamivudin, Tenofovir, Dolutegravir, ARV.

6. iv
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nghiên cứu nào.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2022
Học viên
Nguyễn Phương Nam

7. v
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN.......................................................................................................i
TÓM TẮT ............................................................................................................ii
ABSTRACT ........................................................................................................iii
LỜI CAM ĐOAN ...............................................................................................iv
MỤC LỤC............................................................................................................ v
DANH MỤC BẢNG.........................................................................................viii
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT......................................................ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 3
1.1 TỔNG QUAN VỀ HIV/AIDS .................................................................. 3
1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS................................................................ 3
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh.................................................................................. 6
1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ARV ............................ 6
1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị........................................................... 6
1.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV......................................................... 7
1.2.3 Chuẩn bị điều trị ARV ......................................................................... 8
1.2.4 Thuốc ARV và cơ chế tác dụng........................................................... 8
1.2.5 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn ..........................................10
1.2.6 Theo dõi trong quá trình điều trị ARV...............................................11
1.2.7 Thất bại điều trị ARV.........................................................................13
1.2.8 Tổng quan về tenofovir disoproxil fumarat .......................................14
1.2.9 Tổng quan về thuốc Lamivudin .........................................................16
1.2.10 Tổng quan về thuốc Dolutegravir ....................................................17
1.3 ĐẶC ĐIỂM PHÁC ĐỒ GỒM PHỐI HỢP LAMIVUDIN 300 MG,
TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARAT 300 MG, DOLUTEGRAVIR 50
MG ......................................................................................................................17
1.4. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ .........................................20
1.4.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV...........20
1.4.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV ..........................21
1.4.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị......................................21
1.4.4 Tổng quan về một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị........................26
1.4.5 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân.......................27

8. vi
1.5 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN ........28
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................................................................29
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ......................................29
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu..........................................................................29
2.2.2 Thời gian nghiên cứu .........................................................................29
2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................29
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1...........................................29
2.3.2 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2...........................................31
2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................................................32
2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.....................................................................32
2.6 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN VÀ KINH PHÍ..........................................32
2.7 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ...........................................................................33
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................34
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN HIV ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA LONG AN.............................................................................................34
3.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VIÊN NÉN PHỐI HỢP LAMIVUDIN
300 MG, TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARAT 300 MG,
DOLUTEGRAVIR 50 MG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN. ......37
3.2.1 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV ............37
3.2.2 Tình hình duy trì điều trị ....................................................................38
3.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ CỦA BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI
ĐIỀU TRỊ VIÊN NÉN PHỐI HỢP LAMIVUDIN 300 MG, TENOFOVIR
DISOPROXIL FUMARAT 300 MG, DOLUTEGRAVIR 50 MG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN...............................................................38
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị............38
3.2.2. Khảo sát tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu........................44
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN..................................................................................50
4.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC....................................50
4.1.1 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị......................51
4.1.2 Về tình hình duy trì điều trị................................................................50
4.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH
NHÂN ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ ARV...................................................................50
4.2.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị .........................................................................51

9. vii
4.2.2 Các yếu tố có thể liên quan đến tuân thủ điều trị ARV (Acriptega)..53
4.3 ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .................................57
4.3.1 Ưu điểm của nghiên cứu ....................................................................57
4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu.....................................................................57
KẾT LUẬN ........................................................................................................59
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................61
PHỤ LỤC............................................................................................................xi

10. viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS ....................................................... 8
Bảng 1.2 Phác đồ điều trị HIV/AIDS theo các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS” của Bộ Y Tế ....................................................................................11
Bảng 1.3 Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí............................................13
Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV .......................................14
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .....................................................34
Bảng 3.2 Đặc điểm về đường lây nhiễm HIV.....................................................35
Bảng 3.3 Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu ..................35
Bảng 3.4 Đặc điểm về giai đoạn miễn dịch ở bệnh nhân nghiên cứu.................35
Bảng 3.5 Đặc điểm về nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân nghiên cứu..................36
Bảng 3.6 Đặc điểm về đồng nhiễm HBV/HCV ở bệnh nhân nghiên cứu ..........36
Bảng 3.7 Thời gian theo dõi bệnh nhân ..............................................................36
Bảng 3.8 Các thuốc dùng tại thời điểm bắt đầu điều trị......................................37
Bảng 3.9 Các tương tác thuốc ghi nhận tại thời điểm bắt đầu điều trị................38
Bảng 3.10 Tình hình duy trì điều trị....................................................................38
Bảng 3.11 Thông tin chung của đối tượng tham gia phỏng vấn.........................40
Bảng 3.12 Đặc điểm điều trị Acriptega của đối tượng tham gia phỏng vấn.......41
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng rượu, bia và ma túy theo giới của ĐTNC..................41
Bảng 3.14 Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV ..............................................42
Bảng 3.15 mô tả một số thông tin về các yếu tố dịch vụ tại PKNT....................43
Bảng 3.16 Thông tin về yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC...................................44
Bảng 3.17 Kết quả đánh giá tuân thủ uống thuốc...............................................45
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và TTĐT ARV ...........45
Bảng 3.19 Các yếu tố về đặc điểm điều trị liên quan đến TTĐT .......................46
Bảng 3.20 Ảnh hưởng của sử dụng rượu, bia, ma túy liên quan đến TTĐT ......47
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kiến thức điều trị ARV và TTĐT ARV .............47
Bảng 3.22 Ảnh hưởng của các yếu tố dịch vụ, hỗ trợ liên quan đến TTĐT.......48

11. ix
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
3TC Lamivudin Thuốc Lamivudin
AACTG Adult AIDS Clinical
Trials Group instrument
Dụng cụ nhóm Thử nghiệm lâm sàng
AIDS dành cho Người lớn
ABC Abacavir Thuốc Abacavir
AIDS Acquired Immuno
Deficiency Syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
APV Amprenavir Thuốc Amprenavir
ARV Antiretroviral Thuốc Antiretroviral
ATV Atazanavir Thuốc Atazanavir
AUC Diện tích dưới đường cong biểu diễn
nồng độ thuốc theo thời gian
AZT Zidovudin Thuốc Zidovudin
CASE Case Adherence Index
Questionnaire
Bảng câu hỏi chỉ số tuân thủ tình huống
CBYT Cán bộ y tế
Cmax Nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương
COBI Cobisistat Thuốc Cobisistat
d4T Stavudin Thuốc Stavudin
ddC Zalcitabin Thuốc Zalcitabin
ddI Didanosin Thuốc Didanosin
DLV Delavirdin Thuốc Delavirdin
DRV Darunavir Thuốc Darunavir
DTG Dolutegravir Thuốc Dolutegravir
ĐTNC Đối tượng nghiên cứu
EFV Efavirenz Thuốc Efavirenz
EI&FI Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa
màng
ENF Enfuvirtid Thuốc Enfuvirtid
ETR Etravirin Thuốc Etravirin
EVG Elvitegravir Thuốc Elvitegravir
FPV Fosamprenavir Thuốc Fosamprenavir

12. x
FTC Emtricitabin Thuốc Emtricitabin
HAART Highly active
antiretroviral
therapy-HAART
Liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao
HBV Hepatitis B virus Viêm gan B
HCV hepatitis C virus Viêm gan C
HIV Human
Immunodefficiency Virus
Virus HIV
IDV Indinavir Thuốc Indinavir
INSTI Nhóm ức chế enzym tích hợp
LPV/r Lopinavir/ritonavir Thuốc Lopinavir/ritonavir
MVC Maraviroc Thuốc Maraviroc
NFV Nelfinavir Thuốc Nelfinavir
NNRTI Nhóm ức chế enzym sao chép ngược
không có cấu trúc nucleosid
NTCH Nhiễm trùng cơ hội
NRTI Nhóm ức chế enzym sao chép ngược
tương tự nucleosid và nucleotid
NVP Nevirapin Thuốc Nevirapin
PI Nhóm ức chế enzym protease
RAL Raltegravir Thuốc Raltegravir
RPV Rilpivirin Thuốc Rilpivirin
RTV Ritonavir Thuốc Ritonavir
SHCS-AQ Swiss HIV Cohort Study
Adherence Questionnaire
SQV Saquinavir Thuốc Saquinavir
TDF Tenofovir Thuốc Tenofovir
TTĐT Tuân thủ điều trị
TPV Tipranavir Thuốc Tipranavir
VAS Visual Analog Scale
WHO World Health
Organization
Tổ chức Y tế thế giới

13. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV là tên viết tắt của virus gây ức chế hệ miễn dịch ở người-Human
Immunodefficiency Virus. Khi hệ thống miễn nhiễm bị suy giảm nặng, các virus,
vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng sẽ xâm nhập cơ thể, gây nhiễm trùng cơ hội và
bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS (Acquired Immuno Deficiency
Syndrome) [6]. Nhiễm HIV ở người được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem
như là đại dịch. Việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lây nhiễm
bệnh. Ở Việt Nam, chưa từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài như
dịch HIV/AIDS. Tính đến 30/9/2017, cả nước có 208.371 người nhiễm HIV
đang còn sống được báo cáo, trong đó có 90.493 bệnh nhân AIDS còn sống và
đã có 91.840 người chết do AIDS. Trong số người nhiễm HIV được báo cáo chỉ
có khoảng 80% số trường hợp theo dõi và quản lý được [4].
Ngày nay với sự không ngừng gia tăng số người nhiễm HIV và số người
chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc và điều trị người nhiễm
HIV/AIDS ngày càng trở nên cấp thiết. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng tính
đến thời điểm hiện tại y học vẫn chưa tìm ra được phương thuốc loại bỏ hoàn
toàn HIV ra khỏi người bệnh. Để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc
sống cho người bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng retro virus (ARV).
Những nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị ARV cho người nhiễm HIV là liệu
pháp dự phòng lây nhiễm tốt, làm giảm tử vong do AIDS và cả các bệnh liên
quan đến AIDS trên toàn cầu từ 1,5 triệu năm 2010 xuống còn 1,1 triệu vào năm
2015. Cuối năm 2015, số bệnh nhân được điều trị ARV là 106.423 người, đạt 42%
số nhiễm HIV trong cộng đồng. Điều trị ARV là quá trình liên tục kéo dài suốt
cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối [6]. Qua đó giúp duy trì nồng
độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian
cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng
cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót [6], [4].
Năm 1985, thuốc điều trị HIV đầu tiên được phát triển và đưa vào thử
nghiệm lâm sàng là azidothymidin (AZT, sau này gọi là zidovudin), mặc dù còn
nhiều hạn chế và gây ra nhiều tác dụng không mong muốn (như giảm bạch cầu.
thiếu máu, viêm cơ buồn nôn và nôn) nhưng AZT đà được phê duyệt vào năm
1987 để điều trị cho những bệnh nhân nhiễm HIV mức độ nặng. Sau đó các
thuốc như zalcitabin (ddC), didanosin (ddl) và stavudin (d4T) tiếp tục được phê

14. 2
duyệt để đưa vào điều trị HIV. Các thuốc nói trên đều có tác dụng không mong
muốn riêng biệt và hiện nay không còn được sử dụng rộng rãi [6].
Năm 2010, tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo không sử dụng
d4T trong phác đồ điều trị HIV/AIDS do nhưng phản ứng có hại nghiêm trọng,
bao gồm nhiễm toan chuyển hóa lactic, rối loạn phân bố mỡ và bệnh lý thần
kinh ngoại vi [6], Căn cứ trên khuyến cáo này, Bộ Y tế sửa đối phác đồ ưu tiên
có chứa d4T (quy định tại quyết định 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009) thành
phác đồ có chứa TDF (quy định tại quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011)
cho cả bệnh nhân đang điều trị và bệnh nhân được điều trị lần đầu [4],[1]. Trong
thời gian gần đây phác đồ này tiếp tục được khuyến cáo là phác đồ ưu tiên điều
trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/A1DS trong quyết định 3047/QĐ-BYT ngày
22/7/2015 của Bộ Y tế [2]. Mặt khác, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị cho các bệnh
nhân nhiễm HIV ngày càng được mở rộng làm gia tăng số lượng bệnh nhân
được sử dụng các phác đồ có chứa TDF [4],[1],[4],[3].
Theo số liệu thống kê của Sở Y tế tỉnh Long An, tính đến ngày
31/12/2020 tổng số người nhiễm HIV tại Long An là 4.679 người, tử vong 1.522
người (chiếm 32,5%), số bệnh nhân còn sống đang quản lý ở cộng đồng là 2.826
người (trong tỉnh là 2.414 người và ngoài tỉnh là 412 người). Với số lượng bệnh
nhân điều trị ngày một tăng và ở các huyện, thành phố trong tỉnh, nhiều bệnh
nhân vẫn thường xuyên đi lao động ở tinh ngoài, trong khí đó điều trị ARV tập
trung tại một số cơ sở phòng khám, điều đó gây không ít trớ ngại cho người
bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị. Xuất phát từ thực tiễn trên
chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát phác đồ phối hợp lamivudin, tenofovir
disoproxil fumarat, dolutegravir trong điều trị HIV tại Bệnh viện Đa khoa Long
An” với ba mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân HIV điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Long
An.
2. Thực trạng sử dụng và sự tuân thủ điều trị viên phối hợp Lamivudin
300 mg, Tenofovir disoproxil fumarat, Dolutegravir 50 mg Bệnh viện Đa khoa
Long An.
3. Xác định yếu tố liên quan đến việc tuân thủ.

15. 3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TỔNG QUAN VỀ HIV/AIDS
1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS
1.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án của 80 bệnh nhân, đa số bệnh nhân
HIV/AIDS điều trị ARV là nam giới (58,8%). Tỷ lệ này gần tương đồng trên
nghiên cứu ở tỉnh Yên Bái với tỉ lệ 75,4% bệnh nhân là nam giới [41].
Độ tuổi trung bình của cả hai giới là 34,3 ± 7,1 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ
nhất là 21 tuổi và già nhất là 55 tuổi. Bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ ở
tất cả các nhóm tuổi. Bệnh nhân trong độ tuổi trên 30-39 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều
nhất với 56,2%; nhóm bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ thấp nhất với
10,0%. Trong đó 70,8% bệnh nhân dưới 40 tuổi cao hơn với tỷ lệ của một số
nghiên cứu khác [39].
Về nguyên nhân gây nhiễm HIV: Phần lớn bệnh nhân nhiễm HIV do quan
hệ tình dục (46,3%), tiếp đến là nghiện chích ma túy (27,5%), ngoài ra vẫn còn
một tỷ lệ cao bệnh nhân không rõ đường lây (23,8%) nào do đối tượng nghiên
cứu vừa có hành vi tiêm chích chung bơm kim tiêm, vừa có hành vi quan hệ tình
dục không an toàn. Đây cũng là hình thái lây nhiễm chung của cả nước [3].
Về giai đoạn lâm sàng, phần lớn các bệnh nhân bắt đầu điều trị ở giai đoạn
lâm sàng 2 và 3, trong đó có 17 bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 1 (21,3%), 33
bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 2 (chiếm 41,3%) và 26 bệnh nhân ở giai đoạn
lâm sàng 3 (chiếm 32,5%) và chỉ có 4 bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 4 (5,0%),
tỷ lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên (2017) tại
Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang (52,3%) [51]. Điều này cho thấy
công tác tư vấn xét nghiệm HIV sớm ngày càng phát huy được hiệu quả, phát
hiện thêm những người nhiễm mới để đưa vào quản lý và điều trị.
Về giai đoạn miễn dịch, phần lớn bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn suy
giảm miễn dịch đáng kể và nặng chiếm tương ứng là 26,3% và 28,8%. Chỉ có
15,0% bệnh nhân ở mức suy giảm nhẹ, tương đương hơn nghiên cứu của
Nguyễn Thị Xuyên (2017) tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang
(54,9%) [51].

16. 4
Về đặc điểm bệnh nhiễm trùng cơ hội và bệnh mắc kèm khi bắt đầu điều trị,
Tại thời điểm bắt đầu điều trị phần lớn bệnh nhân (75,0%) không có nhiễm trùng
cơ hội, có 3 bệnh nhân nhiễm lao (3,8%) và 15 bệnh nhân nhiễm nấm (18,8%),
tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội ở nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của
Nguyễn Thị Xuyên (2017) tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang
(23,7%) [51]. Trong đó, mắc nhiều nhất là nấm Candida thực quản (8,5%). Tại
thời điểm bắt đầu điều trị phần lớn bệnh nhân (81,3%) không có đồng nhiễm
HBV/HCV, có 2 bệnh nhân nhiễm đồng thời HBV và HCV (2,5%). Có 3 bệnh
nhân nhiễm HBV (3,8%) và 10 bệnh nhân nhiễm HCV đơn thuần (12,5%).
Về thời gian điều trị ARV là suốt đời, thời gian theo dõi bệnh nhân là 25,4 ±
6,6 tháng, ngắn nhất 7 tháng, dài nhất 37 tháng. Đây là giai đoạn bệnh nhân đã
ổn định bệnh lý sau khi được điều trị, kết quả này tương đương với nghiên cứu
của Nguyễn Thị Xuyên [51].
1.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới
Tính đến hết năm 2017, tổng số người đang nhiễm HIV là khoảng 36,9
triệu (người lớn khoảng 35,1 triệu, phụ nữ khoảng 18,2 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi
khoảng 1,8 triệu), số người nhiễm mới HIV trong năm 2017 là 1,8 triệu (người
lớn 1,6 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi khoảng 180.000 người), số tử vong do AIDS
trong năm 2017 là 940.000 người (người lớn khoảng 830.000 người, trẻ em dưới
15 tuổi khoảng 110.000 người) [28].
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế, tính đến cuối năm 2015, cả nước có
227.154 người hiện đang nhiễm HIV, 85.716 người nhiễm HIV tử vong. Bên
cạnh cả nước có thêm 10.195 trường hợp nhiễm HIV mới và 6.130 bệnh nhân
chuyển sang giai đoạn AIDS, 2.130 bệnh nhân tử vong. Cũng trong năm 2015,
việc điều trị đã đạt mốc 100.000 bệnh nhân, ước tính đạt khoảng 42% số bệnh
nhân nhiễm HIV trong cộng đồng. Công tác chăm sóc và điều trị đã được kiện
toàn tại các phòng khám ngoại trú trên toàn quốc, tuy nhiên, việc điều trị ARV
tại tỉnh Long An nói chung và bệnh viện đa khoa Long An nói riêng còn gặp
nhiều khó khăn do cơ sở vật chất và nguồn lực dành cho phòng, chống AIDS nói
chung và cho chương trình điều trị HIV/AIDS nói riêng còn hạn chế. Bên cạnh
đó, việc điều trị ARV kéo dài suốt đời và bệnh nhân phải uống thuốc hàng ngày
vì vậy bệnh nhân cần tuân thủ tốt để đảm bảo hiệu quả điều trị. Từ thực tế đó,
chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị tại
phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS và khoa truyền nhiễm Bệnh viện Đa

17. 5
khoa Long An, để có cái nhìn khái quát về thực trạng điều trị ARV (cụ thể là
thuốc Acriptega) tại đơn vị và tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó
phát huy những mặt mạnh, cải tiến, khắc phục những khiếm khuyết đưa ra các
biện pháp phù hợp, chăm sóc, điều trị cho người bệnh ngày càng tốt hơn.
1.1.1.3 Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam
-Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam [4]
Trong 9 tháng đầu năm 2017, trên cả nước đã xét nghiệm phát hiện mới
6.883 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là
3.484 trường hợp, số bệnh nhân tử vong là 1.260 trường hợp. So sánh với số liệu
năm 2016, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 1,1%, số bệnh nhân
AIDS giảm 39%, và người nhiễm HIV tử vong giảm 15%.
- Tình hình điều trị HIV tại Việt Nam [4]
Điều trị ARV được triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 401 phòng
khám điều trị ngoại trú ARV, triển khai cơ sở cấp phát thuốc điều trị ARV tại
562 trạm y tế, trong trại giam. Tính đến hết tháng 9 năm 2017, đã điều trị cho
122.439 bệnh nhân, tăng gần 6.000 bệnh nhân so với cuối năm 2016. Triển khai
phát thuốc tại trạm y tế xã cho 10.499 bệnh nhân. Dự kiến đến hết năm 2017 sẽ
điều trị cho khoảng 124.000 bệnh nhân.
Triển khai chuyển giao và kiện toàn các cơ sở điều trị ARV trên toàn quốc
tiến tới kê đơn điều trị ARV bằng thuốc bảo hiểm y tế từ tháng 01 năm 2018.
Cho đến tháng 12 năm 2017 đã có 271 phòng khám điều trị ngoại trú đã ký hợp
đồng bảo hiểm y tế (chiếm 67,5%), trong đó 151 phòng khám điều trị ngoại trú
đã tiến hành thanh toán các phí dịch vụ, thuốc liên quan điều trị ARV cho bệnh
nhân (chiếm 37,7%). Hiện 130 phòng khám điều trị ngoại trú chưa ký được hợp
đồng Bảo hiểm y tế, trong đó 43 phòng khám tại trung tâm y tế huyện 1 chức
năng; 20 phòng khám tại Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, 25 phòng khám
tại Trung tâm y tế huyện 2 chức năng; 17 phòng khám tại bệnh viện huyện; 19
phòng khám tại bệnh viện tỉnh.
Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con: Trong 9 tháng đầu năm
2017, số phụ nữ mang thai được xét nghiệm là 982.073 lượt người và phát hiện
nhiễm HIV cho 832 phụ nữ mang thai, khoảng 53% phụ nữ mang thai nhiễm
HIV được xét nghiệm trong thời kỳ mang thai, 47% phụ nữ mang thai phát hiện
trong thời kỳ chuyển dạ. Điều trị dự phòng HIV từ mẹ sang con cho khoảng
1.407 phụ nữ mang thai nhiễm HIV, trong số đó khoảng 844 phụ nữ mang thai

18. 6
nhiễm HIV được điều trị ARV trước khi có thai. Tổng số trẻ đẻ sống từ mẹ
nhiễm HIV là 1.261 trẻ được tiếp tục điều trị dự phòng ARV. Trong số 808 trẻ
sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được làm xét nghiệm trong vòng 2 tháng sau sinh, có
15 trẻ được xét nghiệm HIV dương tính, tỷ lệ dương tính là 1,87%.
Điều trị dự phòng Lao: Trong 9 tháng đầu năm 2017, số bệnh nhân nhiễm
HIV bắt đầu được điều trị dự phòng Lao bằng INH là 9.991 bệnh nhân. Các hoạt
động phối hợp chuyển gửi giữa điều trị Lao và Điều trị ARV được phối hợp chặt
chẽ giữa các cơ sở y tế, đảm bảo tất cả bệnh nhân điều trị ARV phát hiện mắc
Lao được chuyển gửi điều trị Lao.
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh
HIV gây tổn thương các tế bào hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng
miễn dịch, trong đó TCD4 thường bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất. Khi
HIV xâm nhập vào tế bào TCD4, nó sẽ trực tiếp phá hủy TCD4 bằng cách làm
tăng thẩm thấu màng tế bào, gây độc tế bào; hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình
thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV
với kháng nguyên tế bào đích. Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối
loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm:
- Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: Bệnh nhân dễ mắc các bệnh
liên quan đến đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carnii,
nhiễm nấm.
- Rối loạn miễn dịch dịch thể: Bệnh nhân nhạy cảm với các loại nhiễm
trùng như tụ cầu, phế cầu…
- Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: Làm giảm khả năng
chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào
như phổi, đường tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội.
- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: Gây suy tủy xương, làm giảm toàn
bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho.
Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần dần bị suy
giảm. Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội
chứng AIDS. Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều
kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [13].
1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ARV
1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị
* Mục đích

19. 7
- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể
- Phục hồi chức năng miễn dịch [1]
* Nguyên tắc điều trị
- Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;
- Điều trị sớm: Điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn
chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm phá
hủy tế bào miễn dịch:
- Điều trị liên tục, suối đời: Người bệnh cẩn được điều trị ARV suốt đời
và theo dõi trong suốt quá trình điều trị;
- Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: Người bệnh cần thực hiện uống thuốc
đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định [1].
1.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Theo Quyết định số 3047 QĐ/BYT về việc “Hướng dẫn quản lý, điều trị
và chăm sóc HIV/A1DS” của Bộ Y tế ban hành ngày 22/7/2015, người bệnh
được chỉ định điều trị ARV khi [3]:
+ CD4< 500 tế bào/mm.
+ Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp:
- Giai đoạn lâm sàng 3 và 4 bao gồm cả mắc lao.
- Có biểu hiện của Viêm gan B mạn tính nặng.
- Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú nhiễm HIV.
- Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV.
- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ cao gồm: Tiêm chích ma
túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới.
- Người nhiễm HIV> 50 tuổi.
- Người nhiễm HIV đang sinh sống ở hải đảo, vùng sâu, vùng xa.
Mới đây Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 3413/QĐ-BYT ngày 27/7/2017
Quyết định về việc sửa đổi nội dung tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV trong
"Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS" ban hành kém quyết định
số 3047/QD-BYT ngày 22/7/2015 của Bộ trường Bộ Y tế như sau [5]:
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV: Điều trị ARV cho tất cả các trường họp
nhiễm HIV không phụ thuộc vào số lượng tế bào TCD4 và giai đoạn lâm sàng.
Tiêu chuẩn này là bước ngoặt lớn giúp cho người nhiễm HIV được tiếp
cận điều trị sớm, mang lại hiệu quá điều trị tốt hơn trong tương lai.

20. 8
1.2.3 Chuẩn bị điều trị ARV
Những nội dung cần thực hiện trước khi người bệnh bắt đẩu điều trị ARV:
- Thảo luận với người bệnh về nguyện vọng và sự chấp nhận và sẵn sàng
để bắt đầu điều trị ARV, phác đồ điều trị ARV, liều lượng và thời gian dùng
thuốc, các lợi ích và những tác dụng bất lợi có thể gặp cũng như những yêu cầu
về theo dõi và tái khám.
- Rà soát và bổ sung các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm khẳng
định tình trạng nhiễm HIV, xét nghiệm CD4, viêm gan B, viêm gan C, các xét
nghiệm cơ bản.
-Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có và vấn đề tương
tác thuốc để cân nhắc chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh liều.
-Nhấn mạnh việc tuân thủ tuyệt đối việc uống thuốc ARV,
-Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác như quan hệ tình
dục an toàn, điều trị methadon, sứ dụng bơm kim tiêm sạch.
-Tư vấn về lợi ích của các can thiệp phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
nếu người nhiễm HIV mang thai [1].
1.2.4 Thuốc ARV và cơ chế tác dụng
1.2.4.1 Phân loại thuốc ARV
Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV được phân chia theo tác
động cùa chúng lên những bước khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV
trong tế bào vật chủ (hình 1.1) bao gồm:
- Nhóm ức chế sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI)
- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid
(NNRTI)
- Nhỏm ức chế enzym protease (PI)
- Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI)
- Nhóm ức chế quá trình xâm nhập và ức chế hòa màng (EI &FI) [7].
Phân loại các thuốc điều trị HIV/AIDS được tổng hợp trong bảng 1.1. Các
thuốc này được sản xuất dưới dạng các hoạt chất đơn độc hoặc phổi hợp thuốc
liều cố định bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên,

21. 9
Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS
Nhóm Thuốc Viết tắt
Nhóm ức chế enzym sao
chép ngược tương tự
nucleosid và nucleotid
(NRTI)
Abacavir
Didanosin
Emtricitabin
Lamivudin
Stavudin
Tenofovir
Zalcitabin
Zidovudin
ABC
ddI
FTC
3TC
d4T
TDF
ddC
AZT
Nhóm ức chế enzym sao
chép ngược không có cấu
trúc nucleosid (NNRTI)
Delavirdin
Efavirenz
Etravirin
Nevirapin
Rilpivirin
DLV
EFV
ETR
NVP
RPV
Nhóm ức chế enzym
protease (PI)
Amprenavir
Atazanavir
Cobisistat
Darunavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir/ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
APV
ATV
COBI
DRV
FPV
IDV
LPV/r
NFV
RTV
SQV
TPV
Nhóm ức chế enzym tích
hợp (INSTI)
Raltegravir
Dolutegravir
Elvitegravir
RAL
DTG
EVG
Nhóm ức chế xâm nhập
và ức chế hòa màng
(EI&FI)
Maraviroc
Enfuvirtid
MVC
ENF
Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong Chương trình
phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam.
1.2.4.2 Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV
Các NRTI ức chế enzym sao chép ngược bằng cách gắn các nucleic giả
vào ADN của virus mới được tạo thành làm dây ADN đó không thể kéo dài. Cụ
thể, các NRTI là dẫn xuất pyrimidin hoặc purin khí được hoạt hóa (bởi enzym
của virus) trở thành dạng 5'- triphosphat cạnh tranh với enzym sao chép ngược
trong chuỗi ADN của virus làm ngừng kéo dài chuỗi ADN này,

22. 10
- Các NNRTI ức chế enzym sao chóp ngược bằng cách gắn trực tiếp vào
enzym sao chép ngược tại vị trí xúc tác làm virus không thể trưởng thành và
không có khả năng gây nhiễm.
- Các PI ức chế trưởng thành chứa virus. Do protease tác dụng ở giai đoạn
cuối của chu kỳ phát triển của virus men P1 ức chế sự sao chép của HIV của tất
cả tế bào bị nhiễm nào và ở bất cứ giai đoạn nào của chu kỳ. Trái lại NRTI chỉ
tác dụng ở giai đoạn trước khi hình thành và gắn dây ADN của virus vào tế bào
vật chủ.
- Các INSTI ức chế enzym Integrase-enzym tích hợp ADN của virus vào
ADN cùa tế bào vật chủ, do đó ngăn cản quá trình sao chép tạo ra virus mới.
- Chất ức chế xâm nhập (maraviroc) gắn chọn lọc vào thụ thể CCR5 trên
màng tế bào vật chủ và ngăn cản tương tác giữa glycoprotein 120 của HIV-1 với
CCR5, do đó, ngăn cản sự xâm nhập của HIV vào tế bào vật chủ.
- Chất ức chế hòa màng (enfuvirtid) ngăn cản bước thứ 2 trong con đường
hóa màng bằng cách gắn vào vùng HR1 của glycoprotein 41(gp41) và ngăn cản
tương tác giữa HR1 và HR2, do đó ngăn cản sự thay đổi về hình dạng của gp4l
để hoàn thành bước cuối cùng của quá trình hạ màng [7].
1.2.5 Các phác đồ điều trị ARV cho ngƣời lớn
Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường
được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral
therapy-HAART), có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình
trạng lâm sàng. Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc
nhóm NNRTI hoặc nhóm PI [1].
Người nhiễm HIV cần điều trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của
quốc gia, để có hiệu quả cao nhất trong phục hồi miễn dịch và giảm lây truyền
HIV trong cộng đồng [1].
Năm 2002, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ban hành Hướng dẫn điều trị
HIV/AIDS đầu tiên, trong đó khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ba thuốc
bao gồm hai thuốc nhóm NRTI và một thuốc nhóm NNRTI (hoặc PI), hoặc ba
thuốc nhóm NRTI. Phác đồ ưu tiên trong thời gian này là phác đồ có chứa AZT
hoặc d4T [7]. Tuy nhiên, đến năm 2010, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo
điều trị ARV nên sử dụng phác đồ gồm một NNRTI (NVP hay EFV) và hai
NRTI, trong đó một thuốc nên là 3TC (hoặc FTC) và AZT hoặc TDF. Hướng
dẫn cũng nhấn mạnh việc tránh sử dụng d4T là phương án ưu tiên trong phác đồ

23. 11
bậc 1 do độc tính đối với ty lạp thể đã được biết rõ [7]. Tiếp đó, lần lượt trong
các năm 2013 và năm 2016, WHO đã chuyển đổi khuyến cáo phác đồ ưu tiên
sang TDF/ EFV/FTC hoặc 3TC trong các hướng dẫn điều trị. Phác đồ này có ưu
điểm đơn giản, ít độc tính và thuận tiện hơn khi sử dụng (mỗi ngày 1 lần). WHO
cũng khuyến cáo nên ngừng sử dụng các phác đồ có chứa d4T hoặc chỉ sử dụng
cho các ca không thể sử dụng các thuốc ARV khác, và thời gian điều trị thuốc
này nên giới hạn ngắn nhất có thể và cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân [7].
Tại Việt Nam, các phác đồ điều trị HIV/AIDS cũng đã có các thay đổi
tương ứng với khuyến cáo của WHO, phác đồ ưu tiên được chuyển đổi từ AZT
(hoặc d4T) /3TC/NVP (năm 2009) sang phác đồ TDF/3TC/EFV (hoặc NVP)
(năm 2011). Sự thay đổi trong các khuyến cáo của Bộ Y tế về phác đồ điều trị
được trình bày chi tiết trong bảng sau :
Bảng 1.2 Phác đồ điều trị HIV/AIDS theo các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS” của Bộ Y Tế [6], [1], [2], [5]
Phác đồ Năm 2009 [6] Năm 2011 [1] Năm 2015 [2] Năm 2017 [5]
Phác đồ
bậc 1
Ưu tiên
d4T/AZT +
3TC + NVP/
EFV
TDF + 3TC +
NVP/ EFV
TDF +
3TC/FTC +
NVP/ EFV
TDF + 3TC/FTC
+ EFV
Thay thế
TDF + 3TC +
NVP/EFV
AZT + 3TC +
NVP/ EFV
AZT +
3TC/FTC +
NVP/ EFV
TDF + 3TC/FTC
+ DTG
TDF + 3TC/FTC
+ NVP
AZT/ d4T +
3TC +
TDF/ ABC
AZT + 3TC +
EFV
AZT + 3TC +
NVP
Phác đồ
bậc 2
Ưu tiên
TDF + 3TC +
AZT + LVP/r
AZT + 3TC +
LPV/r hoặc
ATV/r
AZT +
3TC/FTC +
LPV/r hoặc
ATV/r
AZT +
3TC/FTC +
LPV/r hoặc
ATV/r
ddI + ABC +
LVP/r
Thay thế
ddI + ABC +
LVP/r
TDF + 3TC+
LPV/r hoặc
ATV/r
TDF +
3TC/FTC +
LPV/r hoặc
ATV/r
TDF + 3TC/FTC
+ LPV/r hoặc
ATV/r
AZT + 3TC +
LVP/r
EFV/NVP +
ddI + LVP/r
Ghi chú: LPV/r: thuốc kết hợp lopinavir và ritonavir; ATV/r: thuốc kết hợp
atazanavir và ritonavir).
1.2.6 Theo dõi trong quá trình điều trị ARV
1.2.6.1 Một số ADR thường gặp của thuốc ARV trong phác đồ bậc 1
TDF có thể gây rối loạn chức năng tể bào ống thận. Do đó, xét nghiệm
creatinin huyết thanh để theo dõi độc tính ờ thận liên quan đến TDF đặc biệt cho

24. 12
người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, cỏ tiền sử bệnh thận, cao huyết
áp không kiềm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI
(ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận.
AZT có thể gây ra các độc tính về máu vi thể cần xét nghiệm hemoglobin
trước khi điều trị đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4
thấp và bệnh HIV tiến triển. Không chỉ định AZT cho bệnh nhân có
Hemoglobin < 8,0 g/dl.
NVP có thể gây độc tính trên gan, theo dõi men gan để đánh giá độc tính
với gan do NVP gây ra đặc biệt đối với phụ nữ có CD4 > 250/mm hoặc người
bệnh có đồng nhiễm virus viêm gan B và C.
EFV có độc tính chủ yếu là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường
mất đi sau vài tuần. Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng
hoặc không mất đi [1].
1.2.6.2 Một số ADR thường gặp của thuốc ARV trong phác đồ bậc 1 hay
dùng tại Việt Nam
- Độc tính của TDF [5]
+ Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống
thận. Xét nghiệm creatinine huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan
đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử
bệnh thận, cao huyết áp chưa được kiểm soát, mắc đái tháo đường, sử dụng
thuốc tăng cường PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận.
+ Độc tính đối với xương: TDF có thể làm giảm mật độ xương ở trẻ em
mặc dù hiện vẫn chưa rõ tác động của giảm mật độ xương tới sự phát triển của
trẻ và nguy cơ gãy xương. Vì vậy cần theo dõi tăng trưởng của trẻ khi dùng
TDF.
- Độc tính của một số ARV khác [5]
+ AZT: AZT có thể gây các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm
hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp,
số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển.
+ NVP: NVP có thể gây phát ban và độc tính gan. Cần theo dõi chặt chẽ
phản ứng da và độc tính gan trong 18 tuần sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt trong
vòng 6 tuần đầu.
+ EFV: Độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lên thần kinh trung ương
và thường mất đi sau vài tuần.

25. 13
1.2.6.3 Các tương tác chính của thuốc ARV và cách xử trí
Các tương tác thuốc của thuốc ARV và cách xử trí được trình bày trong
bảng 1.4 [5].
Bảng 1.3 Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí
Thuốc
ARV
Các tƣơng tác
chính
Khuyến cáo điều trị
AZT
Ribavirin và
peginterferon alfa-2a
Phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng
TDF
PI tăng cường (ATV/r,
LVP/r)
Rifampicin Thay thế rifampicin bằng rifabutin.
Điều chỉnh liều PI hoặc thay thế bằng
ba thuốc NRTI (đối với trẻ em)
Lovastatin và
simvastatin
Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn
lipid máu khác (ví dụ: pravastatin)
Thuốc tránh thai
hormon có estrogen
Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc
dùng thêm các phương pháp tránh
thai khác
Methadon và
buprenophin
Điều chỉnh liều methadon và
buprenophin
Astemizolvà
terfenadin
Sử dụng thuốc kháng histamin khác
thay thế
TDF Theo dõi chức năng thận
EFV
Amodiaquin Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để
thay thế
Methadon Điều chỉnh liều methadon phù hợp
Thuốc tránh thai
hormon có estrogen
Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc
dùng thêm các phương pháp tránh
thai khác
Astemizolvà
terfenadin
Sử dụng thuốc kháng histamin khác
thay thế
NVP
Rifampicin Thay NVP bằng EFV
Itraconazolvà
ketoconazol
Sử dụng thuốc chống nấm thay thế (ví
dụ fluconazol)
Methadon Điều chỉnh liều methadon phù hợp
1.2.7 Thất bại điều trị ARV
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV [5]

26. 14
Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV
Các loại thất bại Tiêu chuẩn chẩn đoán
Thất bại lâm sàng
Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý
giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít
nhất 6 tháng.
Thất bại
miễn dịch
CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức
trước khi điều trị ARV hoặc CD4 liên tục
dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét
nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và
không có căn nguyên nhiễm trùng gần
đây gây giảm CD4.
Thất bại vi rút học
Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng
có tải lượng HIV từ 1000 bản sao/mL
trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp
cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư
vấn tăng cường tuân thủ điều trị.
- Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV [5]
Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học.
Trường hợp tải lượng HIV lần một trong khoảng từ 200 bản sao/mL đến dưới
1000 bản sao/mL, xét nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng với tuân thủ
điều trị mà kết quả trên 1000 bản sao/mL thì coi như thất bại điều trị, chuyển
phác đồ bậc hai hoặc bậc ba.
1.2.8 Tổng quan về tenofovir disoproxil fumarat
1.2.8.1 Sơ lược vê đặc tính dược lý của tenofovir disoproxil fumarat
Tenofovir disoproxil fumarat (TDF) là một thuốc thuộc nhóm ức chế
enzym sao chép ngược loại nucleotid (NRTI). Các NRT1 ức chế enzym sao
chép ngược bằng cách gắn các nucleic giả vào ADN của virus mới được tạo
thành làm chuỗi ADN đó không thể kéo dài. TDF là ester fumarat của tenofovir
disoproxil, tenofovir disoproxil được hấp thu và chuyền hóa thành dạng có hoạt
tính tenofovir monophosphat. Sau đó, tiếp tục được chuyên thành tenofovir
diphosphat trong tế bào. Dạng diphosphat này sẽ gắn vào ADN, ức chế cạnh
tranh enzym sao chép ngược của HIV làm ngừng tổng hợp ADN của HIV-1.
Thuốc cũng ức chế polymerase của virus viêm gan B [7].

27. 15
TDF được bào chế dưới dạng thuốc bột 40 mg, viên nén 150-200-250-300
mg TDF. Viên nén kết hợp 2 thuốc: TDF 300 mg 4-emtricitabin 200 mg; Viên
nén kết hợp 3 thuốc : TDF 300 mg + emtricitabin 200 mg + efavirenz 600 mg
(hoặc rilpivirin hydrochlorid 25 mg); Viên nén kết hợp 4 thuốc: TDF 300 mg
4-emtricitabin 200 mg 4-envitcgravir 150 mg 4-cobicistat 150 mg. 300 mg TDF
tương đương với khoảng 245 mg tenofovir disoproxil hay khoảng 1136 mg
tenofovir dạng base [7]. Tuy nhiên, trong chương trình phòng chống HIV/AIDS
tại Việt Nam. TDF được cung cấp dưới các dạng thuốc bột, viên nén TDF 150
mg, 200 mg, 300 mg; Viên nén kết hợp 3 thuốc: TDF 300 mg 4-Lamivudin 300
mg 4-Efavirenz 600 mg [6].
Hiện nay, TDF được khuyến cáo sử dụng rộng rãi như một lựa chọn đầu
tay trong các hướng dẫn điều trị HIV trên thế giới [41], [42], do những đặc tính
an toàn, dung nạp tốt, hiệu lực cao trong phác đồ phối hợp, sư dụng tiện lợi (1
viên/ngày) giúp tăng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
1.2.8.2 Đặc tính dược động học
Hấp thu: TDF có sinh khả dụng đường uống đạt khoảng 25%. Sau khi
uống 1 liều TDF trung bình cho bệnh nhân nhiễm HIV. nồng độ đinh của thuốc
trong huyết thanh đạt được trong vòng 1,0 giờ khi bệnh nhân nhịn ăn và trong
vòng 2 giờ khi dùng chung với thực phẩm. Giá trị Cmax và AUC đạt được
tương ứng là 326 ng/ml và 3324 ng.h/ml. AUC trung bình giữa tenofovir dạng
bột uống và dạng viên nén tương tự nhau. Sử dụng 1 viên TDF 300 mg sau 1
bừa ăn nhiều chất béo (700-1000 kcal, chứa 40-50% chất béo) làm tăng sinh khả
dụng đường uống, AUCo-x của TDF đạt khoảng 40%, Cmax khoảng 14% [45].
Phân bố: Sau khi uống TDF được phân phối hấu hết các mô, nồng độ cao
nhất đạt được tại gan, thận và nội mô ruột. Tenofovir ít gắn với protein huyết
tương (khoảng 7,2%) [45].
Chuyển hóa và thải trừ: TDF được thải trừ chủ yếu qua thận, khoảng
70-80% thuốc được thải ra ngoài bằng hai cơ chế: Lọc ở cầu thận kết hợp với
bài tiết qua ống thận. Độ thanh thải qua thận cua TDF ước tính xấp xỉ 210
ml/phút, cao hơn tốc độ lọc cầu thận. Điều này cho thấy hoạt động bài tiết tại
ống thận là một phẩn quan trọng trong việc thải trừ TDF. Sau khi uống, thời
gian bán thải của tenofovir khoảng 12-18 giờ [45].

28. 16
1.2.9 Tổng quan về thuốc Lamivudin
Lamivudin là 1 thuốc tổng hợp kháng retrovirus, thuộc nhóm
dideoxynucleosid ức chế enzym phiên mã ngược của virus. Ðể có tác dụng
lamivudin phải được enzym tế bào phosphoryl hóa và biến đổi thành một chất
chuyển hóa có hoạt tính, chất chuyển hóa 5-triphosphat. Chất chuyển hóa này có
cấu trúc tương tự deoxycytidin triphosphat là cơ chất tự nhiên cho enzym phiên
mã ngược. Thuốc có hoạt tính cạnh tranh với deoxycytidin triphosphat tự nhiên
để hợp nhất vào DNA của virus bởi enzym phiên mã ngược, gây kết thúc sớm
tổng hợp DNA của virus. Lamivudin có độc tính rất thấp đối với tế bào.
Lamivudin có hoạt tính kìm virus HIV type 1 và 2 (HIV-1, HIV-2), và
cũng có tác dụng ức chế virus viêm gan B ở người bệnh mạn tính. Tuy được
dung nạp tốt, nhưng không được dùng lamivudin đơn độc, vì dễ sinh kháng
thuốc. Sự kháng này do đột biến về enzym phiên mã ngược, làm giảm tính nhạy
cảm hơn 100 lần và làm mất tác dụng kháng virus trên người bệnh. Liệu pháp
phối hợp lamivudin và zidovudin ở người bệnh chưa được điều trị trước đây,
làm giảm khoảng 10 lần mật độ virus trong huyết tương, tác dụng kéo dài hơn 1
năm, mặc dù có sự đột biến của enzym phiên mã ngược.
Dược lý và cơ chế tác dụng:
Cách dùng thuốc kháng retrovirus: Trong liệu pháp kháng retrovirus,
thuốc chọn lọc là những thuốc tương tự nucleosid. Hiện nay chưa biết rõ lúc nào
là thời điểm tốt nhất để bắt đầu điều trị với thuốc kháng retrovirus. Liệu pháp
kháng retrovirus cũng làm tăng thời gian sống sót ở người bệnh có số lượng tế
bào CD4 dưới 500 trong 1 mm3
. Liệu pháp này cũng có thể dùng cho những
người bệnh có mật độ HIV trên 30.000/ml huyết tương, không phụ thuộc vào số
lượng tế bào CD4, vì mật độ HIV là một yếu tố tiên lượng sự tiến triển của bệnh.
Mật độ virus cao hơn dẫn đến giảm tế bào CD4 nhanh hơn. Mục tiêu điều trị là
đạt mật độ HIV ở mức không thể phát hiện được. Liệu pháp chuẩn hiện nay gồm
2 thuốc tương tự nucleosid kháng retrovirus, cùng với một thuốc ức chế protease.
Sự tuân thủ điều trị có tính quyết định cho hiệu lực duy trì của thuốc.
Người bệnh điều trị không có kết quả (tăng gấp 3 lần mật độ virus, hoặc
giảm số lượng tế bào CD4, hoặc tiến triển thành bệnh AIDS) phải chuyển sang
dùng một kết hợp thuốc kháng retrovirus khác. Phải lựa chọn kết hợp thuốc mới
sao cho nguy cơ kháng chéo với những thuốc đã dùng là tối thiểu. Khi liệu pháp
cũ không có tác dụng cần cho thêm thuốc mới, nguyên tắc là cho thêm không

29. 17
chỉ một thuốc, mà kết hợp 2 thuốc mới. Xem xét nguy cơ của tương tác thuốc
khi điều trị với các thuốc kháng retrovirus.
Dược động học: Sau khi uống, lamivudin hấp thu nhanh với sinh khả
dụng khoảng 80%. Sau khi tiêm tĩnh mạch, thể tích phân bố là 1,3 ± 0,4 lít/kg.
Tỷ lệ gắn với protein huyết tương thấp (< 36%). 5-6% thuốc được chuyển hóa
thành chất Trans-sulfoxyd. Nửa đời thải trừ trong huyết tương trung bình là 2,5
giờ và khoảng 70% của liều được thải trừ không thay đổi trong nước tiểu. Nửa
đời của lamivudin triphosphat trong tế bào kéo dài, trung bình trên 10 giờ trong
tế bào lympho ở máu ngoại biên. Ðộ thanh thải toàn bộ là 0,37 ± 0,05 lít/giờ/kg.
1.2.10 Tổng quan về thuốc Dolutegravir
Dược lý và cơ chế tác dụng: Dolutegravir là thuốc kháng retrovirus ức
chế enzyme tích hợp integrase, thuộc nhóm INSTI. Cơ chế tác dụng là ngăn cản
quá trình gắn ADN của virus vào ADN của tế bào vật chủ và do đó quá trình sao
chép tạo ra virus mới không thực hiện được.
Chỉ định: Dolutegravir luôn dùng phối hợp với các thuốc kháng retrovirus
khác để điều trị HIV/AIDS cho bệnh nhân người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi và cân
nặng ≥ 40 kg.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc; suy gan
nặng (Child-Pugh C) (vì chưa có dữ liệu nghiên cứu); suy thận nặng (độ thanh
thải creatinin < 30 ml/phút) vì gây giảm nồng độ thuốc trong huyết tương (cơ
chế chưa rõ), gây mất hiệu quả điều trị và kháng thuốc; có tương tác chống chỉ
định.
Thận trọng: Nếu gặp phản ứng tăng mẫn cảm với ban đỏ nghiêm trọng,
ban đỏ kèm theo sốt, mệt mỏi, đau khớp, phù cục bộ… hoặc tổn thương một số
cơ quan như gan, phải ngừng ngay thuốc vì nguy cơ bệnh tiến triển xấu rất
nhanh. Bệnh nhân đồng nhiễm HBV hoặc HCV có thể có tăng transaminase và
xuất hiện hội chứng phục hồi miễn dịch. Cần đánh giá chức năng gan lúc khởi
đầu và theo dõi thường quy trong quá trình điều trị để phát hiện sớm độc tính
trên gan của thuốc.
1.3 ĐẶC ĐIỂM PHÁC ĐỒ GỒM PHỐI HỢP LAMIVUDIN 300 MG,
TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARAT 300 MG, DOLUTEGRAVIR 50 MG
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá việc sử dụng phác đồ phối hợp
có dùng 3 loại thuốc ARV với hàm lượng cụ thể là: Lamivudin 300 mg,
tenofovir disoproxil fumarat 300 mg, dolutegravir 50 mg. Thực tế, hiện tại bệnh

30. 18
viện đa khoa Long An có biệt dược bao gồm 3 loại thuốc trên với tên là
Acriptega, thông tin thuốc cụ thể là:
* Thành phần công thức thuốc
Mỗi viên nén bao phim có chứa:
Dolutegravir (dưới dạng dolutegravir natri) 50 mg
Lamivudine USP 300 mg
Tenofovir disoproxil fumarate (tương đương với 245 mg tenofovir
disoproxil) 300 mg
Tá dược: Mannitol, cellulose vi tinh the, povidone, tinh bột natri glycolate,
lactose monohydrate (136.0 mg), croscarmellose natri, magnesi stearate, Opadry
II White 85F18422.
* Dạng bào chế
Viên nén bao phim. Màu trắng đến màu trắng ngà, bao phim, hình thuôn
dài, hai mặt lồi được khắc M ở một mặt và LTD mặt còn lại của viên thuốc.
* Chỉ định
Viên nén dolutegravir/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate
50mg/300mg/300mg là viên kết hợp liều cố định của lamivudine, tenofovir
disoproxil fumarate và dolutegravir được chỉ định cho điều trị nhiễm virus gây
suy giảm miễn dịch ở người HIV-1 ở người lớn và thanh thiếu niên (từ 12 tuổi
và cân nặng > 40 kg) có khả năng ức chế virus tới nồng độ HI V-l RNA <50 bản
sao/ml dựa trên phác đồ kết hợp kháng retrovirus hiện nay trong thời gian hơn 3
tháng. Bệnh nhân phải không bị thất bại về virus học trên phác đồ kháng
retrovirus trước đó.
Việc lựa chọn viên nén dolutegravir/ lamivudine/ tenofovir disoproxil
fumarate 50mg/300mg/300mg để điều trị ở những bệnh nhân đã từng điều trị
kháng retrovirus nhiễm HIV-1 nên được dựa trên xét nghiêm đề kháng về virus
cùa từng cá nhân và/hoặc tiền sử điều trị của bệnh nhân. Cần xem xét hướng dẫn
điều trị chính thức cho nhiễm HIV-1 (ví dụ như của WHO).
Không có dữ liệu để hỗ trợ việc kết hợp của viên nén dolutegravir/
lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate 50mg/300mg/300mg và các thuốc
kháng retrovirus khác.
* Cách dùng, liều dùng
Việc điều trị nên do một bác sĩ có kinh nghiệm trong điều trị nhiễm
HIV-1.

31. 19
* Liều lượng
Người lóm và thanh thiếu niên (từ 12 tuổi và cân nặng > 40 kg)
Khuyến cáo liều của viên nén dolutegravir/lamivudine/tenofovir
disoproxil fumarate 50mg/300mg/300mg ở người lớn và thanh thiếu niên là một
viên nén một lần mỗi ngày.
Viên nén dolutegravir/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate
50mg/300mg/300mg không nên sử dụng ở người lớn hoặc thanh thiếu niên với
cân nặng ít hơn 40 kg bởi vì đây là viên kết hợp liều cố định nên không thể giảm
liều.
Viên nén dolutegravir/ lamivudine/ tenofovir disoproxil fumarate
50mg/300mg/300mg là viên kết hợp liều cố định và không nên được kê đơn cho
bệnh nhân yêu cầu điều chỉnh liều. Các chế phẩm riêng biệt của lamivudine,
tenoforvir disoproxil fumarate và dolutegravir hiện có sẵn trong trường hợp chỉ
định dừng hoặc điều chỉnh liều của một trong các thành phần hoạt chất. Trong
những trường hợp này, bác sĩ nên tham khảo thông tin cho từng sản phẩm riêng
lẽ.
* Cách dùng
Nuốt toàn bộ viên nén dolutegravir/lamivudine/tenofovir disoproxil
fumarate 50mg/300mg/300mg với nước.
Trẻ em: Viên nén dolutegravir/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate
50mg/300mg/300mg không được khuyến cáo sử dụng ở trẻ em dưới 12 tuổi do
thiếu dữ liệu an toàn và hiệu quả.
Người cao tuổi: Dữ liệu sẵn có bị giới hạn trên việc sử dụng dolutegravir
ở bệnh nhân 65 tuổi và lớn hơn. Không có bằng chứng cho thấy bệnh nhân
người cao tuổi cần một liều khác với bệnh nhân người lớn trẻ hơn. Viên nén
dolutegravir/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate 50mg/300mg/300mg nên
được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân người cao tuổi.
Điều chỉnh liều: Trong trường hợp ngưng điều trị với một trong các thành
phần của viên nén dolutegravir/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate
50mg/300mg/300mg hoặc điều chinh liều, nên sử dụng các chế phẩm riêng biệt
của tenofovir disoproxil fumarate, lamivudine và dolutegravir. Vui lòng tham
khảo Tóm tắt đặc tính sàn phẩm cho các sản phẩm thuốc này.
Suy thận: Viên nén dolutegravir/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate
50mg/300mg/300mg không khuyến cáo cho bệnh nhân suy thận trung bình hoặc

32. 20
nặng (độ thanh thải creatinine (CrCl) < 50 ml/phút). Bệnh nhân suy thận trung
bình hoặc nặng cần điều chỉnh khoảng liều của lamivudine và tenofovir
disoproxil fumarate không thể đạt được bằng thuốc kết hợp.
Suy gan: Dược động học của viên nén dolutegravir/ lamivudine/ tenofovir
disoproxil fumarate 50mg/300mg/300mg không được nghiên cứu ở bệnh nhân
suy gan.
Bệnh nhân nên được theo dõi cẩn thận các phản ứng bất lợi.
Nếu viên nén dolutegravir/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate
50mg/300mg/300mg bị ngưng sử dụng ở bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HBV,
những bệnh nhân này nên được theo dõi chặt chẽ bằng chứng của bùng phát
viêm gan.
* Chống chỉ định:
Viên nén dolutegravir/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate
50mg/300mg/300mg bị chống chi định ở bệnh nhân quá mẫn với tenofovir,
lamivudine, dolutegravir hoặc bất kỳ tá dược nào trong công thức.
Sử dụng kết hợp với dofetilide.
1.4 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
1.4.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng
thuốc, áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế
[24], [25], [26], [27]. Bộ Y tế cũng đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị thuốc
ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo
chỉ định của thầy thuốc và làm xét nghiệm đúng hẹn [5].
Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa
khoá dẫn đến giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ tổng thể, chất lượng
cuộc sống và tỷ lệ sống còn, cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV. Ngược lại,
tuân thủ kém là nguyên nhân chính của thất bại điều trị. Đạt tuân thủ điều trị
ARV là một yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của bệnh nhân nhiễm
HIV. Sự mất kiểm soát virus học do không tuân thủ điều trị ARV có thể dẫn tới
kháng thuốc và mất các lựa chọn điều trị trong tương lai, thậm chí gây tử vong
cho người bệnh [17]. Đề kháng với NNRTI và 3TC chỉ cần một đột biến đơn,
ngoài ra có thể xảy ra kháng chéo giữa NVP, EFV. Nghiêm trọng hơn, đột biến
kháng thuốc có thể truyền từ người này sang người khác thông qua các hành vi
có nguy cơ cao, dẫn tới hậu quả là thu hẹp các lựa chọn điều trị [47].

33. 21
Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị. Các thuốc
ARV không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế
sự nhân lên của virus. Do đó, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp, dưới
ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus
vẫn được diễn ra. Bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng
ức chế virus ngay cả khi tải lượng virus rất thấp. Paterson và cộng sự thấy rằng
mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và
giảm tác dụng ức chế virus [44].
1.4.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị ARV
Hiện nay, trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng
thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra. Một
số nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của HIV, bệnh
nhân cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [44],
[43]. Tuy vậy, cho tới nay các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được đầy đủ bằng
chứng về mốc tuân thủ mục tiêu bệnh nhân cần đạt được khi điều trị ARV. Các
nghiên cứu về tuân thủ điều trị của của bệnh nhân HIV thường sử dụng mốc 95%
để phân loại nhóm tuân thủ “tốt” và “kém”-đây là con số được đưa ra theo theo
kết quả thu được từ nghiên cứu của Paterson và cộng sự. Tuy nhiên, nghiên cứu
này chỉ thực hiện trên phác đồ chứa PI (không phối hợp ritonavir). Kết quả từ
một số nghiên cứu khác cho thấy, các phác đồ chứa NNRTI có thể đạt hiệu quả
ức chế virus ở mức độ tuân thủ từ 70% trở lên [29], [50]. Bằng chứng từ các
nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ tuân thủ cần thiết để ngăn đột biến kháng thuốc
phụ thuộc vào giai đoạn điều trị, chủng virus và hệ gen của bệnh nhân [29]. Mặc
dù các phác đồ mới có hiệu quả cao hơn, nhưng trong giai đoạn 4-6 tháng đầu
điều trị, bệnh nhân vẫn cần phải đạt được mức tuân thủ gần như tuyệt đối
(95-100%) [38]. Do đó, mốc 95% nêu trên vẫn có ý nghĩa trong đánh giá tuân
thủ điều trị ARV.
1.4.3 Các phƣơng pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị là một hiện tượng phức tạp và không có một biện pháp
nào là “tiêu chuẩn vàng” để theo dõi và đo lường nó. Mỗi phương pháp có ưu và
nhược điểm nên cần phải xem xét khía cạnh khác nhau, giữa lý thuyết và thực tế
để sử dụng chúng theo từng hoàn cảnh kinh tế và văn hóa xã hội khác nhau, đặc
biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế.

34. 22
Điều quan trọng cần lưu ý là công tác giám sát việc tuân thủ phải được sử
dụng như một chiến lược để hỗ trợ bệnh nhân thông qua việc xác định những
khó khăn, từ đó đưa ra các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị chứ không
phải đổ lỗi cho bệnh nhân. Đánh giá tuân thủ điều trị là vấn đề cấp bách do sự
phát triển của khả năng kháng virus và tác động của đại dịch trong tương lai của
nhân loại, đặc biệt là ở các nước có nguồn lực hạn chế [21].
Các phương pháp đánh giá hiện nay gồm 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ
quan và nhóm phương pháp khách quan.
1.4.3.1 Phương pháp chủ quan
Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào
thông tin do bệnh nhân cung cấp. Đây là phương pháp đơn giản, dễ dàng áp
dụng trong thực tế lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu. Phương pháp này
yêu cầu bệnh nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi
hoặc phỏng vấn bệnh nhân.
- Vai trò của bộ câu hỏi trong đánh giá tuân thủ điều trị ARV:
Đánh giá tuân thủ điều trị bằng bộ câu hỏi phỏng vấn là phương pháp
được sử dụng rộng rãi nhất để theo dõi và cả trong nghiên cứu và trong chăm
sóc y tế thường quy. Phương pháp này có ưu điểm là chi phí thấp, linh hoạt, mất
ít thời gian, cần ít nhân viên, đặc biệt là trong bối cảnh lâm sàng, tạo mối quan
hệ thân thiện giữa nhân viên y tế và người bệnh, giúp cán bộ y tế có thể lắng
nghe và thảo luận về những nguyên nhân và những khó khăn, chở ngại liên quan
đến quên liều và tìm các giải pháp khả thi [45].
Nhược điểm của phương pháp này là có thể cho kết quả thiếu chính xác
về mức độ tuân thủ của bệnh nhân, tuy nhiên phương pháp này vẫn đóng một
vai trò nhất định trong quá trình theo dõi điều trị của bệnh nhân trên lâm sàng,
và vẫn được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu.
- Một số bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân
Trên thế giới đã có một số bộ câu hỏi được xây dựng để áp dụng trong
nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng, tuy nhiên chưa có bộ câu hỏi nào
được coi là bộ công cụ mẫu để đánh giá tuân thủ điều trị. Các bộ câu hỏi đánh
giá tuân thủ thường có cấu trúc gồm 2 phần chính: Phần câu hỏi về tuân thủ của
bệnh nhân và phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ.

35. 23
* Phần câu hỏi về tuân thủ
Phần này thường được các nghiên cứu kế thừa từ một số bộ câu hỏi sẵn có.
Một số công cụ thường gặp trong các nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV gồm:
Visual Analog Scale (VAS), Case Adherence Index Questionnaire (CASE),
Swiss HIV, Cohort Study Adherence Questionnaire (SHCS-AQ), Adult AIDS
Clinical Trials Group instrument (AACTG).
- VAS là phương pháp đánh giá tuân thủ đơn giản dựa trên thang điểm từ
0- 100%, bệnh nhân được yêu cầu đánh dấu vào một điểm trên đường tỷ lệ
tương ứng với mức độ tuân thủ của mình trong một khoảng thời gian nào đó (ví
dụ 1 tháng hoặc thậm chí là từ khi bắt đầu điều trị) [46], [39].
- Bộ câu hỏi AACTG được xây dựng bởi Adult AIDS Clinical Trials
Group để áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về điều trị ARV. Tuy nhiên
hiện nay nhiều nhà khoa học đã áp dụng công cụ đánh giá tuân thủ được xây
dựng trong bộ câu hỏi này vào các nghiên cứu dịch tễ [39], [32]. Công cụ này
đánh giá việc sử dụng thuốc của bệnh nhân trong khoảng thời gian 4 ngày, bao
gồm các câu hỏi về số lần bệnh nhân đã bỏ thuốc trong từng ngày, đối với từng
thuốc (một lần uống thuốc không đầy đủ như hướng dẫn cũng được tính là bỏ
thuốc) [31].
- Bộ công cụ SHCS-AQ bắt nguồn từ một nghiên cứu thuần tập lớn tiến
hành tại Thụy Sĩ (Swiss HIV Cohort Study). Nghiên cứu này đã sử dụng 2 câu
hỏi trắc nghiệm: “anh (chị) có thường xuyên bỏ lỡ một lần uống thuốc trong
vòng 4 tuần qua không? Các lựa chọn bao gồm: Hàng ngày, nhiều hơn 1
lần/tuần, 1 lần/tuần, 2 tuần một lần, 1 lần/tháng, không bao giờ” và “Trong vòng
4 tuần qua, anh (chị) có lần nào bỏ thuốc trong khoảng thời gian trên 24 giờ
không?” [35].
- CASE index gồm 3 câu hỏi: “Anh (chị) có thường xuyên gặp khó khăn
trong việc uống thuốc đúng giờ hay không? Các lựa chọn bao gồm: không bao
giờ/hiếm khi/phần lớn thời gian/luôn luôn”, “Trung bình bao nhiêu ngày trong
một tuần anh (chị) lỡ mất ít nhất một lần uống thuốc? Các lựa chọn bao gồm:
hàng ngày, 4-6 ngày/tuần, 2-3 ngày/tuần, 1 lần/tuần, ít hơn 1 lần/tuần, không
bao giờ”; “Lần cuối anh (chị) bỏ lỡ một lần uống thuốc là bao giờ? Trong tuần
trước, 1-2 tuần trước, 3-4 tuần trước, 1-3 tháng trước, hơn 3 tháng trước, chưa
bao giờ”. Mỗi đáp án lựa chọn sẽ tương ứng với một số điểm. Sau khi bệnh nhân

36. 24
trả lời 3 câu hỏi, điểm số ở mỗi câu sẽ được cộng lại và đánh giá: >10 điểm-tuân
thủ tốt, ≤10 điểm-tuân thủ kém [42].
Các bộ câu hỏi đều đưa ra những câu hỏi có cấu trúc giống nhau. Điểm
khác biệt giữa các bộ câu hỏi này nằm ở thời gian hồi cứu. Các nghiên cứu có
thể áp dụng thời gian hồi cứu ngắn như 1, 3, 4, 7 ngày, hoặc thời gian hồi cứu
dài như 1 tháng [46]. Thời gian hồi cứu ngắn được cho rằng sẽ làm giảm sai số
nhớ lại của bệnh nhân, nhưng theo kết quả nghiên cứu của Lu và cộng sự, phỏng
vấn bệnh nhân về mức độ tuân thủ trong 1 tháng cho kết quả chính xác hơn
trong 3 và 7 ngày [40].
Một số nghiên cứu đã tiến hành so sánh các bộ công cụ này, kết quả cho
thấy khả năng đánh giá của chúng tương đương nhau, không có bộ công cụ nào
có hiệu quả vượt trội [30], [36].
Một điểm khác biệt khác giữa các nghiên cứu về tuân thủ là cách định
nghĩa một liều thuốc được uống “đúng giờ”. CASE index định nghĩa “đúng giờ”
là không sớm hay muộn hơn 2 giờ so với lịch uống thuốc được nhân viên y tế
hướng dẫn. Các bộ công cụ còn lại không đưa ra tiêu chuẩn về mặt thời gian cho
việc uống thuốc.
* Phần câu hỏi về một số yếu tố có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị
Các bộ câu hỏi thường phối hợp thu thập các thông tin để đánh giá về sự
tuân thủ điều trị và thông tin để phát hiện các yếu tố có thể ảnh hưởng tới hành
vi tuân thủ của bệnh nhân. Một số yếu tố thường được đánh giá bao gồm [30],
[33]:
- Các yếu tố cá nhân
- Sử dụng rượu, bia, ma túy, chất gây nghiện
- Kiến thức về điều trị ARV
- Hỗ trợ của gia đình, hòa nhập với xã hội.
1.4.3.2 Phương pháp khách quan
Nhóm phương pháp đánh giá khách quan bao gồm các phương pháp như
sau:
- Đếm thuốc: Có thể thực hiện tại thời điểm tái khám hoặc tại thời điểm
bất kỳ thông qua các buổi tới thăm bệnh nhân tại nhà. Mức độ tuân thủ được
đánh giá dựa vào số thuốc còn dư, số thuốc đã lĩnh và liều hàng ngày. Điểm yếu
của phương pháp là kết quả thu được có thể bị ảnh hưởng khi bệnh nhân không
uống thuốc mà bỏ thuốc đi; gây bất tiện cho bệnh nhân do phải mang theo hộp

37. 25
thuốc mỗi lần tái khám; tạo tâm lý không thoải mái cho bệnh nhân; yêu cầu nhân
lực, chi phí đi lại nếu thực hiện các buổi tới thăm tại nhà; và không đánh giá
được thời điểm và cách sử dụng thuốc của bệnh nhân [24].
- Giám sát điện tử (MEMS) đã được sử dụng để đo lường tuân thủ trong
các bệnh khác nhau, đặc biệt là trong nghiên cứu với những người HIV, một ví
dụ là sử dụng thiết bị theo dõi điện tử trên nắp hộp thuốc có thể được sử dụng
với hiệu quả cao trong việc dự đoán diễn biến về tải lượng virus của bệnh nhân.
Số lần và thời điểm bệnh nhân mở nắp hộp thuốc sẽ được ghi lại, và được sử
dụng để tính tỷ lệ tuân thủ so với liều dùng được hướng dẫn. Ưu điểm của
phương pháp này là tự động có thể báo cáo khoảng cách giữa các liều, số lần mở
chai và uống thuốc, tạo sự tuân thủ cho những người tham gia do nó tạo ra thói
quen quản lý việc mở chai [24]. Tuy nhiên, kết quả có thể không chính xác nếu
bệnh nhân thường xuyên mở nắp hộp thuốc với mục đích khác (ví dụ: để đếm số
thuốc còn lại), không uống thuốc nhưng vẫn mở nắp, hoặc trường hợp thiết bị
theo dõi bị hỏng. Mặt khác, sử dụng phương pháp này cũng đòi hỏi chi phí lớn
cho việc trang bị hộp thuốc có thiết bị theo dõi.
- Giám sát nồng độ thuốc ARV: Việc giám sát nồng độ thuốc ARV trong
máu đã được coi là một biện pháp trực tiếp và khách quan để đánh giá sự tuân
thủ dùng thuốc, có thể được sử dụng cả trong phòng khám và trong nghiên cứu.
Các phân tích được thực hiện dựa trên kết quả xét nghiệm định lượng nồng độ
thuốc trong máu. Nồng độ thấp của thuốc ARV trong máu có liên quan chặt chẽ
với thất bại điều trị [24]. Mặc dù là một biện pháp khách quan, nhưng phương
pháp này có một số nhược điểm. Một trong những nhược điểm chính là các xét
nghiệm máu chỉ có thể phản ánh sự hấp thụ của thuốc trong vòng 24 giờ qua và
kết quả có thể thay đổi tùy theo các yếu tố như tương tác với các thuốc khác
hoặc với các loại thực phẩm nhất định. Tuy nhiên, yếu tố chính cản trở việc áp
dụng chúng trên quy mô lớn là chi phí cao, bệnh nhân phải đến cơ sở y tế hằng
ngày [24].
- Đánh giá tuân thủ theo dữ liệu về việc lĩnh thuốc của bệnh nhân tại hiệu
thuốc là phương pháp đơn giản, đòi hỏi chi phí thấp. Một số nghiên cứu cho
thấy kết quả về tuân thủ đánh giá bằng phương pháp này cho mức độ tương
quan khá cao với tải lượng virus. Tuy vậy cũng như các phương pháp ở trên, nó
không thể giúp xác định bệnh nhân có uống thuốc hay không và không thể theo
dõi thời điểm uống thuốc của bệnh nhân. Mặt khác để áp dụng phương pháp này,

38. 26
các nhà thuốc cần có một hệ thống lưu trữ thông tin hiệu quả. Do đó, không phải
tất cả các hệ thống y tế đều phù hợp để thực hiện phương pháp này [24].
- Đánh giá dựa vào tải lượng virus trong máu: Tải lượng virus trong máu
không chỉ chịu ảnh hưởng bởi mức độ tuân thủ của bệnh nhân. Một bệnh nhân
tuân thủ tốt vẫn có thể có tải lượng virus cao do kháng thuốc hoặc thuốc kém
hấp thu. Tuy nhiên, do tuân thủ điều trị kém không lập tức dẫn tới thất bại về
virus học hay miễn dịch học nên phương pháp này ít khi có thể phát hiện sự tuân
thủ kém của bệnh nhân tại thời điểm xét nghiệm [24].
Để đánh giá chính xác tuân thủ điều trị của bệnh nhân các nghiên cứu rất
ít khi áp dụng một phương pháp duy nhất mà thường kết hợp nhiều phương pháp.
Cụ thể, tải lượng virus thường được sử dụng như là kết quả để đối chiếu với kết
quả thu được từ các phương pháp khác.
1.4.4 Tổng quan về một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị
1.4.4.1 Tổng quan về một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên thế giới
Nghiên cứu của Chesney (2000) tại Mỹ cho thấy ước lượng có khoảng
50-70% tuân thủ điều trị [31].
Nghiên cứu cắt ngang nhiều cơ sở tại Kenya trên 403 bệnh nhân trên 18
tuổi đánh giá tuân thủ dựa vào bộ ba câu hỏi CASE đưa ra, kết quả cho thấy có
18% không tuân thủ, trong dó 38% tỷ lệ không tuân thủ là do bận rộn và lãng
quên [49].
Nghiên cứu của Golin và cộng sự năm 2000 trên 140 bệnh nhân đang điều
trị ARV cho kết quả: Có 80% cho rằng ARV giúp người bệnh kéo dài cuộc sống,
73% đồng ý thuốc ARV giúp nâng cao chất lượng sống của họ, 77% không
đồng tình với quan điểm “có thể chống lại HIV mà không dùng thuốc”, 80%
đồng ý rằng nếu không uống ARV đúng liều lượng và đủ >95% thì HIV có thể
kháng lại thuốc [37].
Hai tác giả Krain và Fitzgerald tiến hành nghiên cứu tại Haiti (2005) đã
tìm ra một số rào cản của tuân thủ điều trị ARV có liên quan đến các dịch vụ y
tế, đó là: hệ thống cung ứng thuốc chưa tốt, nhiều nhân viên y tế chưa được đào
tạo [48].
Cũng với giả thiết rằng nhân viên y tế đóng vai trò chính trong tuân thủ
điều trị của bệnh nhân, năm 2005, Malta và cộng sự tiến hành phỏng vấn sâu 40
nhân viên y tế làm việc tại 6 trung tâm y tế ở Rio de Janeiro (Brazil) đã thấy
rằng: Nhân viên y tế có nhiều kinh nghiệm điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, có

39. 27
mối quan hệ tốt và kỹ năng nói chuyện với bệnh nhân, phát hiện các rào cản của
bệnh nhân, có kỹ năng tư vấn tuân thủ tốt và hiệu quả của các dịch vụ sẵn có-là
những yếu tố tích cực làm tăng cường khả năng tuân thủ của bệnh nhân [41].
1.4.4.2 Tổng quan về một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên bệnh
nhân người lớn tại Việt Nam
Tại Việt Nam nhiều tác giả đã tiến hành đánh giá tuân thủ điều trị, trong
đó:
Nghiên cứu của Võ Thị Năm và cộng sự (2009) tại thành phố Cần Thơ
cho kết quả 77% bệnh nhân đã tuân thủ điều trị trong vòng một tháng vừa qua
[14]. Với cùng khoảng thời gian đánh giá, nghiên cứu của Hoàng Đức Dương
(2017) tại tỉnh Yên Bái sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân cho kết quả 91,47%
bệnh nhân đạt mức độ tuân thủ tốt, 4,65% bệnh nhân đạt mức độ tuân thủ trung
bình và 3,88% bệnh nhân tuân thủ kém [9].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên (2017) tại Bắc Giang cho kết quả: Tỷ
lệ tuân thủ điều trị trong vòng 7 ngày trước thời điểm phỏng vấn đạt 68,4% [23] .
Với cùng khoảng thời gian đánh giá, nghiên cứu tại Ninh Bình (2012) cho kết
quả tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc ARV trong tuần qua là 65,1% [15] .
1.4.5 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân
Để nâng cao hiểu biết cho bệnh nhân, Wong IY và cộng sự đã xây dựng
một chương trình giáo dục cho bệnh nhân bằng cách sử dụng băng video nhằm
làm tăng hiểu biết của bệnh nhân về nguy cơ kháng thuốc ARV và việc uống
thuốc đúng cách, từ đó bệnh nhân có ý thức tuân thủ uống thuốc tốt hơn. Kết
quả đánh giá sau khi xem băng video, hầu hết bệnh nhân đã nắm được cách sử
dụng thuốc và tác dụng phụ của thuốc. Tác giả cũng khẳng định đây là nền tảng
để giúp tăng cường sự tuân thủ của người bệnh [51].
Theo hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc của Bộ Y tế năm 2015 để hỗ
trợ bệnh nhân tuân thủ cần [3]:
- Xây dựng và thực hiện kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cho người bệnh.
- Cung cấp thông tin cơ bản về HIV, các thuốc ARV đang sử dụng, các
tác dụng bất lợi có thể có, quy trình theo dõi điều trị ARV và vấn đề tuân thủ
điều trị ARV cho mỗi người bệnh.
- Thảo luận với người bệnh về cách thức hỗ trợ tuân thủ điều trị và thực
hiện các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị phù hợp.

40. 28
- Sử dụng các công cụ nhắc uống thuốc như tin nhắn điện thoại, sổ theo
dõi.
- Phụ nữ mang thai trước khi sinh và sau khi sinh: thông báo cho phụ nữ
mang thai về các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, tầm quan
trọng của từng can thiệp. Thảo luận và thực hiện các biện pháp hỗ trợ phụ nữ
mang thai tiếp cận với các can thiệp trước và sau khi sinh.
1.5 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN
Bệnh viện Đa khoa Long An tiền thân là Bệnh viện dân quân y phối hợp
do chế độ trước xây dựng, nhằm mục đích phục vụ cho chiến tranh và một phần
dân cư địa phương, với quy mô 200 giường bệnh. Nhiệm vụ là điều trị một số
bệnh nhẹ, sơ cứu sau đó chuyển thương binh, bệnh binh về các Bệnh viện Sài
Gòn điều trị với trang thiết bị gần như không có gì. Sau năm 1975, tỉnh Long An
tiếp quản và phát triển thành Bệnh viện Đa khoa, đến năm 2002 thành Bệnh viện
với quy mô 400 giường bệnh, bao gồm 3 khu vực nằm rải rác ở 3 vị trí khác
nhau: khu Khám bệnh, khu Điều trị và khoa Nhi. Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa
Long An hiện tọa lạc khu vực giáp ranh phường 3, thành phố Tân An với xã
Bình Tâm với diện tích 63 hecta với qui mô 930 giường, gồm 7 phòng chức
năng, 5 khoa cận lâm sàng và 17 khoa lâm sàng.
Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Long An là bệnh viện tuyến tỉnh hạng II,
trực thuộc Sở Y tế tỉnh Long An. Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và
chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh và có các nhiệm vụ theo quy chế do
Bộ Y Tế ban hành. Trong năm 2019, Bệnh viện thu hút trên 646.512 lượt bệnh
nhân đến khám chữa bệnh ngoại trú đạt 98,9% so với kế hoạch trên 59.729 lượt
bệnh nhân điều trị nội trú đạt 105,1% kế hoạch tổng số bệnh nhân khám chữa
bệnh BHYT trên 603.470 lượt đạt 96,3% kế hoạch. Trong đó khoa Truyền
nhiễm của bệnh viện có phòng khám nhiễm thực hiện tư vấn xét nghiệm HIV
cho những đối tượng có nguy cơ cao, bạn tình, bạn chích… Tư vấn điều trị dự
phòng trước và sau phơi nhiễm cho NVYT và người dân, đảm bảo bí mật không
tiết lộ thông tin người bệnh. Đồng thời thực hiện chương trình do Ban quản lý
tiểu dự án hỗ trợ phòng, chống HIV/ AIDS tỉnh Long An.

41. 29
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị bằng phác đồ có sử dụng
1 viên nén phối hợp thuốc ARV lamivudin 300mg, tenofovir disoproxil fumarat
300mg, dolutegravir 50 mg, tiến hành lựa chọn hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh
nhân HIV đến điều trị tại khoa Truyền nhiễm bệnh viện đa khoa Long An thỏa
mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu:
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân HIV, bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HBV hay HCV phải
≥ 18 tuổi được điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Long An tỉnh Long An từ
01/12/2021 đến 31/03/2022.
- Bệnh nhân điều trị viên phối hợp thuốc ARV lamivudin 300 mg,
tenofovir 300 mg, dolutegravir 50 mg được ít nhất 3 tháng.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân không đủ năng lực, hành vi, dưới 18 tuổi.
+ Bệnh nhân tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử
nghiệm thuốc.
+ Với mục tiêu đánh giá tuân thủ, bệnh nhân bị loại trừ nếu không đến
khám hoặc không đồng ý tham gia phỏng vấn.
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊNCỨU
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Đa khoa Long An, tỉnh Long An
2.2.2 Thời gian nghiên cứu
Thời gian chuẩn bị đề cương nghiên cứu: Từ 9/2021 đến 10/2021
Thời gian thực hiện: Từ 01/12/2021 đến 31/03/2022
Thời gian lấy số liệu: Từ 01/12/2021 đến 31/03/2022
2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Phƣơng pháp nghiên cứu của mục tiêu 1
2.3.1.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu tại phòng lưu
trữ hồ sơ bệnh án-Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An trên các bệnh án của bệnh

42. 30
nhân mắc HIV và được chỉ định sử dụng các thuốc điều trị ARV từ
01/04/2021-30/06/2021.
Thông tin trong bệnh án được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh
án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã định trước.
2.3.1.2 Phương pháp thu thập số liệu
Từ phần mềm quán lý sử dụng thuốc của khoa Dược, tổng hợp được số
bệnh án có sử dụng thuốc 3 loại thuốc lamivudin 300mg, tenofovir disoproxil
fumarat 300 mg, dolutegravir 50 mg với biệt dược là Acriptega để điều trị và các
thuốc sử dụng cùng.
+ Dựa trên danh sách bệnh nhân sử dụng thuốc ở trên, tra mã lưu trữ bệnh
án tại phòng kế hoạch tổng hợp từ đó rút ra được bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ
bệnh án để tiến hành nghiên cứu.
+ Tổng số 80 bệnh án được đưa vào mẫu nghiên cứu để thu thập thông tin
theo phiếu thu thập số liệu.
2.3.1.3 Chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân:
+ Nhân khẩu học: Tuồi/giới tính/chiều cao/cân nặng.
+ Trình độ học vấn
+ Nghề nghiệp
+ Thu nhập
+ Khu vực địa lý
+ Các chẩn đoán chính khi vào viện.
+ Bệnh lý kèm theo.
+ Thời gian mắc bệnh
+Tình trạng mang thai
+ Đường lây truyền
+ Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn miễn dịch.
+ Tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội của bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị (lao, nấm,
khác và không NTCH).
+ Tình trạng đồng nhiễm HBV, HCV
+ Thời gian điều trị bệnh nhân.

43. 31
2.3.2 Phƣơng pháp nghiên cứu của mục tiêu 2
2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồi cứu hồ sơ bệnh án và
phỏng vấn bằng bộ câu hỏi tham khảo [51].
2.3.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Bước 1: Hồi cứu hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân HIV thỏa mãn các tiêu
chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, ghi nhận các thông tin từ bệnh án vào mẫu
phiếu nghiên cứu (Phụ lục 2).
Bước 2: Các bệnh nhân HIV tới khám trong thời gian từ ngày 01/12/2021
đến 31/3/2022 có mã bệnh án trùng với mã bệnh nhân đang theo dõi sẽ được
mời phỏng vấn về tình trạng tuân thủ điều trị. Người phỏng vấn sẽ thông tin về
mục đích nghiên cứu, nội dung phỏng vấn cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đồng
ý tham gia nghiên cứu thì bệnh nhân sẽ được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã xây
dựng.
Đã phỏng vấn được 80 bệnh nhân trên tổng số 80 hồ sơ bệnh án.
2.3.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu
* Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị
+ Phác đồ điều trị ban đầu
+ Các thuốc dùng đồng thời, thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội
(cotrimoxazol, isoniazid), thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội (điều trị lao, nấm,
khác).
+ Tương tác thuốc được tra cứu trên phần mềm Micromedex 2.0 tại Trung
tâm DI và ADR Quốc gia.
* Tình trạng duy trì điều trị
* Khảo sát về tuân thủ điều trị ARV và các yếu tố có thể ảnh hưởng đến
tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
+ Một bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ điều trị trong 1 tuần vừa qua
khi đảm bảo cả 3 tiêu chí: không bỏ liều lần nào trong tuần qua, không uống
thuốc muộn quá 1 giờ lần nào trong tuần qua và không uống sai cách chỉ dẫn lần
nào trong tuần qua [3].
+ Tỷ lệ tuân thủ điều trị được tính bằng công thức
* Đặc điểm bệnh nhân có thể liên quan đến tuân thủ điều trị