Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

LÊ THỊ KIM NGÂN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

LÊ THỊ KIM NGÂN
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên nghành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. BÙI TÙNG HIỆP
CẦN THƠ, 2021

CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh
nhóm Carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ”, do học viên Lê Thị Kim
Ngân thực hiện theo sự hướng dẫn của GS.TS. Bùi Tùng Hiệp. Luận văn đã
được báo cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày 28 tháng 08
năm 2021.
Ủy viên
(Ký tên)
---------
Phản biện 1
(Ký tên)
---------
Người hướng dẫn khoa học
(Ký tên)
GS.TS. Bùi Tùng Hiệp
Ủy viên - Thư ký
(Ký tên)
----------
Phản biện 2
(Ký tên)
----------
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên)
----------

i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Dược lý - Dược
lâm sàng, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Tây Đô và Ban Giám đốc
Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được
học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Bùi Tùng Hiệp, Giảng viên
Cao cấp, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã trực tiếp hướng dẫn,
tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong
suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giảng
viên Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ, giải
đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã
cho phép, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn, bạn bè
đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt
nghiệp này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, chia
sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Tây Đô.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
TP. Cần Thơ, ngày 19 tháng 06 năm 2021
Học viên
Lê Thị Kim Ngân

ii
TÓM TẮT
Đề tài nghiên cứu “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm
Carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ”.
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 140 bệnh án của
bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa của Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ trong thời
gian từ 01/06/2020 đến 31/12/2020. Kết quả: Về đặc điểm chế độ liều của
meropenem cho thấy có 20,3% và 10,8% chỉ định liều dùng của meropenem điều
trị nhiễm khuẩn ngoài hệ thần kinh trung ương và điều trị viêm màng nào là phù
hợp theo khuyến cáo. Trong khi đó, có tới 63,5% liều dùng cao hơn khuyến cáo
và có 5,5% liều điều trị là thấp hơn khuyến cáo. Về đặc điểm chế độ liều dùng của
imipenem từ kết quả cho thấy có 71,2% liều dùng của imipenem điều trị các nhiễm
khuẩn ngoài hệ thần kinh trung ương phù hợp với khuyến cáo theo các tài liệu.
Tuy nhiên vẫn có hơn 20% chỉ định liều dùng cho bệnh nhân thấp hơn khuyến
cáo. Có 26,4% tỷ lệ carbapenem được chỉ định khởi đầu theo kinh nghiệm, 73,6%
tỷ lệ carbapenem được chỉ định trong phác đồ thay thế khi có kết quả vi sinh hoặc
tình trạng bệnh nhân nặng hơn hay không cải thiện. Carbapenem chủ yếu được sử
dụng trong phác đồ phối hợp. Tỷ lệ phối hợp trong phác đồ khởi đầu là 100%. Tỷ
lệ phối hợp 3 kháng sinh là 18,9%. Trong phác đồ thay thế, tỷ lệ phối hợp là
79,6%.
Từ khóa: Chế độ liều kháng sinh, thực trạng sử dụng kháng sinh,
carbapenem, trẻ em.

iii
ABSTRACT
The research project "Analyzing of the use of carbapenem antibiotics at Can
Tho Children's Hospital".
Objects and methods: retrospective-descriptive study on 140 medical records
of patients being treated at departments of Can Tho Children’s Hospital during
the period from June 1st
, 2020 to December 31st
, 2020. Regarding the dosage
regimen characteristics of meropenem showed that 20.3% and 10.8% of
meropenem’s indications for the dose of meropenem for non-central nervous
system infections and meningitis treament was appropriate according to the
recommendations. Meanwhile, up to 63.5% of the dose was higher than the
recommended dose and 5.5% of the treatment dose was lower than the
recommended dose. Regarding imipenem dosage regimen characteristics from the
results showed that 71.2% of the dose of imipenem for the treatment of infections
non-central nervous system complied with recommendations according to the
literature. However, more than 20% of the recommended dose for patients was
lower than recommended dose. 26.4% of carbapenems were indicated empirically
initiate, 73.6% of carbapenem was indicated in alternative regimens as the
presence of microbiological results or worsened or impaired patient status.
Carbapenem was mainly used in combination regimens. The proportion of the
combination in the initiation regimen was 100%. The rate of combination of three
antibiotics was 18.9%. In the replacement regimen, the proportion of combination
regimen was 79.6%.
Keywords: Antibiotic dose regimen, current situation of using antibiotics,
carbapenem, children.

iv
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác.
TP. Cần Thơ, ngày 19 tháng 06 năm 2021
Tác giả luận văn
Lê Thị Kim Ngân

v
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM...................3
1.1.1. Cấu trúc hoá học ...............................................................................3
1.1.2. Cơ chế tác dụng ................................................................................4
1.1.3. Phổ tác dụng.....................................................................................4
1.1.4. Dược động học .................................................................................5
1.2. VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM TRONG ĐIỀU
TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN...............6
1.2.1. Tình hình đề kháng của vi khuẩn ......................................................6
1.2.2. Vai trò của kháng sinh carbapenem ..................................................8
1.3. THÁCH THỨC SỬ DỤNG CARBAPENEM TRONG THỰC HÀNH
LÂM SÀNG...................................................................................................9
1.3.1. Dịch tễ đề kháng carbapenem ...........................................................9
1.3.2. Cơ chế đề kháng carbapenem.......................................................... 12
1.3.3. Nguyên nhân gia tăng đề kháng carbapenem .................................. 16
1.4. NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM VÀ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG
THUỐC Ở TRẺ EM..................................................................................... 17
1.5. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ..................... 18
CHƯƠNG 2. .................................................................................................. 21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 21
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 ............................................. 21
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 ............................................. 21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 21
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1......................................... 21
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2......................................... 23
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................................. 27
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ................................................................... 27
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 28

vi
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM
CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ....................... 28
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................... 28
3.1.2. Đặc điểm vi khuẩn trong nghiên cứu............................................... 31
3.1.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem.......................... 37
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẾ ĐỘ LIỀU VÀ NHỊP ĐƯA THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN SỬ DỤNG NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM...................... 44
3.2.1. Tiêu chí về liều dùng của meropenem và imipenem theo các khuyến
cáo............................................................................................................ 44
3.2.2. Phân tích chế độ liều và nhịp đưa thuốc dựa vào tiêu chí đã xây dựng
................................................................................................................. 44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................. 47
4.1. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG MEROPENEM VÀ IMIPENEM TẠI BỆNH
VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ...................................................................... 47
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .................................... 47
4.1.2. Đặc điểm về vi sinh trong các bệnh nhân nghiên cứu...................... 49
4.1.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh carbapenem ................................... 54
4.2. ĐÁNH GIÁ CHẾ ĐỘ LIỀU VÀ NHỊP ĐƯA THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN CỦA MEROPENEM VÀ IMIPENEM ............................................ 58
KẾT LUẬN.................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ................................................................................................... 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................. 63

vii
DANH MỤC BẢNG
TT Tên bảng Trang
Bảng 1.1.
Thông số dược động học của meropenem và imipenem
với liều đơn
6
Bảng 2.1
Các nhóm kháng sinh và kháng sinh cụ thể được sử
dụng để xác định loại K. pneumoniae kháng thuốc
24
Bảng 2.2
Chỉ định cụ thể của meropenem theo các tài liệu tham
khảo
25
Bảng 2.3
Chỉ định cụ thể khoảng liều của imipenem theo các tài liệu
tham khảo
26
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên theo tháng tuổi 28
Bảng 3.2 Thời gian nằm viện và thời gian điều trị kháng sinh 29
Bảng 3.3 Chẩn đoán khi chỉ định điều trị bằng carbapenem 30
Bảng 3.4 Mức lọc cầu thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30
Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu 31
Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm vi sinh đối tượng nghiên cứu 32
Bảng 3.7 Các chủng vi khuẩn Gram âm phân lập được và phân
bố theo từng bệnh phẩm
32
Bảng 3.8 Các chủng vi khuẩn Gram dương phân lập được và
phân bố theo từng bệnh phẩm
32
Bảng 3.9 Các chủng vi khuẩn khác phân lập được và phân bố theo
từng bệnh phẩm
34
Bảng 3.10 Độ nhạy của vi khuẩn với carbapenem 34
Bảng 3.11 Đặc điểm phác đồ chứa kháng sinh carbapenem 38
Bảng 3.12 Lý do thay đồi phác đồ kháng sinh 39
Bảng 3.13 Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong phác đồ
ban đầu
39
Bảng 3.14 Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong phác đồ
thay thế
40
Bảng 3.15 Liều meropenem và khoảng cách đưa liều trong ngày 41
Bảng 3.16 Liều imipenem và khoảng cách đưa liều trong ngày 42
Bảng 3.17 Đường dùng của meropenem và imipenem 43
Bảng 3.18 Thời gian tiêm truyền thuốc của bệnh nhân 43
Bảng 3.19 Tiêu chí liều dùng của meropenem 44
Bảng 3.20 Tiêu chí liều dùng của imipenem 44
Bảng 3.21 Chế độ liều theo kết quả nghiên cứu hồi cứu của
meropenem
45

viii
Bảng 3.22 Chế độ liều theo kết quả nghiên cứu hồi cứu của
imipenem
46

ix
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
TT TÊN HÌNH TRANG
Hình 1.1 Cấu trúc hóa học imipenem 3
Hình 1.2 Cấu trúc hóa học meropenem 3
Hình 1.3 Cấu trúc bơm tống kháng sinh 15
Biểu đồ 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo giới tính 28
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm 32
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đề kháng của Haemophilus influenzae với các kháng
sinh được thử
36
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đề kháng của Klebsiella sp với các kháng sinh được
thử
36
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đề kháng của Streptococcus mitis với các kháng sinh
được thử
37

x
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
AUC Area under the curve Diện tích dưới đường cong
blaKPC Gen mã hóa KPC
BNF British National Formulary Dược thư quốc gia Anh
Cmax Nồng độ thuốc tối đa trong
huyết thanh
CRE Carbapenem resistant
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae kháng
carbapenem
CRP C - reactive protein Protein phản ứng C
CTX-M Beta-lactamase thủy phân
cefotaxime
DĐH Dược động học
DHP-1 dehydropeptidase-1
DPQ Dịch phế quản
DUR Drug utilization review Xem xét sử dụng thuốc
eGFR estimated Glomerular filtration
rate
Độ lọc cầu thận ước tính
ESBL Extended-Spectrum Beta-
lactamase
Vi khuẩn Gram âm sinh
enzym beta-lactamase phổ
rộng
FDA Food and Drug Administration Cơ quan Quản lý thuốc và
thực phẩm Hoa Kỳ
GES Carbapenemase họ GES
GIM German imipenemase Carbapenemase họ GIM
HDSD Hướng dẫn sử dụng
HSCC Hồi sức cấp cứu
HSTC ICU (Intensive Care Unit ) Hồi sức tích cực
IDSA/ATS Infectious Diseases Society of
America/ American Thoracic
Society
Hiệp hội bệnh truyền nhiễm
Hoa Kỳ /Hiệp hội lồng ngực
Hoa Kỳ
IMP Beta-lactamase thủy phân
imipenem
MDR MultiDrug Resistance Đa kháng thuốc
MIC Minimal inhibited concentration Nồng độ ức chế tối thiểu
MRSA methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng kháng
methicillin
MRSE Methicillin-resistant
Staphylococcus epidermidis
Tụ cầu da kháng methicillin
NDM New Delhi Metallo-beta-
lactamase
Beta-lactamase họ NDM
NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

xi
OXA Beta-lactamase thủy phân
oxacillin
KPC Klebsiella pneumoniae
carbapenemase
Carbapenemase họ KPC
KS Antibiotic Kháng sinh
KSĐ Kháng sinh đồ
PBP Penicillin-binding protein Protein gắn Penicillin
PER Beta-lactamase họ PER
PK/PD Chỉ số dược động học/dược
lực học
SHV Beta-lactamase đáp ứng với
chất ức chế sulfhydryl
SME Carbapenemase họ SME
T1/2 Half- life Thời gian bán thải
T>MIC Thời gian duy trì nồng độ
thuốc trên MIC để có tác dụng
kìm khuẩn/diệt khuẩn
TEM Beta-lactamase họ TEM
TKTW Thần kinh trung ương
TMC Tĩnh mạch chậm
Vd Volume of distribution Thể tích phân bố
VIM Verona Integron-Mediated
Metallo-β-lactamase
Beta-lactamase họ VIM
VK Bacteria Vi khuẩn
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay trên thế giới, tình hình đề kháng của vi khuẩn nói chung đang
ngày càng gia tăng [23]. Đặc biệt, trong môi trường hồi sức tích cực (HSTC), các
bác sỹ điều trị đang phải đối mặt với nhiều vi khuẩn đa kháng cao hơn các đơn vị
điều trị khác. Các bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC thường là quần thể dễ nhiễm
khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn nặng và các chủng vi khuẩn đa kháng do tình
trạng bệnh nặng, suy giảm miễn dịch và các biện pháp điều trị can thiệp [16]. Năm
2018, tại khoa HSTC - Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn
Acinetobacter baumannii chỉ còn 5% đối với imipenem và meropenem, tỷ lệ nhạy
cảm của Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa với ertapenem,
imipenem và meropenem tương ứng chỉ dao động khoảng 30% [29].
Carbapenem là nhóm kháng sinh có hoạt phổ rộng và giữ vai trò cốt lõi
trong nhiều phác đồ điều trị vi khuẩn đa kháng và toàn kháng hiện nay, đặc biệt
là imipenem và meropenem. Tuy nhiên, vai trò của các kháng sinh nhóm
carbapenem ngày càng bị đe dọa trước tình trạng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)
của vi khuẩn gây bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng. Trong tương lai, các quốc
gia có thể phải đối mặt với khả năng không có thuốc để điều trị hiệu quả các bệnh
truyền nhiễm nếu không có các biện pháp can thiệp phù hợp [4]. Cả vi khuẩn
Gram dương và Gram âm đều có khả năng đề kháng lại các thuốc điều trị vi sinh
vật. Các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh (một số lớn trong đó có khả năng
đã đề kháng) xuất hiện gần đây là nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng hàng
đầu trên thế giới.
Carbapenem là nhóm kháng sinh beta-lactam có phổ kháng khuẩn rộng nhất
hiện nay. Nhóm carbapenem hiện tại được Cục quản lý Dược Việt Nam phê duyệt
được phép lưu hành gồm có: Imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem.
Các kháng sinh thuộc nhóm này có vai trò nhất định trong điều trị bao vây cũng
như điều trị theo mục tiêu những trường hợp nhiễm khuẩn nặng nghi ngờ do vi
khuẩn đa kháng kháng sinh, đặc biệt là những trường hợp đa đề kháng có liên
quan đến trực khuẩn Gram âm hoặc trong trường hợp các phác đồ điều trị kháng
sinh khác không hiệu quả hoặc không phù hợp [8]. Một số đề tài nghiên cứu về

2
nhóm KS carbapenem ở các bệnh viện trong cả nước, cho thấy tình trạng sử dụng
kháng sinh nhóm này tại các bệnh viện ngày một gia tăng và sự xuất hiện đề kháng
kháng sinh nhóm này cũng phát triển theo. Đây là một mối lo ngại chung của các
bệnh viện hiện nay [29], [35].
Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là bệnh viện tuyến cuối trong tỉnh điều trị
bệnh cho các bệnh nhi dưới 16 tuổi. Tại bệnh viện, nhóm kháng sinh carbapenem
với hai hoạt chất là imipenem và meropenem được sử dụng để điều trị các nhiễm
khuẩn nặng hoặc các chủng vi khuẩn đã kháng với các kháng sinh khác, trong đó
được sử dụng chủ yếu tại khoa Hồi sức cấp cứu. Với mong muốn mang lại cái
nhìn tổng quát về vấn đề sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện Nhi
đồng Cần Thơ, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Phân tích tình hình sử
dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ” với hai
mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện
Nhi đồng Cần Thơ.
2. Phân tích về chế độ liều của kháng sinh carbapenem sử dụng trên bệnh
nhân nhi trong mẫu nghiên cứu.

3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM
Carbapenem là nhóm kháng sinh thuộc họ beta-lactam, hầu hết được tổng
hợp từ thienamycin tạo ra các dẫn chất có phổ tác dụng rộng, kháng beta-
lactamase đặc biệt của vi khuẩn Gram âm, tác dụng mạnh trên trực khuẩn mủ
xanh. Nhóm kháng sinh này gồm có: Imipenem, meropenem, ertapenem và
doripenem lần lượt được cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê
chuẩn vào năm 1985, 1996, 2001 và 2007. Imipenem và meropenem có hoạt phổ
rộng chống lại hầu hết các chủng Pseudomonas và các chủng sinh beta- lactamase.
Ertapenem và doripenem có hoạt phổ hẹp hơn các carbapenem khác trên P.
aeruginosa và Acinetohacter spp [6], [53], [54].
1.1.1. Cấu trúc hoá học
Cấu trúc hóa học của hai loại kháng sinh thường được sử dụng trong nhóm
carbapenem:
Hình 1.1. Cấu trúc hóa học imipenem
Hình 1.2. Cấu trúc hóa học meropenem

4
1.1.2. Cơ chế tác dụng
Carbapenem là nhóm kháng sinh thuộc họ beta-lactam nên có cơ chế tác
dụng chung của kháng sinh họ beta-lactam.
Cơ chế tác dụng của các kháng sinh beta-lactam là ức chế quá trình sinh
tổng hợp thành tế bào vi khuẩn dẫn đến sự dung giải tế bào. Để có được tác dụng
này, chúng phải xâm nhập vào vách tế bào vi khuẩn qua các kênh porin và gắn
với protein gắn penicillin (PBP). Những protein này thực tế là các enzym
(transpeptidases) tham gia vào quá trình tạo liên kết chéo peptidoglycan - thành
phần chính của vách tế bào vi khuẩn [24], [54].
1.1.3. Phổ tác dụng
Các kháng sinh nhóm carbapenem là nhóm kháng sinh có hoạt phổ rộng,
thuốc tác dụng trên hầu hết các chủng Gram dương, Gram âm, hiếu khí, kỵ khí và
bền với các vi khuẩn sinh beta-lactamase. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn nhanh do
tương tác với các PBP trên màng ngoài của vi khuẩn [53], [54], [55], [56].
Trên vi khuẩn hiếu khí Gram dương: Các kháng sinh carbapenem có hoạt
lực mạnh chống lại hầu hết các Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin,
tuy nhiên carbapenem không có tác dụng trên MRSA [10].
Chủng Streptococcus pneumoniae với mức độ kháng mạnh và kháng trung
gian với penicillin vẫn còn nhạy cảm với carbapenem. Tác dụng chống lại các
Enterococci của các kháng sinh carbapenem khác nhau đáng kể giữa các loài. Hầu
hết chủng Enterococcus faecalis đều nhạy cảm hoặc nhạy cảm ở mức độ vừa,
trong khi đó hầu hết các chủng của Enterococcus faecium đều kháng lại
carbapenem. Trên in vitro imipenem thể hiện hoạt lực mạnh hơn meropenem và
ertapenem trong việc chống lại vi khuẩn Gram dương ưa khí [17].
Trên vi khuẩn hiếu khí Gram âm: Carbapenem thể hiện hoạt lực in vitro
mạnh trên các vi khuẩn hiếu khí Gram âm, tất cả các kháng sinh trong nhóm đều
thể hiện hoạt tính kháng khuẩn mạnh trên Enterobacteriaceae đã kháng các kháng
sinh beta-lactam khác. Đối với Pseudomonas aeruginosa, imipenem và
meropenem có tác dụng tương đương [17]. Do bền vững với beta-lactamase, tất
cả các kháng sinh carbapenem đều có hoạt lực mạnh với các chủng E.coli và
K.pneumoniae sinh ESBL [28].

5
Trên vi khuẩn kỵ khí: Carbapenem có hoạt tính mạnh chống lại hầu hết các
chủng vi khuẩn kỵ khí quan trọng. Các kháng sinh nhóm carbapenem thể hiện tác
dụng tương đương nhau trên in vitro đối với các vi khuẩn kỵ khí [17].
Ngoài ra, imipenem còn có tác dụng với các chủng vi khuẩn khác:
Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittasi, Coxiella burnetii
Mycoplasma pneumoniae. Meropenem có tác dụng trên một số loại vi khuẩn khác
như: Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium smegmatis [55], [56].
1.1.4. Dược động học
1.1.4.1. Hấp thu
Tất cả các kháng sinh carbapenem đều tan trong nước nhưng không hấp thu
qua đường tiêu hóa. Thuốc có thể được dùng theo đường truyền tĩnh mạch hoặc
tiêm tĩnh mạch, thuốc được hấp thu nhanh và hoàn toàn sau khi tiêm [28].
Với đường truyền tĩnh mạch, nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) sau
20 phút của imipenem ở khoảng 12 - 20 mcg/ml với liều 250 mg, 21 - 58 mcg/ml
với liều 500 mg và 41 – 83 mcg/ml với liều 1000 mg [55].
Khi truyền tĩnh mạch một liều đơn meropenem trong vòng 30 phút, nồng
độ đỉnh của thuốc trong huyết tương vào khoảng 11 mcg/ml đối với liều 250 mg,
23 mcg/ml đối với liều 500 mg và 49 mcg/ml đối với liều l g. Tuy nhiên không có
mối liên quan tuyệt đối về dược động học giữa Cmax và AUC với liều dùng [56].
1.1.4.2. Phân bố
Các kháng sinh nhóm carbapenem đều xâm nhập tốt vào hầu hết các mô và
dịch của cơ thể kể cả dịch não tuỷ ở bệnh nhân viêm màng nào nhiễm khuẩn
(meropenem), đạt đến nồng độ cao hơn nồng độ cần thiết để ức chế hầu hết vi
khuẩn [28], [56].
Tỷ lệ liên kết vào các protein huyết thanh người xấp xỉ là 20% với
imipenem và khoảng 2% với meropenem [55], [56].
1.1.4.3. Chuyển hóa và thải trừ
Meropenem là kháng sinh nhóm carbapenem dùng đường tĩnh mạch, tương
đối ổn định với dehydropeptidase-1 (DHP-1) ở người, do đó không cần phối hợp
với chất ức chế DHP-1 [56].

6
Khoảng 70% liều meropenem sử dụng được tìm thấy trong nước tiểu ở dạng
nguyên vẹn trong vòng 12 giờ, chất chuyển hóa duy nhất của meropenem không
có hoạt tính kháng khuẩn, ở người có chức năng thận bình thường, thời gian bán
thải của meropenem khoảng 1h [40], [55].
Imipenem được chuyển hoá ở thận bởi dehydropeptidase-1 khi sử dụng
riêng một mình, do đó imipenem được kết hợp với cilastatin là một chất ức chế
đặc hiệu enzym dehydropeptidase-1. Do vậy việc sử dụng đồng thời imipenem và
cilastatin cho phép đạt được mức kháng vi khuẩn hiệu quả về mặt điều trị ở cả
nước tiểu và huyết tương [56].
Bảng 1.1: Thông số dược động học của meropenem và imipenem với liều đơn
Thông số DĐH Imipenem (1000 mg) Meropenem (1000 mg)
C max (mg/L) 60 – 70 50 – 60
AUC (mg.h/L) 186 66,9 – 77,5
T1/2 (h) 1 1
Vd (L/kg) 0,23 – 0,31 0,23 – 0,35
% Liên kết protein 13 – 21 9
% Bài tiết không thay đổi 60 – 70
(kết hợp cilastatin)
70
Thuốc được thải trừ hầu hết qua thận nên với các bệnh nhân có chức năng
thận suy giảm thì cần phải hiệu chỉnh liều bằng cách giảm liều hoặc nới rộng
khoảng cách đưa thuốc cho phù hợp với mức lọc cầu thận.
1.2. VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM TRONG ĐIỀU
TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
1.2.1. Tình hình đề kháng của vi khuẩn
Hiện nay, việc sử dụng rộng rãi kéo dài và lạm dụng kháng sinh đã làm cho
các vi sinh vật thích nghi với thuốc trở thành kháng thuốc. Thậm chí một số loại
vi khuẩn đã kháng với nhiều loại kháng sinh hoặc kháng với toàn bộ kháng sinh.
Các chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng thường là căn nguyên gây nhiễm
trùng nặng với tỷ lệ tử vong cao. Trong đó, vi khuẩn Gram âm sinh ESBL đang
là vấn đề đáng lo ngại trên toàn thế giới. Tại châu Âu, vi khuẩn K. pneumoniae

7
sinh ESBL đã lên tới 50%, tỷ lệ tương tự cũng quan sát được ở châu Á, trung và
bắc Mỹ [15].
Theo số liệu nghiên cứu KONSAR. từ 2005 - 2007 ở các bệnh viện Hàn
Quốc cho thấy Streptococcus aureus kháng methicillin (MRSA) 64%; K.
pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ 3 là 29%; Escherichia coli kháng
fluoroquinolon 27%, P. aeruginosa kháng amikacin 19%. Tỷ lệ Escherichia
faecium kháng vancomycin và Acinetohacter spp. kháng imipenem tăng lên dần.
Tỷ lệ kháng phát hiện tại các phòng xét nghiệm của E. coli và K. pneumoniae đối
với cephalosporin thế hệ 3 và P. aeruginosa đối với imipenem cao hơn trong bệnh
viện [31].
Tại Việt Nam, tình trạng kháng kháng sinh đang ở mức báo động. Theo kết
quả nghiên cứu tại 16 bệnh viện của Việt Nam năm 2009 cho thay A. baumannii
được phân lập từ bệnh nhân có mức độ đề kháng với imipenem và meropenem
lần lượt là 51,1% và 47,3% [57].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Minh ở một số khoa tại Bệnh viện
Bạch Mai cho thấy hai loài vi khuẩn Gram âm hay gặp nhất là Acinetobacter
baumanii (34,0%) và Pseudomonas aeruginosa (14,9%) đều là những chủng vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và có khả năng kháng kháng sinh cao. Kết quả
kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng và trung gian của các chủng vi khuẩn với
kháng sinh carbapenem khá cao (64% với imipenem và 62% với meropenem). Tỷ
lệ vi khuẩn còn nhạy với carbapenem cũng chỉ đạt 35,3% với imipenem và 38,1%
với meropenem [35]. Đây cũng là tình trạng đáng báo động với các nhà lâm sàng
trong cuộc chiến đấu với vi khuẩn khi mà nhóm kháng sinh được cho là vũ khí
hàng đầu để tiêu diệt vi khuẩn đã bị kháng [26].
Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Lan tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức, các chủng vi khuẩn Gram âm phân lập được chiếm tỷ lệ cao
(83,18%). Trong đó, ba chủng vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất là
Pseudomonas aeruginosa (26,82%), Acinetobacter spp (22,73%) và Klebsiella
pneumoniae (15,91%). Kết quả KSĐ cũng cho thấy các chủng vi khuẩn xuất hiện
đề kháng mạnh với meropenem và imipenem là Acinetobacter spp; Pseudomonas
aeruginosa. Đáng chú ý nhất là Acinetobacter spp đề kháng meropenem với tỷ lệ
lên tới 91,18%, với imipenem là 87,76%) [29].

8
Kết quả từ các nghiên cứu trên cho thấy căn nguyên gây bệnh thường gặp
là vi khuẩn Gram âm và tỷ lệ vi khuẩn kháng với kháng sinh carbapenem ngày
càng tăng. Đồng thời, các nhiễm khuẩn này gặp chủ yếu tại khoa Hồi sức tích cực
của các bệnh viện.
1.2.2. Vai trò của kháng sinh carbapenem
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và là mối
quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Nhiều nghiên cứu
cho thấy NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng thời gian
sử dụng kháng sinh, làm tăng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị [4].
Cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương đề kháng với kháng sinh đều là
những nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Đặc biệt một số loại vi
khuẩn đã đề kháng ờ mức độ cao với nhiều loại kháng sinh khác nhau như MRSA,
Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Acinetohacter spp và vi khuẩn
Gram âm sinh ESBL [20].
Trước thực trạng vi khuẩn gia tăng sức đề kháng, việc lựa chọn kháng sinh
phù hợp ngay từ đầu là yếu tố quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị (giảm số ngày
sử dụng kháng sinh, giảm nguy cơ xảy ra biến chứng, giảm thời gian nằm viện)
trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện [27]. Với đặc tính là kháng
sinh có phổ tác dụng rộng nhất hiện nay, kháng sinh carbapenem là lựa chọn được
ưu tiên hàng đầu trong điều trị theo kinh nghiệm chống lại các vi khuẩn Gram âm
kháng thuốc [8]. Đặc biệt, tại các khoa Hồi sức tích cực (ICU).
Nhiều nghiên cứu đã chi ra rằng sử dụng kháng sinh carbapenem điều trị
kinh nghiệm trên những bệnh nhân có nguy cơ nhiềm vi khuẩn tiết ESBL làm
giảm tỷ lệ tử vong trên những bệnh nhân này. Trong trường hợp điều trị nhiễm
khuẩn chống lại vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc, để tăng hiệu quả điều trị,
carbapenem có thể được phối hợp với các kháng sinh khác như aminosid, colistin
[23].
Theo BNF for children 2014 -2015, imipenem và meropenem có khả năng
chống lại Pseudomonas aeruginosa tốt. Nhưng carbapenem không có tác dụng
với Staphylococcus aureus kháng methicillin và Enterococcus faecium. Imipenem
và meropenem được sử dụng để điều trị nhiềm khuẩn nặng trong bệnh viện và

9
những vi khuẩn đa đề kháng (bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm trùng
ổ bụng, da và mô mềm và nhiễm trùng đường niệu phức tạp). Do đó, carbapenem
được dự trữ trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em. Cụ thể, meropenem
dùng điều trị:
- Nhiễm vi khuẩn Gram dương và Gram âm hiếu khí hoặc kỵ khí, nhiễm
khuẩn huyết mắc phải ở bệnh viện;
- Nhiễm vi khuẩn Gram dương hoặc Gram âm hiếu khí hoặc kỵ khí nặng;
- Đợt bùng phát nhiễm khuẩn hô hấp dưới trong bệnh xơ nang;
- Viêm màng não [10].
Và imipenem dùng điều trị:
- Nhiễm vi khuẩn Gram dương và Gram âm hiếu khí hoặc kỵ khí nặng,
nhiễm khuẩn huyết mắc phài ở bệnh viện;
- Đợt bùng phát nhiễm khuẩn hô hấp dưới trong bệnh xơ nang [10].
Imipenem thường được kết hợp với cilastatin với tỷ lệ 1:1 về khối lượng (cilastatin
là một chất ức chế enzym đặc hiệu, nó ức chế sự chuyển hóa của imipenem ở thận
và làm tăng đáng kể nồng độ của imipenem nguyên dạng trong đường tiết niệu)
[55].
Tuy nhiên, một số nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tình trạng vi
khuẩn kháng lại kháng sinh nhóm carbapenem đang ở mức báo động [4]. Do vậy,
để bảo vệ nhóm kháng sinh carbapenem là nhóm kháng sinh dự trữ quan trọng thì
việc đề ra các chiến lược bảo vệ nhóm kháng sinh này là rất cần thiết, các chiến
lược bao gồm:
- Sử dụng kháng sinh carbapenem dựa trên độ nhạy cảm của vi khuẩn [10],
[18].
- Tránh lạm dụng kháng sinh carbapenem trong trường hợp không cần thiết
(điều trị xuống thang, rút ngắn thời gian điều trị) [28].
- Thiết kế chế độ liều phù hợp với đặc tính PK/PD (truyền tĩnh mạch ngắt
quãng, truyền tĩnh mạch kéo dài) [54].
1.3. THÁCH THỨC SỬ DỤNG CARBAPENEM TRONG THỰC HÀNH
LÂM SÀNG
1.3.1. Dịch tễ đề kháng carbapenem

10
Trước tình hình vi khuẩn đề kháng hiện nay, carbapenem chỉ được ưu tiên
lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm sinh beta-lactamase
phổ rộng (Extended-spectrum beta-lactamase - ESBL), vi khuẩn Gram âm đa
kháng, các nhiễm khuẩn nặng và trong các trường hợp sốt giảm bạch cầu trung
tính [9],[11], [46].
Cụ thể, phối hợp carbapenem và colistin có thể sử dụng trong trường hợp
kháng sinh đã bị vi khuẩn đề kháng do không thấm được qua màng. Colistin có
khả năng phá vỡ bề mặt màng tế bào thông qua tương tác tĩnh điện, do đó có thể
tạo điều kiện cho carbapenem ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn [16]. Phối
hợp carbapenem và aminoglycosid tạo ra tác dụng hiệp đồng do tác động trên các
đích khác nhau. Hơn nữa, Hướng dẫn của Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hội lồng
ngực Hoa kỳ (IDSA/ATS) 2016 còn khuyến cáo có thể phối hợp carbapenem
trong phác đồ 3 kháng sinh để điều trị viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi thở
máy có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng [25]. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của Bệnh viện Johns Hopkins Hoa Kỳ cũng khuyến cáo, trong trường hợp
nhiễm khuẩn do Enterobacteriaceae kháng carbapenem (carbapenem resistant
Enterobacteriaceae - CRE) có thể phối hợp meropenem với ít nhất một kháng
sinh khác như amikacin, tigecyclin hay colistin [11].
Ngoài ra, dựa trên độ nhạy cảm in vitro, các trường hợp kháng carbapenem
có thể cân nhắc lựa chọn điều trị bằng phác đồ phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên
trong đó có ít nhất 1 carbapenem, phù hợp với MIC của carbapenem ≤ 4 mg/L
(lựa chọn điều trị này được xem như có hiệu quả nhất cải thiện tỷ lệ tử vong dựa
trên kết quả phân tích từ các nghiên cứu hiện có) [34].
Xét trên phạm vi toàn cầu, Đông Nam Á và Nam Á được coi khu vực có tỷ
lệ vi khuẩn Gram âm đề kháng kháng sinh cao nhất thế giới. Trong đó, Việt Nam
là nước được xếp vào các quốc gia có mức đề kháng cao với tỷ lệ nhiễm A.
baumannii kháng carbapenem từ 40 - 50%, tỷ lệ K. pneumoniae kháng
carbapenem là 5 - 10% [22].
Báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh
viện trong cả nước giai đoạn 2008 - 2009 đã chỉ ra trong số các tác nhân gây bệnh
phân lập được, vi khuẩn Gram âm chiếm tới 78,5%, chủ yếu là các vi khuẩn đường
ruột như E. coli và K. pneumoniae [18]. Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm

11
nghiên cứu MIDAS năm 2010 cho thấy Enterobacteriaceae còn nhạy cảm cao
với carbapenem nhưng P. aeruginosa đã kháng carbapenem với tỷ lệ đề kháng
meropenem và imipenem tương ứng lần lượt là 15,4% và 20,7% . Trong khi đó,
tỷ lệ đề kháng của A. baumannii với meropenem là 47,3% và tỷ lệ này với
imipenem là 51,1% [57].
Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn
Gram âm kháng carbapenem đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Theo báo
cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phương trình
bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt
Nam năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước. Căn
nguyên chính phân lập được là E.coli, K. pneumoniae, A. baumannii và P.
aeruginosa. Vi khuẩn A. baumannii và P. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất,
có những nơi đề kháng tới trên 90%. Đồng thời, các nhóm vi khuẩn này đã mang
hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc. Cụ thể là gen mã hóa sinh ESBL là
TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER và gen mã hóa sinh carbapenemase là blaKPC,
OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM [44]. Trên đối tượng bệnh nhi, tình hình đề kháng
carbapenem của vi khuẩn cũng ở mức đáng báo động. Theo báo cáo công tác kiểm
soát nhiễm khuẩn và giám sát vi khuẩn Gram âm kháng kháng sinh tại bệnh viện
Nhi Trung Ương, tính từ tháng 6/2015 đến tháng 9/2016, số lượng chủng vi khuẩn
Gram âm kháng carbapenem phân lập được là 1.092 chủng trong đó có 27,8% số
chủng là Klebsiella pneumoniae. Các chủng vi khuẩn Gram âm kháng
carbapenem này thường phân lập được từ tại đơn vị điều trị tích cực [31]. Cũng
theo báo cáo này tính đến tháng 7/2016, kết quả sàng lọc 2.735 mẫu bệnh phẩm
của bệnh nhân nhập viện bệnh viện ghi nhận 782 trẻ bình thường (28,6%) mang
vi khuẩn Gram âm kháng carbapenem chưa có biểu hiện bệnh [31]. Một khảo sát
sử dụng meropenem tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương cũng ghi nhận các
loại vi khuẩn thường gặp là A. baumannii (31.3%), K. pneumoniae (16,6%), E.coli
(10,4%), P. aeruginosa (8,3%). Trong đó, 100% số chủng A. baumannii đã đề
kháng meropenem và có 6/7 chủng K. pneumoniae còn nhạy cảm với meropenem
[37]. Ở bệnh viện tuyến tỉnh, khảo sát của Đinh Đức Thành ghi nhận 41,1% số
bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. Trong đó, phát hiện chủ yếu
là vi khuẩn Gram âm (90,2%) bao gồm A. baumannii (31,7%), K. pneumoniae

12
(14,6%), E.coli (14,6%) và P. aeruginosa (12,2%). Số chủng K. pneumoniae sinh
ESBL chiếm 4/7 chủng vi khuẩn Gram âm sinh enzym này. Kết quả kháng sinh
đồ cho thấy vi khuẩn K. pneumoniae, E. coli còn nhạy cảm với imipenem nhưng
đã có 6/13 chủng A. baumanii và 1/5 chủng P. aeruginosa kháng imipenem [49].
Đề kháng carbapenem của vi khuẩn Gram âm đang dần trở thành đặc thù
của các khoa hồi sức tích cực. Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3.287
bệnh nhân từ 15 đơn vị điều trị tích cực tại Việt Nam giai đoạn 2012 - 2013, các
căn nguyên chính phân lập được bao gồm A. baumannii (24,4%), P. aeruginosa
(13,8%), và K. pneumoniae (11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng là
89,2%; 55,7% và 14,9% [43]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, khảo sát của Nguyễn Lệ
Minh và cộng sự cũng chỉ ra A. baumannii, P. aeruginosa và K. pneumoniae là
tác nhân gây bệnh hàng đầu tại khoa Hồi sức tích cực trong giai đoạn 2011 - 2015.
Tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn này năm 2015 lần lượt là 38,0%; 16,2% và
15,2% [35]. Đồng thời, các vi khuẩn này đề kháng với kháng sinh carbapenem
khá cao, tỷ lệ nhạy cảm chỉ còn dưới 40%.
Mặc dù tỷ lệ đề kháng carbapenem khác nhau giữa các chủng vi khuẩn và
thay đổi theo từng nghiên cứu nhưng nhìn chung vi khuẩn đề kháng carbapenem
là vấn đề đáng lo ngại tại nhiều bệnh viện. Trong trường hợp không có chính sách
bảo tồn nhóm kháng sinh dự trữ này, “dịch kháng thuốc” sẽ bùng phát và ngày
càng khó kiểm soát.
1.3.2. Cơ chế đề kháng carbapenem
Việc sử dụng ngày càng nhiều các kháng sinh nhóm carbapenem trên lâm
sàng, đặc biệt là cho các nhiễm khuẩn bệnh viện nặng, đã làm cho tình trạng đề
kháng kháng sinh ngày càng tồi tệ hơn. Đôi khi, chính tác dụng diệt khuẩn mạnh
cùng với phổ tác dụng rộng lại khiến cho carbapenem trở thành một “con dao hai
lưỡi”, dễ bị lạm dụng hơn.
Các cơ chế đề kháng với kháng sinh nhóm carbapenem bao gồm 4 loại,
tương tự như cơ chế đề kháng với các kháng sinh nhóm beta-lactam nói chung:
Thay đổi đích tác dụng, sản xuất enzym phá hủy thuốc, giảm tính thấm màng tế
bào với thuốc và xuất hiện các bơm tống thuốc. Các cơ chế này có thể chỉ xuất

13
hiện đơn độc, nhưng cũng có thể kết hợp với nhau làm tăng hiệu quả đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn.
Thay đổi đích tác dụng của kháng sinh:
Đích tác dụng của các kháng sinh nhóm này chính là PBP. Việc thay đổi
PBP một khi đã xảy ra thì thường dẫn đến sự đề kháng với tất cả các kháng sinh
nhóm beta-lactam nói chung không riêng gì carbapenem. Sự thay đổi PBP có thể
là do đột biến gen quy định cấu trúc của PBP, hoặc tự sản xuất ra PBP mới có khả
năng kháng với carbapenem. Đây là cơ chế đề kháng phổ biến ở các vi khuẩn
Gram dương, bao gồm cả MRSA và MRSE. Cụ thể, A. baumannii và P.
aeruginosa kháng imipenem khi chúng thay đổi vị trí gắn protein của kháng sinh
[36], [41], [58].
Sản xuất enzym phá hủy kháng sinh
Enzym phá hủy các kháng sinh nhóm beta-lactam có tên gọi chung là các
beta-lactamase. Đây là cơ chế đề kháng phổ biến nhất, hiệu quả nhất và cũng là
cơ chế được các nhà khoa học nghiên cứu nhiều nhất. Các enzym beta-lactamase
có khả năng thủy phân được vòng beta-lactam của các kháng sinh nhóm
carbapenem được gọi là các carbapenemase. Có 3 nhóm carbapenemase khác
nhau là nhóm A (ví dụ: KPC, SME và GES), nhóm B (ví dụ: các metallo-β-
lactamase như IMP, NDM và VIM) và nhóm D (ví dụ: các OXA-23, 48, 51, 55,
58 và 143).
Vi khuẩn Gram âm có thể tiết carbapenemase làm bất hoạt kháng sinh
carbapenem cùng với các beta-lactam khác [59]. Đây là cơ chế đề kháng quan
trọng nhất trên về mặt lâm sàng do enzym thủy phân tất cả hoặc gần như tất cả
các kháng sinh trong họ beta-lactam, gây ra đề kháng ở mức độ cao (MIC tăng rất
cao) và có thể lan truyền qua trung gian plasmid [34].
Xét về khả năng thủy phân carbapenem và sự lan truyền về địa lý,
carbapenemase hiệu quả nhất bao gồm KPC, VIM, IMP, NDM và OXA-48
(2012). KPC (Klebsiella penumoniae carbapenemase) là một loại beta - lactamase
thuộc phân lớp A có khả năng làm bất hoạt tất cả kháng sinh beta - lactam và chỉ
bị ức chế một phần bởi chất ức chế beta - lactamase như acid clavulanic,
tazobactam hay acid boronic [22], [34]. Gen mã hóa KPC là blaKPC thường nằm
trên plasmid, có khả năng lây lan dễ dàng giữa các vi khuẩn trong họ trực khuẩn

14
đường ruột. Hiện đã có khoảng 22 biến thể KPC được báo cáo, trong đó KPC-2
là loại phổ biến nhất và phân bố rộng nhất [22].
Giảm tính thấm màng tế bào với kháng sinh
Cơ chế này chỉ xảy ra ở các vi khuẩn Gram âm. Lý do là bởi để các kháng
sinh nhóm carbapenem có thể ức chế được PBP của các vi khuẩn này, phân tử
kháng sinh cần đi qua được lớp màng ngoài thông qua khuếch tán thụ động qua
các kênh porin (có bản chất là các protein). Các vi khuẩn có thể đột biến thay đổi
các tính chất của các kênh porin này như thay đổi cấu trúc làm giảm ái lực của nó
với kháng sinh, hoặc giảm số lượng các kênh porin này trên lớp màng ngoài, từ
đó làm giảm khả năng kháng sinh đi vào vùng không gian chu chất bên trong và
ức chế PBP của vi khuẩn. Cơ chế này đặc biệt nổi tiếng ở trực khuẩn mủ xanh,
thông qua sự thay đổi OprD.
Vi khuẩn Gram âm có thêm một cấu trúc bên ngoài vách tế bào - là lớp áo
ngoài. Kháng sinh muốn tác động được lên vi khuẩn cần phải vượt qua được các
kênh porin trên màng ngoài này [58]. P. aeruginosa và A. baumannii có kênh
porin khó cho các kháng sinh đi qua nhất, do đó, các vi khuẩn này có đặc điểm đề
kháng nhiều kháng sinh. Carbapenem có cấu trúc cân bằng về điện tích nên có thể
dễ dàng đi qua được kênh porin, tạo ra tác dụng vượt trội hơn các kháng sinh beta-
lactam khác trên các vi khuẩn này và các trực khuẩn Gram âm khác. Tuy nhiên,
P. aeruginosa và A. baumannii cũng đã sớm hình thành đột biến mất kênh porin
trên màng ngoài để đề kháng imipenem và meropenem [58].
Bơm tống kháng sinh (Efflux Pump)
Các bơm này có tác dụng đẩy kháng sinh ra khỏi vùng không gian chu chất
của vi khuẩn ngay khi chúng vào được khu vực này. Nói vậy có nghĩa là bơm tống
kháng sinh này chỉ có biểu hiện ở các vi khuẩn Gram âm, chứ không có ở các vi
khuẩn Gram dương.
Vi khuẩn Gram âm có thể đề kháng carbapenem thông qua bơm đẩy kháng
sinh. Các gen mã hóa hình thành bơm đẩy carbapenem bao gồm MexA, MexB và
OprM. Bơm đẩy này có tính chất bơm đẩy đa năng, với cơ chất không chỉ là
carbapenem mà còn đẩy được nhiều loại kháng sinh khác như fluoroquinolon,
các kháng sinh khác trong nhóm beta-lactam, tetracyclin, chloramphenicol và
cotrimoxazol, đồng thời, tạo ra sự kháng chéo giữa các kháng sinh khác nhau [58].

15
Hình 1.3. Cấu trúc bơm tống kháng sinh
KPC-2: Viết tắt của cụm từ “Klebsiella pneumoniae carbapenemase-2”,
đây là loại carbapenemase được sản xuất bởi Klebsiella pneumoniae. OprD:
Kênh porin ở màng ngoài của trực khuẩn mủ xanh. MexA, MexB và OprM:
Bơm tống kháng sinh ở trực khuẩn mủ xanh, kéo dài từ màng trong ra màng
ngoài. PBP3: Enzym tham gia vào tổng hợp lớp peptidoglycan của trực khuẩn
mủ xanh [58].
Chất ức chế beta-lactamase
Với sự xuất hiện của ngày càng nhiều các enzym beta-lactamase, có khả
năng phá hủy cả các cấu trúc vòng beta-lactam bền vững nhất của carbapenem,
các chất ức chế beta-lactamase được phát triển như một lẽ tất yếu. Trước đây, các
kháng sinh nhóm carbapenem chủ yếu được sử dụng đơn độc chứ không có phối
hợp với các chất ức chế beta-lactamase, nguyên nhân là bởi các nhà lâm sàng
không chứng minh được hiệu quả lâm sàng của việc phối hợp các kháng sinh
nhóm carbapenem với các chất ức chế beta-lactamase cổ điển là acid clavulanic,
sulbactam và tazobactam.
Tuy nhiên, hiện nay với sự ra đời của các chất ức chế beta-lactamase mới,
đã xuất hiện những biệt dược phối hợp giữa các kháng sinh nhóm beta-lactam với
chất ức chế beta-lactamase cho hiệu quả điều trị cao. Các phối hợp như vậy trên
lâm sàng hiện nay là imipenem/ cilastatin/ relebactam và meropenem/
vaborbactam. Imipenem/ cilastatin/ relebactam đã được phê duyệt cho nhiễm
trùng đường tiết niệu có biến chứng, bao gồm cả viêm thận – bể thận, nhiễm trùng
ổ bụng có biến chứng và viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi thở máy, còn

16
meropenem/ vaborbactam đã được phê duyệt cho nhiễm trùng đường tiết niệu có
biến chứng, bao gồm cả viêm thận – bể thận.
1.3.3. Nguyên nhân gia tăng đề kháng carbapenem
Nguyên nhân gia tăng đề kháng rất cần được quan tâm. Một số yếu tố liên
quan đến con người đóng vai trò quan trọng bao gồm: (a) việc kê đơn kháng sinh
quá mức kết hợp với việc kiểm soát kháng sinh không chặt chẽ trong cộng đồng
(b) thiếu biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế khi vi khuẩn kháng
carbapenem xuất hiện [34], [58].
Trong số các nguyên nhân nói trên, mối tương quan giữa việc sử dụng
kháng sinh và mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đã được khảo
sát trong nhiều nghiên cứu. Phân tích dữ liệu tiêu thụ kháng sinh tại Italia trong
giai đoạn 2008 - 2014 đã chỉ ra việc tăng sử dụng kháng sinh carbapenem có mối
tương quan với tỷ lệ A. baumannii phân lập được từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
kháng thuốc, với tỷ lệ đề kháng tăng từ 0% lên 96,4% (p=0,03) [33]. Một nghiên
cứu khác thực hiện tại một khoa Thận của Bệnh viện West London giai đoạn 2008
- 2014 cũng cho thấy có mối tương quan chặt giữa mức độ tiêu thụ meropenem
và tần suất xuất hiện chủng K. pneumoniae sinh OXA-48 (r=0,71, p=0,005) [22].
Gần đây, báo cáo trong chương trình giám sát tiêu thụ kháng sinh và kháng thuốc
giai đoạn 2013 - 2015 của Châu Âu cũng chỉ ra mối tương quan giữa tiêu thụ
kháng sinh carbapenem và vi khuẩn đề kháng kháng sinh này. Trong đó, mối
tương quan trên được xác định trong 3 năm với K. pneumoniae và trong 1 năm
với E.coli [15].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, kháng sinh carbapenem được kê đơn
không hợp lý chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng lượng carbapenem sử dụng cho
bệnh nhân. Kết quả khảo sát 99 bệnh án kê đơn carbapenem tại bệnh viện
Besancon cho thấy 66,7% được coi là kê đơn không phù hợp, 16% có thể thay thế
bằng kháng sinh khác [11]. Tại Pháp, một nghiên cứu đa trung tâm trên 2.338
bệnh án có kê đơn carbapenem cho thấy đa số phác đồ chứa carbapenem chỉ được
“xuống thang” khi có ý kiến hội chẩn Truyền nhiễm/Dược lâm sàng cho dù có
một tỷ lệ lớn trong đó có kết quả kháng sinh đồ nhạy cảm với kháng sinh khác
[17].

17
Bên cạnh vấn đề sử dụng kháng sinh chưa phù hợp, việc cơ sở y tế không
có biện pháp phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn đảm bảo cũng là một nguyên nhân
quan trọng khác có thể làm gia tăng sự lây truyền các vi khuẩn kháng. Người bệnh
điều trị trong bệnh viện có thể bị lây nhiễm vi khuẩn kháng thuốc từ bệnh nhân
khác, từ thiết bị xâm lấn, từ nhân viên y tế có tiếp xúc với bệnh nhân đã nhiễm vi
khuẩn kháng thuốc hoặc từ vật dụng trong phòng bệnh [30]. Một số nghiên cứu
đã chứng minh rằng tăng tuân thủ vệ sinh bàn tay và làm sạch môi trường có thể
giảm đáng kể nhiễm khuẩn bệnh viện [42].
1.4. NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM VÀ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG
THUỐC Ở TRẺ EM
Trẻ em là đối tượng cơ nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm khuẩn vì hệ thống
miễn dịch của trẻ chưa hoàn thiện và sức đề kháng kém [5].
Các bệnh nhiễm khuẩn mà trẻ thường gặp như: Nhiễm khuẩn đường hô hấp
cấp tính, viêm thanh khí phế quản, chốc lở ngoài da, ban đỏ nhiễm khuẩn, bệnh
chân - tay - miệng, nhiễm khuẩn tiết niệu,...
Trong nhi khoa, việc lựa chọn và sử dụng thuốc có nhiều điểm khác biệt vi
ở giai đoạn này trong cơ thể trẻ em có nhiều cơ quan chưa hoàn thiện đầy đủ về
chức năng (đặc biệt là giai đoạn sơ sinh) và có nhiều biến động cả về thể chất lẫn
tâm lý (giai đoạn dậy thì). Sử dụng thuốc cho trẻ em là một lĩnh vực khó khăn đòi
hỏi không chỉ chính xác mà cả kiên trì, tỉ mỉ. Việc lạm dụng hoặc sử dụng không
đúng có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng với các di chứng có khi theo suốt cuộc
đời của trẻ. Vì vậy, dùng thuốc cho trẻ em cân phải tuân thu các nguyên tắc sau
đây [53]:
- Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết.
- Lựa chọn thuốc và liều dùng phải căn cứ vào những biến đổi DĐH và
khác biệt về đáp ứng với thuốc ở từng giai đoạn phát triển của trẻ em.
- Phác đồ điều trị phải thiết lập hợp lý để tăng khả năng tuân thủ điều trị:
+ Đơn giản (về số lần đưa thuốc/ ngày, về cách dùng, đường dùng,...).
+ Thời điểm đưa thuốc phù hợp (nên tránh giờ ngủ, giờ đi học).
Khi sử dụng kháng sinh cho trẻ sơ sinh cần lưu ý đặc biệt hơn vì khả năng
miễn dịch của trẻ chưa hoàn chỉnh làm nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh nặng hơn trẻ
khác, đe doạ lớn đến tính mạng trẻ tạo nên những bệnh cảnh lâm sàng không điển

18
hình và các vi khuẩn gây bệnh cũng khác biệt. Hơn nữa sự chưa hoàn chỉnh về
cấu tạo và chức năng của gan, thận, ruột đòi hỏi liều lượng, đường dùng và nhịp
điệu dùng thuốc trong ngày khác nhau theo ngày tuổi, đồng thời cũng là nguyên
nhân của một số chống chỉ định đặc biệt (chloramphenicol, sulfamid). Việc dùng
thuốc trên đối tượng bệnh nhân này cũng cần hết sức thận trọng. Hai nhóm kháng
sinh dùng phổ biến ở lứa tuổi này là beta-lactam và aminosid [3].
Nhóm carbapenem được sử dụng trên đối tượng trẻ em để điều trị những
nhiễm khuẩn nặng và đa đề kháng. Trong đó, imipenem được chấp nhận sử dụng
cho trẻ em kể cả trẻ sơ sinh. Meropenem và ertapenem chỉ được chấp nhận sử
dụng cho trẻ trên 3 tháng tuổi. Tuy nhiên, một số tài liệu như "Martidale 36 và
British National Formulary For Children" của Hiệp hội Y khoa Anh quốc và Hội
Dược học Hoàng gia Anh vẫn cung cấp liều dùng của meropenem cho trẻ sơ sinh.
Doripenem chỉ được chấp nhận sử dụng trên người lớn, cần có thêm nghiên cứu
trước khi sử dụng doripenem trên trẻ em [6], [10], [55], [56].
Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em
khuyến cáo, việc sử dụng nhóm kháng sinh đặc biệt này cần hết sức chú ý, sử
dụng hợp lý khi [7]:
- Điều trị các nhiễm trùng bệnh viện trên các bệnh nhân đặc biệt nặng hoặc
nằm tại khoa điều trị tích cực.
- Khi thất bại với các kháng sinh đầu tiên chống nhiễm trùng do vi khuẩn
Gram âm.
- Sử dụng ngay từ đầu chỉ khi kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ
nhạy cảm với chúng.
- Điều trị các nhiễm trùng kéo dài do trực khuẩn mủ xanh đa kháng kháng
sinh.
- Trong những trường hợp nhiễm trùng bệnh viện nặng, nhiễm trùng khoang
phúc mạc, viêm màng não có giảm bạch cầu hạt.
1.5. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ được công nhận là Bệnh viện công
lập, hạng I, chuyên khoa Nhi, trực thuộc Sở Y tế thành phố Cần Thơ. Có chức
năng khám và điều trị cho trẻ từ 0 đến dưới 16 tuổi vào tháng 9 năm 2011 cho
nhân dân trên địa bàn và khu vực lân cận. Ngày 25 tháng 4 năm 2016, Bệnh viện

19
được dời về cơ sở mới tại số 345 đường Nguyễn Văn Cừ, phường An Bình, quận
Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ. Đây là công trình Bệnh viện có kiến trúc hiện đại
tại khu vực đồng bằng Sông Cửu Long, với quy mô 500 giường; cơ sở vật chất
khang trang, và được đầu tư những trang thiết bị hiện đại, nhằm nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh. Đến nay, quy mô Bệnh viện đã được nâng lên 600 giường
bệnh kế hoạch, thực kê 907 giường. Với 17 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng,
9 phòng chức năng.
Trong năm 2019, công suất sử dụng giường bệnh đạt 93%, tăng 11,2% so
với năm 2018; tỷ lệ hài lòng của người dân với dịch vụ y tế đạt 88,3%, tăng 0,7%;
kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện đạt 80/83 tiêu chí, chiếm 95% tỷ lệ áp dụng.
Năm 2019, bệnh viện đã tiếp nhận từ Sở Y tế Cần Thơ trang thiết bị y tế hiện đại
từ các gói kỹ thuật như hệ thống cắt lớp vi tính 128 lát cắt, thiết bị phẫu thuật nội
soi TMH, PT tiêu hóa nhi, PT chấn thương chỉnh hình, PT nội soi chuẩn HD, nội
soi dạ dày tá tràng, nội soi phế quản, đo điện não, đo chức năng hô hấp... Bệnh
viện thực hiện thành công các trường hợp phẫu thuật bệnh lý ngoại khoa phức tạp
như bất sản hậu môn trực tràng, nang ống mật chủ; hẹp hậu môn; đóng hậu môn
tạm, bệnh Hirschsprung,… Thời gian tới bệnh viện sẽ tiếp tục triển khai kỹ thuật
can thiệp tim mạch, trung tâm hồi sức sơ sinh chuyên sâu, trung tâm lọc máu nhi
khoa,...
Về công tác điều trị của bệnh viện, trung bình mỗi ngày Bệnh viện tiếp nhận
gần 2.000 lượt khám bệnh ngoại trú và số bệnh nhi điều trị nội trú từ 700 – 1.200.
Những năm gần đây, nhu cầu điều trị cho bệnh nhân nhi ngày càng cao cả về số
lượng và chất lượng do đó nhu cầu sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng có những thay
đổi. Carbapenem là nhóm kháng sinh có hoạt phổ rộng và giữ vai trò cốt lõi trong
nhiều phác đồ điều trị vi khuẩn đa kháng và toàn kháng hiện nay, đặc biệt là
imipenem và meropenem [72]. Tuy nhiên, vai trò của các kháng sinh nhóm
carbapenem ngày càng bị đe dọa trước tình trạng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của
vi khuẩn của vi khuẩn gây bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng. Thêm vào đó, tình
trạng bệnh lý trên các bệnh nhân nặng, nhất là bệnh nhân nằm khoa HSTC có tác
động rất lớn đến dược động học của các kháng sinh thân nước nói chung và
carbapenem nói riêng dẫn tới nguy cơ giảm hiệu quả điều trị hoặc đáp ứng trên lâm
sàng, kéo dài thời gian nằm viện, chi phí và tăng tỷ lệ tử vong. Hiện nay bệnh viện

20
chưa có Hướng dẫn điều trị cụ thể cho kháng sinh nhóm carbapenem, đồng thời việc
sử dụng kháng sinh chủ yếu sử dụng theo kinh nghiệm của bác sỹ, chính vì vậy việc
tiến hành phân tích sử dụng nhóm kháng sinh này để tăng hiệu quả của việc điều trị
bệnh nhi tại bệnh viện là hết sức cần thiết.

21
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
Hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa của Bệnh viện
Nhi đồng Cần Thơ trong thời gian từ 01/06/2020 đến 31/12/2020.
- Bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các trường hợp không tìm thấy bệnh án tại phòng lưu trữ.
- Các trường hợp sử dụng imipenem hoặc meropenem dưới 3 ngày.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2
Đối tượng nghiên cứu bao gồm số liệu từ khảo sát hồi cứu trước đó (ở mục
tiêu 1) và ba tài liệu tham khảo. Các tài liệu tham khảo này được lựa chọn dựa
trên việc sử dụng rộng rãi trong thực tế tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ cùng như
khả năng sẵn có của nguồn thông tin mà người nghiên cứu có thể tham khảo.
- HDSD thuốc của hãng phát minh meropenem và imipenem.
- BNF for Children 2014 - 2015.
- Martindale 36: The Complete Drug Reference.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1
2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu tại phòng lưu
trữ hồ sơ bệnh án - Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ trên các bệnh án của bệnh nhân
nội trú có chỉ định sử dụng carbapenem từ 01/06/2020-31/12/2020.
Thông tin trong bệnh án được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh
án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã định trước.
2.2.1.2. Phương pháp thu thập số liệu

22
- Từ phần mềm quản lý sử dụng thuốc của khoa Dược, tổng hợp được số
bệnh án có sử dụng imipenem hoặc meropenem và các thuốc sử dụng cùng.
- Dựa trên danh sách bệnh nhân sử dụng carbapenem ở trên, tra mã lưu trữ
bệnh án tại phòng kế hoạch tổng hợp từ đó rút ra được bệnh án từ phòng lưu trữ
hồ sơ bệnh án để tiến hành nghiên cứu.
- Tổng số 140 bệnh án được đưa vào mẫu nghiên cứu để thu thập thông tin
theo phiếu thu thập số liệu.
Sơ đồ nghiên cứu:
2.2.1.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân:
+ Nhân khẩu học: Tuồi/giới tính/chiều cao/cân nặng.
+ Các chẩn đoán chính khi được chỉ định điều trị bằng carbapenem.
+ Thời gian điều trị/thời gian sử dụng kháng sinh/thời gian sử dụng kháng
sinh nhóm carbapenem.
+ Chức năng thận: Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa trên
mức lọc cầu thận, được tính theo công thức sau [32]:
eGFR = 107,3/ (Scr/Q)
Trong đó:
Scr: Nồng độ creatinin trong huyết tương
Thống kê các bệnh án có sử dụng
carbapenem
Thu thập được 140 bệnh án thỏa
mãn điều kiện nghiên cứu
Xử lý số liệu
Phần mềm quản lý

23
Q = 0,027 x tuổi + 0,2329
- Đặc điểm vi khuẩn trong nghiên cứu:
+ Số chủng vi khuẩn phân lập được.
+ Tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với các kháng sinh được thử.
- Đặc điểm sử dụng carbapenem:
+ Phác đồ chứa carbapenem (phác đồ đơn độc/ phác đồ phối hợp):
Phác đồ ban đầu: Là phác đồ kháng sinh đầu tiên bệnh nhân được sử dụng
khi bắt đầu nhập viện.
Phác đồ thay thế: Là phác đồ sử dụng carbapenem thay thế cho các phác đồ
kháng sinh trước đó.
+ Lý do thay đổi sang phác đồ carbapenem.
+ Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong điều trị.
+ Chế độ liều carbapenem:
Liều dùng và khoảng cách đưa liều.
Liều dùng đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
+ Đường dùng và thời gian tiêm truyền.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả tập hợp thông tin từ kết quả khảo sát hồi cứu và trong các tài liệu
nghiên cứu đã chọn để xây dựng tiêu chí đánh giá cách dùng, liều dùng. Sau đó,
dựa vào tiêu chí đã xây dựng đánh giá cách dùng, liều dùng thuốc đã được sử
dụng trên bệnh nhân.
2.2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
- Tập hợp thông tin trong các tài liệu đã được lựa chọn.
- Đối chiếu thông tin giữa các tài liệu tham khảo và kết quả khảo sát hồi
cứu. Tổng hợp thông tin để xây dựng tiêu chí đánh giá.
- Thông tin về liều dùng của bệnh nhân ghi nhận trong mục tiêu 1 được sử
dụng để đánh giá dựa vào tiêu chí đã xây dựng.
2.2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
Phân loại mức độ đa kháng kháng sinh: được thực hiện theo Magiorakos
và cộng sự:

24
- Đa kháng: Không nhạy cảm với ít nhất nhất một kháng sinh trong ít nhất
3 nhóm kháng sinh (Multidrug resistant - MDR)
- Vi khuẩn kháng mở rộng: Chỉ còn nhạy cảm với một hoặc hai nhóm kháng
sinh (Extensively drug resistant - XDR)
- Vi khuẩn toàn kháng: Không nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh
(Pandrug resistant - PDR).
Ví dụ đối với chủng vi khuẩn K. pneumoniae được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 2.1. Các nhóm kháng sinh và kháng sinh cụ thể được sử dụng để xác định
loại K. pneumoniae kháng thuốc
Nhóm kháng sinh Kháng sinh cụ
thể
Nhóm kháng sinh Kháng sinh cụ
thể
Aminoglycosid
gentamicin
Cephamycin
cefoxitin
amikacin cefotetan
tobramycin fluoroquinolon ciprofloxacin
neltimicin
Ức chế con
đường trao đổi
folate
sulfamethoxazol/
trimethoprim
Cephalosporin
kháng MRSA
ceftarolin glycycyclin tigecyclin
Penicillin kháng
TKMX + chất ức
chế β-lactamase
piperacilli
n -
tazobactam
Monobactam Aztreonam
ticarcillin -
acid
clavulanic
penicillin ampicillin
Carbapenem
ertapenem
penicillins + chất
ức chế β-
lactamase
amoxicillin -
acid clavulanic
imipenem Ampicillin -
sulbactam
meropenem phenicol chloramphenicol
doripenem acid phosphonic fosmycin

25
Cephalosporin
phổ hẹp; C1G
và C2G
cefazolin polymyxin colistin
cefuroxim
Cephalosporin
phổ rộng; C3G
và C4G
cefotaxim
ceftriaxon
ceftazidim
cefepim
- Tiêu chí đánh giá mức liều, liều dùng của meropenem và imipenem theo
các chỉ tiêu sau:
+ Liều dùng 1 lần, liều dùng/24 giờ.
+ Khoảng cách đưa liều.
- Thông tin từ các tài liệu tham khảo về chỉ định và liều dùng của
meropenem và imipenem được tổng hợp theo bảng sau:
Bảng 2.2. Chỉ định cụ thể của meropenem theo các tài liệu tham khảo
Chỉ định Tờ HDSD BNF for Children
2014- 2015
Martindale
36
Viêm phổi/ viêm phế quản
phôi/viêm màng phổi
Liều dùng:10 – 20 mg/kg/8h
x x x
Viêm màng não
Liều dùng: 40 mg/kg/8h
x x x
Nhiễm khuẩn huyết
x x x
Nhiễm khuẩn khác:
x x x

26
Bảng 2.3. Chỉ định cụ thể khoảng liều của imipenem theo các tài liệu tham khảo
Chỉ định Tờ HDSD BNF for Children
2014- 2015
Martindale
36
Viêm phổi/ viêm phế quản
phổi/viêm màng phổi:
x x x
Nhiễm khuẩn huyết:
x x x
Shock nhiễm khuẩn:
x x x
Chỉ định khác:
x x x
Cách thức đánh giá
- Chế độ liều: “phù hợp khuyến cáo”, “cao hơn khuyến cáo” hoặc “thấp hơn
khuyến cáo”.
 Đánh giá đáp ứng lâm sàng:
Lựa chọn các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được tiếp tục điều trị sau khi có
kết quả vi sinh để đánh giá đáp ứng lâm sàng. Tiêu chí này được đánh giá bởi 1
bác sỹ lâm sàng trong 14 ngày sau khi có kết quả vi sinh.
• Bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng là khi bệnh nhân không còn bất cứ dấu
hiệu/triệu chứng ban đầu của nhiễm khuẩn, và không cần sử dụng kháng sinh hoặc
khi cải thiện một phần các dấu hiệu/triệu chứng của nhiễm khuẩn so với thời điểm
ban đầu nhưng vẫn cần sử dụng kháng sinh.
• Bệnh nhân không có đáp ứng lâm sàng là không cải thiện hoặc nặng hơn,
tử vong (vì bất cứ lý do gì) hoặc tái phát (xuất hiện lại các dấu hiệu và triệu chứng
liên quan đến nhiễm khuẩn sau khi kết thúc điều trị).
Đánh giá đáp ứng vi sinh: Lựa chọn các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được
cấy định danh lại vi khuẩn trong 14 ngày sau khi cấy định danh lần đầu.
• Có đáp ứng: không phân lập được chủng vi khuẩn gây bệnh ban đầu trong
bệnh phẩm tại vị trí nhiễm khuẩn hoặc khi bệnh nhân không còn bất cứ dấu
hiệu/triệu chứng ban đầu của nhiễm khuẩn, và không cần sử dụng kháng sinh

27
• Không đáp ứng: vẫn phân lập được căn nguyên ban đầu trong mẫu bệnh
phẩm tại vị trí nhiễm khuẩn
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel
2016 và SPSS 22.0.
- Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm.
Các biến liên tục, mẫu được đại diện bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu
mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc đại diện bằng giá trị trung vị và khoảng tứ
phân vị nếu mẫu không tuân theo phân phối chuẩn.
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Các thông tin cá nhân được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho đối tượng
nghiên cứu. Một số thông tin nhạy cảm sẽ được mã hóa.

28
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM
CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
Chúng tôi thu thập được 140 bệnh án của các bệnh nhân nằm điều trị Bệnh
viện Nhi đồng Cần Thơ có sử dụng carbapenem. Các đặc điểm về tình hình sử
dụng kháng sinh nhóm carbapenem (meropenem và imipenem) được trình bày lần
lượt dưới đây:
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính
Đặc điểm về tuổi, giới tính của mẫu nghiên cứu được thống kê ở bảng sau:
Biểu đồ 3.1. Phân nhóm bệnh nhân theo giới tính (N=140)
 Nhận xét:
Trong số 140 bệnh án nghiên cứu, có 81 bệnh nhân là nam giới (chiếm
57,9%), còn lại là nữ giới với 59 bệnh nhân (chiếm 42,1%).
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên theo tháng tuổi (N=140)
Nhóm tuổi (tháng tuổi) Số lượng Tỷ lệ (%)
6-12 23 16,4
>12 –24 33 23,6
>24-36 46 32,9
>36-48 18 12,8
57.9%
42.1%
Nam Nữ

29
>48-60 14 10,0
> 60 6 4,3
Tổng 140 100
Median (25%-75%) 21,3 (11,3; 57,5)
 Nhận xét:
Tuổi trung vị của các bệnh nhân nghiên cứu là 21,3 (11,3; 57,5)
Trong số các bệnh nhân nghiên cứu, nhóm tuổi dùng kháng sinh nhóm
carbapenem nhiều nhất là từ 24 - 36 tháng tuổi có 46 bệnh nhân (với tỷ lệ 32,8%).
Nhóm tuổi dùng ít nhất là trên 60 tháng tuổi (trên 5 tuổi) với tỷ lệ 4,3%.
3.1.1.2. Thời gian nằm viện và thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian nằm viện, thời gian điều trị kháng sinh và thời gian điều trị
carbapenem của mẫu nghiên cứu được thống kê ở bảng sau:
Bảng 3.2. Thời gian nằm viện và thời gian điều trị kháng sinh
Chỉ tiêu
Thời gian điều trị (ngày)
X ± SD Max Min
Thời gian nằm viện
20,1±6,3 41 7
Thời gian điều trị kháng sinh
16,9±6,1 32 6
Thời gian điều trị carbapenem
12,5±5,3 26 6
 Nhận xét:
Thời gian nằm viện điều trị trung bình của các bệnh nhân trong mẫu nghiên
cứu được thống kê là 20,1±6,3 ngày. Bệnh nhân có thời gian điều trị dài nhất là
41 ngày và ngắn nhất là 7 ngày.
Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh trong điều trị là 16,9±6,1 ngày,
trong đó thời gian sử dụng carbapenem trung bình là 12,5±5,3 ngày.
3.1.1.3. Các bệnh được chẩn đoán khi có chỉ định điều trị bằng carbapenem
Trong các bệnh nhân nghiên cứu, nhiều bệnh nhân nặng được chuyển từ
các khoa điều trị sang khoa HSCC hoặc bệnh nhân với tình trạng nặng được nhập

30
viện vào khoa HSCC ngay, các chẩn đoán chính trong biên bản hội chẩn được chỉ
định điều trị bằng carbapenem như sau:
Bảng 3.3. Chẩn đoán khi chỉ định điều trị bằng carbapenem
Chẩn đoán Meropenem Imipenem Tổng số
n % n % n %
Viêm phổi 31 41,9 36 54,5 67 47,9
Nhiễm khuẩn huyết 16 21,6 12 18,2 28 20,0
Shock nhiễm khuẩn 10 13,5 5 7,6 15 10,7
Viêm não/màng não 8 10,8 8 12,1 16 11,4
Xuất huyết não/màng não 2 2,7 2 3,0 4 2,9
Viêm đường tiết niệu 2 2,7 0 0,0 2 1,4
Chỉ định khác 5 6,8 3 4,6 8 5,7
Tổng 74 100 66 100 140 100
 Nhận xét:
Trong các bệnh được chỉ định điều trị bằng carbapenem thì bệnh viêm phổi
chiếm tỷ lệ cao nhất (47,9%). Tiếp theo là bệnh nhiễm khuẩn huyết chiếm 20,0%
và shock nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 10,7%. Các nhiễm khuẩn này đều là nhiễm
khuẩn nặng. Ngoài ra có một số bệnh lý khác cũng có chỉ định dùng carbapenem
như viêm não/ màng não, viêm đường tiết niệu và một số bệnh lý khác.
3.1.1.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
Thống kê và tính giá trị mức lọc cầu thận (eGFR) của bệnh nhân trước và
trong khi điều trị kháng sinh thu được kết quả sau:
Bảng 3.4. Mức lọc cầu thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
eGFR (ml/phút)
Meropenem Imipenem
eGFR
(ml/phút
/ 1,73m2
)
Số BN Tỷ lệ
%
eGFR
(ml/phút
/1,73m2
)
Số BN Tỷ lệ
%

31
Trước điều trị KS >50 74 100,0 >70 66 100,0
Trong điều trị KS >50 74 100,0 >70 66 100,0
 Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, 100% bệnh nhân trước điều trị kháng sinh và trong
khi điều trị kháng sinh có mức lọc cầu thận trên 50 ml/phút/1,73m2
(đối với
meropenem) và trên 70 ml/phút/1,73m2
(đối với imipenem).
3.1.2. Đặc điểm vi khuẩn trong nghiên cứu
3.1.2.1. Các chủng vi khuẩn phân lập được
Qua nghiên cứu trên 140 bệnh án nghiên cứu, có 137 được chỉ định xét
nghiệm vi khuẩn. Trong đó có 64 xét nghiệm vi khuẩn cho kết quả dương tính và
phân lập được 69 chủng vi sinh vật phân bố trên các loại bệnh phẩm khác nhau
(đờm, dịch phế quản, máu, dịch dẫn lưu vết mổ,...).
Bảng 3.5. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu (N= 140)
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Chỉ định xét
nghiệm tìm vi
khuẩn (n=140)
Có 137 97,9
Không 3 2,1
Bệnh phẩm
(n=137)
Dịch tỵ hầu 31 22,6
Máu 39 28,5
Đờm 25 18,2
Dịch phế quản 23 16,8
Dịch dẫn lưu vết mổ 14 10,2
Khác 5 3,7
 Nhận xét:
Trong các bệnh án nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi
khuẩn là 97,9% (137 bệnh nhân), còn lại 3 bệnh nhân không được chỉ định xét
nghiệm tìm vi khuẩn (chiếm 2,1%).
Trong số những bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn, có một số
loại bệnh phẩm khác nhau, trong đó bệnh phẩm được sử dụng chủ yếu là máu
(28,5%), dịch tỵ hầu (22,6%), đờm (18,2%), dịch phế quản (16,8%). Ngoài ra,

32
một số loại bệnh phẩm ít được sử dụng để xét nghiệm hơn như dịch dẫn lưu vết
mổ (10,2%) và một số loại bệnh phẩm khác (3,7%).
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm vi sinh đối tượng nghiên cứu (n=137)
Kết quả xét
nghiệm tìm vi
khuẩn
Dương tính 64 46,7%
Âm tính 73 53,3%
 Nhận xét:
Trong các đối tượng được làm xét nghiệm vi sinh, tỷ lệ dương tính chiếm
46,7%, thấp hơn tỷ lệ âm tính chiếm 53,3%.
Các vi khuẩn được định danh trong bảng sau:
Bảng 3.7. Các chủng vi khuẩn Gram âm phân lập được và phân bố theo từng bệnh
phẩm (n=64)
Vi khuẩn (số chủng)
Đờm
&DPQ
Máu
Mủ và
dịch dẫn
lưu vết mổ
Khác Tổng
Tỷ lệ
(%)
Vi khuẩn Gram âm
41 64,1
Haemophilus
influenzae 8 5 0 0 14 21,9
23%
28%
18%
17%
10%
4%
Dịch tỵ hầu Máu Đờm Dịch phế quản Dịch dẫn lưu vết mổ Khác

33
Klebsiella sp
6 4 1 1 12 18,7
E. coli
0 3 1 0 04 6,3
Proteus sp
1 0 1 1 03 4,7
Pseudomonas
aeruginosa 2 0 0 0 02 3,1
Burkholderia
vietnamiensis 2 1 0 0 03 4,7
Rhizobium
radiobacter 0 0 1 0 01 1,6
Khác
1 1 0 0 02 3,1
 Nhận xét:
Về đặc điểm các chủng vi khuẩn Gram âm phân lập được trong nghiên cứu,
tỷ lệ vi khuẩn Gram âm được phân lập chiếm tỷ lệ cao nhất so với các loại vi
khuẩn khác, có 41 chủng (64,1%), trong đó hai loại vi khuẩn Gram âm hay gặp
hơn là loài Haemophilus influenzae (21,9%) và Klebsiella sp (18,7%).
Bảng 3.8. Các chủng vi khuẩn Gram dương phân lập được và phân bố theo từng
bệnh phẩm
Vi khuẩn (số
chủng)
Đờm
&DPQ
Máu
Mủ và
dịch dẫn
lưu vết mổ
Khác Tổng
Tỷ lệ
(%)
Vi khuẩn Gram dương
16 25,0
Streptococcus mitis
6 0 0 0 6 9,4
Streptococcus
pneumoniae 2 2 1 0 5 7,8
Staphylococcus
aureus 2 1 1 1 5 7,8
 Nhận xét:
Tỷ lệ các vi khuẩn Gram dương phân lập được trong số xét nghiệm dương
tính là 16 loại vi khuẩn (chiếm 25,0%), trong các loại được định danh thì loài
Streptococcus mitis thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 9,4%, chủ yếu được phân lập từ
bệnh phẩm đờm và dịch phế quản. Ngoài ra còn phân lập được phế cầu

34
(Streptococcus pneumoniae) và tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) mỗi loại
chiếm 7,8%.
Bảng 3.9. Các chủng vi khuẩn khác phân lập được và phân bố theo từng bệnh
phẩm (n=64)
Vi khuẩn (số
chủng)
Đờm
&DPQ
Máu
Mủ và
dịch dẫn
lưu vết mổ
Khác Tổng
Tỷ lệ
(%)
Vi khuẩn khác
07 10,9
Mycoplasma
pneumoniae
0 4 0 0 04 6,2
Chlamydia IgM 0 3 0 0 03 4,7
 Nhận xét:
Ngoài các vi khuẩn Gram âm và Gram dương phân lập được trong nghiên
cứu, có hai loại vi khuẩn khác cũng được tìm thấy trong mẫu nghiên cứu đó là
Mycoplasma pneumonia với 04 trường hợp chiếm 6,2% và Chlamydia IgM với
03 trường hợp chiếm 4,7%.
3.1.2.2. Độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh nhóm carbapenem
Tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem được thử kháng sinh đồ với một
số vi khuẩn. Trong tổng số 42 trường hợp được làm kháng sinh đồ (có 24 kháng
sinh đồ của bệnh nhân sử dụng meropenem và 18 kháng sinh đồ của bệnh nhân
dùng imipenem). Độ nhạy của vi khuẩn với meropenem và imipenem được thể
hiện ở bảng sau:
Bảng 3.10. Độ nhạy của vi khuẩn với carbapenem
Vi khuẩn Meropenem Imipenem
Nhạy
(S)
Trung
gian
Kháng
(R)
Nhạy
(S)
Trung
gian
Kháng
(R)
Vi khuẩn Gram âm
Haemophilus influenzae 6 5
Klebsiella sp 3 1 1
Stenotrophomonas
maltophilia
1

35
Rhizobiurn radiobacter 1
Mycoplasma pneumoniae 1 1 1
Proteus sp 1
Burkholderia
vietnamiensis
1
E. coli 2 1 1
Vi khuẩn Gram dương
Streptococcus mitis 5 5
Staphylococcus aureus 2 2 1
 Nhận xét:
Trong số các đối tượng nghiên cứu, các vi khuẩn còn nhạy cảm 100% với
carbapenem là Haemophilus influenzae; Rhizobium radiobacter; Proteus sp.;
Streptococcus mitis. Các chủng đã giảm nhạy cảm hoặc đề kháng với carbapenem
gồm: K.pneumoniae, S.maltophilia, Mycoplasma pneumoniae, Burkholderia
vietnamiensis, E.coli, Staphylococcus aureus.
Các chủng vi khuẩn xuất hiện đề kháng với carbapenem với tỷ lệ tương đối
cao là ở chủng vi khuẩn Staphylococcus aureus với 50% (meropenem). Đáng chú
ý là có 01 trường hợp phân lập ra vi khuẩn Stenotrophomonas maltophilia và và
01 trường hợp phân lập ra vi khuẩn Klebsiella sp, các chủng này đã đề kháng với
meropenem. Tương tự, chủng vi khuẩn Burkholderia vietnamiensis phân lập được
cũng đã đề kháng với imipenem.
3.1.2.3. Tỷ lệ đề kháng của một số vi khuẩn thường gặp với các kháng sinh
Khảo sát tỷ lệ đề kháng của 3 chủng vi khuẩn Gram âm hay gặp nhất là
Haemophilus influenzae; Klebsiella pneumonia; Klebsiella sp và một chủng vi
khuẩn Gram dương hay gặp là Streptococcus mitis với một số kháng sinh thu được
kết quả sau:

36
• Haemophilus influenzae
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ đề kháng của Haemophilus influenzae
với các kháng sinh được thử
 Nhận xét:
Haemophilus influenzae đề kháng với nhiều loại kháng sinh được thử,
100% đề kháng với các kháng sinh gồm: amoxicillin/ acid clavulanic, ampicillin/
sulbactam, clindamycin, erythromycin. Riêng với cefoperazon đề kháng với tỷ lệ
50% và gentamicin đề kháng với tỷ lệ 66,7%. Haemophilus influenzae còn nhạy
cảm 100% với meropenem, imipenem và fosfomycin.
• Klebsiella sp
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đề kháng của Klebsiella sp với các kháng sinh được thử
100 100 100 100
50
66.7
0 0 0
0
20
40
60
80
100
120
Amo/Clavu Ampi/Sul Clinda Ery Cefope Genta Mero Imi Fos
Tỷ
lệ
đề
kháng
(%)
100
50
66.7
50
100
66.7
50
0 0
0
20
40
60
80
100
120
Tỷ
lệ
đề
kháng
(%)

37
 Nhận xét:
Klebsiella sp có tỷ lệ đề kháng cao với nhiều kháng sinh được thử với trên
50%. Đặc biệt các chủng đề kháng hoàn toàn (100%) với amoxicillin/ acid
clavulanic và fosfomycin. Đặc biệt đã xuất hiện đề kháng với meropenem với tỷ
lệ 66,7%.
Klebsiella sp tương tự cũng đề kháng với cefotaxim (50%),
chloramphenicol (66,7%), norfloxacin (50%), cotrim (50%). Tuy nhiên,
Klebsiella sp còn nhạy cảm hoàn toàn với ceftriaxon và imipenem.
• Streptococcus mitis
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đề kháng của Streptococcus mitis với các kháng sinh
được thử
 Nhận xét:
Streptococcus mitis đề kháng hầu hết với các kháng sinh được thử, trong
đó đề kháng hoàn toàn với clarithromycin và chloramphenicol. Đề kháng với tỷ
lệ thấp (33,3%) với các kháng sinh cefepim, piperacillin, đề kháng tỷ lệ trung bình
(50 - 66,7%) đối với các loại kháng sinh cefotaxim, gentamicin, ceftazidime,
tetracyclin. Streptococcus mitis còn nhạy cảm 100% với kháng sinh vancomycin
và imipenem.
3.1.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem
3.1.3.1. Đặc điểm phác đồ chứa kháng sinh carbapenem
100
50
66.7
50
100
66.7
33.3 33.3
0 0
0
20
40
60
80
100
120
Tỷ
lệ
đề
kháng
(%)

38
Trong thời gian điều trị bệnh nhân có thể được sử dụng một hay nhiều phác
đồ kháng sinh tuỳ thuộc vào mức độ đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp điều
trị. Carbapenem có thể được lựa chọn ban đầu khi bệnh nhân mới bắt đầu vào
khoa hoặc lựa chọn thay thế sau khi bệnh nhân đã sử dụng các kháng sinh khác.
Việc sử dụng carbapenem trong lựa chọn ban đầu hay lựa chọn thay thế được
thống kê ở bảng sau:
Bảng 3.11. Đặc điểm phác đồ chứa kháng sinh carbapenem
Phác đồ
Meropenem Imipenem Tổng số
n % n % n %
Ban đầu 25 33,8 12 18,2 37 26,4
Thay thế 49 66,2 54 81,8 103 73,6
Tổng 74 100 66 100 140 100,00
 Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 26,4% số bệnh nhân được chỉ định dùng
carbapenem trong phác đồ ban đầu (trong đó, 33,8% với meropenem và 18,2%
với imipenem). Nhưng có tới 73,6% (66,2% với meropenem và 81,8% với
imipenem) bệnh nhân được chỉ định dùng carbapenem để thay thế các phác đồ
dùng kháng sinh trước đó.
3.1.3.2. Lý do thay đổi sang phác đồ kháng sinh sang carbapenem
Trong quá trình điều trị, có nhiều lý do khiến bác sỹ thay đổi phác đồ điều
trị kháng sinh cho bệnh nhân, dựa trên đáp ứng lâm sàng của người bệnh hoặc dựa
trên kết quả vi sinh.
Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh khác sang carbapenem được mô tả ở
bảng sau:

39
Bảng 3.12. Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh
Lý do thay đổi Số lượt thay đổi Tỷ lệ (%)
Khi có kết quả vi sinh:
- Có kết quả xét nghiệm vi khuẩn nhưng
không có KSĐ
47 45,6
- Có kết quả KSĐ 38 36,9
Tình trạng lâm sàng không được cải
thiện hoặc nặng hơn
18 17,5
Tổng 103 100,0
 Nhận xét:
Trong các lý do thay đổi phác đồ điều trị có 45,6% bệnh nhân được thay
đổi phác đồ điều trị khi có kết quả xét nghiệm dương tính với vi khuẩn, có 36,9%
bệnh nhân được thay đổi phác đồ khi có kết quả KSĐ nhạy cảm với carbapenem
và có 17,5% bệnh nhân được thay đổi phác đồ kháng sinh trước đó vì triệu chứng
lâm sàng của bệnh nhân không được cải thiện hoặc nặng hơn.
3.1.3.3. Các phác đồ sử dụng kết hợp với carbapenem
a) Phác đồ ban đầu
Trong phác đồ ban đầu, carbapenem không được chỉ định dùng đơn độc mà
luôn được phối hợp với một hay nhiều kháng sinh khác để mở rộng phác đồ điều
trị.
Các kháng sinh được phối hợp với carbapenem trong phác đồ ban đầu được
mô tả ở bảng sau:
Bảng 3.13. Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong phác đồ ban đầu
Phác đồ Meropenem Imipenem Tổng số
n % n % n %
Đơn độc 0 0 0 0 0 0

40
Phối hợp
2 kháng
sinh
+ vancomycin
14 56,0 5 41,7 19 51,4
+ gentamicin 3 12,0 2 16,7 5 13,5
Phối hợp
3 kháng
sinh
+ vancomycin
+ Khác
6 24,0 1 8,3 7 18,9
Phối hợp
4 kháng
sinh
+ vancomycin +
fosfomycin + Khác
2 8,0 4 33,3 6 16,2
Tổng
25 100 12 100 37 100
 Nhận xét:
Trong các loại phác đồ, tỷ lệ phác đồ phối hợp giữa carbapenem với một
kháng sinh hoặc vancomycin hoặc gentamicin chiếm cao nhất 64,9%, trong đó
phối hợp meropenem là 68,0% và với imipenem là 58,4%. Phác đồ phối hợp 3 và
4 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp hơn.
b) Phác đồ thay thế
Trong phác đồ thay thế, có nhiều kiểu phối hợp giữa carbapenem với các
kháng sinh khác, số lượng kháng sinh và các kiểu phối hợp được trình bày cụ thể
ở bảng sau:
Bảng 3.14. Các kháng sinh phối hợp với carbapenem trong phác đồ thay thế
Phác đồ Meropenem Imipenem Tổng số
n % n % n %
Đơn độc 9 18,4 12 22,2 21 20,4
Phối
hợp 2
kháng
sinh
+ vancomycin 20 40,8 18 33,3 38 36,9
+ amikacin 2 4,1 5 9,3 7 7,8
+ clarithromycin 2 4,1 2 3,7 4 3,9
+ gentamicin 1 2,0 3 5,6 4 3,9
+ Khác 2 4,1 4 7,4 6 5,8
Tổng 27 55,1 32 59,3 59 57,3
Phối
hợp 3
+ vancomycin
+ gentamicin
4 8,2 4 7,4 8 7,8

41
kháng
sinh
+ vancomycin
+ metronidazol
2 4,1 2 3,7 4 3,9
+ vancomycin
+ Khác
2 4,1 0 0,0 2 1,9
+ vancomycin
+ fosfomycin
1 2,0 4 7,4 5 4,9
+ Khác 2 4,1 0 0,0 2 1,9
Tổng 11 22,4 10 18,5 21 20,4
Phối
hợp 4
kháng
sinh
+ vancomycin
+ fosfomycin
+ Khác
2 4,1 0 0,0 2 1,9
Tổng cộng 49 100 54 100 107 100
 Nhận xét:
Phác đồ phối hợp hai kháng sinh giữa carbapenem với một kháng sinh khác
chiếm tỷ lệ khá cao 57,3%, trong đó hầu hết là phối hợp với vancomycin
(meropenem phối hợp với vancomycin chiếm 55,1%, imipenem phối hợp với
vancomycin chiếm 59,3%). Ngoài ra, carbapenem còn được phối hợp trong phác
đồ 3 hoặc 4 kháng sinh. Tuy nhiên, tỷ lệ phối hợp này thấp hơn.
3.1.3.4. Đặc điểm về chế độ liều carbapenem
Liều dùng và khoảng cách đưa liều
Có nhiều khoảng liều carbapenem được chỉ định trong điều trị, kết quả khảo
sát chế độ liều cùa meropenem và imipenem trong mẫu nghiên cứu được mô tả ở
bảng sau:
Bảng 3.15. Liều meropenem và khoảng cách đưa liều trong ngày
Liều dùng/1 lần Số lần/ ngày Tần suất Tỷ lệ (%)
10 – 20 mg/kg/8h 3 10 13,5
10 – 20 mg/kg/6h 4 38 51,3

42
40 mg/kg/12h 2 3 4,1
40 mg/kg/6h 4 3 4,1
40 mg/kg/8h 3 6 8,1
20 – 40 mg/kg/8h 3 12 16,2
500 mg/8h 3 2 2,7
Tổng số 74 100,0
 Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, khoảng liều meropenem từ 10 - 20 mg/kg/6h được
chỉ định chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,3%. Các khoảng liều còn lại được chỉ định
với tỷ lệ thấp hơn. Riêng chế độ liều 40 mg/kg/6h được dùng 4 lần trong ngày
chiếm tỷ lệ 4,1% và 500 mg/8h được dùng 3 lần trong ngày chiếm tỷ lệ 2,7%.
Bảng 3.16. Liều imipenem và khoảng cách đưa liều trong ngày
Liều dùng/1 lần Số lần/ ngày Tần suất Tỷ lệ (%)
< 15 mg/kg/12h 2 8 12,1
< 15 mg/kg/6h 4 6 9,1
15 mg/kg/8h 3 7 10,6
15 mg/kg/6h-
25 mg/kg/6h
4 41 62,1
25 mg/kg/8h 3
4 6,1
Tổng 66 100,0
 Nhận xét:
Về đặc điểm chế độ liều imipenem trong khoảng 15-25 mg/kg/6h được chỉ
định chiếm tỷ lệ cao nhất (62,1%). Riêng chế độ liều dưới 15 mg/kg/12h chiếm

43
12,1% và chế độ liều dưới 15 mg/kg/6h chiếm 9,1% bệnh nhân được chỉ định ở
mức liều này. Mức liều 25 mg/kg/8h chiếm tỷ lệ thấp nhất với 6,1%.
3.1.3.5. Đường dùng thuốc và thời gian truyền thuốc
a) Đường dùng thuốc
Khảo sát đường dùng thuốc của mẫu nghiên cứu thu được kết quả như sau:
Bảng 3.17. Đường dùng của meropenem và imipenem
Đường dùng Meropenem Imipenem Tổng
n % n % n %
Tiêm tĩnh mạch chậm 5 6,8 3 4,5 8 5,7
Tiêm truyền tĩnh
mạch
11 14,9 12 18,2 23 16,4
Bơm tiêm điện 58 78,4 51 77,3 109 77,9
Tổng 74 100,0 66 100,0 140 100,0
 Nhận xét:
Đặc điểm đường dùng của kháng sinh nhóm carbapenem trong mẫu nghiên
cứu thì đường dùng chủ yếu của meropenem và imipenem chủ yếu được chỉ định
bằng bơm tiêm điện, chỉ một số ít bệnh nhân được chỉ định tiêm tĩnh mạch chậm
và truyền tĩnh mạch.
b) Thời gian tiêm truyền thuốc
Qua khảo sát thời gian truyền thuốc của mẫu nghiên cứu chúng tôi thu được
kết quả như sau:
Bảng 3.18. Thời gian tiêm truyền thuốc của bệnh nhân
Thời gian tiêm truyền Meropenem Imipenem Tổng
n % n % n %
Truyền 30 - 60 phút 64 89,2 53 80,3 119 85,0
Không rõ (Tiêm TMC) 8 10,8 13 19,7 21 15,0
Tổng số 74 100,0 66 100,0 140 100,0

44
 Nhận xét:
Đặc điểm về thời gian truyền thuốc cho bệnh nhân phần lớn được chỉ định
trong 30 phút đến 60 phút bằng bơm tiêm điện hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. Ngoài
ra, có 10,8% bệnh nhân sử dụng meropenem và 19,7% bệnh nhân sử dụng
imipenem theo đường tiêm tĩnh mạch chậm không xác định được cụ thể thời gian.
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẾ ĐỘ LIỀU VÀ NHỊP ĐƯA THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN SỬ DỤNG NHÓM KHÁNG SINH CARBAPENEM
3.2.1. Tiêu chí về liều dùng của meropenem và imipenem theo các
khuyến cáo
Bảng 3.19. Tiêu chí liều dùng của meropenem
STT Chỉ định Liều dùng
1 Nhiễm khuẩn ngoài hệ TKTW
10 – 20 mg/kg/8h
2 Viêm màng não
40 mg/kg/12h
Bảng 3.20. Tiêu chí liều dùng của imipenem
STT Chi định Liều dùng
1 Nhiễm khuẩn ngoài hệ TKTW 15 – 25 mg/kg/6h
3.2.2. Phân tích chế độ liều và nhịp đưa thuốc dựa vào tiêu chí đã xây
dựng
Chúng tôi đánh giá chỉ định và liều dùng thực tế của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu theo khuyến cáo của các tài liệu: Tờ HDSD của hãng sản xuất, BNF
for Children 2014 - 2015 (đối với đối tượng trẻ em) và theo Martindale 36 và theo
các hướng dẫn sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem được khuyến cáo của Bộ Y
Tế.
3.2.2.1. Phân tích chế độ liều và nhịp đưa thuốc của meropenem
Theo kết quả nghiên cứu hồi cứu, đối chiếu trực tiếp liều dùng của bệnh

45
nhân với các tiêu chí đã xây dựng chúng tôi thu được kết quả sau:
Bảng 3.21. Chế độ liều theo kết quả nghiên cứu hồi cứu của meropenem
Chỉ định Liều dùng Số lần Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
Phù hợp/
không phù
hợp theo KC
Nhiễm
khuẩn ngoài
hệ TK.TW
10 – 20
mg/kg/8h
3 15 20,3 +
10 – 20
mg/kg/6h
4 29 39,2 *
40 mg/kg/6h 4 2 2,7 *
20 – 40
mg/kg/8h
3 14 18,9 *
50 mg/kg/8h 3 2 2,7 *
Viêm màng
não
40 mg/kg/12h 2 3 4,1 -
40 mg/kg/8h 3 8 10,8 +
< 40 mg/kg/8h 1 1 1,4 -
Tổng 74 100,0
• Ghi chú:
Phù hợp KC: (+)
Cao hơn khuyến cáo: (*)
Thấp hơn khuyến cáo: (-)
 Nhận xét:
Có 20,3% và 10,8% chỉ định liều dùng của meropenem điều trị nhiễm
khuẩn ngoài hệ thần kinh trung ương và điều trị viêm màng não là phù hợp theo
khuyến cáo. Trong khi đó, có tới 63,5% liều dùng cao hơn khuyến cáo và có 5,5%
liều điều trị là thấp hơn khuyến cáo.
3.2.2.2. Phân tích chế độ liều và nhịp đưa thuốc của imipenem
Theo kết quả nghiên cứu hồi cứu, đối chiếu trực tiếp liều dùng imipenem
trên bệnh nhân với các tài liệu tham khảo thu được kết quả sau:

46
Bảng 3.22. Chế độ liều theo kết quả nghiên cứu hồi cứu của imipenem
Chỉ định Liều dùng Số lần Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
Phù hợp/
không phù
hợp theo KC
Nhiễm
khuẩn ngoài
hệ TK.TW
15 – 25
mg/kg/8h
3 9 13,6 -
15 – 25
mg/kg/6h
4 47 71,2 +
< 15 mg/kg/6h 4 6 9,1 -
< 15 mg/kg/8h 3 4 6,1 -
Tổng 66 100,0
Ghi chú: Phù hợp KC: (+) Thấp hơn KC: (-)
 Nhận xét:
Về đặc điểm chế độ liều dùng của imipenem từ kết quả cho thấy có 71,2%
liều dùng của imipenem điều trị các nhiễm khuẩn ngoài hệ thần kinh trung ương
phù hợp với khuyến cáo theo các tài liệu. Tuy nhiên có vẫn có hơn 20% chỉ định
liều dùng cho bệnh nhân thấp hơn khuyến cáo.

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.pdf

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.pdf

Similar to Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.pdf (20)

More from Man_Ebook

More from Man_Ebook (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm Carbapenem tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.pdf