Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HUỲNH TRUNG CANG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT TẠI
BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU - BẾN TRE
TRONG NĂM 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
HUỲNH TRUNG CANG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT TẠI
BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU - BẾN TRE
TRONG NĂM 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.DS VÕ QUANG TRUNG
CẦN THƠ, 2020

3. i
CHẤP NHẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với tựa đề là: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU – BẾN
TRE TRONG NĂM 2019 do học viên Huỳnh Trung Cang thực hiện theo sự hướng
dẫn của TS.DS Võ Quang Trung. Luận Văn đã được báo cáo và được hội đồng
chấm luận văn thông qua.
…… ngày …… tháng …… năm 2020
ỦY VIÊN THƯ KÝ
(Ký tên) (Ký tên)
PHẢN BIỆN 1 PHẢN BIỆN 2
(Ký tên) (Ký tên)
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(Ký tên) (Ký tên)

4. ii
LỜI CÁM ƠN
Cho phép em gửi lời cảm ơn đặc biệt đến:
Thầy TS.DS. VÕ QUANG TRUNG, người đã dành nhiều thời gian quý báu
để hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực hiện
khóa luận này.
Em xin trân trọng gửi lời cám ơn đến:
Quý Thầy Cô trong hội đồng, Thầy/Cô phản biện đã dành thời gian để nhận
xét và góp ý cho luận văn của em được hoàn thiện hơn.
Và xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành đến:
Thầy TS.DS. Võ Quang Trung – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
đã hướng dẫn em những bước đầu tiên trong nghiên cứu khoa học cũng như giúp đỡ
em rất nhiều trong quá trình làm đề tài.
Thầy GS.TS.DS. Bùi Tùng Hiệp – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại, Khoa Dược bệnh viện
Nguyễn Đình Chiểu đã tạo điều kiện cho em hoàn thiện luận văn của mình.
Toàn thể Quý Thầy cô Đại học Tây Đô đã dạy dỗ, chỉ bảo em trong suốt năm
năm học tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành tốt luận văn.
Con xin cảm ơn ba mẹ, những người thân, những người bạn đã luôn bên cạnh,
giúp con vượt qua những khó khăn trong suốt thời gian học tập dưới mái trường
Dược Khoa.
Mặc dù đã cố gắng hoàn thành khóa luận với tất cả sự nỗ lực nhưng cũng
không tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận được sự tận tình góp ý của Quý thầy cô để
luận văn hoàn thiện hơn.
DS. HUỲNH TRUNG CANG

5. iii
TÓM TẮT
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nguyên nhân quan trọng nhất gây ra
bệnh cũng như tử vong cho người bệnh. Kháng sinh dự phòng là một phương pháp
rất quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng trong các phẫu thuật nhưng hiện nay rất ít
bằng chứng cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện hiệu quả.
Nghiên cứu này được thực hiện để đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh dự phòng
trong dự phòng NKVM tại bệnh viện. Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 407
hồ sơ người bệnh tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu bằng cánh sử dụng phân tích tất
cả các hồ sơ phẫu thuật từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2019. Người bệnh tham gia
nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 35,2 ± 14,4 tuổi, và 60,7 % là nữ. chỉ có 0,7%
người bệnh được chuẩn đoán bị NKVM nông và không có người bện nào NKVM vết
mổ sâu, NKVM cơ quan/ khoang cơ thể. Trong số 2722 đơn thuốc kháng sinh dự
phòng, loại kháng sinh phổ biến nhất được sử dụng là Amoxicillin/ Sulbactam
(28,5%) và Metronidazole (27,6%). Phần lớn người bệnh được điều trị bằng kháng
sinh đơn (58,4%) và thuốc được tiêm qua đường tĩnh mạch (60,7%). Hầu hết các
kháng sinh dự phòng được kê đơn ở liều thông thường và thời gian sử dụng trong
vòng một giờ sau phẫu thuật (66,1%). Việc sử dụng dự phòng kháng sinh phẫu thuật
tại bệnh viện không dựa trên các khuyến nghi của hướng dẫn thực hành lâm sàng.
Hướng dẫn phòng ngừa NKVM nên được tuân thủ nghiệm ngặt tại bệnh viện.
Từ khóa: Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Kháng sinh dự phòng, Nhiễm khuẩn vết
mổ.

6. iv
ABSTRACT
Bacterial infection (NKVM) is the most important cause of morbidity and mortality.
Antibiotic prophylaxis is a very important method to prevent infection in surgeries,
but there is currently very little evidence that effective use of prophylactic antibiotics
in hospitals. This study was conducted to assess trends in the use of prophylactic
antibiotics in the prevention of NKVM in hospitals. A retrospective study was
conducted on 407 patient records at Nguyen Dinh Chieu Hospital using wing analysis
of all surgical records from January to September 2019. The patients enrolled in the
study were aged The average is 35.2 to 14.4 years old, and 60.7% to be female. only
0.7% of the patients were diagnosed with superficial NKVM and none of the brains
had a deep incision, organ or body cavity. Of the 2722 prophylactic antibiotic
prescriptions, the most commonly used antibiotics were Amoxicillin / Sulbactam
(28.5%) and Metronidazole (27.6%). Most patients were treated with a single
antibiotic (58.4%) and the drug was administered intravenously (60.7%). Most
prophylactic antibiotics are prescribed at the usual dose and duration of use within
one hour after surgery (66.1%). The use of surgical antibiotic prophylaxis in hospitals
is not based on the recommendations of clinical practice guidelines. Instructions for
preventing NKVM should be strictly followed in hospital.
Keywords: Antibiotic, Bacterial infection, prophylactic, Vietnam

7. v
TRANG CAM KẾT KẾT QUẢ
“Tôi xin cam đoan luận văn về đề tài “khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh
dự phòng trong phâu thuật tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre trong năm
2019” là công trình nghiên cứu cá nhân của tôi trong thời gian qua. Mọi số liệu sử
dụng phân tích trong luận văn và kết quả nghiên cứu là do tôi tự tìm hiểu, phân tích
một cách khách quan, trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và chưa được công bố dưới
bất kỳ hình thức nào.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu có sự không trung thực trong thông tin
sử dụng trong công trình nghiên cứu này.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2020
Tác giả
Huỳnh Trung Cang

8. vi
MỤC LỤC
LỜI CÁM ƠN ............................................................................................................ ii
TÓM TẮT TIẾNG VIỆT ..........................................................................................iii
ABSTRACT .............................................................................................................. iv
TRANG CAM KẾT KẾT QUẢ................................................................................. v
MỤC LỤC................................................................................................................. vi
DANH MỤC BẢNG...............................................................................................viii
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................... x
MỞ ĐẦU.................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VẾT MỔ ........................................................................... 3
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG.......................................... 16
1.3. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU – BẾN TRE............. 36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 38
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU............................................... 38
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 38
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 39
2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.......................................................................... 40
2.5. HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC................................................................................. 43
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH.......................................................................... 45
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT TẠI
BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU – BẾN TRE VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY
CƠ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ ........................................................................... 53
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN....................................................................................... 63
4.1. Đặc điểm chung của người bệnh.................................................................... 63
4.2. Các yếu tố nguy cơ NKVM ........................................................................... 63
4.3. Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật....................................................... 64
4.4. Lựa chọn và phác đồ kháng sinh dự phòng ................................................... 65

9. vii
4.5. Đường dùng của kháng sinh .......................................................................... 67
4.6. Thời điểm đưa kháng sinh ............................................................................. 68
4.7. Thời gian dùng kháng sinh............................................................................. 69
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ................................................................ 71
5.1. KẾT LUẬN.................................................................................................... 71
5.2. ĐỀ NGHỊ ....................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................ 73

10. viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [3]............................................................. 4
Bảng 1.2. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM ........................................... 6
Bảng 1.3. T-cut point của một số phẫu thuật ............................................................. 9
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật [3]........................................................................... 10
Bảng 1.5. Khuyến cáo liều dùng KSDP của Bộ Y tế năm 2015.............................. 17
Bảng 1.6. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh của Bộ Y tế......................................... 19
Bảng 1.7. Khuyến nghị về sử dụng KSDP............................................................... 28
Bảng 2.1. Các biến trong phân tích đặc điểm người bệnh có sử dụng KSDP ......... 41
Bảng 2.2. Các biến phân tích trong khảo sát tình hình sử dụng KSDP ................... 42
Bảng 2.3. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [3] ............ 43
Bảng 2.4. Quy ước tính điểm NNIS......................................................................... 43
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo tuổi .................................................................. 46
Bảng 3.2. Số lượng bệnh kèm (N=407) ................................................................... 48
Bảng 3.3. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật của mẫu nghiên cứu (N=407)............ 49
Bảng 3.4. Phân loại phẫu thuật của mẫu nghiên cứu (N=407) ................................ 50
Bảng 3.5. Nhóm dịch vụ phẫu thuật theo dịch vụ.................................................... 50
Bảng 3.6. Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (N=407).................................. 52
Bảng 3.7. Tỷ lệ người bệnh nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (N=407) ......................... 52
Bảng 3.8. Tình trạng người bệnh ra viện (N=407)................................................... 52
Bảng 3.9. Số lượt sử dụng kháng sinh dự phòng NKVM (N=2722) ....................... 53
Bảng 3.10. Phân loại kháng sinh dự phòng theo từng nhóm phẫu thuật (N=2722). 54
Bảng 3.11. Phác đồ phối hợp KSDP trong NKVM ................................................. 56
Bảng 3.12. Liều dùng, đường dùng kháng sinh dự phòng ....................................... 58
Bảng 3.13. Các yếu tố nguy cơ NKVM của phẫu thuật lấy thai (N=122)............... 61
Bảng 3.14. Các yếu tố nguy cơ NKVM của phẫu thuật khác (N=285) ................... 62

11. ix
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ........................................................ 5
Hình 2.1. Quy trình thực hiện ................................................................................. 39
Hình 3.1. Sơ đồ chọn mẫu....................................................................................... 45
Hình 3.2. Phân bố người bệnh theo giới................................................................. 47
Hình 3.3. Tỷ lệ người tham gia bảo hiểm y tế ........................................................ 47
Hình 3.4. Tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật (N=407)........................................... 49
Hình 3.5. Tỷ lệ các quy trình phẫu thuật ................................................................ 51
Hình 3.6. Tỷ lệ các đường dùng các kháng sinh dự phòng..................................... 58
Hình 3.7. Tỷ lệ người dùng kháng sinh trước phẫu thuật tính theo thời điểm sử dụng
đầu tiên.................................................................................................................... 60
Hình 3.8. Tỷ lệ người dùng kháng sinh sau phẫu thuật tính theo thời điểm sử dụng
đầu tiên.................................................................................................................... 61
Hình 3.9. Thời điểm dừng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu................................ 61

12. x
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
ASA
American Society of
Anesthegiologists
Hội Gây mê Hoa Kỳ
CDC
Centers for Disease Control and
Prevention
Trung tâm kiểm soát và phòng
ngừa dịch bệnh (CDC)
Clcr Creatinine Clearance Độ thanh thải Creatinin
FDA Food and Drug Administration
Cục Quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ
ICD
International Statistical
Classification of Diseases
Mã phân loại bệnh tật
IDSA
Infectious Diseases Society of
America
Hiệp hội bệnh truyền nhiễm
Hoa Kỳ
KS Antibiotics Kháng sinh
MRSA
Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus kháng
methicillin
NKĐTN Urinary Tract Infections Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
NNIS
National Nosocomial Infection
Surveillance - NNIS
Hệ thống Giám sát quốc gia
về Nhiễm khuẩn bệnh viện
TB Tiêm Bắp
TM Tĩnh Mạch
TMP-
SMX
Trimethoprim -Sulfamethoxazole
Trimethoprim -
Sulfamethoxazol
USD US Dollar Đô la Mỹ
VAD Ventricular Assist Device Dụng cụ hỗ trợ thất
VK Bacteria Vi khuẩn
WHO World Health Oranization Tổ chức Y tế Thế giới

13. 1
MỞ ĐẦU
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một nhiễm trùng phổ biến tại bệnh viện, là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới
[58]. NKVM còn gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của người bệnh cao, và tạo
ra gánh nặng đáng kể về chi phí y tế cho người chi trả cũng như toàn hệ thống y tế
[3, 58]. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính khoảng thời gian từ năm 1995 đến năm
2015 cho thấy tỷ lệ NKVM gộp là 11,2 trên 100 người bệnh phẫu thuật (95% CI:
9,7-12,8) trong các nghiên cứu mới mắc / tiến cứu [58]. Kết quả từ một tổng quan
hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2016 cho thấy tỷ lệ NKVM tại các nước
Đông Nam Á khoảng 7,8% [42]. Nghiên cứu tại Hoa Kỳ vào năm 2010 đã ước tính
có 16 triệu ca phẫu thuật đã được thực hiện tại các bệnh viện cần chăm sóc cấp tính
[50], điều này đã làm tăng thời gian nằm viện thêm 9,7 ngày với chi phí tăng thêm
là 20 842 đô la Mỹ cho mỗi lần nhập viện.
Nguyên nhân phổ biến nhất gây NKVM đã được Tổ chức Y tế Thế giới báo cáo là
vi khuẩn Staphylococcus aureus với tỷ lệ 30,4%, tiếp theo là coagulase negative
Staphylococci (11,7%), Escherichia coli (9,4%) và Enterococcus faecalis (5,9%)
[20]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai nước ta cho thấy tỷ lệ NKVM là 8,7%,
đứng thứ 3 trong số các loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế [4, 12].
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là một trong những biện pháp hiệu quả giúp giảm tỷ
lệ NKVM đã được Bộ Y tế khuyến cáo hiện nay [4]. Ngoài ra, theo tác giả Bruke và
cộng sự, sử dụng KSDP hợp lý có thể làm giảm ít nhất 50% nguy cơ nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật, góp phần làm giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh, bệnh viện và
xã hội, cũng như giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh [18]. Tại một số bệnh viện ở Việt
Nam, tỷ lệ sử dụng KSDP nhìn chung còn thấp và có nhiều rào cản trong việc áp
dụng hướng dẫn sử dụng KSDP trên thực hành lâm sàng [10, 14]. Vì vậy, vấn đề đặt
ra là nhu cầu cần xây dựng và triển khai các chương trình KSDP lồng ghép trong
chương trình quản lý sử dụng kháng sinh chung nhằm nâng cao chất lượng sử dụng
kháng sinh tại khoa ngoại tại các bệnh viện.

14. 2
Tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre là một bệnh viện có số lượng
người bệnh phẫu thuật lớn, tuy vậy nghiên cứu về tính hình sử dụng kháng sinh dự
phòng tại đây vẫn còn hạn chế. Vì vậy, đề tài được thực hiện với các mục tiêu sau:
Mục tiêu chung
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện
Nguyễn Đình Chiểu - Bến Tre giai đoạn tháng 01-09/2019.
Mục tiêu cụ thể
1. Khảo sát đặc điểm người bệnh có sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật
tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai đoạn từ 01/01/2019 – 30/09/2019.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại Bệnh viện
Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai đoạn từ 01/01/2019 – 30/09/2019.

15. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ VẾT MỔ
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Theo Bộ Y tế
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới
một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [3].
Theo Trung tâm phòng chống dịch bệnh châu Âu
Nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật cũng được định nghĩa là nhiễm trùng xảy ra trong
vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật và liên quan đến da và mô dưới da của vết mổ (vết
rạch bề mặt) và / hoặc mô mềm sâu (ví dụ, fascia, cơ) của vết mổ ( vết mổ sâu) và /
hoặc bất kỳ phần nào của giải phẫu (ví dụ, các cơ quan và không gian) khác với vết
mổ được mở hoặc thao tác trong khi phẫu thuật (cơ quan / không gian) [32]
Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC)
Nhiễm trùng vị trí phẫu thuật là nhiễm trùng xảy ra sau phẫu thuật ở phần cơ thể nơi
phẫu thuật diễn ra. Nhiễm trùng vết mổ đôi khi có thể là nhiễm trùng bề ngoài chỉ
liên quan đến da. Nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật khác nghiêm trọng hơn và có thể
liên quan đến các mô dưới da, các cơ quan hoặc vật liệu cấy ghép. CDC cung cấp
các hướng dẫn và công cụ cho cộng đồng chăm sóc sức khỏe để giúp chấm dứt
nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật và các nguồn lực để giúp công chúng hiểu về các
bệnh nhiễm trùng này và thực hiện các biện pháp bảo vệ sức khỏe của chính họ khi
có thể [54].
1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông,
NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.

16. 4
Bảng 1.1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [3]
Phân loại Định nghĩa
Nhiễm khuẩn
vết mổ nông
[3]
NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da
tại vị trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật;
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết
mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau,
sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.
Nhiễm khuẩn
vết mổ sâu [3]
NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí
rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi
sâu bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu
chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một
năm đối với đặt implant;
- Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi
phẫu thuật.
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết
thương khi người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu
chứng sau: sốt > 38o
C đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm
tính.
+ Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật
lại, X-quang hay giải phẫu bệnh.

17. 5
Phân loại Định nghĩa
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
Nhiễm khuẩn
cơ
quan/khoang
cơ thể [3]
Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ
khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại
vị trí rạch ra. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn
các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1
năm đối với đặt implant;
- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu
thuật;
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ
quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám,
phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Nguồn Bộ Y tế - Hướng dẫn phòng ngừa nhiễn khuẩn vết mổ [3]

18. 6
1.1.3. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
a. Tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho
thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM
thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi
khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi
cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aurfeus kháng
methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa
bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn Gram (-)
đa kháng thuốc như: E. coli, Pseudomonas, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng
rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây
NKVM. Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày
trong bảng [3].
Bảng 1.2. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM
Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp
Tai – mũi – họng
S.aureus, S.epidermidis
Vi khuẩn kỵ khí ở miệng
Tim mạch
S.aureus, S.epidermidis
E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác,
Corynebacterium
Chỉnh hình S.aureus, S.epidermidis
Túi mật
Ống mật
S.aureus, E.coli và các vi khuẩn
Enterobacteriaceae khác, cầu khuẩn ruột,
Clostridia. Vi khuẩn kỵ khí (nếu có tắc mật)
Đại tràng
Trực tràng
E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác
Cầu khuẩn ruột. Vi khuẩn kỵ khí đặc biệt B.fragilis
Ruột thừa chưa vỡ
E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, kỵ
khí, cầu khuẩn ruột
Sản – phụ khoa
E.coli và trực khuẩn G- khác, cầu khuẩn ruột, kỵ
khí, liên cầu nhóm B

19. 7
b. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:
- Nội sinh (vi sinh vật trên người bệnh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM,
gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này
thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ
thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục... Một số ít
trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu
hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội
sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
- Ngoại sinh (vi sinh vật ngoài môi trường): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường
xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác
nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
+ Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật,
nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa...
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp, ...
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ
đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường
này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêmtrọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật
theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật
định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường
bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là
tiếp xúc qua bàn tay của kíp phẫu thuật [3].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm:
a. Yếu tố người bệnh
Các đối tượng người bệnh có nguy cơ cao gặp NKVM bao gồm:
Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí
khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trênda.

20. 8
Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát.
Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi
khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch.
Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư
trên người bệnh.
Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists -
ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao
nhất [3].
b. Yếu tố môi trường
Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng
hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắmhoặc không
được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng
quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh
tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm
hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc
lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng
phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng
quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy
định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi
trường… [3].

21. 9
c. Yếu tố phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial
Infection Surveillance - NNIS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh
tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), trong trường hợp
thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật cùng
loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên. Tứ phân vị 75% (hay còn gọi là T-cut point) của
một số loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.3 [34].
Bảng 1.3. T-cut point của một số phẫu thuật
Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ)
Gan, tụy, mật 4
Đầu và cổ 4
Lồng ngực 3
Cắt tuyến vú 3
Tiêu hóa khác 3
Xương khớp khác 3
Đại tràng 3
Thay thế bộ phận nhân tạo khác 3
Ghép da 3
Phẫu thuật tim mạch khác 2
Đường niệu sinh dục khác 2
Tai mũi họng 2
Thay khớp gối, háng 2
Chấn thương hở 2
Cắt bỏ tử cung qua đường âm đạo 2

22. 10
Nhóm phẫu thuật T cut-point (giờ)
Thoát vị 2
Ruột thừa 1
Cắt chi 1
Sản khoa khác 1
Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM
cao hơn các loại phẫu thuật khác. Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy cơ nhiễm
trùng ngoại khoa của của Altemeier được trinh bày trong Bảng 1.5 [3].
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật [3]
Loại vết
mổ
Định nghĩa
Nguy cơ
NKVM (%)
Sạch
Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không
mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu.
Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được
dẫn lưu kín. Các phẫu
thuật sau chấn thương kín.
1-5
Sạch nhiễm
Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá,
sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và
không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc
biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và
hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu
không thấy có bằng chứng nhiễm
khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.
5-10

23. 11
Nhiễm
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương
mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn
hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu
hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết
niệu, đường mật cónhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những
vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính
nhưng chưa hóa mủ.
10-15
Bẩn
Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô
nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc
có mủ.
>25
Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức, mất
máu nhiều hơn 1500 ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu
thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM [3].
d. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng caoxảy ra ở
người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM
càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu
tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc
NKVM [3].
Ngoài ra, phẫu thuật lấy thai có một số yếu tố nguy NKVM cơ đặc thù so với các
nhóm phẫu thuật khác như mổ cấp cứu, thừa cân (BMI ≥ 30) thất bại dẫn lưu với
độ dày tổ chức dưới da ≥ 3 cm, thời gian mổ dài, kỹ thuật mổ kém, ối vỡ.
1.1.5. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ
Khuyến nghị dựa trên bằng chứng về các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ
của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016:
Biện pháp trước phẫu thuật:
- Tắm trước phẫu thuật;
- Decolonization với thuốc mỡ mupirocin có hoặc không có chlorhexidin gluconat
rửa cơ thể để ngăn ngừa nhiễm trùng Staphylococcus aureus trong phẫu thuật mũi

24. 12
Sàng lọc khuẩn lạc beta-lactamase phổ mở rộng và tác động lên dự phòng kháng
sinh phẫu thuật;
- Thời gian tối ưu để điều trị dự phòng bằng kháng sinh phẫu thuật trước phẫu thuật
- Chuẩn bị cơ học và sử dụng kháng sinh đường uống;
- Triệt lông;
- Chuẩn bị vị trí phẫu thuật;
- Chất trám da kháng khuẩn;
- Chuẩn bị bàn tay phẫu thuật;
- Hỗ trợ dinh dưỡng tăng cường;
- Ngừng phẫu thuật các thuốc ức chế miễn dịch;
- Oxy oxy hóa phẫu thuật;
- Duy trì nhiệt độ cơ thể bình thường (Normothermia);
- Sử dụng các giao thức để kiểm soát đường huyết quanh phẫu thuật chuyên sâu;
- Duy trì kiểm soát thể tích tuần hoàn đầy đủ / Normovolemia;
- Màn và áo choàng;
- Thiết bị bảo vệ vết thương;
- Tưới vết thương vết mổ;
- Điều trị vết thương áp lực âm tính dự phòng;
- Sử dụng găng tay phẫu thuật;
- Thay đổi dụng cụ phẫu thuật;
- Chỉ khâu phủ kháng khuẩn;
- Hệ thống thông gió luồng gió trong bối cảnh thông gió phòng điều hành [58].
Biện pháp hậu phẫu
- Điều trị dự phòng bằng kháng sinh kéo dài;
- Băng cao cấp;
- Điều trị dự phòng bằng kháng sinh khi có ống dẫn lưu và thời gian tối ưu để loại
bỏ vết thương [58].

25. 13
1.1.6. Gánh nặng của nhiễm khuẩn vết mổ
Báo cáo năm 2011 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về gánh nặng toàn cầu của
nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế đặc hữu đã cung cấp dữ liệu NKVM từ
các nước có thu nhập thấp và trung bình. Tỷ lệ mắc bệnh NKVM là 11,8 trên 100
người bệnh phẫu thuật trải qua các thủ tục phẫu thuật (95% CI: 8,6 – 16,0) và 5,6
trên 100 quy trình phẫu thuật (95% CI: 2,9 - 10,5). NKVM là nhiễm khuẩn liên
quan đến chăm sóc y tế được báo cáo thường xuyên nhất trên toàn bệnh viện trong
các nước có thu nhập thấp và trung bình (LMIC) và mức độ rủi ro cao hơn đáng kể
so với các nước phát triển [17].
Gần đây, WHO đã tiến hành cập nhật tổng quan tài liệu có hệ thống từ năm 1995
đến 2015 với trọng tâm đặc biệt về NKVM trong LMIC (dữ liệu chưa được công bố
của WHO). Tổng cộng có 231 bài viết bằng tiếng Anh, tiếng Pháp, tiếng Đức, tiếng
Tây Ban Nha và tiếng Bồ Đào Nha. Tỷ lệ NKVM gộp là 11,2 trên 100 người bệnh
phẫu thuật (95% CI: 9,7- 12,8) cho các nghiên cứu tiền cứu / tiền cứu. Không có sự
khác biệt thống kê về tỷ lệ NKVM khi phân tầng theo chất lượng nghiên cứu, nhóm
tuổi người bệnh, khu vực địa lý, thu nhập quốc gia, tiêu chí định nghĩa NKVM, loại
cài đặt hoặc năm xuất bản. Tuy nhiên, có sự khác biệt thống kê giữa các nghiên cứu
theo loại thủ tục dân số phẫu thuật (P = 0,0001) và số người bệnh trên mỗi nghiên
cứu (P = 0,0004) [58].
Trong các nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ NKVM cao hơn đối với các thủ tục
về ung thư (17,2%; 95% CI: 15,4 - 19,1), chỉnh hình (15,1%; 95% CI: 10,2-20,20),
phẫu thuật tổng quát (14,1%; 95% CI: 11,6 - 16,8) và phẫu thuật nhi khoa (12,7%;
KTC 95%: 6,7-20,20). Tỷ lệ NKVM được biểu thị bằng số lượng nhiễm trùng
NKVM trên 100 ca phẫu thuật đã được báo cáo trong 57 (24,7%) nghiên cứu. Tỷ lệ
NKVM được sử dụng theo biện pháp này là 5,9% (KTC 95%: 4,8-7,7) cho các
nghiên cứu mới mắc / triển vọng.
Một số nghiên cứu (44-50) đã điều tra tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật mổ lấy tnhiễm
khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế và cho thấy sự thay đổi đáng kể trong định nghĩa
về NKVM và trong tỷ lệ báo cáo. Tỷ lệ mắc bệnh NKVM cao sau sinh mổ được báo
cáo trong một số LMIC: 16,2% trong một nghiên cứu từ Nigeria [47], 19% từ

26. 14
Kenya [38], 10,9% từ Tanzania [48] và 9,7% bởi Việt Nam [53]. Trong 2 nghiên
cứu từ Brazil, một nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ 9,6% [26] (48) và nghiên cứu còn lại
là tỷ lệ cao hơn 23,5% [28]. Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnh của NKVM sau khi sinh
mổ là 11,7% (95% Cl: 9,11414); tỷ lệ NKVM trung bình thấp hơn nhiều là 2,9%
được báo cáo ở châu Âu [32].
Tại Hoa Kỳ
Trong năm 2010, ước tính 16 triệu ca phẫu thuật đã được thực hiện tại các bệnh
viện chăm sóc cấp tính ở Mỹ [50]. Trong một báo cáo gần đây về tỷ lệ nhiễm khuẩn
liên quan đến chăm sóc y tế (HAI) quốc gia và tiểu bang dựa trên dữ liệu từ năm
2014, 3654 bệnh viện đã báo cáo 20 916 NKVM trong số 2.417.933 thủ tục phẫu
thuật được thực hiện trong năm đó [50].
Đáng chú ý, từ năm 2008 đến 2014, đã giảm 17% tổng số NKVM trong 10 quy
trình phẫu thuật chính. Một ví dụ, đã giảm 17% trong phẫu thuật cắt tử cung bụng
và 2% trong phẫu thuật đại tràng [50].
Ngược lại, một cuộc khảo sát về tỷ lệ hiện mắc HAI đa bang được thực hiện vào
năm 2011 đã ước tính rằng có 157 000 NKVM liên quan đến bất kỳ ca phẫu thuật
nội trú nào và NKVM được xếp hạng là HAI được báo cáo thường xuyên thứ hai
trong khoảng thời gian từ 2006 đến 2008. Một nghiên cứu khác đã báo cáo dữ liệu
từ Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NHSN) từ năm 2006 đến
2008, bao gồm 16 147 NKVM sau 849 659 quy trình phẫu thuật trên tất cả các
nhóm, chiếm tỷ lệ NKVM chung là 1,9% [58].
Các mẫu AMR của HAI ở Hoa Kỳ đã được mô tả và so với báo cáo trước đó [58].
Trong số 1029 cơ sở đã báo cáo một hoặc nhiều NKVM, Staphylococcus aureus là
mầm bệnh được báo cáo phổ biến nhất (30,4%), tiếp theo là staphylococci negative
coagulase (11,7%), Escherichia coli (9,4%) và Enterococcus faecalis (5,9%) [56].
Tại Châu Âu
Khảo sát tỷ lệ lưu hành điểm châu Âu về nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế
(HAI) và sử dụng thuốc chống vi trùng được thực hiện trong giai đoạn 2011-2012
cho thấy, NKVM là loại HAI thường gặp thứ hai trong các bệnh viện [30]. Một báo
cáo gần đây của ECDC về giám sát NKVM của NKVM đã cung cấp dữ liệu cho

27. 15
năm 2010 và 2011 từ 20 mạng ở 15 quốc gia thuộc Liên minh Châu Âu và một quốc
gia thuộc Khu vực Kinh tế Châu Âu sử dụng giao thức chuẩn hóa [32]. Phục hình
hông là thủ tục phẫu thuật được báo cáo thường xuyên nhất và chiếm 33% trong tất
cả các hoạt động. Tỷ lệ tích lũy của người bệnh mắc bệnh NKVM là cao nhất trong
phẫu thuật đại tràng với 9,5% (số lần phẫu thuật trên 100 lần phẫu thuật), tiếp theo
là 3,5% cho ghép bắc cầu động mạch vành, 2,9% cho sinh mổ, 1,4% cho phẫu thuật
cắt túi mật, 1,0% cho phẫu thuật cắt bỏ túi mật, 0,8% cho phẫu thuật cắt bỏ và
0,75% cho phục hình đầu gối (6). Kết quả cũng cho thấy xu hướng giảm tỷ lệ mắc
bệnh NKVM trong một số loại thủ thuật (mổ lấy thai, phẫu thuật cắt bỏ khớp háng
và phẫu thuật cắt bỏ) (Hình 3.1.1), do đó cho thấy các nỗ lực phòng ngừa, bao gồm
cả giám sát, đã thành công ở các bệnh viện tham gia [30, 31].
Một nghiên cứu được công bố vào năm 2004 đã xem xét dữ liệu từ 84 nghiên cứu
và ước tính chi phí kinh tế của các công ty NKVM ở châu Âu nằm trong khoảng từ
1,47 - 19,1 tỷ USD.
Nó cũng dự đoán rằng thời gian nằm viện trung bình của người bệnh sẽ tăng khoảng
6,5 ngày và chi phí gấp 3 lần để điều trị cho một người bệnh bị nhiễm bệnh. Phân
tích cho thấy gánh nặng kinh tế do NKVM quy định tại thời điểm đó có khả năng bị
đánh giá thấp [58].
Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, khảo sát thực trạng NKVM tại 03 bệnh viện tuyến Trung ương và 04
bệnh viện tuyến tỉnh Việt Nam năm 2009 – 2010 cho thấy 5,5% người bệnh phẫu
thuật có chẩn đoán NKVM [1]. Tỷ lệ NKVM khác nhau giữa các địa phương và các
bệnh viện [11, 13, 15]. Tại Bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội, NKVM đứng thứ 4 trong
số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp, với tỷ lệ 8,7% [12].
NKVM là gánh nặng cho người bệnh, bệnh viện và xã hội do làm nặng thêm bệnh
lý, tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Tại Việt
Nam, tình trạng NKVM ước tính có thể làm tăng gấp đôi thời gian nằm viện và chi
phí điều trị [10].

28. 16
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
1.2.1. Định nghĩa về kháng sinh, kháng sinh dự phòng
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế Việt nam 2015
Kháng sinh được định nghĩa là những chất kháng khuẩn (antimicrobial substances)
được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng
ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [5].
Tuy nhiên, theo định nghĩa hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất
kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.
Theo Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm
khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này.
- KSDP nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật,
không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật
[58].
1.2.2. Chỉ định sử dụng KSDP
- Phẫu thuật được chia làm 4 loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu
thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn.
- KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch –
nhiễm.
-Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can
thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống
(phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu
thuật nhãn khoa)
- Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu. KSDP không
ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [4].

29. 17
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
- Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây
nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt
trong từng bệnh viện
- Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của
thuốc càng ít càng tốt. Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không dự
đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều (VD: kháng sinh nhóm
phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell).
- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (VD polymyxin,
aminosid).
- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ
vi khuẩn thường trú.
- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ
thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.
- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị
liệu lâm sàng [4].
1.2.4. Liều kháng sinh dự phòng: Liều KSDP trong phẫu thuật.
Bảng 1.5. Khuyến cáo liều dùng KSDP của Bộ Y tế năm 2015 [3]
Thuốc Liều thường dùng
Điều chỉnh liều trong thủ
thuật
Cefazolin < 120 kg: 2 g≥ 120 kg: 3 g
Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ đối với
phẫu thuật tim)
Cefotetan < 120 kg: 2 g≥ 120 kg: 3 g Mỗi 6 giờ
Clindamycin 600 mg Mỗi 6 giờ
Ciprofloxacin 400 mg Mỗi 8 giờ
Gentamicin 5 mg/kg Không

30. 18
Metronidazol 500 mg Mỗi 12 giờ
Vancomycin
< 70 kg: 1 g71-99 kg: 1.25
g> 100 kg: 1.5 g
Mỗi 12 giờ
1.2.5. Lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật
Theo Pea và cộng sự, việc lựa chọn cần phụ thuộc vào các yếu tố thuộc về kháng
sinh, vi khuẩn và người bệnh [49]. Các yếu tố cụ thể như sau:
Yếu tố thuộc về kháng sinh, bao gồm: (1) Khả năng xâm nhập của kháng sinh vào
trong mô tế bào tại vị trí phẫu thuật và đạt được nồng độ lớn hơn nồng độ kháng
sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn (MIC) tại thời điểm rạch da; (2) Thời gian bán thải
kéo dài giúp làm giảm số lần đưa thuốc, có ý nghĩa đối với các cuộc phẫu thuật kéo
dài trên 2 giờ; (3) Độ an toàn cao, ít hoặc không gây bất lợi với người bệnh (phản
ứng có hại, độc tính,…); (4) Không gây tương tác với các thuốc dùng trong gây mê
và (5) Chi phí hợp lý, kinh tế [23, 58].
Yếu tố thuộc về vi sinh, bao gồm phổ tác dụng của kháng sinh bao trùm được chủng
vi khuẩn gây NKVM trên loại phẫu thuật cần dự phòng, đồng thời, phù hợp với tình
hình dịch tễ (đề kháng kháng sinh của vi khuẩn) tại cơ sở y tế. Hạn chế sử dụng các
kháng sinh phổ rộng do có thể góp phần làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh trên vi
khuẩn [51].
Yếu tố thuộc về người bệnh bao gồm: người bệnh có nhiễm khuẩn từ trước, dùng
kháng sinh kéo dài trước phẫu thuật, mang vi khuẩn đề kháng kháng sinh, nằm viện
kéo dài… Các yếu tố thuộc về người bệnh như có mắc kèm bệnh lý gan, thận cũng
ảnh hưởng đến sinh khả dụng của kháng sinh. Các đối tượng phụ nữ có thai, trẻ em,
người cao tuổi cần được đặc biệt chú ý khi lựa chọn kháng sinh và liều sử dụng.
Nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2 thường được lựa chọn để dự
phòng NKVM trong các phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lồng ngực - mạch máu
nói riêng. Khuyến cáo lựa chọn KSDP trong phẫu thuật lồng ngực – mạch máu theo
Hướng dẫn của ASHP năm 2013. Cefazolin là kháng sinh được khuyến cáo phổ

31. 19
biến do có đầy đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả dự phòng trong nhiều loại phẫu
thuật [29]. Cefazolin có phổ hoạt động bao phủ được các vi khuẩn thường gặp gây
NKVM bao gồm Streptococci, Staphylococci nhạy cảm với methicilin và một số vi
khuẩn Gram âm, đồng thời, có chi phí sử dụng thấp và an toàn với người bệnh. Tuy
nhiên, theo Aznar và cộng sự sử dụng kháng sinh cefazolin 1 liều trước phẫu thuật
không có tác dụng hạn chế trong việc dự phòng viêm phổi và viêm mủ màng phổi
sau phẫu thuật lồng ngực – không can thiệp tim. Ngoài các kháng sinh được nêu,
cefuroxim là KSDP được ưa chuộng trong phẫu thuật lồng ngực – mạch máu theo tư
vấn của Dự án phòng chống nhiễm trùng phẫu thuật Hoa Kỳ (The National Surgical
Infection Prevention Project). Ngoài tác dụng chống lại hệ vi khuẩn chí trên da,
cefuroxim còn có phổ kháng khuẩn rộng hơn cefazolin trên chủng vi khuẩn Gram
âm và các tác nhân gây bệnh trên đường hô hấp như Haemophilus influenzae [22].
Bảng 1.6. Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh của Bộ Y tế [4]
Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự
phòng
Kháng sinh thay
thế nếu dị ứng
penicillin
Các phẫu thuật, thủ thuật tiết niệu
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng1
Cefazolin Ciprofloxacin hoặc
gentamicin2
Phẫu thuật qua niệu đạo (VD: Cắt
tuyến tiền liệt qua niệu đạo - TURP, cắt
u bàng quang qua niệu đạo - TURBT,
nội soi niệu quản, nội soi bàng quang
niệu quản)
Cefazolin Gentamicin2
Tán sỏi Cefazolin Gentamicin2
Cắt thận hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt
căn
Cefazolin Clindamycin

32. 20
Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự
phòng
Kháng sinh thay
thế nếu dị ứng
penicillin
Cắt bàng quang triệt căn; phẫu thuật
hồi tràng; cắt bàng quang và tuyến tiền
liệt hoặc cắt bàng quang, niệu đạo, âm
đạo, tử cung và các mô ở thành tiểu
khung.
Cefotetan Clindamycin và
gentamicin
Liên quan dương vật hoặc các phẫu
thuật thay thế bộ phận giả khác.
(Cefazolin hoặc
vancomycin) và
gentamicin
(Clindamycin hoặc
vancomycin) và
gentamicin
Phẫu thuật tim
Mở xương ức đường giữa, ghép tim3
Cefazolin Vancomycin
Mở xương ức đường giữa, ghép tim ở
người bệnh tiền sử dùng dụng cụ hỗ trợ
thất (VAD) hoặc có tụ cầu vàng kháng
methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm
khuẩn3
Cefazolin và
vancomycin
Vancomycin
Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung
tim (ICD)
Cefazolin Clindamycin hoặc
vancomycin
Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung
tim (ICD) ở người bệnh có tụ cầu vàng
kháng methicillin (MRSA) xâm
nhập/nhiễm khuẩn
Cefazolin và
vancomycin
Vancomycin
Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) Cefazolin Vancomycin

33. 21
Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự
phòng
Kháng sinh thay
thế nếu dị ứng
penicillin
Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD) ở
người bệnh có tụ cầu vàng kháng
methicillin (MRSA) xâm
nhập/nhiễmkhuẩn
Cefazolin và
vancomycin
Vancomycin
Đặt các dụng cụ hỗ trợ thất (VAD)
ngực hở
Cefazolin và
vancomycin đến khi
đóng ngực
Vancomycin và
Ciprofloxacin đến
khi đóng ngực
Phẫu thuật mạch máu
Thủ thuật mạch cảnh và mạch cánh tay
đầu không đặt graft
Không khuyến cáo dự
phòng
Không khuyến cáo
dự phòng
Thủ thuật mạch chi trên có đặt graft và
thủ thuật mạch chi dưới
Cefazolin Clindamycin hoặc
vancomycin
Thủ thuật liên quan động mạch chủ
bụng hoặc rạch da vùng bẹn
Cefotetan Vancomycin +
gentamicin2
Phẫu thuật lồng ngực
Cắt thùy phổi, cắt phổi, mở ngực, nội
soilồng ngực hỗ trợ video
Cefazolin Clindamycin
Các phẫu thuật thực quản Cefotetan Clindamycin
Phẫu thuật thần kinh
Mở hộp sọ, đặt dẫn lưu dịch não tủy,
cấy bơm dưới mạc tủy
Cefazolin Clindamycin

34. 22
Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự
phòng
Kháng sinh thay
thế nếu dị ứng
penicillin
Mở cung sau đốt sống Cefazolin Clindamycin
Gắn đốt sống Cefazolin Clindamycin hoặc
vancomycin
Gắn đốt sống ở người bệnh có tụ cầu
vàng kháng methicillin (MRSA) xâm
nhập/nhiễm khuẩn
Cefazolin và
vancomycin
Vancomycin
Các thủ thuật qua xương bướm Ceftriaxone Moxifloxacin
400mg trong 60
phút
Phẫu thuật chỉnh hình
Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối
hoặc bàn chân, nội soi khớp
Không khuyến cáo dự
phòng
Không khuyến cáo
dự phòng
Thay khớp toàn bộ Cefazolin Vancomycin
Thay khớp toàn bộ ở người bệnh có tụ
cầu vàng kháng methicillin (MRSA)
xâm nhập/nhiễm khuẩn
Cefazolin và
vancomycin
Vancomycin
Nắn xương gãy bên ngoài hoặc cố định
bên trong
Cefazolin Clindamycin hoặc
vancomycin
Cắt cụt chi dưới Cefotetan Clindamycin và
gentamicin
Gắn đốt sống Cefazolin Clindamycin hoặc

35. 23
Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự
phòng
Kháng sinh thay
thế nếu dị ứng
penicillin
vancomycin
Gắn đốt sống ở người bệnh có tụ cầu Cefazolin và Vancomycin
vàng kháng methicillin (MRSA)
xâmnhập/nhiễm khuẩn
vancomycin
Mở cung sau đốt sống Cefazolin Clindamycin
Phẫu thuật chung
Thủ thuật xâm nhập vào đường tiêu
hóa trên, cầu nối dạ dày, cắt tụy tá
tràng, cắt thần kinh phé vị chọn lọc
cao, nội soi cuộn đáy vị Nissen
Cefotetan Clindamycin ±
gentamicin2
Thủ thuật đường mật (VD: cắt túi mật,
mở thong mậ ruột)
Cefotetan Clindamycin ±
gentamicin2
Cắt gan Cefotetan Clindamycin ±
gentamicin2
Phẫu thuật Whipple hoặc cắt tụy Cefotetan Clindamycin và
Ciprofloxacin
Ruột non Cefotetan Clindamycin và
gentamicin

36. 24
Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự
phòng
Kháng sinh thay
thế nếu dị ứng
penicillin
Mở dạ dày ra da qua nội soi Cefazolin hoặc
cefotetan
Clindamycin ±
gentamicin
Cắt ruột thừa (nếu biến chứng hoặc
hoại tử, điều trị như viêm phúc mạc thứ
phát)
Cefotetan Clindamycin và
gentamicin
Đại trực tràng, chấn thương bụng hở Cefotetan Clindamycin và
gentamicin
Mổ thoát vị bẹn Cefazolin Clindamycin
Thoát bị bẹn có biến chứng, mổ cấp
cứu hoặc tái phát
Cefotetan Clindamycin ±
gentamicin2
Cắt tuyến vú Không khuyến cáo dự
phòng
Không khuyến cáo
dự phòng
Cắt tuyến vú có nạo vét hạch Cefazolin Clindamycin và
gentamicin
Phẫu thuật sản khoa
Mổ đẻ Cesarean Cefazolin Clindamycin và
gentamicin2
Cắt tử cung (đường âm đạo hoặc bụng) Cefazolin hoặc
cefotetan
Clindamycin và
gentamicin2

37. 25
Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự
phòng
Kháng sinh thay
thế nếu dị ứng
penicillin
Phẫu thuật ung thư Cefotetan Clindamycin và
gentamicin2
Phẫu thuật sa bàng quang hoặc sa trực
tràng
Cefazolin Clindamycin
Phẫu thuật vùng đầu và mặt
Cắt tuyến mang tai, cắt tuyến giáp, cắt
amydal
Không khuyến cáo dự
phòng
Không khuyến cáo
dự phòng
Phẫu thuật tạo hình có thay thế các bộ
phận
Cefazolin Clindamycin
Cắt VA, tạo hình mũi, phẫu thuật giảm
thể tích khối u hoặc gãy xương hàm
dưới
Cefotetan hoặc
clindamycin
Clindamycin
Đại phẫu vùng cổ Cefazolin Clindamycin
Phẫu thuật tạo hình
Phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ hoặc
hỗn hợp sạch – nhiễm bẩn
Cefazolin Clindamycin
Đặt/cấy/tất cả vạt ghép mô Cefazolin Clindamycin
Tạo hình mũi Không dự phòng hoặc
cefazolin
Không dự phòng
hoặc clindamycin
Phẫu thuật ghép tạng vùng bụng

38. 26
Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự
phòng
Kháng sinh thay
thế nếu dị ứng
penicillin
Ghép tụy hoặc tụy/thận Cefotetan Clindamycin và
Ciprofloxacin
Ghép thận/người cho sống Cefazolin Clindamycin
Ghép gan Cefotetan Clindamycin và
Ciprofloxacin
Thủ thuật X – quang can thiệp
Đường mật/đường tiêu hóa; nút hóa
chất/cắt gan dưới da (tiền sử phẫu
thuật/đặt dụng cụ đường mật; mở thông
manh tràng.
Cefotetan Dị ứng penicilin:
clindamycin và
gentamicin
Nút hóa chất; gây tắc động mạch trong
u xơ tử cung; cắt gan/thận/phổi qua
da5
; nút dị dạng mạch
Không khuyến cáo dự
phòng
Thủ thuật tiết niệu (trừ cắt thận) Cefazolin Dị ứng penicilin:
gentamicin
Chụp/gây tắc mạch bạch huyết Cefazolin Dị ứng penicilin:
clindamycin
Đặt ống thông (VD: tĩnh mạch trung
tâm); thủ thuật can thiệp động/tĩnh
mạch. Đặt buồng tiêm cấy dưới da (VD
Mediport®
)
Không khuyến cáo dự
phòngCefazolin
Dị ứng Penicilin:
clindamycin

39. 27
Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự
phòng
Kháng sinh thay
thế nếu dị ứng
penicillin
Dự phòng trong sinh thiết tuyến tiền liệt dựa vào kết quả soi trực tràng
Trường hợp Điều trị dự phòng trước thủ
thuật7
Lựa chọn kháng sinh đường
uống sau thủ thuật8
Nhạy cảm
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin 750 mg đường
uống 2 giờ trước thủ thuật ở
người bệnh có chức năng thận
bất kỳ
Ciprofloxacin 500 mg đường uống
mỗi 12 giờ sau thủ thuật. Nếu mức
lọc cầu thận < 30 ml/min không
cần dùng liều sau thủ thuật.
Kháng
Ciprofloxacin,
nhạy cảm
TMP/SMX
TMP/SMX 160/800 mg x 1
viên 1 giờ trước thủ thuật và 1
viên trước 3 giờ
TMP/SMX 160/800 mg x 1 viên
đường uống mỗi 12 giờ sau thủ
thuật. Nếu mức lọc cầu thận < 30
ml/min không cần dùng liều sau
thủ thuật.
Kháng
Ciprofloxacin
và TMP/SMX,
nhạy cảm
Cefazolin
Cefazolin 2 g đường tĩnh mạch
nhanh (3 – 5 phút) trong vòng
1 giờ trước thủ thuật
Cefpodoxime 100 mg đường
uống 1 liều duy nhất hoặc cefdinir
300 mg đường uống 1 liều duy
nhất
Kháng
Ciprofloxacin,
TMP/SMX,
Cefazolin
Gentamicin 5 mg/kg đường
tĩnh mạch 1 liều duy nhất trong
30- 60 phút hoặc ceftriaxone 1
g đường tĩnh mạch trong 30
phút nếu nhạy cảm
Không cần thêm liều vì gentamicin
và ceftriaxon duy trì mức khả dụng
trong 24 giờ

40. 28
1.2.6. Đường dùng thuốc
- Đường tĩnh mạch:Thường được lựa chọn do nhanh đạt nồng độ thuốc trong máu
và mô tế bào.
- Đường tiêm bắp:có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc
và không ổn định
- Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng
- Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay
khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [4].
1.2.7. Thời gian dùng thuốc
Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016 đã thống kê các khuyến nghị về thời gian sử dụng
kháng sinh dự phòng của các tổ chức y tế trên thế giới được trình bày trong bảng
dưới đây [58].
Bảng 1.7. Khuyến nghị về sử dụng KSDP
Hướng dẫn Khuyến nghị về sử dụng KSDP và thời gian sử dụng
SHEA/IDSA
(2014)
Chỉ dùng khi được chỉ định, trong vòng 1 giờ trước khi rạch
với hiệu quả vượt trội trong khoảng từ 0 đến 30 phút trước khi
rạch so với cách dùng trong khoảng từ 30 đến 60 phút.
NICE (2013) Liều duy nhất dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch khi bắt đầu
gây mê. Dự phòng nên được đưa ra sớm hơn cho các hoạt
động trong đó một bộ ba hướng được sử dụng, nghĩa là, sau
hơn là trước khi quá mức.
ASHSP (2013) Quản lý liều đầu tiên của thuốc kháng khuẩn bắt đầu trong
vòng 60 phút trước khi rạch phẫu thuật được khuyến nghị. Sử
dụng vancomycin và fluoroquinolone nên bắt đầu trong vòng
120 phút trước khi rạch phẫu thuật vì thời gian tiêm truyền
kéo dài cần thiết cho các thuốc này.

41. 29
The Royal College
of Physicians of
Ireland (2012)
Tại cảm ứng (trong vòng 60 phút trước khi phẫu thuật vết
mổ). Nếu một bộ lọc được áp dụng, cần có một khoảng thời
gian 15 phút giữa khi kết thúc việc sử dụng kháng sinh và ứng
dụng bộ ba lá. Liều duy nhất, trừ khi mất máu (> 1,5 L ở
người lớn hoặc 25 ml / kg ở trẻ em) và các thủ tục phẫu thuật
kéo dài (4 giờ).
USA Institute of
Health
Improvement:
surgical site
infection (2012)
Trong vòng 60 phút trước khi rạch. Ngừng thuốc trong vòng
24 giờ (48 giờ đối với người bệnh tim).
Health Protection
Scotland bundle
(2013)
Trong vòng 60 phút trước khi mổ. Thực hiện theo hướng dẫn
SIGN104.
UK High impact
intervention care
bundle (2011)
Kháng sinh phù hợp dùng trong vòng 60 phút trước khi rạch
và chỉ lặp lại nếu mất máu quá nhiều, thủ tục phẫu thuật kéo
dài hoặc trong phẫu thuật phục hình.
SAP: Điều trị dự phòng bằng kháng sinh; SHEA: Hiệp hội dịch tễ học chăm sóc
sức khỏe Hoa Kỳ; IDSA: Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ; NICE: Viện sức
khỏe và chăm sóc sức khỏe xuất sắc; ASHSP: Hiệp hội Dược sĩ Chăm sóc Sức
khỏe Hoa Kỳ.
Theo Bộ Y tế nước ta
- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến
hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da.
- Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút ngay trước thủ thuật và đạt nồng
độ cần thiết ở da sau vài phút.

42. 30
- Vancomycin và Ciprofloxacin cần phải được dùng trước MỘT GIỜ và HOÀN
THÀNH việc truyền trước khi bắt đầu rạch da.
- Clindamycin cần được truyền xong trước 10 – 20 phút.
- Gentamicin cần được dùng 1 liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sự thấm vào mô
và giảm thiểu độc tính. Nếu người bệnhngười bệnh lọc máu hoặc ClCr < 20
ml/phút, dùng liều 2 mg/kg.
- Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi
kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ.
- Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật:
+ Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh.
+ Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500 ml ở người lớn, và trên 25
ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế [4].
1.2.8. Lưu ý khi sử dụng KSDP
- Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc
sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ.
- Nguy cơ khi sử dụng KSDP:
+ Dị ứng thuốc.
+ Sốc phản vệ.
+ Tiêu chảy do kháng sinh.
+ Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile.
+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh.
+ Lây truyền vi khuẩn đa kháng [4].
1.2.9. Chiến lược can thiệp về kháng sinh dự phòng trong chương trình
quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Chiến lược tăng cường tuân thủ sử dụng KSDP phổ biến nhất hiện nay là đào tạo,
tập huấn nhân viên y tế về các hướng dẫn phòng ngừa NKVM và theo dõi tác
động của chiến lược đào tạo này trên thực hành lâm sàng [52]. Để kê đơn và quản
lý kháng sinh hiệu quả, nhân viên y tế cần hiểu và nắm bắt được mối quan hệ
giữa việc sử dụng kháng sinh, sự gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc và tỷ
lệ nhiễm khuẩn bệnh viện. Do đó, đào tạo cán bộ y tế được xem là yếu tố nền

43. 31
tảng trong mọi chương trình QLKS. Các hình thức đào tạo có thể thực hiện bao
gồm: cung cấp cho bác sĩ các tài liệu cập nhật như hướng dẫn điều trị chuẩn, bản
tin hay tập san thông tin thuốc; tổ chức hội thảo, tập huấn; thu thập ý kiến đồng
thuận. Tuy nhiên, phương pháp này cũng tồn tại một số điểm hạn chế do kiến thức,
thái độ và hành vi vốn có của bác sĩ tạo thành thói quen trong thực hành lâm sàng
nên rất khó để có thể thay đổi quan điểm và hành vi kê đơn nếu chỉ dựa trên đào
tạo, tập huấn ngắn hạn[40].
Một số cơ sở điều trị tiếp cận chương trình QLKS trong ngoại khoa từ chiến lược
giám sát việc tuân thủ kê đơn và tiêu thụ kháng sinh, từ đó, đưa ra can thiệp và
phản hồi trực tiếp làm thay đổi quyết định kê đơn kháng sinh. Các biện pháp can
thiệp bao gồm: đề nghị điền mẫu yêu cầu sử dụng kháng sinh, lấy ý kiến đồng
thuận của Hội đồng khi kê đơn, hạn chế kê đơn và phê duyệt thuốc trước khi cấp
phát… Đối với các chiến lược can thiệp kê đơn trong QLKS ngoại khoa, nhiều
nghiên cứu đã khẳng định vai trò của dược sỹ trong việc cải thiện tình trạng lạm
dụng kháng sinh [62].
Hiện nay, việc áp dụng các chiến lược QLKS trong ngoại khoa còn gặp nhiều thách
thức do việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật cần được tiếp cận ở nhiều khía
cạnh khác nhau. Sự tin tưởng của bác sỹ vào hiệu quả của phác đồ KSDP cũng là
một rào cản trong việc triển khai can thiệp KSDP. Năm 2016, Hiệp hội phẫu
thuật cấp cứu thế giới (World Society for Emergency Surgery – WSES) kêu gọi
phẫu thuật viên cần phối hợp với dược sỹ và các đồng nghiệp khác liên quan để
tối ưu hóa việc sử dụng KSDP hợp lý. Rõ ràng, để triển khai tối ưu chương trình
QLKS, cần tập trung vào sự hợp tác giữa các nhân viên y tế nhằm đảm bảo tính
nhất quán trong cách tiếp cận, chia sẻ kiến thức và phổ biến rộng rãi kiến thức
trong thực hành [51]. Một nghiên cứu được thực hiện trong giai đoạn 2014 –
2016 nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp của nhóm chuyên gia đa ngành bao gồm
dược sĩ, điều dưỡng và bác sĩ phẫu thuật đối với tình hình sử dụng kháng sinh trên
các người bệnh phẫu thuật ổ bụng. Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng
KSDP phù hợp chung (bao gồm lựa chọn kháng sinh, chế độ liều, thời gian sử
dụng) tăng từ 47,3% trước can thiệp lên 82,2% sau can thiệp (p< 0,001), mà

44. 32
không làm ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất hiện NKVM tại bệnh viện [37].
1.2.10. Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới
Năm nhóm bệnh lý hàng đầu được chỉ định kháng sinh là: (1) Viêm phổi
hoặc nhiễm trùng đường hô hấp dưới, (2) Nhiễm trùng da và mô mềm, (3) Nhiễm
trùng trong ổ bụng, (4) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới, (5) Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu trên – chiếm 45,9% tổng số người bệnh được điều trị có chỉ định kháng
sinh. Viêm phổi là nhóm bệnh sử dụng kháng sinh phổ biến nhất, chiếm
19,2% trong tổng số người bệnh được điều trị kháng sinh trên toàn thế giới.
Có 45,6% các trường hợp được kê đơn thuốc kháng sinh do các bệnh nhiễm trùng
cộng đồng. Sử dụng kháng sinh đặc trị theo tác nhân cho các bệnh nhiễm trùng liên
quan đến chăm sóc được ghi nhận phổ biến hơn so với nhiễm trùng cộng
đồng (36,9% so với 20,9%) [55]. NKĐTN đứng thứ 4 trên tổng số các bệnh nhiễm
trùng chiếm tỷ lệ đáng kể trong việc sử dụng kháng sinh.
Nghiên cứu đăng trên tạp chí Lancet 2018 cho thấy tình hình sử dụng kháng
sinh hiện nay với sự kết hợp của penicillin với một chất ức chế β-lactamase là loại
kháng sinh được chỉ định thường xuyên nhất, nhất là tại các nước khu vực Bắc Âu
và Tây Âu (và đặc biệt là ở các bệnh viện tại Bỉ). Các loại cephalosporin thế hệ thứ
ba, chủ yếu là ceftriaxone, là loại thuốc được chỉ định phổ biến nhất ở Châu Á,
Châu Mỹ Latinh, và các nước thuộc khu vực phía nam và đông Châu Âu cho cả
bệnh nhiễm trùng cộng đồng và nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế. Có một tỷ
lệ chỉ định kháng sinh không phù hợp trong việc sử dụng ceftriaxon thường xuyên ở
những khu vực này [55].
Fluoroquinolone là kháng sinh được kê đơn phổ biến thứ ba, trong đó sử
dụng levo-floxacin thường được sử dụng ở các bệnh viện ở thuộc khu vực Bắc Mỹ
và Đông Á và Nam Á (chủ yếu là viêm phổi) và Ciprofloxacin ở Tây Âu (chủ yếu là
viêm bàng quang) và một số nước khác ở Châu Âu. Sự khác biệt rõ rệt về sử dụng
levofloxacin được ghi nhận ở Châu Mỹ (12,8% ở Bắc Mỹ so với 1,2% ở Mỹ Latinh)
và Châu Á (7,4% ở Đông và Nam Á so với 0,9% ở khu vực Tây và Trung Á). Sự
khác biệt về giá và khả năng tiếp cận với các thuốc nhóm fluoroquinolone có thể là

45. 33
lý do làm ngăn cản việc sử dụng thuốc này ở một số quốc gia, ngoài ra, còn do sự
khác biệt trong quy định về sử dụng kháng sinh khác nhau giữa mỗi nước [55].
Vancomycin có tần suất sử dụng cao đáng kể ở các bệnh viện khu vực Bắc
Mỹ và Châu Mỹ Latinh. Việc sử dụng vancomycin với tần suất cao này có thể được
giải thích bởi tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) cao
được báo cáo ở các bệnh viện khu vực Mỹ Latinh. Carbapenems, chủ yếu là
meropenem, được sử dụng rộng rãi ở Châu Mỹ Latinh và Châu Á, do tần suất cao
nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm có emzym lactamase mở rộng [55].
1.2.11. Vấn đề đề kháng kháng sinh
a. Sự phát triển kháng kháng kháng sinh ở vi khuẩn
Vi khuẩn có xu hướng có một quá trình tự nhiên khuyến khích sức đề kháng. Quá
trình kháng thuốc xảy ra thông qua đột biến gen. Kháng sinh gây ra áp lực chọn lọc
và các gen hoạt động liên quan đến áp lực chọn lọc. Vi khuẩn sở hữu chất lượng để
chuyển trực tiếp vật liệu di truyền lẫn nhau bằng cách chuyển các plasmid, điều này
biểu thị rằng chọn lọc tự nhiên không phải là cơ chế duy nhất mà sự kháng thuốc
tiến triển. Kháng sinh phổ rộng được quy định trong bệnh viện như là một giải pháp
cho nhiễm trùng bệnh viện; tuy nhiên, nó làm tăng sức đề kháng [61].
Kháng sinh nói chung có thể loại bỏ phần lớn vi khuẩn trong thuộc địa. Tuy nhiên,
có thể tồn tại một nhóm vi khuẩn khác nhau bị đột biến gen có thể dẫn đến kháng
thuốc [16]. Mức độ nhiễm trùng kháng kháng sinh được tìm thấy có mối tương quan
chặt chẽ với mức độ tiêu thụ kháng sinh [35]. Sự phát triển của tình trạng kháng
thuốc cũng có thể xảy ra nếu người dùng không thực hiện đầy đủ liệu trình điều trị
bằng kháng sinh theo quy định. Các vi khuẩn sau đó vẫn còn nguyên vẹn để có
thêm sức mạnh chống lại kháng sinh. Vi khuẩn có thể thu thập nhiều đặc điểm
kháng thuốc theo thời gian và có thể trở nên kháng nhiều loại kháng sinh. Ví dụ,
kháng thuốc được tìm thấy ở Staphylococci từ các đột biến nhiễm sắc thể, vận
chuyển aminoglycosid không hiệu quả vào vi khuẩn cũng như sửa đổi enzym
[44]. Một loại kháng sinh đơn lẻ có thể không chỉ chọn kháng với một loại thuốc cụ
thể. Kháng thuốc có thể xảy ra với các hợp chất liên quan đến cấu trúc khác cùng
loại. Ví dụ, kháng với tetracyclin có thể phải chịu kháng oxytetracyclin,

46. 34
chlortetracyclin, doxycyclin và minocyclin [25]. Thuốc chống vi trùng sở hữu các
gen kháng thuốc bảo vệ các sản phẩm kháng khuẩn của chúng và các gen này đã
phát triển kháng kháng sinh ngay cả trước khi kháng sinh bắt đầu hoạt động cho
mục đích điều trị.
b. Hậu quả của kháng kháng sinh
Các sinh vật kháng kháng sinh được gọi là siêu vi khuẩn. Đây không chỉ là mối
quan tâm trong phòng thí nghiệm mà còn trở thành mối đe dọa toàn cầu chịu trách
nhiệm cho số người chết cao và nhiễm trùng đe dọa tính mạng [43]. Hậu quả của
các bệnh nhiễm trùng này đang trầm trọng hơn trong các tình huống bất ổn như bất
ổn dân sự, bạo lực, nạn đói và thảm họa thiên nhiên [57]. Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) đã cảnh báo rằng thời kỳ hậu kháng sinh sẽ dẫn đến nhiễm trùng thường
xuyên và chấn thương nhỏ có thể dẫn đến tử vong nếu chúng ta không hành động
chống lại kháng kháng sinh. Vi khuẩn đa kháng thuốc gây tử vong nhiều hơn trên
toàn thế giới. Hơn 63.000 người bệnh từ Hoa Kỳ chết hàng năm do nhiễm vi khuẩn
mắc phải tại bệnh viện [19]. Mỗi năm, ước tính 25.000 người bệnh tử vong do
nhiễm vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc ở châu Âu [33]. Nhiều quốc gia đang phải
đối mặt với gánh nặng nhiễm trùng Staphylococcus aureus (S. Aureus) bệnh viện
khi các đợt phát tán vô tính. Các chủng Staphylococcus aureus (MRSA) kháng
methicillin đang lan nhanh trên toàn cầu [44]. Chi phí ước tính do nhiễm vi khuẩn
đa kháng thuốc có thể dẫn đến chi phí chăm sóc sức khỏe thêm và mất năng suất
[33]. Hầu hết các công ty dược phẩm đã phân phối thuốc kháng sinh có thể không
còn hiệu quả hoặc thiếu sự chấp thuận theo quy định. Bằng chứng cho thấy việc sử
dụng kháng sinh tăng có thể dẫn đến mối liên quan tích cực với tỷ lệ vi sinh vật
kháng thuốc cao hơn, trong khi việc sử dụng kháng sinh giảm cho thấy tỷ lệ kháng
thuốc thấp hơn. Có bằng chứng rõ ràng rằng người bệnh được điều trị bằng kháng
sinh trong lịch sử có nhiều khả năng bị kháng kháng sinh. Hơn nữa, sử dụng lại
kháng sinh từ chu kỳ ban đầu sẽ đẩy nhanh cơ chế kháng thuốc. Thuốc kháng sinh
khuyến khích áp lực chọn lọc để vi khuẩn tiến hóa khi dùng thường xuyên hoặc bất
hợp lý. Các cá nhân và tiểu bang đóng một vai trò trong sự tiến hóa của kháng

47. 35
kháng sinh. Ví dụ, tiêu thụ clarithromycin và sức đề kháng của nó tăng tương tự gấp
bốn lần ở Nhật Bản giữa năm 1993 và 2000 so với các nước khác [61].
Ngoài ra, hướng dẫn quản lý quốc tế phù hợp cho thực hành kháng sinh hàng ngày
vẫn chưa có. Do đó, hướng dẫn quy định khác nhau ở các quốc gia khác nhau. Một
số quốc gia đã hành động nhanh chóng đưa ra hướng dẫn, ví dụ như Vương quốc
Anh, trong khi các quốc gia khác vẫn chưa tiến tới các biện pháp can thiệp. WHO
đã đưa ra các khuyến nghị như trẻ em ở các nước đang phát triển rằng chỉ nên sử
dụng kháng sinh để điều trị tiêu chảy và bệnh tả nặng ra máu [59]. Kể từ khi bắt đầu
cuộc cách mạng công nghiệp, chúng ta đã thải lượng chất độc hữu cơ và vô cơ gia
tăng vào các dòng suối, sông, đại dương, đất liền và không khí. Trong ngành chăm
sóc cá nhân, không có đủ hướng dẫn để giám sát các sản phẩm vệ sinh tại nhà có
khả năng gây nguy cơ kháng thuốc cao hơn vì những sản phẩm này chứa nồng độ
kháng khuẩn cao [61].
Với rất nhiều bằng chứng, không có phạm vi để bỏ qua tình trạng kháng kháng sinh
toàn cầu. Kháng kháng sinh có thể phổ biến hơn khi tiêu thụ kháng sinh được tìm
thấy cao hơn. Thiếu quy định và kiểm soát trong việc sử dụng kháng sinh là nổi bật
và cần phải được nhắm mục tiêu vào một khả năng toàn cầu. Các quốc gia đang
phát triển có nguy cơ cao nhất. Giá kháng sinh thấp, dễ có sẵn và sử dụng kháng
sinh không cần thiết đang gây ra gánh nặng nhiều hơn ở các nước đang phát triển
[41]. Việc sử dụng kháng sinh tương đối không được kiểm soát giữa các quốc gia
nơi không có bảo hiểm y tế toàn cầu cho công dân của mình [60]. Do đó, việc sử
dụng thuốc không hợp lý đã trở thành một mối quan tâm chính. Theo một nghiên
cứu được thực hiện tại Vương quốc Anh, trong số những người tham gia, 11,3%
cho biết họ không hoàn thành khóa học kháng sinh cuối cùng theo quy định. Khi
được hỏi về lý do tại sao không tuân thủ khóa học, 65% số người được hỏi nói rằng
họ cảm thấy tốt hơn hoặc quên uống thuốc kháng sinh kịp thời [64].
Tất cả chúng ta đều bị ảnh hưởng bởi vấn đề sức khỏe cộng đồng nhiều mặt
này. Một vấn đề bao gồm tất cả không chỉ liên quan đến nhân viên lâm sàng và nhà
vi trùng học, mà là nhân viên dịch vụ, các bên liên quan trong ngành, chuyên gia và
công chúng. Chúng tôi phải thực hiện các bước cần thiết để giải quyết thách thức

48. 36
phức tạp này. Nhận thức xã hội, động lực, cam kết trong các lĩnh vực có trách
nhiệm, các quy tắc và quy định nghiêm ngặt phải được ưu tiên. Hơn nữa, chúng ta
cần hành động kết hợp để sử dụng kháng sinh đúng cách, thực hành quản lý tốt nhất
và thay đổi hành vi trong tất cả các ngành mà sau đó chúng ta có thể chống lại gánh
nặng y tế công cộng này. Áp dụng công nghệ hiện đại có thể giúp người bệnh dùng
kháng sinh kịp thời. Hiện nay, siêu vi khuẩn khét tiếng nhất là vi khuẩn Gram
dương Staphylococcus aureus. Tác nhân gây bệnh này thật đáng sợ khi khả năng
kháng kháng sinh của nó đang tăng lên đáng kể. Với một lịch sử thân mật gắn bó
chặt chẽ với con người, Staphylococcus aureus bị sợ hãi và đôi khi, bị hiểu
lầm. Những xu hướng này đang gây ra tỷ lệ kháng thuốc cao hơn dẫn đến những
nguy cơ sắp xảy ra đối với sức khỏe con người. Đáng chú ý, sự bất hợp lý được
quan sát thấy trong việc sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi. Động vật được cho
dùng kháng sinh để tăng trưởng nhanh hơn và điều trị dự phòng bệnh. Các quy định
nghiêm ngặt và được thi hành trong ngành nông nghiệp là cần thiết để hạn chế các
tác động gợn có hại [61].
1.3. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU – BẾN TRE
Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - Bến Tre có lịch sử hình thành lâu đời, được người
Pháp cho xây dựng một dưỡng đường (clinique) nhỏ tại làng An Hội, tổng Bảo
Hựu, trên một thửa đất có bằng khoán điền thổ số 995 với diện tích 4.205 m2
(thời
chính quyền nam kỳ- Thuộc –địa) vào tháng 4 năm 1899. Đến cuối năm 1899
dưỡng đường này (tiền thân của Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu ngày nay) có 80
giường dành cho người bệnh, các dì phước trực tiếp quản lý và làm nhiệm vụ chăm
sóc, chữa trị bệnh; số người bệnh được điều trị 178 người. Đến tháng 10/1902, bác
sĩ Pujol người Pháp đến cai quản dưỡng đường này, vị bác sĩ này chỉ làm việc trong
thời gian 8 tháng rồi chẳng may mắc bệnh dịch tả, chết đi trong niềm thương tiếc
của đồng nghiệp.
Năm 1945, bác sĩ Đặng Văn Cương quốc tịch Pháp được bổ nhiệm trưởng ty y tế
tỉnh Bến Tre kiêm giám đốc bệnh viện (từ 1932-1949), bệnh viện lúc này mang tên
Bệnh Viện Bến Tre; có 2 bác sĩ Lê Văn Huê, Lê Văn Phiệt, 15 y tá, 5 nữ hộ sinh, 15
nữ tu sĩ, 5 lao công, gồm có các trại: 1 trại nhà giàu, 1 trại nam, 1 trại nữ, 1 trại

49. 37
truyền nhiển, 1 nhà bảo sanh, 1 nhà dưỡng lão, 1 phòng thuốc ngoại chẩn; chủ yếu
phục vụ y tế cho đội ngũ chính quyền, dân ở thị xã và vùng phụ cận.
Từ năm 1954, bác sỹ Trần Quế Tử được bổ nhiệm là trưởng ty y tế, có ý định đổi
tên thành bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu nhưng không được chính quyền thời đó
chấp nhận. Đến ngày 22 tháng 10 năm 1956, tỉnh Bến Tre đổi tên thành tỉnh Kiến
Hòa, nên lúc đó bệnh viện Bến Tre được gọi là Bệnh Viện Kiến Hòa và mãi đến đầu
thập niên 70 bệnh viện có tên Bệnh viện Dân Quân Y Kiến Hòa do bệnh viện có hai
bộ phận chính; bộ phận điều trị cho quân lính do các bác sỹ hệ quân đội củ quản lý
và bộ phân hệ dân có tổng số giường gần 500 (300 giường hệ dân, 200 giường hệ
quân); nhân viên y tế 200 người gồm có 12 bác sĩ.
Sau 30 tháng 4 năm 1975, bệnh viện được tiếp quản, đi vào hoạt động phục vụ
người bệnh với đội ngũ y bác sĩ, nhân viên y tế cũ, mới gần 300 người, số giường
khoảng 500, bác sỹ Đặng Sưởng làm bệnh viện trưởng; bệnh viện được đổi tên là
Bệnh Viện Nguyễn Đình Chiểu cho tới ngày nay.
Các giám đốc từ 1975 đến nay: bác sỹ Đặng Sưởng, bác sỹ Lê Thế Trạch, bác sỹ
Nguyễn Thế Đoàn, bác sỹ Nguyễn Bá Minh, bác sỹ Hoàng Việt.
Đến nay bệnh viện có quy mô 1080 giường kế hoạch, thực kê 1194 giường, 37 khoa
phòng, gần 200 bác sĩ, dược sĩ đại học, 45 buồng khám, 15 phòng mỗ, đang thực
hiện hai đề án bệnh viện vệ tinh ở hai khoa tim mạch và ung thư. Đang xây dựng đề
án nâng hạng 1 trình sở y tế phê duyệt.
Đạt danh hiệu huân chương lao động hạng 2 năm 2014, cờ thi đua Bộ Y Tế [63].

50. 38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre
Địa chỉ: 109 Đoàn Hoàng Minh, Phường 5, Thành phố Bến Tre, Bến Tre
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trong vòng 15 tháng từ tháng 01/2019 đến tháng
03/2020 bao gồm các bước như sau
• Thời gian chuẩn bị đề cương nghiên cứu: từ 01/2019 đến 05/2019
• Thời gian thực hiện: từ 05/2019 đến 10/2019
• Thời gian lấy số liệu: từ 01/2019 đến 09/2019
• Thời gian phân tích số liệu, hoàn thành luận văn: 10/2019 – 03/2020
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả hồ sơ bệnh án của người bệnh có sử dụng dịch vụ phẫu thuật và có sử dụng
kháng sinh dự phòng đã nhập viện điều trị tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến
Tre giai đoạn từ tháng 01 đến tháng 09 năm 2019.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Người bệnh có sử dụng dịch vụ phẫu thuật/ thủ thuật có sử dụng kháng sinh sử
dụng kháng sinh dự phòng được điều trị bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre
giai đoạn từ tháng 01 đến tháng 09 năm 2019.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án không tiếp cận được hồ sơ;
- Các trường hợp có sử dụng phẫu thuật tại bệnh viện không có đầy đủ thông tin đề
thực hiện các phép thống kê mô tả;
- Các người bệnh có sử dụng phẫu thuật/thủ thuật nhưng không có sử dụng kháng
sinh dự phòng;
- Người bệnh chuyển viện, trốn viện;
- Người bệnh vào viện mổ cấp cứu;
- Người bệnh dưới 16 tuổi hoặc trên 66 tuổi.

51. 39
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hình 2.1. Quy trình thực hiện
Bước 1.
Thiết kế nghiên
cứu
Bước 2.
Xác định đặc
điểm phẫu
thuật
Bước 3.
Thu thập số
liệu
Bước 5.
Thống kê mô tả
Bước 4.
Xử lý số liệu
Xác định mục tiêu, phạm vi, địa điểm và thời gian
nghiên cứu
Xác định phương pháp tiếp cận, quan điểm nghiên cứu
Xác định các loại phẫu thuật
Xác định thành phần các kháng sinh có trong Danh mục
thuốc
Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chí lựa chọn
và loại trừ
- Tổng hợp dữ liệu vào Microsoft Excel 2016
- Kiểm tra, mã hóa, làm sạch dữ liệu
- Đặc điểm người bệnh
- Phân tích cơ cấu sử dụng kháng sinh
Trình bày kết quả nghiên cứu

52. 40
Nghiên cứu được tiến hành như sau:
Bước 1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, áp dụng phương pháp hồi cứu số liệu từ dữ liệu bệnh
án bệnh viện có sử dụng dịch vụ phẫu thuật/thủ thuật có kháng sinh dự phòng tại
Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai đoạn tháng 01/2019 – 09/2019.
Bước 2. Xác định đặc điểm phẫu thuật
Xác định các loại phẫu thuật:
Loại phẫu thuật: Sạch, Sạch – nhiễm, Nhiễm, Bẩn.
Nhóm phẫu thuật: Lấy thai, Chỉnh hình, Cắt ruột thừa, Cắt tử cung, phụ khoa, Vùng
đầu và cổ, Tiết niệu, Thoát vị bẹn, Đại trực tràng, …
Xác định thành phần các kháng sinh có trong Danh mục thuốc: nhóm betalactam,
quinolon, peptid, aminoglycosid, …
Bước 3. Thu thập số liệu
Số liệu từ hồ sơ bệnh án người bệnh được thu thập bao gồm thông tin cơ bản người
bệnh, các loại phẫu thuật sử dụng, các kháng sinh dự phòng sử dụng, thời gian sử
dụng kháng sinh
Bước 4. Xử lý số liệu
Tạo và mô tả các biến số dự kiến sử dụng.
Bước 5. Thống kê mô tả
Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2010, SPSS 20.0.
Số liệu được thu thập qua hình thức là sử dụng bệnh án của người bệnh điều trị tại
bệnh viện.
2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Nội dung 1. Khảo sát đặc điểm người bệnh có sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu
thuật tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai đoạn từ 01/01/2019 –
30/09/2019.
Nội dung 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại Bệnh
viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai đoạn từ 01/01/2019 – 30/09/2019.

53. 41
2.4.1. Khảo sát đặc điểm người bệnh có sử dụng kháng sinh dự phòng
phẫu thuật tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai đoạn từ
01/01/2019 – 30/09/2019 (Mục tiêu 1)
Hình thức thu thập: hồi cứu số liệu bệnh viện từ hồ sơ bệnh án của người bệnh có
sử dụng dịch vụ phẫu thuật và kháng sinh dự phòng tại bệnh viện Nguyễn Đình
Chiểu – Bến Tre giai đoạn 01/2019 – 09/2019.
Các số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án và được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 2.1. Các biến trong phân tích đặc điểm người bệnh có sử dụng KSDP
Biến Phân tích
Tuổi Độ tuổi trung bình
Phân bố khoảng tuổi
Khoảng tứ phân vị
Giới tính Tỷ lệ % người bệnh nam hay nữ
Tình trạng bệnh mắc
kèm
Tỷ lệ % số người bệnh có bệnh mắc kèm trên tổng số
người bệnh nghiên cứu, tỷ lệ % mỗi nhóm bệnh lý mắc
kèm so với tổng số người bệnh có bệnh mắc kèm
Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình
Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình
Thời gian nằm viện
trước phẫu thuật
Trung bình thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện
sau phẫu thuật
Trung bình thời gian nằm viện trước phẫu thuật
Phân loại phẫu thuật Tỷ lệ % người bệnh được phân loại dựa trên nguy cơ
nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier (1984) [3].
Nhóm phẫu thuật: Tỷ lệ % người bệnh theo các nhóm phẫu thuật. Quy
trình phẫu thuật: Tỷ lệ % người bệnh mổ cấp cứu hay
mổ phiên Phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ % người bệnh
mổ mở hay mổ nội soi

54. 42
2.4.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại
Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai đoạn từ 01/01/2019 –
30/09/2019 (Mục tiêu 2)
Theo dõi hồ sơ bệnh án
Phương pháp thu thập số liệu
Dữ liệu bệnh viện: truy cập vào hồ sơ bệnh án của người bệnh của bệnh viện.
Dữ liệu thu thập bao gồm:
Bảng 2.2. Các biến phân tích trong khảo sát tình hình sử dụng KSDP
Biến Phân tích
Kháng sinh được chỉ định Số lượng, phần trăm sử dụng
Số lượt sử dụng kháng sinh Số lượng, phần trăm sử dụng
Đường sử dụng kháng sinh Số lượng, phần trăm sử dụng
Các yếu tố nguy cơ NKVM(*) Tỷ lệ % người bệnh có các yếu tố nguy cơ
NKVM trên nhóm phẫu thuật lấy thai và
trên các phẫu thuật khác [3]
Đặc điểm liên quan đến nhiễm
khuẩn trước phẫu thuật
Tỷ lệ % người bệnh có biểu hiện liên quan
đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và tỷ lệ
% người bệnh có hội chứng SIRS.
Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật Tỷ lệ % người bệnh sau phẫu thuật có các
biểu hiện NKVM.
Tình trạng người bệnh ra viện Tỷ lệ % người bệnh đạt hiệu quả điều trị
theo các nhóm: khỏi, đỡ giảm, chuyển
tuyến và nặng - tử vong.
(*) Các yếu tố nguy cơ NKVM được tính theo thang điểm ASA và NNIS như trong
bảng 2.3 và 2.4.

55. 43
Bảng 2.3. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [3]
Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại
1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân
2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ
3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình
thường
4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng
5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho
dù được phẫu thuật
Bảng 2.4. Quy ước tính điểm NNIS
Điểm NNIS = 0 Điểm NNIS =1
ASA < 3 ASA ≥3
Phẫu thuật sạch và sạch nhiễm Phẫu thuật bẩn và nhiễm
Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn T-cut point Lớn hơn hoặc bằng T-cut point
2.4.3. Phương pháp phân tích thống kê và xử lý số liệu
Số liệu được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2016 để tiến hành loại trừ các
người bệnh không phù hợp với tiêu chí lựa chọn và loại trừ, các phân tích thống kê
mô tả bao gồm số lượng, phần trăm, trung bình, trung vị, khoảng tứ phân vị của các
dữ liệu được tính toán bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0.
2.5. HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
Nghiên cứu này được sự đồng ý và chấp thuận của tất cả các đối tượng tham gia
nghiên cứu, đồng thời đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức của Bệnh
viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre đồng ý phê duyệt để thực hiện đề tài. Các thông

56. 44
tin cá nhân được đảm bảo bí mật và nghiên cứu cam kết các dữ liệu thu thập chỉ
phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Một số thông tin nhạy cảm sẽ được mã hóa để
tránh tiết lộ thông tin của người tham gia.

57. 45
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH
Trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/09/2019, toàn viện có 5.245
bệnh án ra viện, trong đó có 407 bệnh án đáp ứng được tiêu chuẩn được đưa vào
nghiên cứu. Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu được trình bày trong Hình 3.1.
Hình 3.1. Sơ đồ chọn mẫu
Dữ liệu bệnh viện (n = 5.245)
Bệnh án có thực hiện phẫu thuật tại
khoa GMPT (n = 587)
Bệnh án có sử dụng
kháng sinh
(n = 536)
Loại bỏ người bệnh không
sử dụng KS (n = 51)
Bệnh án đủ điều kiệu
(n = 407)
Người bệnh dưới 16 tuổi (n =
58)
Bệnh án phẫu thuật mắt
(n = 36)
Bệnh án không tiếp cận được
(n = 18)
Bệnh án không đầy đủ thông tin
(n = 17)
Thu
thập
Sàng
lọc
Đánh
giá
Lựa
chọn
Người bệnh không thực
hiện phẫu thuật
(n = 4.658)