Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2020.pdf
•
0 likes•40 views
Man_Ebook
Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2020.pdf
Similar to Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2020.pdf (20)
More from Man_Ebook
More from Man_Ebook (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2020.pdf
- 1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ – – –– – – DƯƠNG MỸ UYÊN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG NĂM 2020 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CẦN THƠ, 2021
- 2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ – – –– – – DƯƠNG MỸ UYÊN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG NĂM 2020 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng Mã số: 8720205 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS. LÊ QUANG THANH CẦN THƠ, 2021
- 3. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG Luận văn này, với đề tựa là “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2020”, do học viên Dương Mỹ Uyên thực hiện theo sự hướng dẫn của TS. Lê Quang Thanh. Luận văn đã được báo cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày 29 tháng 08 năm 2021 Ủy viên (Ký tên) --------- Phản biện 1 (Ký tên) --------- Người hướng dẫn khoa học (Ký tên) TS. Lê Quang Thanh Ủy viên - Thư ký (Ký tên) ---------- Phản biện 2 (Ký tên) ---------- Chủ tịch Hội đồng (Ký tên) ----------
- 4. i LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Dược lâm sàng, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Tây Đô và Ban Giám đốc, Bệnh viện Sản Nhi An Giang, Thành phố Long Xuyên đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS.Lê Quang Thanh đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè cùng những đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Tây Đô. Trong quá trình hoàn thành luận văn sẽ không tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Tôi chân thành mong nhận được những lời góp ý quý báo của Quý Thầy Cô trong Hội đồng khoa học. Tôi xin chân thành cảm ơn! Cần Thơ, ngày 08 tháng 08 năm 2021 Học viên Dương Mỹ Uyên
- 5. ii TÓM TẮT Nhằm mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang giai đoạn 2019 - 2020 dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện và đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE), chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang”. Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu, sử dụng phép phân tích định lượng dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện và sử dụng phép phân tích định tính, dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng đánh giá việc sử dụng nhóm kháng sinh C3G/C4G tại 8 khoa lâm sàng của Bệnh viện Sản Nhi An Giang giai đoạn 2019-2020. Thu thập số liệu dựa trên bệnh án nghiên cứu và phần mềm quản lý của bênh viện. Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0 và Micosoft Excel 2016. Kết quả nghiên cứu thu được: Trong khoảng thời gian khảo sát, các nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất tại bệnh viện Sản Nhi An Giang lần lượt là C3G/C4G, penicillin kết hợp chất ức chế betalactamase, dẫn chất của 5- nitroimidazol, fluoroquinolon và aminoglycosid. Trong đó, nhóm kháng sinh C3G/C4G cho thấy xu hướng sử dụng phổ biến và ổn định theo thời gian. Trong nhóm C3G/C4G, tính trên tổng thời gian khảo sát, kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là ceftazidim. Ceftazidim và cefipim có xu hướng tăng sử dụng và ngày càng ổn định. Trong khi đó, cefotaxim có xu hướng sử dụng giảm dần. Đặc điểm sử dụng C3G/C4G trong nghiên cứu: Thời gian điều trị kháng sinh C3G/C4G trung bình là 7,44 ngày; cefoperazon/sulbactam là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất trong số 5 kháng sinh khảo sát (37,60%); có từ 1 đến 3 kháng sinh C3G/C4G được sử dụng trên mỗi bệnh án, trong đó đa số bệnh án sử dụng 1 kháng sinh (73,26%). Đặc điểm các phác đồ kháng sinh C3G/C4G trong nghiên cứu: Trên mỗi bệnh án có phẫu thuật, có 1 đến 5 phác đồ C3G/C4G được sử dụng, trong đó bệnh án có 2 phác đồ chiếm đa số (34,63%); trên mỗi bệnh án không có phẫu thuật, có 1 - 3 phác đồ C3G/C4G được sử dụng, trong đó số bệnh
- 6. iii án sử dụng 1 phác đồ chiếm đa số (47,32%); Cefotaxim thường được sử dụng làm phác đồ khởi đầu (33,54%) và cefoperazon/sulbactam thường được sử dụng làm phác đồ thay thế (36,61%); Metronidazol được sử dụng làm kháng sinh phối hợp nhiều nhất (44,97%). Trong 51 bệnh án được đánh giá tính phù hợp của chỉ định, có 35 bệnh án (68,63%) có chỉ định phù hợp và phù hợp một phần, 7 bệnh án (13,73%) có chỉ định không phù hợp và 9 bệnh án không rõ chỉ định có phù hợp hay không (17,65%). Có 39 phác đồ (9,47%) có liều sử dụng và 138 phác đồ (31,63%) có khoảng cách đưa liều không phù hợp khuyên cáo. Từ khóa: Kháng sinh, liều DDD/100 ngày, cephalosporin, đánh giá sử dụng thuốc.
- 7. iv ABSTRACT To evaluate the used of antibiotics at An Giang Hospital of Obstetrics Gynecology and Pediatrics over the period of 2019 to 2020 based on DDD per 100 bed days and assess the appropriateness of the most prescribed antibiotic group in the hospital based on Drug Use Evaluation (DUE) criteria, we conducted the research topic “Research on antibiotic used at An Giang Hospital of Obstetrics Gynecology and Pediatrics”. The study was conducted by using a retrospective descriptive method, quantitative analysis based on DDD per 100 bed days and qualitative analysis based on drug use evaluation criteria to access appropriateness of use of C3G/C4G in 8 clinical departments of An Giang Hospital of Obstetrics Gynecology and Pediatrics in the period of 2019-2020. Data were collected by using research medical records and hospital management software. Data were analyzed by using Microsoft Office Excel 2016 and SPSS 22.0 software. Research results: During the time of the survey, the groups of antibiotics most commonly used at An Giang Hospital of Obstetrics Gynecology and Pediatrics were C3G / C4G, penicillin combined with betalactamase inhibitors, derivatives of 5-nitroimidazole, fluoroquinolones and aminoglycosides. Of which, the group of antibiotics C3G / C4G was commonly used and tends to be stable over time. In the C3G / C4G group, the most commonly used antibiotic was ceftazidime. Ceftazidim and cefipim tended to use increased and increasingly stable. Meanwhile, cefotaxim tended to decrease in use. Characteristics of using C3G / C4G: Average duration of C3G / C4G antibiotic treatment was 7.44 days; cefoperazon / sulbactam was the most prescribed antibiotic of the 5 surveyed antibiotics (37.60%); 1 to 3 C3G / C4G antibiotics were used on each medical record, of which the majority of cases used 1 antibiotic (73.26%). Characteristics of C3G / C4G antibiotic regimens: On each surgical medical record, 1 to 5 C3G / C4G regimens were used, of which 2 regimens accounted for the majority (34.63%); on each medical record without surgery, 1-3 regimens of C3G / C4G were used, of which the majority
- 8. v of medical records using 1 regimen (47.32%); Cefotaxim was often used as the initial regimen (33.54%) and cefoperazon / sulbactam were often used as an alternative (36.61%); Metronidazole was used the most with a combination of antibiotics (44.97%). Out of 51 medical records assessed for the appropriateness of indications, there were 35 medical records (68.63%) with appropriate and partly appropriate indications, and 7 medical records (13.73%) with inappropriate indications. and 9 medical records do not know whether to indicate appropriate or not (17.65%). 39 regimens (9.47%) with used dose and 138 regimens (31.63%) with dosing intervals were not in accordance with the recommendations. Keywords: Antibiotics, DDD/100 bed-days, cephalosporin, Drug Utilization Evaluations.
- 9. vi LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Cần Thơ, ngày 08 tháng 08 năm 2021 Học viên Dương Mỹ Uyên
- 10. vii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN....................................................................................................... i TÓM TẮT ............................................................................................................. i ABSTRACT ........................................................................................................ iv LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................... vi MỤC LỤC..........................................................................................................vii DANH MỤC BẢNG............................................................................................ x DANH MỤC HÌNH............................................................................................ xi DANH MỤC VIẾT TẮT ..................................................................................xii ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 4 1.1. THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM........................................................................................................... 4 1.2. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ..... 6 1.2.1. Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện................ 6 1.2.2. Các chiến lược hoạt động nhằm quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. ...................................................................................................................... 8 1.3. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN................ 11 1.3.1. Đánh giá định tính............................................................................. 11 1.3.2. Đánh giá định lượng.......................................................................... 14 1.4. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG SẢN KHOA ................................................................................................................ 16 1.4.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng ....................................................... 16 1.4.2. Các thủ thuật sản khoa được cân nhắc dùng kháng sinh .................. 17 1.4.3. Sử dụng kháng sinh dự phòng........................................................... 18 1.5. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG............................ 19 1.6. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ NHÓM KHÁNG SINH C3G/C4G .......... 21 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 23 2.1. NỘI DUNG 1:......................................................................................... 24 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 24
- 11. viii 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 24 2.2. NỘI DUNG 2:......................................................................................... 26 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 26 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 27 2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................... 32 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ .................................................................................... 34 3.1. KẾT QUẢ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG GIAI ĐOẠN 2019 - 2020.................... 34 3.1.1. Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện giai đoạn 2019 - 2020. 34 3.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại một số khoa phòng...................... 35 3.1.3. Tình hình sử dụng theo thời gian của các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất................................................................................................... 36 3.1.4. Xu hướng sử dụng của các kháng sinh C3G/C4G............................ 37 3.2. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH C3G/C4G TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG ............................................................... 38 3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................ 38 3.2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh C3G/C4G.......................................... 41 3.2.3. Đặc điểm các phác đồ kháng sinh C3G/C4G trong mẫu nghiên cứu43 3.2.4. Đánh giá sử dụng kháng sinh............................................................ 46 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.................................................................................. 51 4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 51 4.1.1. Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ....................... 51 4.1.2. Phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh ...................................... 51 4.2. BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG............................................................................ 53 4.2.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trên toàn bệnh viện........................... 53 4.2.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại một số khoa phòng...................... 56 4.3 BÀN LUẬN VỀ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH C3G/C4G TẠI BỆNH VIỆN .............................................................................................. 57 4.3.1. Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................... 57
- 12. ix 4.3.2. Một số đặc điểm về sử dụng kháng sinh C3G/C4G ......................... 58 4.3.3. Đặc điểm các phác đồ kháng sinh C3G/C4G ................................... 59 4.3.4. Đánh giá sử dụng kháng sinh............................................................ 61 CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................... 64 5.1. KẾT LUẬN............................................................................................. 64 5.2. KIẾN NGHỊ............................................................................................ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 66 PHỤ LỤC 1........................................................................................................ xv PHỤ LỤC 2....................................................................................................... xix PHỤ LỤC 3........................................................................................................ xx PHỤ LỤC 4....................................................................................................... xxi PHỤ LỤC 5......................................................................................................xxii PHỤ LỤC 6.....................................................................................................xxiii
- 13. x DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Cơ sở đánh giá sử dụng nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất.......... 32 Bảng 3.1. Số liệu sử dụng kháng sinh trong toàn viện giai đoạn 2019 - 2020 ... 34 Bảng 3.2. Kháng sinh và nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại mỗi khoa.... 35 Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và số con ....................................... 38 Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu................................... 39 Bảng 3.5. Thời gian điều trị của bệnh nhân ........................................................ 39 Bảng 3.6. Kết quả điều trị của bệnh nhân ........................................................... 40 Bảng 3.7. Chức năng thận của bệnh nhân theo độ thanh thải creatinin.............. 41 Bảng 3.8. Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh .............................. 41 Bảng 3.9. Thời gian điều trị kháng sinh C3G/C4G theo lý do sử dụng.............. 42 Bảng 3.10. Số lần xuất hiện C3G/C4G trong mẫu nghiên cứu........................... 43 Bảng 3.11. Số lượng kháng sinh và số lượng phác đồ C3G/C4G trung bình..... 43 Bảng 3.12. Thứ tự phác đồ C3G/C4G trong liệu trình điều trị........................... 45 Bảng 3.13. Các kiểu phác đồ khởi đầu và phác đồ thay thế ............................... 45 Bảng 3.14. Danh mục các kháng sinh phối hợp với C3G/C4G.......................... 46 Bảng 3.15. Đánh giá tính phù hợp của chỉ định đối với BA có kết quả KSĐ và BA có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả KSĐ .......................... 47 Bảng 3.16. Đánh giá về hiệu quả sử dụng KS C3G/C4G đối với BA có KSĐ và BA có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả KSĐ .......................... 47 Bảng 3.17. Đánh giá về liều dùng 24 giờ của các C3G/C4G đối với bệnh nhân không phải hiệu chỉnh liều .................................................................................. 48 Bảng 3.18. Đánh giá về liều dùng 24 giờ của các C3G/C4G đối với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận................................................................................ 48 Bảng 3.19. Đánh giá về khoảng cách đưa liều.................................................... 49 Bảng 3.20. Đánh giá hiệu quả điều trị các BA được chẩn đoán/ có dấu hiệu NK49 Bảng 3.21. Đánh giá hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trên các bệnh án không có dấu hiệu nhiễm khuẩn.......................................................................... 50 Bảng 3.22. Các ADE ghi nhận được trong bệnh án............................................ 50
- 14. xi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc cơ bản kháng sinh cephalosporin ......................................... 19 Hình 2.1. Sơ đồ các bước tính DDD/100 ngày nằm viện ................................... 25 Hình 3.1. Tình hình sử dụng 5 nhóm KS sử dụng nhiều nhất theo thời gian giai đoạn 2019 – 2020 ................................................................................................ 36 Hình 3.2. Tình hình sử dụng các kháng sinh trong nhóm C3G/C4G ................. 37
- 15. xii DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt ADE Adverse Drug Event Biến cố bất lợi của thuốc ANSORP Asian Network for Surveillance of Resistance Pathogens Mạng lưới giám sát vi sinh vật kháng thuốc châu Á ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé Cơ quan Quản lý Dược Phẩm và Sản phẩm Y tế Pháp ATC Anatomical Therapeutic Chemical Phân loại thuốc dựa theo tính chất hóa học, tác dụng điều trị và bộ phận giải phẫu ASAT Aspartate aminotransferase Chỉ số xét nghiệm chức năng gan ALAT Alanin aminotransferase Chỉ số xét nghiệm chức năng gan ALP Alkaline phosphatase Chỉ số xét nghiệm chức năng gan, xương. LDH Lactate dehydrogenase Chỉ số xét nghiệm chức năng gan, thận,tim. CDC Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ DDD Defined Daily Dose Liều xác định hàng ngày DUE Drug Utilization Evaluation Đánh giá sử dụng thuốc DUR Drug Utilization Review Đánh giá sử dụng thuốc ESBL Extended- spectrum beta- lactamase Enzyme beta lactamase phổ rộng ECDC Europe Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Châu Âu GARP Global Antibiotic Resistance Partnership Hợp tác Toàn cầu về Kháng Kháng sinh MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng kháng Methicilin NDM-1 New Delhi Metallo Beta lactamase 1 Gen kháng kháng sinh NK Infection Nhiễm khuẩn
- 16. xiii SOAR Survei of antibiotic resistance Theo dõi tình hình đề kháng kháng sinh WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới KS Antibiotic Kháng sinh KSĐ Antibiogramme Kháng sinh đồ PT Operation Phẫu thuật BMI Body Mass Index Chỉ số thể trọng cơ thể BA Case-record Bệnh án C1G Fisrt-generation cephalosporins Cephalosporins thế hệ 1 C2G Second-generation cephalosporins Cephalosporins thế hệ 2 C3G Third-generation cephalosporins Cephalosporins thế hệ 3 C4G Fourth-generation cephalosporins Cephalosporins thế hệ 4 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CrCl Creainine Clearance Độ thanh thải creatinine GFR Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận eGFR Estimated Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận ước tính MDRD Modification of diet in Renal Disease study Công thức ước tính độ lộc cầu thận CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Công thức ước tính độ lộc cầu thận IDMS Isotope dilution mass spectrometry Phương pháp đo creatinine SCr Serum creatinine Nồng độ crearinine trong serum thu thập tại thời điểm chính giữa khoảng thời gian thu thập nước tiểu (mg/dL) WBC White Blood Cell Số lượng bạch cầu NEU Neutrophil Bạch cầu trung tính S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae A.baumannii Acinetobacter baumannii
- 17. xiv K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa E. coli Escherichia coli S. epdermidis Staphylococcus epdermidis
- 18. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi phát hiện ra kháng sinh Penicillin đến nay hàng trăm loại kháng sinh và các thuốc tương tự đã được phát minh và đưa vào sử dụng. Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đã cứu sống hàng triệu triệu người khỏi các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm (Bratzler D. W. 2013), (D Karper, 2005). Tuy nhiên cũng do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng và chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm, …) ngày một gia tăng (GARP Việt Nam, 2009). Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong, thời gian điều trị kéo dài kèm theo chi phí điều trị tăng cao. Hơn nữa, có thể ảnh hưởng đến sức khỏe cả cộng đồng (Owens Jr R.C., 2008). Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển với các bệnh truyền nhiễm còn chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật như: nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện… đang là gánh nặng thực sự vì sự gia tăng chi phí do phải bắt buộc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới đắt tiền hơn (Dellit T.H., 2007), (Mangram A.J., 1999), (Trần Thị Lan Phương, 2008). Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới (Bệnh viện Từ Dũ, 2019), (Codina C., 1999). Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện (Bộ Y tế, 2015). Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Sử dụng kháng sinh dự phòng là một biện pháp hữu hiệu đế hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ (Shi Qingping, 2013), (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004). Theo Bruke và cộng sự, sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý có thể giảm 50% tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, góp phần làm giảm chi phí cho người bệnh (Altermeier A. 1993). Tuy nhiên, sử dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố
- 19. 2 nguy cơ làm gia tăng đề kháng kháng sinh (Bratzler D. W. 2013), (Bệnh viện Từ Dũ, 2019), (Gorecki, P., 1999). Hiện nay, đề kháng kháng sinh không phải là một vấn đề mới nhưng đã trở nên nguy hiểm và cấp bách (Bệnh viện Từ Dũ, 2019). Trước tình hình đó, việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện là cần thiết nhằm phát hiện kịp thời và có biện pháp can thiệp hợp lý, hiệu quả (Bộ Y tế, 2020), (Dellit T.H., 2007). Bệnh viện Sản Nhi An Giang là bệnh viện chuyên khoa, chuyên môn cao nhất về khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhi khoa của tỉnh. Vị trí tọa lạc tại số 02, đường Lê Lợi, Phường Mỹ Bình, Thành Phố Long Xuyên, Tỉnh An Giang. Là trung tâm kết nối các khu dân cư đông đúc của các khu vực lân cận như vùng biên giới, Kiên Giang, Đồng Tháp. Bệnh viện thường xuyên tiếp nhận các bệnh nhân nặng, nhiều bệnh nhân có nhiễm trùng nên chỉ định dùng kháng sinh. Bên cạnh đó, các bệnh nhân cần can thiệp thủ thuật, phẫu thuật sản phụ khoa cũng được chỉ định dùng khánh sinh dự phòng khi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Những năm gần đây, việc sử dụng kháng sinh rộng rãi tại bệnh viện đã làm gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện, đặc biệt là các chủng Gram âm, thậm chí đã xuất hiện các vi khuẩn đa kháng. Để đánh giá tình hình thực tế sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang, từ đó cung cấp thêm dữ liệu xây dựng và triển khai các biện pháp góp phần tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả và giảm đề kháng kháng sinh, đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2020” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang giai đoạn 2019 - 2020 dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện. 2. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang dựa trên bộ tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE).
- 20. 3
- 21. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM Kể từ thập niên năm 1940, kháng sinh đã làm nên một cuộc cách mạng lớn trong việc làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bệnh nhiễm trùng (DiPiro J.T., 2008). Theo ước tính, tới nay con người biết được khoảng 8000 loại kháng sinh, trong đó khoảng 100 loại được sử dụng trong y học (Gould Ian M, 2005). Kháng kháng sinh là khả năng của các vi sinh vật như vi khuẩn, vi rút, nấm hoặc ký sinh trùng sinh trưởng với sự hiển diện của một loại thuốc mà thông thường có thể giết chết hoặc hạn chế sự phát triển của chúng. Dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân khác (Nguyễn Văn Kính, 2010). Ở những chủng vi khuẩn khác nhau, sự đề kháng với một loại kháng sinh có thể do một hoặc nhiều cơ chế khác nhau (Kim Jihye Craft, 2015). Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu. Ngày càng có nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm đề kháng (Hoàng Thị Thu Hương, 2019). Đây là một thách thức lớn của y tế cộng đồng, bệnh viện là nơi có số lượng lớn vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc (GARP Việt Nam, 2009), (Nguyễn Văn Kính, 2010). Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động. Theo báo cáo của trung tâm phòng chống bệnh tật Châu Âu (ECDC), hằng năm ở Châu Âu có trên 25.000 bệnh nhân chết vì nhiễm phải vi khuẩn đa kháng thuốc. Các vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, vi khuẩn tiết ESBL, … tăng lên rõ rệt hằng năm. Cũng theo ECDC, vi khuẩn tiết ESBL đã tăng 6 lần trong vòng 4 năm từ 2005 đến 2009 (Barlam Tamar F. 2016). Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae. Trong số 685 chủng vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được từ người bệnh, có 483 (52,4%) chủng không còn nhạy cảm với
- 22. 5 penicillin, 23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/L). Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%) (Gilbert D.N., 2010). Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9%. Số liệu từ nghiên cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ kháng của S. pneumoniae tại nhiều nước Châu Á (Kim So Hyun Song, 2012). Nghiên cứu SOAR được thực hiện đa trung tâm năm 2010 - 2011 trên 200 chủng Haemophilus influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong đó có 146 chủng từ nhiễm khuẩn hô hấp dưới, kết quả cho thấy có đến 49% vi khuẩn là kháng được ampicillin (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004). Gần đây, đã có sự lây lan một cách nhanh chóng của các vi khuẩn Gram âm mang gen kháng kháng sinh mới: gen New Delhi Metallo Beta lactamase 1 (NDM-1) trong họ Enterobacteriaceae kháng lại được nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay và là nhóm lựa chọn cuối cùng mà con người đang có khi xuất hiện vi khuẩn đa kháng thuốc đó là nhóm carbapenem (Hindron AI, 2008). Lúc đầu các chủng vi khuẩn có gen NDM-1 chỉ có ở Ấn Độ, nhưng đến này đã phát hiện ở nhiều nước trên thế giới như Anh, Mỹ, Nhật Bản, ...Hiện nay, Việt Nam cũng đã phát hiện một số vi khuẩn đường ruột mang gen NDM-1. (Hindron AI, 2008), (Lee D. 2005), (Ministry of Health Welfare and Sport, 2011). Tại Việt Nam, tình hình kháng kháng sinh ngày càng trầm trọng hơn. Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu S. pneumoniae nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng tại Việt Nam là 80,7% (Kim So Hyun Song, 2012). Một nghiên cứu khác cho thấy mức độ đề kháng của Acinetobacter baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy năm 2010 đối với ceftazidim là 77,8% và 92% (Nguyễn Văn Kính, 2010). Trong Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, PGS.TS. Đoàn Mai Phương báo cáo vi khuẩn Gram âm
- 23. 6 kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước. Căn nguyên chính phân lập được là E. coli, Klebsiella pneumoniae, A. baumannii và Pseudomonas aeruginosa. Vi khuẩn A. baumannii và P. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, có những nơi đề kháng tới trên 90% (Đoàn Mai Phương, 2017). Đồng thời, các nhóm vi khuẩn này đã mang hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc. Bao gồm các gen mã hóa sinh ESBL hay các gen mã hóa sinh carbapenemase (D Karper, 2005). Tổng kết của GARP Việt Nam cho thấy tỷ lệ P. aeruginosa và A. baumannii phân lập được từ 15 bệnh viện tại Việt Nam đề kháng được imipenem là trong khoảng 20 - 30% (GARP Việt Nam, 2009), (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004). 1.2. CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 1.2.1. Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Những mục đích cần đạt được của chương trình quản lý kháng sinh (Bệnh viện Từ Dũ, 2019): + Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng + Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh. + Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh + Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị + Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn. Việc đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là rất cần thiết (Kim Jihye Craft, 2015). Đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này là “Chương trình quản lý kháng sinh” (Antimicrobial Stewardship) tại bệnh viện. Theo Dale N. Gerling (Nicolau D.P., 1995) chương trình quản lý kháng sinh tốt là “ sự chọn lựa thuốc, liều, khoảng thời gian điều trị tối ưu nhằm đem lại hiệu quả lâm sàng và ngăn ngừa triệt để nhiễm khuẩn, giảm tối đa độc tính trên bệnh nhân và giảm thiểu sự kháng thuốc về sau”. Có nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện chương trình này thực sự có hiệu quả. Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Centers of Disease Control and Prevention – CDC) (2014) (Kim Jihye Craft, 2015) đã khuyến cáo 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao
- 24. 7 gồm: 1. Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chương trình 2. Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình 3. Một dược sĩ phụ trách chuyên môn dược 4. Thực hiện ít nhất 1 can thiệp như “thời gian xem xét đơn kê kháng sinh” để cải thiện kê đơn 5. Theo dõi đơn kê và kiểu đề kháng 6. Báo cáo thông tin kê đơn và tình hình đề kháng 7. Đào tạo cho các nhân viên y tế Chương trình quản lý tốt có thể giúp làm giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22 - 36% và tiết kiệm chi phí hàng năm từ 200.000 - 900.000 Đô la Mỹ cho các bệnh viện. (Owens Jr R.C., 2008). Tuy nhiên, có nhiều yếu tố cùng tham gia quyết định việc thực hiện có hiệu quả bao gồm xây dựng được một đội ngũ cốt lõi gồm các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng được đào tạo bài bản về bệnh lý nhiễm khuẩn, Hội đồng kiếm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị tương đương, các nhân viên y tế và các đối tác liên quan tại địa phương để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra (Owens Jr R.C., 2008). Ngày 31 tháng 12 năm 2020, Bộ y tế Việt Nam quyết định ban hành Tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” với mục đích (Bộ Y tế, 2020): 1. Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng 2. Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh. 3. Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh 4. Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị 5. Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn. Bộ y tế Việt Nam (5631/QĐ-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020) xác định 06 nhiệm vụ cốt lõi của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, bao gồm (Bộ Y tế, 2020): 1. Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện. 2. Xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
- 25. 8 3. Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh viện. 4. Triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. 5. Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế trong bệnh viện. 6. Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin. Đồng thời, Tài liệu trên của Bộ y tế có các nội dung hướng dẫn: - Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) tại bệnh viện và phân công nhiệm vụ cho từng thành viên, quy định vai trò và phối hợp của các thành viên trong nhóm quản lý sử dụng kháng sinh. - Xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện như: + Xây dựng Hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện + Xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện + Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật + Xây dựng danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý và các quy định giám sát: gồm Kháng sinh cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1, Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 + Xây dựng hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép + Xây dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng + Xây dựng các quy trình, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản 1.2.2. Các chiến lược hoạt động nhằm quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. a. Chiến lược 1: Triển khai hoạt động phê duyệt đơn trước khi sử dụng - Áp dụng đối với danh mục nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý trong chương trình quản lý kháng sinh đã được bệnh viện xây dựng (Bệnh viện Từ Dũ, 2019). - Triển khai quy định về hoàn thành phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh, quy định/quy trình phê duyệt mà bệnh viện đã xây dựng (Bệnh viện Từ Dũ, 2019).
- 26. 9 - Có thể giám sát hoạt động này thông qua đo lường tỷ lệ đơn kê có kháng sinh cần ưu tiên quản lý trước khi sử dụng được/không được hoàn thành phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh và được phê duyệt trước khi sử dụng. b. Chiến lược 2: Giám sát kê đơn và phản hồi (Audit and Feedback) - Chiến lược giám sát đơn kê và phản hồi được thực hiện sau khi bệnh viện đã ban hành các hướng dẫn, quy định, quy trình, danh mục liên quan đến sử dụng kháng sinh (Bệnh viện Từ Dũ, 2019). Hoạt động này giúp giám sát và đảm bảo thực hiện theo hướng dẫn trên từng ca bệnh; phát hiện rào cản trong quá trình triển khai thực hiện theo hướng dẫn, từ đó có các giải pháp phù hợp (Bệnh viện Từ Dũ, 2019). - Ban quản lý sử dụng kháng sinh cần phân công cho các nhóm chuyên trách (thường bao gồm 1 bác sĩ, 1 dược sĩ làm công tác lâm sàng trong mỗi nhóm, có thể có bác sĩ vi sinh phối hợp) thực hiện hoạt động giám sát sử dụng kháng sinh và phản hồi (Bệnh viện Từ Dũ, 2019). - Hoạt động giám sát phản hồi có thể được thực hiện tiến cứu (giám sát phản hồi trực tiếp trên từng ca bệnh đang điều trị) hoặc thực hiện hồi cứu (tổng kết lại các ca bệnh đã điều trị, sau đó phản hồi với người kê đơn) tùy thuộc vào nguồn nhân lực tại cơ sở (Bệnh viện Từ Dũ, 2019). Trong điều kiện nguồn nhân lực hạn chế, có thể áp dụng phương pháp hồi cứu hoặc giám sát phản hồi với một số kháng sinh ưu tiên (ví dụ, kháng sinh ưu tiên quản lý, kháng sinh sử dụng còn chưa phù hợp trên lâm sàng); một số bệnh lý nhiễm khuẩn ưu tiên; một số khoa lâm sàng hoặc triển khai luân phiên giám sát phản hồi tại các khoa lâm sàng. - Căn cứ thực hiện hoạt động giám sát phản hồi là các hướng dẫn, quy định, quy trình, danh mục về sử dụng kháng sinh đã được xây dựng tại bệnh viện. Mỗi bệnh viện cần xây dựng biểu mẫu giám sát phản hồi phù hợp. Biểu mẫu xây dựng tùy thuộc cách thức triển khai (Bệnh viện Từ Dũ, 2019). Ví dụ: Giám sát phản hồi theo Khoa phòng, Giám sát phản hồi theo đối tượng bệnh nhân (bệnh nhân điều trị nội khoa, ngoại khoa, nhi,…), Giám sát phản hồi theo
- 27. 10 bệnh nhiễm khuẩn (viêm phổi bệnh viện, viêm phổi cộng đồng,…), Giám sát phản hồi theo kháng sinh sử dụng. c. Chiến lược 3: Triển khai các can thiệp tại Khoa lâm sàng Đây là các can thiệp trực tiếp trên bệnh nhân tại Khoa lâm sàng, thực hiện bởi nhóm chuyên trách của Ban quản lý sử dụng kháng sinh. Các can thiệp có thể liên quan đến tất cả các khía cạnh của việc sử dụng kháng sinh. Một số can thiệp ưu tiên gợi ý phía dưới đây (Bệnh viện Từ Dũ, 2019): + Can thiệp 1: Tối ưu chế độ liều + Can thiệp 2: Can thiệp xuống thang kháng sinh + Can thiệp 3: Can thiệp chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống. d. Các chiến lược khác Các Bệnh viện cần tập trung nguồn lực vào các chiến lược cốt lõi ở trên, và có thể tùy điều kiện, nguồn nhân lực tham khảo thêm các chiến lược sau (Bệnh viện Từ Dũ, 2019): + Chiến lược giám sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng. + Chiến lược xây dựng các hướng dẫn và quy trình nhằm thúc đẩy đảm bảo sử dụng kháng sinh phù hợp và kịp thời trong sepsis and septic shock. + Chiến lược giám sát sử dụng kháng sinh định kỳ (antibiotic time-outs) tại một số thời điểm trong quá trình điều trị (48 - 72 giờ sau khi khởi đầu phác đồ kháng sinh) kết hợp đặc điểm lâm sàng, kết quả vi sinh để nhằm ra quyết định ngừng, tiếp tục và/hoặc thay đổi phác đồ kháng sinh; sau 5 - 7 ngày hoặc các thời điểm phù hợp tùy theo từng loại nhiễm khuẩn để đảm bảo kịp thời xuống thang, chuyển đổi kháng sinh đường tiêm/truyền sang kháng sinh đường uống, thay thế/ngừng kháng sinh. + Chiến lược quản lý (đánh giá và tư vấn lựa chọn kháng sinh phù hợp) trong trường hợp người bệnh dị ứng penicillin. + Chiến lược quản lý việc phối hợp các kháng sinh có trùng phổ tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí.
- 28. 11 1.3. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lược chính của chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện. Có nhiều phương pháp khác nhau nhưng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng. 1.3.1. Đánh giá định tính Nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phương diện chất lượng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó. Các tiêu chuẩn này bao gồm chỉ định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác. Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này được gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc (Lee D. 2005), khái niệm này cũng được hiểu tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004). a. Định nghĩa DUE Là “Một hệ thống liên tục được tổ chức, có tính pháp lý nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc trong các cơ sở khám/chữa bệnh” (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004). Khi các hoạt động đánh giá sử dụng thuốc được thực hiện thường xuyên và liên tục, trở thành một phần của hệ thống giám sát sức khỏe toàn diện thì hoạt động này được coi như là một phần của chương trình DUE. b. Mục tiêu của DUE + Cải thiện chất lượng, độ an toàn và cân bằng chi phí - hiệu quả của việc dùng thuốc thông qua việc xây dựng được sự đồng thuận đa ngành trong dùng thuốc (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004); + Tiến hành kiêm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và các bên liên quan (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004); + Thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo;
- 29. 12 + Giảm thiểu sự khác nhau trong thực hành sử dụng thuốc và thông qua việc tiêu chuẩn hóa để đánh giá thực tế sử dụng thuốc. c. Quy trình DUE Là một vòng tuần hoàn động và lặp lại gồm 2 pha chính (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004): + Pha thứ nhất là pha điều tra: đo lường, xác định các vấn đề sử dụng thuốc và phương pháp can thiệp; + Pha thứ hai là pha can thiệp: giải quyết vấn đề, xây dựng sự đồng thuận và tiến hành can thiệp để cải thiện việc dùng thuốc. Quy trình bao gồm các bước sau (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004): Bước 1: Xác định quá trình dùng thuốc để đánh giá Đánh giá có thể là một thuốc, một nhóm thuốc hoặc một phần của quy trình quản lý bệnh tật hay quy trình lâm sàng. Nghiên cứu được cân nhắc thực hiện khi có một thuốc mới hoặc có hướng dẫn mới về sử dụng thuốc. Đánh giá được khuyến cáo gồm: thuốc được ghi nhận phản ứng có hại, thuốc có chi phí cao, sử dụng thuốc ở bệnh nhân có nguy cơ cao, các thất bại điều trị. Bước 2: Thành lập nhóm chuyên gia đánh giá sử dụng thuốc Nhóm chuyên gia gồm: dược sĩ lâm sàng, bác sĩ lâm sàng, điều dưỡng và điều phối viên. Các thành viên này được phân rõ các nhiệm vụ khác nhau để tham gia vào các nghiên cứu có nội dung chuyên môn khác nhau hoặc các giai đoạn khác nhau của quy trình đánh giá. Bước 3: Thiết kế nghiên cứu Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu phụ thuộc vào từng nghiên cứu. Các nội dung này nên được thông qua bởi Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện. Cách đánh giá có thể thực hiện theo phương pháp hồi cứu, cắt ngang hoặc tiến cứu. Bước 4: Duyệt nghiên cứu
- 30. 13 Khi thực hiện chương trình DUE, phải chú ý tới vấn đề đạo đức nghiên cứu và quyền bảo mật thông tin của bệnh nhân, do đó các nghiên cứu DUE cần được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức của bệnh viện. Bước 5: Phát triển bộ tiêu chuẩn và các công cụ đo lường Yêu cầu đối với bộ tiêu chuẩn đánh giá: rõ ràng, có căn cứ, dễ sử dụng, phù hợp với môi trường thực tế và hướng đến kết quả đầu ra. Căn cứ xây dựng bộ tiêu chí đánh giá: các quy trình chuẩn và hướng dẫn điều trị hiện có, trong trường hợp không có tài liệu này thì bộ tiêu chí cũng nên được xây dựng như một hướng dẫn điều trị lâm sàng. Bộ tiêu chí phải được sự đồng thuận của các chuyên gia. Bước 6: Thu thập dữ liệu Công cụ thu thập dữ liệu cần rõ ràng và dễ sử dụng, tập trung vào các câu hỏi cụ thể. Các câu hỏi có thể liên quan đến thông tin về nhân khấu học, đặc điểm lâm sàng và phác đồ điều trị. Các thông tin này nên được lưu trữ trong phần mềm để tiện cho việc đánh giá sau này. Bước 7: Đánh giá dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng, phân tích kết quả Việc sử dụng thuốc thường được đối chiếu với bộ tiêu chuẩn đã xây dựng sẵn. Trong trường hợp việc điều trị không khớp với bộ tiêu chuẩn, cần có bác sĩ/dược sĩ lâm sang đánh giá lại xem các khác biệt này có phù hợp với trường hợp cụ thể của bệnh nhân hay không. Bước 8: Báo cáo và phản hồi Cần có một cơ chế báo cáo phản hồi đến người kê đơn và các bên liên quan. Phản hồi được thực hiện gắn liền với quá trình đào tạo về kê đơn sẽ tạo ra được sự hỗ trợ cho chương trình, làm tăng nhận thức và cải thiện việc sử dụng thuốc. Phản hồi là nền tảng cho sự thành công của chương trình DUE. Các kết quả phản hồi có thể trình bày dưới dạng bản tóm tắt hoặc các báo cáo theo mẫu . Bước 9: Thiết kế và thực hiện các chiến lược can thiệp Một kế hoạch can thiệp phù hợp nên được phát triển để xác định các vấn đề dùng thuốc và các vấn đề sẽ can thiệp trong pha thứ 2 của DUE. Các yếu tố ảnh
- 31. 14 hưởng đến kê đơn rất phức tạp nhưng nhiều phương pháp can thiệp có hiệu quả đã được đề xuất để thay đối thực hành kê đơn, giúp cải thiện việc dùng thuốc Bước 10: Đánh giá lại và sửa đối các vấn đề còn tồn tại trong thực hành DUE là một vòng tuần hoàn, những kinh nghiệm rút ra từ một lần đánh giá giúp ích cho các đánh giá tiếp theo. Chương trình nên có tính linh động, phối hợp nhanh chóng và cập nhật các kiến thức về y học với thực hành. Việc đánh giá lại các nghiên cứu có thể thực hiện theo các chủ đề khác nhau như: kiểm soát liên tục dữ liệu sử dụng một thuốc hoặc một nhóm thuốc; phân tích các trường hợp ngoại lệ; nghiên cứu định kỳ một hoặc một số vấn đề sử dụng thuốc đã được can thiệp; đánh giá lại nhóm sử dụng không phù hợp đã xác định ở trước; đánh giá lại tổng thể dữ liệu trong suốt quá trình (SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation, 2004). 1.3.2. Đánh giá định lượng Phương pháp đánh giá định lượng thực hiện tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc được sử dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc (Dartnell J.G.A., 2001). a. Mục đích của phương pháp đánh giá định lượng (Dartnell J.G.A., 2001). + Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện; + Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian; + So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện; + Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng; + Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đối các yếu tố nhân khấu học; + Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể. b. Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh • Tính toán dựa trên số đơn kê Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên phép đếm đơn giản tổng số đơn kê, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở (Gould Ian M, 2005). Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở bệnh nhân trừ trường hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều và/ hoặc khoảng liều
- 32. 15 (Gould Ian M, 2005). Nhìn chung, với mục tiêu là xác định lượng thuốc sử dụng tại cơ sở điều trị, phép tính toán theo tổng số gam thuốc sẽ có tính định lượng cao hơn. • Tính toán dựa trên chi phí sử dụng thuốc Đây là phương pháp đơn giản nhất được sử dụng phố biến trước đây, hiện nay vẫn được áp dụng trong một số tình huống, nhưng được xem là không đủ tin cậy do có sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng (Gould Ian M, 2005). Lý do chính là giá thuốc có xu hướng biến thiên theo thời gian. Bên cạnh đó, giá thuốc còn thay đối tùy theo biệt dược và kênh phân phối thuốc (Gould Ian M, 2005). Do đó, tính toán này có hiệu lực rất kém, đặc biệt trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian. • Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh Phương pháp đánh giá này dựa trên thu thập dữ liệu về tổng khối lượng kháng sinh mua từ khâu mua sắm thuốc (Gould Ian M, 2005). Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy. Tuy nhiên, nếu để so sánh giữa các thuốc với liều hàng ngày khác nhau, phương pháp này sẽ cho kết quả sai. Do đó, một phép đo lường cho phép quy chuẩn tính toán các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau là cần thiết, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lượng kháng sinh cùng một nhóm điều trị (Gould Ian M, 2005). Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề này. • Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) Đây là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất. Phương pháp này được thông qua bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ những năm 1970 trước với mục đích chuẩn hóa những nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia khác nhau. DDD là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn (Gould Ian M, 2005). Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng. Nếu một thuốc được dùng với nhiều
- 33. 16 chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định. Tính DDD chỉ dành cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại (Gould Ian M, 2005). DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau. DDD có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào. Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa khi sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. • Các bước tính DDD (Gould Ian M, 2005): + Xác định tổng số thuốc được sử dụng hoặc được mua trong chu kỳ phân tích theo đơn vị số lượng tối thiểu (viên, viên nang, ống tiêm) và hàm lượng (mg, g, IU) + Tính tổng lượng thuốc được tiêu thụ trong một năm theo đơn vị mg/g/UI bằng cách lấy số lượng (viên, viên nang, ống tiêm) nhân với hàm lượng + Chia tổng lượng đã tính cho DDD của thuốc + Chia tổng lượng đã tính cho số lượng người bệnh (nếu xác định được) hoặc số dân nếu có. Khi tính toán sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, người ta thường sử dụng công thức tính DDD/100 ngày nằm viện (Fennessy B.G., 2006). Công thức tính DDD/100 ngày nằm viện DDD/100 ngày nằm viện = Tổng số gram sử dụng * 100 DDD * Số ngày nằm viện 1.4. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG SẢN KHOA 1.4.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng - Kháng sinh dự phòng (KSDP) là sử dụng kháng sinh để phòng tránh nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật (Bộ Y tế, 2020). Kháng sinh dự phòng cũng có nghĩa là khác với việc sử dụng kháng sinh để điều trị sớm các nhiễm khuẩn đã có. - Chỉ định KSDP (Bộ Y tế, 2020):
- 34. 17 + Phẫu thuật chia làm 4 loại: phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn. + KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật sạch – nhiễm + Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên được áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, tim, mạch máu, thần kinh và nhãn khoa). +Phẫu thuật nhiễm và bẩn thì kháng sinh đóng vai trò trị liệu, KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển. - Chống chỉ định: Các tổn thương bẩn, các bệnh nội khoa không được kiểm soát, các dập nát mô không cắt lọc được tốt. 1.4.2. Các thủ thuật sản khoa được cân nhắc dùng kháng sinh * Mổ lấy thai Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với nhiễm khuẩn hậu sản là mổ lấy thai. Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ nâng lên từ 5 - 20 lần so với đẻ đường âm đạo. Một nghiên cứu của CDC cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai đến 30 ngày sau mổ là 8,9% (Bộ Y tế, 2020), (Hoàng Thị Thu Hương, 2019). Các nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai bao gồm: viêm niêm mạc tử cung, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở các ca mổ lấy thai. Việc dùng kháng sinh dự phòng cũng có hiệu quả như việc dùng kháng sinh đa liều điều trị trên nhóm người bệnh được lựa chọn. Lợi ích khác của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai là tiết kiệm chi phí và rút ngắn thời gian nằm viện (Bộ Y tế, 2020). Nhiều tác giả lựa chọn thời điểm tiêm sau khi kẹp dây rốn vì lo sợ kháng sinh vào máu của trẻ sơ sinh có thể gây ra một số bất lợi. Nhưng để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ trước khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh dự phòng trước 30 phút. Trong một nghiên cứu đối với cefazolin cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ hơn là sau
- 35. 18 khi kẹp dây rốn nhưng không có bất lợi cho thai (Bruke A. Cunha. MD. 2011), (Sullivan, 2007). Lựa chọn kháng sinh: Kháng sinh có phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu thuật vùng chậu (liên cầu, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu và các loại vi khuẩn kỵ khí) (Bộ Y tế, 2020). * Đẻ thủ thuật Tổng quan của Cochrane 2004 cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung và thời gian nằm viện giữa nhóm dùng kháng sinh dự phòng và không điều trị, không đủ cơ sở dữ liệu để khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng sau đẻ thủ thuật (Bộ Y tế, 2020). * Kiểm soát tử cung WHO gợi ý nên dùng kháng sinh dự phòng sau kiểm soát buồng tử cung nhưng không có bằng chứng cụ thể nào về giá trị của việc dùng kháng sinh dự phòng cho các trường hợp này (Bộ Y tế, 2020). * Rách tầng sinh môn độ III và IV Một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên công bố năm 2008 cho thấy tiêm tĩnh mạch liều duy nhất cefotetan, cefoxitin làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương rõ rệt (8% so với 24%) (Bộ Y tế, 2020). Kết quả này gợi ý lợi ích của việc dùng kháng sinh dự phòng để làm giảm biến chứng nhiễm khuẩn vết thương. Liều của kháng sinh dự phòng đối với người béo phì: Với người có BMI > 35, dùng liều kháng sinh gấp đôi so với những người có BMI < 35 1.4.3. Sử dụng kháng sinh dự phòng Trong phẫu thuật mổ lấy thai: Kháng sinh được chỉ định là cefazolin 1 g tiêm tĩnh mạch trước rạch da 15 - 30 phút, bệnh nhân cân nặng trên 80 kg thì dùng liều 2 g cefazolin. Bệnh nhân dị ứng với penicilline dùng phối hợp clindamycin và gentamycin (Bộ Y tế, 2020). Tóm lại, tùy theo từng trường hợp cụ thể của bệnh nhân sẽ có phác đồ điều trị phù hợp (Bruke A. Cunha. MD. 2011), (Bộ Y tế, 2020). Lưu ý: Đối với mổ lấy thai, cần phát hiện và điều trị sớm các nhiễm khuẩn âm đạo như Bacterial vaginosis, Chlamydia .
- 36. 19 + Không sử dụng kháng sinh dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ. + Nguy cơ khi sử dụng: sốc phản vệ, dị ứng thuốc, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile, vi khuẩn đề kháng kháng sinh, lây truyền vi khuẩn đa kháng (Bộ Y tế, 2020). 1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ NHÓM KHÁNG SINH C3G/C4G Cephalosporin là một nhóm kháng sinh thuộc họ beta lactam do cấu trúc vòng beta lactam. Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC) (Bộ Y tế, 2015). Các cephalosporin khác nhau được hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp. Các cephalosporin có cấu trúc khác nhau ở nhóm thế R. Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc (Bộ Y tế, 2015). Hình 1.1. Cấu trúc cơ bản kháng sinh cephalosporin Về cơ chế hoạt tác dụng của kháng sinh cephalosporin, tác dụng diệt khuẩn và hoạt động tương tự như penicillin. Ức chế sự tổng hợp tế bào vi khuẩn. Các cephalosporin có khả năng acyl hóa các D – alanin transpeptidase, ức chế giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn ( giai đoạn tạo liên kết ngang giữa các peptidoglycan). Quá trình sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại, vi khuẩn không có vách tế che chở sẽ bị tiêu diệt (Bộ Y tế, 2007). Về dược động học, đa số các cephalosporin phải sử dụng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp do hấp thu kém qua đường tiêu hóa. Tất cả kháng sinh trong
- 37. 20 nhóm đều phân bố tốt vào các dịch cơ thể. Tuy nhiên, chỉ một vài cephalosporin có khả năng đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy, kể cả khi màng não bị viêm. Ví dụ: ceftriaxone, cefotaxime tác dụng tốt khi điều trị viêm màng não do H. influenzae ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tất cả cephalosporin đều qua được hàng rào nhau thai. Các cephalosporin thải trừ qua ống thận hoặc/và qua lọc cầu thận . Vì vậy, cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận, tránh tích lũy thuốc gây độc tính. Trường hợp ngoại lệ là ceftriaxone thải trừ tập trung ở dịch mật, thải trừ ra ngoài qua phân, do đó thuốc thường được lựa chọn cho bệnh nhân suy thận (Mangram A.J., 1999). Về tác dụng không mong muốn, tương tự penicillin, các cephalosporin nhìn chung dung nạp khá tốt tuy nhiên cần chú ý các phản ứng dị ứng thuốc. Những bệnh nhân tiền sử shock phản vệ, hội chứng Stevens-Johson, hoại tử thượng bì do dùng penicillin không được sử dụng cephalosporin. Ngoài ra những bệnh nhân dị ứng với penicillin cũng cần thận trọng khi sử dụng cephalosporin. Các dữ liệu hiện có cho thấy, tỷ lệ dị ứng chéo giữa 2 nhóm penicillin và cephalosporin khoảng 3-5%, dị ứng chéo quyết định bởi sự tương tự các nhóm thế xung quanh, không phải do vòng β-lactam. Dị ứng chéo xảy ra nhiều nhất giữa penicillin và các cephalosporin thế hệ 1 (C1G) (Bộ Y tế, 2007). Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành 4 thế hệ. Sự phân chia này không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh. Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên vi khuẩn Gram dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram âm tăng dần (Bộ Y tế, 2015). Các cephalosporin thế hệ 3 (C3G) hay còn gọi là các cephalosporin phổ rộng có tác dụng chống vi khuấn gram âm mạnh hơn các cephalosporin thế hệ 1 và 2, đặc biệt đối với họ Enterobacteriaceae, kể cả các chủng tiết beta-lactamase (Bộ Y tế, 2015). Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên thuộc nhóm này, tuy nhiên có tác dụng kém trên P. aeruginosa. Tương tự về hoạt tính kháng khuấn với cefotaxim là ceftriaxon. Hai kháng sinh này được dùng đường tiêm và chủ yếu khác nhau ở các đặc tính dược động học. Trong khi đó, cefixim và cefetamet là
- 38. 21 các cephalosporin thế hệ 3 dùng đường uống. Ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính kháng khuấn tương tự nhau, có tác dụng chống P. aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram dương (Bộ Y tế, 2015). Cephalosporin thế hệ 4 (C4G) như cefepim có phổ tác dụng rộng so với thuốc thế hệ 3, có độ bền vững cao đối với các beta-lactamase nhưng không bền với Klesiella pneumoiae carbapenemase (KPC) nhóm A. Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram dương, Gram âm (bao gồm Enterobacteriacease và Pseudomonas) (Bộ Y tế, 2015). Ngoài ra, được dùng để điều trị đặc hiệu nhiễm trực khuấn Gram âm ưa khí đã kháng với C3G. 1.6. MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG Bệnh viện Sản Nhi An Giang là bệnh viện chuyên khoa, tuyến chuyên môn cao nhất về khám chữa bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa và nhi khoa của tỉnh. Vị trí tọa lạc tại số 02, đường Lê Lợi, Phường Mỹ Bình, Thành Phố Long Xuyên, Tỉnh An Giang. Là trung tâm kết nối các khu dân cư đông đúc của các khu vực lân cận như vùng biên giới, Kiên Giang, Đồng Tháp. Trong năm qua, được sự quan tâm chỉ đạo của UBND tỉnh, Sở Y tế An Giang, cơ sở hạ tầng của bệnh viện được đầu tư cải tạo hoàn thiện và đưa vào sử dụng. Đến nay, Bệnh viện Sản - Nhi có đầy đủ các khoa: khoa Khám bệnh, khoa Cấp cứu nhi, khoa ICU nhi, khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, khoa Hậu phẫu - Hậu sản, khoa Sanh - Cấp cứu, khoa Sản bệnh - Sản thường, khoa Phụ, khoa Sơ sinh, khoa Nội nhi, khoa Ngoại nhi, khoa Liên chuyên khoa, khoa Xét nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Dược, khoa Dinh dưỡng, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp với quy mô bệnh viện chuyên khoa hạng II theo đúng quy định của Bộ Y tế. Mỗi khoa đều được trang bị hệ thống máy móc, thiết bị y tế đồng bộ, hiện đại phục vụ chuyên môn, nâng cao chất lượng khám, điều trị bệnh ở từng khoa. Ban Giám đốc Bệnh viện đã chú trọng nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc. Bệnh viện hiện có 01 tiến sĩ, 08 bác sĩ chuyên khoa II, 08 thạc sĩ, 28 bác sĩ chuyên khoa I, 36 bác sĩ, 13 dược sĩ đại học, 22 cử nhân, 18
- 39. 22 người có trình độ cao đẳng và 231 người có trình độ trung cấp. Nghiên cứu khoa học được xác định là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của bệnh viện, là nền tảng để phát triển chuyên môn kỹ thuật, cũng như nâng cao kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng. Bệnh viện đã tổ chức thành công Hội nghị Khoa học công nghệ năm 2017 với 22 đề tài nghiên cứu khoa học được chọn nghiệm thu, đăng kỷ yếu; trong đó có 09 đề tài được chọn báo cáo tại hội nghị. Bệnh viện đã ứng dụng nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật hiện đại, nhiều kỹ thuật khám chữa bệnh được ứng dụng có hiệu quả cao như: phẫu thuật nội soi cắt tử cung; siêu âm đàn hồi mô tuyến vú, tuyến giáp; chụp X quang tử cung vòi trứng cản quang (HSG); xét nghiệm ThinPrep Pap test (phát hiện sớm tiền ung thư cổ tử cung); tầm soát tim bẩm sinh bằng phương pháp đo SpO2 (máy đo nồng độ Oxy trong máu)... Nghiên cứu về tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hậu sản tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang cho thấy: vi khuẩn thường gặp nhất là Escherichia coli, chiếm tỷ lệ 43,3%, tiếp theo là Streptococcus spp., Staphylococcus Epidermidis, các trực khuẩn Gram âm như E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp. đề kháng cao trên 70% với các kháng sinh nhóm cephalosporin; riêng đối với ceftazidim và cefepim, các vi khuẩn có tỷ lệ đề kháng trên 45%; với nhóm aminoglycosid, amikacin có tỷ lệ đề kháng thấp nhất dưới 10%. Các vi khuẩn Streptococcus spp., S. epidermidis, Staphyococcus aureus đề kháng trên 60% với các kháng sinh penicillin, ampicillin, erythromycin, clindamycin. S. aureus có tỷ lệ đề kháng với oxacillin 62,5% (Nguyễn, T.T.A. 2015), (Bruke A. Cunha. MD. 2011).
- 40. 23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang, trước hết tiến hành khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, giai đoạn 2019 - 2020, dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện, sau đó lựa chọn nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng. Khái quát hơn tại hình 2.1 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 Đối tượng NC: Toàn bộ BA có sử dụng KS tại 8 khoa lâm sàng từ 01/01/2019 – 31/12/2020 Đối tượng NC: Toàn bộ BA ra viện từ ngày 20 – 24/02/2020 thõa: 020 Tiêu chuẩn lựa chọn: + BA có chỉ định sử dụng ít nhất một kháng sinh trong nhóm C3G/C4G + BA có thời gian điều trị tối thiểu là 3 ngày. Tiêu chuẩn loại trừ: + Không sử dụng kháng sinh nhóm C3G/C4G trong phác đồ điều trị + Thời gian sử dụng < 3 ngày. + Các bệnh án thuộc Khoa Nhi Phần mềm quản lý bệnh viện 020 Mẫu nghiên cứu Thu thập bệnh án Thu thập số liệu Nhập dữ liệu vào phần mềm SPSS 20.0 Nhập dữ liệu vào Microsoft Excel 2016 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Đặc điểm các đối tượng, các biến số ở 2 mục tiêu nghiên cứu Kết luận Thống kê các kết quả nghiên cứu
- 41. 24 2.1. NỘI DUNG 1: KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN, GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 DỰA TRÊN LIỀU DDD/100 NGÀY NẰM VIỆN 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Cơ sở dữ liệu về số lượng sử dụng kháng sinh và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại các khoa lâm sàng giai đoạn 2019 - 2020 được lưu trong phần mềm nội bộ của Khoa Dược và Phòng kế hoạch tổng hợp tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang. 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu a. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu, sử dụng phép phân tích định lượng dựa trên liều DDD/100 ngày nằm viện. b. Nội dung nghiên cứu Tổng hợp các dữ liệu về tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Sản Nhi An Giang giai đoạn 2019 - 2020 với mục đích: - Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên toàn diện giai đoạn 2019 - 2020, trong đó phân loại các kháng sinh sử dụng tại bệnh viện theo nhóm dựa trên hệ thống phân loại ATC (Phụ lục 6), khảo sát DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm trong toàn bệnh viện theo từng năm 2019, 2020 và tổng cả giai đoạn. - Mô tả xu hướng sử dụng theo thời gian của các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (phân chia giai đoạn 2019 - 2020 thành 8 quý). - Xác định nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất của toàn bệnh trong giai đoạn này, nhóm kháng sinh này sẽ được lựa chọn để đánh giá sử dụng theo nội dung nghiên cứu trong mục tiêu 2 của đề tài. Mô tả xu hướng sử dụng theo thời gian của các kháng sinh trong nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất. - Đồng thời, khảo sát nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụng nhiều nhất tại 8 khoa lâm sàng trong năm 2020 (từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020).
- 42. 25 Các bước tính DDD được thể hiện trong sơ đồ dưới đây: Hình 2.2. Sơ đồ các bước tính DDD/100 ngày nằm viện DDD/100 ngày nằm viện được xác định theo công thức sau: DDD/100 ngày nằm viện = Tổng số gram sử dụng * 100 DDD * Số ngày nằm viện - Nhận diện nhóm kháng sinh sử dụng phố biến tại 8 khoa phòng điều trị tại bệnh viện trong năm 2020 (từ 01/01/2020 đến 31/12/2020) bao gồm: Khoa Sanh cấp cứu Khoa Sản bệnh – Sản thường Khoa Hậu phẫu – Hậu sản Khoa Phụ Khoa cấp cứu nhi Khoa sơ sinh Khoa nội nhi Khoa ngoại nhi Chia tổng lượng đã tính cho số lượng người bệnh trong khảo sát. Xác định tổng số kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang trong giai đoạn nghiên cứu theo đơn vị (viên, viên nang, ống tiêm) và hàm lượng (mg, g, IU). Tính tổng lượng thuốc được tiêu thụ trong một năm/quý theo đơn vị mg/g/UI bằng cách lấy số lượng (viên, viên nang, ống tiêm) nhân với hàm lượng. Chia tổng lượng đã tính cho DDD của thuốc
- 43. 26 c. Thu thập dữ liệu Số liệu lưu trữ về sử dụng kháng sinh tại phần mềm Quản lý bệnh viện, bệnh viện Sản Nhi An Giang trong 2 năm (từ 01/01/2019 đến 31/12/2020) cung cấp các thông tin liên quan đến: - Số lượng kháng sinh sử dụng trong toàn bệnh viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2020, liều dùng của tương ứng của từng kháng sinh. - Thông tin về thời gian: ngày nhập viện, ngày ra viện làm cơ sở tính tổng số ngày nằm viện của bệnh nhân tại bệnh viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2020. - Số lượng kháng sinh sử dụng tại 8 khoa lâm sàng thuộc bệnh viện từ 01/01/2020 đến 31/12/2020, liều dùng tương ứng của từng loại kháng sinh. d. Xử lý dữ liệu - Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 và Micosoft Excel 2016. - Các biến số liên tục sẽ được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không có phân phối chuẩn. Các biến số định danh và phân dạng được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ phần trăm. e. Các chỉ tiêu khảo sát Tổng DDD/100 ngày nằm viện đối với mỗi kháng sinh từng quý, theo năm và tổng cả giai đoạn 2019-2020 của toàn bệnh viện và từng khoa lâm sàng. 2.2. NỘI DUNG 2: ĐÁNH GIÁ TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC SỬ DỤNG NHÓM KHÁNG SINH CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3, 4 TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh án của các bệnh nhân thuộc bệnh viện Sản Nhi An Giang, ra viện từ ngày 20 -24/2/2020, thỏa mãn: Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh án có chỉ định sử dụng ít nhất một kháng sinh trong nhóm C3G/C4G - Bệnh án có thời gian điều trị tối thiểu là 3 ngày.
- 44. 27 Tiêu chuẩn loại trừ: - Không sử dụng kháng sinh nhóm C3G/C4G trong phác đồ điều trị - Thời gian sử dụng < 3 ngày. - Các bệnh án thuộc Khoa Sơ sinh, Khoa nội Nhi, Khoa ngoại Nhi, Khoa cấp cứu Nhi. 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu a. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, sử dụng phép phân tích định tính, dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng. b. Nội dung nghiên cứu Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh C3G/C4G trong mẫu nghiên cứu. Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh C3G/C4G dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng. c. Thu thập dữ liệu Toàn bộ bệnh án của bệnh nhân ra viện từ ngày 20/02/2020 đến 24/02/2020 (5 ngày) lưu tại kho lưu trữ bệnh án, phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện Sản Nhi An Giang đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn: + Có sử dụng một trong 5 kháng sinh C3G/C4G bao gồm: ceftriaxon, ceftazidim, cefotaxim, cefoperazol/sulbactam, cefepim (nhóm kháng sinh C3G/C4G qua khảo sát ở mục tiêu 1 cho thấy được sử dụng thường xuyên nhất tại bệnh viện Sản Nhi An giang trong giai đoạn 2019 - 2020). + Thời gian sử dụng kháng sinh C3G/C4G ≥ 3 ngày. Qua quá trình thực hiện, chúng tôi thu được 199 bệnh án đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn. Toàn bộ 199 bệnh án này được đưa vào mẫu nghiên cứu để lấy thông tin theo mẫu thu thập số liệu (phụ lục 1). d. Xử lý dữ liệu - Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. - Các biến số liên tục sẽ được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân
- 45. 28 vị nếu không có phân phối chuẩn. Các biến số định danh và phân dạng được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ phần trăm. e. Các chỉ tiêu khảo sát và đánh giá Dữ liệu được phân tích dựa trên các chỉ tiêu sau: - Đặc điểm mẫu nghiên cứu: + Tuổi: chỉ phân tích đặc điểm tuổi của mẫu nghiên cứu trên các bệnh nhân của 4 khoa lâm sàng (không bao gồm khoa Sơ sinh, Khoa cấp cứu nhi, Khoa nội nhi, Khoa ngoại nhi ) Bao gồm: trung vị (tứ phân vị), phân nhóm tuổi (gồm 3 nhóm: dưới 18 tuổi, từ 18 đến 35 tuổi và trên 35 tuổi), tuổi lớn nhất, nhỏ nhất của mẫu nghiên cứu. + Bệnh mắc kèm + Thời gian điều trị trung bình, thời gian điều trị ngắn nhất, dài nhất. + Kết quả điều trị: khỏi, đỡ, giảm, không thay đổi, nặng hơn, tử vong, chuyển viện. + Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân theo độ thanh thải creatinine (mL/phút/1,73m2 ): phân thành các mức trên 90, từ 60 đến 89, từ 30 đến 59, từ 15 đến 29, dưới 15 và nhóm không đánh giá được độ thanh thải creatinin. Điều chỉnh liều thuốc khi suy giảm chức năng thận: ▪ Liều của thuốc được thải trừ qua thận nên được điều chỉnh theo mức lọc cầu thận (GFR) hay độ thanh thải creatinin (ClCr). ▪ Sự khác nhau giữa GFR và ClCr: Creatinin là sản phẩm của chuyển hóa tại cơ và được thải trừ chủ yếu qua lọc cầu thận và không bị tái hấp thu hay chuyển hóa bởi ống thận. Do vậy, độ thanh thải creatinin được sử dụng như là biến số trung gian phản ánh GFR. Bởi vì creatinin cũng còn được thải trừ qua các con đường khác và khoảng 15% creatinin bài xuất trong nước tiểu là từ quá trình bài tiết ở ống lượn gần, nên CrCl thường cao hơn giá trị GFR thực từ 10-15% (Trần Thị Lan Phương, 2008). Ở người trưởng thành ClCr hay GFR được tính dựa theo 3 công thức: Cockcroft-Gaut, MDRD hoặc CKD-EPI (Đoàn Mai Phương, 2011). ❖ Công thức Cockcroft-Gaut:
- 46. 29 eGFR (mL/phút/1,73m2 ) = 186 x SCr-1,154 x Tuổi-0,203 x 0,742 (nếu là nữ) x 1,212 ( nếu là người Mỹ gốc Phi) eGFR (mL/phút/1,73m2 ) =141 × min(SCr/κ, 1)α × max(SCr /κ, 1)-1,209 × 0,993Tuổi × 1,018 (nếu là nữ) × 1,159 (nếu là người da đen) Ý nghĩa: Độ thanh thải Creatinin (CrCl) Công thức: Điều kiện áp dụng: • >18 tuổi • Cân nặng thực tế nằm trong khoảng 30% cân nặng lý tưởng • Nồng độ creatinin huyết thanh ổn định. Giá trị: ClCr lớn hơn 10 -15% GFR thực. ❖ Công thức MDRD (Modification of diet in Renal Diesease study ,1999) Ý nghĩa: ước tính độ lọc cầu thận (eGFR) theo diện tích bề mặt cơ thể dùng phương pháp Jaffe, Non - IDMS Công thức: Điều kiện áp dụng: • >18 tuổi • Không béo phì • Nồng độ creatinin phải ổn định Nếu eGFR <60 mL/phút/1,73m2 : MDRD nên được ưu tiên hơn Cockcroft-Gault. ❖ Công thức CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, 2009) Ý nghĩa: ước tính độ lọc cầu thận (GFR) theo diện tích bề mặt cơ thể ứng với phương pháp đo creatinine máu IDMS Công thức: ClCr = [(140 - tuổi) x cân nặng x 0.85)] / (72 x SCr)
- 47. 30 Điều kiện áp dụng: • >18 tuổi • Không béo phì • Nồng độ creatinin phải ổn định Giá trị: Cho giá trị độ lọc cầu thận ước tính eGFRcr chính xác hơn eGFR tính theo phương trình MDRD study, đặc biệt là ở bệnh nhân có mức độ GFR cao hơn (eGFR > 60 mL/phút/1,73m2 ). Trong nghiên cứu này, do một số bệnh án không có thông tin về chiều cao của bệnh nhân nên chúng tôi ước lượng mức lọc cầu thận theo công thức MDRD. - Đặc điểm sử dụng nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất: + Lý do sử dụng kháng sinh: phân chia đối tượng nghiên cứu thành 3 nhóm theo lý do sử dụng kháng sinh gồm có chẩn đoán nhiễm khuẩn, có dấu hiệu nhiễm khuẩn và nhóm không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. • Có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh khi bệnh án có ghi rõ nhiễm khuẩn, viêm, hoại tử, áp xe, … trước khi sử dụng kháng sinh • Có dấu hiệu nhiếm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh nếu trước /tại ngày sử dụng kháng sinh: Số lượng bạch cầu (WBC) > 10x109 và bạch cầu trung tính (NEU) > 75%, hoặc có sốt > 38ºC • Các bệnh án còn lại được xếp vào nhóm không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. + Thời gian điều trị kháng sinh C3G/C4G theo lý do sử dụng (3 nhóm lý do nêu trên): khoảng thời gian điều trị, thời gian điều trị trung bình tính theo ngày. + Số lần xuất hiện kháng sinh C3G/C4G trong mẫu nghiên cứu. - Đặc điểm các phác đồ nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất: + Số lượng kháng sinh và số lượng phác đồ C3G/C4G trên một BA +Thứ tự kháng sinh C3G/C4G trong liệu trình điều trị: Phác đồ khởi đầu hay phác đồ thay thế, so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân có phẫu thuật và bệnh nhân không phẫu thuật. + Các kiểu phác đồ khởi đầu, các kiểu phác đồ thay thế: Thứ tự phác đồ
- 48. 31 C3G/C4G trong liệu trình điều trị. + Các kháng sinh phối hợp với kháng sinh C3G/C4G trong phác đồ kết hợp. - Đánh giá sử dụng nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất: + Đánh giá phù hợp về chỉ định + Đánh giá phù hợp về chế độ liều + Đánh giá về hiệu quả điều trị + Các biến cố bất lợi của thuốc (ADE) ghi nhận được. Để đánh giá sử dụng, chúng tôi tiến hành xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, dựa trên các tài liệu tham khảo như sau: Cách thức đánh giá: - Chỉ định: đánh giá “phù hợp”, “ không phù hợp” hoặc “ không rõ”. Tiêu chí đánh giá tính phù hợp của chỉ định C3G/ C4G (Phụ lục 2) - Bệnh án có kết quả kháng sinh đồ Đánh giá phù hợp chi định theo thang gồm ba mức: + Phù hợp: Lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ hoặc kháng sinh sử dụng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ + Không phù hợp: Lựa chọn kháng sinh không theo kết quà kháng sinh đồ hoặc kháng sinh sử dụng không phù hợp với kết quà kháng sinh đồ + Không rõ: Kết quả nuôi cấy không thấy có vi khuẩn hoặc không làm kháng sinh đồ với C3G/ C4G sử dụng. - Bệnh án chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng không có kết quả kháng sinh đồ Đánh giá phù hợp chi định theo thang gồm ba mức: + Hoàn toàn phù hợp: Phù hợp chỉ định với kháng sinh khác thuộc nhóm C3G/C4G. + Phù hợp một phần: Chỉ định phù hợp với kháng sinh khác thuộc nhóm C3G/C4G. + Không phù hợp: Không có chỉ định cho kháng sinh C3G/C4G. - Chế độ liều: phân nhóm mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm là nhóm bệnh nhân
- 49. 32 sử dụng liều thông thường và nhóm bệnh nhân sử dụng liều hiệu chỉnh do chức năng thận suy giảm (độ thanh thải creatinin dưới 50 mL/phút). Đánh giá về liều dùng 24 giờ của các C3G/C4G đối với từng nhóm: “phù hợp khuyến cáo”, “cao hơn khuyến cáo” hoặc “thấp hơn khuyến cáo”. - Giám sát các ADE: “có” hoặc “không”. Mô tả các ADE trên mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh C3G/C4G tại bệnh viện. Bảng 2.1. Cơ sở đánh giá sử dụng nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất Tiêu chí Tài liệu tham khảo để xây dựng bộ tiêu chuẩn CHỈ ĐỊNH 1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 (Gilbert D.N., 2010). 2. Đánh giá sử dụng C3G của Kousalya Kaliamoorthy và cộng sự (2012) (Kousalya Kaliamoorthy, 2012). CHẾ ĐỘ LIỀU 1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 (Gilbert D.N., 2010). 2. The Renal Drug Reference Guide, 1st (Cervelli M.J, 2007). GIÁM SÁT Ghi nhận các ADE 1. Đánh giá sử dụng ceftriaxon của Hyuck Lee và cộng sự (2009) (Lee H., 2009). 2. Đánh giá sử dụng cefepim của Shi Qingping và cộng sự (2013) (Shi Qingping, 2013). 2. Micromedex 2.0, các chuyên luận riêng. HIỆU QUẢ 1. Đánh giá sử dụng ceftriaxon của Hyuck Lee và cộng sự (2009) (Lee H., 2009). 2. Đánh giá sử dụng cefepim của Shi Qingping và cộng sự (2013) (Shi Qingping, 2013). 3. Đánh giá sử dụng ceftazidim của Teklu Gebrehiwot Gebremichael và cộng sự (2019) (Teklu Gebrehiwot, 2019). 4. Đánh giá sử dụng C3G của Kousalya Kaliamoorthy và cộng sự (2012) (Kousalya Kaliamoorthy, 2012). - Hiệu quả: “đạt”, “không đạt” hoặc “không rõ”. - Tiêu chí đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh C3G/C4G (Phụ lục 3) 2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- 50. 33 Mọi thông tin trong hồ sơ bệnh án nghiên cứu được bảo mật. Các thông tin thu thập được đảm bảo về tính chính xác, không bị sửa chữa, không phục vụ cho bất kỳ mục đích khác ngoài nghiên cứu.
- 51. 34 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1. KẾT QUẢ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 3.1.1. Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện giai đoạn 2019 - 2020 Tiến hành phân loại các kháng sinh sử dụng tại bệnh viện theo nhóm dựa trên hệ thống phân loại ATC (Phụ lục 6) và khảo sát DDD/100 ngày nằm viện của các nhóm trong toàn bệnh viện, kết quả thu được như sau: Bảng 3.1. Số liệu sử dụng kháng sinh trong toàn viện giai đoạn 2019 - 2020 STT Nhóm KS DDD/100 ngày nằm viện Trung bình 2019 2020 1 Penicilin phổ rộng 2,13 0,79 1,47 2 Penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamase 90,4 75,33 82,87 3 Penicilin kháng beta lactamase 1,25 1,56 1,41 4 C1G + C2G 15,6 14,6 15,1 5 C3G + C4G 88,1 112,3 100,2 6 Carbapenem 2,87 6,14 4,51 7 Macrolid 0,39 0,25 0,32 8 Aminoglycosid 28,7 34,72 31,71 9 Glycopeptid 2,32 2,18 2,25 10 Lincosamid 2,65 5,93 4,29 11 Fluoroquinolon 30,2 34,46 32,33 12 Sulfonamid/ Trimethoprim 0,29 0,33 0,31 13 Dẫn chất 5- nitroimidazol 67,7 66,64 67,17 15 Kháng sinh khác 5,24 9,95 7,59 Do đặc điểm khác nhau về phổ tác dụng giữa kháng sinh C1G/C2G và kháng sinh C3G/C4G, vì vậy chia kháng sinh cephalosporin thành hai phân nhóm C1G/C2G và C3G/C4G và so sánh với các nhóm còn lại. Theo đó, các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là C3G/C4G, penicilin kết hợp chất ức chế beta lactamase, dẫn chất của 5-nitroimidazol, fluoroquinolon và aminoglycosid. Các C3G/C4G không chỉ được sử dụng phổ biến nhất năm
- 52. 35 2020 mà cả trung bình của năm 2019 và 2020. 3.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại một số khoa phòng Tiến hành khảo sát nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụng nhiêu nhất tại 8 khoa lâm sàng của bệnh viện Sản Nhi An Giang từ 01/01/2020 đến 31/12/2020. Bảng 3.2. Kháng sinh và nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất tại mỗi khoa TT Khoa lâm sàng Nhóm KS sử dụng nhiều nhất % KS sử dụng nhiều nhất % 1 Khoa sản Bệnh – Sản thường Dẫn chất 5 - nitroimidazol 30,5 Metronidazol (TTM) 24,6 2 Khoa Sanh cấp cứu C3G 21,6 Ceftazidim 16,6 3 Khoa Hậu phẫu - Hậu sản C4G 40,4 Cefepim 34,8 4 Khoa Phụ Dẫn chất 5 - nitroimidazol 31,9 Metronidazol (TTM) 28,7 5 Khoa Cấp cứu nhi Carbapenem 21,3 Piperacilin/tazoba ctam 18,1 6 Khoa Ngoại nhi Dẫn chất 5- nitronimidazol 36,6 Metronidazol (tiêm) 30,6 7 Khoa Sơ sinh Penicilin kết hợp chất ức chế beta - lactamase 34,5 Amoxicilin/acid clavulanic 31,6 8 Khoa Nội nhi Penicilin kết hợp chất ức chế beta - lactamase 39,4 Amoxicilin/acid clavulanic 34,5 Trong đó %: Là tỷ lệ % của kháng sinh/nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất so với tổng lượng kháng sinh sử dụng trong toàn khoa, tính theo DDD/ 100 ngày nằm viện Về nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất kết quả cho thấy: Các C3G được sử dụng phổ biến nhất tại ba khoa: Khoa Sanh cấp cứu, Khoa Sản bệnh – Sản thường và Khoa Hậu phẫu – Hậu sản. Dẫn chất 5- nitroimidazol được sử dụng nhiều nhất tại Khoa sản bệnh – sản thường, Khoa Phụ và Khoa ngoại nhi. Penicillin kết hợp chất ức chế betalactamase sử dụng nhiều nhất tại Khoa Sơ sinh và Khoa Ngoại nhi. Tại Khoa cấp cứu nhi, nhóm cacbapenem được sử dụng phố biến nhất.
- 53. 36 DDD/100 ngày nằm viện Về kháng sinh được sử dụng phố biến nhất: • Metronidazol truyền tĩnh mạch là kháng sinh sử dụng phố biến nhất tại ba khoa phòng gồm khoa Khoa Sản bệnh – Sản thường, Khoa Phụ và Khoa Ngoại nhi. • Kháng sinh C3G/C4G gồm ceftazidim, cefotaxim và cefepim sử dụng nhiều nhất tại Khoa Sanh cấp cứu, Khoa Hậu phẫu – Hậu sản. Amoxicillin kết hợp với acid clavulanic được dùng nhiều nhất tại Khoa Sơ sinh và Khoa nội nhi trong khi piperacillin/tazobactam được dùng nhiều nhất tại Khoa cấp cứu nhi. 3.1.3. Tình hình sử dụng theo thời gian của các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất Khuynh hướng sử dụng của 5 nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất từ quý 1/2019 tới quý 4/2020 được biểu diễn ở hình 3.1 Hình 3.1. Tình hình sử dụng 5 nhóm KS sử dụng nhiều nhất theo thời gian giai đoạn 2019 – 2020 Kết quả cho thấy, trước quý 2/2020, tình hình sử dụng kháng sinh tương đối ổn định: các kháng sinh có khuynh hướng tăng sử dụng là C3G/C4G, fluoroquinolon và aminoglycosid; penicillin kết hợp chất ức chế betalactamase 0 10 20 30 40 Q1.2019 Q2.2019 Q3.2019 Q4.2019 Q1.2020 Q2.2020 Q3.2020 Q4.2020 C3G + C4G Dẫn chất 5-nitroimidazol Penicilin kết hợp chất ức chế beta - lactamase Fluoroquinolon Aminoglycosid
- 54. 37 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Q1.2019 Q2.2019 Q3.2019 Q4.2019 Q1.2020 Q2.2020 Q3.2020 Q4.2020 Cefotaxim Ceftazidim Ceftriaxon Cefepim Cefoperazon/sulbactam Cefetamet DDD/100 ngày nằm viện có xu hướng giảm (chỉ tăng trong quý 4/2020) trong khi lượng sử dụng của dẫn chất 5-nitroimidazol không thay đổi đáng kể. Vào quý 4/2020, lượng sử dụng của tất cả các nhóm kháng sinh tăng, trong đó nhóm C3G/C4G tăng nhiều nhất. Kết quả cho thấy trong giai đoạn 2 năm 2019 và 2020, dù lượng sử dụng thay đổi trong thời gian khảo sát, các C3G/C4G luôn là nhóm được sử dụng phổ biến. Do đó, tiến hành theo dõi sâu hơn khuynh hướng và đánh giá tình hình sử dụng của các kháng sinh này. 3.1.4. Tình hình sử dụng của các kháng sinh C3G/C4G Tiến hành khảo sát tình hình sử dụng các kháng sinh C3G/C4G sử dụng tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang trong giai đoạn 2019 - 2020 thu được kết quả: Hình 3.2. Tình hình sử dụng các kháng sinh trong nhóm C3G/C4G Từ quý 2/2019 tới quý 4/2020, ceftazidim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, lượng sử dụng của ceftazidim cao hơn hẳn các kháng sinh khác. Ban đầu ceftriaxon được sử dụng phổ biến nhất, từ quý 2/2019 đến quý 2/2020 lượng ceftriaxon sử dụng khá ổn định và đứng ở vị trí thứ 2 sau ceftazidim nhưng sau đó giảm mạnh tới quý 4/2020 lại là một trong các kháng sinh ít được sử dụng nhất trong nhóm. Sử dụng cefotaxin có khuynh hướng giảm dần và ngược lại, cefoperazon/sulbactam tăng dần. Từ quý 1/2020 đến quý 4/2020, cefepim tăng mạnh trở thành kháng sinh