SlideShare a Scribd company logo

Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em

•
•
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620

Download luận văn đồ án tốt nghiệp ngành dược với đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, cho các bạn tham khảo

Education
1 of 76
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP NGUYỄN THỊ MAI XUÂN LỚP: ĐH DƯỢC 7B MSSV: 12D720401189 Cần Thơ, 2017
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP NGUYỄN THỊ MAI XUÂN LỚP: ĐH DƯỢC 7B MSSV: 12D720401189 Cần Thơ, 2017
i LỜI CẢM TẠ Để hoàn thành luận văn này đã có rất nhiều sự giúp đỡ của các giảng viên, nhà trường, cơ quan, bạn bè và gia đình. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp là người thầy đáng kính đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng tận tình dạy bảo trong suốt quá trình học tập, cho nhiều ý kiến quý báu, động viên, khuyến khích và dẫn dắt từ những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất đến Ban Giám Hiệu, Ban Chủ Nhiệm Khoa Dược - Điều Dưỡng, Phòng Đào Tạo, DS. Giang Thị Thu Hồng và các giảng viên của Trường Đại Học Tây Đô đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn BS.CKI. Võ Văn Hiêm, Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, BS. Lê Thị Châu, ĐD. Mai Thị Bé Năm và các anh chị Điều Dưỡng đang công tác tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để thu thập số liệu, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp này. Với tất cả tấm lòng kính trọng, xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đã động viên cổ vũ, giúp đỡ rất nhiều trong quá trình làm luận văn. Xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến những người thân trong gia đình, những người đã hết lòng giúp đỡ trong cuộc sống và học tập. Xin ghi khắc những tình cảm này.
ii LỜI CAM ĐOAN Nguyễn Thị Mai Xuân, sinh viên khóa 7, Trường Đại học Tây Đô, chuyên ngành Dược học, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp. 2. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Cần Thơ, ngày 13 tháng 06 năm 2017 Nguyễn Thị Mai Xuân
iii TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Principi N. and Esposito S., 2010). Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự năm 2016. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu. Tất cả 209 trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi nhập vào khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, từ 1/2016 đến 12/2016. Kết quả: Trong nghiên cứu có 209 trẻ viêm phổi, gồm 119 (56,9 %) nam và 90 (43,1 %) nữ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc bệnh nhiều nhất 134 (64,1 %), nhóm 13 – 24 tháng 42 (20,1 %), nhóm 25 – 59 tháng 42 (15,8 %), tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng. Trẻ viêm phổi nhập viện chủ yếu vào tháng 2 (20,6 %) và tháng 10 (16,3 %). Tình trạng bệnh nhân xuất viện: Khỏi chiếm tỷ lệ cao 79,9 %. 100 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Cefalosporine thế hệ 3. Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong cả đợt điều trị 50,8 %, tiếp đến là Amoxicillin + Acid Clavulanic là 12,9 %. Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là Cefotaxim. Các kháng sinh sử dụng đường tiêm là chủ yếu. Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %, ≥ 2 loại chiếm 39,7 %, phối hợp chiếm 13,4 %. Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ trung bình. Kết luận: Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần chú ý các trường hợp trẻ ≤ 12 tháng, nhóm Cefalosporine thế hệ 3 là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất. Kháng sinh điều trị ban đầu phần lớn là Cefotaxim, sử dụng đường tiêm và
iv dùng phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu. Có sự giảm số ngày khi phối hợp điều trị. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Tương tác khi phối hợp kháng sinh xảy ra ở mức độ trung bình.
v MỤC LỤC LỜI CẢM TẠ..................................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ..........................................................................................................ii TÓM TẮT .................................................................................................................... iii MỤC LỤC ......................................................................................................................v DANH SÁCH BẢNG................................................................................................. viii DANH SÁCH HÌNH....................................................................................................iix DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................................x CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU .................................................................................................1 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3 2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ ................................................3 2.2 BỆNH VIÊM PHỔI...................................................................................................4 2.2.1 Định nghĩa viêm phổi .......................................................................................4 2.2.2 Tình hình dịch tể...............................................................................................5 2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh .....................................................................................7 2.2.4. Phân loại...........................................................................................................8 2.2.5 Chẩn đoán..........................................................................................................9 2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM ............................................................10 2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh ...........................................................10 2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em ......................................................................11 2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự.....................12 2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em ..................................................................................................................................14 2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI................................................................................................16 2.4.1 Nhóm Penicillin ..............................................................................................16 2.4.2 Nhóm Cephalosporin......................................................................................18
vi 2.4.3 Nhóm Aminosid..............................................................................................19 2.4.4 Nhóm Macrolid...............................................................................................20 CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................22 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................................22 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................................22 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................22 3.2.2 Cỡ mẫu ............................................................................................................22 3.2.3 Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................22 3.2.4 Nội dung nghiên cứu ......................................................................................22 3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu ........................................................................25 3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số........................................................................25 3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ.......................25 3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.....................................................................25 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.................................................................26 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH....26 4.1.1 Phân bố theo giới ............................................................................................26 4.1.2 Phân bố theo tuổi ............................................................................................26 4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi................................................28 4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi.............................29 4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện ........................................................................30 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI ........................................................................................................31 4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng.........................................................31 4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi ........................32 4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu....................................................................34 4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi...........................35 4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh...............................................................35 4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi...37
vii 4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp .......................................................................38 4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc................................................................................39 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................40 5.1 KẾT LUẬN .............................................................................................................40 5.2 ĐỀ XUẤT................................................................................................................40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
viii DANH SÁCH BẢNG Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam....................................................8 Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em....................................................12 Bảng 4.1 Phân bố theo giới ...........................................................................................26 Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi............................................................................................27 Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ......................................................................29 Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi.....................................................................30 Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi .............................31 Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi ..................................................33 Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu ............................................................34 Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh....................................................................35 Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện ...................................................36 Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi.....................................37 Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp............................................................................38 Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị........................................................39 Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác...................................................39
ix DANH SÁCH HÌNH Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự ..........................................................4 Hình 2.2 Streptococcus pneumonia.................................................................................8 Hình 2.3 Haemophilus influenzae ...................................................................................8 Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi ...................................................................................27 Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng ........................................................................28 Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện.........................................................................30 Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng......................................................31 Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện...........................................36 Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi.......................................37
x DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh ĐKKV Đa khoa khu vực CTV Cộng tác viên E.coli Escherichia coli Vi khuẩn Gram âm đường ruột HIV Human Immunodeficiency Syndrome Virut gây suy giảm miễn dịch ở người MBC Minimal Bactericidal Concentration Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu MIC Minimal Inhibitory Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp PBP Penicillin-Binding Proteins RSV Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hô hấp VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
1 CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Harris M. and et al., 2011). Năm 2006, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có 20,0 % số trẻ tử vong là do nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90,0 % do viêm phổi (Unicef/WHO, 2006). Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Theo Giáo Sư Nguyễn Đình Hường, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 2,8 %, chiếm 33,0 % tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta (Huỳnh Tiểu Niệm, 2012). Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là do virus và vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.... Virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp. Ngoài ra có thể có một số nguyên nhân ít gặp như nấm, ký sinh trùng, dị vật, hóa chất (Bộ Y tế, 2015). Do nguyên nhân gây bệnh liên quan nhiều đến vi khuẩn, kể cả khi nhiễm ban đầu là virus vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn cũng rất cao. Vì vậy, kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi. Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết. Việc chỉ định kháng sinh quá rộng rãi và nhất là việc tự mua kháng sinh điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng tăng. Vì vậy mà việc nắm vững các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề vô cùng thiết thực đối với đội ngũ điều trị, trong đó có vai trò vô cùng quan trọng của người dược sĩ. Chính vì những lý do nêu trên việc điều tra, đánh giá về việc cấp phát thuốc kháng sinh tại các cơ sở y tế cần được quan tâm tốt để có hướng khắc phục đối với công tác quản lý dược. Nhằm đảm bảo chất lượng thuốc kháng sinh được cấp phát hợp lý, an toàn đến người dân. Trong quá trình học tập do nảy sinh nhiều thắc mắc, đồng thời muốn tìm hiểu tình hình sử dụng nhóm thuốc này tại quê hương mình,... Nên mạnh dạng làm đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự”. Tuy đề tài chỉ dừng ở mức độ khảo sát nhưng hy vọng sẽ cung cấp một số kiến thức
2 cơ bản về việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Hồng Ngự nhằm góp phần giúp cho các nhà Quản Lý Dược tại bệnh viện có những cái nhìn khái quát để có những biện pháp khắc phục và sử dụng kháng sinh được hiệu quả, đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự. Từ đó góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý hơn trong sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong Nhi khoa.
3 CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ Năm 1989 bê ̣nh viê ̣n được dời về cơ sở mới xây dựng trên diê ̣n tích 34.248 m2 , ta ̣i ấp An Lộc, xã An Bình A, thi ̣xã Hồng Ngự. Ngày 10 tháng 3 năm 1994, bê ̣nh viê ̣n huyê ̣n Hồng Ngự được đổi tên thành bê ̣nh viê ̣n Đa khoa khu vực Hồng Ngự trực thuộc Sở Y tế Đồng Tháp, phục vụ và chăm sóc cho nhân dân trong khu vực. Từ đây bê ̣nh viê ̣n được trang bi ̣nhiều trang thiết bị hơn để đáp ứ ng yêu cầu phục vụsứ c khỏe của nhân dân trong khu vực. Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng ngự là bệnh viện tuyến tỉnh, nằm phía bắc sông Tiền, phụ trách công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân trong khu vực 4 huyện, thị và một bộ phận người dân Campuchia (bao gồm huyện Hồng Ngự, Thị xã Hồng Ngự, huyện Tân Hồng và một phần của huyện Tam Nông), với mật độ dân số trên 300.000 dân. Trong những năm qua cùng với sự phát triển của xã hội, mức sống người dân càng cao, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân càng được quan tâm hơn. Bê ̣nh viê ̣n đã chủ động đầu tư phát triển kỹ thuâ ̣t, bằng cách thực hiê ̣n mô hình xã hội hóa trong đầu tư trang thiết bi ̣y tế như: Máy xét nghiê ̣m đa thông số, máy X - Quang, máy siêu âm màu, máy CT Scaner, máy nội soi tiêu hóa..., nhằm đáp ứ ng nhu cầu phục vụ của người dân. Hiê ̣n ta ̣i bê ̣nh viê ̣n có 04 phòng chứ c năng, 13 khoa và một đơn vi ̣Thận nhân ta ̣o (benhviendkkvhongngu.vn). Mô ̣t số hoa ̣t đô ̣ng của bê ̣nh viê ̣n - Thực hiê ̣n chứ c năng khám chữa bê ̣nh: Hàng ngày bê ̣nh viê ̣n thực hiê ̣n khám và điều tri ̣từ 800 – 1000 lượt bê ̣nh nhân và công suất sử dụng giường > 120,0 %. - Đào ta ̣o cán bộ: Bê ̣nh viê ̣n có kế hoa ̣ch đào ta ̣o ngắn ha ̣n, trung ha ̣n và dài ha ̣n cho nhân viên trong bê ̣nh viê ̣n, nhằm câ ̣p nhâ ̣t và nâng cao trình độ chuyên môn, đáp ứ ng nhu cầu phục vụ bê ̣nh nhân, bê ̣nh viê ̣n cũng là cơ sở đào ta ̣o cho học sinh trung học. - Nghiên cứ u khoa học: Các đề tài nghiên cứu khoa học đã được áp dụng vào thực tế góp phần nâng cao chất lượng điều tri ̣và sự hài lòng của người bê ̣nh.
4 - Chỉ đa ̣o tuyến: Là bê ̣nh viê ̣n phụ trách tuyến khu vực, hàng năm bê ̣nh viê ̣n đều có kế hoa ̣ch hỗ trợ cho tuyến trước về chuyên môn kỹ thuâ ̣t cũng như tâ ̣p huấn đào ta ̣o, chuyển giao kỹ thuâ ̣t cho tuyến trước nhằm nâng cao chất lượng điều tri ̣ cho tuyến cơ sở. - Hợp tác quốc tế: Tham gia các chương trình dự án quốc tế và tổ chứ c tiếp nhâ ̣n và điều tri ̣bê ̣nh nhân Campuchia (benhviendkkvhongngu.vn). Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự (benhviendkkvhongngu.vn) 2.2 BỆNH VIÊM PHỔI 2.2.1 Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là viêm nhu mô phổi, một biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHH). NKHH dưới được xem là nhiễm khuẩn đường hô hấp xảy ra ở mốc dưới hai dây thanh âm. NKHH dưới là một hội chứng bao gồm viêm phế quản, viêm phổi hoặc phối hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân biệt trên lâm sàng. Theo WHO viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp xe phổi. Theo Hiệp hội Lồng Ngực Anh (BTS): VPCĐ có thể được định nghĩa trên lâm sàng là một trẻ trước đây khỏe mạnh, nay có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi do nhiễm trùng mắc phải ở ngoài bệnh viện. Ở các nước phát triển, bệnh có thể được xác định bởi hình ảnh đông đặc phổi trên X - Quang. Ở các nước
5 đang phát triển, thuật ngữ thường dùng là nhiễm trùng hô hấp cấp tính (Harris M. and et al., 2011). Theo Hiệp hội Lồng Ngực Nam Phi: VPCĐ là nhiễm trùng cấp tính của đường hô hấp dưới mắc phải ở cộng đồng, thời gian dưới 14 ngày, bao gồm ho hoặc khó thở, thở nhanh hoặc co lõm ngực (Zar H.J. and et al., 2009). Theo Joan M. Langley, John S.Bradley và Alberta Guideline: VPCĐ là bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính ở một trẻ khỏe mạnh không nhập viện trong vòng ≤ 14 ngày hoặc ≤ 4 ngày sau khi nhập viện trước khi bắt đầu có các triệu chứng. Chẩn đoán cần 2 dấu hiệu lâm sàng: Sốt, thở nhanh và X - Quang phổi có thâm nhiễm mới phù hợp nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng khác ( ≥ 2 dấu hiệu) là ho, khó thở, thay đổi tính chất hoặc tăng bài tiết đàm, đông đặc phổi, giảm oxy máu (Langley J.M. and et al., 2005). 2.2.2 Tình hình dịch tể 2.2.2.1 Trên thế giới Viêm phổi là bệnh rất phổ biến ở trẻ < 5 tuổi. Theo Rudan and et al. (2008), có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi mỗi năm, trong đó, ở các nước đang phát triển chiếm 97,0% mà chủ yếu là Châu Phi và Đông Nam Á (Igor Rudan and Tomaskovic L., 2004; Igor Rudan and et al., 2008). Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13, ở Băngkok (Thái Lan) là 7, ở Maragua (Kenia) là 18, ở Basse (Gambia) là 17, trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle (Mỹ) 3 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). Năm 1990, Tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35,0 %, kế đến là tiêu chảy 22,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011). Ở Mỹ, hàng năm có 2 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Robet Berkow and et al., 1997). Ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10,0 – 15,0 % ở trẻ em và người già, còn những nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999). Tỷ lệ mới mắc ở Đông Nam Á là 0,36 lần/trẻ - năm. Trong khi đó, ở các nước đã phát triển như Mỹ và Châu Âu có tỷ lệ mới mắc thấp hơn, lần lượt là 0,10 và 0,06 lần/trẻ - năm, trung bình khoảng 34 - 40 trường hợp/1000/năm và 36 trường hợp/1000/năm ở trẻ < 5 tuổi. Sudan là nước có tỷ lệ mới mắc cao nhất với 0,48 lần/trẻ - năm. Tỷ lệ mới mắc chung cho cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển là 0,26 lần/trẻ - năm (Roth D.E. and et al., 2008).
6 Ở các nước đang phát triển (2006), tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi chiếm 30,0 - 40,0 % trẻ nhập viện do mọi nguyên nhân, chiếm 15,0 – 28,0 % trường hợp tử vong. Những nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do viêm phổi chiếm 8,0 – 22,0 % (Zar H.J. and et al., 2009; Zar H.J. and Madhi S.A., 2006). Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa Đông và mùa Xuân. Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85,0 – 90,0 %) mắc viêm phổi ở cộng đồng. Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis, Influenzae virus… Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella… Tuy nhiên, đây thường là những trường hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999). 2.2.2.2 Trong nước Theo kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016 – 2020, tử vong do viêm phổi đứng thứ 2 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong trẻ em (Bộ Y tế, 2016). Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi (Bộ Y tế, 2014). Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30,0 - 40,0 % tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến Trung ương chiếm 30,0 - 50,0 % trong số tử vong chung. Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc (2016), viêm phổi chiếm 33,7 %, viêm phổi nặng/bệnh rất nặng 17,5 % (Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc, 2016). Trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phước "Tình hình viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Lê Lợi" đưa ra cảnh báo về những nguy cơ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7. Trong tổng số 1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát, có gần 400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi chiếm gần 24,0 %. Đây là tỷ lệ cao nhất so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp. Đặc biệt, cứ 10 trẻ nhập viện để điều trị bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng đến 24 tháng, số trẻ mắc bệnh rơi vào các gia đình có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm
7 số đông (có 74,0 % số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12) (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). 2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh Theo Hội Lồng Ngực Anh (BTS), tỷ lệ viêm phổi không xác định được nguyên nhân là 20,0 - 40,0 % (Harris M. and et al., 2011). Có khoảng 60,0 – 70,0 % nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus. Các loại virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm, sởi… và có thể gây thành dịch rải rác quanh năm. Vi khuẩn cũng là nguyên nhân quan trọng gặp trong bệnh viêm phổi ở trẻ. Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy theo nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan. Các loại vi khuẩn thường gặp thường là Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenzae, Moracella catarrhalis, Staphylococcus areus, vi khuẩn Gram (-): Escherichia coli (E.coli), Proteus, Klebseilla, vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. Ngoài ra có thể là nấm, ký sinh trùng và có thể do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối…) (Nguyễn Gia Khánh, 2009). Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác nhân gây bệnh: - Trẻ sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường ruột. - Từ 1 tới 6 tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nhóm B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao. - Trên 6 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. - Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella, Pseudomonas, E. Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii (Nguyễn Gia Khánh, 2009). Trong các loại vi khuẩn kể trên thì Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em. Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự. Sau đây là một trong nhiều kết quả nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam (kết quả nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tể phối hợp với Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em tại một phường ở Hà Nội).
8 Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam Vi khuẩn Số lượng trẻ Tỷ lệ (%) Dương tính 191 49,6 Âm tính 194 50,4 Streptococcus pneumonia 109 57,6 Haemophilus influenzae 39 20,4 Branbanella catarrhalis 36 18,8 Staphylococcus areus 5 2,6 Streptococcus pyogenes 2 1,04 (Nguồn: Nguyễn Gia Khánh, 2009) Các kết quả nghiên cứu khác cũng tương tự, nghĩa là hai loại vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam vẫn là Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae (Nguyễn Gia Khánh, 2009). Hình 2.2 Streptococcus pneumonia Hình 2.3 Haemophilus influenzae (Nguồn: Huỳnh Văn Tường, 2011) 2.2.4 Phân loại 2.2.4.1 Phân loại theo giải phẫu - Viêm phế quản phổi: Thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80,0 % tổng số viêm phổi, thường gặp ở trẻ < 3 tuổi, nhất là trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm 65,0 %. - Viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy: Thường gặp ở trẻ > 3 tuổi.
9 - Viêm phổi kẽ: Gặp mọi lứa tuổi (Phạm Thị Minh Hồng, 2007). 2.2.4.2 Phân loại theo độ nặng - Viêm phổi nhẹ: Viêm phổi có suy hô hấp độ I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ, không có hội chứng nhiễm độc. - Viêm phổi nặng: Viêm phổi có suy hô hấp độ II – III, hội chứng nhiễm trùng nặng, hội chứng nhiễm độc (Phạm Thị Minh Hồng, 2007). 2.2.4.3 Phân loại theo WHO - Viêm phổi: Ho hoặc khó thở, thở nhanh, không rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu nguy hiểm khác. - Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm. Viêm phổi trẻ < 2 tháng được đánh giá là nặng. - Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Tím tái trung ương, bỏ bú hoặc bú kém, không uống được, co giật, li bì khó đánh thức, suy hô hấp nặng. 2.2.5 Chẩn đoán Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đoán đúng mức độ nặng - nhẹ của bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi. Một số loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi những tác nhân vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). 2.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn khởi phát: - Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho. - Có sốt nhẹ. Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa, nôn và tiêu chảy. Giai đoạn toàn phát:
10 - Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 – 39 o C (Trẻ sơ sinh yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ). - Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (Môi khô, mắt trũng), rối loạn tiêu hóa. - Ho, khó thở, khò khè, thở nhanh. - Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). 2.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng - X - Quang phổi: + Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản. + Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên phải. - Công thức máu: + Số lượng bạch cầu tăng. + Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. + Tốc độ máu lắng tăng cao. - Xét nghiệm đàm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh: + Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis… + Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng (Lê Thị Luyến, 2010). 2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM 2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh - Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị dựa vào 3 yếu tố chính là vị trí nhiễm trùng, phổ tác dụng của kháng sinh và cơ địa bệnh nhân. + Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng: Trong thực tế lâm sàng, rất nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh
11 thích hợp. Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng. + Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng: Khi đã dự đoán hay biết được loại vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa hay không thực hiện được kháng sinh đồ thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh. Khi lựa chọn, cần chú ý đến mức độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phương, cơ sở trị liệu để phòng ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh. + Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân: Kháng sinh trị liệu ở trẻ em, nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai, người suy thận, suy gan, suy giảm miễn dịch (Phạm Thị Kim Chi, 2015). - Nguyên tắc sử dụng kháng sinh Sau khi chỉ định, kháng sinh phải được dùng sớm trong ngày đầu nhiễm khuẩn khi mầm bệnh đang trong giai đoạn phát triển. Phải sử dụng ngay ở liều điều trị cần thiết chứ không bắt đầu ở liều thấp rồi tăng dần. Điều trị liên tục không ngắt quãng hoặc ngừng thuốc đột ngột, không giảm liều từ từ. Thời gian sử dụng phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. 2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em Trong Nhi khoa, việc lựa chọn và sử dụng thuốc có nhiều điểm khác biệt so với người lớn vì trong giai đoạn này cơ thể trẻ em có nhiều cơ quan chưa phát triển hoàn thiện về mặt chức năng nên sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ không hoàn toàn giống với người trưởng thành. Do đó, liều lượng thuốc cho trẻ em phải được tính trên nhiều yếu tố: Tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, vấn đề chức năng gan, thận. Liều cho trẻ em thường được tính theo số mg thuốc/kg thể trọng. Sử dụng thuốc cho trẻ em, đặc biệt là kháng sinh là một lĩnh vực khó khăn, đòi hỏi sự chính xác cao. Việc lạm dụng và sử dụng thuốc không đúng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng (Nguyễn Văn Bàng, 2003). Khi dùng thuốc với trẻ em phải chú ý theo dõi điều trị:
12 Xem thuốc có hiệu quả (đánh giá 48 – 72 giờ sau khi dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn). Xem thuốc có an toàn (theo dõi hệ tiêu hóa, thần kinh, gan thận…). Theo dõi tương tác thuốc. Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em Kháng sinh Trẻ sinh non Trẻ sơ sinh Trẻ dưới 2 tuổi Trẻ trên 2 tuổi Aminosid + + + + Betalactam + + + + Oxacillin 0 0 + + Cotrimoxazol 0 0 + + Cyclin 0 0 + + Fosfomycin + + + + Lincosamid 0 0 + + Macrolid + + + + Phenicol 0 0 0 + Fluoroquinolon 0 0 0 0 với trẻ < 15 tuổi Rifampicin + + + + Vancomycin + + + + Isoniazid + + + + Ghi chú: +: Sử dụng được; 0: Không nên sử dụng trừ trường hợp đặc biệt (Nguồn: Phạm Thị Kim Chi, 2015) 2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự Viêm phổi Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đoán viêm phổi khi không có các xét nghiệm hổ trợ. Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi:
13 Trẻ < 5 tuổi: Nguyên nhân hay gặp là phế cầu và Haemophilus influenzae, kháng sinh lựa chọn: - Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Hoặc - Amoxicillin - clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Thời gian điều trị 5 ngày. - Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (Azithromycin, clarithomycin hoặc erythromycin) (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015). Viêm phổi nặng - Nhập viện. - Hổ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp. - Kháng sinh: Benzyl penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV/6 giờ, ít nhất 3 ngày. Khi cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống 15 mg/kg/lần × 3 lần/ngày, ít nhất 5 ngày (thường 7-10 ngày). Nếu không cải thiện sau 48 giờ, chuyển sang chloramphenocol hoặc cephalosporine thế hệ III đến cải thiện, sau đó duy trì đường uống 10 ngày (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015). Viêm phổi rất nặng Trẻ viêm phổi nặng nhập viện, kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc thuộc nhóm penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm aminosid. Lựa chọn: - Ampicillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 giờ. - Kết hợp gentamycin 5 - 7,5 mg/kg tiêm bắp một lần. - Dùng cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm, dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu. - Thời gian dùng kháng sinh tiêm ít nhất 5 ngày, sau đó chuyển sang đường uống cho đủ 10 ngày. - Nếu có bằng chứng viêm phổi - màng phổi do tụ cầu, dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/24 giờ. Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.
14 - Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Uống macrolid nếu trẻ không suy hô hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15 – 20 mg/kg/12h, ngày 2 lần. Thời gian điều trị 1 - 2 tuần (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015). 2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em - Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: Các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều còn hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (Gentamicin, amikacin…), glycopeptid (Vancomycin), polypeptid (Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này. Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, tetracyclin; Không sử dụng cloramphenicol và dẫn chất Sulfamid cho trẻ sơ sinh. - Lựa chọn dạng thích hợp: Với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng. Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau. Tùy theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh. - Lựa chọn dạng dùng thuốc: Khuyến khích sử dụng đường uống. Đường tiêm tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng. Tránh tiêm bắp vì gây đau và sơ cứng cơ. - Liều dùng thuốc kháng sinh: Liều lượng thuốc của trẻ em nên tính theo cân nặng của trẻ, thể hiện bằng công thức sau (mg/kg): Ngoài ra, cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da, nhưng tính theo cân nặng là phổ biến nhất. - Số lần dùng thuốc trong ngày: Số lần dùng thuốc trong ngày phải dựa vào các đặc tính dược lực học và dược động học của kháng sinh, đặc biệt là trị số T1/2 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). - Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Trúc và ctv. (2011) về “Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện An Giang 9/2010 – 1/2011” cho thấy: Nhóm viêm phổi nhẹ vẫn còn nhiều trường hợp sử dụng chưa đúng đường dùng khi khởi đầu điều trị kháng sinh và một số trường hợp sử dụng kháng sinh chưa hợp lý. Sử dụng chưa đúng liều xảy ra ở cả 3 nhóm, ở nhóm
15 viêm phổi, sử dụng chưa đúng liều kéo dài thời gian nằm viện, thời gian hết sốt còn kéo dài thời gian hết suy hô hấp. - Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Huế, ctv. (2013) về “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 2012” cho thấy: 71,0 % bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0 % gia đình tự mua kháng sinh, nhóm beta lactam được sử dụng nhiều nhất. 100,0 % bệnh nhi NKHH cấp tính đều được sử dụng kháng sinh, trong đó có 451 trẻ (33,7 %) được điều trị một loại kháng sinh, 527 trẻ (39,4 %) dùng ngay từ đầu 2 loại kháng sinh, 185 trẻ (13,8 %) được dùng 3 loại kháng sinh, đặc biệt có 175 trẻ (13,1 %) sử dụng đến 4 loại kháng sinh (Hoàng Thị Huế và ctv., 2013). - Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006” cho thấy: Tất cả 303 trẻ viêm phổi vào viện đều được điều trị kháng sinh từ 2 tới 32 ngày, trung bình 8,7 ± 4,2 ngày, trong đó phần lớn (68,7 %) được điều trị bằng một loại kháng sinh, 30,3 % được điều trị bằng từ 2 loại kháng sinh trở lên. kháng sinh điều trị ban đầu phổ biến nhất tại bệnh viện là cephalosporin thế hệ 1 (48,5 %), kháng sinh thay thế chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Có 15,2% trẻ được phối hợp kháng sinh ngay khi nhập viện, giữa cephalosporin (thế hệ 1, 2 và 3) với aminosid. Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó có 55,8 % được sử dụng kéo dài trên 5 ngày (Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng, 2007). - Theo tác giả Nguyễn Thị Mai Hòa trong nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân Hà Nam” cho rằng: Do chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nên các bác sĩ lựa chon sử dụng kháng sinh đều dựa theo kinh nghiệm và dựa theo các phác đồ điều trị trong “Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2006” của Nhà xuất bản Y học. Tỷ lệ dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện là 40,7 %, đường dùng chủ yếu là đường tiêm trên 90,0%. Phần lớn sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 một cách rộng rãi (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).
16 2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 2.4.1 Nhóm Penicillin - Amoxicilin và Clavulanat Đặc tính kháng khuẩn Amoxicilin là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ beta lactam có phổ diệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm do ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Nhưng vì amoxicilin rất dễ bị phá hủy bởi beta lactamase, do đó không có tác dụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra các enzym này (nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae). Acid clavulanic do sự lên men của Streptomyces clavuligerus, có cấu trúc beta lactam gần giống với penicilin, có khả năng ức chế beta lactamase do phần lớn các vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus sinh ra. Ðặc biệt nó có tác dụng ức chế mạnh các beta lactamase truyền qua plasmid gây kháng các penicilin và các cephalosporin. Phổ diệt khuẩn của thuốc bao gồm: Vi khuẩn Gram dương Loại hiếu khí: Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Corynebacterium, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes. Loại yếm khí: Các loài Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus. Vi khuẩn Gram âm: Loại hiếu khí: Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, các loài Klebsiella, Salmonella, Shigella, Bordetella, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae, Pasteurella multocida. Loại yếm khí: Các loài Bacteroides kể cả Bacteroides fragilis (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Amoxicilin và clavulanat đều hấp thu dễ dàng qua đường uống. Nồng độ của 2 chất này trong huyết thanh đạt tối đa sau 1 - 2 giờ uống thuốc. Với liều 250 mg (hay 500 mg) sẽ có 5 microgam/ml (hay 8 – 9 microgam/ml) amoxicilin và khoảng 3 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sau 1 giờ uống 20 mg/kg amoxicilin + 5 mg/kg acid clavulanic, sẽ có trung bình
17 8,7 microgam/ml amoxicilin và 3,0 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước bữa ăn. Khả dụng sinh học đường uống của amoxicilin là 90,0 % và của acid clavulanic là 75,0 %. Nửa đời sinh học của amoxicilin trong huyết thanh là 1 - 2 giờ và của acid clavulanic là khoảng 1 giờ. 55,0 – 70,0 % amoxicilin và 30,0 – 40,0 % acid clavulanic được thải qua nước tiểu dưới dạng hoạt động. Probenecid kéo dài thời gian đào thải của amoxicilin nhưng không ảnh hưởng đến sự đào thải của acid clavulanic (Bộ Y tế, 2009). Liều dùng và cách dùng Dạng uống Trẻ em từ 40 kg trở lên, 1 viên 250 mg cách 8 giờ/lần. Ðối với nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn đường hô hấp: 1 viên 500 mg cách 8 giờ/lần, trong 5 ngày. Trẻ em dưới 40 kg cân nặng: Liều thông thường: 20 mg/kg amoxicilin/ngày, chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ. Ðể điều trị nhiễm khuẩn nặng, liều thông thường: 40 mg amoxicilin/kg/ngày chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ, trong 5 ngày. Trẻ em dưới 40 kg cân nặng không được dùng viên bao phim 250 mg (Bộ Y tế, 2009). Dạng tiêm Trẻ em, trẻ đang bú, trẻ sơ sinh: Dùng loại lọ tiêm 500 mg. Không vượt quá 5 mg/kg thể trọng đối với Acid clavulanic cho mỗi lần tiêm. Trẻ em từ ba tháng đến 12 tuổi: 100 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có thể dùng tới 200 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 20 mg/ngày. Trẻ sơ sinh trên 8 ngày tuổi và trẻ em dưới 3 tháng tuổi: Từ 100 mg đến 150 mg/kg/ngày chia làm 3 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 15 mg/kg/ngày. Ðiều trị không được vượt quá 14 ngày mà không khám lại (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn
18 Với liều bình thường, tác dụng không mong muốn thể hiện trên 5,0% số người bệnh, thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu hóa: Ỉa chảy, buồn nôn, nôn. Da: Ngoại ban, ngứa. Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi dùng liều cao hơn và thường gặp nhiều hơn so với dùng đơn chất amoxicilin (Bộ Y tế, 2009). 2.4.2 Nhóm Cephalosporin Phân loại Mặc dù cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hóa học, dược lý lâm sàng, sự kháng với beta lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “ thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất. Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn Cephalosporin Thế hệ 1 (Gồm cephalothin, cefazolin, cephalexin…) có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-). Đa số các cầu khuẩn Gram (+) đều nhạy cảm trừ Enterococci và Staphylococcus aureus kháng Methicilin, Staphylococcus epidermidis. Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (Trừ Bacteroides fragilis) cũng nhạy cảm. Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus miabilis. Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn cephalosporin thế hệ 3. Các thuốc này cũng bền vững với beta lactamase hơn. Một số kháng sinh (Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm Bacteroides fragilis. Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae, bao gồm cả những loài sinh beta lactamase. Một số kháng sinh như ceftazidime, cefoperazone có tác dụng với P.aeruginosa. Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim) có hoạt phổ mở rộng như cephalosporin thế hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3. Đặc điểm dược động học chung của các cephalosporin Các cephalosporin có thể được dùng theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống tùy chế phẩm. Các cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ cefoperazon và cefpiramid (do chủ yếu thải qua mật). Các cephalosporin thế hệ 3 có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não. Cephalosporin cũng có thể
19 thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim. Sự xâm nhập vào dịch thể mắt của cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thủy tinh thể kém. Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon và cefpiramid (Bộ Y tế, 2009). - Một số kháng sinh cụ thể Cefalexin là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 dùng đường uống, có tác dụng tốt với Staphylococcus aureus tiết hoặc không tiết penicilinase. Thuốc hầu như được hấp thu hoàn toàn ở đường tiêu hóa và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương vào khoảng 9 và 18 microgam/ml sau một giờ với liều uống tương ứng 250 và 500 mg, liều gấp đôi đạt nồng độ đỉnh gấp đôi. Thuốc đào thải 20,0 – 50,0 % qua lọc máu và thẩm phân màng bụng. Cefaclor là một kháng sinh cephalosporin uống, bán tổng hợp, thế hệ 2. Cefaclor tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), bền với nhiều enzyme beta lactamse của vi khuẩn Gram (-). Thuốc đạt nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương tương ứng khoảng 7 và 13 microgram/ml, đạt được sau 30 đến 60 phút, với liều 250 mg và 500 mg uống lúc đói. Cefaclor được thải trừ 85,0 % qua thận ở dạng không biến đổi trong vòng 8 giờ. Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên của thế hệ 3. Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, tác dụng kém với Bacteroides fragilis. Thời gian bán thải của thuốc là 1h. Thuốc chuyển hóa thành deacetyl - cefotaxim là dạng ít có hoạt tính. Cefotaxim được sử dụng có hiệu quả trong điều trị màng não do Haemophilus influenzae, phế cầu nhạy cảm với penicilin và Neisseria meningitidis (Bộ Y tế, 2009). 2.4.3 Nhóm Aminosid - Gentamicin Đặc tính kháng khuẩn Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường ruột như: E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia. Các vi khuẩn Gram (-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đối với getamicin có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai. Đối với các vi khuẩn Gram (+) thì chỉ có tụ cầu vàng và Staphylococcus epidermidis là nhạy cảm với thuốc (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ em cần dùng liều lượng cao hơn do có thể tích phân bố lớn hơn. Tiêm bắp với liều
20 2 - 2,5 mg/kg thể trọng/lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối đa đạt được trong huyết thanh là 7 mg/ml sau 1h. Thời gian bán thải của thuốc khoảng 4h và sau 8h thì nồng độ thuốc giảm xuống còn 1 mg/ml. Thuốc được thải trừ ở dạng còn hoạt tính hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận (Bộ Y tế, 2009). Liều dùng và cách dùng Trẻ dưới 5 tuổi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 8h. Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 12 giờ. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn khi chia nhiều lần. Hiện nay, Gentamicin cũng như các Aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Cũng như các thuốc thuộc nhóm Aminosid khác, thuốc gây độc với tai (gây rối loạn tiền đình hoặc điếc), độc với thận (Bộ Y tế, 2009). 2.4.4 Nhóm Macrolid Gồm các thuốc erythromycin, azithromycin, spiramycin… - Erythromycin Đặc tính kháng khuẩn Tác dụng tốt với phế cầu, liên cầu, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, kèm tác dụng với tụ cầu, các trực khuẩn Gram (-) (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Thuốc phân bố rộng khắp các dịch và mô. 70,0 – 90,0 % thuốc gắn với Protein huyết tương. Hơn 90,0 % thuốc chuyển hóa qua gan và thải trừ chủ yếu qua mật, một phần nhỏ thải trừ qua nước tiểu (Bộ Y tế, 2009). Liều lượng và cách dùng Người lớn từ 1 - 2 g/ngày chia làm 2 - 4 lần. Khi nhiễm khuẩn nặng có thể tăng 4 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em khoảng 30 - 50 mg/kg thể trọng/ngày, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, liều có thể tăng lên gấp đôi. Trẻ em từ 2 - 8 tuổi dùng 1 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em dưới 2 tuổi dùng 500 mg/ngày chia làm nhiều lần (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Có thể gây rối loạn tiêu hóa, gây độc cho gan… (Bộ Y tế, 2009).
21 - Azithromycin Đặc tính kháng khuẩn Thuốc có tác dụng tốt trên các VK Gram (+) như Streptococcus pneumococcus, Staphylococcus aureus; VK Gram (-) như: Haemophilus influenzae, Legionella pneumophilla… Tác dụng vừa phải trên các VK Gram (-) như E.coli, Salmonella enteritidis và Salmonella typhi, Enterobacter… (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Sau khi uống, phân bố rộng rãi trong cơ thể. Thức ăn làm giảm hấp thu thuốc khoảng 50,0 %. T1/2 từ 12 - 24 giờ. Thải trừ chủ yếu qua mật ở dạng không biến đổi và một phần ở dạng chuyển hóa (Bộ Y tế, 2009). Liều lượng và cách dùng Azithromycin dùng một lần mỗi ngày, uống trước bữa ăn hoặc sau khi ăn 2 giờ. Để điều trị bệnh lây qua đường sinh dục như viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo do nhiễm Chlamydia trachomatis: 1 liều duy nhất là 1 g. Các chỉ định khác (viêm phế quản, viêm phổi, viêm họng, nhiễm khuẩn da mô mềm) ngày đầu tiên uống một liều 500 mg và dùng 4 ngày nữa với liều 250 mg/ngày. Không có sự khác biệt về liều khi dùng cho người cao tuổi. Trẻ em ngày đầu tiên là 10 mg/kg mỗi ngày và tiếp theo là 5 mg/kg mỗi ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, uống 1 lần mỗi ngày (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa, phát ban ngứa, đau đầu chóng mặt, giảm nhẹ bạch cầu trung tính tạm thời (Bộ Y tế, 2009).
22 CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị với chẩn đoán viêm phổi tại khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Hồ sơ bệnh án nhập viện có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. - Hồ sơ bệnh án dưới 5 tuổi: Tính từ ngày sinh đến ngày nhập viện phải nhỏ hơn 60 tháng. - Bệnh nhân phải có sử dụng kháng sinh. Tiêu chuẩn loại trừ - Trốn viện. 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả bằng phương pháp cắt ngang và hồi cứu hồ sơ bệnh án. 3.2.2 Cỡ mẫu Trong thời gian từ 01/2016 đến 12/2016 chọn được 209 bệnh án theo đúng tiêu chuẩn. 3.2.3 Phương pháp chọn mẫu - Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ: Chọn tất cả các bệnh nhân nhi có chẩn đoán viêm phổi thỏa các tiêu chí của tiêu chuẩn chọn vào. - Các bước chọn mẫu: Bước 1: Chọn các hồ sơ đủ tiêu chuẩn chọn vào. Bước 2: Sắp xếp trình tự theo ngày tháng nhập viện. Bước 3: Lấy tất cả các bệnh án. Bước 4: Sắp xếp và xử lý số liệu. 3.2.4 Nội dung nghiên cứu 3.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhi - Tuổi của bệnh nhi: Chia làm 3 nhóm tuổi.
23 + ≤ 12 tháng + 13 – 24 tháng + 25 – 59 tháng Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nhóm tuổi được tính bằng cách lấy số bệnh nhân trong nhóm tuổi đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Giới tính: + Nam + Nữ Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nam hoặc nữ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi: Chia làm 12 tháng. Cách tính: Ảnh hưởng của thời tiết được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nhập viện vào từng tháng chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi. Cách tính: Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ được tính bằng cách lấy số bệnh nhân có làm kháng sinh đồ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tình trạng xuất viện: Dựa theo nhận xét trên giấy ra + Khỏi: Bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. + Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. + Chuyển viện: Bệnh nhân nặng hơn: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng diễn biến nặng hơn. Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm hiệu quả điều trị được tính bằng cách lấy kết luận khi bệnh nhân xuất viện trong hồ sơ bệnh án theo từng tiêu chuẩn đánh giá chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. 3.2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại BVĐK KV Hồng Ngự - Nhóm kháng sinh sử dụng được xếp phân nhóm theo cấu trúc hóa học. + Penicillin + Cephalosporin + Aminosid + Macrolid - Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin Amoxicillin + Acid Clavulanic - Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin
24 Cefotaxim Cefaclor Cefixim Ceftazidim Cefalenxin - Kháng sinh thuộc nhóm Aminosid Gentamicin - Kháng sinh thuộc nhóm Macrolid Azithromycin - Các kháng sinh sử dụng ban đầu: + Đơn trị: Ngày đầu tiên sử dụng 1 loại kháng sinh + Phối hợp: Ngày đầu tiên sử dụng 2 loại kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các kháng sinh sử dụng ban đầu được tính bằng cách lấy các kháng sinh sử dụng ban đầu của từng bệnh nhân theo đơn trị hay phối hợp chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi. + Tiêm (Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da…) + Uống Cách tính: Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số tần suất sử dụng đường tiêm hoặc uống của từng bệnh nhân chia cho tổng số tần suất bệnh nhân sử dụng trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh: + ≤ 5 ngày + 6 – 10 ngày + > 10 ngày Mục đích: Khảo sát được thời gian điều trị bằng kháng sinh phổ biến nhất trong viêm phổi tại Khoa Nhi. Xác định tỷ lệ phần trăm số ngày sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số ngày sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án theo từng nhóm ngày chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Cách phối hợp kháng sinh: Chia làm 3 nhóm + Đơn trị liệu: Chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh + Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên + Phối hợp 2 kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các cách phối hợp các kháng sinh trong điều trị được tính bằng cách lấy cách phối hợp thuốc điều trị của bệnh nhân trong
25 hồ sơ bệnh án theo từng cách chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tương tác kháng sinh: Đo lường dựa theo phần mềm www.Drugs.com được xếp thành 3 mức: + Nghiêm trọng + Trung bình + Nhẹ Mục đích: Xác định tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi có tương tác và mức độ tương tác. Cách tính: Nhập tên các kháng sinh phối hợp phần mềm tra cứu tương tác và ghi nhận kết quả sau đó tính tỷ lệ phần trăm theo từng mức tương tác. 3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu - Thiết kế phiếu thu thập thông tin. - Xin phép phòng kế hoạch tổng hợp, Ban giám đốc bệnh viện. - Liên hệ khoa Nhi chọn bệnh án đáp ứng yêu cầu nghiên cứu. - Ghi nhận các thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu. - Hoàn chỉnh bảng thu thập dữ liệu. Phương pháp thu thập dữ liệu về loại kháng sinh sử dụng: - Ghi nhận các thông tin về loại kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân vào phiếu thu thập dữ liệu. - Phân nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học. 3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số Nhập số liệu 2 lần độc lập và kiểm tra lại trước khi xử lý số liệu. 3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Số liệu thu thập được xử lý trên phần mềm Excel 2013 và phần mềm toán học SPSS 20.0 theo phương pháp phân tích mô tả: tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành đúng các nguyên tắc về đạo đức trong y học. Các hồ sơ bệnh án được thu thập trung thực, các thông tin riêng tư được đảm bảo giữ bí mật.
26 CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 4.1.1 Phân bố theo giới Có 209 trẻ viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, được phân theo giới, trình bày ở bảng 4.1. Bảng 4.1 Phân bố theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam 119 56,9 Nữ 90 43,1 Tổng N = 209 100 Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi là 56,9 % và nữ là 43,1 %. Tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong 209 trường hợp nghiên cứu tại Bảng 4.1 cho thấy, trẻ em nam chiếm 56,9 % cao gấp 1,3 lần so với tỷ lệ bệnh nhân nữ là 43,1 %. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này có sự tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) có trẻ em nam chiếm 55,4 % và nữ chiếm 44,6 %, của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) ghi nhận tỷ lệ nam/nữ ở trẻ có viêm phổi là 1,06 không có sự khác biệt. Kết quả này có thể do những năm gần đây tỷ lệ sinh nam và nữ trong cộng đồng tương đương nhau, nên tỷ lệ trẻ nam và nữ trong nghiên cứu phù hợp với số liệu cộng đồng, không chú ý cân bằng giới tính. 4.1.2 Phân bố theo tuổi Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi có nhiều quan hệ với nhau. Mặc khác lứa tuổi cũng có ảnh hưởng tới sức đề kháng, chống đỡ bệnh tật của cơ thể. Điều này giúp cho lựa chọn kháng sinh sao cho phù hợp với mức độ bệnh tật. Kết quả khảo sát có đề cập vấn đề này và được trình bày ở bảng 4.2 và hình 4.1.
27 Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi Tuổi (tháng) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) ≤ 12 134 64,1 13 - 24 42 20,1 25 - 59 33 15,8 Trung bình 11,7 ± 12,3 Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi cao nhất ở nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm 64,1 %, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng. Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự (2016) là 11,8 tháng, bệnh nhân ít tuổi nhất là 11 ngày, cao nhất là 59 tháng, nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 64,1 %, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của APPIS trẻ từ 3 – 11 tháng chiếm tỷ lệ 63,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011) và cao hơn các nghiên cứu của The ISCAP Study Group (2004) là 44,0 %, Huỳnh Văn Tường (2011) có tỷ lệ phần trăm viêm phổi ở trẻ dưới 12 tháng là cao nhất chiếm 40,3 %. Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, sự khác biệt giữa lứa tuổi và tổng thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trẻ ≤ 12 tháng có tổng số ngày nằm viện cao hơn trẻ từ 13 - 24 tháng là 1,3 ngày và cao hơn trẻ từ 25 - 59 tháng là 2,1 ngày. Như vậy, nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc bệnh viêm phổi và
28 thời gian điều trị cao hơn so với các nhóm còn lại. Có thể lý giải là do lượng kháng thể IgG thụ động từ máu mẹ truyền sang bắt đầu giảm trong khi khả năng tạo globulin miễn dịch còn yếu, phải từ sau 12 tháng tuổi khả năng này mới hoàn chỉnh. Hơn nữa, ở lứa tuổi này cơ quan hô hấp phát triển chưa toàn diện và đang trong thời kỳ mọc răng trẻ bị sốt và khả năng chống lại với tác nhân gây bệnh kém, trong khi trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh và không khí không được sạch sẽ, dễ bị ô nhiễm (khói, bụi, hóa chất). 4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi Để so sánh tỷ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi có liên quan đến thời tiết giữa các mùa trong năm, nghiên cứu tiến hành khảo sát vấn đề này và được trình bày ở hình 4.2. Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng Tỷ lệ trẻ viêm phôi nhập viện xảy ra ở tất cả các tháng, nhưng số trẻ viêm phổi nhập viện vào tháng 2 và tháng 10 là chủ yếu, chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,6 % và 16,3 %. Qua khảo sát, ghi nhận trẻ viêm phổi nhập viện xảy ra quanh năm nhưng thời điểm có tỷ lệ nhập viện cao nhất là tháng 2 và tháng 10. Điều này có thể lý giải do đây là những thời điểm chuyển mùa và lạnh trong năm, nhiệt lượng trong cơ thể qua da dễ dàng thoát ra ngoài. Không khí lạnh thu mất nhiệt lượng của cơ thể, vì da của trẻ mỏng và diện tích da so với thể tích cơ thể trẻ lớn hơn người lớn, nên trẻ rất dễ bị nhiễm lạnh, từ đó giảm khả năng điều hòa và chống đỡ của trẻ. Ngoài ra, thời tiết lạnh là điều kiện thuận lợi cho các loại virut thường gây bệnh viêm phổi ở trẻ em như các loại virut hợp bào hô hấp, cúm, thủy đậu,…
29 4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi Nghiên cứu tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi và thu được kết quả ở bảng 4.3. Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ Kháng sinh đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 0 0 Không 209 100 Tổng N = 209 100 100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Để việc sử dụng kháng sinh được chính xác và hiệu quả hơn, việc làm kháng sinh đồ là điều cần thiết. Tuy nhiên việc tiến hành phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian và tốn chi phí. Theo kết quả khảo sát tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự thì 100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Kết quả này tương đồng với Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014). Điều này có thể giải thích là do tính chất của bệnh viêm phổi nên không thể chờ kết quả của kháng sinh đồ được nên việc chỉ định dùng kháng sinh các bác sĩ căn cứ chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu là công thức máu), phác đồ điều trị đã được công nhận và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện. Bên cạnh đó việc sử dụng kháng sinh phần lớn dựa vào kinh nghiệm của các bác sĩ ra y lệnh. Sau đó căn cứ vào diễn biến lâm sàng, nếu bệnh tiến triển chậm hoặc nặng thêm thì tiến hành hội chẩn và sử dụng phác đồ thay thế. Do đó, trong một số trường hợp đã sử dụng kháng sinh có phổ chưa đúng với tác nhân gây bệnh, liều dùng chưa phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn, làm kéo dài thời gian điều trị, gây tốn kém và ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe trẻ em. Đây cũng là một trong những yếu tố tạo nên chủng vi khuẩn kháng thuốc.
30 4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện Nghiên cứu tiến hành thống kê tình trạng bệnh nhi xuất viện được trình bày ở bảng 4.4 và hình 4.3. Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Khỏi 167 79,9 Đỡ 29 13,9 Chuyển viện 13 6,2 Tổng N = 209 100 Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện Tỷ lệ bệnh nhân khỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %. Tỷ lệ đỡ trong viêm phổi ở khoa nhi là 13,9 %. Tỷ lệ chuyển viện là 6,2 %. Tỷ lệ khỏi bệnh trong viêm phổi ở khoa Nhi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %. Tỷ lệ đỡ là 13,9 %. Trường hợp bệnh nặng hơn được chuyển viện là 6,2 %. Nhìn chung, trường hợp bệnh nhân có cải thiện và khỏi hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao, chỉ có 6,2 % trường hợp không thuyên giảm và chuyển viện. Như vậy, hiệu quả điều trị viêm phổi ở khoa Nhi - bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự là tương đối cao.
31 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng Nghiên cứu đã thống kê toàn bộ các nhóm kháng sinh được sử dụng điều trị bệnh viêm phổi ở bệnh viện. Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi Nhóm kháng sinh Tần suất Tỷ lệ % Penicillin 46 12,9 Cephalosporin thế hệ 3 231 64,5 Cephalosporin thế hệ 2 45 12,6 Cephalosporin thế hệ 1 8 2,2 Aminosid 25 7,0 Macrolid 3 0,8 Tổng 358 100 Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng
32 Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng được xếp từ cao đến thấp là cephalosporin thế hệ 3 chiếm 64,5 %, penicillin chiếm 12,9 %, cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, aminosid chiếm 7,0 %, cephalosporin thế hệ 1 chiếm 2,2 %, macrolid chiếm 0,8 %. Qua kết quả khảo sát của chúng tôi, ghi nhận nhóm cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 64,5 %. Đây là nhóm kháng sinh có trong phác đồ điều trị viêm phổi ở khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân và Nguyễn Văn Bàng (2007). Qua nghiên cứu tác giả nhận thấy: Cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1 %). Kết quả nghiên cứu của Hoàng Ngọc Anh Tuấn nhóm cephalosporin sử dụng phổ biến nhất chiếm 66,0 %. Tiếp đó là nhóm penicillin chiếm 12,9 % (Hoàng Ngọc Anh Tuấn, 2014). Đây cũng là nhóm kháng sinh có trong phác đồ, thường được khuyên sử dụng đầu tiên trong phác đồ. Đứng thứ 3 là nhóm cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn Cephalosporin thế hệ 1. Aminosid đứng hàng thứ 4 chiếm 7,0 %. Đây là nhóm kháng sinh thường được sử dụng phối hợp với nhóm beta lactam để tăng tác dụng diệt khuẩn, đặc biệt nghi ngờ nhiễm tụ cầu. So với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) nhóm aminosid chiếm 39,4 % thì thấp hơn. Các nhóm kháng sinh như cephalosporin thế hệ 1 và macrolid ít được sử dụng. Từ kết quả nêu trên, nhận thấy hiện nay xu hướng dùng cephalosporin thế hệ 3 rất phổ biến do tính chất ưu việt về phổ tác dụng, tác động trên cả Gram âm, Gram dương và ít độc của nhóm này. Nhóm aminosid vẫn được sử dụng do còn hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn Gram âm hiếu khí nhưng đã giảm vì nó có độc tính trên cơ quan thính giác và thận. 4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi Kháng sinh là thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, còn góp phần hạn chế vi khuẩn kháng thuốc. Nghiên cứu tiến hành khảo sát toàn bộ các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện, không phân biệt dùng khởi đầu hay thay thể. Các kháng sinh này được trình bày ở bảng 4.6.
33 Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi Loại kháng sinh sử dụng Tần suất Tỷ lệ % Penicillin Amoxicillin + Acid Clavulanic 46 12,9 Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim 182 50,8 Cefixim 37 10,3 Ceftazidim 12 3,4 Cephalosporin thế hệ 2 Cefaclor 45 12,6 Cephalosporin thế hệ 1 Cefalexin 8 2,2 Aminosid Gentamicin 25 7,0 Macrolid Azithomycin 3 0,8 Tổng 358 100 Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %, tiếp theo là amoxicillin + acid clavulanic chiếm 12,9 %, cefaclor chiếm 12,6 %. Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng, có tác dụng mạnh mẽ hơn trên vi khuẩn Gram âm và bền hơn đối với tác dụng thủy phân phần lớn của beta lactamase, được dùng để điều trị bao vây và dự phòng. Kết quả nghiên cứu cho thấy cefotaxim chiếm 50,8 % thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Minh Thức (2010) 59,8 %, Nguyễn Thành Nhôm (2015) 79,2 %. Điều này cho thấy cefotaxim hiện được sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện. Để tránh đề kháng kháng sinh này nên có sự giám sát chặt chẽ sự đề kháng của vi khuẩn và kê đơn hợp lý là điều cần thiết ở các bệnh viện.
34 4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu Các kháng sinh được chỉ định đầu tiên trong điều trị viêm phổi ở Khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự theo phác đồ bệnh viện, kết quả được ghi nhận trong bảng 4.7. Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu STT Kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Cefotaxim 110 52,6 2 Cefotaxim + Gentamicin 19 9,1 3 Amoxicillin + Acid Clavulanic 38 18,2 4 Cefaclor 25 12,0 5 Cefixim 7 3,3 6 Ceftazidim 5 2,4 7 Cefalexin 5 2,4 Tổng 209 100 Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là cefotaxim chiếm 52,6 %, kế đến là amoxicillin + acid clavulanic chiếm 18,2 %. Kháng sinh được chỉ định ban đầu dùng đơn trị chiếm tỷ lệ cao nhất là cefotaxim 52,6 %. Kết quả này phù hợp với phác đồ điều trị viêm phổi tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3 có phổ kháng khuẩn rộng và có trong phác đồ điều trị viêm phổi có thể được lựa chọn ngay trong khi chưa có kết quả kháng sinh đồ. Trong thực tế lâm sàng, có nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh thích hợp. Do nhiều trường hợp viêm phổi nhập viện có dấu hiệu diễn tiến trầm trọng, hoặc nghi ngờ nhiễm tụ cầu nên bác sĩ chọn phối hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu là cefotaxim và gentamicin chiếm tỷ lệ 9,1 %.
35 4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi Nghiên cứu đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh viện, ghi nhân được kết quả ở bảng 4.8. Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh Đường sử dụng Tần suất Tỷ lệ (%) Tiêm 216 60,3 Uống 142 39,7 Tổng 358 100 Trong mẫu nghiên cứu có 60,3 % bệnh nhân sử dụng đường tiêm và 39,7 % bệnh nhân sử dụng đường uống trong điều trị. Theo kết quả khảo sát, kháng sinh đường uống có tỷ lệ 39,7 %, đường tiêm sử dụng chủ yếu chiếm 60,3 %. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) kháng sinh đường uống rất thấp 0,32 %, đường tiêm chiếm 99,68 %, Trần Thị Anh Thơ và Cao Trường Sinh (2015) tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều dùng đường tiêm, Nguyễn Minh Thức (2010) đường tiêm chiếm 90,4 %. So với kết quả của các tác giả trên, kháng sinh dùng đường uống chiếm tỷ lệ cao hơn nhưng đường tiêm thấp hơn. Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Anh thì sự lựa chọn kháng sinh ban đầu dùng đường uống là hợp lý và an toàn cho các trường hợp mắc viêm phổi ở cộng đồng, kháng sinh đường tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không hấp thu bằng đường uống hoặc trong các trường hợp nặng (Hoàng Ngọc Anh Tuấn, 2014). Tuy nhiên trên thực tế điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự cho thấy các kháng sinh đa số vẫn dùng là đường tiêm vì bệnh nhân là trẻ em và bệnh cấp tính nên cần phải khống chế tình trạng bệnh nhanh chóng. Đồng thời dùng cefotaxim và gentamicin phải sử dụng dạng tiêm. 4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh Thời gian sử dụng ở đây tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện. Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 4.9 và hình 4.5.
36 Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện Thời gian dùng kháng sinh Tần suất Tỷ lệ (%) ≤ 5 ngày 64 30,6 Từ 6 đến 10 ngày 108 51,7 Trên 10 ngày 37 17,7 Tổng N = 209 100 Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện Đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày chiếm 51,7 %, số ngày điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2, điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày. Thời gian điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày, đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày chiếm 51,7 %. Kết quả này cũng khá giống với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) 7,7 ± 2,34 ngày, thấp hơn Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) 8,4 ± 3,6 ngày. Kết quả này cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh cũng phù hợp với liệu trình điều trị, giúp giảm tình trạng chấm dứt sớm chưa đủ liệu trình gây kháng thuốc về sau. Tuy nhiên số ngày điều trị dưới 5 ngày vẫn còn khá cao 30,6 % nguyên nhân phần lớn do tâm lý người bệnh thấy giảm là xin xuất viện để đỡ tốn chi phí và tâm lý không muốn ở bệnh viện. Điều này cũng góp phần tạo nên những chủng vi khuẩn kháng thuốc.
37 4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 100,0 % các phác đồ điều trị viêm phổi được sử dụng tại khoa Nhi BVĐKKV Hồng Ngự đều có sử dụng kháng sinh. Nghiên cứu thống kê được các phác đồ đã được sử dụng theo bảng 4.10 và hình 4.8. Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi Phác đồ Tần suất (n) Tỷ lệ (%) Chỉ dùng 1 loại kháng sinh 98 46,9 Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên 83 39,7 Phối hợp 2 loại kháng sinh 28 13,4 Tổng N = 209 100 Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em ở bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, chỉ dùng 1 loại kháng sinh chiếm 46,9 %, phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh (p < 0,05). Phối hợp 2 kháng sinh thì tổng số ngày điều trị sẽ giảm so với sử dụng 1 kháng sinh. Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng cùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định. Trong nghiên cứu này nhận thấy: - Phác đồ đơn trị liệu là lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm phổi trẻ em chiếm tỷ lệ 46,9 %. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt có ý nghĩa
38 thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh (p < 0,05). Phối hợp 2 kháng sinh thì tổng số ngày điều trị sẽ giảm so với sử dụng 1 kháng sinh. Tỷ lệ sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên chiếm 39,2 %. Tỷ lệ đơn trị liệu cao hơn của Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) là 33,7 % và thấp hơn của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) là 67,7 %. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh gần tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) 15,2 %. Tỷ lệ dùng 2 loại kháng sinh trở lên này thấp hơn so với thông báo của Viện chiến lược chính sách y tế qua điều tra ở 9 bệnh viện Trung Ương trên cả nước > 1 loại kháng sinh là 61,2 %, có trường hợp dùng tới 7 loại kháng sinh trong 1 đợt điều trị tại nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007). Điều này phản ánh một phần ý thức và sự nỗ lực lớn trong việc sử dụng đúng thuốc kháng sinh của các bác sĩ tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. 4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp Các kháng sinh phối hợp với nhau được thống kê trong bảng 4.11. Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp Phác đồ N Tỷ lệ (%) Cefotaxim + Gentamicin 25 89,3 Cefotaxim + Cefaclor 3 10,7 Tổng 28 100 Cefotaxim phối hợp gentamicin là chủ yếu chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối hợp aminosid). Theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì nên sử dụng một loại kháng sinh trong điều trị. Để tránh tình trạng tương tác thuốc, tốn chi phí và thất bại điều trị. Trong trường hợp bệnh đặc biệt hoặc diễn biến nặng thì mới nên suy nghĩ đến việc phối hợp kháng sinh (Nguyễn Huy Minh, 2009). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phối hợp chủ yếu là cefotaxim với gentamicin chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối hợp aminosid). Kết quả tương đồng với kết quả của Nguyễn Minh Thức (2010), phối hợp kháng sinh cephalosporin và aminosid là lựa chọn ưu tiên. Phối hợp aminosid và beta lactam làm tăng hiệu lực diệt khuẩn, tuy nhiên cần chú ý thời gian sử dụng aminosid trong 3 – 5 ngày để tránh độc tính trên thận và
39 tai. Vì vậy việc chọn lựa kháng sinh cần phải cân nhắc giữa hiệu quả điều trị và độc tính, khi sử dụng phối hợp kháng sinh cần phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân. Cefotaxim + cefaclor là các kháng sinh cùng chung nhóm cefalosporin. Theo nguyên tắc thì không nên phối hợp 2 kháng sinh cùng nhóm vì không cho tác dụng hợp đồng mà còn tăng độc tính. 4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc khi phối hợp kháng sinh được thể hiện ở bảng dưới đây. Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị Mức tương tác Số trường hợp Tỷ lệ (%) Có tương tác mức trung bình 25 12,0 Không có tương tác 184 88,0 Tổng cộng 209 100 Có 25 trường hợp có tương tác trong 209 bệnh án chiếm tỷ lệ 12,0 %. Tương tác kháng sinh dựa theo phần mềm www.Drugs.com cho kết quả ở bảng 4.13. Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác Cặp tương tác Tần suất Mức độ Hậu quả Cefotaxim + Gentamicin 25 Trung bình Tăng độc tính ở thận, tăng diệt khuẩn. Có 25 trường hợp có tương tác khi phối hợp kháng chiếm tỷ lệ 12,0 %. Mức độ nghiêm trọng không có trường hợp nào, toàn bộ tương tác thuốc nằm ở mức độ trung bình. Tất cả tương tác xảy ra giữa cefotaxim và gentamicin (Cephalosporin và aminosid). Tương tác này xảy ra đều gây độc tính cho thận và cơ quan thính giác. Tuy nhiên, thực tế đây là phối hợp được khuyến cáo trong phác đồ để tăng hiệu lực diệt khuẩn. Do đó, cần theo dõi chức năng thận, giảm liều khi cần thiết, sử dụng aminosid theo thời gian khuyến cáo. Thời gian khuyến cáo sử dụng aminosid trong phối hợp này là 3 – 5 ngày đầu khi nồng độ vi khuẩn cao nhất.
40 CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu mô tả bằng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự. Nghiên cứu đưa ra một số kết luận như sau: - Tỷ lệ trẻ em nam mắc bệnh viêm phổi cao hơn 1,3 lần so với trẻ em nữ (56,9 % và 43,1 %). - Nhóm trẻ em ≤ 12 tháng mắc bệnh nhiều nhất chiếm 64,1 %. - Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nhiều nhất vào tháng 2 và tháng 10 chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,6 % và 16,3 %. - Hiệu quả điều trị (khỏi) đối với bệnh nhân viêm phổi ở bệnh viện là cao (79,9 %). - 100,0 % bệnh nhân đều không có làm kháng sinh đồ. - Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm cefalosporin thế hệ thứ 3. - Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %. - Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %, sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên chiếm 39,7 % và phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,4 %. - Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh. - Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chủ yếu là cefotaxim và gentamicin chiếm 86,2 %. - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. - Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ trung bình. 5.2 ĐỀ XUẤT Từ những kết luận trên, nghiên cứu xin khuyến nghị một số vấn đề như sau: - Cần khai thác kỹ về việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện như các loại kháng sinh, liều dùng. Qua đó các bác sĩ sẽ lựa chọn kháng sinh và liều dùng phù hợp với từng bệnh nhân, tăng hiệu quả điều trị. - Cần tiến hành làm kháng sinh đồ để chọn được kháng sinh thích hợp cho việc điều trị bệnh nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh tình trạng kháng thuốc ngày càng thiều.
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em
Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em

Recommended

DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO
DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAODỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO
DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAOSoM
 
Ca lâm sàng COPD
Ca lâm sàng COPDCa lâm sàng COPD
Ca lâm sàng COPDHA VO THI
 
Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh việnViêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh việnSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Ca xuất huyết tiêu hóa
Ca xuất huyết tiêu hóaCa xuất huyết tiêu hóa
Ca xuất huyết tiêu hóaHA VO THI
 
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Bài giảng THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bài giảng THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Y HỌCBài giảng THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bài giảng THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Y HỌCTRAN Bach
 
Viêm phổi trẻ em
Viêm phổi trẻ em Viêm phổi trẻ em
Viêm phổi trẻ em Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Bai 27 cham soc du phong
Bai 27 cham soc du phongBai 27 cham soc du phong
Bai 27 cham soc du phongThanh Liem Vo
 

Recommended

DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO
DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAODỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO
DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAOSoM
 
Ca lâm sàng COPD
Ca lâm sàng COPDCa lâm sàng COPD
Ca lâm sàng COPDHA VO THI
 
Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh việnViêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh việnSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Ca xuất huyết tiêu hóa
Ca xuất huyết tiêu hóaCa xuất huyết tiêu hóa
Ca xuất huyết tiêu hóaHA VO THI
 
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế 2015Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Bài giảng THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bài giảng THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Y HỌCBài giảng THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bài giảng THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Y HỌCTRAN Bach
 
Viêm phổi trẻ em
Viêm phổi trẻ em Viêm phổi trẻ em
Viêm phổi trẻ em Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Bai 27 cham soc du phong
Bai 27 cham soc du phongBai 27 cham soc du phong
Bai 27 cham soc du phongThanh Liem Vo
 
Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015
Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015
Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...nataliej4
 
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNGXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNGSoM
 
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆNVIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆNSoM
 
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYĐề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNGVIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNGSoM
 
KHÁM THAI
KHÁM THAIKHÁM THAI
KHÁM THAISoM
 
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔICẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔISoM
 
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚINHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚISoM
 
Phân tích CLS gout cấp
Phân tích CLS gout cấpPhân tích CLS gout cấp
Phân tích CLS gout cấpHA VO THI
 
Đại cương Sốt
Đại cương SốtĐại cương Sốt
Đại cương SốtVõ Tá Sơn
 
VIÊM PHỔI
VIÊM PHỔIVIÊM PHỔI
VIÊM PHỔISoM
 
EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1
EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1
EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1SoM
 
Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật
Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật
Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật nataliej4
 
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhBệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2, 9đ
Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2, 9đĐề tài: Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2, 9đ
Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đĐề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệuNhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệuMartin Dr
 
VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
VIÊM GAN SIÊU VI CẤPVIÊM GAN SIÊU VI CẤP
VIÊM GAN SIÊU VI CẤPSoM
 
Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...
Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...
Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày, 9đ
Hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày, 9đHiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày, 9đ
Hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 

More Related Content

What's hot

Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015
Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015
Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...nataliej4
 
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNGXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNGSoM
 
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆNVIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆNSoM
 
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNGVIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNGSoM
 
KHÁM THAI
KHÁM THAIKHÁM THAI
KHÁM THAISoM
 
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔICẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔISoM
 
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚINHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚISoM
 
Phân tích CLS gout cấp
Phân tích CLS gout cấpPhân tích CLS gout cấp
Phân tích CLS gout cấpHA VO THI
 
Đại cương Sốt
Đại cương SốtĐại cương Sốt
Đại cương SốtVõ Tá Sơn
 
VIÊM PHỔI
VIÊM PHỔIVIÊM PHỔI
VIÊM PHỔISoM
 
EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1
EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1
EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1SoM
 
Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật
Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật
Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật nataliej4
 
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhBệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệuNhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệuMartin Dr
 
VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
VIÊM GAN SIÊU VI CẤPVIÊM GAN SIÊU VI CẤP
VIÊM GAN SIÊU VI CẤPSoM
 

What's hot (20)

Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015
Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015
Cập nhật về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn-11-2015
 
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN...
 
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNGXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
 
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆNVIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆN
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở BỆNH VIỆN
 
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYĐề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
 
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNGVIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG
 
KHÁM THAI
KHÁM THAIKHÁM THAI
KHÁM THAI
 
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔICẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
 
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚINHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI
 
Phân tích CLS gout cấp
Phân tích CLS gout cấpPhân tích CLS gout cấp
Phân tích CLS gout cấp
 
Đại cương Sốt
Đại cương SốtĐại cương Sốt
Đại cương Sốt
 
VIÊM PHỔI
VIÊM PHỔIVIÊM PHỔI
VIÊM PHỔI
 
EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1
EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1
EBOOK BỆNH HỌC NỘI KHOA - ĐH Y DƯỢC - P1
 
Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật
Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật
Bài Giảng Nhiễm Độc Hóa Chất Bảo Vệ Thực Vật
 
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhBệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
 
Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2, 9đ
Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2, 9đĐề tài: Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2, 9đ
Đề tài: Tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2, 9đ
 
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đĐề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
 
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệuNhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu
 
VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
VIÊM GAN SIÊU VI CẤPVIÊM GAN SIÊU VI CẤP
VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
 

Similar to Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em

Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...
Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...
Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng...
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng...Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng...
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng...Man_Ebook
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...Man_Ebook
 
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại...
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại...Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại...
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại...Man_Ebook
 
Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em và hiệu quả điều trị bằng k...
Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em và hiệu quả điều trị bằng k...Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em và hiệu quả điều trị bằng k...
Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em và hiệu quả điều trị bằng k...Man_Ebook
 
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...Man_Ebook
 
Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Bệ...
Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Bệ...Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Bệ...
Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Bệ...Man_Ebook
 
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng...
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng...Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng...
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng...Man_Ebook
 
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải...
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải...Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải...
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải...Man_Ebook
 
Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ ...
Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ ...Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ ...
Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ ...Man_Ebook
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ...Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ...Man_Ebook
 
Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh ...
Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh ...Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh ...
Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh ...Man_Ebook
 
ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN...
ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN...ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN...
ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN...nataliej4
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệ...Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệ...Man_Ebook
 

Similar to Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em (20)

Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...
Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...
Đề tài: Hiệu quả của thuốc ức chế bơm Proton trong bệnh lý loét dạ dày - Gửi ...
 
Hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày, 9đ
Hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày, 9đHiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày, 9đ
Hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày, 9đ
 
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng...
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng...Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng...
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng...
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
 
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại...
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại...Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại...
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại...
 
Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em và hiệu quả điều trị bằng k...
Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em và hiệu quả điều trị bằng k...Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em và hiệu quả điều trị bằng k...
Khảo sát đặc điểm bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em và hiệu quả điều trị bằng k...
 
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố ...
 
Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Bệ...
Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Bệ...Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Bệ...
Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy ở bệnh nhi nội trú tại Bệ...
 
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng...
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng...Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng...
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng...
 
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải...
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải...Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải...
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải...
 
Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ ...
Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ ...Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ ...
Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi có nguy cơ ...
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ...Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ...
 
Luận án: Đột biến gen và điều trị bệnh đái tháo đường sơ sinh, 9đ
Luận án: Đột biến gen và điều trị bệnh đái tháo đường sơ sinh, 9đLuận án: Đột biến gen và điều trị bệnh đái tháo đường sơ sinh, 9đ
Luận án: Đột biến gen và điều trị bệnh đái tháo đường sơ sinh, 9đ
 
Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh ...
Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh ...Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh ...
Khảo sát tình tình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh ...
 
Đề tài: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em từ 2 ...
Đề tài: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em từ 2 ...Đề tài: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em từ 2 ...
Đề tài: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em từ 2 ...
 
Luận án: Đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em
Luận án: Đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ emLuận án: Đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em
Luận án: Đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em
 
BÀI MẪU luận văn thạc sĩ ngành Y học, HAY, 9 ĐIỂM
BÀI MẪU luận văn thạc sĩ ngành Y học, HAY, 9 ĐIỂMBÀI MẪU luận văn thạc sĩ ngành Y học, HAY, 9 ĐIỂM
BÀI MẪU luận văn thạc sĩ ngành Y học, HAY, 9 ĐIỂM
 
Đề tài: Đánh giá hiệu quả Vinorelbine điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát ...
Đề tài: Đánh giá hiệu quả Vinorelbine điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát ...Đề tài: Đánh giá hiệu quả Vinorelbine điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát ...
Đề tài: Đánh giá hiệu quả Vinorelbine điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát ...
 
ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN...
ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN...ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN...
ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN...
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệ...Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệ...
 

More from Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620

Danh Sách 200 Đề Tài Tiểu Luận Chuyên Viên Chính Về Bảo Hiểm Xã Hội Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Tiểu Luận Chuyên Viên Chính Về Bảo Hiểm Xã Hội Mới NhấtDanh Sách 200 Đề Tài Tiểu Luận Chuyên Viên Chính Về Bảo Hiểm Xã Hội Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Tiểu Luận Chuyên Viên Chính Về Bảo Hiểm Xã Hội Mới NhấtDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phòng, Chống Hiv, Mới Nhất, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phòng, Chống Hiv, Mới Nhất, Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phòng, Chống Hiv, Mới Nhất, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phòng, Chống Hiv, Mới Nhất, Điểm CaoDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 

More from Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620 (20)

Danh Sách 200 Đề Tài Tiểu Luận Chuyên Viên Chính Về Bảo Hiểm Xã Hội Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Tiểu Luận Chuyên Viên Chính Về Bảo Hiểm Xã Hội Mới NhấtDanh Sách 200 Đề Tài Tiểu Luận Chuyên Viên Chính Về Bảo Hiểm Xã Hội Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Tiểu Luận Chuyên Viên Chính Về Bảo Hiểm Xã Hội Mới Nhất
 
Danh Sách 200 Đề Tài Luận Văn Thạc Sĩ Quản Trị Nguồn Nhân Lực, 9 Điểm
Danh Sách 200 Đề Tài Luận Văn Thạc Sĩ Quản Trị Nguồn Nhân Lực, 9 ĐiểmDanh Sách 200 Đề Tài Luận Văn Thạc Sĩ Quản Trị Nguồn Nhân Lực, 9 Điểm
Danh Sách 200 Đề Tài Luận Văn Thạc Sĩ Quản Trị Nguồn Nhân Lực, 9 Điểm
 
Danh Sách 200 Đề Tài Luận Văn Thạc Sĩ Quản Lý Văn Hóa Giúp Bạn Thêm Ý Tưởng
Danh Sách 200 Đề Tài Luận Văn Thạc Sĩ Quản Lý Văn Hóa Giúp Bạn Thêm Ý TưởngDanh Sách 200 Đề Tài Luận Văn Thạc Sĩ Quản Lý Văn Hóa Giúp Bạn Thêm Ý Tưởng
Danh Sách 200 Đề Tài Luận Văn Thạc Sĩ Quản Lý Văn Hóa Giúp Bạn Thêm Ý Tưởng
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Quản Lý Giáo Dục Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Quản Lý Giáo Dục Dễ Làm Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Quản Lý Giáo Dục Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Quản Lý Giáo Dục Dễ Làm Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Quan Hệ Lao Động Từ Sinh Viên Giỏi
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Quan Hệ Lao Động Từ Sinh Viên GiỏiDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Quan Hệ Lao Động Từ Sinh Viên Giỏi
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Quan Hệ Lao Động Từ Sinh Viên Giỏi
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Nuôi Trồng Thủy Sản Dễ Làm Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Nuôi Trồng Thủy Sản Dễ Làm NhấtDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Nuôi Trồng Thủy Sản Dễ Làm Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Nuôi Trồng Thủy Sản Dễ Làm Nhất
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Sư, Mới Nhất, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Sư, Mới Nhất, Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Sư, Mới Nhất, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Sư, Mới Nhất, Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phòng, Chống Hiv, Mới Nhất, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phòng, Chống Hiv, Mới Nhất, Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phòng, Chống Hiv, Mới Nhất, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phòng, Chống Hiv, Mới Nhất, Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phá Sản, Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phá Sản, Mới NhấtDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phá Sản, Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Phá Sản, Mới Nhất
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Nhà Ở, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Nhà Ở, Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Nhà Ở, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Nhà Ở, Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Ngân Hàng, Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Ngân Hàng, Mới NhấtDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Ngân Hàng, Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Ngân Hàng, Mới Nhất
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Môi Trường, Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Môi Trường, Mới NhấtDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Môi Trường, Mới Nhất
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Môi Trường, Mới Nhất
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hộ Tịch, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hộ Tịch, Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hộ Tịch, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hộ Tịch, Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hình Sự , Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hình Sự , Dễ Làm Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hình Sự , Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hình Sự , Dễ Làm Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hành Chính, Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hành Chính, Dễ Làm Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hành Chính, Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Hành Chính, Dễ Làm Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Giáo Dục, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Giáo Dục, Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Giáo Dục, Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Giáo Dục, Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đấu Thầu, Từ Sinh Viên Khá Giỏi
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đấu Thầu, Từ Sinh Viên Khá GiỏiDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đấu Thầu, Từ Sinh Viên Khá Giỏi
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đấu Thầu, Từ Sinh Viên Khá Giỏi
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đầu Tư, Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đầu Tư, Dễ Làm Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đầu Tư, Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đầu Tư, Dễ Làm Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đầu Tư Công, Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đầu Tư Công, Dễ Làm Điểm CaoDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đầu Tư Công, Dễ Làm Điểm Cao
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đầu Tư Công, Dễ Làm Điểm Cao
 
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đất Đai, Từ Sinh Viên Khá Giỏi
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đất Đai, Từ Sinh Viên Khá GiỏiDanh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đất Đai, Từ Sinh Viên Khá Giỏi
Danh Sách 200 Đề Tài Báo Cáo Thực Tập Luật Đất Đai, Từ Sinh Viên Khá Giỏi
 

Recently uploaded

Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...Nguyen Thanh Tu Collection
 
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Chàm - Bệnh án (da liễu - bvdlct ctump) .pptx
Chàm - Bệnh án (da liễu - bvdlct ctump) .pptxChàm - Bệnh án (da liễu - bvdlct ctump) .pptx
Chàm - Bệnh án (da liễu - bvdlct ctump) .pptxendkay31
 
ôn tập lịch sử hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
ôn tập lịch sử hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhôn tập lịch sử hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
ôn tập lịch sử hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhvanhathvc
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdfChuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdfhoangtuansinh1
 
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...ThunTrn734461
 
Kiểm tra chạy trạm lí thuyết giữa kì giải phẫu sinh lí
Kiểm tra chạy trạm lí thuyết giữa kì giải phẫu sinh líKiểm tra chạy trạm lí thuyết giữa kì giải phẫu sinh lí
Kiểm tra chạy trạm lí thuyết giữa kì giải phẫu sinh líDr K-OGN
 
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docxTrích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docxnhungdt08102004
 
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdfSơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdftohoanggiabao81
 
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...hoangtuansinh1
 
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoabài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa2353020138
 
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...Nguyen Thanh Tu Collection
 
NQA Lợi ích Từ ISO và ESG Tăng Trưởng và Bền Vững ver01.pdf
NQA Lợi ích Từ ISO và ESG Tăng Trưởng và Bền Vững ver01.pdfNQA Lợi ích Từ ISO và ESG Tăng Trưởng và Bền Vững ver01.pdf
NQA Lợi ích Từ ISO và ESG Tăng Trưởng và Bền Vững ver01.pdfNguyễn Đăng Quang
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 

Recently uploaded (19)

Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
Sáng kiến Dạy học theo định hướng STEM một số chủ đề phần “vật sống”, Khoa họ...
 
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
TỔNG HỢP ĐỀ THI CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN NĂM ...
 
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
BỘ ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO CẤU TRÚC ĐỀ MIN...
 
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
10 ĐỀ KIỂM TRA + 6 ĐỀ ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 VẬT LÝ 11 - KẾT NỐI TRI THỨC - THEO C...
 
Chàm - Bệnh án (da liễu - bvdlct ctump) .pptx
Chàm - Bệnh án (da liễu - bvdlct ctump) .pptxChàm - Bệnh án (da liễu - bvdlct ctump) .pptx
Chàm - Bệnh án (da liễu - bvdlct ctump) .pptx
 
ôn tập lịch sử hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
ôn tập lịch sử hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhôn tập lịch sử hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
ôn tập lịch sử hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
Sáng kiến “Sử dụng ứng dụng Quizizz nhằm nâng cao chất lượng ôn thi tốt nghiệ...
 
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdfChuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
 
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG GIÁO DỤC KỸ NĂNG SỐNG CHO HỌC SINH CÁC TRƯỜNG TRUNG HỌC CƠ ...
 
Kiểm tra chạy trạm lí thuyết giữa kì giải phẫu sinh lí
Kiểm tra chạy trạm lí thuyết giữa kì giải phẫu sinh líKiểm tra chạy trạm lí thuyết giữa kì giải phẫu sinh lí
Kiểm tra chạy trạm lí thuyết giữa kì giải phẫu sinh lí
 
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docxTrích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
Trích dẫn trắc nghiệm tư tưởng HCM5.docx
 
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdfSơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
Sơ đồ tư duy môn sinh học bậc THPT.pdf
 
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
 
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoabài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
bài 5.1.docx Sinh học di truyền đại cương năm nhất của học sinh y đa khoa
 
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
BỘ ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
SÁNG KIẾN “THIẾT KẾ VÀ SỬ DỤNG INFOGRAPHIC TRONG DẠY HỌC ĐỊA LÍ 11 (BỘ SÁCH K...
 
NQA Lợi ích Từ ISO và ESG Tăng Trưởng và Bền Vững ver01.pdf
NQA Lợi ích Từ ISO và ESG Tăng Trưởng và Bền Vững ver01.pdfNQA Lợi ích Từ ISO và ESG Tăng Trưởng và Bền Vững ver01.pdf
NQA Lợi ích Từ ISO và ESG Tăng Trưởng và Bền Vững ver01.pdf
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 

Đề tài: Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em

  • 1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP NGUYỄN THỊ MAI XUÂN LỚP: ĐH DƯỢC 7B MSSV: 12D720401189 Cần Thơ, 2017
  • 2. TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC HỌC MÃ SỐ: 52720401 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ Cán bộ hướng dẫn Sinh viên thực hiện PGS.TS. BÙI TÙNG HIỆP NGUYỄN THỊ MAI XUÂN LỚP: ĐH DƯỢC 7B MSSV: 12D720401189 Cần Thơ, 2017
  • 3. i LỜI CẢM TẠ Để hoàn thành luận văn này đã có rất nhiều sự giúp đỡ của các giảng viên, nhà trường, cơ quan, bạn bè và gia đình. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp là người thầy đáng kính đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng tận tình dạy bảo trong suốt quá trình học tập, cho nhiều ý kiến quý báu, động viên, khuyến khích và dẫn dắt từ những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng nhất đến Ban Giám Hiệu, Ban Chủ Nhiệm Khoa Dược - Điều Dưỡng, Phòng Đào Tạo, DS. Giang Thị Thu Hồng và các giảng viên của Trường Đại Học Tây Đô đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn BS.CKI. Võ Văn Hiêm, Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, BS. Lê Thị Châu, ĐD. Mai Thị Bé Năm và các anh chị Điều Dưỡng đang công tác tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để thu thập số liệu, nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp này. Với tất cả tấm lòng kính trọng, xin cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Cũng xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đã động viên cổ vũ, giúp đỡ rất nhiều trong quá trình làm luận văn. Xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến những người thân trong gia đình, những người đã hết lòng giúp đỡ trong cuộc sống và học tập. Xin ghi khắc những tình cảm này.
  • 4. ii LỜI CAM ĐOAN Nguyễn Thị Mai Xuân, sinh viên khóa 7, Trường Đại học Tây Đô, chuyên ngành Dược học, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp. 2. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Cần Thơ, ngày 13 tháng 06 năm 2017 Nguyễn Thị Mai Xuân
  • 5. iii TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Principi N. and Esposito S., 2010). Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự năm 2016. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu. Tất cả 209 trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi nhập vào khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, từ 1/2016 đến 12/2016. Kết quả: Trong nghiên cứu có 209 trẻ viêm phổi, gồm 119 (56,9 %) nam và 90 (43,1 %) nữ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc bệnh nhiều nhất 134 (64,1 %), nhóm 13 – 24 tháng 42 (20,1 %), nhóm 25 – 59 tháng 42 (15,8 %), tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng. Trẻ viêm phổi nhập viện chủ yếu vào tháng 2 (20,6 %) và tháng 10 (16,3 %). Tình trạng bệnh nhân xuất viện: Khỏi chiếm tỷ lệ cao 79,9 %. 100 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Cefalosporine thế hệ 3. Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong cả đợt điều trị 50,8 %, tiếp đến là Amoxicillin + Acid Clavulanic là 12,9 %. Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là Cefotaxim. Các kháng sinh sử dụng đường tiêm là chủ yếu. Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %, ≥ 2 loại chiếm 39,7 %, phối hợp chiếm 13,4 %. Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ trung bình. Kết luận: Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần chú ý các trường hợp trẻ ≤ 12 tháng, nhóm Cefalosporine thế hệ 3 là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất. Kháng sinh điều trị ban đầu phần lớn là Cefotaxim, sử dụng đường tiêm và
  • 6. iv dùng phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chủ yếu. Có sự giảm số ngày khi phối hợp điều trị. Phối hợp kháng sinh là Cefotaxim + Gentamicin là chủ yếu lựa chọn ưu tiên. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. Tương tác khi phối hợp kháng sinh xảy ra ở mức độ trung bình.
  • 7. v MỤC LỤC LỜI CẢM TẠ..................................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ..........................................................................................................ii TÓM TẮT .................................................................................................................... iii MỤC LỤC ......................................................................................................................v DANH SÁCH BẢNG................................................................................................. viii DANH SÁCH HÌNH....................................................................................................iix DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................................x CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU .................................................................................................1 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3 2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ ................................................3 2.2 BỆNH VIÊM PHỔI...................................................................................................4 2.2.1 Định nghĩa viêm phổi .......................................................................................4 2.2.2 Tình hình dịch tể...............................................................................................5 2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh .....................................................................................7 2.2.4. Phân loại...........................................................................................................8 2.2.5 Chẩn đoán..........................................................................................................9 2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM ............................................................10 2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh ...........................................................10 2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em ......................................................................11 2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự.....................12 2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em ..................................................................................................................................14 2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI................................................................................................16 2.4.1 Nhóm Penicillin ..............................................................................................16 2.4.2 Nhóm Cephalosporin......................................................................................18
  • 8. vi 2.4.3 Nhóm Aminosid..............................................................................................19 2.4.4 Nhóm Macrolid...............................................................................................20 CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................22 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................................22 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................................................22 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................22 3.2.2 Cỡ mẫu ............................................................................................................22 3.2.3 Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................22 3.2.4 Nội dung nghiên cứu ......................................................................................22 3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu ........................................................................25 3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số........................................................................25 3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ.......................25 3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.....................................................................25 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.................................................................26 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH....26 4.1.1 Phân bố theo giới ............................................................................................26 4.1.2 Phân bố theo tuổi ............................................................................................26 4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi................................................28 4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi.............................29 4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện ........................................................................30 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI ........................................................................................................31 4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng.........................................................31 4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi ........................32 4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu....................................................................34 4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi...........................35 4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh...............................................................35 4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi...37
  • 9. vii 4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp .......................................................................38 4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc................................................................................39 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................40 5.1 KẾT LUẬN .............................................................................................................40 5.2 ĐỀ XUẤT................................................................................................................40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  • 10. viii DANH SÁCH BẢNG Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam....................................................8 Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em....................................................12 Bảng 4.1 Phân bố theo giới ...........................................................................................26 Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi............................................................................................27 Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ......................................................................29 Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi.....................................................................30 Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi .............................31 Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi ..................................................33 Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu ............................................................34 Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh....................................................................35 Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện ...................................................36 Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi.....................................37 Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp............................................................................38 Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị........................................................39 Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác...................................................39
  • 11. ix DANH SÁCH HÌNH Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự ..........................................................4 Hình 2.2 Streptococcus pneumonia.................................................................................8 Hình 2.3 Haemophilus influenzae ...................................................................................8 Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi ...................................................................................27 Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng ........................................................................28 Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện.........................................................................30 Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng......................................................31 Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện...........................................36 Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi.......................................37
  • 12. x DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh ĐKKV Đa khoa khu vực CTV Cộng tác viên E.coli Escherichia coli Vi khuẩn Gram âm đường ruột HIV Human Immunodeficiency Syndrome Virut gây suy giảm miễn dịch ở người MBC Minimal Bactericidal Concentration Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu MIC Minimal Inhibitory Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp PBP Penicillin-Binding Proteins RSV Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hô hấp VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
  • 13. 1 CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước đang phát triển (Harris M. and et al., 2011). Năm 2006, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có 20,0 % số trẻ tử vong là do nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90,0 % do viêm phổi (Unicef/WHO, 2006). Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm (Unicef/WHO, 2006). Theo Giáo Sư Nguyễn Đình Hường, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 2,8 %, chiếm 33,0 % tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta (Huỳnh Tiểu Niệm, 2012). Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là do virus và vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.... Virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp. Ngoài ra có thể có một số nguyên nhân ít gặp như nấm, ký sinh trùng, dị vật, hóa chất (Bộ Y tế, 2015). Do nguyên nhân gây bệnh liên quan nhiều đến vi khuẩn, kể cả khi nhiễm ban đầu là virus vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn cũng rất cao. Vì vậy, kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi. Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết. Việc chỉ định kháng sinh quá rộng rãi và nhất là việc tự mua kháng sinh điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng tăng. Vì vậy mà việc nắm vững các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề vô cùng thiết thực đối với đội ngũ điều trị, trong đó có vai trò vô cùng quan trọng của người dược sĩ. Chính vì những lý do nêu trên việc điều tra, đánh giá về việc cấp phát thuốc kháng sinh tại các cơ sở y tế cần được quan tâm tốt để có hướng khắc phục đối với công tác quản lý dược. Nhằm đảm bảo chất lượng thuốc kháng sinh được cấp phát hợp lý, an toàn đến người dân. Trong quá trình học tập do nảy sinh nhiều thắc mắc, đồng thời muốn tìm hiểu tình hình sử dụng nhóm thuốc này tại quê hương mình,... Nên mạnh dạng làm đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự”. Tuy đề tài chỉ dừng ở mức độ khảo sát nhưng hy vọng sẽ cung cấp một số kiến thức
  • 14. 2 cơ bản về việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa khu vực (ĐKKV) Hồng Ngự nhằm góp phần giúp cho các nhà Quản Lý Dược tại bệnh viện có những cái nhìn khái quát để có những biện pháp khắc phục và sử dụng kháng sinh được hiệu quả, đề tài được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự. Từ đó góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý hơn trong sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong Nhi khoa.
  • 15. 3 CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HỒNG NGỰ Năm 1989 bê ̣nh viê ̣n được dời về cơ sở mới xây dựng trên diê ̣n tích 34.248 m2 , ta ̣i ấp An Lộc, xã An Bình A, thi ̣xã Hồng Ngự. Ngày 10 tháng 3 năm 1994, bê ̣nh viê ̣n huyê ̣n Hồng Ngự được đổi tên thành bê ̣nh viê ̣n Đa khoa khu vực Hồng Ngự trực thuộc Sở Y tế Đồng Tháp, phục vụ và chăm sóc cho nhân dân trong khu vực. Từ đây bê ̣nh viê ̣n được trang bi ̣nhiều trang thiết bị hơn để đáp ứ ng yêu cầu phục vụsứ c khỏe của nhân dân trong khu vực. Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng ngự là bệnh viện tuyến tỉnh, nằm phía bắc sông Tiền, phụ trách công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân trong khu vực 4 huyện, thị và một bộ phận người dân Campuchia (bao gồm huyện Hồng Ngự, Thị xã Hồng Ngự, huyện Tân Hồng và một phần của huyện Tam Nông), với mật độ dân số trên 300.000 dân. Trong những năm qua cùng với sự phát triển của xã hội, mức sống người dân càng cao, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân càng được quan tâm hơn. Bê ̣nh viê ̣n đã chủ động đầu tư phát triển kỹ thuâ ̣t, bằng cách thực hiê ̣n mô hình xã hội hóa trong đầu tư trang thiết bi ̣y tế như: Máy xét nghiê ̣m đa thông số, máy X - Quang, máy siêu âm màu, máy CT Scaner, máy nội soi tiêu hóa..., nhằm đáp ứ ng nhu cầu phục vụ của người dân. Hiê ̣n ta ̣i bê ̣nh viê ̣n có 04 phòng chứ c năng, 13 khoa và một đơn vi ̣Thận nhân ta ̣o (benhviendkkvhongngu.vn). Mô ̣t số hoa ̣t đô ̣ng của bê ̣nh viê ̣n - Thực hiê ̣n chứ c năng khám chữa bê ̣nh: Hàng ngày bê ̣nh viê ̣n thực hiê ̣n khám và điều tri ̣từ 800 – 1000 lượt bê ̣nh nhân và công suất sử dụng giường > 120,0 %. - Đào ta ̣o cán bộ: Bê ̣nh viê ̣n có kế hoa ̣ch đào ta ̣o ngắn ha ̣n, trung ha ̣n và dài ha ̣n cho nhân viên trong bê ̣nh viê ̣n, nhằm câ ̣p nhâ ̣t và nâng cao trình độ chuyên môn, đáp ứ ng nhu cầu phục vụ bê ̣nh nhân, bê ̣nh viê ̣n cũng là cơ sở đào ta ̣o cho học sinh trung học. - Nghiên cứ u khoa học: Các đề tài nghiên cứu khoa học đã được áp dụng vào thực tế góp phần nâng cao chất lượng điều tri ̣và sự hài lòng của người bê ̣nh.
  • 16. 4 - Chỉ đa ̣o tuyến: Là bê ̣nh viê ̣n phụ trách tuyến khu vực, hàng năm bê ̣nh viê ̣n đều có kế hoa ̣ch hỗ trợ cho tuyến trước về chuyên môn kỹ thuâ ̣t cũng như tâ ̣p huấn đào ta ̣o, chuyển giao kỹ thuâ ̣t cho tuyến trước nhằm nâng cao chất lượng điều tri ̣ cho tuyến cơ sở. - Hợp tác quốc tế: Tham gia các chương trình dự án quốc tế và tổ chứ c tiếp nhâ ̣n và điều tri ̣bê ̣nh nhân Campuchia (benhviendkkvhongngu.vn). Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự (benhviendkkvhongngu.vn) 2.2 BỆNH VIÊM PHỔI 2.2.1 Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là viêm nhu mô phổi, một biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHH). NKHH dưới được xem là nhiễm khuẩn đường hô hấp xảy ra ở mốc dưới hai dây thanh âm. NKHH dưới là một hội chứng bao gồm viêm phế quản, viêm phổi hoặc phối hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân biệt trên lâm sàng. Theo WHO viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp xe phổi. Theo Hiệp hội Lồng Ngực Anh (BTS): VPCĐ có thể được định nghĩa trên lâm sàng là một trẻ trước đây khỏe mạnh, nay có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi do nhiễm trùng mắc phải ở ngoài bệnh viện. Ở các nước phát triển, bệnh có thể được xác định bởi hình ảnh đông đặc phổi trên X - Quang. Ở các nước
  • 17. 5 đang phát triển, thuật ngữ thường dùng là nhiễm trùng hô hấp cấp tính (Harris M. and et al., 2011). Theo Hiệp hội Lồng Ngực Nam Phi: VPCĐ là nhiễm trùng cấp tính của đường hô hấp dưới mắc phải ở cộng đồng, thời gian dưới 14 ngày, bao gồm ho hoặc khó thở, thở nhanh hoặc co lõm ngực (Zar H.J. and et al., 2009). Theo Joan M. Langley, John S.Bradley và Alberta Guideline: VPCĐ là bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính ở một trẻ khỏe mạnh không nhập viện trong vòng ≤ 14 ngày hoặc ≤ 4 ngày sau khi nhập viện trước khi bắt đầu có các triệu chứng. Chẩn đoán cần 2 dấu hiệu lâm sàng: Sốt, thở nhanh và X - Quang phổi có thâm nhiễm mới phù hợp nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng khác ( ≥ 2 dấu hiệu) là ho, khó thở, thay đổi tính chất hoặc tăng bài tiết đàm, đông đặc phổi, giảm oxy máu (Langley J.M. and et al., 2005). 2.2.2 Tình hình dịch tể 2.2.2.1 Trên thế giới Viêm phổi là bệnh rất phổ biến ở trẻ < 5 tuổi. Theo Rudan and et al. (2008), có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi mỗi năm, trong đó, ở các nước đang phát triển chiếm 97,0% mà chủ yếu là Châu Phi và Đông Nam Á (Igor Rudan and Tomaskovic L., 2004; Igor Rudan and et al., 2008). Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13, ở Băngkok (Thái Lan) là 7, ở Maragua (Kenia) là 18, ở Basse (Gambia) là 17, trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle (Mỹ) 3 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). Năm 1990, Tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35,0 %, kế đến là tiêu chảy 22,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011). Ở Mỹ, hàng năm có 2 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Robet Berkow and et al., 1997). Ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10,0 – 15,0 % ở trẻ em và người già, còn những nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999). Tỷ lệ mới mắc ở Đông Nam Á là 0,36 lần/trẻ - năm. Trong khi đó, ở các nước đã phát triển như Mỹ và Châu Âu có tỷ lệ mới mắc thấp hơn, lần lượt là 0,10 và 0,06 lần/trẻ - năm, trung bình khoảng 34 - 40 trường hợp/1000/năm và 36 trường hợp/1000/năm ở trẻ < 5 tuổi. Sudan là nước có tỷ lệ mới mắc cao nhất với 0,48 lần/trẻ - năm. Tỷ lệ mới mắc chung cho cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển là 0,26 lần/trẻ - năm (Roth D.E. and et al., 2008).
  • 18. 6 Ở các nước đang phát triển (2006), tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi chiếm 30,0 - 40,0 % trẻ nhập viện do mọi nguyên nhân, chiếm 15,0 – 28,0 % trường hợp tử vong. Những nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do viêm phổi chiếm 8,0 – 22,0 % (Zar H.J. and et al., 2009; Zar H.J. and Madhi S.A., 2006). Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa Đông và mùa Xuân. Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85,0 – 90,0 %) mắc viêm phổi ở cộng đồng. Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis, Influenzae virus… Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella… Tuy nhiên, đây thường là những trường hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999). 2.2.2.2 Trong nước Theo kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016 – 2020, tử vong do viêm phổi đứng thứ 2 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong trẻ em (Bộ Y tế, 2016). Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi (Bộ Y tế, 2014). Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30,0 - 40,0 % tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến Trung ương chiếm 30,0 - 50,0 % trong số tử vong chung. Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc (2016), viêm phổi chiếm 33,7 %, viêm phổi nặng/bệnh rất nặng 17,5 % (Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc, 2016). Trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phước "Tình hình viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Lê Lợi" đưa ra cảnh báo về những nguy cơ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7. Trong tổng số 1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát, có gần 400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi chiếm gần 24,0 %. Đây là tỷ lệ cao nhất so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp. Đặc biệt, cứ 10 trẻ nhập viện để điều trị bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng đến 24 tháng, số trẻ mắc bệnh rơi vào các gia đình có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm
  • 19. 7 số đông (có 74,0 % số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12) (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). 2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh Theo Hội Lồng Ngực Anh (BTS), tỷ lệ viêm phổi không xác định được nguyên nhân là 20,0 - 40,0 % (Harris M. and et al., 2011). Có khoảng 60,0 – 70,0 % nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus. Các loại virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm, sởi… và có thể gây thành dịch rải rác quanh năm. Vi khuẩn cũng là nguyên nhân quan trọng gặp trong bệnh viêm phổi ở trẻ. Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy theo nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan. Các loại vi khuẩn thường gặp thường là Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenzae, Moracella catarrhalis, Staphylococcus areus, vi khuẩn Gram (-): Escherichia coli (E.coli), Proteus, Klebseilla, vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. Ngoài ra có thể là nấm, ký sinh trùng và có thể do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối…) (Nguyễn Gia Khánh, 2009). Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác nhân gây bệnh: - Trẻ sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường ruột. - Từ 1 tới 6 tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nhóm B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao. - Trên 6 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. - Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella, Pseudomonas, E. Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii (Nguyễn Gia Khánh, 2009). Trong các loại vi khuẩn kể trên thì Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em. Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự. Sau đây là một trong nhiều kết quả nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam (kết quả nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tể phối hợp với Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em tại một phường ở Hà Nội).
  • 20. 8 Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam Vi khuẩn Số lượng trẻ Tỷ lệ (%) Dương tính 191 49,6 Âm tính 194 50,4 Streptococcus pneumonia 109 57,6 Haemophilus influenzae 39 20,4 Branbanella catarrhalis 36 18,8 Staphylococcus areus 5 2,6 Streptococcus pyogenes 2 1,04 (Nguồn: Nguyễn Gia Khánh, 2009) Các kết quả nghiên cứu khác cũng tương tự, nghĩa là hai loại vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam vẫn là Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae (Nguyễn Gia Khánh, 2009). Hình 2.2 Streptococcus pneumonia Hình 2.3 Haemophilus influenzae (Nguồn: Huỳnh Văn Tường, 2011) 2.2.4 Phân loại 2.2.4.1 Phân loại theo giải phẫu - Viêm phế quản phổi: Thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80,0 % tổng số viêm phổi, thường gặp ở trẻ < 3 tuổi, nhất là trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm 65,0 %. - Viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy: Thường gặp ở trẻ > 3 tuổi.
  • 21. 9 - Viêm phổi kẽ: Gặp mọi lứa tuổi (Phạm Thị Minh Hồng, 2007). 2.2.4.2 Phân loại theo độ nặng - Viêm phổi nhẹ: Viêm phổi có suy hô hấp độ I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ, không có hội chứng nhiễm độc. - Viêm phổi nặng: Viêm phổi có suy hô hấp độ II – III, hội chứng nhiễm trùng nặng, hội chứng nhiễm độc (Phạm Thị Minh Hồng, 2007). 2.2.4.3 Phân loại theo WHO - Viêm phổi: Ho hoặc khó thở, thở nhanh, không rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu nguy hiểm khác. - Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm. Viêm phổi trẻ < 2 tháng được đánh giá là nặng. - Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Tím tái trung ương, bỏ bú hoặc bú kém, không uống được, co giật, li bì khó đánh thức, suy hô hấp nặng. 2.2.5 Chẩn đoán Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đoán đúng mức độ nặng - nhẹ của bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi. Một số loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi những tác nhân vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). 2.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn khởi phát: - Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho. - Có sốt nhẹ. Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa, nôn và tiêu chảy. Giai đoạn toàn phát:
  • 22. 10 - Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 – 39 o C (Trẻ sơ sinh yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ). - Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (Môi khô, mắt trũng), rối loạn tiêu hóa. - Ho, khó thở, khò khè, thở nhanh. - Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). 2.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng - X - Quang phổi: + Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản. + Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên phải. - Công thức máu: + Số lượng bạch cầu tăng. + Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. + Tốc độ máu lắng tăng cao. - Xét nghiệm đàm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh: + Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis… + Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng (Lê Thị Luyến, 2010). 2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM 2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh - Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị dựa vào 3 yếu tố chính là vị trí nhiễm trùng, phổ tác dụng của kháng sinh và cơ địa bệnh nhân. + Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng: Trong thực tế lâm sàng, rất nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh
  • 23. 11 thích hợp. Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng. + Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng: Khi đã dự đoán hay biết được loại vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa hay không thực hiện được kháng sinh đồ thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh. Khi lựa chọn, cần chú ý đến mức độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phương, cơ sở trị liệu để phòng ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh. + Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân: Kháng sinh trị liệu ở trẻ em, nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai, người suy thận, suy gan, suy giảm miễn dịch (Phạm Thị Kim Chi, 2015). - Nguyên tắc sử dụng kháng sinh Sau khi chỉ định, kháng sinh phải được dùng sớm trong ngày đầu nhiễm khuẩn khi mầm bệnh đang trong giai đoạn phát triển. Phải sử dụng ngay ở liều điều trị cần thiết chứ không bắt đầu ở liều thấp rồi tăng dần. Điều trị liên tục không ngắt quãng hoặc ngừng thuốc đột ngột, không giảm liều từ từ. Thời gian sử dụng phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. 2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em Trong Nhi khoa, việc lựa chọn và sử dụng thuốc có nhiều điểm khác biệt so với người lớn vì trong giai đoạn này cơ thể trẻ em có nhiều cơ quan chưa phát triển hoàn thiện về mặt chức năng nên sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ không hoàn toàn giống với người trưởng thành. Do đó, liều lượng thuốc cho trẻ em phải được tính trên nhiều yếu tố: Tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, vấn đề chức năng gan, thận. Liều cho trẻ em thường được tính theo số mg thuốc/kg thể trọng. Sử dụng thuốc cho trẻ em, đặc biệt là kháng sinh là một lĩnh vực khó khăn, đòi hỏi sự chính xác cao. Việc lạm dụng và sử dụng thuốc không đúng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng (Nguyễn Văn Bàng, 2003). Khi dùng thuốc với trẻ em phải chú ý theo dõi điều trị:
  • 24. 12 Xem thuốc có hiệu quả (đánh giá 48 – 72 giờ sau khi dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn). Xem thuốc có an toàn (theo dõi hệ tiêu hóa, thần kinh, gan thận…). Theo dõi tương tác thuốc. Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em Kháng sinh Trẻ sinh non Trẻ sơ sinh Trẻ dưới 2 tuổi Trẻ trên 2 tuổi Aminosid + + + + Betalactam + + + + Oxacillin 0 0 + + Cotrimoxazol 0 0 + + Cyclin 0 0 + + Fosfomycin + + + + Lincosamid 0 0 + + Macrolid + + + + Phenicol 0 0 0 + Fluoroquinolon 0 0 0 0 với trẻ < 15 tuổi Rifampicin + + + + Vancomycin + + + + Isoniazid + + + + Ghi chú: +: Sử dụng được; 0: Không nên sử dụng trừ trường hợp đặc biệt (Nguồn: Phạm Thị Kim Chi, 2015) 2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự Viêm phổi Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đoán viêm phổi khi không có các xét nghiệm hổ trợ. Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi:
  • 25. 13 Trẻ < 5 tuổi: Nguyên nhân hay gặp là phế cầu và Haemophilus influenzae, kháng sinh lựa chọn: - Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Hoặc - Amoxicillin - clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Thời gian điều trị 5 ngày. - Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (Azithromycin, clarithomycin hoặc erythromycin) (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015). Viêm phổi nặng - Nhập viện. - Hổ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp. - Kháng sinh: Benzyl penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV/6 giờ, ít nhất 3 ngày. Khi cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống 15 mg/kg/lần × 3 lần/ngày, ít nhất 5 ngày (thường 7-10 ngày). Nếu không cải thiện sau 48 giờ, chuyển sang chloramphenocol hoặc cephalosporine thế hệ III đến cải thiện, sau đó duy trì đường uống 10 ngày (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015). Viêm phổi rất nặng Trẻ viêm phổi nặng nhập viện, kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc thuộc nhóm penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm aminosid. Lựa chọn: - Ampicillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 giờ. - Kết hợp gentamycin 5 - 7,5 mg/kg tiêm bắp một lần. - Dùng cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm, dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu. - Thời gian dùng kháng sinh tiêm ít nhất 5 ngày, sau đó chuyển sang đường uống cho đủ 10 ngày. - Nếu có bằng chứng viêm phổi - màng phổi do tụ cầu, dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/24 giờ. Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần.
  • 26. 14 - Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Uống macrolid nếu trẻ không suy hô hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15 – 20 mg/kg/12h, ngày 2 lần. Thời gian điều trị 1 - 2 tuần (Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, 2015). 2.3.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em - Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: Các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều còn hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (Gentamicin, amikacin…), glycopeptid (Vancomycin), polypeptid (Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này. Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, tetracyclin; Không sử dụng cloramphenicol và dẫn chất Sulfamid cho trẻ sơ sinh. - Lựa chọn dạng thích hợp: Với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng. Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau. Tùy theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh. - Lựa chọn dạng dùng thuốc: Khuyến khích sử dụng đường uống. Đường tiêm tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng. Tránh tiêm bắp vì gây đau và sơ cứng cơ. - Liều dùng thuốc kháng sinh: Liều lượng thuốc của trẻ em nên tính theo cân nặng của trẻ, thể hiện bằng công thức sau (mg/kg): Ngoài ra, cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da, nhưng tính theo cân nặng là phổ biến nhất. - Số lần dùng thuốc trong ngày: Số lần dùng thuốc trong ngày phải dựa vào các đặc tính dược lực học và dược động học của kháng sinh, đặc biệt là trị số T1/2 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014). - Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Trúc và ctv. (2011) về “Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện An Giang 9/2010 – 1/2011” cho thấy: Nhóm viêm phổi nhẹ vẫn còn nhiều trường hợp sử dụng chưa đúng đường dùng khi khởi đầu điều trị kháng sinh và một số trường hợp sử dụng kháng sinh chưa hợp lý. Sử dụng chưa đúng liều xảy ra ở cả 3 nhóm, ở nhóm
  • 27. 15 viêm phổi, sử dụng chưa đúng liều kéo dài thời gian nằm viện, thời gian hết sốt còn kéo dài thời gian hết suy hô hấp. - Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Huế, ctv. (2013) về “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 2012” cho thấy: 71,0 % bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0 % gia đình tự mua kháng sinh, nhóm beta lactam được sử dụng nhiều nhất. 100,0 % bệnh nhi NKHH cấp tính đều được sử dụng kháng sinh, trong đó có 451 trẻ (33,7 %) được điều trị một loại kháng sinh, 527 trẻ (39,4 %) dùng ngay từ đầu 2 loại kháng sinh, 185 trẻ (13,8 %) được dùng 3 loại kháng sinh, đặc biệt có 175 trẻ (13,1 %) sử dụng đến 4 loại kháng sinh (Hoàng Thị Huế và ctv., 2013). - Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006” cho thấy: Tất cả 303 trẻ viêm phổi vào viện đều được điều trị kháng sinh từ 2 tới 32 ngày, trung bình 8,7 ± 4,2 ngày, trong đó phần lớn (68,7 %) được điều trị bằng một loại kháng sinh, 30,3 % được điều trị bằng từ 2 loại kháng sinh trở lên. kháng sinh điều trị ban đầu phổ biến nhất tại bệnh viện là cephalosporin thế hệ 1 (48,5 %), kháng sinh thay thế chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Có 15,2% trẻ được phối hợp kháng sinh ngay khi nhập viện, giữa cephalosporin (thế hệ 1, 2 và 3) với aminosid. Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó có 55,8 % được sử dụng kéo dài trên 5 ngày (Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng, 2007). - Theo tác giả Nguyễn Thị Mai Hòa trong nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân Hà Nam” cho rằng: Do chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nên các bác sĩ lựa chon sử dụng kháng sinh đều dựa theo kinh nghiệm và dựa theo các phác đồ điều trị trong “Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2006” của Nhà xuất bản Y học. Tỷ lệ dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện là 40,7 %, đường dùng chủ yếu là đường tiêm trên 90,0%. Phần lớn sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 một cách rộng rãi (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).
  • 28. 16 2.4 MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 2.4.1 Nhóm Penicillin - Amoxicilin và Clavulanat Đặc tính kháng khuẩn Amoxicilin là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ beta lactam có phổ diệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram dương và Gram âm do ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Nhưng vì amoxicilin rất dễ bị phá hủy bởi beta lactamase, do đó không có tác dụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra các enzym này (nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae). Acid clavulanic do sự lên men của Streptomyces clavuligerus, có cấu trúc beta lactam gần giống với penicilin, có khả năng ức chế beta lactamase do phần lớn các vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus sinh ra. Ðặc biệt nó có tác dụng ức chế mạnh các beta lactamase truyền qua plasmid gây kháng các penicilin và các cephalosporin. Phổ diệt khuẩn của thuốc bao gồm: Vi khuẩn Gram dương Loại hiếu khí: Streptococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Corynebacterium, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes. Loại yếm khí: Các loài Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus. Vi khuẩn Gram âm: Loại hiếu khí: Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, các loài Klebsiella, Salmonella, Shigella, Bordetella, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae, Pasteurella multocida. Loại yếm khí: Các loài Bacteroides kể cả Bacteroides fragilis (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Amoxicilin và clavulanat đều hấp thu dễ dàng qua đường uống. Nồng độ của 2 chất này trong huyết thanh đạt tối đa sau 1 - 2 giờ uống thuốc. Với liều 250 mg (hay 500 mg) sẽ có 5 microgam/ml (hay 8 – 9 microgam/ml) amoxicilin và khoảng 3 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sau 1 giờ uống 20 mg/kg amoxicilin + 5 mg/kg acid clavulanic, sẽ có trung bình
  • 29. 17 8,7 microgam/ml amoxicilin và 3,0 microgam/ml acid clavulanic trong huyết thanh. Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước bữa ăn. Khả dụng sinh học đường uống của amoxicilin là 90,0 % và của acid clavulanic là 75,0 %. Nửa đời sinh học của amoxicilin trong huyết thanh là 1 - 2 giờ và của acid clavulanic là khoảng 1 giờ. 55,0 – 70,0 % amoxicilin và 30,0 – 40,0 % acid clavulanic được thải qua nước tiểu dưới dạng hoạt động. Probenecid kéo dài thời gian đào thải của amoxicilin nhưng không ảnh hưởng đến sự đào thải của acid clavulanic (Bộ Y tế, 2009). Liều dùng và cách dùng Dạng uống Trẻ em từ 40 kg trở lên, 1 viên 250 mg cách 8 giờ/lần. Ðối với nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn đường hô hấp: 1 viên 500 mg cách 8 giờ/lần, trong 5 ngày. Trẻ em dưới 40 kg cân nặng: Liều thông thường: 20 mg/kg amoxicilin/ngày, chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ. Ðể điều trị nhiễm khuẩn nặng, liều thông thường: 40 mg amoxicilin/kg/ngày chia làm nhiều lần cách nhau 8 giờ, trong 5 ngày. Trẻ em dưới 40 kg cân nặng không được dùng viên bao phim 250 mg (Bộ Y tế, 2009). Dạng tiêm Trẻ em, trẻ đang bú, trẻ sơ sinh: Dùng loại lọ tiêm 500 mg. Không vượt quá 5 mg/kg thể trọng đối với Acid clavulanic cho mỗi lần tiêm. Trẻ em từ ba tháng đến 12 tuổi: 100 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có thể dùng tới 200 mg/kg/ngày, chia làm 4 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 20 mg/ngày. Trẻ sơ sinh trên 8 ngày tuổi và trẻ em dưới 3 tháng tuổi: Từ 100 mg đến 150 mg/kg/ngày chia làm 3 lần tiêm truyền. Liều tối đa của acid clavulanic là 15 mg/kg/ngày. Ðiều trị không được vượt quá 14 ngày mà không khám lại (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn
  • 30. 18 Với liều bình thường, tác dụng không mong muốn thể hiện trên 5,0% số người bệnh, thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu hóa: Ỉa chảy, buồn nôn, nôn. Da: Ngoại ban, ngứa. Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi dùng liều cao hơn và thường gặp nhiều hơn so với dùng đơn chất amoxicilin (Bộ Y tế, 2009). 2.4.2 Nhóm Cephalosporin Phân loại Mặc dù cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hóa học, dược lý lâm sàng, sự kháng với beta lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “ thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất. Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn Cephalosporin Thế hệ 1 (Gồm cephalothin, cefazolin, cephalexin…) có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-). Đa số các cầu khuẩn Gram (+) đều nhạy cảm trừ Enterococci và Staphylococcus aureus kháng Methicilin, Staphylococcus epidermidis. Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (Trừ Bacteroides fragilis) cũng nhạy cảm. Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis, E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus miabilis. Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn cephalosporin thế hệ 3. Các thuốc này cũng bền vững với beta lactamase hơn. Một số kháng sinh (Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm Bacteroides fragilis. Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae, bao gồm cả những loài sinh beta lactamase. Một số kháng sinh như ceftazidime, cefoperazone có tác dụng với P.aeruginosa. Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim) có hoạt phổ mở rộng như cephalosporin thế hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3. Đặc điểm dược động học chung của các cephalosporin Các cephalosporin có thể được dùng theo đường tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc uống tùy chế phẩm. Các cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ cefoperazon và cefpiramid (do chủ yếu thải qua mật). Các cephalosporin thế hệ 3 có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não. Cephalosporin cũng có thể
  • 31. 19 thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim. Sự xâm nhập vào dịch thể mắt của cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thủy tinh thể kém. Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon và cefpiramid (Bộ Y tế, 2009). - Một số kháng sinh cụ thể Cefalexin là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 dùng đường uống, có tác dụng tốt với Staphylococcus aureus tiết hoặc không tiết penicilinase. Thuốc hầu như được hấp thu hoàn toàn ở đường tiêu hóa và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương vào khoảng 9 và 18 microgam/ml sau một giờ với liều uống tương ứng 250 và 500 mg, liều gấp đôi đạt nồng độ đỉnh gấp đôi. Thuốc đào thải 20,0 – 50,0 % qua lọc máu và thẩm phân màng bụng. Cefaclor là một kháng sinh cephalosporin uống, bán tổng hợp, thế hệ 2. Cefaclor tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), bền với nhiều enzyme beta lactamse của vi khuẩn Gram (-). Thuốc đạt nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương tương ứng khoảng 7 và 13 microgram/ml, đạt được sau 30 đến 60 phút, với liều 250 mg và 500 mg uống lúc đói. Cefaclor được thải trừ 85,0 % qua thận ở dạng không biến đổi trong vòng 8 giờ. Cefotaxim là kháng sinh đầu tiên của thế hệ 3. Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, tác dụng kém với Bacteroides fragilis. Thời gian bán thải của thuốc là 1h. Thuốc chuyển hóa thành deacetyl - cefotaxim là dạng ít có hoạt tính. Cefotaxim được sử dụng có hiệu quả trong điều trị màng não do Haemophilus influenzae, phế cầu nhạy cảm với penicilin và Neisseria meningitidis (Bộ Y tế, 2009). 2.4.3 Nhóm Aminosid - Gentamicin Đặc tính kháng khuẩn Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram (-) đường ruột như: E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia. Các vi khuẩn Gram (-) khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đối với getamicin có thể sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai. Đối với các vi khuẩn Gram (+) thì chỉ có tụ cầu vàng và Staphylococcus epidermidis là nhạy cảm với thuốc (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ em cần dùng liều lượng cao hơn do có thể tích phân bố lớn hơn. Tiêm bắp với liều
  • 32. 20 2 - 2,5 mg/kg thể trọng/lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối đa đạt được trong huyết thanh là 7 mg/ml sau 1h. Thời gian bán thải của thuốc khoảng 4h và sau 8h thì nồng độ thuốc giảm xuống còn 1 mg/ml. Thuốc được thải trừ ở dạng còn hoạt tính hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận (Bộ Y tế, 2009). Liều dùng và cách dùng Trẻ dưới 5 tuổi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 8h. Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5 mg/kg thể trọng mỗi 12 giờ. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn khi chia nhiều lần. Hiện nay, Gentamicin cũng như các Aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Cũng như các thuốc thuộc nhóm Aminosid khác, thuốc gây độc với tai (gây rối loạn tiền đình hoặc điếc), độc với thận (Bộ Y tế, 2009). 2.4.4 Nhóm Macrolid Gồm các thuốc erythromycin, azithromycin, spiramycin… - Erythromycin Đặc tính kháng khuẩn Tác dụng tốt với phế cầu, liên cầu, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, kèm tác dụng với tụ cầu, các trực khuẩn Gram (-) (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Thuốc phân bố rộng khắp các dịch và mô. 70,0 – 90,0 % thuốc gắn với Protein huyết tương. Hơn 90,0 % thuốc chuyển hóa qua gan và thải trừ chủ yếu qua mật, một phần nhỏ thải trừ qua nước tiểu (Bộ Y tế, 2009). Liều lượng và cách dùng Người lớn từ 1 - 2 g/ngày chia làm 2 - 4 lần. Khi nhiễm khuẩn nặng có thể tăng 4 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em khoảng 30 - 50 mg/kg thể trọng/ngày, trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, liều có thể tăng lên gấp đôi. Trẻ em từ 2 - 8 tuổi dùng 1 g/ngày chia làm nhiều lần. Trẻ em dưới 2 tuổi dùng 500 mg/ngày chia làm nhiều lần (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Có thể gây rối loạn tiêu hóa, gây độc cho gan… (Bộ Y tế, 2009).
  • 33. 21 - Azithromycin Đặc tính kháng khuẩn Thuốc có tác dụng tốt trên các VK Gram (+) như Streptococcus pneumococcus, Staphylococcus aureus; VK Gram (-) như: Haemophilus influenzae, Legionella pneumophilla… Tác dụng vừa phải trên các VK Gram (-) như E.coli, Salmonella enteritidis và Salmonella typhi, Enterobacter… (Bộ Y tế, 2009). Dược động học Sau khi uống, phân bố rộng rãi trong cơ thể. Thức ăn làm giảm hấp thu thuốc khoảng 50,0 %. T1/2 từ 12 - 24 giờ. Thải trừ chủ yếu qua mật ở dạng không biến đổi và một phần ở dạng chuyển hóa (Bộ Y tế, 2009). Liều lượng và cách dùng Azithromycin dùng một lần mỗi ngày, uống trước bữa ăn hoặc sau khi ăn 2 giờ. Để điều trị bệnh lây qua đường sinh dục như viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo do nhiễm Chlamydia trachomatis: 1 liều duy nhất là 1 g. Các chỉ định khác (viêm phế quản, viêm phổi, viêm họng, nhiễm khuẩn da mô mềm) ngày đầu tiên uống một liều 500 mg và dùng 4 ngày nữa với liều 250 mg/ngày. Không có sự khác biệt về liều khi dùng cho người cao tuổi. Trẻ em ngày đầu tiên là 10 mg/kg mỗi ngày và tiếp theo là 5 mg/kg mỗi ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5, uống 1 lần mỗi ngày (Bộ Y tế, 2009). Tác dụng không mong muốn Hay gặp nhất là rối loạn tiêu hóa, phát ban ngứa, đau đầu chóng mặt, giảm nhẹ bạch cầu trung tính tạm thời (Bộ Y tế, 2009).
  • 34. 22 CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị với chẩn đoán viêm phổi tại khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Hồ sơ bệnh án nhập viện có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016. - Hồ sơ bệnh án dưới 5 tuổi: Tính từ ngày sinh đến ngày nhập viện phải nhỏ hơn 60 tháng. - Bệnh nhân phải có sử dụng kháng sinh. Tiêu chuẩn loại trừ - Trốn viện. 3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu Mô tả bằng phương pháp cắt ngang và hồi cứu hồ sơ bệnh án. 3.2.2 Cỡ mẫu Trong thời gian từ 01/2016 đến 12/2016 chọn được 209 bệnh án theo đúng tiêu chuẩn. 3.2.3 Phương pháp chọn mẫu - Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ: Chọn tất cả các bệnh nhân nhi có chẩn đoán viêm phổi thỏa các tiêu chí của tiêu chuẩn chọn vào. - Các bước chọn mẫu: Bước 1: Chọn các hồ sơ đủ tiêu chuẩn chọn vào. Bước 2: Sắp xếp trình tự theo ngày tháng nhập viện. Bước 3: Lấy tất cả các bệnh án. Bước 4: Sắp xếp và xử lý số liệu. 3.2.4 Nội dung nghiên cứu 3.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhi - Tuổi của bệnh nhi: Chia làm 3 nhóm tuổi.
  • 35. 23 + ≤ 12 tháng + 13 – 24 tháng + 25 – 59 tháng Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nhóm tuổi được tính bằng cách lấy số bệnh nhân trong nhóm tuổi đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Giới tính: + Nam + Nữ Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nam hoặc nữ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi: Chia làm 12 tháng. Cách tính: Ảnh hưởng của thời tiết được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nhập viện vào từng tháng chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi. Cách tính: Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ được tính bằng cách lấy số bệnh nhân có làm kháng sinh đồ chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tình trạng xuất viện: Dựa theo nhận xét trên giấy ra + Khỏi: Bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. + Đỡ: Bệnh nhân giảm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. + Chuyển viện: Bệnh nhân nặng hơn: Khi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng diễn biến nặng hơn. Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm hiệu quả điều trị được tính bằng cách lấy kết luận khi bệnh nhân xuất viện trong hồ sơ bệnh án theo từng tiêu chuẩn đánh giá chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. 3.2.4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại BVĐK KV Hồng Ngự - Nhóm kháng sinh sử dụng được xếp phân nhóm theo cấu trúc hóa học. + Penicillin + Cephalosporin + Aminosid + Macrolid - Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin Amoxicillin + Acid Clavulanic - Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin
  • 36. 24 Cefotaxim Cefaclor Cefixim Ceftazidim Cefalenxin - Kháng sinh thuộc nhóm Aminosid Gentamicin - Kháng sinh thuộc nhóm Macrolid Azithromycin - Các kháng sinh sử dụng ban đầu: + Đơn trị: Ngày đầu tiên sử dụng 1 loại kháng sinh + Phối hợp: Ngày đầu tiên sử dụng 2 loại kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các kháng sinh sử dụng ban đầu được tính bằng cách lấy các kháng sinh sử dụng ban đầu của từng bệnh nhân theo đơn trị hay phối hợp chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi. + Tiêm (Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da…) + Uống Cách tính: Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số tần suất sử dụng đường tiêm hoặc uống của từng bệnh nhân chia cho tổng số tần suất bệnh nhân sử dụng trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh: + ≤ 5 ngày + 6 – 10 ngày + > 10 ngày Mục đích: Khảo sát được thời gian điều trị bằng kháng sinh phổ biến nhất trong viêm phổi tại Khoa Nhi. Xác định tỷ lệ phần trăm số ngày sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số ngày sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án theo từng nhóm ngày chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Cách phối hợp kháng sinh: Chia làm 3 nhóm + Đơn trị liệu: Chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh + Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên + Phối hợp 2 kháng sinh Cách tính: Xác định tỷ lệ phần trăm các cách phối hợp các kháng sinh trong điều trị được tính bằng cách lấy cách phối hợp thuốc điều trị của bệnh nhân trong
  • 37. 25 hồ sơ bệnh án theo từng cách chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100. - Tương tác kháng sinh: Đo lường dựa theo phần mềm www.Drugs.com được xếp thành 3 mức: + Nghiêm trọng + Trung bình + Nhẹ Mục đích: Xác định tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi có tương tác và mức độ tương tác. Cách tính: Nhập tên các kháng sinh phối hợp phần mềm tra cứu tương tác và ghi nhận kết quả sau đó tính tỷ lệ phần trăm theo từng mức tương tác. 3.2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu - Thiết kế phiếu thu thập thông tin. - Xin phép phòng kế hoạch tổng hợp, Ban giám đốc bệnh viện. - Liên hệ khoa Nhi chọn bệnh án đáp ứng yêu cầu nghiên cứu. - Ghi nhận các thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu. - Hoàn chỉnh bảng thu thập dữ liệu. Phương pháp thu thập dữ liệu về loại kháng sinh sử dụng: - Ghi nhận các thông tin về loại kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân vào phiếu thu thập dữ liệu. - Phân nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học. 3.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số Nhập số liệu 2 lần độc lập và kiểm tra lại trước khi xử lý số liệu. 3.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ Số liệu thu thập được xử lý trên phần mềm Excel 2013 và phần mềm toán học SPSS 20.0 theo phương pháp phân tích mô tả: tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 3.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành đúng các nguyên tắc về đạo đức trong y học. Các hồ sơ bệnh án được thu thập trung thực, các thông tin riêng tư được đảm bảo giữ bí mật.
  • 38. 26 CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI LIÊN QUAN TỚI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 4.1.1 Phân bố theo giới Có 209 trẻ viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, được phân theo giới, trình bày ở bảng 4.1. Bảng 4.1 Phân bố theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam 119 56,9 Nữ 90 43,1 Tổng N = 209 100 Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi là 56,9 % và nữ là 43,1 %. Tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong 209 trường hợp nghiên cứu tại Bảng 4.1 cho thấy, trẻ em nam chiếm 56,9 % cao gấp 1,3 lần so với tỷ lệ bệnh nhân nữ là 43,1 %. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này có sự tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) có trẻ em nam chiếm 55,4 % và nữ chiếm 44,6 %, của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) ghi nhận tỷ lệ nam/nữ ở trẻ có viêm phổi là 1,06 không có sự khác biệt. Kết quả này có thể do những năm gần đây tỷ lệ sinh nam và nữ trong cộng đồng tương đương nhau, nên tỷ lệ trẻ nam và nữ trong nghiên cứu phù hợp với số liệu cộng đồng, không chú ý cân bằng giới tính. 4.1.2 Phân bố theo tuổi Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi có nhiều quan hệ với nhau. Mặc khác lứa tuổi cũng có ảnh hưởng tới sức đề kháng, chống đỡ bệnh tật của cơ thể. Điều này giúp cho lựa chọn kháng sinh sao cho phù hợp với mức độ bệnh tật. Kết quả khảo sát có đề cập vấn đề này và được trình bày ở bảng 4.2 và hình 4.1.
  • 39. 27 Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi Tuổi (tháng) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) ≤ 12 134 64,1 13 - 24 42 20,1 25 - 59 33 15,8 Trung bình 11,7 ± 12,3 Hình 4.1 Phân bố các nhóm tuổi Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi cao nhất ở nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm 64,1 %, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 11,7 ± 12,3 tháng, tuổi trẻ nhỏ nhất là 11 ngày và lớn nhất là 59 tháng. Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự (2016) là 11,8 tháng, bệnh nhân ít tuổi nhất là 11 ngày, cao nhất là 59 tháng, nhóm tuổi ≤ 12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 64,1 %, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của APPIS trẻ từ 3 – 11 tháng chiếm tỷ lệ 63,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011) và cao hơn các nghiên cứu của The ISCAP Study Group (2004) là 44,0 %, Huỳnh Văn Tường (2011) có tỷ lệ phần trăm viêm phổi ở trẻ dưới 12 tháng là cao nhất chiếm 40,3 %. Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, sự khác biệt giữa lứa tuổi và tổng thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), trẻ ≤ 12 tháng có tổng số ngày nằm viện cao hơn trẻ từ 13 - 24 tháng là 1,3 ngày và cao hơn trẻ từ 25 - 59 tháng là 2,1 ngày. Như vậy, nhóm tuổi ≤ 12 tháng mắc bệnh viêm phổi và
  • 40. 28 thời gian điều trị cao hơn so với các nhóm còn lại. Có thể lý giải là do lượng kháng thể IgG thụ động từ máu mẹ truyền sang bắt đầu giảm trong khi khả năng tạo globulin miễn dịch còn yếu, phải từ sau 12 tháng tuổi khả năng này mới hoàn chỉnh. Hơn nữa, ở lứa tuổi này cơ quan hô hấp phát triển chưa toàn diện và đang trong thời kỳ mọc răng trẻ bị sốt và khả năng chống lại với tác nhân gây bệnh kém, trong khi trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh và không khí không được sạch sẽ, dễ bị ô nhiễm (khói, bụi, hóa chất). 4.1.3 Ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh viêm phổi Để so sánh tỷ lệ trẻ mắc bệnh viêm phổi có liên quan đến thời tiết giữa các mùa trong năm, nghiên cứu tiến hành khảo sát vấn đề này và được trình bày ở hình 4.2. Hình 4.2 Tỷ lệ trẻ nhập viện theo tháng Tỷ lệ trẻ viêm phôi nhập viện xảy ra ở tất cả các tháng, nhưng số trẻ viêm phổi nhập viện vào tháng 2 và tháng 10 là chủ yếu, chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,6 % và 16,3 %. Qua khảo sát, ghi nhận trẻ viêm phổi nhập viện xảy ra quanh năm nhưng thời điểm có tỷ lệ nhập viện cao nhất là tháng 2 và tháng 10. Điều này có thể lý giải do đây là những thời điểm chuyển mùa và lạnh trong năm, nhiệt lượng trong cơ thể qua da dễ dàng thoát ra ngoài. Không khí lạnh thu mất nhiệt lượng của cơ thể, vì da của trẻ mỏng và diện tích da so với thể tích cơ thể trẻ lớn hơn người lớn, nên trẻ rất dễ bị nhiễm lạnh, từ đó giảm khả năng điều hòa và chống đỡ của trẻ. Ngoài ra, thời tiết lạnh là điều kiện thuận lợi cho các loại virut thường gây bệnh viêm phổi ở trẻ em như các loại virut hợp bào hô hấp, cúm, thủy đậu,…
  • 41. 29 4.1.4 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi Nghiên cứu tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ trong điều trị viêm phổi và thu được kết quả ở bảng 4.3. Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh án có kháng sinh đồ Kháng sinh đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 0 0 Không 209 100 Tổng N = 209 100 100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Để việc sử dụng kháng sinh được chính xác và hiệu quả hơn, việc làm kháng sinh đồ là điều cần thiết. Tuy nhiên việc tiến hành phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian và tốn chi phí. Theo kết quả khảo sát tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự thì 100,0 % bệnh án không có làm kháng sinh đồ. Kết quả này tương đồng với Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014). Điều này có thể giải thích là do tính chất của bệnh viêm phổi nên không thể chờ kết quả của kháng sinh đồ được nên việc chỉ định dùng kháng sinh các bác sĩ căn cứ chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu là công thức máu), phác đồ điều trị đã được công nhận và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện. Bên cạnh đó việc sử dụng kháng sinh phần lớn dựa vào kinh nghiệm của các bác sĩ ra y lệnh. Sau đó căn cứ vào diễn biến lâm sàng, nếu bệnh tiến triển chậm hoặc nặng thêm thì tiến hành hội chẩn và sử dụng phác đồ thay thế. Do đó, trong một số trường hợp đã sử dụng kháng sinh có phổ chưa đúng với tác nhân gây bệnh, liều dùng chưa phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn, làm kéo dài thời gian điều trị, gây tốn kém và ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe trẻ em. Đây cũng là một trong những yếu tố tạo nên chủng vi khuẩn kháng thuốc.
  • 42. 30 4.1.5 Tình trạng bệnh nhi xuất viện Nghiên cứu tiến hành thống kê tình trạng bệnh nhi xuất viện được trình bày ở bảng 4.4 và hình 4.3. Bảng 4.4 Kết quả điều trị bệnh viêm phổi Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Khỏi 167 79,9 Đỡ 29 13,9 Chuyển viện 13 6,2 Tổng N = 209 100 Hình 4.3 Tình trạng bệnh nhi xuất viện Tỷ lệ bệnh nhân khỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %. Tỷ lệ đỡ trong viêm phổi ở khoa nhi là 13,9 %. Tỷ lệ chuyển viện là 6,2 %. Tỷ lệ khỏi bệnh trong viêm phổi ở khoa Nhi chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,9 %. Tỷ lệ đỡ là 13,9 %. Trường hợp bệnh nặng hơn được chuyển viện là 6,2 %. Nhìn chung, trường hợp bệnh nhân có cải thiện và khỏi hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao, chỉ có 6,2 % trường hợp không thuyên giảm và chuyển viện. Như vậy, hiệu quả điều trị viêm phổi ở khoa Nhi - bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự là tương đối cao.
  • 43. 31 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 4.2.1 Tần suất các nhóm kháng sinh sử dụng Nghiên cứu đã thống kê toàn bộ các nhóm kháng sinh được sử dụng điều trị bệnh viêm phổi ở bệnh viện. Bảng 4.5 Nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi Nhóm kháng sinh Tần suất Tỷ lệ % Penicillin 46 12,9 Cephalosporin thế hệ 3 231 64,5 Cephalosporin thế hệ 2 45 12,6 Cephalosporin thế hệ 1 8 2,2 Aminosid 25 7,0 Macrolid 3 0,8 Tổng 358 100 Hình 4.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng
  • 44. 32 Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng được xếp từ cao đến thấp là cephalosporin thế hệ 3 chiếm 64,5 %, penicillin chiếm 12,9 %, cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, aminosid chiếm 7,0 %, cephalosporin thế hệ 1 chiếm 2,2 %, macrolid chiếm 0,8 %. Qua kết quả khảo sát của chúng tôi, ghi nhận nhóm cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 64,5 %. Đây là nhóm kháng sinh có trong phác đồ điều trị viêm phổi ở khoa Nhi – bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân và Nguyễn Văn Bàng (2007). Qua nghiên cứu tác giả nhận thấy: Cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1 %). Kết quả nghiên cứu của Hoàng Ngọc Anh Tuấn nhóm cephalosporin sử dụng phổ biến nhất chiếm 66,0 %. Tiếp đó là nhóm penicillin chiếm 12,9 % (Hoàng Ngọc Anh Tuấn, 2014). Đây cũng là nhóm kháng sinh có trong phác đồ, thường được khuyên sử dụng đầu tiên trong phác đồ. Đứng thứ 3 là nhóm cephalosporin thế hệ 2 chiếm 12,6 %, tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn Cephalosporin thế hệ 1. Aminosid đứng hàng thứ 4 chiếm 7,0 %. Đây là nhóm kháng sinh thường được sử dụng phối hợp với nhóm beta lactam để tăng tác dụng diệt khuẩn, đặc biệt nghi ngờ nhiễm tụ cầu. So với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) nhóm aminosid chiếm 39,4 % thì thấp hơn. Các nhóm kháng sinh như cephalosporin thế hệ 1 và macrolid ít được sử dụng. Từ kết quả nêu trên, nhận thấy hiện nay xu hướng dùng cephalosporin thế hệ 3 rất phổ biến do tính chất ưu việt về phổ tác dụng, tác động trên cả Gram âm, Gram dương và ít độc của nhóm này. Nhóm aminosid vẫn được sử dụng do còn hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn Gram âm hiếu khí nhưng đã giảm vì nó có độc tính trên cơ quan thính giác và thận. 4.2.2 Các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi Kháng sinh là thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, còn góp phần hạn chế vi khuẩn kháng thuốc. Nghiên cứu tiến hành khảo sát toàn bộ các kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện, không phân biệt dùng khởi đầu hay thay thể. Các kháng sinh này được trình bày ở bảng 4.6.
  • 45. 33 Bảng 4.6 Loại kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi Loại kháng sinh sử dụng Tần suất Tỷ lệ % Penicillin Amoxicillin + Acid Clavulanic 46 12,9 Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim 182 50,8 Cefixim 37 10,3 Ceftazidim 12 3,4 Cephalosporin thế hệ 2 Cefaclor 45 12,6 Cephalosporin thế hệ 1 Cefalexin 8 2,2 Aminosid Gentamicin 25 7,0 Macrolid Azithomycin 3 0,8 Tổng 358 100 Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %, tiếp theo là amoxicillin + acid clavulanic chiếm 12,9 %, cefaclor chiếm 12,6 %. Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng, có tác dụng mạnh mẽ hơn trên vi khuẩn Gram âm và bền hơn đối với tác dụng thủy phân phần lớn của beta lactamase, được dùng để điều trị bao vây và dự phòng. Kết quả nghiên cứu cho thấy cefotaxim chiếm 50,8 % thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Minh Thức (2010) 59,8 %, Nguyễn Thành Nhôm (2015) 79,2 %. Điều này cho thấy cefotaxim hiện được sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện. Để tránh đề kháng kháng sinh này nên có sự giám sát chặt chẽ sự đề kháng của vi khuẩn và kê đơn hợp lý là điều cần thiết ở các bệnh viện.
  • 46. 34 4.2.3 Các kháng sinh sử dụng ban đầu Các kháng sinh được chỉ định đầu tiên trong điều trị viêm phổi ở Khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự theo phác đồ bệnh viện, kết quả được ghi nhận trong bảng 4.7. Bảng 4.7 Kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu STT Kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Cefotaxim 110 52,6 2 Cefotaxim + Gentamicin 19 9,1 3 Amoxicillin + Acid Clavulanic 38 18,2 4 Cefaclor 25 12,0 5 Cefixim 7 3,3 6 Ceftazidim 5 2,4 7 Cefalexin 5 2,4 Tổng 209 100 Kháng sinh điều trị ban đầu chủ yếu là cefotaxim chiếm 52,6 %, kế đến là amoxicillin + acid clavulanic chiếm 18,2 %. Kháng sinh được chỉ định ban đầu dùng đơn trị chiếm tỷ lệ cao nhất là cefotaxim 52,6 %. Kết quả này phù hợp với phác đồ điều trị viêm phổi tại bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. Cefotaxim là cefalosporin thế hệ 3 có phổ kháng khuẩn rộng và có trong phác đồ điều trị viêm phổi có thể được lựa chọn ngay trong khi chưa có kết quả kháng sinh đồ. Trong thực tế lâm sàng, có nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh thích hợp. Do nhiều trường hợp viêm phổi nhập viện có dấu hiệu diễn tiến trầm trọng, hoặc nghi ngờ nhiễm tụ cầu nên bác sĩ chọn phối hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu là cefotaxim và gentamicin chiếm tỷ lệ 9,1 %.
  • 47. 35 4.2.4 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi Nghiên cứu đường sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em tại bệnh viện, ghi nhân được kết quả ở bảng 4.8. Bảng 4.8 Tỷ lệ đường sử dụng kháng sinh Đường sử dụng Tần suất Tỷ lệ (%) Tiêm 216 60,3 Uống 142 39,7 Tổng 358 100 Trong mẫu nghiên cứu có 60,3 % bệnh nhân sử dụng đường tiêm và 39,7 % bệnh nhân sử dụng đường uống trong điều trị. Theo kết quả khảo sát, kháng sinh đường uống có tỷ lệ 39,7 %, đường tiêm sử dụng chủ yếu chiếm 60,3 %. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) kháng sinh đường uống rất thấp 0,32 %, đường tiêm chiếm 99,68 %, Trần Thị Anh Thơ và Cao Trường Sinh (2015) tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều dùng đường tiêm, Nguyễn Minh Thức (2010) đường tiêm chiếm 90,4 %. So với kết quả của các tác giả trên, kháng sinh dùng đường uống chiếm tỷ lệ cao hơn nhưng đường tiêm thấp hơn. Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Anh thì sự lựa chọn kháng sinh ban đầu dùng đường uống là hợp lý và an toàn cho các trường hợp mắc viêm phổi ở cộng đồng, kháng sinh đường tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không hấp thu bằng đường uống hoặc trong các trường hợp nặng (Hoàng Ngọc Anh Tuấn, 2014). Tuy nhiên trên thực tế điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự cho thấy các kháng sinh đa số vẫn dùng là đường tiêm vì bệnh nhân là trẻ em và bệnh cấp tính nên cần phải khống chế tình trạng bệnh nhanh chóng. Đồng thời dùng cefotaxim và gentamicin phải sử dụng dạng tiêm. 4.2.5 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh Thời gian sử dụng ở đây tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện. Kết quả khảo sát được thể hiện ở bảng 4.9 và hình 4.5.
  • 48. 36 Bảng 4.9 Thời gian điều trị kháng sinh tại bệnh viện Thời gian dùng kháng sinh Tần suất Tỷ lệ (%) ≤ 5 ngày 64 30,6 Từ 6 đến 10 ngày 108 51,7 Trên 10 ngày 37 17,7 Tổng N = 209 100 Hình 4.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện Đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày chiếm 51,7 %, số ngày điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2, điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày. Thời gian điều trị ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 ngày. Thời gian điều trị trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày, đa số bệnh nhân có thời gian điều trị từ 6 đến 10 ngày chiếm 51,7 %. Kết quả này cũng khá giống với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) 7,7 ± 2,34 ngày, thấp hơn Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) 8,4 ± 3,6 ngày. Kết quả này cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh cũng phù hợp với liệu trình điều trị, giúp giảm tình trạng chấm dứt sớm chưa đủ liệu trình gây kháng thuốc về sau. Tuy nhiên số ngày điều trị dưới 5 ngày vẫn còn khá cao 30,6 % nguyên nhân phần lớn do tâm lý người bệnh thấy giảm là xin xuất viện để đỡ tốn chi phí và tâm lý không muốn ở bệnh viện. Điều này cũng góp phần tạo nên những chủng vi khuẩn kháng thuốc.
  • 49. 37 4.2.6 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 100,0 % các phác đồ điều trị viêm phổi được sử dụng tại khoa Nhi BVĐKKV Hồng Ngự đều có sử dụng kháng sinh. Nghiên cứu thống kê được các phác đồ đã được sử dụng theo bảng 4.10 và hình 4.8. Bảng 4.10 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi Phác đồ Tần suất (n) Tỷ lệ (%) Chỉ dùng 1 loại kháng sinh 98 46,9 Sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên 83 39,7 Phối hợp 2 loại kháng sinh 28 13,4 Tổng N = 209 100 Hình 4.8 Cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em ở bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự, chỉ dùng 1 loại kháng sinh chiếm 46,9 %, phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh (p < 0,05). Phối hợp 2 kháng sinh thì tổng số ngày điều trị sẽ giảm so với sử dụng 1 kháng sinh. Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng cùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định. Trong nghiên cứu này nhận thấy: - Phác đồ đơn trị liệu là lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm phổi trẻ em chiếm tỷ lệ 46,9 %. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,9 %. Sự khác biệt có ý nghĩa
  • 50. 38 thống kê giữa phác đồ sử dụng 1 loại kháng sinh và phác đồ phối hợp 2 loại kháng sinh (p < 0,05). Phối hợp 2 kháng sinh thì tổng số ngày điều trị sẽ giảm so với sử dụng 1 kháng sinh. Tỷ lệ sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên chiếm 39,2 %. Tỷ lệ đơn trị liệu cao hơn của Hoàng Thị Huế và ctv. (2013) là 33,7 % và thấp hơn của Nguyễn Thị Ngọc Hoa (2014) là 67,7 %. Tỷ lệ phối hợp 2 kháng sinh gần tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007) 15,2 %. Tỷ lệ dùng 2 loại kháng sinh trở lên này thấp hơn so với thông báo của Viện chiến lược chính sách y tế qua điều tra ở 9 bệnh viện Trung Ương trên cả nước > 1 loại kháng sinh là 61,2 %, có trường hợp dùng tới 7 loại kháng sinh trong 1 đợt điều trị tại nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng (2007). Điều này phản ánh một phần ý thức và sự nỗ lực lớn trong việc sử dụng đúng thuốc kháng sinh của các bác sĩ tại khoa Nhi bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự. 4.2.7 Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp Các kháng sinh phối hợp với nhau được thống kê trong bảng 4.11. Bảng 4.11 Tỷ lệ kháng sinh phối hợp Phác đồ N Tỷ lệ (%) Cefotaxim + Gentamicin 25 89,3 Cefotaxim + Cefaclor 3 10,7 Tổng 28 100 Cefotaxim phối hợp gentamicin là chủ yếu chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối hợp aminosid). Theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì nên sử dụng một loại kháng sinh trong điều trị. Để tránh tình trạng tương tác thuốc, tốn chi phí và thất bại điều trị. Trong trường hợp bệnh đặc biệt hoặc diễn biến nặng thì mới nên suy nghĩ đến việc phối hợp kháng sinh (Nguyễn Huy Minh, 2009). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phối hợp chủ yếu là cefotaxim với gentamicin chiếm 89,3 % (Cephalosporin phối hợp aminosid). Kết quả tương đồng với kết quả của Nguyễn Minh Thức (2010), phối hợp kháng sinh cephalosporin và aminosid là lựa chọn ưu tiên. Phối hợp aminosid và beta lactam làm tăng hiệu lực diệt khuẩn, tuy nhiên cần chú ý thời gian sử dụng aminosid trong 3 – 5 ngày để tránh độc tính trên thận và
  • 51. 39 tai. Vì vậy việc chọn lựa kháng sinh cần phải cân nhắc giữa hiệu quả điều trị và độc tính, khi sử dụng phối hợp kháng sinh cần phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân. Cefotaxim + cefaclor là các kháng sinh cùng chung nhóm cefalosporin. Theo nguyên tắc thì không nên phối hợp 2 kháng sinh cùng nhóm vì không cho tác dụng hợp đồng mà còn tăng độc tính. 4.2.8 Khảo sát tương tác thuốc Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc khi phối hợp kháng sinh được thể hiện ở bảng dưới đây. Bảng 4.12 Tỷ lệ tương tác các kháng sinh điều trị Mức tương tác Số trường hợp Tỷ lệ (%) Có tương tác mức trung bình 25 12,0 Không có tương tác 184 88,0 Tổng cộng 209 100 Có 25 trường hợp có tương tác trong 209 bệnh án chiếm tỷ lệ 12,0 %. Tương tác kháng sinh dựa theo phần mềm www.Drugs.com cho kết quả ở bảng 4.13. Bảng 4.13 Tỷ lệ cặp kháng sinh điều trị có tương tác Cặp tương tác Tần suất Mức độ Hậu quả Cefotaxim + Gentamicin 25 Trung bình Tăng độc tính ở thận, tăng diệt khuẩn. Có 25 trường hợp có tương tác khi phối hợp kháng chiếm tỷ lệ 12,0 %. Mức độ nghiêm trọng không có trường hợp nào, toàn bộ tương tác thuốc nằm ở mức độ trung bình. Tất cả tương tác xảy ra giữa cefotaxim và gentamicin (Cephalosporin và aminosid). Tương tác này xảy ra đều gây độc tính cho thận và cơ quan thính giác. Tuy nhiên, thực tế đây là phối hợp được khuyến cáo trong phác đồ để tăng hiệu lực diệt khuẩn. Do đó, cần theo dõi chức năng thận, giảm liều khi cần thiết, sử dụng aminosid theo thời gian khuyến cáo. Thời gian khuyến cáo sử dụng aminosid trong phối hợp này là 3 – 5 ngày đầu khi nồng độ vi khuẩn cao nhất.
  • 52. 40 CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu mô tả bằng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án tại bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự. Nghiên cứu đưa ra một số kết luận như sau: - Tỷ lệ trẻ em nam mắc bệnh viêm phổi cao hơn 1,3 lần so với trẻ em nữ (56,9 % và 43,1 %). - Nhóm trẻ em ≤ 12 tháng mắc bệnh nhiều nhất chiếm 64,1 %. - Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nhiều nhất vào tháng 2 và tháng 10 chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,6 % và 16,3 %. - Hiệu quả điều trị (khỏi) đối với bệnh nhân viêm phổi ở bệnh viện là cao (79,9 %). - 100,0 % bệnh nhân đều không có làm kháng sinh đồ. - Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm cefalosporin thế hệ thứ 3. - Cefotaxim là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 50,8 %. - Phác đồ đơn trị liệu vẫn là lựa chọn ưu tiên với tỷ lệ 46,9 %, sử dụng 2 loại kháng sinh trở lên chiếm 39,7 % và phối hợp 2 kháng sinh chiếm 13,4 %. - Có sự giảm số ngày điều trị khi phối hợp kháng sinh. - Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chủ yếu là cefotaxim và gentamicin chiếm 86,2 %. - Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh trung bình là 7,4 ± 3,2 ngày. - Về tương tác trong phối hợp kháng sinh: Có tương tác là 12,0 %. Tất cả tương tác xảy ra ở mức độ trung bình. 5.2 ĐỀ XUẤT Từ những kết luận trên, nghiên cứu xin khuyến nghị một số vấn đề như sau: - Cần khai thác kỹ về việc bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện như các loại kháng sinh, liều dùng. Qua đó các bác sĩ sẽ lựa chọn kháng sinh và liều dùng phù hợp với từng bệnh nhân, tăng hiệu quả điều trị. - Cần tiến hành làm kháng sinh đồ để chọn được kháng sinh thích hợp cho việc điều trị bệnh nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh tình trạng kháng thuốc ngày càng thiều.