Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
CHÂU LONG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG
TP CẦN THƠ 2018 – 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
CHÂU LONG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG
TP CẦN THƠ 2018 – 2019
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
Mã ngành: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Trần Công Luận
CẦN THƠ, 2020

3. i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TTƯT. PGS. TS. Trần Công Luận là
người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình xây dựng thực
hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ và
dược sĩ tại Bệnh viện Nhi đồng Tp. Cần Thơ đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình thu thập số liệu và thông tin nghiên cứu để giúp cho việc hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của Ban giám hiệu trường Đại học Tây Đô, các thầy
cô phòng Sau đại học, các thầy cô bộ môn đã dạy, quan tâm và tạo điều kiện học tập
cho tôi trong thời gian học và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn đến gia đình, bạn bè luôn động
viê, hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Cần thơ, ngày 20 tháng 10 năm 2020
Học viên
Châu Long

4. ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Châu Long, học viên cao học khoá 6, Trường Đại Học Tây Đô, chuyên
ngành Dược học, xin cam đoan:
1. Luận văn này được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của tôi dưới sự
hướng dẫn của PGS. TS. Trần Công Luận và các kết quả của nghiên cứu này
chưa được công bố trong bất cứ một công trình khoa học nào khác.
2. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách
quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi khảo sát.
Cần thơ, ngày 20 tháng 10 năm
2020
Học viên
Châu Long

5. iii
TÓM TẮT
Mở đầu:
Viêm phổi là bệnh có thể phòng ngừa nhưng mỗi năm vẫn có hàng triệu trẻ em
tử vong vì căn bệnh này. Vi khuẩn chính là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất, do
vậy kháng sinh đóng vai trò quan trọng không thể thiếu trong việc điều trị để giảm tỷ
lệ tử vong của viêm phổi. Nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm bệnh
nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện
Nhi đồng TP.Cần Thơ.
Đối tượng và phương pháp:
Số liệu được thu thập từ 398 bệnh án bệnh nhi có độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi,
mắc viêm phổi sử dụng kháng sinh được điều trị tại bệnh viện Nhi đồng Tp. Cần Thơ.
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp lâm sàng, thông qua hồi
cứu mô tả hồ sơ bệnh án ra viện của các bệnh nhân.
Kết quả và bàn luận:
Kết quả khảo sát cho thấy bệnh án có bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao hơn
(54,52%), độ tuổi mắc viêm phổi cao nhất từ 6 -12 tháng tuổi (40,95%), đa số bệnh án
có bệnh nhân cư trú tại thành thị (64,57%) và có 44,42% trường hợp sử dụng kháng
sinh trước khi vào viện. Và chỉ có 19,85% bệnh án có bệnh mắc kèm trong khi điều trị.
Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu
phần lớn sử dụng phác đồ điều trị đơn độc chiếm (85,18%). Trong đó, kháng sinh
được sử dụng nhiều nhất là cefotaxim (79,40%). Phác đồ phối hợp hai kháng sinh chủ
yếu là C3G kết hợp với aminosid (12,56%). Hầu hết các trường hợp trong mẫu nghiên
cứu không thay đổi phác đồ điều trị (76,38%). Thời gian sử dụng kháng sinh trung
bình là 7,00  2,6 đối với viêm phổi, 10,61  3,26 đối với viêm phổi nặng.
Kết quả về sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị: Kết quả sự
phù hợp trong sử dụng kháng sinh đối với liều dùng rất cao chiếm 98,15%, đối với
nhịp đưa thuốc phù hợp khuyến cao chiếm 99,83%. Đối với phác đồ điều trị ban đầu tỷ
lệ chưa phù hợp khá cao có thể do phác đồ khuyến cáo chưa đề ra phác đồ cụ thể cho
từng đối tượng đã hay chưa sử dụng kháng sinh trước đó.
Kết luận:
Tình hình sử dụng liều, nhịp đưa thuốc kháng sinh được đánh giá đúng và phù
hợp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ cao. Bệnh viện chưa có phác đồ điều trị riêng nên khó
khăn trong việc đánh giá phác đồ điều trị ban đầu. Cần cập nhật một số phác đồ điều
trị và xây dựng phác đồ điều trị riêng cho đối tượng bệnh nhân tại bệnh viện, giúp
thống nhất áp dụng phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện.

6. iv
ABSTRACT
Preamble:
Pneumonia was a preventable disease, but also cause death of millions of
children each year. Bacteria are the most common etiology of pneumonia, so that
regimen with antibiotics play an indispensable role in treatment to reduce the mortality
rate of pneumonia. The study was conducted to investigate the patient's characteristics
and the use of antibiotics in the treatment of community pneumonia at the Nhi Dong
Hospital of Can Tho City.
Objects and methods:
Data were coliected from 398 medical records of children aged 6 months to 5
years old, infected with pneumonia using antibiotics, who were treated at Children's
Hospital in Ho Chi Minh City. Can Tho. Research methodology that describes cross-
sectional, non-clinical intervention, through retrospective description of hospital
discharge records of patients.
Results and discussion:
Survey results show that medical records with male patients account for a higher
proportion (54.52%), the highest age of pneumonia is from 6-12 months old (40.95%),
the majority of medical records have the disease people residing in urban areas
(64.57%) and 44.42% of cases using antibiotics before entering the hospital. And only
19.85% of medical records have comorbidities during treatment.
Survey results on the use of antibiotics: The percentage of primary treatment
regimens is mainly used in monotherapy (85.18%). In which, the most used antibiotic
is cefotaxim (79.40%). The two main antibiotic combination regimen was C3G
combined with aminosid (12.56%). Most of the cases in the study sample did not
change the treatment regimen (76.38%). The average duration of antibiotic use was
7.00  2.6 for pneumonia, 10.61  3.26 for severe pneumonia.
Results on the appropriateness of antibiotic use in treatment: The results of
conformity in using antibiotics for very high doses accounted for 98.15%, for the high
frequency of giving suitable drugs is 99 , 83%. For the initial treatment regimen, the
rate of mismatch is quite high, possibly because the recommended regimen does not
have a specific regimen for each subject that has or has not used antibiotics before.
Conclude:
The situation of using doses and frequency of antibiotic administration is
correctly assessed and in accordance with recommendations. The hospital does not
have a separate treatment regimen, so it is difficult to evaluate initial treatment
regimen. It is necessary to update some treatment regimens and develop separate
treatment regimens for patients in the hospital, helping to unify the application of
community pneumonia treatment regimens at the hospital.

7. v
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN.................................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN........................................................................................................... ii
TÓM TẮT...................................................................................................................... iii
ABSTRACT .................................................................................................................. iv
MỤC LỤC.......................................................................................................................v
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................................x
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT..................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em............................................3
1.1.1. Định nghĩa VPCĐ .......................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học ..................................................................................................3
1.1.3. Căn nguyên gây bệnh..................................................................................4
1.1.4. Chẩn đoán VPCĐ ở trẻ em..........................................................................6
1.1.5. Phân loại VPCĐ ở trẻ em............................................................................8
1.2. Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.............................................9
1.2.1. Nguyên tắc điều trị VPCĐ ..........................................................................9
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ...............................10
1.2.3. Điều trị cụ thể theo mức độ bệnh..............................................................12
1.2.4. Chăm sóc và điều trị triệu chứng ..............................................................13
1.2.5. Một số KS được sử dụng trong điều trị VPCĐ ở trẻ em...........................14
1.2.6. Một số phác đồ điều trị tham khảo............................................................20
1.3. Tình hình nghiên cứu về điều trị VPCĐ trên thế giới......................................26
1.4. Tình hình đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt
Nam 28
1.4.1. Tình hình kháng kháng sinh của S.pneumonia và H.influenza.................28
1.4.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm gây bệnh VPCĐ......28
1.5. Vài nét về địa điểm nghiên cứu .......................................................................29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................30

8. vi
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................30
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................30
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................30
2.3.2. Cỡ mẫu ......................................................................................................30
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.............................................................................31
2.4. Nội dung nghiên cứu........................................................................................32
2.4.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu.................32
2.4.2. Phân tính hợp lý, an toàn trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi
cộng đồng trẻ em.....................................................................................................32
2.5. Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả ...........................................................32
2.5.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của VPCĐ ở trẻ em...........................32
2.5.2. Đánh giá hiệu quả điều trị .........................................................................33
2.5.3. Phân tích về sự lựa chọn phác đồ kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn của
bộ y tế 33
2.5.4. Danh mục kháng sinh được điều trị tại Khoa Nội hô hấp.........................34
2.5.5. Đánh giá tương tác thuốc theo các mức độ của cơ sở tra cứu...................35
2.5.6. Đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh ...............................36
2.6. Xử lý số liệu và phân tích số liệu.....................................................................37
2.6.1. Xử lý số liệu ..............................................................................................37
2.6.2. Phân tích số liệu ........................................................................................37
2.7. Đạo đức nghiên cứu .........................................................................................37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................38
3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi.............................................................................38
3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo giới tính ................................................................38
3.1.2. Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi..............................................................38
3.1.3. Đặc điểm nơi cư trú...................................................................................39
3.1.4. Bệnh mắc kèm ở bệnh nhi trong mẫu khảo sát .........................................39
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện...........................41
3.1.6. Mối tương quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi.............41
3.1.7. Mối tương quan giữa lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh..........................42

9. vii
3.1.8. Mối tương quan giữa bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
và mức độ nặng của bệnh .......................................................................................45
3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi....................................................45
3.2.1. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh đã được sử dụng............................................45
3.2.2. Các phác đồ điều trị ban đầu.....................................................................46
3.2.3. Các phác đồ điều trị thay thế.....................................................................48
3.2.4. Độ dài đợt điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh.................................50
3.2.5. Hiệu quả điều trị dựa vào tiêu chuẩn đánh giá..........................................50
3.2.6. Tỷ lệ tương tác các kháng sinh dùng chung trên bệnh án.........................51
3.3. Phân tích tính hợp lý, an toàn trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi
cộng đồng trẻ em........................................................................................................52
3.3.1. Phân tích sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu...........52
3.3.2. Đánh giá về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh...................................53
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................................56
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU.........................................56
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu...................................56
4.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú..............................................................................56
4.1.3. Bệnh mắc kèm...........................................................................................57
4.1.4. Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước khi vào viện.............................57
4.1.5. Mối tương quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi.............58
4.1.6. Mối tương quan giữa lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh..........................58
4.1.7. Mối tương quan giữa bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
và mức độ nặng của bệnh. ......................................................................................59
4.2. Bàn luận về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi .................60
4.2.1. Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu................................60
4.2.2. Các phác đồ điều trị ban đầu.....................................................................60
4.2.3. Đặc điểm phác đồ thay thế trong quá trình điều trị...................................61
4.2.4. Độ dài đợt điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh.................................62
4.2.5. Hiệu quả điều trị viêm phổi.......................................................................62
4.3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em.
63
4.3.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh..............................................................63
4.3.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh.........64
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................65
5.1. Kết luận............................................................................................................65

10. viii
5.1.1. Từ kết quả khảo sát đặc điểm bệnh án rút ra một số kết luận sau: ...........65
5.1.2. Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ...............65
5.2. Kiến nghị..........................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................................67
PHỤ LỤC I
PHỤ LỤC II

11. ix
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Bảng thể hiện căn nguyên gây bệnh viêm phổi cho trẻ em từ 0 – 5 tuổi [20].
.........................................................................................................................................5
Bảng 1. 2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng.......................6
Bảng 1. 3. Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở
trẻ em. ............................................................................................................................11
Bảng 1. 4. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn. ...............................16
Bảng 1. 5. Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn............................................18
Bảng 1. 6. Phác đồ điều trị viêm phổi theo căn nguyên................................................20
Bảng 1. 7. Hướng dẫn điều trị nội trú viêm phổi cho trẻ em.........................................26
Bảng 2. 1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em. ..........................33
Bảng 2. 2. Tóm tắt phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi theo BYT34
Bảng 2. 3. Bảng một số kháng sinh được sử dụng tại Khoa Nội hô hấp.......................34
Bảng 2. 4. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex..................36
Bảng 2. 5. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Drugs.com.....................36
Bảng 2. 6. Liều dùng và nhịp đưa thuốc dùng phân tích trong mẫu nghiên cứu ..........37
Bảng 3. 1. Tỷ lệ viêm phổi theo giới tính......................................................................38
Bảng 3. 2. Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi. .............................................................38
Bảng 3. 3. Tỷ lệ viêm phổi phân theo nơi cư trú...........................................................39
Bảng 3. 4. Tỷ lệ bệnh mắc kèm ở bệnh nhi trong mẫu khảo sát ...................................40
Bảng 3. 5. Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước khi vào viện................................41
Bảng 3. 6. Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính của bệnh nhi. ....................41
Bảng 3. 7. Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh. ...................43
Bảng 3. 8. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước vào viện và mức độ nặng của bệnh nhi.....45
Bảng 3. 9. Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu......................................................................46
Bảng 3. 10. Tỷ lệ phác đồ được thay thế.......................................................................49
Bảng 3. 11. Độ dài đợt điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh trong mẫu ................50
Bảng 3. 12. Tỷ lệ hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi ......................................................51
Bảng 3. 13. Tỷ lệ tương tác các kháng sinh dùng chung...............................................51
Bảng 3. 14. Các cặp kháng sinh tương tác và mức độ tương tác ..................................52
Bảng 3. 15. Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ...........................53
Bảng 3. 16. Phân tích liều dùng kháng sinh có trong mẫu khảo sát..............................54
Bảng 3. 17. Phân tích nhịp đưa thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi..................54

12. x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. 15 quốc gia có tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm cao trên thế giới....................3
Hình 2. 1. Sơ đồ thu thập hồ sơ bệnh án........................................................................31
Hình 3. 1. Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ viêm phổi theo lứa tuổi ...........................................39
Hình 3. 2. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ bệnh nhi có bệnh mắc kèm........................................40
Hình 3. 3. Biểu đồ thể hiện các bệnh mắc kèm.............................................................40
Hình 3. 4. Sơ đồ biểu diễn mối tương quan giữa lứa tuổi và giới tính của mẫu khảo sát
.......................................................................................................................................42
Hình 3. 5. Sơ đồ biểu diễn mối tương quan giữa lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh ...44
Hình 3. 6. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ nhóm kháng sinh được sử dụng trong mẫu...............46
Hình 3. 7. Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng trong phác đồ đơn độc ban đầu..................47
Hình 3. 8. Biểu đồ biểu diễn tần suất các phối kháng sinh phối hợp ............................48
Hình 3. 9. Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ thay đổi phác đồ ......................................................49
Hình 3. 10. Biểu đồ biểu diễn kháng sinh được thay thế trong phác đồ .......................50
Hình 3. 11. Biểu đồ thể hiện hiệu quả điều trị...............................................................51

13. xi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Thứ tự Kí hiệu Nội dung Tên gốc
1 BN Bệnh nhân
2 BNF Dược thư Quốc gia Anh
British National
Formulary
3 BTS Hội lồng ngực Anh British Thoracic Society
4 BYT Bộ Y Tế
5 C1G Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin 1st
quenration
6 C2G Cephalosporin thế hệ 2
Cephalosporin 2nd
quenration
7 C3G Cephalosporin thê hệ 3
Cephalosporin 3rd
quenration
8 VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng
Community acquired
pneumonia
9 CRP Protein phản ứng C C – reactive protein
10 KS Kháng sinh
11 NICE Viện Y tế và Chất lượng Điều trị
Quốc gia Anh
National Institute of
Health and Care
Excellence
12 PCT Tiền chất hormon calcitonin Procalcitonin
13 RSV Virus hợp bào hô hấp
Respiratory Syncitral
virus
14 RR Tỉ số nguy cơ Relative risk
15 SARS Hội chứng hô hấp cấp tính nặng
Severe acute respiratory
syndrome
16 TB Tiêm bắp
17 WHO Tổ chức y tế Thế giới
World Health
Organization
18 TM Tiêm tĩnh mạch
19 TMC Tiêm tĩnh mạch chậm
20 UNICEF Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc
United Nations
International Children’s
Emergency Fund
21 VK Vi khuẩn

14. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh nhiễm trùng đường hô
hấp dưới xảy ra ở trẻ chưa được điều trị tại bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe
trong 14 ngày trước đó [15]. Viêm phổi là bệnh có thể phòng ngừa nhưng mỗi năm
vẫn có hàng triệu trẻ em tử vong. Cứ 20 giây có 1 trẻ em tử vong vì viêm phổi trên thế
giới. Việt Nam mỗi năm có đến 2,9 triệu lượt mắc bệnh ở trẻ˙ dưới 5 tuổi và chúng ta
cũng là 1 trong 15 quốc gia chiếm 75% gánh nặng viêm phổi toàn cầu. Đây là những
thông tin được BS. Trương Hữu Khanh – Trưởng khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi Đồng 1,
TP. HCM cho biết tại buổi tọa đàm "Phòng chống viêm phổi, bảo vệ trẻ em".
Trong một nghiên cứu gần đây, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giai đoạn đầu ở trẻ em
chưa được tiêm chủng dưới 5 tuổi là 55,9 trên 1000 người mỗi năm [2]. Người ta ước
tính rằng có 41.000 trẻ em Canada dưới 5 tuổi bị VPCĐ không điều trị, trong khi 9600
trẻ khác phải nhập viện hàng năm [21]. Mặc dù nguyên nhân gây bệnh viêm phổi
thường không dễ dàng chẩn đoán bệnh bằng biểu hiện lâm sàng, nhưng dấu hiệu quan
trọng trọng nhất là tuổi của bệnh nhân.
Ở Việt Nam, ngay từ năm 1984 đã có chương trình phòng chống viêm phổi ở trẻ
em. Việt Nam chính là quốc gia thứ nhì trên thế giới và đầu tiên ở châu Á có chương
trình này. Tuy vậy, hiện nay viêm phổi vẫn còn là vấn đề quan trọng ở nước ta. Thật
vậy, theo thống kê gần đây của WHO, Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em
nhiều thứ 9 trên thế giới, với khoảng 2,9 trường hợp viêm phổi ở trẻ em hàng năm.
Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết vì viêm phổi, chiếm 12% tử
vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi [39].
Tuy thế, hiện nay nhiều người vẫn chưa nhận thức đầy đủ, đúng mức về căn bệnh
nguy hiểm này. Mặc dù viêm phổi có thể phòng ngừa và điều trị được nhưng vẫn
không được quan tâm đầy đủ. Thậm chí, WHO và UNICEF đã phải ví von viêm phổi
như một “sát thủ bị lãng quên đối với trẻ em” [33]. Tại các nước đang phát triển, vi
khuẩn là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan
trọng và không thể thiếu trong điều trị để giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi [3]. Sử
dụng, dưới liều hoặc lạm dụng thuốc kháng sinh đều gây ra tình trạng kháng thuốc,
tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan.
Thực tế nhiều người bệnh mua kháng sinh tự điều trị khi không có đơn của thầy
thuốc, sử dụng kháng sinh để điều trị đối với trường hợp không do bệnh lý nhiễm
khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi
rút, ký sinh trùng gây ra.... sử dụng không đúng liều lượng, hàm lượng, thời gian sử
dụng [2]. Việc khảo sát đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò
quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng, các nhà quản lý dược trong việc xây dựng và
thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu
quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.
Bệnh viện Nhi đồng Tp. Cần Thơ là bệnh viện hạng I chuyên ngành nhi khoa
trực thuộc Sở Y tế Cần Thơ. Có chức năng khám và điều trị bệnh cho trẻ em ở thành

15. 2
phố Cần Thơ và khu vực đồng bằng sông Cửu Long. Quy mô bệnh viện có 600 giường
bệnh, với 17 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng, 9 phòng chức năng. Trung bình mỗi
ngày Bệnh viện tiếp nhận gần 2.000 lượt khám bệnh ngoại trú và số bệnh nhi điều trị
nội trú từ 700 – 1.200 bệnh nhi. Nhằm nâng cao chất lượng điều trị, sử dụng kháng
sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý đã thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng
thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại Bệnh viện Nhi
đồng, Tp Cần Thơ 2018 – 2019” với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Đồng Tp. Cần Thơ.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
ở trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Tp. Cần Thơ.
Từ đó có những đề xuất với bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm
phổi cộng đồng ở trẻ em.

16. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
1.1.1. Định nghĩa VPCĐ
Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng còn được gọi là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ)
được định nghĩa là bệnh viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện hoặc các cơ sở y tế.
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào nhóm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến nhiễm
khuẩn đường hô hấp dưới khi có triệu chứng sốt trên 38ºC (> 100ºF), ho, khạc đờm,
đau ngực, khó thở và các dấu hiệu xâm lấn không gian phế nang [40].
1.1.2. Dịch tễ học
a) Trên thế giới
Tuổi nhỏ là yếu tố nguy cơ chính của VPCĐ, đặc biệt trẻ < 5 tuổi. Hiện nay,
OMS ước tính ở Châu âu và Mỹ: 60/1000 đợt VP/năm là ở trẻ < 5 tuổi. Tỷ lệ bệnh mới
mắc giảm đi ở trẻ lớn > 5 tuổi: 22/1000 ở nhóm trẻ từ 5 đến 9 tuổi, 11/1000 ở nhóm trẻ
từ 9 đến 12 tuổi, và tỷ lệ gần tương đương ở người lớn là 7/1000 ở nhóm trẻ từ 12 đến
15 tuổi [19].
Tỷ lệ bệnh mới mắc ở trẻ < 5 tuổi ở các nước đang phát triển là 290/1000 (cao
gần gấp 5 lần các nước phát triển) [19]. Năm 2008 trên thế giới có khoảng 156 triệu
lượt trẻ mắc viêm phổi, trong đó 151 triệu lượt nằm ở các nước đang phát triển. Các
nước có tỉ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt),
Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu
lượt) [3]. Hình 1.1.
Hình 1. 1. 15 quốc gia có tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm cao trên thế giới
43
21.1
9.8
6.4
6.1
6
3.9
3.9
2.9
2.7
2
2
1.9
1.8
1.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Ấn độ
Trung quốc
Pakistan
Bangladesh
Ngeria
Indonesia
Ethiopia
CHDCND Congo
Việt Nam
Philippines
Sudan
Afganistan
Tanzania
Myanma
Brazil
Phần trăm

17. 4
Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử
vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang phát triển,
chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trong số các trường
hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện.
Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh
dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ
[4].
b) Trong nước
Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu
mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong
hàng đầu. Số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO cho thấy với quần thể
khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi tỷ suất tử vong chung là 23‰, thì mỗi năm Việt Nam có
khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp số trường hợp tử
vong. Như vậy mỗi năm ước tính có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi
[3], [33].
1.1.3. Căn nguyên gây bệnh
a) Vi khuẩn
- Theo thống kê của WHO, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là S. pneumoniae.
Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ < 2 tuổi. Tiếp đến
là Haemophilus influenzae (10 – 30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác
(Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes).
- Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi. Trẻ sơ sinh, liên
cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria monocytogent. Ở trẻ em tuổi từ 3
tháng đến 5 năm, loại S. pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra
Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumoniae gây bệnh với tỷ lệ cao [4, 34]. Ở
trẻ em trong độ tuổi 5 năm, thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại
điện là Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất của
viêm phổi. Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải nhập viện và gây
tử vong cao ở các nước đang phát triển. Ngoài ra còn cá vi khuẩn khác cũng là nguyên
nhân gây viêm phổi trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, Mycolasma
cataralis... [4, 6].
- Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng còn có thể do các vi khuẩn
gram (–) đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus… Ở trẻ lớn hơn 5
tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình bao gồm Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila [3], [26].
- Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:
+ S. pneumoniae là cầu khuẩn gram ( ) có vỏ. Phế cầu có hơn 90 tuýp huyết thanh.
+ H.influenzae là trực khuẩn gram (-) có vỏ hoặc không vỏ. Chủng gây bệnh
thường có vỏ được phân thành 6 tuýp từ a đến f. HI tuýp b là nguyên nhân chính
gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.

18. 5
+ M.pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ. Vi khuẩn này kháng tự nhiên
với các kháng sinh có cơ chế phá vách như beta-lactam, aminosid...
Hiện nay đã có các vaccine phòng S. pneumoniae (Snp) và H. influenzae (HIb)
đem lại hiệu quả cao trong việc giảm tỷ lệ mắc viêm phổi
[4, 16].
b) Virus
Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp RSV
(Respiratory Syncitral virus), sau đó là các virus cúm A, B, cúm Adenovirrus,
Metapneumovirus, virus SARS (Severe acute respiratory syndrome). Nhiễm virus
đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm
phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20 – 30%).
Virus là nguyên nhân trong 30 – 67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ
nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi [26].
Virus gây ra một tỷ lệ đáng kể nhiễm trùng VPCĐ, đặc biệt là ở trẻ em dưới 2
tuổi [22], [24]. Tỷ lệ viêm phổi do virus giảm theo tuổi.
Virus hợp bào hô hấp, cúm A và Parainfluenza loại 1 – 3 là những tác nhân virus
phổ biến nhất [22]. Các mầm bệnh virus khác bao gồm Adenovirus, Rhovovirus, cúm
B và Enterovirus [27]. Metapneumovirus ở người đã được xác định là nguyên nhân
phổ biến của VPCĐ trong các trường hợp trước đây được phân loại là âm tính với
virus. Phổ bệnh do Metapneumovirus gây ra tương tự như virus hợp bào hô hấp [36].
Nhiễm virus và vi khuẩn hỗn hợp chiếm 30 – 50% ca nhiễm VPCĐ ở trẻ em [20].
c) Ký sinh trùng và nấm
Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây viêm
phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như: Pneumocytis camii, Toxoplasma,
Histoplasma… và nấm như: Candida spp... Pneumocytis jiroveci là tác nhân quan
trọng trên nhóm trẻ nhỏ nhiễm HIV [26].
Bảng 1. 1. Bảng thể hiện căn nguyên gây bệnh viêm phổi cho trẻ em từ 0 – 5 tuổi [20].
Virus Vi khuẩn
Espiratory syncytial virus S. pneumoniae
Parainfluenza types 1, 2, 3 Hemophilus influenzae type B
Influenza A and B Streptococcus pyogenes
Adenovirus Staphylococcus aureus
Rhinovirus Mycoplasma pneumoniae
Coronavirus Chlamydia pneumoniae/ Chlamydia trachomatis
Human metapneumovirus Bordetella pertussis
Herpes simplex virus Escherichia coli
Varicella zoster virus Klebsiella pneumoniae

19. 6
Cytomegalovirus Listeria monocytogenes
Enterovirus Group B Streptococcus
1.1.4. Chẩn đoán VPCĐ ở trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết
hợp X – quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu cần.
a) Dựa vào lâm sàng
Trẻ có thể mắc VPCĐ ở các giai đoạn bệnh khác nhau và với các đặc điểm lâm
sàng khó phân biệt với các chẩn đoán nhi khoa thông thường khác. Các triệu chứng
của VPCĐ, bao gồm sốt, ho, khó thở, thở khò khè, đau ngực hoặc bụng, hôn mê, nôn
mửa và đau đầu, cũng có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng huyết, bệnh tim bẩm sinh,
thiếu máu trầm trọng, sốt rét hoặc hen suyễn cấp tính, như có thể các phát hiện khám
điển hình về nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, thiếu oxy, suy hô hấp (rên rỉ, phùng mũi,
thụt lùi và thở bụng), và tiếng kêu ran hoặc thở khò khè khi nghe tim thai. Mức độ
xuất hiện của những dấu hiệu này với VPCĐ rất thay đổi, điều này làm tăng thêm sự
phức tạp trong chẩn đoán.
 Theo WHO và Hiệp hội lồng ngực Anh [30].
Các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng theo mô tả của
WHO để chẩn đoán VPCĐ ở các nước đang phát triển và theo Hướng dẫn của Hiệp
hội Lồng ngực Anh áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ lớn hơn ở các nước công nghiệp
được thể hiện dưới bảng sau:
Bảng 1. 2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng
Mức độ bệnh
tật
Mô tả các đặc điểm lâm sàng cho
Các nước đang phát triển,
mọi nhóm tuổi
Những nước công nghiệp
Trẻ sơ sinh Trẻ lớn
VPCĐ nhẹ
hoặc trung
bình
Nhiệt độ <38,5 ° C Nhiệt độ <38,5 ° C
RR <50 / phút RR <50 / phút
Suy thoái nhẹ Khó thở nhẹ
Nhận nguồn cấp
dữ liệu đầy đủ
Không nôn mửa
VPCĐ nặng Thở nhanh: Nhiệt độ 38,5 ° C Nhiệt độ 38,5 ° C
≥50 / phút (2–11 tháng) RR> 70 / phút RR> 50 / phút
≥40 / phút (1–5 năm)
Suy thoái trung
bình đến nghiêm
trọng
Suy thoái trung
bình đến nghiêm
trọng
Kéo ngực Suy hô hấp Suy hô hấp

20. 7
Nhịp tim nhanh Nhịp tim nhanh
Thời gian nạp đầy
mao mạch 2 giây
Thời gian nạp đầy
mao mạch 2 giây
Ngưng thở ngắt
quãng
Không lấy đầy đủ
nguồn cấp dữ liệu
Không lấy đầy đủ
nguồn cấp dữ liệu
VPCĐ rất
nặng
Ho hoặc khó thở với:
Độ bão hòa oxy <90% hoặc
tím tái trung tâm
Suy hô hấp nặng (ví dụ: rên
rỉ, tức ngực rất nặng)
Dấu hiệu viêm phổi với dấu
hiệu nguy hiểm chung
(không thể bú mẹ hoặc uống
được, hôn mê hoặc giảm
mức độ ý thức, co giật)
 Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu
hiệu sau [3]:
- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều
nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong
đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp
trong đó có viêm phổi.
- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở
trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (Khuyến cáo 5.1 – Phụ lục 1).
Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
 Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.
 Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
 Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút.
Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm
mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ
rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở
bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực
mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán [40].

21. 8
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy
nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X – quang [3], [31].
b) Hình ảnh X – quang phổi
Chụp X – quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó
có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên
lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X – quang phổi tương ứng và
ngược lại. Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần
chụp X – quang phổi mà chỉ chụp X – quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm phổi
nặng cần điều trị tại bệnh viện) [3].
c) Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội
khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét
nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình như
M. pneumoniae, Chlamydia... [3].
1.1.5. Phân loại VPCĐ ở trẻ em
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ WHO [3].
a) Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)
- Trẻ có các triệu chứng:
+ Ho hoặc khó thở nhẹ.
+ Sốt.
+ Thở nhanh.
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không.
- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:
+ Rút lõm lồng ngực.
+ Phập phồng cánh mũi.
+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi.
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác.
Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi
này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.
b) Viêm phổi nặng
- Trẻ có các dấu hiệu:
+ Ho.
+ Thở nhanh hoặc khó thở.
+ Rút lõm lồng ngực.
+ Phập phồng cánh mũi.
+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi).
+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ.
+ Có ran ẩm hoặc không.
+ X – quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không.

22. 9
- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy hô
hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê...).
c) Viêm phổi rất nặng
- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Tím tái nặng.
+ Không uống được.
+ Ngủ li bì khó đánh thức.
+ Thở rít khi nằm yên.
+ Co giật hoặc hôn mê.
+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng.
Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện
ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi... Và chụp X
– quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn
dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời.
1.2. Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
1.2.1. Nguyên tắc điều trị VPCĐ
- Sử dụng kháng sinh hợp lý là cần thiết cho điều trị viêm phổi do vi khuẩn gây ra,
sau đó là các điều trị hỗ trợ khác [6]:
+ Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng
quần áo. Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở.
+ Dùng thuốc hạ sốt, làm mát.
+ Cân bằng nước, điện giải.
+ Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý.
+ Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có.
- Viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do
virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng.
- Trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết
hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X – quang hay các xét
nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được
viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị
cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [3].
- Ban đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân
gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác
dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh.
- Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2 – 3 ngày. Tuy nhiên sự
cải thiện trên phim X – quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [6]
Những bệnh nhân không đáp ứng có thể do:
+ Bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp cấp
hay sốc nhiễm khuẩn….

23. 10
+ Kháng thuốc, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc,
hoặc chẩn đoán sai, hay do nguyên nhân khác.
Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét
nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [25]
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
- Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết
quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên
trong thực tế khó thực hiện vì [3]:
+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn,
đặc biệt là tại cộng đồng.
+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời,
nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.
- Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc
điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như
tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định
thích hợp [3].
+ Theo tuổi và nguyên nhân:
 Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ
cầu, vi khuẩn gram (–), phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.
 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H.
influenzae.
 Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila... [19].
+ Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc
biệt là trẻ bị HIV – AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis
carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như
Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn gram
(–) và Legionella spp.
+ Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng
(suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn
mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng... thường là do các vi khuẩn gram (–) hoặc tụ
cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae.
+ Theo mức độ kháng thuốc: Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương,
từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ
kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng
thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý...) [19].
- Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm
phổi ở trẻ em (xem bảng 1.3). Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ
kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong
thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin,

24. 11
ampicilin, gentamycin và chloramphenicol...vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi
cộng đồng, kể cả Co – trimoxazol. Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm
nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
Bảng 1. 3. Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em.
Kháng sinh S. pneumoniae (%) H. influenzae (%) M. catarrhalis (%)
Penicilin 8,4 - -
Ampicilin 0 84,6 24,2
Cephalothin 14,5 64,3 6,8
Cefuroxim - 50,0 1,7
Erythromycin 64,5 13,2 17,3
Cefortaxim 0 2,6 4,9
Gentamycin - 35,1 8,3
Cotrimoxazol 62,9 88,6 65,8
Chloramphenicol 31,9 73,2 65,8
a) Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do
không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có labo vi sinh, không thể lấy được
bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm
sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp
nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể
gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm
khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc.
Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn
trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn. Nên áp dụng
mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sở đúng đắn trong
lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm
sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa
phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [3].
b) Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh
được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác
dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.
- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

25. 12
+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ
phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn
nội bào).
+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.
+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều
trị lao, HIV…) [3].
1.2.3. Điều trị cụ thể theo mức độ bệnh
a) Điều trị viêm phổi
- Điều trị tại nhà hoặc tram y tế xã, phường.
- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: Cách cho trẻ uống thuốc, các nuôi dưỡng
(chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn), cách làm thông thoáng mũi, cho trẻ uống đủ nước, cách
làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ, theo dõi và phát hiện các dấu hiệu phải
đưa trẻ đến khám ngay (rút lõm lồng ngực và các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân).
- Liệu pháp kháng sinh: Cách hướng dẫn điều trịc ủa hội lồng ngực Anh, hướng
dẫn thực hành lâm sàng quản lý các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ của Mỹ và hướng dẫn
điều trị viêm phổi của Bộ Y Tế đều có chung quan điểm: Sử dụng Amoxicillin uống
trong phác đồ đầu tiên, nếu thất bại hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn do vi khuẩn không
điển hình thì chuyển sang dùng Macrolid [4, 23, 31].
 hác đồ hướng d n cụ th c a Bộ tế
- Trẻ < 5 tuổi, nguyên nhân hay gặp là phế cầu và HI, kháng sinh lựa chọn:
+ Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần hoặc amoxicillin- clavulanic 80
mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần hời gian điều trị 5 ngày. Nếu sau 3 ngày nếu bệnh
không thuyên giảm hoặc nặng lên: cân nhắc đổi macrolid nếu nghi ngờ viêm phổi
do vi khuẩn không điển hình.
+ rythromycin 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần, uống khi đói hoặc azythromycin 10
mg/kg/ngày, uống 1 lần khi đói hoặc clarithromycin 15 mg/kg/ngày, uống chia 2
lần. Thời gian điều trị 7 ngày (trừ Azithromycin dùng 3-5 ngày).
- Theo dõi:
+ Hẹn trẻ khám lại sau 3 ngày hoặc sớm hơn nếu người chăm sóc trẻ phát hiện thấy
có dấu hiệu nặng.
+ Khi trẻ khám lại: nếu trẻ giảm sốt, thở chậm hơn, không thở gắng sức, ăn tốt
hơn, tiếp tục kháng sinh cho hết liệu trình.
+ Nếu trẻ không giảm sốt, còn thở nhanh hoặc xuất hiện các dấu hiệu của viêm
phổi nặng, các dấu hiệu toàn thân nặng: nhập viện, tìm nguyên nhân và điều trị.
Thay đổi phác đồ nếu cần thiết [4].
b) Điều trị viêm phổi nặng
- Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện:
+ Phòng và điều trị suy hô hấp.
+ Liệu pháp oxy.

26. 13
+ Liệu pháp kháng sinh: Tùy thuộc vào tình hình dịch tễ và kinh nghiệm điều trị,
một số phác đồ được khuyến cáo.
- Theo BYT năm 2014:
+ Kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc nhóm penicilin A kết hợp với một
thuốc aminosid. Lựa chọn: Ampicillin 50mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6
giờ hoặc amoxicillin- clavulanic 30mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 8 giờ.
+ Kết hợp với gentamincin 7.5 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần trong ngày.
Có thể thay bằng Amikacin 15mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
+ Sử dụng ceftriaxon 80mg/kg/24 giờ, tĩnh mạch 01 lần trong ngày khi thất bại với
các thuốc trên hoặc có thể sử dụng ngay từ đầu. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5
ngày.
+ Nếu có bằng chứng viêm phổi- màng phổi do tụ cầu, cần dùng coxacillin 50
mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ, kết hợp với gentamicin 7.5 mg/kg,
TM hoặc TB, 1 lần trong ngày.
+ Theo dõi: Trẻ được y tá theo dõi mỗi 3h và bác sỹ đánh giá ngày 2 lần. Sau 2
ngày, trẻ tiến triển thuận lợi nếu: thở chậm hơn, giảm gắng sức, giảm sốt, ăn tốt hơn,
độ bão hòa oxy cao hơn. Nếu trẻ không cải thiện cần tìm nguyên nhân hoặc biến
chứng [4].
1.2.4. Chăm sóc và điều trị triệu chứng
a) Chống suy hô hấp
- Nằm phòng cấp cứu, theo dõi sát mạch, nhịp thở…
- Để tư thế bệnh nhân thông thoáng đường thở.
- Thở oxy khi có khó thở, tím tái.
- Chỉ truyền dịch khi thấy sốt cao, đờm dãi đặc quánh
- Trường hợp biến chứng nặng có cơn ngừng thở phải đặt nội khí quản, bóp bóng,
hỗ trợ hô hấp [13]
b) Chống rối loạn thân nhiệt
- Hạ sốt: Khi thân nhiệt ở nách 38.5o
C cần cho trẻ uống thuốc hạ sốt
paracetamol 10 – 15 mg/kg/lần uống, đặt hậu môn, cách mỗi 6 giờ. Cho trẻ mặc
mát, nằm phòng thoáng khí, lau người bằng nước ấm.
- Chống hạ nhiệt độ: Ở trẻ nhỏ có thể không sốt mà hạ nhiệt độ, khi thân
nhiệt dưới nách < 36o
C. Điều trị bằng ủ ấm, nằm phòng kín gió, cho trẻ ăn đủ để
tránh hạ đường huyết [4].
c) Điều trị các rối loạn khác
- Điều trị suy tim nếu có bằng lợi tiểu Lasix 0.5-1mg/Kg/24h hoặc digoxin
0,02 g/kg/24h chia giờ 3 lần (uống).
- Giảm ho, chống nôn.
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ calo, nước, dinhdưỡng: Do trẻ viêm phổi
thường có sốt, thở nhanh, nôn hoặc tiêu chảy, trong khi trẻ lại kém ăn, uống nên dễ

27. 14
mất nước, thiếu năng lượng và chất dinh dưỡng làm cho tình trạng bệnh nặng lên hoặc
chậm hồi phục, có thể hạ đường huyết ở trẻ em nên trẻ cần cho thức ăn lỏng giàu dinh
dưỡng dễ tiêu hóa. Nếu mất nước, rối loạn điện giải mà không uống được, nôn nhiều
cần bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch [4, 6].
1.2.5. Một số KS được sử dụng trong điều trị VPCĐ ở trẻ em
a) Các kháng sinh nhóm β – lactam
Cơ chế tác dụng:
- Các β – lactam tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế tạo vách vi khuẩn,
làm ly giải hoặc biến dạng vi khuẩn. Vách vi khuẩn gram ( ) có mạng lưới
peptidoglycan dày từ 50 – 100 phân tử, lại ở ngay bề mặt tế bào nên dễ bị tấn công.
Còn ở vi khuẩn gram (-) vách chỉ dày 1 – 2 phân tử nhưng lại được che phủ ở lớp
ngoài cùng một vỏ bọc lipopolysaccharid như 1 hàng rào không thấm kháng sinh,
muốn có tác dụng, kháng sinh phải khuếch tán được qua ống dẫn của màng ngoài như
amoxicilim, một số cephalosporin.
- Do vách tế bào của động vật đa bào có cấu trúc khác vách vi khuẩn nên không
chịu tác động của β – lactam. Tuy nhiên vòng β – lactam rất dễ gây dị ứng [9, 32]
Nhóm β – lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị
VPCĐ trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác. β –
lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicilin, β –
lactam/ức chế β – lactamase (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc 1 số
C1G, C2G và C3G (cephalothin, cefotaxim, cefuroxim, ceftriaxon…). Cơ chế tác dụng
của các β – lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế
bào che chở sẽ bị tiêu diệt [14].
 Các penicilin
 Penicilin tự nhiên: penicilin G, penicilin V và các dẫn xuất.
- Phổ tác dụng: Penicilin là kháng sinh phổ hẹp, có tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn
gram (+), như cầu khuẩn: tụ cầu (Staphylococcus), liên cầu (Streptococcus), phế cầu
(Pneumococcus)…. Cũng có tác dụng lên một số vi khuẩn gram (–) như lậu cầu
(Neisseria gonorrhoeae), màng não cầu (Neisseria meningitidis).
- Dược động học: Khi uống, penicilin G bị mất hoạt tính bởi dịch vị. Thuốc dùng
được các đưòng tiêm nhưng chủ yếu là tiêm bắp. Penicilin V là kháng sinh tự nhiên,
bền với acid dịch dạ dày, nên chủ yếu dùng đường uống, sinh khả dụng khoảng 60%.
+ Penicilin G sau khi tiêm bắp 15 – 3 0 phút đạt nồng độ tối đa trong máu và duy
trì tác dụng khoảng 4 giờ.
+ Penicilin V sau khi uống 800,000 IU (500mg) khoảng 30 – 60 phút, thuốc đạt
nồng độ tối đa trong máu khoảng 3 – 5µg/mL. Thuốc liên kết với protein huyết tương
khoảng 60 – 80%, phân bố rộng rãi trong các mô và dịch cơ thể. Ở người bình thường
thuốc qua hàng rào máu não rất kém, nhưng khi màng não bị viêm thì thuốc xâm nhập
tốt hơn. Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ. Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, thời
gian bán thải là 30 – 60 phút ở người bình thường, còn ở người suy thận có thể kéo dài

28. 15
7 – 10 giờ, nếu suy cả gan thì kéo dài tới 20 – 30 giờ. Vì vậy, cần phải giảm liều ở
người suy gan, suy thận và trên 60 tuổi.
 Penicilin kháng penicilinase: oxacilin, methicilin, cloxacilin, dicloxacilin…
- Phổ tác dụng: Các penicilin kháng penicilinase có tác dụng tốt vối các vi khuẩn
tiết ra penicilinase. Tác dụng kém penicilin G trên các vi khuẩn không tiết ra
penicilinase. Thuốc cũng không có tác dụng với hầu hết các vi khuẩn gram (–). Cơ chế
kháng penicilinase có thể là do thuốc có cấu trúc cồng kềnh tạo cản trở không gian làm
cho penicilinase không tác động vào vòng beta lactam được.
- Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền vối acid dạ dày và hấp
thu tốt qua đường tiêu hoá. Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau
bữa ăn ít nhất 1 giờ.
- Tác dụng không mong muốn: thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận,
viêm tác tĩnh mạch, huyết khối.
 Penicilin phổ rộng (Aminopenicilin, penicilin nhóm A): ampicilin và
amoxcilin
- Phổ tác dụng: Các aminopenicilin có tác dụng với cả vi khuẩn gram (+) và âm.
+ Với vi khuẩn gram (+): tác dụng kém penicilin và cũng bị mất hoạt tính bởi beta
lactamase, nên hầu như không có tác dụng với các vi khuẩn tiết ra penicilinase.
+ Với vi khuẩn gram (–): các thuốc này có tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí
gram (–) như: Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella. Các chủng vi
khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Bacteroid....
Ampicilin và amoxicilin có hoạt phổ tương tự nhau nhưng do amoxicilin hấp thu qua
đường tiêu hoá tốt hơn nên hay được dùng điều trị nhiễm khuẩn toàn thân hơn
ampicilin.
- Dược động học: Các aminopenicilin bền vững với acid dịch vị nên có thể dùng
qua đường tiêu hoá. Amoxicilin hấp thu qua đường tiêu hoá nhanh và hoàn toàn hơn
ampicilin (khi uống cùng lượng, nồng độ đỉnh trong huyết tương của amoxicilin cao
gấp 2 lần ampicilin). Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống từ 1 – 2 giờ,
sau khi tiêm bắp khoảng 1 giờ. Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể. Thuốc qua
được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tuỷ kém trừ khi màng não bị viêm. Thải trừ
chủ yếu qua thận.
- Penicilin A là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn trong điều trị VPCĐ trẻ em
nhẹ. Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong
muốn thì amoxicillin/clavulanic hoặc ampicillin/sulbactam thường là thuốc được lựa
họn thay thế [14], [32], [29].

29. 16
Phổ kháng khuẩn của các penicilin được thể hiện qua bảng 1.3 [3]:
Bảng 1. 4. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn.
Phân nhóm Phổ kháng khuẩn
Các penicilin tự nhiên Phổ hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn gram (+) (trừ
cầu khuẩn tiết penicilinase, do đó không có tác
dụng trên phần lớn các chủng S.aureus.
Các penicilin kháng penicilinase Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các VK
nhạy cảm với penicilin G, nhưng do có khả ăng
kháng penicilinase nên có tác dụng trên các
chủng tiết penicilinase như S.aureus và
S.epidermidis chưa kháng methicilin.
Các penicilin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin G
trên các VK gram (–) như H.influenzae, E.coli,
và Proteus mirabilis. Các thuốc này không bền
vững với enzym betalactamase nên thường được
phối hợp với các chất ức chế beta – lactamase
như acid clavulanic hay sulbactam.
 Các Cephalosporin
 Cephalosporin thế hệ 1: cephalexin, cefradin, cefazolin, cephalothin,
cefadroxil…
- Phổ tác dụng: có phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên VK gram ( ) như: Tụ
cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng Methicilin). Thuốc cũng tác dụng trên một số
VK gram (-) như .coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis và Shigella. Các
chủng kháng: nterococcus, Staphylococcus kháng Methicilin, Proteus indol ( ), các
Enterobacter, Pseudomonas aeruginosae, Bacteroid
- Dược động học: cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa.
Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng đường tiêm bắp hoặc
tĩnh mạch. Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1 – 2 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa trong
máu khoảng 15 – 120µg/ml. Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ
nhưng ít qua dịch não tủy. Thuốc hầu như không chuyển hóa trong cơ thể. Thải trừ qua
nước tiểu, thời gian bán thải trung bình 1 – 1,5 giờ.
- Tác dụng không mong muốn: các phản ứng dị ứng như ngứa, ban da, mày đay,
nặng hơn là shock phả vệ, phù Quink, hội chứng Stevens – Johnson nhưng tần suất ít
hơn các penicilin. Gây độc với thận như viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hoá, bội nhiễm
nấm ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả, nhức đầu chóng mặt, giảm bạch cầu
trung tính, giảm tiểu cầu.
 Cephalosporin thế hệ 2: cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim…
- Dược động học: cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống, cefoxitin dùng
đường tiêm. Sau khi tiêm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong máu là 75 – 125

30. 17
µg/ml. Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy
(trừ cefuroxim qua một phần). Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không
đổi.
- Phổ tác dụng: có phổ tác dụng tương tự Cephalosporin thê hệ 1. Tuy nhiên tác
dụng trên VK gram ( ) yếu hơn, còn trên VK gram (-) (Klebsiella, H.influenzae...)
mạnh hơn trên thế hệ 1. Các cephalosporin thế hệ 2 cũng không có tác dụng với
s u omonas à nt o o us.
- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalospỏin thế hệ 1. Ngoài ra có thể
làm giảm prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu.
 Cephalosporin thế hệ 3: cefotaxim, cefpodoxim, ceftazidim,
ceftriaxon, cefoperazon…
- Phổ tác dụng: Tác dụng tốt trên VK gram (-), bền vững với betalactamase và đạt
được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Tuy nhiên trên VK gram ( ) tác dụng
kém penicilin và cephalosporin thế hệ 1. Thuốc tác dụng cả với P.aeruginosae, trong
đó tốt nhất là ceftiazim và cefoperazon.
- Dược động học: Các cephalosporin thế hệ 3 (trừ cefixim) hấp thu kém qua đường
tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm. Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là
60 – 140µg/mL, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não
tủy, nhất là khi màng não bị viêm. Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ. Thuốc
chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận.
- Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 và 2
 Cephalosporin thế hệ 4: cefepim, cefpirom…
- Phổ tác dụng: Thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng tương tự, nhưng mạnh hơn thế hệ
III. Thuốc có tác dụng tốt với các VK nterobacteriaceae, Haemophillus,
Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu. Thuốc bền vững với betalactamase
do vi khuẩn gram (-) tiết ra, vì vậy có tác dụng cả trên một số vi khuẩn đã kháng
cephalosporin thế hệ 3.
- Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm.
Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận.
Tác dụng không mong muốn: Tương tự cephalosporin thế hệ 1, 2, 3 [24] [32], [28]
- Phổ kháng khuẩn của các cephalosporin được thể hiện qua bảng 1.4 [3].

31. 18
Bảng 1. 5. Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn.
Thế hệ Phổ kháng khuẩn
Cephalosporin thế hệ 1 Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn gram (+)
nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn
gram (–).
Phần lớn cầu khuẩn gram (+) nhạy cảm với cephalosporin
thế hệ 1 (trừ Enterococci, S.epidermidis và S.aureus
kháng methicilin). Hoạt tính tốt trên các chủng
M.catarrhalis, E.coli, K.pneumoniae và P.mirabilis.
Cephalosporin thế hệ 2 Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi
khuẩn gram (–) so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so
với thế hệ 3).
Cephalosporin thế hệ 3 Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém
hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn gram (+), nhưng có hoạt tính
mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae. Ceftazidim và
cefoperazon có hoạt tính trên P.aeruginosa nhưng lại kém
các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn
gram (+).
Cephalosporin thế hệ 4 Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với
thế hệ 3 và bền vững hơn với các beta – lactamase. Thuốc
có hoạt tính trên cả các chủng gram (+), gram (–).
 Các chất ức chế β – lactamase
- Các chất ức chế β – lactamase là những chất có cấu trúc tương tự β – lactamase
nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng.
Khi gắn vào β – lactamase, chúng làm mất hoạt tính của các enzyme này nên bảo vệ
các kháng sinh có cấu trúc β – lactama khỏi bị phân hủy. Chính vì thế, các chất ức chế
β – lactamase chỉ dùng phối hợp với nhóm penicilin để nới rộng phổ tác dụng của
penicilin với các vi khuẩn tiết ra β – lactamase.
b) Các chất trong nhóm gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam [3]
Nhóm macrolid
Nhóm macrolid bao gồm: rythromycin, oleandomycin, roxithromycin
larithromycin, dirithromycin, azithromycin, spiramycin…
- Phổ kháng khuẩn:
+ Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn
gram (+) và một số vi khuẩn không điển hình.
+ Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn gram (+) (liên cầu, tụ cầu), trực khuẩn
Gram (+). Thuốc không có tác dụng trên phần lớn các chủng trực khuẩn gram (–)
đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn gram (–) khác như
H.influenzae và N.meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng

32. 19
N.gonorrhoeae. Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như
Campylobacter jejuni, M.pneumoniae, L.pneumophila, C.trachomatis [3].
- Dược động học của một số thuốc điển hình:
+ ythromycin: Dạng base khi uống bị mất hoạt tính bởi acid dịch vị, rất đắng, nên
thường dùng dạng muối và ester. Sinh khả dụng thay đổi từ 30 – 60% tùy dạng bào
chế. Thuốc liên kết với protein huyết tương 70 – 90%, phân bố rộng khắp các mô và
dịch cơ thể vào cả dịch rỉ tai giữa, nhau thai, sữa mẹ. Thuốc đạt nồng độ cao ở gan,
mật và lách nhưng hầu như không vào dịch não tủy. Thời gian bán thải 2 – 5 giờ.
Chuyển hóa qua gan, thải trừ qua phân.
+ Claithromycin: Bền với acid dịch vị, SKD đường uống khoảng 55%. thời gian
bán thải 3 – 5 giờ, thải trừ chủ yếu qua thận.
+ Azithomycin: Bền với acid dịch vị, hấp thu nhanh và phân bố rộng khắp cơ thể,
thời gian bán thải 40-50 giờ.
Tác dụng không mong muốn: t độc, ít tác dụng phụ nên thường được sử dụng
trong nhi khoa. Các tác dụng không mong muốn phổ biến là rối loạn tiêu hóa như: nôn
nao, khó chịu, đau bụng, tiêu chảy. ngoài ra có thể gặp phản ứng dị ứng, viêm gan,
vàng da... [29, 32].
c) Nhóm Aminoglycosid
Nhóm aminoglycosid bao gồm: Kanamycin, gentamicin, netilmicin, tobramycin,
amikacin.
- Phổ kháng khuẩn: Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ
yếu tập trung trên trực khuẩn gram (–), tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong
nhóm không hoàn toàn giống nhau. Kanamycin cũng như streptomycin có phổ hẹp
nhất trong số các thuốc nhóm này, chúng không có tác dụng trên Serratia hoặc
P.aeruginosa. Tobramycin và gentamicin có hoạt tính tương tự nhau trên các trực
khuẩn gram (–), nhưng tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P.aeruginosa và
Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia. Amikacin và trong một số
trường hợp là netilmicin, vẫn giữ được hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin vì
cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt
aminoglycosid [17][24].
d) Kháng sinh co – trimoxazol
Co – trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim.
- Phổ kháng khuẩn của hai thành phần này tương tự nhau và sự phối hợp này mang
lại tính hiệp đồng trên tác động ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn. Phổ kháng
khuẩn của co – trimoxazol khá rộng trên nhiều vi khuẩn gram (+) và gram (–), tuy
nhiên P.aeruginosa, Bacteroides fragilis, và Enterococci thường kháng thuốc. Thêm
vào đó, do đưa vào sử dụng đã khá lâu nên hiện nay co – trimoxazol đã bị kháng với tỷ
lệ rất cao [17], [14].

33. 20
1.2.6. Một số phác đồ điều trị tham khảo
a) Hướng d n sử dụng KS ban đầu trong điều trị V CĐ trẻ em c a Hội lồng ngực
Anh 2011 và 2004 (BTS) [18][32]
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bán đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của hộp lồng
ngực Anh 2011
- Kháng sinh đường uống được ưu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho trẻ
em kể cả VPCĐ nặng.
- Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống,
trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi.
- Các kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên dùng cho trẻ viêm phổi gồm: amoxicillin, co
– amoxiclav, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon. Đối với BN phải dùng thuốc
đường tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đường uống khi các dấu hiệu lâm
sàng được cải thiện rõ rệt.
- Amoxicillin được khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho kháng sinh đường uống
điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn các mầm bệnh gây
VPCĐ, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ. Lựa chọn thay thế là co – amoxiclav,
cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin.
- Có thể thêm kháng sinh nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng với
phác đồ ban đầu. Nhóm này cũng nên được sử dụng nếu trẻ nghi ngờ nhiễm
- Co – amoxiclav được khuyến khích lựa chọn trong viêm phổi kết hợp với cúm.
Phác đồ điều trị viêm phổi theo căn nguyên của Hội lồng ngực Anh 2004, được
thể hiện qua bảng 1.6 sau:
Bảng 1. 6. Phác đồ điều trị viêm phổi theo căn nguyên
Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế
S. pneumoniae Amoxicilina 500mg- 1g/ lần
x 3 lần/ ngày (uống), hoặc
Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x
4 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch)
(a): Có thể dùng với liều cao
hơn 3g/ ngày ở những trường
hợp VK nhạy cảm trung gian.
rythromycin 500mg/lần x 4 lần/
ngày (uống), hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2
lần/ ngày (uống), hoặc
Cefuroxim 0,75g-1,5 g/ lần x 3
lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
ngày (tĩnh mạch), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh
mạch 1 lần duy nhất)
M. pneumoniae
C. pneumoniae
rythromycin 500mg/lần x 4
lần/ ngày (uống, tiêm TM),
hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x
2 lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh
Tetracycline 250-500mg/ lần x 4
lần ngày (uống), hoặc
Fluoroquinolon(uống, tiêm tĩnh
mạch)
(b) Các quinolone thay thế khác:

34. 21
mạch) ciprofloxacin, ofloxacin,
moxifloxacin, levofloxacin
C. psittaci
C. burnetii
Tetracycline 250-500mg/ lần
x 4 lần ngày (uống), hoặc
500mg/ lần x 2 lần/ ngày
(tiêm tĩnh mạch)
rythromycin 500mg/lần x 4 lần/
ngày (uống) hoặc
Clarithromycin 500mg/ lần x 2
lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch)
Legionella spp
Thời gian dùng
kháng sinh: 3
tuần
Clarithromycin 500mg/ lần x
2 lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh
mạch)
Có thể kết hợp với
Rifampicin 600mg/ lần x 1-2
lần/ ngày (uống hoặc tiêm
TM)
Fluoroquinolone (uống, tiêm tĩnh
mạch)
H. influenza VK không tiết ß lactamase
Amoxicilin 500mg/ lần x 3
lần/ ngày (uống), hoặc
Ampicillin 0,5 g/lần x 4 lần/
ngày (tĩnh mạch)
Cefuroxim 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày
(tiêm tĩnh mạch), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
ngày (tĩnh mạch), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh
mạch 1 lần duy nhất)
VK có tiết ß lactamase
Amoxi- clavulanic 625 mg/
lần x 3 lần/ ngày (uống), hoặc
1,2 g/lần x 3 lần/ ngày (tiêm
TM)
Fluoroquinolon(uống, tiêm tĩnh
mạch)
Trực khuẩn gram
âm đường ruột
Cefuroxim 1,5 g/ lần x 3 lần/
ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/
ngày (tĩnh mạch), hoặc
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm
tĩnh mạch 1 lần duy nhất)
Fluoroquinolon(uống, tiêm tĩnh
mạch), hoặc
Imipenem 500mg/ lần x 4 lần
/ngày (tĩnh mạch), hoặc
Meropenem 0,5- 1g/ lần x 3 lần/
ngày (tĩnh mạch)
P. aeruginosa
Thời gian dùng
kháng sinh: 2
tuần
Ceftazidim 2g/ lần x 3 lần/
ngày (tiêm tĩnh mạh)
Kết hợp với gentamycin hoặc
tobramycin
Ciprofloxacin 400mg/ lần x 2 lần
ngày (tĩnh mạch), hoặc
Piperacillin 4g/ lần x 3 lần /ngày
(tĩnh mạch)
Kết hợp với Gentamycin hoặc
tobramycin

35. 22
Staphylococcus
aereus
Nhạy cảm Methicillin
Flucloxacin 1-2g/ lần x 4 lần/
ngày (tĩnh mạch). Có thể kết
hợp với Rifampicin 600mg/
lần x 1-2 lần/ ngày (uống
hoặc tiêm TM)
Teicoplanin 400mg/ lần x 2 lần/
ngày (tĩnh mạch). Có thể kết hợp
với Rifampicin 600mg/ lần x 1-2
lần/ ngày (uống hoặc tiêm TM)
Kháng Methicillin
Vancomycin 1g/ lần x 2 lần/
ngày (tĩnh mạch)
Linezolid 600mg/ lần x 2 lần/ ngày
(tĩnh mạch hoặc uống)
b) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)
Phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi:
- Viêm phổi:
Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trường hợp nặng.
Lúc đầu có thể dùng:
+ Co – trimoxazol 50 mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae
chưa kháng nhiều với thuốc này
+ Amoxicilin 45 mg/kg/ngày chia 3 lần (uống). Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ
em viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm
phổi nặng. Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao
có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75 – 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.
+ Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase cao có thể
thay thế bằng amoxicilin/clavulanat.
- Viêm phổi nặng
+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần TM ngày dùng 4 – 6 lần.
+ Ampicillin 100 – 150 mg/kg/ngày.
Theo dõi sau 2 – 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không đỡ
hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng kháng
sinh đường tiêm có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng đã cải thiện nhiều.
- Viêm phổi rất nặng
+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamicin
5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
+ Hoặc chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa 2g/ngày), dùng từ 5 – 10 ngày.
Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị 7 - 10 ngày hoặc dùng ampicillin
100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM)
dùng 1 lần trong ngày. Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng
cefuroxim 75 –150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần.
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu: oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia
3 - 4 lần kết hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong
ngày. Nếu không có oxacilin thay bằng: cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB)

36. 23
chia 3- 4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên. Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có
thể sử dụng: vancomycin 10 mg/kg/lần ngày 4 lần.
c) hác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016) [2]
Viêm phổi không cần nhập viện: trường hợp nhẹ, chẩn đoán viêm phổi không có
dấu hiệu viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ < 5 tuổi
- Amoxicillin 80 – 90 mg/ kg/24h hoặc amoxicillin/acid clavulanic, hoặc
cefuroxim, thời gian điều trị ít nhất là 5 ngày hoặc erythromycin: 50 – 80 mg/
kg/ 24h chia làm 3 – 4 lần, uống trong 14 ngày hoặc clarithromycin: 15 mg/ kg/
24h chia 2 lần, uống trong 10 ngày hoặc azithromycin: 10 mg/ kg/ ngày, uống 1 lần
trong 3 – 5 ngày.
Đối với trẻ lớn có thể sử dụng nhóm quinolone (levofloxacine,
gatifloxacine,…).
Viêm phổi cần nhập viện
- Cefotaxim 100 – 150 mg/ kg/ 24h hoặc ceftriaxon 50 – 100 mg/ kg/24h tiêm
mạch; hoặc cefuroxim 150 mg/ kg/ 24h tiêm mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 1 – 2
tuần.
- Trường hợp viêm phổi nghi do Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn khí màng
phổi), cần phối hợp thêm vancomycin hoặc clindamycin, thời gian dùng kháng sinh từ
3 – 4 tuần.
- Viêm phổi do Pneumocystic jiroveci (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch):
sulfamethoxazol 75 – 100 mg/ kg + trimethoprim 15 – 20 mg/ kg/ 24h chia 4 lần tiêm
tĩnh mạch hoặc uống, thời gian điều trị 2 – 3 tuần.
d) Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp trẻ em, Hội hô hấp, hội
tai mũi họng Việt Nam (2018) [11]
Viêm phổi thông thường.
- Amoxicilin (uống):
+ Liều trẻ em < 40 kg: 80 – 100 mg/ kg/ ngày, chia 3 lần.
+ Trẻ em 40 kg: 500mg – 1g/lần, 3 lần/ ngày. Dùng trong 10 ngày.
- Amoxicilin/acid clavulanic: Tính theo liều của amoxicilin như trên.
- Macrolid (uống):
+ Clarithromycin: Trẻ em từ 6 tháng đến 11 tháng tuổi: 15 mg/ kg/ ngày, chia 2
lần/ ngày. Dùng trong 5 – 10 ngày.
+ Hoặc azithromycin: Trẻ em trên 6 tháng tuổi: 10 mg/ kg, 1 lần/ ngày (tối đa
500mg) trong ngày đầu, 5 mg/ kg, 1 lần/ ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5.
Viêm phổi nhẹ hoặc trung bình.
- Từ 2 đến 5 tháng tuổi: Amoxicilin hay amoxicilin clavulanat, điều trị thay thế:
Cefuroxim, cefpodoxim, cefdinir hay azithromycin, clarithromycin
- Trên 5 tuổi: Nếu nghi ngờ vi khuẩn điển hình sử dụng amoxicilin. Nếu nghi ngờ
vi khuẩn không điển hình sử dụng azithromycinhay clarithromycin. Điều kiện thay thế
là levofloxacin.

37. 24
Viêm phổi nặng.
Trẻ cần được nhập viện để điều trị. Thường trường hợp nặng phải sử dụng kháng
sinh đường tiêm nhóm cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 phối hợp hai nhóm kháng sinh.
- Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3: Tiêm 80 – 150 mg/ kg/ ngày (tùy loại KS).
- Hoặc cephalosporin kết hợp với nhóm aminosid.
- Trẻ dưới 2 tháng: Ampicilin gentamycin.
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Benzyl penicilin, ampicilin, cefotaxim hay ceftriaxon
kết hợp aminosid, trong trường hợp nặng cần thở oxy.
- Trẻ trên 5 tuổi: Benzyl penicilin, cefotaxim hay ceftriaxon kết hợp với
azithromycin hay clarithromycin [11].
e) Hướng d n điều trị viêm phổi cộng đồng kê đơn kháng sinh c a NICE
- Xem BNFC để lựa chọn thuốc và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan thận, phụ
nữ có thai và cho con bú và sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp nếu
phù hợp).
- Liều đường uống được dùng cho kháng sinh giải phóng ngay
- Lựa chọn đầu tay kháng sinh đường uống nếu bệnh nhân có thể uống, và tình
trạng bệnh không yêu cầu dùng thuốc đường tĩnh mạch.
- Dừng kháng sinh sau 5 ngày điều trị, trừ khi kết quả vi sinh yêu cầu kéo dài thời
gian điều trị hoặc bệnh nhân không ổn định trên lâm sàng. (sốt trong vòng 48 giờ gần
đây hoặc có nhiều hơn 1 dấu hiệu lâm sàng bất ổn [huyết áp tâm thu <90 mm Hg, nhịp
tim >100/phút, tần số thở 24/phút, độ bão hòa oxy động mạch <90% hoặc PaO2 <60
mmHg trong điều kiện khí phòng]).
- Các đợt bùng phát nhiễm khuẩn do Mycoplasma pneumoniae xảy ra khoảng mỗi
4 năm
- Cân nhắc bổ sung một kháng sinh nhóm macrolide cùng với amoxicillin nếu nghi
ngờ bệnh gây ra do tác nhân không điển hình. Kiểm tra lại kết quả vi sinh nếu có.
- Xem lại kháng sinh đường tĩnh mạch trong 48 giờ và cân nhắc chuyển sang
kháng sinh đường uống nếu có thể.
- Tham khảo khuyến cáo của MHRA về giới hạn chỉ định và thận trọng khi sử
dụng fluoroquinolon do các báo cáo rất hiếm gặp về các tác dụng không mong muốn
không thể đảo ngược hoặc kéo dài mất chức năng và tàn tật ảnh hưởng đến hệ thống
cơ xương và thần kinh. Cảnh báo bao gồm ngừng sử dụng khi có dấu hiệu phản ứng
phụ nghiêm trọng (như viêm gân), thận trọng khi kê đơn cho bệnh nhân trên 60 tuổi và
tránh sử dụng đồng thời với corticosteroid (3/2019).
- C(U)RB65, lú lẫn, (ure >7 mmol/l), tần số thở ≥ 30/min, huyết áp tâm thu [<90
mm Hg] hoặc tâm trương [≤60 mm Hg] , tuổi ≥65; IV, tĩnh mạch; PaO2, áp suất riêng
phần oxy
- Lựa chọn kháng sinh: trẻ trên 1 tháng tuổi đến 18 tuổi

38. 25
+ Lựa chọn đầu tay kháng sinh đường uống nếu không có triệu chứng và dấu hiệu
nghiêm trọng (dựa trên đánh giá lâm sàng):
 Amoxicilin:
o 1 đến 11 tháng, 125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày;
o 1 đến 4 tuổi, 250 mg 3 lần/ngày x 5 ngày;
o 5 đến 17 tuổi, 500mg 3 lần/ ngày x 5 ngày (liều cao hơn có thể sử dụng
với mọi lứa tuổi – xem trong BNFC).
+ Thay thế kháng sinh đường uống nếu không có triệu chứng và dấu hiệu nghiêm
trọng, dị ứng penicilin hoặc amoxicillin không phù hợp (ví dụ nghi ngờ do tác
nhân không điển hình):
 Clarithromycin:
o 1 tháng đến 11 tuổi: Dưới 8kg, 7.5 mg/kg, 2 lần/ngày x 5 ngày.
o 8 – 11 kg: 62.5 mg 2 lần/ngày x 5 ngày.
o 12 – 19 kg: 125 mg 2 lần/ngày x 5 ngày.
o 20 – 29 kg: 187.5 mg 2 lần/ngày x 5 ngày
o 30 – 40 kg: 250 mg 2 lần/ngày x 5 ngày.
o 12- 17 tuổi: 250 mg đến 500mg 2 lần/ ngày x 5 ngày.
 Erythromycin (phụ nữ có thai): 8 – 17 tuổi, 250mg đến 500mg 4 lần/ngày x 5
ngày.
 Doxycyclin: 12 - 17 tuổi, 200 mg ngày đầu tiên, 100 mg 1 lần/ngày trong 4
ngày tiếp theo (tổng cộng 5 ngày).
+ Lựa chọn kháng sinh đầu tay nếu có dấu hiệu và triệu chứng nghiêm trọng (dựa
trên đánh giá lâm sàng), theo kết quả xét nghiệm vi sinh nếu có:
 Amoxicillin/acid clavulanic:
o Liều uống:
 1 - 11 tháng: 0.5 ml/kg hỗn dịch 125/31 3 lần/ngày x 5 ngày.
 1 – 5 tuổi: 10ml hỗn dịch 125/31 3 lần/ngày hoặc 0.5 ml/kg hỗn dịch
125/31 3 lần/ngày trong 5 ngày.
 6 - 11 tuổi: 10ml hỗn dịch 250/62 3 lần/ngày hoặc 0.3 ml/kg hỗn dịch
250/62 3 lần/ngày trong 5 ngày.
 12 - 17 tuổi: 500/125 mg 3 lần/ngày
x 5 ngày.
o Liều tĩnh mạch:
 1 - 2 tháng: 30 mg/kg 2 lần/ngày.
 3 tháng đến 17 tuổi: 30 mg/kg 3 lần/ngày (tối đa 1.2 g mỗi liều 3 lần/ngày).
 Phối hợp (nếu nghi ngờ do tác nhân không điển hình): Clarithromycin hoặc
Erythromycin
+ Tham khảo ý kiến bác sĩ vi sinh thay thế kháng sinh nếu có biểu hiện và triệu
chứng nghiêm trọng (dựa trên đánh giá lâm sàng), dị ứng penicilin, theo kết quả
xét nghiệm vi sinh nếu có
- Xem BNFC để lựa chọn thuốc và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan thận, phụ
nữ có thai và cho con bú và sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp nếu

39. 26
phù hợp). Liều đường uống được dùng cho kháng sinh giải phóng ngay. Nhóm tuổi áp
dụng với trẻ em có kích thước trung bình, trên thực tế, bác sĩ kê đơn sẽ phối hợp với
các yếu tố khác như mức độ nặng của bệnh và kích thước của trẻ so sánh với kích
thước trung bình của trẻ ở cùng độ tuổi.
- Lựa chọn đầu tay kháng sinh đường uống nếu bệnh nhân có thể uống, và tình
trạng bệnh không yêu cầu dùng thuốc đường tĩnh mạch.
- Dừng kháng sinh sau 5 ngày điều trị, trừ khi kết quả vi sinh yêu cầu kéo dài thời
gian điều trị hoặc bệnh nhân không ổn định trên lâm sàng.
- Các đợt bùng phát nhiễm khuẩn do Mycoplasma pneumoniae xảy ra mỗi 4 năm
và thường phổ biến ở trẻ em độ tuổi đến trường.
- Xem BNFC về sử dụng doxycyclin ở trẻ em dưới 12 tuổi: 7 hoặc 5ml hỗn dịch
250/62.
- Xem lại kháng sinh đường tĩnh mạch trong 48 giờ và cân nhắc chuyển sang
kháng sinh đường uống nếu có thể.
f) Hướng d n điều trị viêm phổi cộng đồng c a bệnh viện nhi Cincinati tại Hoa Kỳ
Phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị nội trú cho trẻ từ 60 ngày đến 17 tuổi được thể
hiện bảng 1.7 sau đây [20]:
Bảng 1. 7. Hướng dẫn điều trị nội trú viêm phổi cho trẻ em
Tuổi/ danh mục Phác đồ đầu Phác đồ thay thế
0 – 6 tháng
Vi khuẩn
IV: dẫn xuất penicilin và
C3G
Aminosid với dẫn xuất
penicilin; Macrolid nếu
nghi ngờ vi khuẩn điển
hình
6 tháng – 5 tuổi
Vi khuẩn
IV: dẫn xuất penicilin
(Penicilin hoặc ampicilin)
C3G
MRSA
Vancomycin hoặc
clindamycin
Vancomycin hoặc
clindamycin
Vi khuẩn không điển hình Macrolid Macrolid
Dị ứng với bất kỳ thuốc
trên
C3G/ clindamycin Quinolon
1.3. Tình hình nghiên cứu về điều trị VPCĐ trên thế giới
Theo nghiên cứu của Tannous R et al. về điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
ở trẻ em cho một số kết quả tham khảo sau [34]:
Kể từ khi được giới thiệu trong thế kỷ 20, liệu pháp kháng sinh, cùng với vắc-
xin, đã làm giảm tỷ lệ tử vong do VPCĐ xuống 97% ở các nước phát triển. Phần lớn
thời gian việc lựa chọn một chất kháng sinh là theo kinh nghiệm và dựa trên các căn
nguyên phổ biến nhất cho từng nhóm tuổi, tỷ lệ lưu hành tại địa phương của các sinh
vật gây bệnh, và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đối với vi khuẩn không điển hình