Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

ĐINH NGUYỄN TƯỜNG
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM TỪ 6 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

ĐINH NGUYỄN TƯỜNG
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Ở TRẺ EM TỪ 6 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên nghành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. BÙI TÙNG HIỆP
2. ThS. ĐỖ VĂN MÃI
CẦN THƠ, 2021

3. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5
tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ”, do học viên Đinh Nguyễn Tường
thực hiện theo sự hướng dẫn của GS.TS. Bùi Tùng Hiệp. Luận văn đã được
báo cáo và được Hội đồng chấm luận văn thông qua ngày 28 tháng 08 năm
2021.
Ủy viên
(Ký tên)
---------
Phản biện 1
(Ký tên)
---------
Người hướng dẫn khoa học
(Ký tên)
GS.TS. Bùi Tùng Hiệp
Ủy viên - Thư ký
(Ký tên)
----------
Phản biện 2
(Ký tên)
----------
Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên)
----------

4. i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Bộ môn Dược lý -
Dược lâm sàng, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Tây Đô và Ban Giám
đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi
được học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Bùi Tùng Hiệp, Giảng viên
Cao cấp, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã trực tiếp hướng dẫn,
tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong
suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ths. Đỗ Văn Mãi, Phó Trưởng Khoa Dược -
Điều dưỡng, Trường Đại học Tây Đô, đã dành thời gian hướng dẫn cho tôi trong
suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô
giảng viên Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, trường Đại học Tây Đô đã chia sẻ,
giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
đã cho phép, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn, bạn
bè đồng nghiệp tại đơn vị đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn
tốt nghiệp này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, chia
sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường Đại học Tây Đô.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
TP.Cần Thơ, ngày 19 tháng 06 năm 2021
Học viên
Đinh Nguyễn Tường

5. ii
TÓM TẮT
Đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần
Thơ”.
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 140 bệnh nhi
được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, nhập viện điều trị tại bệnh viện Nhi đồng
Cần Thơ từ tháng 10/2020 đến tháng 12/2020. Có 55,71% bệnh nhân đã dùng
kháng sinh trước khi nhập viện. Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để điều trị
viêm phổi tại bệnh viện là các penicilin/chất ức chế betalactamase chiếm 44,44%.
Với bệnh nhân viêm phổi, tỷ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để điều trị ban đầu là
89,47% và phác đồ phối hợp là 10,53%. Với bệnh nhân viêm phổi nặng, tỷ lệ lựa
chọn phác đồ đơn độc đã giảm còn 74,14%, còn lựa chọn phác đồ phối hợp tăng
lên 25,83%. Số lần thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị trung bình là 1,43 ±
0,56 lần. Lý do chính dẫn đến việc thay đổi phác đồ là triệu chứng lâm sàng được
cải thiện (chiếm 43,75%). Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp tương
đối cao 88,57%. Hiệu quả điều trị VPCĐ tại bệnh viện tương đối cao, các bệnh
nhân viêm phổi khỏi và đỡ trước khi ra viện, với tỷ lệ lần lượt là 75,0% và 25,0%.
Kết luận: Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để điều trị viêm phổi tại bệnh viện
là các penicilin/chất ức chế betalactamse. Với bệnh nhân viêm phổi, lựa chọn phác
đồ đơn độc (89,47%) và phác đồ phối hợp (10,53%). Với bệnh nhân viêm phổi
nặng, lựa chọn phác đồ đơn độc giảm còn 74,14%, phác đồ phối hợp tăng lên
25,83%. Lý do chính dẫn đến việc thay đổi phác đồ là triệu chứng lâm sàng được
cải thiện. Thời gian điều trị cũng như thời gian sử dụng kháng sinh tăng theo mức
độ bệnh. Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp tương đối cao. Có 71 kháng
sinh được dùng có liều cao hơn khuyến cáo, 31 trường hợp thấp hơn khuyến cáo.
Hiệu quả điều trị VPCĐ tại bệnh viện tương đối cao, các bệnh nhân viêm phổi
khỏi và đỡ trước khi ra viện, với tỷ lệ lần lượt là 75,0% và 25,0%. Không có
trường hợp nào nặng hơn lúc nhập viện.
Từ khóa: viêm phổi cộng đồng, trẻ em, kháng sinh.

6. iii
ABSTRACT
The topic: "Analyzing the situation of antibiotic use in the treatment of
community pneumonia in children aged 6 months to 5 years at Can Tho Children’s
Hospital”.
Subjects and methods: retrospective-descriptive study on 140 children
diagnosed with community pneumonia, hospitalized for treatment at Can Tho
Children’s Hospital from October 2020 to December 2020. 55.71% of patients
were taking antibiotics before hospitalization. Antibiotics used the most to treat
pneumonia at hospital were penicillins/betalactamse inhibitors, accounting for
44.44%. For pneumonia patients, the rate of choosing the single regimen for initial
treatment was 89.47% and the combination regimen was 10.53%. For patients
with severe pneumonia, the rate of choosing of single regimen had decreased to
74.14%, while the choice of combination regimen had increased to 25.83%. The
average number of regimen changes during treatment was 1.43 ± 0.56 times. The
main reason for the change in the regimen was improved clinical symptoms
(43.75%). The percentage of non-reasonable initial treatment regimen was
relatively high at 88.57%. The effectiveness of treatment of community
pneumonia in the hospital was relatively high, pneumonia patients get recovery
and better result before discharge, with rates of 75.0% and 25.0%, respectively.
Conclusion: The most commonly used antibiotics for treating commnity
pneumonia at hospital were penicillins/betalactamse inhibitors. For pneumonia
patients, a single regimen (89.47%) and a combination regimen (10.53%) was
chosen. For patients with severe pneumonia, the choice of the single regimen
decreased to 74.14%, the combination regimen increased to 25.83%. The main
reason for the modification of the regimen was the improvement of clinical
symptoms. The duration of treatment as well as the duration of antibiotic use
increased with the severity of the disease. The proportion of the initial treatment
regimen that was not appropriate was relatively high. There were 71 antibiotics
used with higher than recommended doses, 31 cases lower than recommended.
The effectiveness of treatment of community pneumonia in the hospital was
relatively high, pneumonia patients get recovery and better result before
discharge, with rates of 75.0% and 25.0%, respectively. There were no more
severe cases than at hospital admission.
Keywords: pneumonia, children, antibiotics.

7. iv
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác.
TP.Cần Thơ, ngày 19 tháng 06 năm 2021
Tác giả luận văn
Đinh Nguyễn Tường

8. v
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM...................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ...............................................................................4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi cộng đồng...................................6
1.1.4. Căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng ..............................................7
1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.......................................14
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM..................................16
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi......................................................... 16
1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh........................................................ 17
1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ......................... 18
1.3. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH
THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM CỦA BỘ Y TẾ (2015) ....................................19
1.3.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)......................... 20
1.3.2 Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013):.............. 22
1.3.3.Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016) [2] ...........23
1.4. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ..................... 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 27
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU........................................27
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................27
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................27
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 27
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 28
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................28
2.4.2. Phương pháp thu thập dữ liệu ......................................................... 28
2.4.3. Chỉ tiêu nghiên cứu:........................................................................29
2.5. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT
QUẢ............................................................................................................. 29

9. vi
2.5.1. Về phân loại mức độ nặng của viêm phổi: ......................................29
2.5.2. Về phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban
đầu: ..........................................................................................................30
2.5.3. Đánh giá hiệu quả điều trị:.............................................................. 31
2.5.4. Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc: ......................... 32
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................................. 34
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU...................................................................35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 36
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ NỘI TRÚ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH
VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ......................................................................36
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .....................................36
3.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú bệnh viêm phổi
cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2020............... 39
3.2. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ VÀ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ.......................................................... 43
3.2.1. Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú viêm
phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện nhi đồng Cần Thơ ........................ 44
3.2.2. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú viêm
phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ ....................... 47
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................. 49
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.................. 49
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi cộng đồng ..49
4.1.2. Đặc điểm bệnh lý viêm phổi ở trẻ em..........................................50
4.1.3. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong các bệnh án nghiên cứu ........52
4.2. THỰC TRẠNG VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM...................................................................53
4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện............. 53
4.2.2. Các kháng sinh được đã được kê đơn trong bệnh án ....................... 54
4.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu........................................................... 55
4.2.4. Đặc điểm về sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị ................ 57
4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị ................. 57

10. vii
4.3. SỰ PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH BAN
ĐẦU............................................................................................................. 59
4.3.1. Sự phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu ...........59
4.3.2. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh
nhân có chức năng thận bình thường ........................................................ 60
4.3.3. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh
nhân có chức năng thận suy giảm ............................................................. 62
KẾT LUẬN.................................................................................................... 65
KIẾN NGHỊ................................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................. 68

11. viii
DANH MỤC BẢNG
TT Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Các căn nguyên gây VPMPTCĐ ở châu Á và châu Âu 8
Bảng 1.2. Căn nguyên gây VPMPTCĐ theo Khoa Điều trị trong
các nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á
9
Bảng 1.3. Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp
gây viêm phổi ở trẻ em
19
Bảng 2.1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu theo mức độ
bệnh viêm phổi trẻ em theo Bộ Y tế 2015
30
Bảng 2.2. Bảng liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để
phân tích trong nghiên cứu
32
Bảng 2.3. Bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến
cáo theo chức năng thận qua giá trị GFR
33
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên theo tháng tuổi 36
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng của viêm phổi 37
Bảng 3.3 Đặc điểm về bệnh mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu 37
Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu 38
Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm vi sinh đối tượng nghiên cứu 38
Bảng 3.6 Đặc điểm dung kháng sinh trước khi vào viện ở đối
tượng nghiên cứu
39
Bảng 3.7 Tỷ lệ các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện trong
điều trị viêm phổi cộng đồng
40
Bảng 3.8 Phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào
nhập viện
41
Bảng 3.9 Tình hình thay đổi phác đồ kháng sinh 42
Bảng 3.10 Lý do thay đổi phác đồ 42
Bảng 3.11 Độ dài đợt điểu trị và sử dụng kháng sinh (ngày) 43
Bảng 3.12 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ
kháng sinh ban đầu
44
Bảng 3.13 Tính phù hợp về liều lượng và nhịp đưa thuốc khi sử
dụng kháng sinh
44

12. ix
Bảng 3.14 Phân tích các kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng
thận bình thường trong số trường hợp dùng kháng sinh
không phù hợp về liều và nhịp đưa thuốc
45
Bảng 3.15 Phân tích nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có
chức năng thận bình thường thường trong số trường
hợp dùng kháng sinh không phù hợp về liều và nhịp
đưa thuốc
46
Bảng 3.16 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc aminosid trên
bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
46
Bảng 3.17 Tính hợp lý đường dùng thuốc 47
Bảng 3.18 Hiệu quả điều trị toàn đợt 47

13. x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
TT Tên bảng Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 36
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các vi khuẩn tìm thấy trong bệnh phẩm các đối
tượng nghiên cứu
39
Biểu đồ 3.3 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 43

14. xi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
BN Bệnh nhân
BNFC BNFC Dược thư Quốc gia Anh cho trẻ em
BTS British Thoracic Society Hội Lồng Ngực Anh quốc
BYT Bộ Y tế
C3G Cephalosporin thế hệ 3
COPD Chronic Obstructive
Pulmonary Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Cpeak Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết
thanh
CRP C - reactive protein Protein phản ứng C
HA Huyết áp
GFR Glomerular filtration rate Mức độ lọc cầu thận
KS Kháng sinh
MIC Minimum Inhibitory
Concentration
Nồng độ ức chế tối thiểu
TB Tiêm bắp
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TM Tĩnh mạch
TMC Tĩnh mạch chậm
UNICEF United Nations
International Children's
Emergency Fund
Quỹ nhi đồng liên hiệp quốc
VPCĐ Viêm phổi cộng đồng
VPMPTCĐ Viêm phổi mắc phải tại động đồng
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới

15. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc
biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm
2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong trên
trẻ 0-59 tháng tuổi, chiếm 15,5% trường hợp, chỉ sau các biến chứng của trẻ đẻ
non [53]. Việt Nam được xếp vào 1 trong 15 nước có số ca viêm phổi mắc mới
hàng năm cao nhất trên thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca một năm và tỷ suất
gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [24].
Trong số các nguyên nhân gây tử vong, viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm
lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới, số bệnh nhi dưới 5 tuồi tử vong
trên toàn thế giới đã giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống còn 5,9 triệu vào năm
2015. Tương ứng 19.000 trẻ em tử vong mỗi ngày, với khoảng 922.000 trẻ em
dưới 5 tuổi tử vong do bệnh này năm 2015, chiếm 15% các ca tử vong của trẻ em
dưới 5 tuổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu
tố như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch và vệ sinh môi trường, ô nhiễm không khí
trong nhà và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [16]. Viêm phổi ảnh hưởng đến
trẻ em và các gia đình ờ khắp mọi nơi nhưng phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi
cận Sahara [26], [40], [41], [44].
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, virus, ký sinh
trùng, nấm [15], [36],... Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân
gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể
thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi [46]. Tuy nhiên do xu
hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối
hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích đánh giá
thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc,
các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh
an toàn, hợp lý cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho
trẻ em.

16. 2
Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Cần Thơ, với
quy mô 600 giường bệnh tham gia vào chức năng khám bệnh và điều trị cho trẻ
từ 0 đến dưới 16 tuổi trên địa bàn tỉnh. Tại bệnh viện việc sử dụng kháng sinh cho
bệnh nhi viêm phôi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên
nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân cũng đã tự điều trị tại nhà. Bệnh
viện cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại
bệnh viện. Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn
đoán và điều trị bệnh nhi tại bệnh viện rất cần thiết. Để góp phần vào việc lựa
chọn và sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng
kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng
đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải
cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ 01/10/2020 - 31/12/2020.
2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ
em từ 6 tháng đến 5 tuổi theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường
gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế.

17. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm
theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau
ngực,...Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2].
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm
theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực. Các triệu
chứng này thay đổi theo tuổi [17], [27]. Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở
ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện [10].
Cần phân biệt viêm phổi cộng đồng với các trường hợp viêm phổi khác.
Viêm phổi được chia làm 4 loại:
(1) Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae).
(2) Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae).
(3) Viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia).
(4) Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated
pneumonia, HCAP) [2].
- Viêm phổi bệnh viện (VTPBV) (hospital acquired pneumonia - HAP,
nosocomial pneumonia - NP) hay viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital
acquired pneumonia - HAP): là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước
đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay
tiến triển trên X-quang ngực trước 48 giờ nhập viện.
- Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPTM) (ventilation associated
pneumonia - VAP): là viêm phổi xảy ra sau 48-72 giờ thở máy. Đây là loại viêm
phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU).
- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPCSYT) (healthcare associated
pneumonia - HCAP): được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn

18. 4
tương tự khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị sau bị viêm phổi được xem là
VPCSYT:
+ Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.
+ Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.
+ Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay
chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày.
+ Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.
- Viêm phổi bệnh viện nặng có một trong những tiêu chuẩn sau:
+ HA tối đa < 90 mmHg hay HA tối thiểu < 60 mmHg.
+ Suy hô hấp (thở máy hay cần FiO2 > 35% để duy trì SpO2 > 90 mmHg).
+ Cần điều trị vận mạch > 4 giờ.
+ Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4 giờ.
+ Suy thận cấp cần lọc thận.
+ Tiến triển nhanh trên X quang, viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe.
1.1.2. Tình hình dịch tễ
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong
cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong
trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% trường hợp, chỉ sau các biến chứng của trẻ
đẻ non [53]. Trẻ em tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47% trong giai
đoạn 2000 - 2015, từ 1,7 triệu ca mắc xuống 922.000 nhưng vẫn là bệnh có tỷ lệ
giảm thấp nhất [38], [45].
Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân
hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân
tử vong hàng đầu. Số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO cho thấy với
quần thể khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi tỷ suất tử vong chung là 23‰, thì mỗi năm
Việt Nam có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường
hợp số trường hợp tử vong. Như vậy mỗi năm ước tính có khoảng 4.500 trẻ < 5
tuổi tử vong do viêm phổi [53].

19. 5
Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ thường rất đa dạng,
nhưng hay gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus
influenzae và Moraxella catarrhalis. Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình
như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPMPTCĐ.
Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ khác nhau tùy theo từng
khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực. Trong
những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lượng tốt đã cải thiện
đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi. Vì vậy, nhiễm vi
rút đường hô hấp cũng được cho là một trong những căn nguyên thường gặp gây
VPMPTCĐ ở cả trẻ em và người lớn [25]. Các nghiên cứu gần đây về căn nguyên
gây VPMPTCĐ cho thấy, khoảng 15-56% các trường hợp VPMPTCĐ là do căn
nguyên vi rút [26], [27]. Tuy nhiên, vai trò thực sự của vi rút gây viêm phổi vẫn
còn ít được đề cập. Do vậy, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do từng loại vi
rút chưa được mô tả một cách cụ thể. Hơn nữa, các thông tin liên quan đến tỷ lệ
mắc và đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do căn nguyên này còn bị giới hạn, nên
các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPTCĐ chưa đưa ra được các khuyến
cáo về đánh giá và điều trị viêm phổi do vi rút [28].
Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và vi rút hợp bào hô hấp
(RSV) là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là adenovirus, vi rút
á cúm týp 1,2 và 3 và vi rút cúm B. [16]. Ngoài các căn nguyên vi khuẩn và vi rút
gây VPMPTCĐ, một số ký sinh trùng đường ruột và ký sinh trùng đơn bào cũng
được tìm thấy là căn nguyên gây viêm phổi. Các ấu trùng giun đũa chó mèo
(Toxocara spp.) lây nhiễm sang người, sau đó xâm nhập vào thành ruột và được
di chuyển theo đường máu đến nhiều cơ quan khác nhau trong đó có phổi, gây ra
các biểu hiện lâm sàng tại phổi. Nhiễm ấu trùng giun lươn, nhiễm Toxoplasma
gondii cũng đã được báo cáo là căn nguyên gây viêm phổi, tuy nhiên chỉ gặp trong
một số rất ít các trường hợp. Trên lâm sàng bệnh nhân cũng có biểu hiện sốt, ho
khan hoặc ho ra máu, một số ít trường hợp có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc biểu

20. 6
hiện giống cơn hen phế quản. Xét nghiệm máu thường có tăng cao bạch cầu ái
toan.
Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên,
bao gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp
nhất là vi khuẩn. Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi cộng đồng
Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu,
chỉ số khối cơ thể thấp. Tiếp xúc thường xuyên với trẻ em cũng được coi như yếu
tố nguy cơ vì trẻ em là nguồn mang vi khuẩn S. pneumoniae lớn, có thể lây truyền
sang người lớn và gây viêm phổi. Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ
gây viêm phổi. COPD là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi,
cao gấp 2-4 lần so với người khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, tiểu
đường, bệnh lý gan và ung thư. Khoảng 10-20% bệnh nhân VPMPTCĐ bị viêm
phổi do hít phải và thường do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức. Các
rối loạn ý thức này có liên quan với các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh
Parkinson, xơ cứng bì lan tỏa, hoặc đột quỵ.
Một số thuốc cũng là yếu tố nguy cơ của VPMPTCĐ như thuốc ức chế
miễn dịch, thuốc ức chế tiết axit dạ dày, đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton
cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phổi [43]. Gần đây, các nghiên cứu còn đi
sâu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong VPMPTCĐ
và đã xác định được một số yếu tố nguy cơ này. Shindo và cộng sự năm 2013 thực
hiện nghiên cứu tiến cứu ở 10 bệnh viện thuộc Trung tâm Nghiên cứu Các bệnh
lý phổi Nhật Bản và cho thấy, có 6 yếu tố nguy cơ liên quan đến kháng lại các
kháng sinh thường dùng như ceftriaxon, ampicillin-sulbactam, macrolide,
fluoroquinolon đường hô hấp ở các bệnh nhân VPMPTCĐ, bao gồm: (1) tiền sử
nhập viện trong vòng 90 ngày trước đó, (2) đang bị suy giảm miễn dịch do bẩm
sinh hoặc mắc phải, (3) tiền sử dùng kháng sinh trước đó, (4) đang dùng thuốc ức
chế tiết axit dạ dày, (5) nuôi dưỡng qua sonde, (6) bệnh nhân nằm liệt giường hoặc
phải di chuyển bằng xe đẩy. Tăng số lượng yếu tố nguy cơ sẽ làm tăng nguy cơ
nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc [44].

21. 7
1.1.4. Căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng
1.1.4.1. Căn nguyên vi khuẩn
Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ thường rất đa dạng,
nhưng hay gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus
influenzae và Moraxella catarrhalis. Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình
như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPMPTCĐ.
Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPTCĐ khác nhau tùy theo từng
khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực.
o Nhóm vi khuẩn thường gặp
S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPTCĐ [12], đặc biệt là trẻ
em, người già, người có bệnh mạn tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng
mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do
phế cầu [45]. Tỷ lệ viêm phổi do S. pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung
thấp hơn so với ở châu Âu, 13,3% so với 25,9% (bảng 1.1). Ở châu Á, tỷ lệ này
cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10-15% trong
các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và Singapore. Đặc biệt, phế
cầu cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở
các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp.
H. influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPTCĐ. Vi khuẩn
này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn. Viêm phổi do H.
influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy
giảm miễn dịch, các bệnh phổi mạn tính. Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm H.
influenzae cao nhất ở Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung
Quốc (9%). Tỷ lệ thấp nhất ở Hàn Quốc (1%).
M. catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang
hàm trên [14]. Ở người lớn, M. catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc biệt
là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm
miễn dịch. Hầu hết người già bị viêm phổi do M. cattarrhalis đều có các bệnh lý

22. 8
nền có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường. Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra
bệnh cảnh viêm phổi nặng [15].
Bảng 1.1 Các căn nguyên gây VPMPTCĐ ở châu Á và châu Âu
Căn nguyên
Nghiên cứu ở châu Á
% (38 nghiên cứu)a
Nghiên cứu ở châu Âu
% (23 nghiên cứu)a
S. pneumoniaeb
13,3 25,9
H. influenzae 6,9 4,0
M. pneumoniae 8,3 7,5
C. pneumoniae 6,9 7,0
Legionella spp. 3,0 4,9
S. aureus 4,0 1,4
Trực khuẩn Gram âm b
9,0 2,7
Vi rút 9,8 10,9
o Nhóm vi khuẩn không điển hình
C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. psittaci và Coxiella
burnetii là các vi khuẩn không điển hình. Chúng có đặc điểm chung là cấu trúc
vách không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình vi sinh
thông thường. Tỷ lệ VPMPTCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-
41% ở Mỹ, 22-29% ở châu Âu và 26% ở châu Á. C. pneumoniae và M.
pneumoniae thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm
phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi [19]. Một nghiên cứu được thực hiện tại 12
cơ sở y tế của châu Á cho thấy, 16,7% nhiễm C. pneumoniae và 3,6% nhiễm M.
pneumoniae phải điều trị tại Khoa Điều trị tích cực. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn
không điển hình cũng khác nhau giữa khu điều trị nội trú, điều trị tích cực và điều
trị ngoại trú [33].
o Nhóm vi khuẩn Gram âm
K. pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đái
tháo đường hoặc viêm phế quản mạn tính. Các nghiên cứu gần đây đều cho thấy,
K. pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có kèm

23. 9
theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1% [20]. Tỷ lệ viêm phổi do K. pneumoniae ở
Malaysia và Singapore là 23%, ở Thái Lan là 13-18%, ở các nước châu Á khác là
15%. Trong khi đó, tỷ lệ này ở các nước châu Âu chỉ chiếm 0,5% và ở Úc là 1%.
Acinetobacter spp. có thể gây viêm phổi nặng và thường liên quan đến sốc
nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp. rất thấp
ở châu Âu, chỉ từ 0,2-1%. Hầu hết các bệnh nhân đều là nam giới, nghiện rượu và
có tiền sử hút thuốc lá nặng hoặc viêm phế quản mạn tính. Phơi nhiễm nghề nghiệp
với silic hoặc kim loại cũng có liên quan đến viêm phổi do Acinetobacter.
Viêm phổi do P. aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở các
nước khu vực châu A
́ cao hơn với tỷ lệ chung là 7%.
Burkholderia pseudomallei được phát hiện với tỷ lệ khá cao ở khu vực châu
Á. Ở Thái Lan, B. pseudomallei chiếm 15,4% trong số các trường hợp
VPMPTCĐ, được phát hiện bằng kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn. Nghiên cứu ở
Malaysia cho thấy có 1-2% nhiễm B. pseudomalle, chủ yếu gặp ở các bệnh nhân
vào khoa Điều trị tích cực. Một nghiên cứu tiến cứu ở khác trên các bệnh nhân
VPMPTCĐ điều trị nội trú cho thấy, tỷ lệ nhiễm B. pseudomallei là 1,6% [9].
Bảng 1.2. Căn nguyên gây VPMPTCĐ theo Khoa Điều trị trong các nghiên cứu
ở khu vực Đông Nam Á
Loại vi khuẩn
BN ngoại trú
% (n=4)
BN nội trú
(n=38) %
BN ĐT tích cực
(n=8) %
S. pneumoniae 14,3 13,3 10,3
H. influenzae 9,5 6,9 3,9
M. pneumoniae 22,9 8,3 -
C. pneumoniae 23,6 6,9 -
Legionella spp. 3,7 3,0 -
S. aureus 0,8 4,0 5,1
Trực khuẩn Gram Âm 2,9 13,0 21,5
Vi rút 8,3 9,8 -

24. 10
o Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
Tụ cầu vàng thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặc
biệt là người có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ
phát sau nhiễm vi rút cúm. Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong do cúm ở
Mỹ năm 2003-2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây viêm phổi,
chiếm 46% số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó là tụ cầu vàng
kháng methicillin [34]. Nghiên cứu khác ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ viêm phổi do
tụ cầu vàng kháng methicillin chiếm 1,2% trong số các bệnh nhân mắc cúm
A/H1N1 nhập viện. Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin có tỷ lệ tử vong cao
từ 56 đến 63% [22].
o Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
Một số nghiên cứu ở khu vực châu A
́ đã phát hiện được một tỷ lệ cao bệnh
nhân nhiễm M. tuberculosis có biểu hiện lâm sàng của VPMPTCĐ [23]. Nghiên
cứu năm 2017 ở bệnh viện đa khoa Đức Giang cho thấy, M. tuberculosis xếp hàng
thứ tự trong số các căn nguyên gây VPMPTCĐ ở các bệnh nhân cần phải nhập viện
điều trị. Tỷ lệ M. tuberculosis dương tính trong nghiên cứu này là 5,1% [24]. Mặc
dù còn ít dữ liệu nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm M. tuberculosis trong số các bệnh nhân
VPMPTCĐ nhập viện, nhưng một số nghiên cứu đơn lẻ đã cho thấy, tỷ lệ này chiếm
trên 5% ở Hồng Kông, Thái Lan, Malaysia, Singapore và Ấn Độ [33].
1.1.4.2. Căn nguyên vi rút
Trong những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lượng
tốt đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi. Vì
vậy, nhiễm vi rút đường hô hấp cũng được cho là một trong những căn nguyên
thường gặp gây VPMPTCĐ ở cả trẻ em và người lớn [25]. Các nghiên cứu gần
đây về căn nguyên gây VPMPTCĐ cho thấy, khoảng 15-56% các trường hợp
VPMPTCĐ là do căn nguyên vi rút [26], [27]. Tuy nhiên, vai trò thực sự của vi
rút gây viêm phổi vẫn còn ít được đề cập. Do vậy, các đặc điểm lâm sàng của
viêm phổi do từng loại vi rút chưa được mô tả một cách cụ thể. Hơn nữa, các
thông tin liên quan đến tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do căn

25. 11
nguyên này còn bị giới hạn, nên các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPTCĐ
chưa đưa ra được các khuyến cáo về đánh giá và điều trị viêm phổi do vi rút [28].
Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và vi rút hợp bào hô hấp
(RSV) là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là Adenovirus, vi rút
á cúm týp 1,2 và 3 và vi rút cúm B. [16]
o Vi rút cúm
Vi rút cúm A là căn nguyên gây bệnh ở người với các phân týp gây bệnh
chính là H1N1, H2N2, H3N2, H5N1, H7N9, H6N7 [29],[30]. Tỷ lệ tử vong và tỷ
lệ nhiễm cúm cũng rất khác nhau, đặc biệt là ở người già và người có bệnh mạn
tính phối hợp. Bên cạnh việc gây viêm phổi, vi rút cúm còn làm suy giảm một loạt
các cơ chế bảo vệ tại chỗ của đường hô hấp do gây tổn thương niêm mạc đường
hô hấp, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi thứ phát do nhiễm vi khuẩn. Các số
liệu giám sát cúm toàn cầu giai đoạn 1982-2004 cho thấy, 22 đến 46% số bệnh
nhân viêm phổi nhập viện là do vi rút đường hô hấp. Trong đó vi rút cúm chiếm
14% [31]. Ở Thái Lan, trong giai đoạn 1993-2002, tỷ lệ mắc bệnh cúm hàng năm
dao động từ 64 đến 91/100.000 người, tương tự như ở Mỹ [32]. Theo một nghiên
cứu ở Thái Lan từ 2005 đến 2008, có 10,4% trong số 1346 bệnh nhân viêm phổi
nhập viện do vi rút cúm, trong đó, 52% các trường hợp viêm phổi do cúm ở tuổi
dưới 15. Tỷ lệ viêm phổi do vi rút cúm tăng cao ở trẻ em dưới 5 tuổi (236/100.000
người) và người già trên 75 tuổi (375/100.000 người) [33].
o Vi rút hợp bào hô hấp (RSVs)
Các nghiên cứu đã chứng minh được rằng, RSV là một trong số các căn
nguyên gây nhiễm trùng hô hấp ở người già. Trong số người già đang được chăm
sóc điều dưỡng tại nhà, có khoảng 10% số ca bị nhiễm RSV mỗi năm và trong số
đó, có khoảng 10% có biểu hiện viêm phổi [30]. Tỷ lệ mới mắc RSV hàng năm
trong một nghiên cứu thuần tập kéo dài 4 năm chiếm trung bình 5,5% và có độ ổn
định tương đối trong vòng 4 năm, gần như là gấp 2 lần so với vi rút cúm A [34].
o Vi rút á cúm (Parainfluenza virus)
Vi rút á cúm gây bệnh ở người (Human Parainfluenza Virus, viết tắt là
HPIV) hiện nay được chia làm 5 nhóm huyết thanh là HPIV-1, HPIV-2, HPIV-3,

26. 12
HPIV-4a và HPIV-4b. Các biểu hiện của nhiễm HIPV gồm sốt cảm lạnh, viêm
thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi. Trong đó, HPIV-3 được
xếp hàng thứ hai sau vi rút hợp bào hô hấp gây viêm phổi và viêm tiểu phế quản
ở trẻ nhỏ và trẻ đang trong thời kỳ bú mẹ. HPIV-3 có độc lực mạnh nhất trong các
nhóm huyết thanh và thường gây tử vong cao [35]. Ở người lớn, các vi rút này
thường gây ra nhiễm trùng tái phát nhiều lần, gây viêm phổi ở người trẻ tuổi và
viêm phế quản phổi ở người già [36]. Ở Pháp, trong một nghiên cứu giám sát các
căn nguyên gây ra hội chứng cúm (influenza-liked illness) xảy ra trong những
tuần đầu của vụ dịch 2009-2010 cho thấy, căn nguyên phần lớn không phải do vi
rút cúm. Trong nhóm này, HPIV chiếm 24% [37]. Ở Mỹ, theo kết quả nghiên cứu
dịch tễ học huyết thanh, 50% số trẻ dưới 1 tuổi và hầu hết trẻ dưới 6 tuổi đã bị
nhiễm HPIV-3, 80% số trẻ 10 tuổi đã có kháng thể kháng với HPIV-1 và HPIV-
2.
o Rhinovirus
Rhinovirus có thể gây xuất hiện đợt cấp của hen phế quản, xơ hóa phế nang,
viêm phế quản mạn tính và nhiễm trùng nặng đường hô hấp dưới ở trẻ sơ sinh,
người già và người suy giảm miễn dịch [38],[39],[40]. Biểu hiện thường gặp nhất
của nhiễm Rhinovirus là cảm lạnh thông thường, diễn biến nhẹ và thường tự khỏi.
Nghiên cứu của O'Callaghan-Gordo và cộng sự cho thấy, hơn một nửa số trẻ nhập
viện vì viêm phổi nặng được phát hiện ít nhất một loại vi rút đường hô hấp, trong
đó, Rhinovirus chiếm tỷ lệ cao nhất (41%). Theo Louie và cộng sự khi nghiên cứu
trên 43 trẻ điều trị tại Khoa Điều trị tích cực vì nhiễm trùng đường hô hấp dưới
nặng, 49% số trẻ này bị nhiễm Rhinovirus, 48% trẻ nhập viện vì viêm phổi và
71% có bệnh lý nền mạn tính
o Các vi rút mới xuất hiện
Kể từ năm 2001, một số vi rút chưa từng được báo cáo trước đây đã được
xác định là căn nguyên gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Các vi rút này bao
gồm Metapneumovirus (HMPV), cúm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, 3 chủng
Coronavirus mới gây bệnh ở người bao gồm vi rút gây hội chứng suy hô hấp cấp
nặng (SARS), Coronavirus HKU1, Coronavirus NL6, và gần đây là Bocavirus

27. 13
gây bệnh ở người. Các bệnh nhiễm trùng lây từ động vật sang người như SARS-
liên quan với coronavirus và cúm gia cầm A/H5N1 đã gây ra bệnh cảnh viêm phổi
không điển hình với nguy cơ gây thành dịch lớn khá cao [25]. Gần đây, virus
Hantavirus Bắc Mỹ cũng được phát hiện là tác nhân gây ra viêm phổi nặng, gây
suy hô hấp và tử vong cao.
1.1.4.3. Căn nguyên ký sinh trùng
Một số ký sinh trùng đường ruột và ký sinh trùng đơn bào cũng được tìm
thấy là căn nguyên gây viêm phổi. Các ấu trùng giun đũa chó mèo (Toxocara spp.)
lây nhiễm sang người, sau đó xâm nhập vào thành ruột và được di chuyển theo
đường máu đến nhiều cơ quan khác nhau trong đó có phổi, gây ra các biểu hiện
lâm sàng tại phổi. Nhiễm ấu trùng giun lươn, nhiễm Toxoplasma gondii cũng đã
được báo cáo là căn nguyên gây viêm phổi, tuy nhiên chỉ gặp trong một số rất ít
các trường hợp. Trên lâm sàng bệnh nhân cũng có biểu hiện sốt, ho khan hoặc ho
ra máu, một số ít trường hợp có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc biểu hiện giống
cơn hen phế quản. Xét nghiệm máu thường có tăng cao bạch cầu ái toan.
Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên,
bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp
nhất là vi khuẩn. Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi.
Theo thống kê của WHO, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là
Streptococcus pneumoniae. Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm
phổi trên trẻ < 2 tuổi. Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10-30% trường hợp),
sau đó là các loại vi khuẩn khác (Moraxella catarrhalis, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogens). Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng
còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae,
E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển
hình vibao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila [45].
Bên cạnh đó, viêm phổi cộng đồng cũng có thể do tác nhân virus. Những
virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp Respiratory
Syncitral virus (RSV), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus,

28. 14
Metapneumovirus, virus SARS (severe acute respiratory syndrome). Nhiễm virus
đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm
phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20-30%). Virus là nguyên nhân trong 30-67%
trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi
hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi [40].
Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây
viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như Pneumocytis camii, Toxoplasma,
Histoplasma,…và một số loại nấm như Candida spp,... Pneumocytis jiroveci là
tác nhân quan trọng trên nhóm trẻ nhỏ nhiễm HIV [45].
Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác
định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em. Các kết quả này đều thống nhất
với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng
trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.pneumoniae, H.influenzae, E.coli,…cộng
thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm
M.pneumoniae, C.pneumoniae trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động
theo từng nghiên.
1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm
sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những
dấu hiệu sau:
- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng tính đặc hiệu không cao vì sốt có thể do
nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm
khuẩn trong đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô
hấp, trong đó có viêm phổi.
- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm
phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo WHO ngưỡng
thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

29. 15
+ Trẻ em từ 6-12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi
tuy nhiên độ nhậy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang
[10], [46].
1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
* Hình ảnh X-quang phổi:
- Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi,
trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải trường hợp viêm phổi được chẩn
đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi
tương ứng và ngược lại. Trong 2-3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có thể bình
thường.
- Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô
phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi.
- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thương phổi có hình mờ
hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí.
Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa
dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi,
áp xe phổi, xẹp phổi,…
* Xét nghiệm công thức máu và CRP:
Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu
thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, không tăng nếu nguyên nhân do virus
hoặc vi khuẩn không điển hình.
* Xét nghiệm vi sinh:
Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí phế quản qua ống
nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ
[10], [13].
1.1.5.3. Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ viêm phổi trẻ em
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (phân loại theo Hướng dẫn chẩn đoán và

30. 16
điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế).
 Viêm phổi
- Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
- Thở nhanh:
< 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút
2 - ≤ 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút
1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút
> 5 tuổi: ≥ 30 lần/phút
- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào).
- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm
thông khí khu trú.
 Viêm phổi nặng
Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít
nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu toàn thân nặng: Bỏ bú hoặc không uống được, rối loạn tri giác:
lơ mơ hoặc hôn mê, co giật.
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng: Thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng, tím tái
hoặc SpO2 < 90%.
- Trẻ dưới 2 tháng tuổi.
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi
Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp
lý kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác:
- Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới
rộng quần áo. Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở.
- Dùng thuốc hạ sốt, làm mát.
- Cân bằng nước, điện giải.
- Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý.
- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [9].

31. 17
Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều
trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên
trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết
hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm
khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi
do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả
các trường hợp viêm phổi ở trẻ em. Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh
nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi
sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây
bệnh. Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2 - 3 ngày. Tuy
nhiên sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm
sàng [38]. Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có
thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp
cấp hay sốc nhiễm khuẩn,...[19]. Bên cạnh đó còn có thể do kháng thuốc, do
nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc,
hoặc chẩn đoán sai. Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận,
làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [37].
1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp.
- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy định.
- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [51].
Trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh
điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên
trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết
hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm
khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi
do vi khuẩn. Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả
các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [53].

32. 18
1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào
kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.
Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:
+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó
khăn, đặc biệt là tại cộng đồng.
+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp
thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc
lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm
sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình
kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích
hợp.
- Theo tuổi và nguyên nhân:
+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu
nhóm B, tụ cầu, vi khuẩn Gram âm, S. pneumoniae và H. influenzae.
+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S. pneumonia và H.
influenzae.
+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,...
- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay
mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như
Pneumocystis carnii, Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp,
hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.
aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp.
- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú,
không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy
dinh dưỡng nặng,... thường là do các vi khuẩn Gram âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là
do phế cầu và H. influenzae.
- Theo mức độ kháng thuốc:

33. 19
Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây
viêm phổi ở trẻ em (xem Bảng 1.3).
Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của
các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng
nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin,
gentamicin và chloramphenicol,...vẫn có tác dụng trong điều trị VPCĐ, kể cả co-
trimoxazol. Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn
kháng sinh phù hợp [2].
Bảng 1.3: Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm
phổi ở trẻ em [2]
Kháng sinh
S.pneumoniae
(%)
H. influenzae
(%)
M. catarrhalis
(%)
Penicilin
Ampicilin
Cephalothin
Cefuroxim
Erythromycin
Cefotaxim
Gentamicin
Cotrimoxazol
Chloramphenicol
8,4
0
14,5
-
64,6
0
-
62,9
31,9
-
84,6
64,3
50,0
13,2
2,6
35,1
88,6
73,2
-
24,2
6,8
1,7
17,3
4,9
8,3
65,8
65,8
1.3. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG
GẶP Ở TRẺ EM CỦA BỘ Y TẾ (2015)
* Điều trị viêm phổi
- Điều trị kháng sinh:
+ Trẻ dưới 5 tuổi, uống một trong các kháng sinh sau:
- Amoxicillin 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin/acid clavulanic
80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần. Thời gian điều trị 5 ngày.

34. 20
- Nếu trẻ dị ứng với beta–lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn
không điển hình thì dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc
erythromycin).
+ Trẻ trên 5 tuổi:
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp. Kháng sinh lựa
chọn ban đầu là macrolid. Dùng một trong các thuốc sau: Erythromycin 40
mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói, hoặc clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ,
uống, chia 2 lần, hoặc azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói. Thời
gian điều trị 7 đến 10 ngày, azithromycin có thể dùng 5 ngày.
* Điều trị viêm phổi nặng
Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin A kết hợp một kháng
sinh nhóm aminosid. Lựa chọn:
- Ampicillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi
6 giờ. Hoặc amoxicillin-acid clavulanic 90 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh
mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg tiêm
tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần. Có thể thay thế bằng amikacin
15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp. Dùng ceftriaxon 80 mg/kg/24h tiêm
tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm
tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu. Thời
gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày [4], [47].
- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin
(cộng đồng), dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200 mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm
tĩnh mạch chậm. Kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm.
Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần. Nếu
có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ
không có suy hô hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm
15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần. Thời gian điều trị 1- 2 tuần.
1.3.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)
a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi
- Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là

35. 21
nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:
+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần hoặc ampicilin
100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM)
dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày.
- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:
Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày.
b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi
- Viêm phổi (không nặng)
Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi
cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. Lúc đầu có thể dùng: co-
trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S.pneumoniae chưa
kháng nhiều với thuốc này, hoặc amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần.
Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày.
Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc
nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng. Ở những nơi tình trạng kháng kháng
sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75
mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày [52].
+ Trường hợp nghi ngờ do H.influenzae và M.catarrhalis sinh beta-
lactamase có thể thay thế bằng amoxicillin-acid clavulanic.
- Viêm phổi nặng
+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần, hoặc ampicilin
100 - 150 mg/kg/ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 - 10
ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ
đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể
chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng
chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống
- Viêm phổi rất nặng
+ Benzyl penicilin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp
với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày, hoặc
chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa không quá 2 g/ngày). Một đợt dùng từ 5

36. 22
- 10 ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 - 10 ngày
hoặc có thể dùng ampicilin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5
mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Nếu không đỡ, đổi 2 công thức
trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 - 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu dùng:
+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với
gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Nếu không
có oxacilin thay bằng: cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần
kết hợp với gentamicin liều như trên.
Nếu nghi ngờ do tụ cầu kháng methicilin có thể sử dụng: Vancomycin
10mg/kg/lần ngày 4 lần.
c) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi
Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là
S.pneumoniae và H.influenzae. Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển
hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella
pneumophila. Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:
+ Benzyl penicilin: 50 mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần, hoặc cephalothin: 50
- 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3-4 lần, hoặc cefuroxim: 50 -
75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần, hoặc ceftriazon: 50 - 100
mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1- 2 lần. Nếu nơi có tỷ lệ H.influenzae sinh
beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin/acid clavulanic hoặc
ampicilin/sulbactam TB hoặc TM [20], [25].
Nếu nghi ngờ nguyên nhân do các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình
Mycoplasma, Chlamydia, Legionella,...có thể dùng:
+ Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày, hoặc
azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5 mg/kg trong 4 ngày tiếp theo.
Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 - 10 ngày [13].
1.3.2 Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013):
*Viêm phổi rất nặng
- Lựa chọn đầu tiên là cephalosporin thế hệ thứ III.

37. 23
+ Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày TMC chia 3-4 lần, hoặc ceftriaxon với liều
80 mg/kg/ngày – TB hay TM – 1 lần/ngày.
- Thuốc thay thế: chloramphenicol hoặc ampicillin + gentamicin. Sau đó
duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị là ít nhất 10 ngày.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu:
+ Oxacillin (50 mg/kg TB hay TM mỗi 6-8 giờ) và Gentamicin. Khi trẻ cải
thiện, chuyển sang Oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần.
* Viêm phổi nặng
- Benzyl penicillin: 50.000 UI/kg TB hay TM mỗi 6 giờ ít nhất 3 ngày hoặc
ampicillin (TM) hoặc cephalosporin thế hệ thứ III (TM). Nếu trẻ không cải thiện
sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang chloramphenicol (TM,
TB) hoặc cephalosporin thế hệ thứ III (nếu đang dùng benzyl penicillin), khi trẻ
cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống.
- Thời gian điều trị: 7–10 ngày.
*Viêm phổi
- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống. Khi nghi ngờ vi khuẩn kháng
thuốc: 80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống hoặc co-trimoxazol (4mg/kg
trimethoprim - 20mg/kg sulfamethoxazol) x 2 lần/ngày. Thời gian: ít nhất 5 ngày,
nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống kháng sinh
đủ 5 ngày, nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang
cephalosporin thế hệ thứ hai (cefaclor, cefuroxim) hoặc amoxicillin + acid
clavulinic
- Macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) là kháng sinh thay
thế trong trường hợp dị ứng với beta-lactam, kém đáp ứng với điều trị kháng sinh
ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình [3]
1.3.3.Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016) [2]
Viêm phổi không cần nhập viện: trường hợp nhẹ, chẩn đoán viêm phổi
không có dấu hiệu viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ < 5 tuổi.
- Amoxicillin 80-90 mg/kg/24h hoặc amoxicillin/ acid clavulanic, hoặc
cefuroxim, thời gian điều trị ít nhất là 5 ngày hoặc erythromycin: 50-80

38. 24
mg/kg/24h chia làm 3-4 lần, uống trong 14 ngày hoặc clarithromycin: 15
mg/kg/24h chia 2 lần, uống trong 10 ngày hoặc azithromycin: 10 mg/kg/ngày,
uống 1 lần trong 3-5 ngày.
Đối với trẻ lớn có thể sử dụng nhóm Quinolon (levofloxacin,
gatifloxacin,…).
* Viêm phổi cần nhập viện
- Cefotaxim 100-150 mg/kg/24h hoặc ceftriaxon 50-100 mg/kg/24h tiêm
mạch; hoặc cefuroxim 150 mg/kg/24h tiêm mạch, thời gian dùng kháng sinh từ
1-2 tuần.
- Trường hợp viêm phổi nghi do Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn khí
màng phổi), cần phối hợp thêm vancomycin hoặc clindamycin, thời gian dùng
kháng sinh từ 3-4 tuần.
- Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn
dịch): sulfamethoxazol 75-100 mg/kg + trimethoprim 15-20 mg/kg/24h chia 4 lần
tiêm tĩnh mạch hoặc uống, thời gian điều trị 2-3 tuần [9].
Phác đồ điều trị bệnh trẻ em, bệnh viện Nhi Trung Ương (2013)
Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước [3]
- Ampicilin: liều dùng: 50-100 mg/kg/24 giờ, pha nước cất đủ 10ml, tiêm
tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm). Có thể phối hợp:
với amikacin: liều dùng 15 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp.
Bệnh nhân đã dùng kháng sinh
- Augmentin loại 0,5 g hoặc 1g: liều dùng 100 mg/kg/24 giờ; pha loãng
bằng nước cất đủ 20 ml, tiêm rĩnh mạch chậm, chia 2 lần, phối hợp với amikacin:
liều 15 mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia 2 lần trong ngày.
- Hoặc Tarcefoksym loại 1 g: liều dùng 100 mg/kg/24 giờ. Tiêm tĩnh mạch
chậm chia 2 lần trong ngày phối hợp với amikacin: liều 15 mg/kg/24 giờ, tiêm
bắp chia 2 lần trong ngày [7].
Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp trẻ em, Hội hô hấp,
hội tai mũi họng Việt Nam (2018)
Viêm phổi thông thường

39. 25
- Amoxicillin (uống): liều trẻ em < 40kg: 80-100 mg/kg/ngày, chia 3 lần.
Trẻ em ≥ 40kg: 500mg – 1g/lần, 3 lần/ngày. Dùng trong 10 ngày.
- Amoxicillin/ acid clavulanic: tính theo liều của amoxicillin như trên
- Macrolid (uống): + Clarithromycin: trẻ em từ 6 tháng đến 11 tuổi:
15mg/kg/ngày, chia 2 lần/ ngày. Dùng trong 5-10 ngày hoặc
+ Azithromycin: trẻ em trên 6 tháng tuổi: 10mg/kg, 1 lần/ngày (tối đa
500mg) trong ngày đầu, 5mg/kg, 1 lần/ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5.
Viêm phổi nhẹ hoặc trung bình
- Từ 2 đến 5 tháng tuổi: amoxicillin hay amoxicillin+clavulanate, điều trị
thay thế: Cefuroxim, cefpodoxim, cefdinir hay azithromycin, clarithromycin.
- Trên 5 tuổi: nếu nghi ngờ vi khuẩn điển hình: amoxicillin. Nếu nghi ngờ
vi khuẩn không điển hình: azithromycin hay clarythromycin. Điều trị thay thế:
levofloxacin.
Viêm phổi nặng
Trẻ cần được nhập viện để điều trị. Thường trường hợp nặng phải sử dụng
kháng sinh đường tiêm nhóm cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 hoặc phối hợp hai
nhóm kháng sinh.
- Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3: tiêm 80-150 mg/kg/ngày (tùy loại).
- Hoặc cephalosporin kết hợp với nhóm aminosid.
- Trẻ dưới 2 tháng: ampicilin + gentamycin.
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: benzyl penicilin, ampicilin, cefotaxim hay
ceftriaxon kết hợp aminosid, trong trường hợp nặng cần thở oxy.
- Trẻ trên 5 tuổi: benzyl penicilin, cefotaxim hay ceftriaxon kết hợp với
azithromycin hay clarithromycin [18].
1.4. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ
Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ được công nhận là Bệnh viện công
lập, hạng I, chuyên khoa Nhi, trực thuộc Sở Y tế thành phố Cần Thơ. Có chức
năng khám và điều trị cho trẻ từ 0 đến dưới 16 tuổi vào tháng 9 năm 2011 cho
nhân dân trên địa bàn và khu vực lân cận. Ngày 25 tháng 4 năm 2016, Bệnh viện
được dời về cơ sở mới tại số 345 đường Nguyễn Văn Cừ, phường An Bình, quận

40. 26
Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ. Đây là công trình Bệnh viện có kiến trúc hiện đại
tại khu vực đồng bằng Sông Cửu Long, với quy mô 500 giường; cơ sở vật chất
khang trang, và được đầu tư những trang thiết bị hiện đại, nhằm nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh. Đến nay, quy mô Bệnh viện đã được nâng lên 600 giường
bệnh kế hoạch, thực kê 907 giường. Với 17 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng,
9 phòng chức năng.
Trong năm 2019, công suất sử dụng giường bệnh đạt 93%, tăng 11.2% so
với năm 2018; tỷ lệ hài lòng của người dân với dịch vụ y tế đạt 88.3%, tăng 0.7%;
kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện đạt 80/83 tiêu chí, chiếm 95% tỷ lệ áp dụng.
Năm 2019, bệnh viện đã tiếp nhận từ Sở Y tế Cần Thơ trang thiết bị y tế hiện đại
từ các gói kỹ thuật như hệ thống cắt lớp vi tính 128 lát cắt, thiết bị phẫu thuật nội
soi TMH, PT tiêu hóa nhi, PT chấn thương chỉnh hình, PT nội soi chuẩn HD, nội
soi dạ dày tá tràng, nội soi phế quản, đo điện não, đo chức năng hô hấp,... Bệnh
viện thực hiện thành công các trường hợp phẫu thuật bệnh lý ngoại khoa phức tạp
như bất sản hậu môn trực tràng, nang ống mật chủ; hẹp hậu môn; đóng hậu môn
tạm, bệnh Hirschsprung,… Thời gian tới bệnh viện sẽ tiếp tục triển khai kỹ thuật
can thiệp tim mạch, trung tâm hồi sức sơ sinh chuyên sâu, trung tâm lọc máu nhi
khoa....
Về công tác điều trị của bệnh viện, trung bình mỗi ngày Bệnh viện tiếp nhận
gần 2.000 lượt khám bệnh ngoại trú và số bệnh nhi điều trị nội trú từ 700 – 1.200.
Những năm gần đây, nhu cầu điều trị cho bệnh nhân nhi ngày càng cao cả về số
lượng và chất lượng do đó nhu cầu sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng có những thay
đổi. Viêm phổi là một trong những bệnh phổ biến nhất được ghi nhận trên bệnh nhi
điều trị nội trú tại khoa Nhi. Hiện nay bệnh viện chưa có Hướng dẫn điều trị cụ thể
cho viêm phổi trẻ em, đồng thời việc sử dụng kháng sinh chủ yếu sử dụng theo kinh
nghiệm của bác sỹ, chính vì vậy việc tiến hành khảo sát thực trạng và đánh giá hiệu
quả của việc điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại bệnh viện là hết sức cần
thiết.

41. 27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng,
nhập viện điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ giai đoạn từ tháng 10/2020
đến tháng 12/2020.
* Tiêu chuẩn chọn mẫu:
+ Hồ sơ Bệnh án của bệnh nhân nhi có độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi.
+ Hồ sơ Bệnh án được chẩn đoán xác định là viêm phổi cộng đồng do vi
khuẩn và có chỉ định sử dụng kháng sinh.
+ Thời gian điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong.
+ Bệnh nhân có mắc các nhiễm khuẩn khác.
+ Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến.
+ Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn
đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện.
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
Địa chỉ: 345 Nguyễn Văn Cừ, phường An Bình, quận Ninh Kiều, thành phố
Cần Thơ.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian lấy số liệu từ 01/10/2020 đến 31/12/2020.
2.3. Nội dung nghiên cứu
Nội dung 1: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
cộng đồng tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ giai đoạn từ tháng 10/2020 đến tháng
12/2020.
Nôi dung 2: Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm
phổi cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

42. 28
theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015
của Bộ Y tế.
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu theo phương pháp
hồi cứu dựa trên số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án nội trú theo tiêu chuẩn
lựa chọn.
- Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu: Lựa chọn tất cả bệnh án (lấy mẫu
toàn bộ) có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong suốt thời gian
nghiên cứu.
2.4.2. Phương pháp thu thập dữ liệu
- Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án:
+ Lọc danh sách bệnh án có ngày ra viện từ ngày 1/10/2020 đến 31/12/2020,
bệnh nhân có tuổi trong khoảng từ 6 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán xác định là
viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3
ngày trở lên từ phần mềm Quản lý Bệnh viện. Các bệnh án của bệnh nhân viêm
phổi sau 48 giờ nhập viện bị loại bỏ khỏi nghiên cứu. Sau đó tiến hành trích xuất
dữ liệu từng bệnh án điện tử trên phần mềm.
Chúng tôi thu thập được 140 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân phù hợp tiêu
chuẩn lựa chọn.
Sơ đồ nghiên cứu:
Bệnh án bệnh nhi ra viện từ
1/10/2020 đến 31/12/2020
được chẩn đoán VPMPCĐ
Tiêu chuẩn lựa chọn
Mẫu nghiên cứu
(140 bệnh án)
Phần mềm quản lý
Tiêu chuẩn loại trừ

43. 29
2.4.3. Chỉ tiêu nghiên cứu:
Thu thập thông tin được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án
(phụlục 1) để khảo sát các tiêu chí đã được xác định bao gồm:
1. Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu:
+ Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi
+ Mức độ nặng của viêm phổi
+ Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi
+ Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu
2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi viêm phổi mắc phải
cộng đồng:
- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi:
+ Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
+ Tỷ lệ các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện.
+ Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện.
+ Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ.
+ Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh.
+ Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh.
+ Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng.
- Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị
viêm phổi mắc phải cộng đồng.
- Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu.
- Phân tích tính phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo
trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân chức năng thận suy
giảm.
2.5. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
2.5.1. Về phân loại mức độ nặng của viêm phổi:
Mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em được phân loại theo Phác đồ sử dụng
kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 [5] được đánh giá cụthể như sau
- Viêm phổi:

44. 30
Sốt, ho và thở nhanh:
+ 50 lần/phút với trẻ em từ 6 tháng đến 1 tuồi.
+ 40 lần/phút với trẻ em từ 1 tuồi đến 5 tuôi.
- Viêm phổi nặng: Dấu hiệu viêm phôi kèm một trong các dấu hiệu sau
Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Uống được.
+ Thở nhanh hoặc khó thở.
+ Phập phồng cánh mũi.
+ Rút lõm lồng ngực, có thể có tím tái nhẹ.
- Rút lòm lồng ngực rất nặng:
+ Tím tái hoặc SpO2 < 90% [ 1 ].
- Viêm phổi rất nặng:
+ Ho, sốt, thở rít khi nằm yên.
+ Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế quản, phập phồng cánh mũi.
+ Rút lõm lồng ngực.
+ Tím tái nặng.
+ Co giật hoặc hôn mê.
+ Ngủ li bì, suy dinh dưỡng nặng.
2.5.2. Về phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh
ban đầu:
Việc phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu
được căn cứ theo Phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ
em tại Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 [8], theo
đó phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi được tóm
tắt như sau:
Bảng 2.1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu theo mức độ bệnh viêm phổi
trẻ em theo Bộ Y tế 2015
Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng
Kháng sinh uống vẫn
đảm bảo an toàn và hiệu
+ Benzyl penicillin
tiêm tĩnh mạch hoặc
+ Benzyl penicillin phối
hợp với gentamicin

45. 31
quả kể cả một số trường
hợp nặng. Lúc đầu có thể
dùng:
+ Co-trimoxazol dạng
uống ở nơi vi khuẩn
S.pneumoniae chưa
kháng nhiều với thuốc
này.
+ Amoxicillin dạng uống.
Thời gian dùng kháng
sinh cho trẻ viêm phổi ít
nhất là 5 ngày. Nếu
không đỡ hoặc nặng thêm
thì điều trị như viêm
phổi nặng. Ở những nơi
tình trạng kháng kháng
sinh của vi khuẩn
S.pneumoniae cao có thể
tăng liều lượng
amoxicillin.
+ Trường hợp vi
khuẩn H.influenzae và
B.catarrhalis có khả năng
sinh beta-lactamase cao
có thể thay thế bằng
amoxicillin/clavulanat.
ampicillin. Theo dõi sau
2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp
tục điều trị đủ 5 – 10
ngày. Nếu không đỡ
hoặc nặng thêm thì phải
điều trị như viêm phổi
rất nặng. Trẻ đang được
dùng kháng sinh đường
tiêm có thể chuyển sang
đường uống khi có bằng
chứng bệnh đã cải thiện
nhiều.
+ Hoặc chloramphenicol
dùng từ 5 – 10 ngày.
Theo dõi sau 2 - 3 ngày
nếu đỡ thì tiếp tục điều trị
7 - 10 ngày hoặc dùng
ampicillin kết hợp với
gentamicin. Nếu không
đỡ hãy đổi 2 công thức
trên cho nhau hoặc dùng
cefuroxim.
- Nếu nghi ngờ viêm
phổi do tụ cầu: oxacilin
kết hợp với gentamicin
dùng 1 lần trong ngày.
Nếu không có oxacilin
thay bằng: cephalothin
kết hợp với gentamicin.
Nếu tụcầu kháng
methicilin cao có thể sử
dụng vancomycin
- Đánh giá phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo, phác đồ không
phù hợp là phác đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến
cáo sử dụng.
2.5.3. Đánh giá hiệu quả điều trị:
Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án:
- Điều trị thành công bao gồm:
+ Khỏi: hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

46. 32
+ Đỡ: các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại
trú.
- Điều trị không thành công bao gồm:
+ Không thay đổi: tình trạng bệnh nhân không được cải thiện.
+ Nặng hơn: tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi.
2.5.4. Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc:
Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng thực tế được đánh giá trên 2
đối tượng: Bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng
thận không bình thường.
Bệnh nhân có chức năng thận bình thường:
Liều dùng và nhịp đưa thuốc theo đường dùng ở đây được so sánh theo thứ
tự ưu tiên như sau: Phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ
em tại Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [8], Dược thư Quốc
gia Anh cho trẻ em năm 2018-2019 (BNFC) [11], Dược thư Quốc gia 2018 [9],
và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của bệnh viện trong trường hợp không có trong 3
tài liệu trên.
Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc cụ thể từng thuốc điều trị viêm phổi
cộng đồng trẻ em tham khảo lần lượt các tài liệu trên được trình bày trong bảng
sau:
Bảng 2.2. Bảng liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong
nghiên cứu
STT Kháng sinh
Đường
Dùng
Liều
(mg/kg/24h)
Nhịp đưa
thuốc
TLTK
1
Amoxicilin/sulbactam
(1:1) Uống
150-200 (mg
amoxicilin)
2-3 [11]
2
Amoxicillin/clavulanat
(8:1) Uống
40-90 (mg
amoxicilin) 2-3 [9]
3
Ampicilin/sulbactam
(2:1) TM
75-200 (mg
ampicilin) 2-4 [9]

47. 33
4 Ceftazidim TM 75-150 3 [38]
5 Cefoperazon TM 50-200 2-4 [9]
6
Cefotaxim TM 75-150 2-3 [38]
7 Ceftriaxon TM 20-80 1 [9]
8 Azithromycin Uống 10 1 [38]
9 Clarithromycin Uống 15 2 [38]
10 Gentamicin TB/TM 5-7,5 1 [8]
11 Amikacin TB/TM 15 2 [38]
12 Meropenem TM 30-60 3 [38]
Bệnh nhân có chức năng thận không bình thường
Đối với trẻ em, khuyến cáo dùng công thức Schwartz ước tính GFR
(Glomerular Filtration Rate, độ lọc cầu thận) để đánh giá chức năng thận [43]:
GFR = 0,413 x H/Scr (mL/min/1.73 m2
)
Trong đó:
- H : chiều cao của trẻ (cm)
- Scr: nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl).
Liều dùng của các kháng sinh được khuyến cáo theo chức năng thận qua
giá trị GFR được tham khảo tại sách Principles and Practice of Pediatric Infectious
Disease [42] và được thể hiện ở bảng 2.2 dưới đây:
Bảng 2.3. Bảng liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến cáo theo chức
năng thận qua giá trị GFR
TT Kháng sinh
Đường
dùng
Chỉnh liều thông thường theo giá trị
GFR
> 60-90 30-60 < 30
1
Amoxicilin/Sulbactam
(1:1)
Uống
Liều thông
thường
Liều thông
thường
100% mỗi
12-24h
2
Amoxicillin/clavulanat
(8:1)
Uống
Liều thông
thường
Liều thông
thường
100% mỗi
12-24h

48. 34
3
Ampicilin/sulbactam
(2:1)
TMC
Liều thông
thường
100% mỗi 8h 100% mỗi
12h
4 Ceftazidim TM
Liều thông
thường
100% mỗi
12h
100% mỗi
24h
6 Cefotaxim TM
Liều thông
thường
Liều thông
thường
50% mỗi 6-
8h
7 Ceftriaxon TMC
Liều thông
thường
Liều thông
thường
Liều thông
thường
8 Azithromycin Uống
Liều thông
thường
Liều thông
thường
Liều thông
thường
9 Clarithromycin Uống
Liều thông
thường
Liều thông
thường
50% mỗi
12h
10 Gentamicin TB/TMC
60-90%
mỗi 8h
30-70% mỗi
12h
20-30% mỗi
24-48h
11 Amikacin TB/TMC
60-90%
mỗi 12h
30-70% mỗi
12-18h
20-30% mỗi
24-48h
12 Meropenem TM
Liều thông
thường
100% mỗi
12h
50% mỗi
12- 24h
2.5.5. Hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án
+ Khỏi : Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng.
+ Đỡ : Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị
ngoại trú.
- Điều trị không thành công bao gồm:
+ Không thay đổi : Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện.
+ Nặng hơn : Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi.
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel
2016 và SPSS 22.0.

49. 35
- Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm.
Các biến liên tục, mẫu được đại diện bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu
mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc đại diện bằng giá trị trung vị và khoảng tứ
phân vị nếu mẫu không tuân theo phân phối chuẩn.
- Kiểm chuẩn bằng kiểm định Kolmogorov - Smirnov trong trường hợp cỡ
mẫu trên 50, sử dụng kiểm định Shapiro - Wilk trong trường hợp cỡ mẫu dưới 50,
biến được coi là phân phối chuẩn khi mức ý nghĩa (Sig.) lớn hơn 0,05.
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Các thông tin cá nhân được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho đối tượng
nghiên cứu. Một số thông tin nhạy cảm sẽ được mã hóa.

50. 36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG CẦN THƠ
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính (N=140)
+ Nhận xét:
Trong số những bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ viêm phổi ở 2 giới là khác
nhau với nam (60,71%) cao hơn ở nữ (39,29%).
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên theo tháng tuổi (N=140)
Nhóm tuổi (tháng tuổi) Số lượng Tỷ lệ (%)
6 - 12 58 41,43
>12 - 24 41 29,29
>24 - 36 24 17,14
>36 - 48 10 7,14
>48- 60 7 5,00
Tổng 140 100
60.71%
39.29%
Nam Nữ

51. 37
+ Nhận xét:
Về phân bố theo theo tuổi của các đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ viêm phổi
không giống nhau giữa các nhóm tuổi. Tỷ lệ viêm phổi giảm dần theo lứa tuổi.
Nhóm tuổi mắc viêm phổi cao nhất là 6 - 2 tháng tuổi, với tỷ lệ là 41,43%. Nhóm
tuổi mắc viêm phổi thấp nhất là từ trên 48 đến 60 tháng tuổi, chiếm 5,0%.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng của viêm phổi (N=140)
Mức độ bệnh Số lượng Tỷ lệ (%)
Viêm phổi 71 50,71
Viêm phổi nặng 62 44,29
Viêm phổi rất nặng 7 5,00
Tổng 140 100
+ Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân nhi bị viêm phổi (50,71%) và viêm phổi nặng
(44,29%), tỷ lệ bệnh nhân nhi bị viêm phổi rất nặng thấp (5,0%).
Bảng 3.3. Đặc điểm về bệnh mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Số lượng bệnh mắc
kèm (n=140)
Không có 121 86,43
1 - 2 bệnh mắc kèm 19 13,57
Các loại bệnh mắc kèm
(n=19)
Tiêu chảy 13 68,42
Viêm tai giữa 4 21,05
Tim bẩm sinh 1 5,3
Động kinh 1 5,3
+ Nhận xét:
Trong số các bệnh án nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân không mắc bệnh kèm
theo (86,43%). Đối với những trường hợp có bệnh kèm theo ở bệnh nhân nghiên
cứu, tiêu chảy là bệnh hay gặp nhất với 68,42%. Sau đó là bệnh viêm tai giữa
chiếm 21,05%. Hai bệnh ít gặp hơn là tim bẩm sinh và động kinh, đều chiếm
5,3%.

52. 38
Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu (N= 140)
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Chỉ định xét
nghiệm tìm vi
khuẩn (n=140)
Có 132 94,29
Không 8
5,71
Bệnh phẩm
(n=132)
Dịch tỵ hầu 120 90,90
Máu 8 6,06
Đờm 4 3,03
+ Nhận xét:
Trong các bệnh án nghiên cứu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm
tìm vi khuẩn là 94,29% (132 bệnh nhân), trong đó bệnh phẩm được sử dụng chủ
yếu là dịch tỵ hầu (90,90%). Bệnh phẩm là máu và đờm lần lượt chiếm 6,06% và
3,03%.
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm vi sinh đối tượng nghiên cứu (n=132)
Kết quả xét
nghiệm tìm vi
khuẩn
Dương tính 64 48,48%
Âm tính 68 51,52%
+ Nhận xét:
Trong các đối tượng được làm xét nghiệm vi sinh, tỷ lệ dương tính chiếm
48,48%, thấp hơn tỷ lệ âm tính chiếm 51,52%.

53. 39
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các vi khuẩn tìm thấy trong bệnh phẩm
các đối tượng nghiên cứu (N=64)
+ Nhận xét:
Trong số các đối tượng có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính, 3 trong 4
vi khuẩn tìm thấy trong mẫu nghiên cứu có tần suất nhiều nhất là S. pneumoniae
(42,19%), H. influenzae (26,56%) và M. catarrhalis (20,31%). Đây là các vi
khuẩn hay gặp nhất trong viêm phổi trẻ em theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của BYT năm 2015. Vi khuẩn thấy ít nhất trong kết quả xét nghiệm vi sinh của
đối tượng nghiên cứu là S. aureus với 9,38%.
3.1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú bệnh viêm
phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2020
Bảng 3.6. Đặc điểm dùng kháng sinh trước khi vào viện ở đối tượng nghiên cứu
(N=140)
Đối tượng
bệnh nhân
Viêm phổi Viêm phổi
nặng
Viêm phổi rất
nặng
Tổng
n % n % n % n %
Đã dùng
KS
35 46,05 38 65,52 5 83,33 78 55,71
42.19%
26.56%
20.31%
9.38%
S.pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. aureus