1. Laporan kasus ini membahas tentang anestesi spinal yang dilakukan pada pasien laki-laki berusia 26 tahun dengan diagnosa hemoroid grade III.
2. Pasien mendapat induksi anestesi spinal menggunakan bupivacaine hydrochloride 20 mL.
3. Pemantauan pasca operasi menunjukkan kondisi pasien stabil dengan skor Aldrete 9/10.
1. KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
LAPORAN KASUS
Annisa Prisilia
ANESTESI SPINAL PADA HAEMOROID GRADE
III
2. STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
TL / Usia : 18/09/90, 26 tahun
No. RM : 009671xxxx
Agama : Islam
Ruangan : Shafa shafa
Alamat : Jl. Pulomas Kel. Kayu Putih
Tanggal Masuk : 11-05-2017
3. ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Nyeri dan keluar daging di anus yang tidak dapat
dimasukan kembali sejak 1 hari SMRS
• Riwayat Alergi
Alergi obat dan alergi makanan disangkal
• Riwayat Operasi:
Pasien belum pernah menjalani operasi dan tindakan
pembiusan sebelumnya.
4. ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA
Pasien dan keluarga pasien menyangkal
memiliki riwayat hipertensi, penyakit asma,
penyakit jantung, penyakit hati, dan penyakit
ginjal. Pasien sekarang tidak sedang demam,
pilek, ataupun batuk.
5. ANAMNESIS
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien memiliki kebiasaan merokok
dan mengkonsumsi alcohol sebelumnya.
Pasien tidak menggunakan gigi palsu dan
gigi pasien tidak ada yang goyang. Pasien
sudah melakukan puasa selama 6 jam
sebelum dilakukan oprasi.
6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
TD : 132/82 mmHg
Nadi : 88x kali/menit, regular,kuat
angkat
Respirasi : 21 kali/menit (reguler)
Suhu : 360C
Antropometri
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 165 cm
7. STATUS GENERALIS
• Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Mulut : Buka mulut 3 jari, mallampati 2
• Leher : Trakea terletak di tengah leher,
massa (-)
• L : LOOK
• E : EVALUATED 3:3:2
• M : MALAPATI :
• O : OBSTRUCTION
• N : NECK
8. STATUS GENERALIS
• Thorax
Inspeksi : Dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Vocal premitus kanan = kiri, tidak ada dinding dada
yang tertinggal, ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Aiskultasi : Cor : BJ I/II reguler, murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : VBS kanan = kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-)
• Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak ada bekas operasi
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Aiskultasi : Bising usus (+) 5 kali/menit normal
9. STATUS GENERALIS
Tulang Belakang : Luka (-), infeksi (-)
Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)
10. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 9,6 g/dL 13.2 -17.3
Jumlah Leukosit 8.300 103/µL 3.800—10.600
Hematokrit 28,0 % 40,0—52,0
Jumlah
Trombosit
407.000 103/µL 150—440
12. TATALAKSANA ANESTESI
Persiapan Anestesi
• Dilakukan assesment pre anestesi kepada pasien
• Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi, lembaran konsultasi
anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan
• Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi
• Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi telentang
• Memasang elektroda
• IV line terpasang di tangan kanan, manset tekanan darah terpasang di tangan kiri dan pulse
oxymetri terpasang di digiti II manus dextra
• Pasien diposisikan duduk, kemudian dilakukan perabaan pada kedua krista iliaka untuk
menetukan tempat penyuntikan obat anestesi spinal.
• Sterilkan daerah tempat penyuntikan dan sekitarnya menggunakan betadin dan alkohol.
• Dilakukan penyuntikan pada tulang punggung lumbal 3-4, anestesi spinal menggunakan
spinocan no. 27.
• Lalu posisikan pasien pada posisi litotomi
Persiapan Anestesi
Anestesi spinal
13. TATALAKSANA ANESTESI
Induksi
Dilakukan penyuntikan pada tulang punggung
lumbal 3-4, anestesi spinal menggunakan spinocan
no. 27 dengan menggunakan Bupivacaine
hydrochloride 20 mL
Bupivacaine hydrochloride (Marcaine)
PERHITUNGAN DOSIS
Lumbalis: 10 – 20 mL
Ephedrine (Vassodrine)
PERHITUNGAN DOSIS
IV : 5 – 20 mg
Jika perlu, dapat diulang dalam 5 – 10 menit.
• Diberikan O2 sebanyak 3-4
L melalui nasal kanul
14. TATALAKSANA ANESTESI
Monitoring
• Tanda-tanda vital
• Gambaran EKG
• SpO2 setiap 3 menit, kedalaman anestesi, dan perdarahan
Keadaan Post Operasi dan Perawatan Pasca Anestesi di RR
• Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
• Dilakukan pemeriksaan tanda vital dan SpO2
• Observasi aktivitas motorik, pernapasan, dan kesadaran
15. 1 jam pertama : ½ puasa + keb. cairan maintenance + stress
operasi
½ (576cc) + 96cc + 384cc = 768 cc
Jumlah cairan yang dibutuhkan = 768 cc
Perhitungan Kebutuhan Cairan
Berat badan : 48 kg
Lama puasa : 6 jam
Operasi berlangsung selama : 45 menit
Perhitungan Pengganti Cairan
Rumus:
Keb. cairan maintenance BB x 2 cc 48 kg x 2 = 96 cc
Puasa Lama puasa x kebutuhan cairan maintenance 6 jam x 96 cc = 576cc
Stress operasi Operasi berat 8cc/kgBB/jam 8 cc x 48 kg = 384cc
Pada pasien
menggunakan cairan :
RL 500 cc
16. ALDRETTE SCORE
Monitoring tanda-tanda vital Aldrette Score
Kesadaran : Compos
Mentis
BP : 132/82 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 21x/menit
T : 360C
SpO2: 100 %
Kesan : Baik
- Aktivitas : Mampu mengangkat 2
Ekstremitas (1)
- Pernapasan : Dapat Bernapas Dalam dan
Batuk (2)
- Sirkulasi : Tekanan Darah ± 20% dari
Nilai Pra Anetesi (2)
- Kesadaran : Sadar Penuh (2)
- Saturasi O2 : ≥ 92 % dengan udara kamar
(2)
Skor : 9/10
17. PRE-MEDIKASI
• Pemberian = pemberian obat 1-2 jam sebelum
induksi anestesi
• Dapat diberikan golongan antikolinergik, sedatif-
hipnotik, dan narkotik analgetik.
• Misal : diazepam per-oral 10-15 mg , petidin 50
mg IM
Teori
pemberian obat-obatan
hipnotik-sedatif dan opioid
jarang diberikan sebelum tiba
di daerah preoperatif. Namun
tergantung kondisi pasien
Kasus
Tidak
diberikan
Sumber : Petunjuk Praktis
Anestesiologi
18. INDUKSI ANESTESI
Teori
Induksi IV : Ketamin,
propofol, tiopental
Maintenance inhalasi
N2O : O2 2:1
Maintenance inhalasi
isoflurant 2-3%
Kasus
Propofol 100 mg
IV
N2O : O2 = 1% : 1%
Sevofluran 2
vol %
