Tn K datang dengan keluhan bengkak kaki dan perut selama 10 hari, sesak napas saat berbaring. Pasien didiagnosa gagal jantung dan diabetes, hipertensi. Pemeriksaan menunjukkan jantung gallop, hepatomegali, ascites, edema, hiperkalemia, AKI. Diagnosisnya CHF, hiperkalemia, ascites, edema tungkai, AKI.

1. LAPORAN JAGA
IGD
Selasa, 04 November
2014
Dokter jaga : dr. Husnah dan dr Arlis
Coass jaga : Ivan Onggo Saputro
Frisma Indah Permatasari

2. Rekapitulasi pasien BANGSAL
• Tn K =CHF
• Ny. U= CHF
• Tn. B=Acute coronary Syndrome (NSTEMI)
• Tn.T=Acute Myelobastic Leukemia
• Ny. V= Thypoid Fever

3. Identitas
Nama : Tn. K
No. RM : 445935
TTL : 25 – 12 - 1964
Umur : 58 tahun
JK : Perempuan
BB : 85 Kg
TB : 162 cm
IMT : 29
Alamat : Jalan Kenali asam rt 09/03 pintu rangkui
Tanggal MRS : 04 november 2014

4. Anamnesis
(autoanamnesis)
• Keluhan utama :
Bengkak di kedua kaki 10 hari SMRS
• Keluhan tambahan:
Perut membesar 10 hari SMRS
Sesak napas sejak 10 hari SMRS

5. Riwayat Penyakit
Sekarang
o Pasien mengeluh kaki bengkak 10 hari SMRS saat pasien bangun
tidur. Bengkak pada perut dirasakan bersamaan dengan kaki pasien
yang membengkak. Bengkak dirasakan makin parah.
o Sesak pada pasien dialami 10 hari SMRS ketika pasien sedang
tidur dan pasien sering terbangun saat malam. Sesak membaik
ketika pasien duduk. Sesak tidak timbul ketika pasien melakukan
aktivitas sehari-hari

6. • Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit di
pangkalpinang 10 hari yang lalu dan diberikan obat.
Tercatat semenjak meminum obat tersebut pasien
menjadi lebih sering kencing
• Tidak ada batuk pada pasien, tidak ada keringat malam.
• Berat badan pasien mengalami peningkatan semenjak
10 hari terakhir dari 78 kg menjadi 85 kg.
• Pasien tidak merokok dan juga tidak minum minuman
beralkohol.

7. • Pasien didiagnosa menderita gagal jantung pada saat dirawat di
rumah sakit dan diberikan furosemide
• Pasien memiliki riwayat Diabetes sejak 1 tahun yang lalu dan pasien
rajin kontrol serta meminum obat. Pasien menjalani pengobatan
dengan metformin
• Selain itu pasien juga memiliki riwayat hipertensi (terkontrol) dengan
pengobatan valsartan, kolesterol dengan pengobatan simvastatin.

8. Riwayat Penyakit
RPD
- Riw keluhan serupa
sebelumnya (-)
- Riw HT: (+)
- Riw DM: (+)
- Kolesterol : (+)
- Alergi (-)
- Asma (-)
- Jantung (+)
RPK:
- Keluhan serupa dengan
pasien (-)
- Riw DM: (-)
- Riw HT: (-)
- Asma (-)
- Alergi (-)
- Jantung (+)

9. Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : compos mentis
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Tanda vital
o TD : 130/100 mmHg
o Nadi : 104 x menit, regular, isi cukup
o RR : 28 x/menit
o S : 36,3oC

10. Status Generalis
• Kepala :
normocephal
• Mata :
Konj. anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
• Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-)

11. Status Generalis
• Leher : tidak terdapat pembesaran KGB,
JVP 5+3 cmH2O
• Paru :
o I : Normochest, simetris saat statis & dinamis, retraksi
supraclavicula, intercostal (-)
o P : Fremitus taktil kanan = kiri
o P : sonor pada kedua lapang paru
o A : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing-/-

12. Status Generalis
• Jantung
o I : ictus cordis tidak tampak
o P : ictus cordis teraba
o P : batas jantung kanan ICS IV linea parastrenalis
dekstra, batas jantung kiri ICS IV linea mid
clavicula sinistra, pinggang jantung ICS II linea
parasternalis sinsistra.
o A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (+)

13. Status Generalis
• Abdomen
I : buncit
A : bising usus (+) normal
P : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) hepatomegali (
2 jari di bawah arkus kosta) dan lien tidak teraba, shifting
dullness (+), fluid wave(+)
P : timpani
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-),
edema (non-pitting )(+)

14. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,6 13- 18 g/dL
Hematokrit 43 40-52%
Eritrosit 5.4 4,3-6,0 juta/µL
Leukosit 8480 4,800-10.800/µL
Trombosit 32000 150.000-400.000/ µL
MCV 79 80-96 Fl
MCH 27 27-32 pg
MCHC 34 32-36g/dL
KIMIA KLINIK
Ureum 116 20-50 mg/dL
Kreatinin 2,1 0,5 – 1,5 mg/dl
GDS 201 < 140 mg/dl
Natrium 140 135 – 147 mmol/L
Kalium 5,9 3,5 – 5,0 mmol /L
Klorida 107 95 – 105 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG

15. EKG

19. • Sinus takikardia
Interpretasi

20. Xray

21. Interpretasi
• Cor : membesar dengan apeks grounded, aorta tampak
normal.
• Pulmo: Tak tampak infiltrat di kedia lapang paru, corak
bronkovaskuler normal, hilus dan aerasi kedua paru
normal
• Trakea normal. Posisi midline
• Mediastinum superior dan inferior normal.
• Diafragma bentuk dome shape
• Sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip
• Struktur tulang dan jaringan lunak baik
Kesan: Kardiomegali (suspek LVH)

22. Ringkasan
Tn K, 58 tahun datang dengan keluhan kaki bengkak sejak 10 hari
SMRS, bengkak pada perut dirasakan bersamaan dengan bengkak
pada kaki pasien. Sesak napas pasien dirasakan saat ia berbaring
tidur dan membaik jika berdiri atau duduk. Pasien didiagnosis
gagal jantung oleh rumah sakit pangkal pinang dan diberikan
furosemid, pasien juga memiliki riwayat diabetes dan hipertensi

23. • Berat badan pasien meningkat semenjak 10 hari
terakhir
• Dari status generalis didapat jvp 5+ 3 cmh2o,pada
auskultasi jantung terdapat gallop, pada palpasi
abdomen terdapat hepatomegali, shifting dullness, fluid
wave dan pada ektremitas terdapat edema (non
pitting)(+)
• Dari pemeriksaan laboratorium didapat mcv 79 Fl,
ureum 116 mg/dl, kreatinin 2,1 mg/dl,GDS 201
mg/dl,kalium 5,9 mmol/L, klorida 107 mmol/L
• Pada pemeriksaan EKG didapatkan Sinus takikardi,
sedangkan pada Xray didapatkan kardiomegali dengan
suspek LVH

24. Daftar Masalah
1. CHF
2. Hiperkalemia
3. Ascites
4. Edema tungkai
5. Acute Kidney Injury

25. • CHF : anamnesa, riwayat penyakit pasien,
faktor resiko, Pemeriksaan fisik, pemeriksaan
radiologi
• Hiperkalemia : Pemeriksaan laboratorium
• Ascites : Pemeriksaan fisik
• Edema Tungkai : Pemriksaan fisik
• AKI : Pemeriksaan laboratorium
Pengkajian

28. Penatalaksanaan
Farmakologi
• O2
• IUFD asering asnef
• Furosemide 2 amp (20 mg) IV
• Valsartan 40 mg 2x1 PO
• Bisoprolol 1,25 mg 1x1 PO
• Metformin 500 mg 2x1 PO
Nonfarmakologi
• Diet rendah garam (2-3 g/hari)
• Diet rendah gula

31. Rencana Kerja
• Echocardiogram
• HbA1c
• Gula darah puasa
• Lipid Profile
• ABG
• Liver Function Test
• SAAG
• A/C ratio

34. Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• 30-40% pasien akan meninggal setelah 1 tahun
diagnosa.
• 60-70% meninggal dalam 5 tahun
• Pasien dengan NYHA stage IV memiliki 30-70%
mortalitas
• Sedangkan pada NYHA stage II mortalitas hanya 5-10%