2. Identitas Pasien
Nama : An. GA
Usia : 4 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 477-49-25
MRS : 30/1/2024
Keluhan utama: Demam sejak 10 hari SMRS
3. PEDIATRIC ASSESSMENT
TRIANGLE
Kesan: Kegawatdaruratan Sirkulasi
● Behaviour :
○ Tonus : Adekuat
○ Interactiveness : Adekuat
○ Consolability : Adekuat
○ Look or gaze : Adekuat
○ Speech and cry : Adekuat
●Breathing : Posisi tubuh abnormal (-), napas cuping hidung (-), retraksi
(-), suara napas tambahan (-), dyspnea(-)
●Body Colour : Tampak pucat, tidak sianosis, tidak ada mottled
4. Primary Survey
Kesan: kegawatdaruratan sirkulasi
Airway
Bebas, clear, paten
Breathing
Laju napas 28 kali/menit, SpO2 99% udara ruang, tidak ada retraksi/napas cuping hidung
Circulation
Tekanan darah 89/64 (P5-P50), laju nadi 127 kali/menit, suhu 39.4 derajat Celcius, akral
hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik, tampak pucat
Disability
E4M6V5, anak tampak tenang
Exposure
Tampak hemangioma frontal kanan, ptekiae dan purpura pada keempat ekstremitas dan
batang tubuh
5. Tata Laksana Kegawatdaruratan
16.00
Tampak pucat
GCS E4M6V5, TD 89/64 mmHg (P5-50), laju nadi 127 kali/menit (reguler, isi cukup), Suhu 39.4C akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment: Demam
Airway: airway clear
Breathing: Tidak ada napas cuping hidung, retraksi, suara napas tambahan, maupun posisi abnormal
Circulation: Pasang akses intravena, ambil sampel darah dan cross emergency, paracetamol 10 mg/kgBB IV
Evaluasi tata laksana awal:
Anak tampak pucat, GCS E4M6V5, TD 90/64 mmHg (P5-50), laju nadi 99 kali/menit (reguler, isi cukup), akral hangat, CRT<2
detik, laju napas 21 x/menit, suhu 37.8 C, SpO2 99% dengan udara ruang
Data lab sebelumnya : Hb 7.2, Leukosit 59.000, Trombosit 6.000, blas (+)
Sikap: memberikan hidrasi dengan KaEn 1B 1.5 kali rumatan, transfusi TC 10 ml/kg cito
Kesan: Tata laksana kegawatan dilanjutkan
16.15
17.30
6. Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan
pucat sejak 1 bulan lalu.
• Pasien mengalami pendarahan
kulit dan memar berulang sejak 1
bulan lalu. Tidak ada mimisan/gusi
berdarah/BAB hitam/penurunan
kesadaran/kejang.
• Keluhan disertai perut yang
membuncit.
• Nafsu makan pasien menurun
sejak pucat 1 bulan.
• Nyeri kedua tungkai disangkal.
Riwayat infeksi disangkal.
• Pasien datang ke RS F di Jakarta
Utara dilakukan pengecekan darah
dan di suspek leukemia. Di RS F
pasien dirawat selama 3 hari dan
diberikan transfusi, lalu dirujuk ke
RSCM dengan diagnosis leukemia
akut
1 Bulan SMRS
• Pasien mengalami
demam berulang sejak
10 hari lalu. Pasien
mengeluhkan demam
yang naik saat malam dan
menurun saat pagi-siang,
dengan suhu tertinggi
40,5 C dan turun jika
diberi paracetamol
namun suhu akan naik
kembali.
• Keluhan batuk, pilek,
diare, dan nyeri saat
berkemih disangkal. Gigi
berlubang, nyeri telinga,
ataupun keluarnya cairan
dari telinga disangkal.
10 hari SMRS
• Demam masih ada, suhu
puncak 38 derajat Celsius
• Memar di kedua kaki
masih ada
• Pasien mengalami nyeri
pada tangan dan kaki,
namun pasien masih bisa
berjalan.
• Ada benjolan di leher
yang baru disadari.
• BAB BAK tidak ada
keluhan.
• Tidak ada batuk, sesak,
nyeri dada maupun nyeri
perut.
Hari MRS
7. ● Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu
● Tidak ada riwayat keganasan di keluarga, kontak TB di keluarga disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
● Pasien lahir cukup bulan, berat lahir dan panjang lahir tidak diingat ibu, langsung menangis.
Riwayat Kelahiran
● Imunisasi dasar lengkap.
Riwayat Imunisasi
● Makan menu keluarga 3 kali per hari
Riwayat Nutrisi
● Kesan sesuai usia
Riwayat Tumbuh Kembang
8. Pemeriksaan Fisis
Usia: 4 tahun 2 bulan (50 bulan)
BB/U: 13,6/16,4 = (tidak bisa dinilai)
TB/U: 100/103,9 = (-2<Z<0)
BB/TB: 13,6/15,2 = (tidak bisa dinilai)
LLA/U: 13,6/17,1 = 79%
Weigth Age: 34-35 bulan
Height Age: 43-44 bulan
RDA: 1368-1368
8
Kesan:
Gizi kurang (LILA), perawakan normal
Status Antropometri
Keadaan Umum
GCS 15 (E4M6V5), tampak sakit sedang
Tanda Vital
• Tekanan darah : 89/64 mmHg (p5-50)
• Laju nadi : 127 kali/menit, reguler, volume cukup.
• Laju napas : 28 kali/menit, reguler
• Suhu : 39,4oC
• Saturasi O2 : 99% udara ruang
9. Pemeriksaan Fisis
Organ Deskripsi
Kepala Bentuk normal, tidak ada deformitas
Wajah Tidak dismorfik, tidak tampak napas cuping hidung, terdapat hemangioma regio frontal
Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya
langsung positif dan tidak langsung positif
Mulut Mukosa bibir lembab
Leher
Teraba KGB multipel di regio servikal, ukuran <1 cm, konsistensi padat, sewarna kulit,
tidak nyeri, mobile
Thorax Kembang dada simetris, tidak ada retraksi
Jantung Bunyi jantung 1-2 normal, tidak ada murmur/gallop
Paru Vesikuler bilateral, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
Abdomen
Bising usus normal, hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae dextra dan 2 cm di
bawah processus xyphoideus, limpa S3, supel, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas
Akral hangat, nadi kuat angkat, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik, hematoma
multipel ekstrimitas bawah
12. Pemeriksaan Nilai Satuan Rujukan
Warna Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Leukosit 0-1 /LPB 0-5
Eritrosit 2-3 /LPB 0-2
Silinder Negatif
Sel epitel 1+
Kristal Negatif Negatif
Bakteria Negatif Negatif
Berat jenis <=1.005 1.005 - 1.030
pH 6,5 4.5 - 8.0
Glukosa
Keton
Leukosit esterase
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Urinalisis (30/1/2024)
Kesan: Dalam batas normal
13. 1. Trombositopenia dengan klinis perdarahan
2. Hiperleukositosis
3. Leukemia akut
4. Gizi kurang, perawakan normal
Diagnosis
14. Tatalaksana Akhir
Target/Tujuan Tata Laksana
Oksigenasi adekuat Udara ruang
Nutrisi
Cairan adekuat
Makan Biasa 1400 kkal
Hidrasi Ka-en 1B 1,5 kali maintenance 75 ml/jam
Cegah hiperurisemia
Atasi Trombositopenia
Atasi Demam
Rencana
Allopurinol 50mg tiap 8 jam
Transfusi trombosit konsentrat 10ml/kg
Paracetamol 150mg tiap 8 jam intravena
Cek ureum, kreatinin, asam urat, elektrolit lengkap, urinalisa
per 24 jam
Pantau tanda leukostasis dan tumor lisis syndrome
Rencana BMP dan IFT
15. Pemantauan di IGD
• Pasien ditransfusi TC 10 ml/kg 1 kali (150 ml)
• Tidak ada reaksi alergi setelah transfusi
• Pasien direncanakan BMP dan IFT di RSPAD Gatot subroto
16. Kondisi terakhir pasien 31/1/2024
S: Demam masih ada, suhu puncak 38 derajat
celsius. Sudah mendapatkan transfusi TC 1 kali
150 ml
O:
Keadaan umum: baik
Kesadaran: kompos mentis
TD: 92/70 (p50-90)
HR: 90 kali per menit
SpO2: 98% udara ruang
A:
Trombositopenia
Hiperleukositosis
Leukemia akut
Gizi kurang, perawakan normal
P:
Rencana BMP IFT
Rujuk ke RSPAD Gatot Soebroto
18. Notes dr Prima
• Penulisan diagnosis kerja adalah yang menjadi perhatina terlebih dahulu (hiperleuko, leukemia
akut, trombositopenia)
• Hidrasi tidak boleh dengan cairan yang mengandung kalium pakainya D5 ¼ NS
• Transfusi TC bolehm transfuse PRC indikasinya?
• Tanda leukostasis tertulis di PF juga jangan Cuma anamnesis
• KGB yang tidak teraba di inguinal dan axilla juga ditulis
• Target diuresis 2-4 ml/kg/jam
• Jika diuresis kurang, berikan tambahan minum
• Jika diuresis berlebih, tidak ada tanda decomp teruskan pemberian cairan
19. Notes dr Prima
• Pemeriksaan urinalisa tujuannya untuk melihat kristal urin, bukan untuk
melihat PH urine
• Kondisi asidosis metabolik sebenarnya dengan pemeriksaan AGD darah dan
pemberian bicnat, tapi tidak rutin dilakukan
• Rasburicase lebih baik dari allupurinol, tapi tidak ada di Indonesia
• Mekanisme kerja jadikan PR
