4. I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nuraini
Umur/Jenis Kelamin : 68 tahun/Perempuan
Rekmed : 1104288
Diagnosis :
Post Laparotomy Repair Hernia ec Hernia Incisional + Ascites Masif
ec sirosis hepatis dekompensata Hep B Kronis + HT on therapy +
DM Tipe II
Teknik : GA INK
6. Pre Operatif
Subjektif
- Allergic : (-)
- Medication: (-)
- Past Illness: Riwayat Hipertensi ada, Riwayat DM ada,
- Operasi : (-)
- Last Meal : cukup
- Event : Tampak benjolan di perut sejak 3 bulan yang lalu.
Nyeri (+) jika berdiri atau berjalan. Mual (+), muntah (+), perut
terasa penuh, BAB (-)
12. INTRA OPERATIF
• Lama Operasi : 3 Jam
• Input:
• Ringer Fundin 1500 cc
• PRC 200 cc
• Gelofusin 500 cc
• Output :
• Urin: 500 cc
• Perdarahan 500 cc
• Hemodinamik Intra Operatif relatif stabil
• Perawatan Post Operatif
Perawatan post operatif ke ruang biasa
16. I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nasarudin bin Soleh
Umur/Jenis Kelamin : 51th / Laki-laki
Rekmed : 1480416
Diagnosis :
Respiratory Failure on Mechanical Ventilation + Post laparatomi
emergency ai peritonitis ec perforasi organ viscous + Hiponatremi +
paru on therapy
Teknik : GA INK
18. Pre Operatif
Subjektif
- Allergic : tidak ada
- Medication : Tidak ada
- Past Illness : Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat DM tidak
ada
- Last Meal: 18.00
- Event : nyeri diseluruh lapang perut sejak 5 hari yll
24. INTRA OPERATIF
• Lama Operasi : 2 jam
• Input
Gelofusin 1000cc
PRC 200cc
FFP 750ccOutput
Perdarahan
Urin 100 cc
Perdarahan 300 cc
• Hemodinamik Intra Operatif relatif stabil
• Perawatan Post Operatif
Perawatan post operatif ke ruang ICU
30. Pre Operatif
Subjektif
- Allergic : tidak ada
- Medication : Tidak ada
- Past Illness : Riwayat operasi craniektomi
evakuasi/demkompresi (8/3/24)
- Last Meal: Cukup
- Event : Pasien post terjatuh dari ketinggian saat memperbaiki
atap rumah
33. • Pasien dengan Status Fisik ASA III E
• Tindakan Anestesi : GA
34. INTRA OPERATIF
• Teknik anestesi GA INK
• Induksi
• Thiopental 250 mg Fentanyl 100 mcg Rocuronium 50 mg
• Hemodinamik Intra-operatif :
Hemodinamik intraoperatif relative stabil
35. INTRA OPERATIF
• Lama Operasi : 2 jam
• Input
Kristaloid 1000 ml
Mannitol 250 ml
Output
Perdarahan: 400 cc
Urin: 500 cc
• Hemodinamik Intra Operatif relatif stabil
• Perawatan Post Operatif
Perawatan post operatif ke ICU
40. PRINSIP NEUROANESTESI
• A. Airway
Jalan nafas bebas sepanjang waktu
• B. Breathing
Ventilasi kendali, paCO2 normokapnia pada cedera kepala dan sedikit
hipokapnia pada tumor, paO2 100-200mmHg
• C. Circulation
Target normotensi, normovoleia, normoglikemia, tidak ada gangguan
drainase, vena serebral
• D. Drugs
Hindari obat dan teknik yang meningkatkan tekanan intrakranial,
berikan obat-obat yang memiliki efek proteksi otak
• E. Encironment
Pertahankan suhu permisive hipotermia. 35-26 oC
42. CEREBERAL METABOLIC RATE
• Otak mengkonsumsi 20 % total oksigen
• CMR diekspresikan sebagai konsumsi oksigen (CMRO2) rata-rata 3-
3,8 ml/100gr/menit. 50 ml/ menit pada dewasa
• Sel otak normalnya menggunakan glukosa sebagai sumber energi
utama
• Konsumsi glukosa otak 5mg/100gr/menit, dimana lebih dari 90%
dimetabolisme secara aerob.
• Hipoglikemia akut menyebabkan cedera pada otak, sedangkan,
hiperglicemia menyebabkan global dan fokal injury pada otak yang
mempercepat asidosis serebral.
43. CEREBRAL BLOOD FLOW
• Total CBF pada orang dewasa sekitar 50
ml/100gr/menit (750 ml/menit)
• CBF 20 -25 ml/100gr/menit berkaitan dengan
kerusakan serebral, dengan tampaknya
penurunan pada elektroensefalogram (EEG)
45. CEREBRAL PERFUSION PRESSURE (CPP)
• CPP merupakan perbedaan antara Mean arterial
pressure dan Intracranial pressure (atau Central
Venous Pressure, jika CVP >ICP)
• CPP = MAP – ICP atau CVP
• Normalnya CPP 80-100 mmHg
• Karena ICP normalnya kurang daei 10 mmHg,
maka CPP sangat bergantung dari MAP
46. AUTOREGULASI
• Otak memiliki toleransi yang tinggi terhadap
tekanan darah
• Pada orang normal, CBF hampir konstan pada
MAP antara 60-160 mmHg.
• Diluar batas ini CBF menjadi pressure dependent.
Tekanan diatas 160mmHg, dapat menggangu
Blood Brain Barrier dan menyebabkan edema
cerebral dan perdarahan
47.
48. 3. MEKANISME EKSTRINSIK
• CBF secara proposrsional berkaitan
langsung dengan paCO2 pada
tekanan 20-80 mmHg.
• CBF berubah 1-2ml/100gr/menit
tiap 1 mmHg perubahan paCO2.
49. • Suhu
• CBF berubah 5%-7% setiap perubahan 1o C
• Hipotermia menurunkan CMR dan CBF
sedangkan hipertermia meningkatkan CMR dan
CBF
• Viskositas
• Yang paling menentukan viskositas adalah
hematokrit
• Penurunan hematokrit akan meningkatkan CBF
• Penelitian menyarankan batas optimal delivery
O2 pada hematokrit 30%.
50. BLOOD BRAIN BARRIER
• Pembuluh darah serebral sangat unik dimana
persambungan antara sel endotelial vaskuler
hampir menyatu
• Barrier lipid akan melewatkan substansi larut
lemak, CO2, O2, tetapi akan membatasi
pergerakan substansi terionisasi ataupun molekul
besar
• Hipertonisitas akut pada plasma akan
menyebabkan pergerakan air ke luar otak,
sedangkan hipotonisitas akan menyebabkan air
bergerak ke dalam otak.
• BBB dapat terganggu pada hipertensi berat,
51. TEKANAN INTRAKRANIAL
• Rongga cranium erupakan struktur rigid
dengan volue tetap, terdiri dari Otak (80%),
Darah (12%), dan CSF (8%)
• Peningkatan salah satu komponen akan
menyebabkan penurunan komponen lainny
agar ICP tidak meningkat
• ICP normal <= 10 mmHg
• Mekanisme kompensasi terhadap peningkatan
ICP
A. Perpindahan CSF
B. Peningkatan absorpsi CSF
C. Penurunan produksi CSF
53. DIABETES MELITUS
Diabetes melitus (DM) merupakan kelainan yang ditandai dengan
kelainan metabolisme karbohidrat yang menyebabkan hiperglikemia.
Hiperglikemia mengganggu vasodilatasi dan menginduksi keadaan
proinflamasi, protrombotik, dan proaterogenik kronis yang
menyebabkan komplikasi vaskular.
Penderita diabetes umumnya memiliki disfungsi otonom, yang
bermanifestasi sebagai hipotensi ortostatik, hilangnya variabilitas
denyut jantung, dan pengosongan lambung yang tertunda.
54. DIAGNOSIS
• GDP lebih besar dari 126 mg/dL (~7,0 mmol/L) atau,
• GDS lebih besar dari 200 mg/dL (~11,1 mmol/L) atau,
• GD2PP lebih besar dari 200 mg/dL
• Uji toleransi glukosa oral dikatakan terganggu (Oral Glucose Tolerance
Tests / OGTT Terganggu) bila kadar glukosa darah puasa antara 110 –
126 mg/dL atau glukosa darah 2 jam post prandial antara 140 – 200
mg/dL
• HbA1c ≥ 6,5%
55. KLASIFIKASI DM
• Menurut rekomendasi terbaru oleh Asosiasi Diabetes Amerika dan Organisasi Kesehatan
Dunia, DM diklasifikasikan berdasarkan etiologi penyakit yang mendasarinya (yaitu, tipe 1 vs.
tipe 2) daripada berdasarkan usia onset (yaitu, onset remaja vs. onset dewasa DM) atau
modalitas pengobatan (yaitu, insulin-dependent vs non-insulin-dependent DM)
56. • Defisiensi insulin pada DM tipe 1 merupakan akibat dari destruksi sel beta pankreas yang
diperantarai autoimun. Pasien bergantung pada insulin eksogen untuk mengatur
metabolisme
• Onset DM tipe 1 pada usia yang lebih muda dari onset DM tipe 2, dan sensitivitas
terhadap insulin normal.
• Kekurangan insulin dapat memicu ketoasidosis diabetikum, suatu gangguan metabolik
yang kompleks dan berpotensi mengancam jiwa.
• Beberapa pasien dengan DM tipe 1 yang berlangsung lama dalam kontrol ketat memiliki
episode berulang hipoglikemia asimtomatik dan kegagalan mekanisme kontraregulasi
yang mengakibatkan ketidaksadaran hipoglikemik, bahkan ketika kadar glukosa darah
sangat rendah
57. • Sebaliknya, resistensi insulin perifer pada DM tipe 2 sering disertai dengan
kegagalan mensekresi insulin karena disfungsi sel beta pankreas.
• Penambahan berat badan dan lemak perut atau visceral, terlepas dari indeks
massa tubuh, dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan DM tipe 2
58.
59.
60. • Saat ini, American Diabetes Association merekomendasikan target HbA1c <7%
untuk pasien dengan DM tipe 2. HbA1c, atau hemoglobin glikosilasi, adalah
ukuran kontrol glukosa jangka panjang, biasanya 3 bulan terakhir.
• Tingkat HbA1c yang lebih rendah dikaitkan dengan pengurangan komplikasi
mikrovaskular dan neuropatik.
• Peningkatan HbA1c dikaitkan dengan risiko yang lebih besar dari kejadian
kardiovaskular, peningkatan komplikasi infeksi pasca operasi, dan peningkatan
volume cairan lambung.
61. • Tes HbA1c memberikan ukuran yang berharga dari kontrol glikemik jangka
panjang. Hemoglobin secara nonenzimatik diglikosilasi oleh glukosa, yang dengan
bebas melintasi membran sel darah merah.
• Persentase molekul hemoglobin yang berpartisipasi dalam reaksi ini sebanding
dengan konsentrasi glukosa plasma rata-rata selama 60-90 hari sebelumnya.
Kisaran normal untuk HbA1c adalah 4% -6%.
• Peningkatan risiko penyakit mikrovaskular dan makrovaskular dimulai ketika
proporsi HbA1c adalah 6,5% atau lebih tinggi.
• Pengukuran HbA1c dianjurkan setidaknya dua kali setahun dan lebih sering (setiap
3 bulan) jika kontrol glikemik tidak memadai atau terapi telah berubah.
64. MANAJEMEN PREOPERATIF
• Evaluasi pra operasi harus menekankan sistem kardiovaskular, ginjal,
neurologis, dan muskuloskeletal
• Indeks kecurigaan harus tinggi untuk iskemia dan infark miokard. Iskemia
diam mungkin terjadi neuropati otonom.
• Untuk penyakit ginjal, pengendalian hipertensi adalah penting. Perhatian
yang cermat terhadap status hidrasi, penghindaran nefrotoksin, dan
pemeliharaan aliran darah ginjal juga penting.
• Kehadiran neuropati otonom mempengaruhi pasien untuk disritmia
perioperatif dan hipotensi intraoperatif. Selain itu, hilangnya respon simpatis
kompensasi mengganggu deteksi dan tatalaksana gangguan hemodinamik.
65. • Evaluasi praoperasi dari sistem muskuloskeletal harus mencari
keterbatasan mobilitas sendi yang disebabkan oleh glikosilasi
protein non-enzimatik dan ikatan silang kolagen yang abnormal.
• Gastroparesis dapat meningkatkan risiko aspirasi.
66. • Manajemen insulin pada periode pra operasi tergantung pada jenis insulin yang dikonsumsi
pasien dan waktu pemberian dosis.
• Jika pasien menggunakan insulin subkutan setiap malam sebelum tidur, dua pertiga dari
dosis ini (NPH dan reguler) harus diberikan pada malam sebelum operasi, dan setengah dari
dosis NPH pagi yang biasa harus diberikan pada hari operasi.
• Dosis insulin reguler pagi hari harus dilakukan. Jika pasien menggunakan pompa insulin,
dosis malam harus diturunkan 30%. Pada pagi hari pembedahan, pompa dapat terus
diinfuskan pada kecepatan basal atau dihentikan dan diganti dengan infus insulin kontinu
pada kecepatan yang sama. Atau pasien dapat diberikan glargine subkutan dan pompa
dihentikan 60-90 menit setelah pemberian.
• Hipoglikemik oral harus dihentikan 24-48 jam sebelum operasi. Disarankan bahwa
sulfonilurea dihindari selama seluruh periode perioperatif karena mereka memblokir saluran
potasium adenosin trifosfat (ATP) miokard yang bertanggung jawab untuk iskemia.
67. MANAJEMEN INTRAOPERATIVE
• Kadar glukosa serum intraoperatif harus dipertahankan antara 120 dan 180 mg/dL.
• Kadar di atas 200 mg/dL cenderung menyebabkan glikosuria dan dehidrasi serta
menghambat penyembuhan luka.
• Biasanya 1 unit insulin menurunkan glukosa sekitar 25-30 mg/dL.
• Tingkat awal per jam untuk infus insulin kontinu ditentukan dengan membagi total
kebutuhan insulin harian dengan 24. kecepatannya adalah 0,02 unit/kg/jam, atau 1,4
unit/jam pada pasien 70 kg.
• Infus insulin dapat dibuat dengan mencampurkan 100 unit insulin reguler dalam 100 mL
saline normal (1 unit/mL).
• Kebutuhan infus insulin lebih tinggi pasien yang menjalani operasi cangkok bypass arteri,
pasien yang menerima steroid, pasien dengan infeksi berat, dan pasien yang menerima infus
hiperalimentasi atau vasopresor
68. • Kadar glukosa serum harus dipantau setidaknya setiap jam dan bahkan setiap 30 menit pada pasien
yang menjalani operasi bypass arteri koroner atau pasien dengan kebutuhan insulin yang tinggi.
• Penentuan glukosa biasanya dilakukan dengan menggunakan plasma vena atau sampel serum; darah
arteri dan kapiler menghasilkan nilai glukosa sekitar 7% lebih tinggi daripada darah vena, dan
• Pemantauan glukosa urin tidak dapat diandalkan.
69. • Menghindari hipoglikemia sangat penting, karena hipoglikemia mungkin
tertunda pada pasien yang menerima anestesi, obat penenang, analgesik, -
blocker, atau simpatolitik dan pada mereka dengan neuropati otonom.
• Jika hipoglikemia terjadi, pengobatan terdiri dari pemberian 50 mL dekstrosa
50% dalam air, yang biasanya meningkatkan kadar glukosa 100 mg/dL atau 2
mg/dL/mL
70. • Manajemen pasca operasi pasien diabetes memerlukan pemantauan
kebutuhan insulin yang cermat. Hiperglikemia telah dikaitkan dengan hasil
yang buruk pada pasien pasca operasi dan sakit kritis.
• Namun, target optimal untuk kadar glukosa darah pada periode perioperatif
belum ditentukan. Selain itu, target ini mungkin berbeda untuk pasien
dengan hiperglikemia yang baru didiagnosis dibandingkan dengan pasien
dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya.
• aat ini ADA merekomendasikan bahwa kadar glukosa dipertahankan antara
140 dan 180 mg/dL pada pasien sakit kritis dan pengobatan insulin dimulai
jika kadar glukosa serum melebihi 180 mg/dL
