Pasien wanita berusia 48 tahun dirawat dengan keluhan nyeri ulu hati dan sesak dada. Pemeriksaan menunjukkan adanya efusi pleura kiri dan peningkatan enzim hati. Pasien didiagnosis dengan gastritis erosif, pleuropneumonia kiri, dan hiperurisemia.
1. KASUS MENARIK
OLEH : dr. I Dewa Agung Suta
Ariwangsa
MODERATOR : dr. I Gede Somayana,
SpPD, KGEH
SELASA, 1 MARET 2022
2. Nama : Ny. T
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Dusun Mekar Sari RT/RW
005/005 Bojong Jawa Tengah
Cara Bayar : Umum
No RM : 22037325
Ruang Rawat : Mawar
Tanggal MRS: 22-7-2022
Tanggal KRS : 16-8-2022
Leader : BTKV, raber Gastro, Prodi Paru
IDENTITAS PASIEN
3. Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke Triage medik RSUP Prof Ngoerah dengan keluhan nyeri ulu hati. Keluhan nyeri ulu hati
dirasakan sejak kemarin malam (21/7/22). Nyeri ulu hati dirasakan seperti ditusuk tusuk dan dikatakan
tembus sampai punggung. Keluhan nyeri ulu hati dikatakan datang secara tiba-tiba saat pasien bekerja.
Awalnya pasien saat itu masih bisa menahan rasa sakit sampai pada malam hari pasien sudah tidak bisa
menahan sakit dan besoknya pasien diantar oleh keluarga ke triage medik. Keluhan nyeri ulu hati disertai mual
oleh pasien. Keluhan mual dirasakan bersamaan dengan timbulnya nyeri pada uluhati pasien. Keluhan mual
dirasakan terus menerus namun pasien tidak ada muntah. Keluhan lain yaitu pasien merasakan sesak pada
kedua lapang dada. Sesak dirasakan semenjak timbulnya nyeri pada uluhati paisen. Keluhan sesak dikatakan
hilang timbul dan membaik saat perubahan posisi. Keluhan sesak juga disertai batuk berdahak berwarna
putih. Keluhan demam disangkal oleh pasien, riwayat BAB dan BAK dalam batas normal namun pasien
mengalami penurunan nafsu makan.
ANAMNESIS
4. Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
• Pasien mengatakan sering minum Natrium diclofenac yang dibelinya di apotek karena pasien sering
merasakan nyeri di beberapa persendian dan nyeri otot akibat kerja
• Riwayat penyakit kronis lain seperti penyakit jantung, ginjal, kencing manis, penyakit liver atau autoimun,
dan alergi disangkal oleh pasien.
Riwayat Keluarga:
• Riwayat kronis seperti diabetes, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit liver dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial:
• Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan pengurus villa. Keseharian pasien mengerjakan pekerjaan
di villa seperti bersih-bersih di villa. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum minuman keras.
Namun, pasien mengatakan sering terlambat makan dan senang minum kopi.
ANAMNESIS
5. Pemeriksaan Fisik (22/7/2022)
Kesadaran : E4V5M6 BB: 80 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg TB: 160 cm
Nadi : 85 kali/menit BMI: 31.2 Kg/m2
Laju Pernapasan : 22 kali/menit
Temp. Axilla : 36,9 oC
Saturasi O2 : 98% room air
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, reflex pupil isokor +/+
Leher : JVP + 2 cm H2O pembesaran KGB (-)
THT : Tonsil T1/T1. Pharing tidak hiperemis
PEMERIKSAAN FISIK
6. Thorax:
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada axillar anterior kiri ICS VI
Perkusi :
Batas Kanan : Parasternal line kanan ICS III - IV
Batas Kiri : Axilla anterior kiri ICS VI
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur -
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus normal
Perkusi : Sonor/Sonor
Sonor/Redup
Sonor/Redup
Auskultasi : Vesikuler +/+ Ronkhi -/- Wheezing -/-
+/↓ -/- -/-
+/↓ -/- -/-
PEMERIKSAAN FISIK
7. Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hepar : Teraba 4 jari dibawah arcus costae. pada lobus kiri hepar
teraba 3 jari dibawah prosesus xiphoideus
Lien : Tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Akral hangat +/+ edema -/-
+/+ -/-
13. PEMERIKSAAN PENUNJANG
BOF (23/7/22)
Kesan:
• Gambaran sentinel loop pada
abdomen regio tengah sisi kiri
suspek proses inflamasi lokal
• Tak tampak gambaran
pneumoperitoneum
• Tak tampak bayangan
radioopaque di sepanjang
traktus urinarius
16. PEKEMBANGAN KASUS
25/7/22
Subyektif Objektif Assement Plan
Kontak adekuat. Sesak
ada. Nyeri perut
minimal. Terpasang
NGT, dengan warna
hitam
GCS E4V5M6
Tensi:110/70mmHg
Nadi:85x/mnt
Suhu: 36 C
RR:18x/mnt
Pemeriksaan Fisik: mata
anemis -/- ikt -/-
Cor : S1S2 tunggal
reguler murmur –
Pulmo : ves +/+ rh -/-
wh-/-
Abd : bu + distensi –
Eks hangat, edema -/-
Obs. Hematemesis ec
Susp Gastritis Erosiva
- NaCl 0,9% : D5% :
BFluid (1 : 1 : 1) ~ 20tpm
- NGT GC Protokol
- MSS
- Omeprazole bolus 80mg
IV, lanjut drip omeprazole
8mg/jam
- Sukralfat 15 cc tiap 8
jam oral
- Laktulosa 15cc tiap 8
jam oral
- Fleet enema 1 tiap 24
jam intratekal
jika ngt gc jernih mulai
diet cair
17. PEKEMBANGAN KASUS
28/7/22
Subyektif Objektif Assement Plan
Pasien dengan keluhan
nyeri ulu hati sejak 5
hari yang lalu sebelum
MRS, saat ini sudah
berkurang, dirasakan
seperti ditusuk-tusuk,
nyeri terutama
dirasakan saat perut
kosong.
saat ini mengeluh
tambah sesak, dan nyeri
seluruh perut, demam
(+)
GCS E4V5M6
Tensi:110/70mmHg
Nadi:88x/mnt
Suhu: 39 C
RR:22 x/mnt
Pemeriksaan Fisik: mata
anemis -/- ikt -/-
Cor : S1S2 tunggal reguler
murmur –
Pulmo : ves +/+ rh -/-
wh-/-
Abd : bu + distensi –
Eks hangat, edema -/-
1. Hematemesis ec
suspect gastritis erosiva dd
ulkus peptikum
2. Chronic gouty arthritis
- hiperuricemia
3. Pleuropneumonia
(HAP)
TS Gastro
- NaCl 0,9% 20tpm
- Diet bubur Saring
1900kkal/hari,
- Omeprazole 40mg tiap
12 jam IV
- Sukralfat 15 cc tiap 8
jam oral
- alopurinol 100mg tiap 24
jam io
TS Paru
Cefoperazon sulbactam
1gr iv tiap 8 jam
Levofloxasin 750 mg iv
tiap 24 jam iv
Parasetamol 1 gr iv drip
tiap 8 jam
18. PEKEMBANGAN KASUS
28/7/22
Nama pemeriksaan 22/7/22 28/2/22 Nilai Rujukan
WBC 9.61 11,39 4.1-11.0
Ne# 7.74 9,65 2.50-7.50
Ly# 1.44 0,69 1.00-4.00
Hb 13.1 10,90 13.5-17.5
HCT 39.7 33,40 41.0-53.0
PLT 134 205 150-440
Asam Urat 6,12
21. PEKEMBANGAN KASUS
4/8/22
Subyektif Objektif Assement Plan
Nyeri ulu hati
berkurang,
sesak (+),
demam (+),
batuk (+),
BAB
Hitam disan
gkal
GCS E4V5M6
Tensi:120/80 mmHg
Nadi:96 x/mnt
Suhu: 38 C
RR:24 x/mnt
Pemeriksaan Fisik: mata
anemis -/- ikt -/-
Cor : S1S2 tunggal reguler
murmur –
Pulmo : ves +/+ rh -/- wh-
/-
Abd : nyeri tekan (+)
epigastrium
Eks hangat, edema -/-
1. Pleuropneumonia sinistra ec
susp empyema
2. Hematemesis ec suspect
gastritis erosiva dd ulkus
peptikum
3. chronic gouty arthritis
- hiperuricemia
4. hipokalemia ec suspect low
intake
5. Ulkus dekubitus regio
gluteus sinistra grade 2
TS Gastro
Alih leader ke paru prodi
-IVFD NaCl 0,9% 20tpm
-Diet bubur Saring 1900kkal/hari,
-Esomeprazole 40mg tiap 12 jam IV
-Sukralfat 15 cc tiap 8 jam PO
-Alopurinol 100mg tiap 24 jam PO
TS Paru
Levofloxasin 750 mg iv tiap 24 jam iv
Cefoperazon sulbactam 1gr iv tiap 8 jam
Codein 10 mg tiap 8 jam po k/p
Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam IV
TS BTKV
P: CT - Scan Thorax + Contras
VATS k/p Thoracotomy dekortikasi
22. PEKEMBANGAN KASUS
5/8/22
CT Scan Thorax
• Mengesankan gambaran loculated efusi
pleura kiri yang menyebabkan
compressive atelektasis segmen
posterobasal paru kiri
• Fibrosis segment posterobasal lobus
inferior paru kanan, dan superior
lingula lobus superior paru kiri
• Multiple lymphadenopathy
supraclavicula kanan, prevascular, upper
paratrachea kanan kiri, lower
paratrachea kanan, subaorta
23. PEKEMBANGAN KASUS
9/8/22
Subyektif Objektif Assement Plan
Dihubungi kembali
oleh TS paru karena
susp susp liver abses.
saat ini kontak
adekuat
Keluhan nyeri ulu
hati masih dirasakan
dan dikatakan masih
menetap dan dari
tadi pagi pasien
mengatakan demam.
Muntah tidak ada,
buang air besar
normal
GCS E4V5M6
Tensi:140/80 mmHg
Nadi:95 x/mnt
Suhu: 38 C
RR:24 x/mnt
Pemeriksaan Fisik: mata
anemis -/- ikt -/-
Cor : S1S2 tunggal reguler
murmur –
Pulmo : ves +/+ rh -/-
wh-/-
Abd : nyeri tekan (+)
epigastrium
Eks hangat, edema -/-
1. Multiple liver Abses ec
susp piogenik ( ukuran
tebesar 13,9x11,3x8,6 cm)
2. Hematemesis ec suspect
gastritis erosiva dd ulkus
peptikum
3. Pleuropneumonia
sinistra ec susp empyema
4. Chronic gouty arthritis
- hiperuricemia
5. Hipokalemia ec suspect
low intake
6. Ulkus dekubitus regio
gluteus sinistra grade 2
TS Gastro
Metronidazole 750mg tiap 8 jam IV
usul drainase abses
TS Paru
IVFD NaCl 0,9% 20tpm
O2 1-2 lpm (target saturasi >95%)
codein 10 mg tiap 8 jam po k/p
Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam
PO
Gentamisin cream tiap 8 jam
topikal
TS BTKV
POC : VATS k/p Thoracotomy
dekortikasi (10/8/2022)
24. PEKEMBANGAN KASUS
Analisa Cairan Pleura (10/8/22)
Nama pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Total Protein (TP) 4.23 6.40 - 8.30
Albumin 1.83 3.40 - 4.80
Glukosa Cairan Tubuh 79.00
LDH 443 240 - 480
RIVALTA Positif
Jumlah Cell 860
Mono 87.9
Poly 12.1
Makroskopis
Warna Kuning
Darah Negatif
Bekuan Positif
Mikroskopis
Eritrosit 5000
Bentuk Utuh,dismorfik
pH 9.0
25. PEKEMBANGAN KASUS
10/8/22
Subyektif Objektif Assement Plan
Post operasi VATS
Dekortikasi hemithorax
S H-0 karena Loculated
empiema + efusi pleura
pasien sadar, kontak
baik
nyeri pada luk operasi
minimal
batuk +, jika batuk
pasien mengeluh nyeri
pada perut kanan dan
daerah operasi
pada ulu hati terasa
keras, mual tidak,
muntah tidak,,
bab terkahir kemarin.
pleruvac hemithorax
sinistra:
serohemorrhagic
GCS E4V5M6
Tensi:130/80 mmHg
Nadi:95 x/mnt
Suhu: 38 C
RR:24 x/mnt
Pemeriksaan Fisik: mata: anemis
tidak ada, ikterus tidak ada
cor: S1 S2 tunggal reguler, tidak
ada murmur
pulmo: suara nafas vesikuler
menurun ICS 5-6 sinistra, tidak
ada rhonki, tidak ada wheezing
abdomen: nyeri tekan epigastrium
(+)
hepar: liver teraba 4 jari dibawah
arcus costae. pada lobus kiri
hepar teraba 3 jari dibawah
prosesus xiphoideus
lien: traube space tympani
extremitas: akral hangat, tidak
edema
1. Multiple liver Abses ec susp
piogenik ( ukuran tebesar
13,9x11,3x8,6 cm)
2. Pleuropneumonia sinistra ec susp
empyema
- post operasi VATS Dekortikasi
hemithorax S H-0 karena Loculated
empiema + efusi pleura ( 10/8/22)
- post chest tube s (10/8/22)
3. Hematemesis ec suspect gastritis
erosiva dd ulkus peptikum
(membaik)
4. chronic gouty arthritis
- hiperuricemia
5. hipokalemia ec suspect low intake
dan shift
6. Ulkus dekubitus regio gluteus
sinistra grade 2
TS Gastro
Metronidazole 750mg tiap 8 jam IV
Pdx : konsul bedah digestif untuk drainage abses
hepar lobus kiri
TS Paru
IVFD NaCl 0,9% 20tpm
codein 10 mg tiap 8 jam po k/p
Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam PO
Gentamisin cream tiap 8 jam topikal
TS BTKV
Ceftriaxone 2gr/24jam day 2
Analgetik sesuai TS Anestesi
Observasi tanda distres nafas
Observasi fungsi dan produksi WSD
WSD active suction
Rawat luka tiap 2 hari atau bila rembes
TS Intensivist
o2 FM 6 lpm
-PCA Sufentanyl 1 mcg/ml; Demand Only, Demand
Dose 2 mcg/kali, LOI 6 menit
Parasetamol 1 gr tiap 8 jam IV
26. PEKEMBANGAN KASUS
13/8/22
Thorax AP
• Cor prominent
• Konsolidasi zona tengah paru
kanan, susp. Pneumonia (mohon
korelasi klinis)
• Efusi pleura kiri, kesan relatif
menetap
• Emfisema subkutis regio
hemithorax kiri
27. PEKEMBANGAN KASUS
Kultur Darah (6/8/2022)
• No growth
Sitologi cairan pleura (15/8/22)
• Tidak tampak proses spesifik maupun sel ganas pada sediaan ini
Kultur cairan pleura (16/8/22)
• No growth
28. Assessment Akhir Gastro (16/8/2022)
1. Multiple liver Abses ec susp piogenik ( ukuran tebesar 13,9x11,3x8,6 cm)
2. Pleuropneumonia sinistra ec susp empyema
• Post operasi VATS Dekortikasi hemithorax S H-5 karena Loculated
empiema + efusi pleura (10/8/22)
• Post chest tube sinistra (10/8/22)
3. Hematemesis ec suspect gastritis erosiva dd ulkus peptikum (membaik)
4. Chronic gouty arthritis
• Hiperuricemia
5. Hipokalemia ec suspect low intake dan shift
6. Ulkus dekubitus regio gluteus sinistra grade 2
ASSESSMENT
29. Terapi Akhir Gastro ( 16/8/2022)
• Metronidazole 750mg tiap 8 jam IV
• Bedah Digestive drainage abses hepar
elektif bila tidak ada tanda akut abdomen
TERAPI
30. Nyeri ulu hati
22/7/2022
Hematemesis ec Susp
Gastritis Erosiva
25/7/2022
Pleuropneumonia
(HAP)
28/7/2022
Pleuropneumonia
sinistra ec susp
empyema
4/8/2022
TIMELINE KLINIS
9/8/2022
Multiple liver Abses
ec susp piogenik
Post operasi VATS
Dekortikasi hemithorax
S H-0 karena Loculated
empiema + efusi pleura
10/8/2022
16/8/2022
Poliklinis
31. ALASAN KASUS INI MENARIK
Kasus ini menarik karena suatu permasalah
diagnostik pada kasus jarang dimana
didapatkan kejadian absen pada dua organ
yaitu paru dan liver.
