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医療事故調査制度についての勉強会
- 2. • 医療事故調査制度が施行されるまでの経緯 • 医療事故調査制度とは • 医療事故調査の流れ • 医療事故発生後の対応 • 医療安全文化の醸成 • インシデントレポートの意義 本日のお品書き
- 15. 医療事故の警察届出件が増えた理由（私見） • 医師法21条の存在 「異常死」 「疑わしきは届けよ」 • 警察は，遺族が助けを求める第一選択の窓口？ 命を助けてくれる医療でなぜ家族が死んだの か？疑問を解決してくれる機関がない • 金銭で解決，刑事裁判
- 18. これまでの厚労省における医療安全施策 平成13年4月 厚生労働省に医療安全推進室設置，医療安全対策検討 会議を開催 14年4月 医療安全対策検討会議にて，「医療安全推進総合対策」策定 14年10月 病院及び有床診療所に，医療安全管理のための整備 確保義務 15年4月 特定機能病院・臨床研修病院に，医療安全専任管理者・部門・患者相 談窓口配置義務 15年12月 「厚労大臣医療事故対策緊急アピール」：医療安全を医療政策 の最重要課題のひとつに 16年10月 特定機能病院に，医療事故情報等の報告義務（省令改正） 18年6月 第5次改正医療法公布（法改正） 19年4月 第5次改正医療法施行（法改正） 病院及び有床診療所に加えて，無床診療所，助産所 にも，医療安全管理体制整備，及び，都道府県に， 医療安全支援センター設置義務 等
- 20. 医療事故調査制度の概要 “診療行為に関連した予期しなかった死亡 事例”を，院内事故調査委員会で原因究明 するとともに，第3者機関に届け出る • 原因究明・再発防止が目的である • 事故調は医療施設の管理者がおこなう • 遺族が調査を依頼できる • 警察には報告しない • 調査では固有名詞は削除 • 家族には報告書で説明する
- 23. 医療事故調査の流れ
- 25. 事故調の対象となる医療事故
- 30. 「予期しなかったもの」と「予期したもの」 予期しないとは，以下の事項のいずれにも該当しない と管理者が認めたものという． ① 当該医療の提供前に，医療従事者等により，当該 患者等に対して，当該死亡又は死産が予期されて いることを説明していた ② 当該医療の提供前に，医療従事者等により，当該 死亡又は死産が予期されていることを診療録その 他の文書等に記録していた ③ 当該医療の提供に係る医療従事者等からの事情 の聴取及び，医療の安全管理のための委員会から 意見を聴取した上で，当該医療の提供前に，当該 医療の提供に係る医療従事者等により，当該死亡 又は死産が予期されている
- 31. 医療事故調査の流れ
- 32. 遺族への説明 • 医療事故の日時，場所，状況 – 日時/場所/診療科 – 医療事故の状況 • 疾患名/臨床経過等 • 報告時点で把握している範囲 • 調査により変わることがあることが前提であり、その時点で 不明 な事項については不明と説明する。 • 制度の概要 • 院内事故調査の実施計画 • 解剖又は死亡時画像診断(Ai)が必要な場合の解剖又は死 亡時画像診断(Ai)の具体的実施内容などの同意取得のた めの事項 • 血液等の検体保存が必要な場合の説明
- 33. 医療事故調査の流れ
- 35. 医療事故調査等支援団体の役割
- 37. 医療事故調査の流れ
- 38. 院内事故調査委員会の設置 • 事故発生から24時間以内に医療安全管理者 が状況を把握し，緊急対策会議を設置 – 設置の有無を判断 • 初回は，事故の発生から1週間以内に開催 – 院外委員を入れる場合は1ヶ月以内 • 月1回から2回の頻度 • 概ね3回から5回 • 半年以内に報告書
- 39. 院内委員は，誰が参加するか？ • 医療安全管理者 • 病院長もしくは副院長 • 看護部長 • 事故に関連する部署の所属長（診療科長，師長 等） • 事故に関連した診療科の専門家（当事者以外） • 薬剤師，臨床検査技師，臨床放射線技師 • 事務員（配布資料の準備，議事録作成等） • 当事者（主治医，執刀医，看護師等）：本人の心 理状況等を勘案
- 40. 医療事故調査の方法 • 診療録その他の診療に関する記録の確認 • 当該医療従事者のヒアリング • その他の関係者からのヒアリング • 解剖又は死亡時画像診断（Ai）の実施 • 医薬品、医療機器、設備等の確認 • 血液、尿等の検査
- 41. 事故発生直後の対応 • 救命あるいは健康障害の拡大防止のための治療 や処置 • 必要に応じて支援要請 • 病棟師長あるいは管理当直師長，師長あるいは当 直医に報告 • 使用済み医薬品・医療材料・医療機器等の現状保 全あるいは回収 • 適時の診療記録の記載 • 医療安全管理者，病院長等に報告 • 患者，家族に連絡・説明 • 警察署への届出について病院長の判断を仰ぐ
- 42. 事故発生後24時間以内の医療安全 管理者の対応 • 状況把握 • 病院長に報告 • 時計の誤差を確認 • 使用した物品等の回収と保管 • 関係者に事情聴取
- 44. 何をしてはいけないか • 届出の判断は慌てていたとしても現場や個人 では決して行ってはいけない • 届出については患者家族の状況把握や説明 不十分な状態で行ってはいけない • 対応窓口を複数にしてはいけない • 捜査時は最初から非協力的な態度で接して はいけない（隠蔽体質と捉えられる可能性） • 捜査時は推測，主観的意見は述べない
- 45. 改善策 再発防止は可能な限り調査の中で検討すること が望ましいが，必ずしも再発防止策が得られると は限らない． 1. 類似事故の再発を防止するために，根本原因 に対する改善策を考える 2. 事故の要因に対する応急対策を考える 3. 事故が再発した場合，又は，1，2ができない場 合には，被害軽減策を考える
- 46. 医療事故調査の流れ
- 47. “信頼される院内調査”の前提 • 精度高く医療事故を把握する体制 • 検証すべき事例を選定する体制 • 公正な調査を可能とする体制 これらが不十分であれば， いくら調査をしても信頼性が高まらない
- 49. 安全文化の4つの要素 • 報告する文化 • 正義（公正）の文化 • 柔軟な文化 • 学習する文化 Open disclosure • 起こった事実を隠さない，報告する（情報を共 有），明らかにする • 患者や家族に対しても，医療従事者に対しても
- 50. インシデントレポート提出の意義 1. 患者安全の確保：報告された有害事象に病院が速やかに介 入することで，患者に部署横断的かつ最適な治療を施すことが可能と なる． 2. 事象の共有：インシデントレポートを提出した時点で，個人ある いは単一部門のみの問題ではなく，病院管轄の問題として共有できる． 3. 透明性の確保：インシデントレポートの提出があれば，少なくと もその時点で悪質な隠匿や隠蔽の意思がなかったことの証となる． 4. 正式な支援：治療支援のみならず，仮に報告症例が係争など に発展した場合においても，病院からの全面的な支援が可能となる． 5. システムの改善：インシデントレポートにて明らかとなった 院内システムの不備等に対して，組織的な改善が可能となる．
- 51. レポートシステムの果たす役割 • 医療事故の再発防止と改善 • 重大有害事象の抽出と対応 • 行動規範と安全文化の醸成
- 54. 参考・引用文献 • 飯田修平（編集），「医療事故発生後の院内 調査の在り方と方法に関する研究」グループ （著）．院内医療事故調査の指針．メディカ出 版．大阪．2013 • 平成27年度 医療安全管理者養成研修会資 料．【主催・運営】一般社団法人 医療の質・ 安全学会 • 一般社団法人 日本医療安全調査機構．医 療事故調査制度説明会の記録
- 55. ご清聴ありがとうございました
Editor's Notes
- 医師、看護師6名に業務上過失致死で有罪判決
- 看護師2名に業務上過失致死で有罪判決
- 看護師に業務上過失致死で有罪判決
- 原因究明と責任追及
- 医療の定義は、5W1Hの順番が重要
- 現場ではなく、管理者が判断 がんの余命告知 その記載 救急、緊急の症例、蘇生