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患者安全財団の準備
- 1. 患者安全財団の準備 笑顔のおうち患者安全財団 準備委員会 笑顔のおうちクリニック 学習システム開発 慈恵医大附属柏病院 麻酔科 まつもと たかひろ
- 2. 医療の歴史・現状 2
- 5. 5
- 14. 医療はどれほど危険か? (Leapeより改変) 年間死亡者総数 100000 1: 危険・ 10000 死者多数 3:まあ安全・ 1000 死者かなり 100 2: 危険・ 4: まあ安全・ 死者少数 死者少数 10 ５：超安全・ 死者少数 1 1 10 100 1000 10000 100000 危険率（何人に１人遭遇するか） 14 1000000 10000000
- 18. 英国議会の患者安全報告 18
- 20. 私の体験 20
- 23. 23
- 28. 生存退院率（％） 院内心肺蘇生術(CPR)後，生存退院率の年次変化 (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 28
- 29. 生存退院率（％） ガイドライン2000後CPR教育増加 院内心肺蘇生術(CPR)後，生存退院率の年次変化 (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 29
- 30. 生存退院率（％） CPR教育効果でCPR後の 生存退院率増加を期待していたが、、、 ガイドライン2000後CPR教育増加 院内心肺蘇生術(CPR)後，生存退院率の年次変化 (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 30
- 31. 院内CPR後の生存退院率は改善せず 生存退院率（％） CPR教育効果でCPR後の 生存退院率増加を期待していたが、、、 ガイドライン2000後CPR教育増加 院内心肺蘇生術(CPR)後，生存退院率の年次変化 (N Engl J Med 2009; 361: 22-31) 31
- 42. 患者安全への具体策 42
- 43. 患者安全組織創り 43
- 45. 航空機事故分析 • 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン) • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – – – – 管制とのコミュニケーション チームワーク，リーダーシップ 意思決定 疲労 45
- 46. 航空機事故分析 • 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン) • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – – – – 管制とのコミュニケーション チームワーク，リーダーシップ 意思決定 疲労 46
- 47. 航空機事故分析 • 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン) ノンテクニカル • Pan Am機とKLM機が滑走路衝突 – 583名死亡 スキル • 事故原因は航空技能や知識ではなかった • 事故原因 – – – – 管制とのコミュニケーション チームワーク，リーダーシップ 意思決定 疲労 47
- 48. ノンテクニカルスキル(NTS) • 欧州民間航空機関で最初に用いられた • 定義：テクニカルスキルを補う – 認識的技能， – 社会的技能， – そして人材技能 – 安全と効果的パフォーマンスに寄与するもの． • テクニカルスキルを増強させるスキル – NTSの欠如は過ちの可能性を増加させる – （ Flin, R. BJA 105; 38-44 , 2010） 48
- 50. あらゆる職種に必要な技能 • どのような職種でも、２種類のスキル（技能）を 適格に身につけることが要求される • テクニカル・スキル – その職種ならではの専門技能 – 仕事のための技能 • ノンテクニカル・スキル – 特定の職種を超えた一般技能 – 安全のための技能 50
- 51. 医療事故の主原因も， ノンテクニカルスキルの誤り • 入院患者の約10％に医療過誤 – コミュニケーション不全，チームワーク破綻，意志決定 の遅れによる – Flin R, et al. p4, Safety at the Sharp End, Ashgate • 日本での医療過誤（約3300例）の原因 – 確認を怠った：約15％ – 観察を怠った：約15％ – 判断を誤った：約15％ – 『医療事故情報収集等事業第２０回報告書』 51
- 60. 国際的な患者安全医療者 コンピテンシーの開発 • OECD（経済協力開発 機構）キー・コンピンテ ンシの概念を応用 • ノンテクニカルスキルを コンピテンシー項目に 盛り込む • 国際的に応用可能な患 者安全医療者コンピテ ンシーの開発と国際的 応用へ 60
- 61. 患者安全技能訓練 61
- 63. WHO患者安全 カリキュラムガイドの応用 • 改善科学応用を推奨 – 改善出来る項目の設定 – 改善を明らかにする • 医療組織での患者安全 パフォーマンス改善プロ グラムに応用 63
- 65. • 2009年、心肺蘇生術の 指導者講習会の依頼 – 断る – 心肺蘇生術講習の成果が 不明 • 全国51病院で心肺蘇生 術後退院率調査を嘆願 • 2011年より調査開始 65
- 66. • 2009年、心肺蘇生術の 指導者講習会の依頼 – 断る – 心肺蘇生術講習の成果が 不明 • 全国51病院で心肺蘇生 術後退院率調査を嘆願 • 2011年より調査開始 妄 0.25 想 ・ 0.2 蘇 生 後 0.15 生 存 0.1 退 院 率 0.05 全社連 他病院 国内組織での 0 2009年 2010年 2011年 訓練教育成果を指数変化で示す 取り組みの体験 66
- 76. 76