Nghiên Cứu Tác Động Của Phân Cấp Tài Khóa Đến Dịch Vụ Y Tế Tại Việt Nam.doc

Dịch vụ viết thuê đề tài – KB Zalo/Tele 0917.193.864 – luanvantrust.com
Kham thảo miễn phí – Kết bạn Zalo/Tele mình 0917.193.864
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ TRÀ NHI
NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN
CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ
TẠI VIỆT NAM
LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ TRÀ NHI
NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN
CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ
TẠI VIỆT NAM
Chuyên ngành: Tài Chính Công
Mã số: 60340201
LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS VŨ THỊ MINH HẰNG

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
nội dung trong luận án là trung thực. Kết quả của luận án chƣa từng đƣợc ai công
bố trong bất kỳ công trình nào.
Tác giả luận văn

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
1. Lý do chọn đề tài.............................................................................................. 1
2. Mục tiêu nghiên cứu......................................................................................... 2
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu ................................................................... 3
4. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................. 3
5. Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn................................................................... 3
6. Bố cục luận văn ................................................................................................ 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT.............................................................. 4
1.1 Khung lý thuyết................................................................................................ 4
1.1.1 Hàng hóa y tế............................................................................................. 4
1.1.2 Phân cấp tài khóa....................................................................................... 5
1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa.......................................................................... 5
1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa............................................................................ 5
1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế .............................................. 8
1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế.................... 8
1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế................. 9
1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế................. 10
1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế................. 11
1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế............ 12
1.1.4 Mô hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế......................... 15

1.1.4.1 Mô hình ......................................................................................................... 15
1.1.4.2 Chỉ tiêu đo lƣờng đầu ra y tế ......................................................................... 17
1.1.4.3 Các chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài khóa trong y tế ....................................... 17
1.2 Các nghiên cứu trƣớc đây ............................................................................... 19
1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam .......... 22
1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lƣới dịch vụ y tế ở Việt Nam ............................. 23
1.3.2 Tác động lên chất lƣợng dịch vụ y tế ở Việt Nam ........................................... 24
1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam ....................................................... 25
CHƢƠNG 2: DỮ LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................. 28
2.1 Dữ liệu ................................................................................................................. 28
2.1.1 Biến phụ thuộc ................................................................................................. 28
2.1.2 Biến độc lập ...................................................................................................... 29
2.1.2.1 Biến phân cấp tài khóa .................................................................................. 29
2.1.2.2 Các biến kiểm soát khác ................................................................................ 31
2.2 Mô hình thực nghiệm .......................................................................................... 34
2.3 Phƣơng pháp ƣớc lƣợng mô hình ........................................................................ 35
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN .................................. 39
3.1. Mô tả số liệu ....................................................................................................... 39
3.2 Phân tích ma trận tƣơng quan ............................................................................. 41
3.3 Kết quả hồi quy ................................................................................................... 41
3.3.1 Mô hình 1 ......................................................................................................... 41
3.3.2 Mô hình 2 ......................................................................................................... 50
CHƢƠNG 4: KIẾN NGHỊ ........................................................................................ 52
4.1 Kiến nghị về cơ chế, chính sách .......................................................................... 52
4.1.1 Tăng cƣờng nguồn thu cơ sở y tế địa phƣơng .................................................. 52

4.1.2 Xây dựng hệ thống đánh giá riêng cho từng cơ sở y tế của địa phƣơng để đƣa
ra các quy định về khung thuế, phí và mức chi tiêu phù hợp với cơ sở y tế của địa
phƣơng đó................................................................................................................ 57
4.1.3 Thiết kế hệ thống ngân sách nhà nƣớc cho y tế theo hƣớng tách bạch rõ ràng
các cấp ngân sách. .................................................................................................... 58
4.1.4 Thực hiện cơ chế chi tiêu ngân sách hài hòa giữa mục tiêu phát triển kinh tế và
mục tiêu phát triển xã hội (đặc biệt trong sức khỏe cộng đồng).............................. 59
4.1.5 Hạn chế thất thoát, sử dụng lãng phí trong chi tiêu ngân sách y tế, gia tăng
hiệu quả sử dụng ngân sách...................................................................................... 59
4.1.6 Tăng cƣờng hỗ trợ tài chính cho tuyến cơ sở, đa dạng phƣơng thức chi trả phí
khám chữa bệnh theo hƣớng khuyến khích sử dụng hiệu quả nguồn lực, đồng thời
tránh tình trạng lạm dụng để tăng nguồn thu. .......................................................... 60
4.1.7 Cân bằng mối quan hệ giữa lợi ích ngƣời dân, BHYT, chất lƣợng cơ sở y tế
khám chữa bệnh. ...................................................................................................... 61
4.2 Kiến nghị về con ngƣời ..................................................................................... 63
4.3 Kiến nghị về minh bạch thông tin...................................................................... 64
KẾT LUẬN.............................................................................................................. 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phục lục 1: Tổng hợp các nghiên cứu trƣớc đây về ảnh hƣởng của phân cấp tài khóa
lên đầu ra y tế
Phụ lục 2: Thống kê mô tả
Phụ lục 3: Ma trận tƣơng quan
Phụ lục 4: Hồi quy Pooled OLS mô hình 1
Phụ lục 5: Hồi quy theo FEM mô hình 1
Phụ lục 6: Hồi quy theo REM mô hình 1

Phụ lục 7: Kiểm định Hausman mô hình 1
Phu lục 8: Kiểm định Breusch – Pagan LM test
Phụ lục 9: Kiểm định Wooldridge test
Phụ lục 10: Hồi quy theo REM với Robust mô hình 1
Phụ lục 11: Hồi quy FGLS mô hình 1
Phụ lục 12: Hồi quy Pooled OLS mô hình 2
Phụ lục 13: Hồi quy theo FEM mô hình 2
Phụ lục 14: Hồi quy theo REM mô hình 2
Phụ lục 15: Danh sách Tỉnh/ Thành phố trong mẫu dữ liệu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASEAN: Hiệp hội các quốc gia Đông Nam Á (Association of Southeast Asian
Nations)
BHYT : Bảo hiểm y tế
CQĐP : Chính quyền địa phƣơng
CQTW: Chính quyền trung ƣơng
FEM : Mô hình tác động cố định (Fixed effect model)
FGLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất tổng quát khả thi (Feasible generalized
least squares)
GTGT : Thuế giá trị gia tăng
HĐND : Hội đồng Nhân dân
IMR : Tỷ lệ tử vong của trẻ em dƣới 1 tuổi (Infant mortality rate)
LE : Tuổi thọ trung bình (Life expectancy)
NSĐP : Ngân sách địa phƣơng
NSNN : Ngân sách nhà nƣớc
NSNN : Ngân sách Nhà nƣớc
OLS : Phƣơng pháp bình phƣơng nhỏ nhất (Ordinary Least Square)
REM : Mô hình tác động ngẫu nhiên (Random effect model)
UBND : Uỷ ban Nhân dân
VHLSS : Bộ dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình (Vietnam Household Living
Standard Survey)

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Danh sách biến ........................................................................................ 33
Bảng 3.1 Mô tả thống kê các biến .......................................................................... 39
Bảng 3.2 Ma trận tƣơng quan các biến .................................................................. 41
Bảng 3.3 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo phƣơng pháp Pooled OLS, FEM và REM
................................................................................................................................ 43
Bảng 3.4 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo REM với sai số chuẩn mạnh và FGLS 47
Bảng 3.5 Hồi quy mô hình 2 theo OLS, FEM, REM ............................................. 51
Bảng 4.1 Các loại thuế chia sẻ giữa trung ƣơng và địa phƣơng ở một số quốc gia
................................................................................................................................ 55
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Phân cấp tài khóa ảnh hƣởng đến đầu ra y tế qua các kênh .................... 14
Hình 1.2: Xu hƣớng tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam, 1990-
2015 ........................................................................................................................ 25
Hình 1.3 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam ............................................................. 26
Hình 3.1 Tỷ lệ IMR của các nƣớc ASEAN năm 2011 ........................................... 40

1
PHẦN MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Trong vài thập niên qua, phân cấp đƣợc thực thi ở hầu hết các quốc gia và
trở thành chìa khóa cơ bản trong cải tổ khu vực công. Trong quá trình toàn cầu này
thì phân cấp về dịch vụ y tế nằm ở vị trí trung tâm (Cavalieri và cộng sự, 2016).
Ở Việt Nam, ngành y tế đã có những thành công vƣợt bậc, ngay cả khi so
với các quốc gia có thu nhập bình quân đầu ngƣời cao hơn. Một trong những thành
công có thể thấy đó là việc giảm tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi trong giai đoạn 2000
đến 2005 ở tất cả các lứa tuổi, trong khi một vài quốc gia láng giềng (nhƣ Malaysia,
Thái Lan,…) chỉ có sự thay đổi nhỏ hoặc thậm chí là chỉ tăng ở một số nhóm tuổi
(Lieberman và cộng sự, 2009). Các tín hiệu tích cực này đi song song với sự cải tổ,
đổi mới trong chính sách của Chính phủ Việt Nam trong đó có việc thực hiện đẩy
mạnh phân cấp nói chung và phân cấp tài khóa nói riêng một cách sâu và rộng hơn.
Vậy câu hỏi đặt ra là liệu phân cấp tài khóa này có phải là một trong những lý do
cho những thành công trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam hay không?
Về mặt lý thuyết có quan điểm cho rằng việc chuyển giao quyền lực và
trách nhiệm cho các cấp chính quyền thấp hơn cho phép chính sách công phù hợp
hơn với sở thích của ngƣời dân (Oates, 1972). Cấu trúc phân cấp của chính quyền
có thể cải thiện hiệu quả phân phối dịch vụ bằng việc giảm các thông tin bất cân
xứng, tăng trách nhiệm giải trình của các nhà tạo lập chính sách ở địa phƣơng, đẩy
mạnh sự tham gia của cộng đồng, khuyến khích cạnh tranh và đổi mới chính sách.
Song cũng có quan điểm cho rằng phân cấp có thể không làm tăng hay thậm chí là
cản trở hiệu quả phân phối dịch vụ công. Những cản trở này liên quan đến thất bại
trong việc khai thác lợi thế về quy mô, rủi ro gặp phải trong quá trình ra quyết định
của chính quyền địa phƣơng và ít có chính quyền địa phƣơng có đủ khả năng về tổ
chức và quản lý (Smith, 1985). Trong khi đó, các đặc trƣng của hàng hóa và dịch vụ
y tế khá phức tạp và mập mờ để dự đoán. Theo Cavalieri và cộng sự (2016) thì hiệu
ứng lan tỏa trong lĩnh vực y tế, đặc trƣng của loại hàng hóa công và việc không tận
dụng đƣợc lợi thế về quy mô kinh tế đã làm tăng phí tổn cho phân cấp.

2
Về mặt thực nghiệm, có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nghiên cứu về
vấn đề này, tuy nhiên kết quả nhận đƣợc khá đa dạng. Đa số các nghiên cứu này
cho kết luận là phân cấp tài khóa ảnh hƣởng tích cực đến đầu ra y tế nhƣ nghiên
cứu của: Habibi và cộng sự (2003), Asfaw và cộng sự (2007), Cantarero và Pascual
(2008), Akpan (2011), Jimenez – Rubio (2011a),… Còn Khaleghian (2004) cho kết
quả tích cực ở các nƣớc có thu nhập thấp và tiêu cực ở các nƣớc có thu nhập trung
bình, Jin và Sun (2011) nhận đƣợc ảnh hƣởng cùng chiều của phân cấp tài khóa lên
số trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi. Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu liên quan
đến phân cấp tài khóa nhƣ nghiên cứu của Mai Đình Lâm (2012), Võ Hồng Đức
(2009), Lê Toàn Thắng (2013), nhƣng các nghiêu cứu này không trực tiếp nghiên
cứu đến mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế.
Từ xu hƣớng toàn cầu, vấn đề phân cấp tài khóa đang đƣợc quan tâm chú ý
và đặc biệt là phân cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế khi mà đời sống của con ngƣời
đang ngày càng đƣợc cải thiện; Nhƣng trên thực tế vẫn còn khá nhiều tranh cải ở cả
lý thuyết và thực nghiệm khi nói đến tác động của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế.
Cộng với số lƣợng các nghiên cứu thực nghiệm ở Việt Nam về vấn đề này còn ít; là
những lý do mà bài luận văn chọn đề tài “Nghiên cứu tác động của phân cấp tài
khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam” để nghiên cứu.
2. Mục tiêu nghiên cứu
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác động của phân cấp tài
khóa lên y tế ,nhƣng ở Việt Nam đa số chỉ tập trung vào nghiên cứu mối quan hệ
của phân cấp tài khóa lên tăng trƣởng kinh tế mà chƣa đi vào nghiên cứu tác động
này trong một lĩnh vực cụ thể nhƣ y tế. Chính vì vậy mục tiêu của bài luận văn là
làm sáng tỏ mối quan hệ tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế bằng cách
trả lời câu hỏi nghiên cứu là: Liệu phân cấp tài khóa có giúp cải thiện đầu ra y tế ở
Việt Nam trong giai đoạn (2006 -2014) hay không? Khi phân cấp tài khóa đƣợc đo
lần lƣợt bằng hai chỉ tiêu phân cấp là chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát đƣợc giới

thiệu bởi Vo (2008) và chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong chi tiêu y tế. Còn đầu ra y tế
đƣợc đo bằng tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi. Từ đó giúp tác giả đƣa ra các kiến

3
nghị phù hợp cho vấn đề phân cấp tài khóa ở Việt Nam để tăng tác động tích cực lên
dịch vụ y tế.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu là phân cấp tài khóa và đầu ra y tế ở Việt Nam
Phạm vi nghiên cứu là nghiên cứu trong khu vực công ở 50 tỉnh thành Việt
Nam trong giai đoạn 2006 - 2014
4. Phƣơng pháp nghiên cứu
Trƣớc khi ƣớc lƣợng mô hình, bài luận văn thực hiện thống kê mô tả, phân
tích ma trận tƣơng quan để có cái nhìn sơ lƣợc về đặc điểm dữ liệu các biến. Sau đó
tiến hành hồi quy theo ba phƣơng pháp Pooled OLS, FEM, REM kèm các kiểm
định Hausman, F-test, Breusch-Pagan test để lựa chọn mô hình hồi quy tối ƣu. Tiếp
theo là kiểm định các khuyết tật trong mô hình nhƣ hiện tƣợng tƣơng quan chuỗi,
hiện tƣợng phƣơng sai thay đổi. Khi mô hình tồn tại khuyết tật bài luận văn tiến
hành khắc phục bằng ƣớc lƣợng mô hình với sai số chuẩn mạnh. Kiểm tra tính
vững của mô hình với phƣơng pháp FGLS để so sánh đối chiếu.
5. Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn
Từ kết luận dựa trên thực nghiệm sẽ cung cấp cơ sở cho các nhà quản lý
hoạch định chính sách kể cả quản lý ở cấp trung ƣơng và địa phƣơng có thể đƣa ra
nhận định về tác động của quá trình phân cấp tài khóa đến lĩnh vực y tế, nếu tác
động đó là tích cực thì tiếp tục đi sâu, nhân rộng, còn tiêu cực thì xác định nguyên
nhân để cải thiện, tăng hiệu quả khu vực công trong lĩnh vực y tế.
6. Bố cục luận văn
Bài luận văn đƣợc chia làm 3 chƣơng. Trong chƣơng 1 sẽ trình bày những
nội dung liên quan đến lý thuyết về phân cấp tài khóa, đầu ra y tế và mối quan hệ giữa
chúng, kèm theo đó là thống kê một số các nghiên cứu thực nghiệm trƣớc đây. Về dữ
liệu, biến, mô hình và phƣơng pháp ƣớc lƣợng mô hình sẽ đƣợc đƣa ra trong chƣơng

2. Chƣơng 3 ghi lại những kết quả thu đƣợc từ ƣớc lƣợng mô hình và phân tích kết
quả đó để đƣa ra kiến nghị mang tính ứng dụng vào thực tiễn ở Việt Nam.

4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ
THUYẾT 1.1 Khung lý thuyết
1.1.1 Hàng hóa y tế
Đối với xã hội loài ngƣời hiện nay y tế là loại hàng hóa không thể thiếu. Nó
bao gồm thuốc thang, trang thiết bị y tế, sản phẩm dinh dƣỡng, dịch vụ khám chữa
bệnh, chăm sóc sức khỏe,… Hàng hóa y tế là hàng hóa có những đặc trƣng riêng,
khiến chúng bị loại ra khỏi thị trƣờng hàng hóa thông thƣờng. Những đặc trƣng
quan trọng trong số đó là:

Dùng chung: mọi ngƣời dân luôn đƣợc đáp ứng các nhu cầu cơ bản trong

chăm sóc, khám chữa bệnh khi ốm đau. Cũng giống nhƣ giáo dục, y tế là một loại
hàng hóa có ảnh hƣởng lớn lên sự công bằng.

Ngoại tác: lợi ích mang lại cho xã hội của y tế lớn hơn so với lợi ích

mang lại cho cá nhân cho nên luôn dẫn đến tình trạng cung cấp các dịch vụ y tế
dƣới mức nhu cầu của xã hội.

Phức tạp và bất định: tình trạng sức khỏe của con ngƣời trong tƣơng lai
khó có thể dự đoán trƣớc, nó mang tính chất thay đổi ngẫu nhiên cao. Vì thế mà khả
năng mang lại lợi ích của hàng hóa y tế cũng không biết trƣớc.


Thông tin hạn chế: tồn tại tình trạng thông tin bất cân xứng giữa bệnh

nhân và bác sĩ hay ngƣời cung cấp dịch vụ. Bệnh nhân có rất ít thông tin liên quan
đến quy mô và hiệu quả của việc chữa trị.
Từ những đặc trƣng nêu trên thì thị trƣờng hàng hóa thông thƣờng không
thể hoạt động hiệu quả (không đáp ứng đầy đủ nhu cầu và đảm bảo tính công bằng
trong xã hội) mà cần có sự tham gia của khu vực công. Nhƣ vậy, y tế là một loại
hàng hóa công. Tuy nhiên đây là hàng hóa công không thuần túy vì nó không có
tính cạnh tranh nhƣng mang tính loại trừ thể hiện qua phí dịch vụ. Chính vì y tế là
hàng hóa công và nhà nƣớc tham gia vào hoạt động phân phối dịch vụ này cho nên
khi nhà nƣớc thực hiện các chính sách liên quan đến phân cấp, đặc biệt phân cấp về
tài khóa sẽ có tác động nhất định đến hoạt động, cũng nhƣ hiệu quả của việc phân
phối loại hàng hóa công này.

5
1.1.2 Phân cấp tài khóa
1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa
Phân cấp đƣợc hiểu là sự chuyển giao quyền lên kế hoạch, ra quyết định, và
quản lý của trung ƣơng cho địa phƣơng. Nói một cách chung hơn, phân cấp dựa trên
ý tƣởng về bản chất của quyền lực, mà ở đó quyền lực đƣợc giao cho các tổ chức
có quy mô nhỏ hơn, có cấu trúc và định hƣớng thích hợp, vốn dĩ đã linh hoạt và có
trách nhiệm rõ ràng hơn so với các tổ chức lớn (Samadi và cộng sự, 2013).
Phân cấp bao gồm phân cấp về chính trị, phân cấp về hành chính, phân cấp
về tài khóa, phân cấp về thị trƣờng. Trong đó, phân cấp tài khóa liên quan đến sự
phân phối nguồn lực công giữa chính quyền địa phƣơng và chính quyền trung ƣơng
trong đó nhấn mạnh đến hai vấn đề cơ bản. Thứ nhất, sự phân chia nguồn thu và
nhiệm vụ chi giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền địa phƣơng. Thứ hai,
dựa trên chức năng của chính quyền địa phƣơng để xác định nguồn thu và nhiệm vụ
chi của các cấp chính quyền này.
Từ khái niệm phân cấp tài khóa nói trên có thể hiểu khái niệm phân cấp tài
khóa trong lĩnh vực y tế một cách cụ thể hơn là sự phân chia quyền lực đối với
nguồn thu từ hoạt động y tế và phân phối trách nhiệm chi tiêu cho y tế giữa CQTW
và CQĐP. Nguồn thu chủ yếu trong hoạt động y tế đến từ các khoản phí do ngƣời
sử dụng dịch vụ đóng, nó có thể đƣợc coi là một khoản thuế khi đau ốm (Cavalieri
và cộng sự, 2016). Tuy nhiên nguồn tài trợ cho chi tiêu y tế không chỉ đến từ các
khoản phí này mà còn đƣợc tài trợ từ các nguồn thu thuế khác (nằm trong nguồn
thu thuộc sở hữu của địa phƣơng, thuộc phần nguồn thu đƣợc chia giữa trung ƣơng
và địa phƣơng, hay từ các khoản chuyển giao,…). Cho nên khi xem xét phân cấp tài
khóa bên khía cạnh thu trong lĩnh vực y tế không thể chỉ xem xét phần phân cấp
nguồn thu từ y tế mà phải xem xét trên tổng thể nguồn thu ngân sách.
1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa
Theo lý thuyết của Oate’s khi thảo luận vê phân cấp tài khóa thì tập trung
vào bốn khía cạnh: phân bổ trách nhiệm chi; phân bổ nguồn thu (quyền hạn trong

6
thu ngân sách); sự chuyển giao ngân sách ở các cấp chính quyền và sự vay mƣợn
của địa phƣơng. Từ bốn khía cạnh này, Vo (2008) đã chia lại thành hai mục rộng
hơn: (i) Quyền tự chủ về tài chính của chính quyền địa phƣơng; và (ii) Tầm quan
trọng về mặt tài khóa của chính quyền địa phƣơng. Trong đó, quyền tự chủ tài
chính của địa phƣơng chủ yếu liên quan đến vấn đề phân phối quyền lực trong việc
thu thuế, bao gồm cả các công cụ bổ sung nhƣ các khoản chuyển giao giữa các cấp
chính quyền, các khoản vay mƣợn ở địa phƣơng và phân bổ trách nhiệm phân phối
hàng hóa và dịch vụ công. Còn tầm quan trọng về tài khóa liên quan trực tiếp đến
mức trách nhiệm chi của chính quyền địa phƣơng trong tổng chi của tất cả các cấp
chính quyền.
(i) Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng
Việc phân chia quyền lực trong thu ngân sách xuất phát từ mong đợi khác
nhau giữa lợi ích mang lại khi chính quyền địa phƣơng đảm nhiệm và khi chính
quyền trung ƣơng đảm nhiệm. Trong khi chính quyền trung ƣơng giữ các nguồn
thuế quan trọng để ổn định kinh tế và tái phân phối thu nhập, thì chính quyền địa
phƣơng tập trung vào các khoản thuế tạo nên sự ổn định trong nguồn thu để địa
phƣơng có thể có nghĩa vụ trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ công, cái mà mang lại
phúc lợi cho cộng đồng nhƣ y tế, giáo dục, trật tự công. Nếu địa phƣơng đƣợc giao
quyền tự quyết trong nguồn thu lớn thì khoảng cách giữa trách nhiệm chi tiêu và
quyền lực thu thuế của địa phƣơng đƣợc thu hẹp, dẫn đến sự tự chủ về tài chính của
địa phƣơng. Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng cho phép chính
quyền địa phƣơng có thể thiết kế các nguồn thu của mình bằng thuế, phí,… để bù
đắp chi phí khi cung cấp hàng hóa và dịch vụ công. Nếu không có điều này, sự linh
hoạt cũng nhƣ khả năng sáng tạo của chính quyền địa phƣơng trong nâng cao hiệu
quả phân phối hàng hóa và dịch vụ công bị hạn chế.

Sự không phù hợp giữa trách nhiệm chi và khả năng thu của chính quyền
địa phƣơng trong thời gian dài sẽ dẫn tới mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc
(vertical fiscal imbalance) và cần phải đƣợc chính quyền trung ƣơng quản lý thông

7
qua các khoản trợ cấp chuyển giao các cấp chính quyền. Nếu chính quyền địa phƣơng
đƣợc giao quyền tự chủ hoàn toàn thì việc mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc trƣớc
đó đƣợc mong đợi là sẽ bị thu hẹp bằng cách thay vào các khoản chuyển giao. Tuy
nhiên, có tranh cải rằng nếu chính quyền trung ƣơng tập trung bù đắp vào khoản trống
này thì nó có thể sẽ giảm khuyến khích CQĐP trong sử dụng quyền tự quyết thu thuế
và quản lý chi tiêu công hiệu quả. Khi mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc đƣợc xử lý
không phải từ thuế đƣợc giao thì dẫn đến phân phối lại trách nhiệm chi tiêu trong cung
cấp hàng hóa, dịch vụ công từ CQĐP cho CQTW.
Tự chủ tài chính của chính quyền địa phƣơng rõ ràng là một đặc trƣng
quan trọng của phân cấp tài khóa. Khi thảo luận về mức độ phân cấp của một quốc
gia mà không liên quan trực tiếp với tự chủ tài chính thì chỉ mới thảo luận đƣợc một
phần. Tuy nhiên, tự chủ tài chính cũng chỉ là một khía cạnh trong phân cấp tài khóa,
nó còn phụ thuộc vào tỷ phần hoạt động tài khóa mà CQĐP đảm nhận hay chính là
tầm quan trọng trong tài khóa của địa phƣơng.
(ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa
Theo lý thuyết, chính phủ vận hành nền kinh tế hiệu quả khi các dịch vụ
đƣợc phân phối bởi cấp chính quyền nhỏ nhất có thể. Trong khi, chính sách ngoại
giao, quốc phòng, nhập cƣ, thƣơng mại quốc tế có thể đƣợc tính toán và phân phối
tốt nhất bởi CQTW, còn CQĐP có thể đảm nhận các nhiệm vụ quan trọng trong địa
bàn của mình nhƣ luật lệ, an ninh trật tự, giáo dục, chính sách y tế cũng nhƣ các
vấn đề nhỏ mang tính chất địa phƣơng cao nhƣ hệ thống đèn điện đƣờng phố, hệ
thống cống rãnh ở địa phƣơng, thu gom rác,… Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi
CQTW thƣờng theo một tiêu chuẩn nhất định trong khi nhu cầu thì khác nhau giữa
địa phƣơng này và địa phƣơng khác, cho nên dễ dẫn đến kém hiệu quả ở các vùng
đƣợc phân phối dƣới nhu cầu và trên mức nhu cầu. Tóm lại, các dịch vụ đƣợc cung
cấp bởi CQTW giả định khẩu vị và sở thích là đồng nhất giữa các địa phƣơng và
giữa các công dân trong địa phƣơng.

8
Tuy nhiên, CQĐP có thể cung cấp hàng hóa và dịch vụ dựa trên quy mô
quản lý cũng tức là dựa vào khẩu vị, sở thích của địa phƣơng. Nếu dựa trên quy mô
quản lý thì cân bằng về mặt lợi ích có thể đạt đƣợc bởi vì ngƣời dân ở địa phƣơng
là ngƣời đƣợc hƣởng lợi ích từ phân phối hàng hóa, dịch vụ công cũng chính là
ngƣời chịu chi phí của những hoạt động đó. Từ đó, giảm áp lực lên nguồn tài chính
của các địa phƣơng và tăng hiệu quả phân phối.
Nhƣ vậy, dựa trên nguyên lý về cân bằng lợi ích đi đôi với chi phí thì
CQĐP cung cấp hàng hóa dịch vụ công hiệu quả hơn, điều này giải thích cho tỷ lệ
tham gia đáng kể của địa phƣơng trong hoạt động tài khóa của quốc gia. Tỷ phần
trong chi tiêu ngân sách của chính quyền địa phƣơng thể hiện cho mức độ quan
trọng của CQĐP về mặt tài khóa cần đƣợc xem xét khi nói đến phân cấp tài khóa.
1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế
1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế
Theo lý luận phân cấp của Oates (1972), lợi ích tiềm tàn từ phân cấp trong
dịch vụ y tế có thể dẫn đến cải thiện sức khỏe của ngƣời dân nếu sự phân cấp này
làm tăng chất lƣợng đầu vào của lĩnh vực y tế và nếu các đầu vào y tế này đƣợc
điều chỉnh bởi nhu cầu, sở thích của ngƣời dân địa phƣơng. Mà thực tế thì các nhà
chức trách ở địa phƣơng nắm rõ hơn về nhu cầu y tế của ngƣời dân và điều kiện
của địa phƣơng hơn là các nhà tạo lập chính sách ở trung ƣơng.Chính vì vậy CQĐP
cung cấp dịch vụ y tế, trợ cấp có thể khuyến khích hiệu quả của dịch vụ y tế ở các
cấp đạt đƣợc tới điểm mà ở đó toàn bộ lợi ích xã hội biên bằng chi phí biên.
Trong khi đó, các CQĐP có sự phụ thuộc lẫn nhau ở một chừng mực nào
đó. Các dịch vụ đƣợc cung cấp bởi địa phƣơng này có thể ảnh hƣởng đến công dân
ở địa phƣơng khác, đây gọi là hiện tƣợng “Hiệu ứng tràn”. Ví dụ trong lĩnh vực y
tế, các chƣơng trình tiêm chủng cho trẻ em không chỉ mang lại lợi ích cho địa
phƣơng thực hiện mà mang lại lợi ích cho toàn bộ quốc gia. Chính vì ngoại tác này

mà CQTW thƣờng đảm nhận vai trò phân phối sẽ tốt hơn. Theo quan điểm này thì
phân cấp tác động tiêu cực lên dịch vụ y tế.

9
Hơn nữa, sự khác nhau về quy mô kinh tế của CQTW và CQĐP thể hiện
rằng phân cấp có thể làm cho các chi phí trong sản xuất, mua bán và quản lý tăng
lên. Rõ ràng CQTW có lợi thế về quy mô hơn so với địa phƣơng, lợi thế này đƣợc
thể hiện qua việc trung ƣơng có thể ký kết các hợp đồng mua bán tốt hơn với các
nhà cung cấp dịch vụ hay dựa vào quyền lực độc quyền mà hệ thống y tế quốc gia
dƣới vai trò của ngƣời chủ có thể giảm mức chi trả lƣơng cho nhân viên,… Thêm
vào đó phân cấp làm tăng chi phí quản lý liên quan đến các đơn vị quản lý nhỏ hơn,
mà cụ thể là chi phí trong truyền tải thông tin, chi phí đáp ứng nhu cầu đảm bảo về
kỷ năng quản lý của lãnh đạo địa phƣơng,…
Nhƣ vậy, xét về mặt kinh tế phân cấp tài khóa có tác động tích cực thông
qua việc tạo đƣợc cân bằng giữa lợi ích và chi phí, nâng cao hiệu quả khi đáp ứng
đúng nhu cầu và sở thích của ngƣời dân. Và cũng có thể có tác động tiêu cực lên hệ
thống y tế khi làm gia tăng chi phí liên quan đến hệ thống cồng kềnh, chi phí đại
diện.
1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế Tác
động xét trên phƣơng diện chính trị thông qua bầu cử ở địa phƣơng,
ngƣời dân sẽ lựa chọn đƣợc CQĐP phù hợp với sở thích thông qua lá phiếu của
mình. Từ đó, CQĐP đƣợc chọn mang hình thái, tƣ tƣởng của ngƣời dân địa
phƣơng và có thể đáp lại đúng sở thích của địa phƣơng và thiết kế hệ thống các
dịch vụ y tế phản ánh các vấn đề cần ƣu tiên của địa phƣơng.
Bên cạnh đó, các nhà kinh tế học cho rằng trách nhiệm giải trình liên quan
mật thiết đến hiệu quả phân phối khi những cá nhân hay tập thể nhận lợi ích từ hàng
hóa, dịch vụ cũng là ngƣời gánh chịu chi phí cho hàng hóa dịch vụ đó. Tức là hàng
hóa và dịch vụ công ở địa phƣơng mà ngƣời dân địa phƣơng sử dụng do chính tiền
túi của họ chi ra để đƣợc dùng thì ngƣời dân luôn yêu cầu CQĐP phải có trách
nhiệm giải trình trƣớc dân. Dƣới góc nhìn này thì phân cấp tài khóa ở địa phƣơng,

đặc biệt trong lĩnh vực nhạy cảm nhƣ y tế góp phần tạo sự minh bạch và hiệu quả
trong phân phối.

10
1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế
Lý thuyết kinh tế đƣa ra giới hạn trong việc ra quyết định phân phối trách
nhiệm chi tiêu giữa các cấp chính quyền. Theo đó, chính quyền trung ƣơng nên chịu
trách nhiệm đối với hàng hóa công quốc gia, ngƣợc lại các cấp khác thấp hơn sẽ
cung cấp các hàng hóa công địa phƣơng. Tuy nhiên trong thực tế trách nhiệm phân
phối hàng hóa công không đƣợc rõ ràng nhƣ vậy và giới hạn cho địa phƣơng khó
để tách bạch rành mạch. Dịch vụ y tế chính là một ví dụ cho loại hàng hóa nhƣ vậy.
Bên cạnh các lợi ích cho các cá nhân thì sự phân phối trong y tế còn tạo ra tác động
ngoại tác quan trọng. Ví dụ trong chính sách về lĩnh vực y tế nhƣ kiểm soát dịch
bệnh và các quy định về ô nhiễm môi trƣờng có tác động lên công dân tất cả các
vùng địa phƣơng chứ không chỉ riêng cho địa phƣơng nào. Cũng nhƣ, sự can thiệp
của y tế công vào những ngƣời trẻ ở vùng này sẽ có tác động đến vùng khác khi họ
thay đổi chỗ ở trong cuộc sống về sau. Trong khi nhiều chính sách y tế khác, nhƣ an
toàn thực phẩm hay nƣớc sạch, chủ yếu ảnh hƣởng đến vùng địa phƣơng thực hiện
chính sách. Sự tồn tại của ngoại tác trong lĩnh vực y tế không nhất thiết phải phân
phối tập trung nhƣ là các hàng hóa công quốc gia, vì nó có thể vẫn mang lại lợi ích
khi phân phối qua sự phân cấp dựa trên việc xác định mức độ quan trọng của dịch
vụ y tế. Mặt khác, cũng có một vài lý luận kinh tế đƣợc đặt ra để đạt đƣợc sự phân
cấp phù hợp cho lĩnh vực y tế. Về mặt quy mô kinh tế thì cần có sự can thiệp của
trung ƣơng khi mà các công cụ của địa phƣơng nhƣ là bệnh viện hoạt động không
hiệu quả bởi sự điều hành của các nhà chức trách địa phƣơng. Akin và cộng sự
cũng đã bàn về vấn đề này: Ông cho rằng đối với một số chƣơng trình y tế không
thể thực hiện tốt ở cấp độ địa phƣơng mà cần có sự đại diện của một quốc gia. Ví
dụ, dịch vụ tiêm chủng, kiểm soát dịch bệnh do vecto truyền (vecto là các sinh vật
truyền mầm bệnh và ký sinh trùng từ một ngƣời bị nhiễm bệnh (hoặc động vật) tới
ngƣời hoặc động vật khác, ví dụ: muỗi truyền bệnh sốt rét) (Jimenez, 2011).
Theo Sow (2017) chính quyền địa phƣơng tiếp cận thông tin địa phƣơng tốt
hơn thông qua sự gần gũi với ngƣời dân. Điều này cho phép họ cung cấp hàng hóa
công cộng và dịch vụ tốt hơn, phù hợp với sở thích của ngƣời dân địa phƣơng hơn

11
là chính quyền trung ƣơng. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với hàng hóa “y tế”,
là loại hàng hóa mà nhu cầu dễ bị tác động bởi các yếu tốt ngẫu nhiên, khi đó sự
nhạy cảm và phản ứng nhanh của CQĐP sẽ góp phần thỏa mãn đúng và kịp thời nhu
cầu của ngƣời dân.
Đối với nhiều hàng hóa công, đặt biệt là y tế yêu cầu cần có sự phối hợp của
địa phƣơng với các tổ chức khác nhƣ các tổ chức tình nguyện và các tổ chức pháp
định. Khi thông tin bị hạn chế thì CQĐP có thể đƣợc xem là tổ chức hợp tác tốt
nhất để đảm bảo phân phối hàng hóa hiệu quả. Nhƣng hoạt động của CQĐP cũng
có thể tạo ảnh hƣởng tiêu cực đến kinh tế vĩ mô. Ví dụ, khi địa phƣơng đƣợc tự
chủ trong các khoản vay mƣợn có thể phát sinh các khoản vay mƣợn không hợp lý
phục vụ cho chi tiêu quá đà mà địa phƣơng không có khả năng chi trả.
1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế
Hành vi nhà cung cấp: Khi ngƣời mua là đại diện quốc gia (CQTW) thì sẽ
tác động lên hành vi các nhà cung cấp y tế, nhất là các nhà độc quyền vì khi đó dựa
vào vị thế và quy mô đàm phán CQTW sẽ có lợi thế trong việc đàm phán các hợp
đồng y tế đầu vào, đảm bảo mức giá hiệu quả hơn khi giao dịch hơn là chính quyền
địa phƣơng.
Hành vi của CQĐP, CQTW: Lý thuyết “bỏ phiếu bằng chân” của Tiebout
(1956) đã gợi lên hàm ý cạnh tranh giữa các vùng và địa phƣơng. Tiebout khẳng
định rằng cạch tranh giữa chính quyền địa phƣơng tạo ra một cơ chế để sắp xếp và
kết hợp cung cấp hàng hóa công cộng với “sở thích của ngƣời tiêu dùng”. Tuy
nhiên, cạnh tranh giữa các CQĐP có thể gây tổn thất nhiều hơn là lợi ích mang lại.
Ví dụ, các địa phƣơng cạnh tranh nhau trong thuế suất làm giảm nguồn thu của địa
phƣơng từ đó làm hạn chế khả năng chi tiêu, dẫn đến tình trạng cung cấp dịch vụ
công dƣới mức nhu cầu lan rộng. Địa phƣơng gặp sai lầm khi khuyến khích các
chữa trị, chăm sóc hạn chế đối với các bệnh mãn tính để giảm chi phí khám chữa

bệnh, trong khi bệnh nhân có khả năng chi tiêu tốt hơn so với mức mà địa phƣơng
cung cấp. Vì thế lúc này CQTW có vai trò đƣa ra các tiêu chuẩn dung hòa.

12
Mặt khác, khi tồn tại sự chống đối, không sẵn lòng hay không nhiệt tình từ
trung ƣơng trong việc chuyển giao quyền lực cho địa phƣơng cũng có thể làm suy
giảm tác động của phân cấp (Asfaw và cộng sự, 2007). Một tiêu cực trong phân cấp
nữa liên quan đến phân phối dịch vụ y tế là địa phƣơng dƣới áp lực phải tăng
nguồn thu có thể dẫn đến việc áp mức phí cho ngƣời sử dụng dịch vụ.
Bên cạnh đó thông tin bất cân xứng giữa trung ƣơng và địa phƣơng có thể
dẫn đến các quyết định sai lầm trong phân cấp. Ví dụ, địa phƣơng mua một số dụng
cụ y tế của nhà cung cấp và thông đồng với nhà cung cấp để khai khống trong nhu
cầu chi tiêu y tế của địa phƣơng lên trung ƣơng. Nói một cách chung hơn, địa
phƣơng luôn xu hƣớng muốn có nhiều hơn phần họ xứng đáng đƣợc hƣởng từ
nguồn lực của trung ƣơng. Hiện tƣợng này càng trở nên nghiêm trọng hơn khi
nguồn tài trợ từ trung ƣơng đƣợc phân phối phụ thuộc vào mức độ chi tiêu trong
quá khứ của địa phƣơng.
Hành vi của ngƣời dân (ngƣời sử dụng dịch vụ): Vì có sự gần gũi và
tiếp xúc với các tổ chức, công dân ở địa phƣơng mà các cơ quan quản lý ở địa
phƣơng thể có có khả năng xác định và tìm ra nguồn gốc của vấn đề không hiệu quả
để cải thiện cho hiệu quả hơn. Một cách tổng quát hơn, ngƣời dân ở địa phƣơng trở
nên tích cực và khuyến khích phân phối hiệu quả các dịch vụ công của CQĐP,
không xài phung phí, đặc biệt là nếu thuế ở địa phƣơng mà họ đóng dùng để tài trợ
cho chính dịch vụ mà họ sử dụng.
1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế
Khi ngân sách bị hạn chế thì CQĐP thay thế CQTW tốt hơn để đảm bảo các
nguồn lực đƣợc phân phối một cách công bằng. Bởi vì CQTW thƣờng đƣa ra các tiêu
chuẩn chung áp dụng cho tất cả các địa phƣơng, trong khi nhu cầu và đặc điểm của mỗi
địa phƣơng khác nhau vì thế mà sẽ có địa phƣơng đƣợc phân phối trên mức cần thiết
và có địa phƣơng bị thiết hụt. Ngƣợc lại, khi CQĐP đƣợc tự do trong thay đổi các dịch

vụ, các tiêu chuẩn, các loại thuế, phí và kết quả đầu ra nó có thể gây tổn hại nghiêm
trọng đến các mục tiêu công bằng đƣợc thiết lập bởi trung ƣơng.

13
Cho nên nếu không có sự điều phối của chính quyền trung ƣơng từ vùng giàu sang
vùng nghèo thì sự phân cấp có thể dẫn đến sự mất công bằng trong dịch vụ y tế,
chăm sóc sức khỏe.
Hình 1.1 Tổng kết các kênh mà qua đó phân cấp ảnh hƣởng đến đầu ra y tế
dựa trên tổng hợp của Asfaw và cộng sự (2007) sẽ đƣa đến cái nhìn tổng quan hơn.
Nhƣ vậy, theo quan điểm lý thuyết phân cấp tài khóa trong dịch vụ y tế là
cần thiết, ở đó chính quyền trung ƣơng và cả chính quyền địa phƣơng đều có vai
trò nhất định. Song phân cấp tài khóa không hẳn lúc nào cũng có tác động tích cực
lên lĩnh vực y tế, nó cũng có thể có tác động tiêu cực nếu rủi ro liên quan đến các
vấn đề đƣợc nêu ở trên xảy ra trong quá trình thực hiện phân cấp.

14

Giảm thiểu các chính sách, đƣờng lối máy móc từ
trung ƣơng



Tiếp cận thông tin ở địa phƣơng tốt hơn



Phản ánh vấn đề thực tế và sở thích của cộng đồng



Thúc đẩy sự phối hợp và giảm trùng lắp



Tăng tính linh động, minh bạch và trách nhiệm cũng
nhƣ là hiệu quả



Khuyến khích sự tham gia của cộng đồng



Tăng tính công bằng trong phân phối dịch vụ y tế

r
a
Đ
ầ
u
Ảnh hƣởng tích cực lên
t
y
c
v
ự
l
ĩ
n
h
Có thể không hiệu quả vì
ế

Không có lợi thế về quy mô khi địa phƣơng phân phối
dịch vụ



Năng lực giới hạn trong thực hiện các trách nhiệm mới
của địa phƣơng



Thiếu mô tả rõ ràng trong nhiệm vụ và trách nhiệm



Tính quan liêu trong chính quyền trung ƣơng làm giảm tác
động của phân cấp



Các địa phƣơng nghèo không có khả năng thu đủ nguồn
thu, làm tăng bất bình đẳng giữa các vùng



Ít hấp dẫn các địa phƣơng giàu có trong việc phản ánh
nhu cầu cộng đồng

Ảnh hƣởng tiêu cực đến
Nguồn: Asfaw và cộng sự (2007)

Hình 1.1
Phân cấp tài
khóa ảnh
hƣởng đến
đầu ra y tế
qua các
kênh

15
1.1.4 Mô hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế
Khi nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế là luận văn
muốn nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa lên kết quả cuối cùng của việc
cung cấp dịch vụ y tế là tình trạng sức khỏe của con ngƣời hay nói cách khác đó
chính là “Đầu ra y tế”. Vậy “Đầu ra y tế” là gì?
Đầu ra y tế là trạng thái sức khỏe của một cá nhân, một nhóm ngƣời hay
của toàn bộ ngƣời dân, cái mà có thể bị can thiệp bằng kế hoạch hoặc bị tác động
ngẫu nhiên. Sự can thiệp này có thể bao gồm các chính sách của chính phủ và các
chƣơng trình, các quy định pháp lý và bao gồm cả hoạt động của khu vực tƣ (cf.
WHO 1998).
1.1.4.1 Mô hình
Để thể hiện nội dung về mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế
bài luận văn sử dụng mô hình đơn giản của phân cấp trong lĩnh vực y tế từ bài
nghiên cứu của Jimenez năm 2011. Lý thuyết cơ bản cho mô hình này là các nhà tạo
lập chính sách ở địa phƣơng mong muốn đạt đƣợc hữu dụng tối ƣu trong cộng
đồng của họ, ở đó hữu dụng phụ thuộc vào tiêu dùng hàng hóa công và hàng hóa tƣ.
Trong đó, tình trạng sức khỏe của ngƣời dân là một hàm của chi tiêu y tế, vốn xã
hội và phân cấp. Mặc dù một vài giả thiết của mô hình có thể không thực tế nhƣng
nó xác định một tình huống tốt nhất cho phân tích thực nghiệm về ảnh hƣởng của
phân cấp.
Các giả định cơ bản trong mô hình là:

Mỗi địa phƣơng có N cá nhân



Hữu dụng của mỗi cá nhân phụ thuộc vào đầu ra y tế và chi tiêu cho hàng

hóa tƣ:
U=U(H, ) (1)
> 0; > 0; < 0; < 0

16
Trong đó: H là đầu ra y tế, là chi tiêu cho hàng hóa tƣ.
U(.) có thể đƣợc giải thích nhƣ là sở thích đƣợc thể hiện qua chi tiêu nếu
các cá nhân có hành vi nhƣ nhau.

Đầu ra y tế phụ thuộc vào chi tiêu y tế, trong đó có chi tiêu của CQĐP

cho y tế (Yl) và các chi tiêu của chủ thể khác cho sức khỏe (Ynl), vốn xã hội (S), và
mức độ phân cấp (D):
H = H (Yl, Ynl, S, D) (2)
> 0; > 0; > 0; 0; < 0; < 0; < 0; 0

CQĐP có thể xác định sở thích của cá nhân thông qua hàng hóa công và
hàng hóa tƣ và sử dụng thông tin này để tối đa hóa phúc lợi chung.



Dịch vụ y tế ở địa phƣơng đƣợc tài trợ bởi thuế của địa phƣơng và các

khoản chuyển giao trở cấp từ CQTW.
Ban đầu nguồn tài chính của địa phƣơng nhƣ sau:
Yl + X = I (3)
Trong đó: I là tổng thu nhập của địa phƣơng; X là thu nhập dùng để chi tiêu
cho hàng hóa tƣ.
Trong khi thu nhập của địa phƣơng là cố định, thì chi tiêu cho hàng hóa tƣ
(X) phụ thuộc vào sở thích tiêu dùng hàng hóa y tế. Khi chƣa có các khoản chuyển
giao từ CQTW thì thuế thu đƣợc của địa phƣơng bằng chi tiêu của CQĐP cho sức
khỏe Yl = I – X.
Sau khi có các khoản chuyển giao từ trung ƣơng thì:
Yl + X = I + M (4)
Từ đó vấn đề tối đa hóa đƣợc xác định lại sau đây:

(5)

17
Để U max thì Yl có giá trị là , kết hợp (5) và (4) ta có:
= f (I, M, (6)
Hay H*
= g ( , (7)
Và vì thế, H*
= g (I, M, (8)
Từ phân tích tối đa hóa hữu dụng ở công thức (7) hoặc (8) đã chỉ ra mối
quan hệ giữa phân cấp và đầu ra y tế.
1.1.4.2 Chỉ tiêu đo lường đầu ra y tế
Theo Filmer và Pritchett (1997) thì số trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi là chỉ số
toàn diện nhất để phản ánh sức khỏe của xã hội. Nó cho thấy sức khỏe của trẻ em và
phụ nữ có thai, thêm vào đó nó phản ánh sự phát triển về sức khỏe trong xã hội. Hầu
hết các nghiên cứu từ trƣớc đến nay (có thể kể đến nhƣ nghiên cứu của Asfaw
(2007), Uchimura và Jutting (2009), Akpan (2011), Soto và cộng sự (2012),
Cavalieri và Ferrante (2016),…) đều sử dụng chỉ tiêu tỷ lệ trẻ em tử vong dƣới 1
tuổi (infant mortality rates – IMR) làm chỉ tiêu đo lƣờng đầu ra y tế.
Ngoài ra, nghiên cứu của Cantarero và Pascual (2008) còn sử dụng thêm chỉ
tiêu tuổi thọ trung bình (life expectancy), bên cạnh chỉ tiêu tỷ lệ trẻ em tử vong
dƣới 1 tuổi nhƣ là chỉ tiêu về đầu ra y tế. Trong khi đó, nghiên cứu của Ebel và
Yilmaz (2001) và nghiêu cứu của Khakeghian (2004) lại sử dụng tỷ lệ tiêm chủng
làm đại diện cho đầu ra y tế.
1.1.4.3 Các chỉ tiêu đo lường phân cấp tài khóa trong y tế
Có hai loại chỉ tiêu là các chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng thể và chỉ tiêu
phân cấp tài khóa cụ thể cho lĩnh vực y tế.

Chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng thể

Oates (1972) đã đƣa ra hai tiêu chuẩn đo lƣờng mức độ phân cấp. Thứ nhất, tỉ
lệ chi tiêu (ER – Expenditure ratio) đƣợc đo lƣờng bởi tỉ lệ chi tiêu của chính quyền

địa phƣơng so với tổng chi ngân sách nhà nƣớc. Thứ hai, tỉ lệ nguồn thu (RR –
Revenue Ratio) đƣợc đo lƣờng bởi tỉ lệ thu của chính quyền địa phƣơng so với

18
tổng thu ngân sách nhà nƣớc. Các bài nghiên cứu về vấn đề này cơ bản đều dựa trên
hai chỉ tiêu này, song một số nghiên cứu có sự thay đổi, cải biên sao cho phù hợp
hơn với dữ liệu nghiên cứu và đặc điểm quốc gia nghiên cứu để đo lƣờng phân cấp
tài khóa. Nhƣ nghiên cứu của Asfaw và cộng sự (2007) đã dùng một chỉ số tính trên
ba biến để đo lƣờng phân cấp là: tỷ lệ chi tiêu của địa phƣơng trên tổng chi tiêu
ngân sách, chi tiêu của địa phƣơng trên mỗi ngƣời dân và tỷ lệ doanh thu của địa
phƣơng trên tổng chi tiêu của địa phƣơng. Hay theo Uchimura và Jutting (2009)
khi đo lƣờng phân cấp tài khóa của 26 tỉnh của Trung Quốc đã dùng hai nhân tố là
phần chi tiêu của chính quyền địa phƣơng trong tổng chi ngân sách cân để nắm bắt
đƣợc trách nhiệm chi tiêu của chính quyền địa phƣơng trong khu vực công và chỉ
tiêu bằng chiều dọc (VB – vertical balance) đƣợc tính dựa trên phần chi tiêu của địa
phƣơng đƣợc lấy từ doanh thu của chính quyền địa phƣơng đó thể hiện quyền tự
quyết của địa phƣơng đó.
Đối với Việt Nam bài nghiên cứu của Vo (2008) đã đƣa ra chỉ tiêu phân
cấp tài khóa mới, với sự kết hợp của hai chỉ số thể hiện mức độ tự chủ tài chính của
địa phƣơng và tầm quan trọng của địa phƣơng. Trong đó, quyền tự chủ tài chính
của địa phƣơng chủ yếu liên quan đên vấn đề phân phối quyền lực trong việc thu
thuế, bao gồm cả các công cụ bổ sung nhƣ các khoản chuyển giao giữa các cấp
chính quyền và các khoản vay mƣợn ở địa phƣơng. Còn tầm quan trọng của địa
phƣơng liên quan trực tiếp đến mức trách nhiệm chi của chính quyền địa phƣơng
trong tổng chi của tất cả các cấp chính quyền.

Chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong y tế

Các nghiên cứu của Cantarero và Pascual (2008), Jimenez-Rubio (2011a),
Soto và cộng sự (2012) lại lấy cụ thể hơn bằng tỷ lệ chi tiêu cho sức khỏe của địa
phƣơng trong tổng chi tiêu ngân sách cho sức khỏe làm đại diện cho chỉ số phân
cấp tài khóa để tính toán tác động đến đầu ra y tế.

Có thể thấy chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát chỉ phản ánh chung chung
về phân cấp cho tất cả các lĩnh vực của một quốc gia, nó bị hạn chế khi thể hiện
mức độ phân cấp trong một lĩnh vực nào đó. Song thực tiễn đặc điểm kinh tế của

19
nhiều quốc gia cho thấy nếu chỉ sử dụng chỉ tiêu phân cấp cụ thể trong một lĩnh vực
nào đó thì chƣa thể hiện đầy đủ tác động của phân cấp vì các chỉ tiêu cụ thể thƣờng
đƣợc thể hiện thông qua cơ cấu chi tiêu của chính quyền trong khi phân cấp còn thể
hiện ở phân phối trách nhiệm trong nguồn thu, mà nguồn thu thì thƣờng không
phân định rõ ràng nguồn thu nào sẽ tài trợ cụ thể cho chi tiêu ở lĩnh vực nào. Cho
nên không thể tách bạch riêng cho từng lĩnh vực. Nhƣ vậy, có thể thấy cho dù là
dùng chi tiêu nào để dẫn xuất cho phân cấp tài khóa thì nó cũng chỉ xoay quanh việc
phân bổ thu và chi của chính quyền trung ƣơng cho chính quyền địa phƣơng.
1.2 Các nghiên cứu trƣớc đây
Có số lƣợng lớn nghiên cứu về mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu
ra lĩnh vực y tế. Ở đây, luận văn giới hạn bàn luận trong các mô hình phân cấp tài
khóa sử dụng dữ liệu tài chính. Các bằng chứng về mối quan hệ này đƣợc chia làm
hai nhóm: các nghiên cứu về một quốc gia và các nghiên cứu gồm hệ thống một số
quốc gia đƣợc trình bày cụ thể trong “Bảng 1.1 tổng hợp phƣơng pháp nghiên cứu
và kết quả nghiên cứu của các nghiên cứu gần đây”.
Các phân tích về một quốc gia có thể kể đến nhƣ là nghiên cứu về
Argentina (Habibi và cộng sự, 2003), Ấn Độ (Asfaw và cộng sự, 2007), Tây Ban
Nha (Cantarero và Pascual, 2008), Trung Quốc (Uchimura và Jutting, 2009),
Nigeria (Akpan, 2011), Canada (Jimenez Rubio, 2011a), Colombia (Soto và cộng
sự, 2012). Còn Robalino, Picazo và Voetberg (2001) và Jimenez – Rubio (2011b),
Ebel và Yilmaz (2001), Khaleghian (2004) nghiên cứu về hệ thống các quốc gia.
Trong tất cả các nghiên cứu đƣa ra, đầu ra y tế đƣợc đo lƣờng bởi các tiêu chí
khách quan, tuy nhiên chƣa có sự kiểm soát về chất lƣợng. Mƣời trong mƣời hai
nghiên cứu lấy IMR là biến phụ thuộc. Bên cạnh đó, Cantarero và Pascual (2008) cũng
sử dụng tuổi thọ trung bình để kiểm tra tác động của phân cấp của 15 vùng ở Tây Ban
Nha trong giai đoạn 1992 – 2003. Đa số các nghiên cứu này đều đƣa đến kết luận phân

cấp tài khóa tác động tiêu cực lên IMR và tích cực lên LE, tức là tác động tích cực lên
đầu ra y tế. Bên cạnh đó, có hai công trình kiểm tra ảnh hƣởng của

20
phân cấp lên dịch vụ tiêm chủng. Sử dụng dữ liệu của 6 nƣớc đang phát triển từ
1970 đến 1999, Ebel và Yilmaz (2001) phân tích phân cấp tác động lên tiêm ngừa
miễn dịch chống lại bạch hầu, ho gà, uốn ván (DPT) và bệnh sởi cho trẻ em dƣới 12
tháng tuổi. Khaleghian (2004) điều tra mối quan hệ tƣơng tự giữa phân cấp và tỷ lệ
bao phủ chủng ngừa của ba vacxin DTP và bệnh sở ở trẻ em 1 tuổi cho 140 quốc gia
có thu nhập đầu ngƣời trung bình thấp trong suốt những năm 1980 đến 1997. Quả
thực, với đặc trƣng của loại hàng hóa công này và các tác động ngoại tác mà chủng
ngừa mang đến thì nó là một ví dụ về dịch vụ y tế mà phân cấp đƣợc mong đợi sẽ
có tác động tiêu cực. Điều này xảy ra bởi vì chính quyền địa phƣơng đƣợc chia sẻ
lợi ích dẫn đến có hành vi “ngƣời ăn theo” (free-ride) trong phân phối các chƣơng
trình chủng ngừa. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu này đều chƣa thể đƣa đến kết luận
rõ ràng.
Về biến kiểm soát, các nghiên cứu xuyên quốc gia nhìn chung bị ràng buộc
bởi dữ liệu có sẵn. Trong khi đó các nghiên cứu ở mức độ một quốc gia cho phép
kiểm soát tốt hơn tính không đồng nhất, không quan sát đƣợc giữa các quốc gia (ví
dụ: sự khác nhau về văn hóa, hoàn cảnh, khác nhau về chất lƣợng dữ liệu,…).
Vấn đề chính còn lại là lựa chọn biến để đo lƣờng phân cấp tài khóa, nó có
ảnh hƣởng lớn đến kết quả tìm đƣợc của các nghiên cứu. Cho dù có nhiều tranh cải
trong việc chọn chỉ số phân cấp tài khóa thích hợp, sự khác nhau đầu tiên phải kể
đến là các nhân tố bên thu và các nhân tố bên chi. Hai chỉ tiêu đo lƣờng thƣờng
đƣợc sử dụng phổ biên nhất là: tỷ lệ thu của chính quyền địa phƣơng trên tổng thu
ngân sách nhà nƣớc và tỷ lệ chi tiêu của chính quyền địa phƣơng trên tổng chi ngân
sách nhà nƣớc. Chỉ số đầu tiên, phạm vi của chính quyền địa phƣơng liên quan đến
nguồn huy động công thông qua hệ thống thuế và phí. Tuy nhiên, nó bị giới hạn khi
phớt lờ việc chính quyền địa phƣơng phân phối hàng hóa dịch vụ đƣợc tài trợ thông
qua nguồn bên ngoài. Loại hoạt động công này đƣợc giải thích rõ hơn khi các nhân
tố bên chi đƣợc sử dụng (Cavalieri và Ferrante, 2016).

21
Nhƣ trình bày trong phụ lục 1, chỉ có 3 nghiên cứu khắc phục đƣợc các thiếu
sót trong chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp thông thƣờng. Đặc biệt, nghiên cứu của Habibi và
cộng sự (2003) về mối quan hệ giữa phân cấp và phát triển vốn con ngƣời
ở Argentina trong suốt giai đoạn 1970 – 1994 có xét đến phần nguồn thu từ thuế
thuộc sở hữu của địa phƣơng cũng nhƣ phần nguồn thu đƣợc kiểm soát trên tổng
nguồn thu. Một nghiên cứu mới hơn, nghiên cứu của Jimenez và Rubio (2011b) sử
dụng cả các chỉ tiêu truyền thống thông thƣờng và các chỉ tiêu mới đo lƣờng phân
cấp nguồn thu. Theo cách phân loại thuế của Stegarescu (2005), chỉ tiêu mới đƣợc
tính bằng phần nguồn thu từ thuế chính quyền địa phƣơng (chỉ tính những khoản
thuế mà chính quyền địa phƣơng có sự kiểm soát về thuế suất hoặc cơ sở tính thuế
hoặc cả hai) trên tổng thu ngân sách. Khi so sánh kết quả của hai phƣơng pháp đo
lƣờng, tác giả kết luận rằng phân cấp có tác động tích cực đáng kể lên việc giảm tỷ
lệ trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi (IMR) chỉ khi chỉ tiêu mới đƣợc sử dụng để đo lƣờng
quyền tự quyết trong nguồn thu của địa phƣơng.
Sử dụng nhân tố bên chi, nghiên cứu tác động của phân cấp lên IMR ở
Columbia trong giai đoạn 10 năm, Soto và cộng sự (2012) đã dùng chỉ tiêu tỷ lệ chi tiêu
y tế đƣợc kiểm soát bởi chính quyền địa phƣơng trên tổng chi tiêu ngân sách về
y tế. Theo Cavalieri và Ferrante (2016) thì việc chọn chỉ tiêu đo lƣờng liên quan đến y
tế thì thích hợp hơn các chỉ tiêu chung chung khi có sự khác nhau về loại chi tiêu đƣợc
phân cấp giữa các nƣớc. Từ đó, vấn đề về mối quan hệ giữa phân cấp trong
lĩnh vực y tế và đầu ra đƣợc xác định rõ ràng hơn. Tuy nhiên, nó giúp ích nhiều cho
việc phân tích mẫu nghiên cứu gồm nhiều quốc gia hơn là một quốc gia.
Mặc dù tồn tại nhiều phƣơng pháp khác nhau, nhƣng các nghiên cứu đƣợc
đƣa ra xem xét đều đồng ý rằng phân cấp tài khóa tác động có lợi đến đầu ra y tế.
Tuy nhiên, thực tế thì phân cấp dƣờng nhƣ không đủ mạnh để nâng cao sức khỏe
ngƣời dân. Một loạt các điều kiện cũng đƣợc đƣa ra, trong đó bao gồm chất lƣợng
tổ chức của địa phƣơng và các đặc trƣng kinh tế xã hội khác. Tức là, mức độ phát
triển của địa phƣơng đóng vai trò quan trọng trong việc giải thích tác động khác

22
nhau của phân cấp lên một quốc gia. Dùng dữ liệu bảng của các quốc gia có thu
nhập thấp và thu nhập cao trong giai đoạn 1970 – 1995, Robalino và cộng sự (2001)
đã tìm đƣợc đƣờng cong lợi ích của phân cấp tài khóa trong mối tƣơng quan với
GDP bình quân đầu ngƣời có hình chữ U, điều đó nói lên các quốc gia có thu nhập
thấp và cao nhận đƣợc lợi ích tích cực từ thực hiện phân cấp tài khóa nhiều hơn so
với một quốc gia có thu nhập trung bình. Còn trong nghiên cứu của Khalegian
(2004) thì đƣờng cong này có hình chữ L và ổn định tác động tiêu cực ở mức thu
nhập bình quân đầu ngƣời 1400 (1995 USD).
1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt
Nam
Dựa theo tổng hợp của Vũ Sĩ Cƣờng lịch sử phân cấp trong quản lý nhà
nƣớc của Việt Nam bắt nguồn từ thời phong kiến và có mức độ phân cấp khác nhau
qua các thời kỳ. Trong giai đoạn phát triển từ 1954 đến 1986 về nguyên tắc thì hệ
thống quản lý nhà nƣớc của Việt Nam mang tính tập trung cao độ để phù hợp với
bối cảnh lịch sử. Song ngay trong giai đoạn này cũng đã có sự tồn tại của phân cấp
quản lý ngân sách phi chính thức ở mức độ hạn chế. Giai đoạn từ sau Đổi mới kinh
tế đến nay, chủ trƣơng phân cấp ngân sách đã đƣợc thực hiện mạnh mẽ. Phân cấp
về ngân sách ở Việt Nam thực hiện theo nguyên tắc: quyền quyết định của Trung
ƣơng và quyền chủ động của các địa phƣơng trong việc thực hiện các nhiệm vụ
ngân sách. Sau khi ban hành luật Ngân sách 1996 và nhất là luật Ngân sách 2002 và
2015 các địa phƣơng ngày càng đƣợc quyền tự chủ cao hơn và đƣợc giao quyền
quyết định trong một số nhiệm vụ liên quan đến ngân sách.
Trong lĩnh vực y tế, trách nhiệm của chính phủ cũng đƣợc tăng cƣờng phân
cấp với sự ra đời của luật ngân sách năm 1996 và 2002, CQĐP đƣợc trao nhiều
quyền và trách nhiệm hơn trong việc lên kế hoạch và thực hiện các quyết định chi
tiêu (Lieberman và cộng sự, 2005). Mục tiêu hƣớng đến là nối gần khoản cách giữa
trách nhiệm chi tiêu và nguồn thu, các nguồn tài trợ y tế của địa phƣơng thật sự đã
tăng lên đáng kể. Các quy định trong luật mới đã trao cho CQĐP nhiều tự do hơn

23
trong thiết lập các quy định trong y tế và trong sự phân phối nguồn thu của tỉnh cho
huyện và xã.
1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lưới dịch vụ y tế ở Việt Nam
Hệ thống y tế ở Việt Nam đƣợc tổ chức theo các cấp quản lý, Bộ y tế chịu
trách nhiệm điều hành tổng thể thuộc cấp Trung ƣơng. Bộ y tế cũng quản lý các tổ
chức bao gồm các trƣờng y, bệnh viện tuyến trung ƣơng, các tổ chức nghiên cứu…
Ở cấp tỉnh, mỗi tỉnh có Sở y tế chịu trách nhiệm chung cho các hoạt động y tế trong
tỉnh. Dƣới Sở y tế là các bệnh viện cấp tỉnh và các trung tâm y tế dự phòng tỉnh. Ở
cấp huyện, mỗi huyện có Phòng y tế, bệnh viện huyện, các trung tâm y tế dự phòng
huyện và một vài phòng khám đa khoa.
Cho đến nay, chính phủ là ngƣời chủ một mạng lƣới rộng lớn cơ sở vật
chất y tế. Theo đó, CQĐP có liên quan nhiều nhất; CQTW điều hành ít hơn 1% cơ
sở vật chất về y tế trong đó có chỉ 7% số giƣờng bệnh. Các xã chiếm tỷ lệ lớn nhất
80% cơ sở vật chất, nhƣng các tỉnh có tỷ lệ số giƣờng bệnh nhiều nhất 37% vào
năm 2005 (Samuael và Adam, 2009). Nhằm đáp ứng nhu cầu gia tăng trong y tế địa
phƣơng chính phủ đã ban hành nhiều quyết định nhƣ Quyết định 47/2008/QĐ-TTg,
Quyết định 930/QĐ-TTg…với 645 bệnh viện đa khoa huyện, đa khoa liên huyện và
một số phòng khám đa khoa khu vực theo Quyết định 47, Quyết định 1782 của Thủ
tƣớng Chính phủ, và 166 dự án bệnh viện tuyến tỉnh và trung ƣơng theo Quyết định
930 của Thủ tƣớng Chính phủ và Nghị quyết 881/2010/UBTVQH của Ủy ban
thƣờng vụ Quốc hội, để cải tạo, nâng cấp và xây dựng mới cơ sở vật chất sử dụng
nguồn vốn từ Ngân sách trung ƣơng, Ngân sách địa phƣơng, từ Trái phiếu Chính
phủ. Chính vì có sự tham gia đề xuất, quản lý, giám sát và tài trợ của địa phƣơng
mà các dự án xây dựng hệ thống mạng lƣới y tế ở địa phƣơng đƣợc thực hiện sát
với nhu cầu thực tế, tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời nghèo, ngƣời dân vùng núi,
vùng sâu, vùng xa đƣợc tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật y tế ngày một tốt hơn.

24
Tuy nhiên, đi cùng với cơ chế phân cấp mạnh hơn cho địa phƣơng thì cũng
tạo điều kiện cho tiêu cực về tham những xảy ra gâp thất thoát cho nhà nƣớc và
nguy cơ tiềm ẩn cho ngƣời dân.
1.3.2 Tác động lên chất lượng dịch vụ y tế ở Việt Nam
Nguồn: Tổng cục thống kê, điều tra biến động dân số và kế hoạch hóa gia
đình
Hình 1.2: Xu hƣớng tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam,
1990-2015
Ngoài việc xây dựng hệ thống mạng lƣới đến gần với ngƣời dân, cải thiện
cơ sở vật chất các bệnh viện, trung tâm y tế tuyến tỉnh, huyện, xã đã góp phần nâng
cao chất lƣợng phục vụ y tế ở địa phƣơng thì phân cấp tài khóa cũng tạo điều kiện
cho chính quyền địa phƣơng với sự tự chủ nhất định tùy theo điều kiện kinh tế xã
hội của mình cũng có các hình thức hỗ trợ, các chính sách ƣu đãi khác nhau để thu
hút cán bộ y tế có chất lƣợng về công tác tại địa phƣơng, nhất là chủ động trong chi

tiêu ngân sách địa phƣơng để hỗ trợ nâng cao mức thu nhập. Đến nay số lƣợng bác
sỹ trên vạn dân của một số tỉnh đã tăng lên rõ rệt. Ví dụ, năm 2011, số bác sỹ trên 1

25
vạn dân của Hà Giang là 6,49, của Yên Bái là 6,97, của Lào Cai là 7,83, của Cao
Bằng là 10,37 trong khi số bác sỹ trên 1 vạn dân trung bình của cả nƣớc là 7,33
(Theo Niên giám thống kê y tế 2011).
Nhƣ vậy có thể thấy chất lƣợng dịch vụ y tế đang ngày càng đƣợc cải
thiện, thông qua chỉ số tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam
trong những năm qua có thể minh chứng cho điều đó.
1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam
Ở Việt Nam nguồn tài trợ chính cho chi tiêu y tế đƣợc lấy từ ngân sách nhà
nƣớc, quỹ bảo hiểm y tế xã hội và từ tiền chi tiêu trực tiếp của hộ gia đình, ngoài ra
còn có các kênh khác nhƣ chi ODA, bảo hiểm y tế tƣ nhân nhƣng đều ở quy mô nhỏ
trong tổng chi y tế (sơ đồ 1.3). Trong đó ngân sách nhà nƣớc cấp cho y tế đƣợc
phân bổ theo ngân sách trung ƣơng và ngân sách địa phƣơng.
Trƣớc Đổi mới cho đến cuối những năm 80 của thế kỷ trƣớc, NSNN là
nguồn tài chính chủ yếu của bệnh viện. Theo cơ chế bao cấp, NSNN cấp cho bệnh
viện đƣợc chia thành chi đầu tƣ phát triển (chi đầu tƣ cơ sở hạ tầng, trang thiết bị)
và chi thƣờng xuyên (gồm chi phí trực tiếp cho dịch vụ khám chữa bệnh). Trƣớc
khi có Luật ngân sách sửa đổi 2002, NSNN đƣợc phân bổ cho các bệnh viện theo
những định mức chung theo khu vực kinh tế - xã hội. Từ khi có Luật ngân sách sửa
đổi, mức ngân sách cho bệnh viện tuyến tỉnh và huyện chủ yếu do chính quyền địa
phƣơng quyết định và có sự khác nhau đáng kể. Từ 2007, phƣơng thức phân bổ
ngân sách đã có những chuyển đổi theo hƣớng “cấp ngân sách ở mức ổn định theo
giai đoạn 3 năm” - một bƣớc chuyển theo hƣớng khoán ngân sách, giảm bớt những
quy định liên quan tới các định mức tài chính khá cứng nhắc đối với các cơ sở bệnh
viện.
Gần đây chính phủ đặt nặng vấn đề tài trợ và phân phối y tế. Nhiều nguồn tài
trợ đến từ CQĐP và CQĐP thích đƣợc tự chủ trong các quyết định chi tiêu của mình,

bao gồm chi tiêu bao nhiêu cho các chƣơng trình y tế, bao nhiêu phân phối cho các
đơn vị khác của CQĐP. Nhƣng CQTW vẫn rất quan trọng, nó cung cấp các

26
khoản chuyển giao cho địa phƣơng để hỗ trợ cho các chƣơng trình, bao gồm các
khoản chuyển giao cho quỹ y tế cho ngƣời nghèo. Các khoản chuyển giao của trung
ƣơng cho các tỉnh khá đáng kể: một vài tỉnh phía bắc nhận đƣợc khoản trợ cấp
khoảng 50% GDP của họ (World Bank, 2007). Trong phân phối ngân sách y tế thì
trên 60% đƣợc sử dụng để trả lƣơng nhân viên y tế, trợ cấp và bảo hiểm của họ, chỉ
37% còn lại đƣợc phân phối để phát triển y tế, trong đó 46% và 51% lần lƣợt đƣợc
chi với cấp độ quốc gia và cấp tỉnh, gần 3% còn lại dành cho cấp huyện, xã. Theo số
liệu của Tài khoản y tế quốc gia năm 2005, tỷ lệ ngân sách nhà nƣớc cấp cho y tế
tại tuyến trung ƣơng là 36.8%, tuyến tỉnh là 44.7%, tuyến huyện là 16.2% và tuyến
xã là 2.3%. Vì thế, nguồn thu chính của các bệnh viện công đƣợc tạo ra từ phí
ngƣời sử dụng.
Nguồn: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2008_Bộ y tế
Hình 1.3 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam

27
Năm 1989, Chính phủ ban hành Quyết định 45-HĐBT về việc thu một phần
viện phí, sau đó đƣợc bổ sung và sửa đổi bằng Nghị định 95-CP năm 1994 và Nghị
định 33-CP năm 1995. Các chính sách này đã có những tác động tích cực nhƣ tăng
nguồn thu cho các bệnh viện, ngân sách của bệnh viện, nhƣng cũng đã buộc ngƣời
dân phải chi trả một phần chi phí dịch vụ, tăng chi trả trực tiếp từ tiền túi của ngƣời
dân cho các dịch vụ y tế. Từ năm 2002 đến nay, việc thực hiện tự chủ tài chính
trong các bệnh viện công theo Nghị định 10-CP năm 2002 và Nghị định 43-CP năm
2006, chủ trƣơng xã hội hóa, huy động các nguồn tài chính ngoài ngân sách, nhiều
bệnh viện có xu hƣớng đa dạng hóa các loại hình dịch vụ y tế, tạo điều kiện cho
ngƣời bệnh có nhiều cơ hội đƣợc chăm sóc sức khỏe tốt hơn.
Nhìn theo hƣớng tích cực, cơ chế tự chủ tài chính có thể giúp địa phƣơng
chủ động hơn trong các quyết định tài chính, gia tăng chất lƣợng phục vụ, đáp ứng
đƣợc nhu cầu của bộ phận ngƣời dân có mức thu nhập khá. Song, cũng gây ra mất
cân bằng khi ngƣời nghèo không có khả năng tiếp cận đƣợc với dịch vụ chất lƣợng
cao. Khi đó, nguồn ngân sách nhà nƣớc trong đó có ngân sách địa phƣơng sẽ có
chính sách hỗ trợ cho đối tƣợng này nhƣ Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về KCB
cho ngƣời nghèo và Nghị định 36/2005/NĐ-CP về miễn phí KCB cho trẻ em dƣới
6 tuổi,…
Việc phân cấp quản lý và trao quyền tự chủ tài chính đƣợc cho là sẽ tăng
cƣờng hiệu suất hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu,…đáp ứng nhu cầu
khám chữa bệnh của ngƣời dân. Song, ở Việt Nam vai trò CQĐP luôn đƣợc nhấn
mạnh nhƣng thực quyền thì chƣa nhiều và nếu không kèm theo các điều kiện nâng
cao năng lực quản lý, tăng cƣờng trách nhiệm giải trình, tính minh bạch,… sẽ dẫn
đến tác động tiêu cực đối với đầu ra y tế.

28
CHƢƠNG 2: DỮ LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU 2.1 Dữ liệu
Vì giới hạn trong dữ liệu thu thập đƣợc nên bài luận văn chỉ nghiên cứu
trong giai đoạn từ năm 2006 – 2014 (gồm năm 2006, 2008, 2010, 2012, 2014) với
50 tỉnh thành (đính kèm trong phụ lục), tạo nên bộ dữ liệu bảng cân bằng có 250
quan sát. Vì hạn chế về mặt số liệu, số liệu không đầy đủ ở cả 63 tỉnh thành cho nên
bài luận văn chỉ tạo mẫu với 50 tỉnh thành có số liệu đầy đủ của các biến
2.1.1 Biến phụ thuộc
Biến tỷ lệ trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi IMR (infant mortality rate) là biến phụ
thuộc, đƣợc sử dụng để đo lƣờng đầu ra y tế. Dữ liệu về IMR đƣợc lấy từ tổng cục
thống kê. Chỉ số này đáng tin cậy hơn so với các chỉ số khác để phản ánh sức khỏe
của ngƣời dân vì nó không chỉ phản ánh cả sức khỏe của trẻ em và phụ nữ mang
thai mà nó còn khá nhạy cảm khi thực hiện chính sách liên quan đến phân cấp trong
y tế (Jimenez – Rubio, 2011b). Đặc biệt, IMR tốt hơn LE (tuổi thọ trung bình – life
expectancy) (Porcelli, 2014) ở ba khía cạnh:

Các sự kiện và đặc trƣng của hệ thống y tế vùng thể hiện rõ ràng hơn



Ít hiệu ứng lan tỏa



Các thay đổi trong ngắn hạn của hệ thống y tế đƣợc nắm bắt tốt hơn



Ít chệch hơn vì đƣợc thống kê bằng tay

Các yếu tố tác động đến tuổi thọ trung bình khá rộng liên quan đến lối sống, nó
chịu tác động các chính sách y tế một cách từ từ, dần dần qua nhiều năm mới có thể bộc
lộ ra trên số liệu tuổi thọ. Đồng thời, tuổi thọ trung bình chịu tác động tràn từ chính
sách y tế của các địa phƣơng khác nhiều hơn IMR do đặc điểm về dân cƣ nhƣ di
chuyển nhiều, không sống cố định tại địa phƣơng. Ngoài ra, Số liệu kê thống kê trẻ em
tử vong đƣợc thu thập và tính toán dễ dàng qua số liệu kê khai của cơ sở y tế địa

phƣơng trong khi để tính toán số liệu về tuổi thọ trung bình khác phức tạp, qua nhiều
bƣớc tính toán khác nhau và thu thập từ nhiều nguồn số liệu. Cho nên

29
tuổi thọ trung bình có sai số lớn hơn so với IMR. Đó chính là những lý do khiến bài
luận văn không sử dụng LE để dẫn xuất cho đầu ra y tế.
IMR =
2.1.2 Biến độc lập
2.1.2.1 Biến phân cấp tài khóa
Theo nhƣ lập luận ở phần 1.1.4.3 thì có hai loại chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp
là chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài khóa tổng thể và chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài
khóa trong lĩnh vực y tế để xem xét trong mối quan hệ với đầu ra y tế.

Chỉ số đo lƣờng phân cấp tài khóa tổng thể

Luận văn dùng chỉ số phân cấp tài khóa tổng quát đƣợc đƣa ra bởi Vo
(2008) khi phân tích về vấn đề này ở Việt Nam. Vì trong chỉ số này có hai thành
phần: (i) Quyền tự chủ tài chính của CQĐP; (ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt
tài khóa có thể đo lƣờng đƣợc rõ ràng hơn mức độ phân cấp đƣợc cho là khá thấp ở
Việt Nam. Nếu đo bằng chỉ tiêu chi tiêu y tế của chính quyền địa phƣơng trên tổng
chi tiêu cho y tế của các cấp chính quyền thì chi đo đƣợc phân cấp ở một phía (phía
chi tiêu), trong khi phân cấp ở Việt Nam chƣa thật sự đƣợc thể hiện rõ ràng. Nên
khi kết hợp cả quyền tự chủ tài chính và tầm quan trọng của CQĐP sẽ góp phần thể
hiện rõ hơn sự phân cấp tài khóa ở Việt Nam.
(i) Quyền tự chủ tài chính của CQĐP
Vấn đề cốt lõi trong tự chủ tài chính tập trung vào mối quan hệ giữa nguồn
thu thuộc sở hữu của CQĐP và chi tiêu. Cụ thể tự chủ tài chính (FA) đƣợc đo bằng
tỷ số của nguồn thu mà CQĐP sở hữu (OSR) (OSR là các nguồn thu mà CQĐP
đƣợc quyền thiết lập cơ sở tính thuế và/hoặc thuế suất) trên chi tiêu của CQĐP (E).
Chỉ số này thể hiện sự mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc giữa CQTW và CQĐP.
Nếu tỷ số này thấp thì mức độ mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc càng cao, nghĩa

30
là sự khác biệt giữa nguồn thu đƣợc sở hữu và chi tiêu trở nên rộng hơn và đƣợc tài
trợ bằng các khoản chuyển giao từ CQTW.
FA = với 0 ≤ FA ≤ 1 (2.1)
Về bản chất FA có thể có giá trị lớn hơn 1 khi thặng dƣ trong nguồn thu của
CQĐP vƣợt qua khoản chuyển giao nhận đƣợc từ CQTW, lúc này quyền tự chủ tài
chính đạt đỉnh tại giá trị bằng 1. Tức là FA = min [ , 1].
(ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa
Tầm quan trọng của CQĐP trong hoạt động tài khóa phụ thuộc vào hoạt
động tài khóa của CQĐP cũng nhƣ hoạt động tài khóa của tất cả các cấp chính
quyền. Ở đó chi tiêu công đƣợc coi là chỉ số thể hiện cho hoạt động tài khóa bởi vì
thông qua chi tiêu công vai trò của CQĐP đƣợc khẳng định khi phân phối hàng hóa,
dịch vụ công. Từ đó, tầm quan trọng về tài khóa đƣợc đo lƣờng nhƣ sau:
FI = với 0 ≤ FI ≤ 1 (2.2)
Trong đó, E là chi tiêu công của CQĐP, TE là tổng chi tiêu ngân sách trung
ƣơng và ngân sách địa phƣơng, phần chi tiêu này đã trừ đi khoản chuyển giao giữa
các cấp chính quyền.
Từ công thức (2.1) và (2.2) Vo Hong Duc đã đƣa ra chỉ số cơ bản để do
lƣờng phân cấp tài khóa (FDI) nhƣ sau:
FDI = (FAFI)
1/2
= √ 
Số liệu của biến FDI do tác giả tự tính toán dựa trên số liệu về OSR (vì hạn
chế về mặt số liệu nên OSR gồm nguồn thu ngân sách CQĐP đƣợc hƣởng 100% và
nguồn thu đƣợc chia), tổng chi tiêu ngân sách địa phƣơng và tổng chi tiêu ngân
sách đƣợc lấy từ Quyết toán ngân sách, Quyết toán, dự toán ngân sách địa phƣơng
hàng năm trên website Bộ Tài chính.

31

Chỉ số đo lƣờng phần cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế

Chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp tài khóa tổng thể không xét đến cấu trúc tài
khóa theo từng lĩnh vực cho nên bài luận văn muốn sử dụng thêm một chỉ số đo
lƣờng phân cấp tài khóa dành riêng cho lĩnh vực y tế. Chỉ số này từng đƣợc dùng
trong một số nghiên cứu trƣớc đây nhƣ nghiên cứu của Cantareto và Pascual
(2008), Jimenez – Rubio (2011a), Soto và cộng sự (2012). Phân cấp tài khóa trong y
tế (HFDI) đƣợc tính bằng tỷ lệ chi tiêu công cho y tế của CQĐP (cấp tỉnh) trên tổng
chi tiêu công trong y tế. Số liệu đƣợc lấy từ Dự toán ngân sách theo lĩnh vực, Quyết
toán, dự toán ngân sách địa phƣơng hàng năm trên website Bộ Tài chính, Niên giám
thống kê địa phƣơng các năm.
HFDI =
Chỉ số thể hiện phân cấp tài khóa FDI, HFDI có thể tác động tích cực cũng
có thể tác động tiêu cực lên đầu ra y tế, tuy nhiên tác giả kỳ vọng tác động tích cực
nhiều hơn tác động tiêu cực và dấu kỳ vọng tác động lên IMR là dấu âm (-).
2.1.2.2 Các biến kiểm soát khác
Các biến kiểm soát đƣợc chọn gồm các biến liên quan đến y tế và không
liên quan đến đặc trƣng y tế của vùng (Jimenez, 2011a), nhƣ:
Mức thu nhập (GDP) đƣợc tính bằng GDP bình quân đầu ngƣời lấy từ
Niên giám thống kê địa phƣơng hằng năm và từ tổng cục thống kê. GDP cho phép
kiểm soát điều kiện sống và quy mô cơ sở tính thuế khác nhau giữa các vùng. GDP
đầu ngƣời tăng thể hiện mức sống, điều kiện sống tăng sẽ làm giảm tỷ lệ IMR nên
dấu kỳ vọng của GDP là dấu âm (-). Thực tế GDP của các tỉnh ở Việt Nam có sự
chênh lệch khá lớn từ 6.2 đến 277.9 triệu đồng/ ngƣời trong đó đáng chú ý là tỉnh
Bà Rịa Vũng Tàu đạt mức GDP đầu ngƣời cao nhất (nguyên nhân là do nguồn thu
đến từ dầu mỏ) cho nên cần lƣu ý vì khi đƣa vào bộ số liệu để chạy mô hình.
Chi tiêu cho y tế trên đầu ngƣời: gồm chi tiêu cá nhân cho y tế PR_HEXP
(có cả chi mua bảo hiểm) đƣợc tính bằng Logarit của chi tiêu cá nhân cho y tế theo

32
đầu ngƣời, và chi tiêu công cho y tế PU_HEXP (tổng chi tiêu của CQĐP và chi tiêu
của CQTW cho sự nghiệp y tế trên đầu ngƣời) để dẫn xuất cho đầu vào của lĩnh vực
y tế. PR_HEXP đƣợc mong đợi là sẽ có tác động tiêu cực đến biến phụ thuộc nếu
nguồn giành cho lĩnh vực sức khỏe liên quan đến việc cải thiện chất lƣợng các dịch
vụ sức khỏe, trong điều kiện các yếu tố khác không thay đổi. Tuy nhiên, biến này
cũng có cùng chiều với biến phụ thuộc khi sự xuống cấp trong sức khỏe ngƣời dân
đƣợc thể hiện bằng chi tiêu nhiều hơn cho y tế để khám chữa bệnh. PU_HEXP
đƣợc kỳ vọng sẽ có tác động tiêu cực lên biến phụ (tức là tác động tích cực lên đầu
ra y tế).
Trình độ học vấn thể hiện qua biến tỷ lệ tốt nghiệp trung học phổ thông
(EDUC) và tiêu dùng cho rƣợu bia và thuốc lá (ALCI_EXP) dẫn xuất cho nhân tố
lối sống. Trong đó, EDUC đƣợc kỳ vọng sẽ tác động ngƣợc chiều đến IMR, còn
ALCI_EXP đƣợc kỳ vọng có tác động cùng chiều đến biến phụ thuộc.
Hai biến PR_HEXP, SMOKE đƣợc tác giả tổng hợp từ kết quả điều tra
VHLSS các năm. Biến PU_HEXP và EDUC đƣợc lấy và tính toán từ Quyết toán,
dự toán ngân sách địa phƣơng hàng năm, ngân sách trung ƣơng theo lĩnh vực, Tổng
cục Thống kê.

33
Danh sách các biến và kỳ vọng dấu đƣợc mô tả trong bảng 2.1 sau đây:
Bảng 2.1 Danh sách biến
Tên Đơn vị
Kỳ
Nội dung Nguồn
vọng
Trẻ em
dƣới 1
Tổng cục thống kê, riêng năm
tuổi tử
2006 lấy từ kết quả điều tra
vong/ Tỷ lệ trẻ em dƣới 1
IMR biến động dân số, nguồn lao
1000 tuổi tử vong
động và kế hoạch hóa gia
trẻ em
đình ngày 1/4/2006
sinh
sống
Quyết toán, dự toán ngân
FDI % (-) √  sách, ngân sách địa phƣơng –
Website Bộ Tài chính
Tỷ lệ chi tiêu của
Quyết toán, dự toán ngân
CQĐP trong y tế trên
HFDI % (-) sách địa phƣơng – Website
tổng chi tiêu công về
Bộ Tài chính
y tế
Tổng sản phẩm trên
Niên giám thống kê địa
Triệu địa bàn trên đầu
GDP (-) phƣơng hằng năm và từ tổng
đồng ngƣời, theo giá so
cục thống kê
sánh năm 2010
Chi tiêu công cho y tế Quyết toán, dự toán ngân
PU_HEXP
1000
(-)
trên đầu ngƣời, theo sách địa phƣơng, ngân sách
đồng giá tiêu dùng dƣợc trung ƣơng theo lĩnh vực,
phẩm, y tế năm 2010 Tổng cục thống kê

PR_HEXP (-/+) Logarit chi tiêu cá VHLSS

34
nhân cho y tế trên đầu
ngƣời, theo giá tiêu
dùng dƣợc phẩm, y tế
năm 2010
Tỷ lệ học sinh tốt
EDUC % (-) nghiệp trung học phổ Tổng cục thống kê
thông
Chi tiêu cho rƣợu bia,
ALCI_EX 1000
thuốc lá trên đầu
(+) ngƣời, theo giá tiêu VHLSS, Tổng cục thống kê
P đồng
dùng đồ uống, thuốc
lá
2.2 Mô hình thực nghiệm
Để đánh giá tác động của phân cấp lên đầu ra y tế, bài luận văn sử dụng mô
hình tổng quát dựa trên mô hình lý thuyết đƣợc nêu ở phần 1.1.4.1 và mô hình của
Cavalieri và Ferrante (2016) nhƣ sau:
IMRit = α + βDECit + δZit + εit (9)
Trong đó IMR là tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi trên 1000 trẻ em sinh
sống, DEC là chỉ số về phân cấp tài khóa, Z mô tả vecto các biến kiểm soát, ε là
nhiễu trắng, i chỉ cho địa phƣơng (i=1,2,…) và t là năm (t = 2006, 2008,…,2014).
Theo Cavalieri và Ferrante (2016) thì IMR bị tác động bởi chi tiêu y tế của
địa phƣơng (PU_EXP) nhƣng chính quyền cũng có thể đƣa ra quyết định về ngân
sách cho sức khỏe dựa trên mức tử vong của trẻ em ở hiện tại hoặc qua dự đoán.
Nên việc sử dụng biến trễ của PU_EXP để giải quyết vấn đề nội sinh tăng lên từ
nhân quả nghịch. Tuy nhiên, vì đặc điểm dữ liệu thu thập đƣợc của biến PU_EXP
chủ yếu là các khoảng chi tiêu thƣờng xuyên cho sự nghiệp y tế của Chính phủ và

Nghiên Cứu Tác Động Của Phân Cấp Tài Khóa Đến Dịch Vụ Y Tế Tại Việt Nam.doc

Nghiên Cứu Tác Động Của Phân Cấp Tài Khóa Đến Dịch Vụ Y Tế Tại Việt Nam.doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Nghiên Cứu Tác Động Của Phân Cấp Tài Khóa Đến Dịch Vụ Y Tế Tại Việt Nam.doc

Similar to Nghiên Cứu Tác Động Của Phân Cấp Tài Khóa Đến Dịch Vụ Y Tế Tại Việt Nam.doc (20)

More from Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói Liên hệ ZALO/TELE: 0917.193.864

More from Dịch vụ viết thuê đề tài trọn gói Liên hệ ZALO/TELE: 0917.193.864 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Nghiên Cứu Tác Động Của Phân Cấp Tài Khóa Đến Dịch Vụ Y Tế Tại Việt Nam.doc