1. BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
Đối tượng: Bác sĩ đa khoa năm thứ 3
Môn: Triệu chứng Ngoại
2. 1. HÀNH CHÍNH
• HỌ TÊN BỆNH NHÂN: NGUYỄN THỊ C
• GIỚI TÍNH: Nữ
• NĂM SINH: 1939 ( 83 tuổi )
• NGHỀ NGHIỆP: Nông dân
• ĐỊA CHỈ: Ấp 3, Xã Vĩnh Châu, Huyện Châu Đốc, Tỉnh An Giang
• NGÀY VÀO VIỆN: 21/11/2021
• NGÀY LÀM BỆNH ÁN: 21/11/2021
3. 2. LÝ DO VÀO VIỆN
• Hạn chế vận động khớp háng phải
4. 3. BỆNH SỬ
• Cách nhập viện 01 ngày, bệnh nhân bị tai nạn sinh hoạt tự ngã ngồi
đập vùng mông xuống nền gạch nhà vệ sinh. Sau tai nạn, bệnh nhân
bầm tím và đau nhiều vùng háng phải. Đau liên tục tăng khi bệnh nhân
di chuyển. Kèm theo hạn chế vận động hoàn toàn khớp háng bên phải.
• Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau điều trị tại nhà nhưng không giảm.
Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện huyện, chụp XQuang và chẩn đoán
gãy cổ xương đùi phải. Bệnh nhân được bất động bằng nẹp chống
xoay -> chuyển bệnh viện chỉnh hình và phục hồi chức năng Thành
phố Hồ Chí Minh điều trị tiếp.
• Hiện tại, Bệnh nhân còn đau khớp háng phải nhiều, mất vận động
khớp háng phải.
5. 4. TIỀN SỬ
• NỘI KHOA
• Tăng huyết áp 20 năm đang điều trị thường xuyên bằng Amlodipine 5mg x 01v/ ngày.
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ, thỉnh thoảng có cơn đau ngực, chưa điều trị gì.
• Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ nhẹ, điều trị không thường xuyên bằng thuốc
xịt định liều Seretide 25/125.
• Đái tháo đường type II 10 năm đang điều trị thường xuyên bằng Diamicron 30mg x
01v/ ngày.
• NGOẠI KHOA
• Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
• SẢN PHỤ KHOA
• PARA 3003, mãn kinh năm 55 tuổi.
• THÓI QUEN SINH HOẠT: không sử dụng thuốc nam, các chất kích thích
• DỊ ỨNG: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
6. 5. TOÀN TRẠNG
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm
• M: 102 l/phút, HA: 130/80mmHg, NT: 16 l/phút, TN: 370 C, SPO2: 98%
• Chiều cao 155cm, Cân năng 79kg, BMI 35.1 => Béo phì độ II
• Da niêm mạc hồng nhạt
• Không phù, không phát ban dưới da
• Hạch ngoại vi sờ không chạm
• Tuyến giáp không to
7. 6.1. CƠ XƯƠNG KHỚP
• NHÌN:
Khớp háng phải sưng nề, bầm tím
Bàn chân phải đổ ngoài
• SỜ:
Ấn đau chói vùng bẹn bên phải
Mấu chuyển lớn bên phải nhô cao
Mạch khoeo bên phải bắt được
Cảm giác nông sâu chân phải bình thường
• GÕ: Gõ dồn từ gót chân phải bệnh nhân thấy đau
• ĐO:
• Chiều dài tương đối: chân phải 84 cm, chân trái 84 cm
• Chiều dài tuyệt đối: chân phải 77 cm, chân trái 79 cm
8. 6.2. TIM MẠCH
• Lồng ngực di động theo nhịp thở
• Mỏm tim KLS VI - đường nách trước bên trái, diện đập 1x1cm
• Tim đều T1 – T2 rõ, không âm thổi
9. 6.3. HÔ HẤP
• Lồng ngực hình thùng
• Rung thanh đều hai bên
• Gõ trong đều hai bên
• Có ít ral rít hai phế trường
10. 6.4. TIÊU HÓA
• Bụng không sẹo mổ, di động theo nhịp thở
• Nhu động ruột 8 l/phút
• Gõ trong
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không to
11. 6.5. TIẾT NIỆU
• Hố thắt lưng 2 bên cân đối
• Chạm thận (-)
• Bập bềnh thận (-)
• Điểm niệu quản trên và giữa không đau
13. 6.7. CÁC CƠ QUAN KHÁC
• Chưa ghi nhận bất thường
14. 7. TÓM TẮT BỆNH ÁN
• Bệnh nhân nữ 83 tuổi, vào viện vì hạn chế vận động khớp háng phải
• Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các triệu chứng và hội chứng sau:
• Khớp háng phải sưng nề, bầm tím
• Bàn chân phải đổ ngoài
• Ấn đau chói bẹn phải
• Nghiệm pháp gõ dồn từ gót chân phải (+)
• Chiều dài tương đối chân bên phải ngắn hơn bên trái
• Thể trạng béo phì, da niêm hồng nhạt.
• Tiền căn:
• Tăng huyết áp
• ĐTĐ type II
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
15. 8. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
• Gãy kín cổ xương đùi phải ngày thứ 01 do tai nạn sinh hoạt/ Tăng
huyết áp – Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
– Đái tháo đường type II
16. 9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
• Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải
17. 10. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
• XQ:
Khung chậu thẳng, khớp háng phải thẳng nghiêng
Ngực thẳng
• Đo loãng xương 2 vị trí
• Công thức máu, Glucose, HbA1c
• ECG, Siêu âm tim
22. 11. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Gãy kín cổ xương đùi phải Garden IV do tai nạn sinh hoạt ngày thứ 1
chưa có biến chứng/ Tăng huyết áp – Bệnh tim thiếu máu cục bộ -
Bệnh phổi tắc nghẽn mãm tính – Đái tháo đường type II
23. 12. HƯỚNG XỬ TRÍ
• Cấp cứu
• Nẹp chống xoay chân phải
• Giảm đau, kháng viêm
• Phẫu thuật
• Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo
• Hội chẩn tim mạch, hô hấp trước phẫu thuật
24. BIẾN CHỨNG
• Viêm phổi
• Thuyên tắc phổi do huyết khối tĩnh mạch sâu
• Loét tì đè
• Nhiễm trùng khớp hang nhân tạo
