Sa tim

1. SƠ LƯỢC VỀ SIÊU ÂM TIM BÌNH THƯỜNG
TS BS Trần Công Đoàn
1. Đại cương về siêu âm tim
oppler), doppler liên tục (continuous doppler), doppler năng lượng (power-
doppler) và doppler kết hợp (color duplex), kinetic, doppler mô TDI (tissue doppler
imaging), hòa âm mô THI (Tissue harmonic imaging). Hiện nay nhiều máy siêu âm
đều có thể thực hiện các kỹ thuật này.
1.1.Về Giải phẫu
Vị trí trái tim trong lồng ngực
1

2. 2

3. 3

4. 2. Các mặt cắt cơ bản:
Tư thế thông thường là bệnh nhân nằm nghiêng trái 60-90o
.
4

5. ng tin càng tốt. Hai hướng cơ bản thường dùng là các mặt cắt theo trục dọc
của tim và các mặt cắt theo trục ngang của tim.
Các vị trí đặt đầu dò thường dùng
*Đầu dò đặt tại khoảng liên sườn 3,4 hoặc 5 cạnh ức trái:
5

6. -Mặt cắt theo trục dọc tim
6

7. Sơ đồ siêu âm TM tương ứng từ mỏm tim (trái) tới nền tim (phải)
Hình ảnh siêu âm TM cắt qua van động mạch chủ
7

8. Hình siêu âm TM cắt qua van 2 lá
Hình siêu âm TM thất trái cắt phía dưới van hai lá
-Mặt cắt theo trục ngang tim,
8

9. Hình siêu âm 2D tạo 3 buồng từ mỏm tim
*Đầu dò đặt tại hõm ức, quan sát phần quai động mạch chủ.
*Đầu dò đặt tại dưới mũi ức, quan sát được các buồng tim, động mạch phổi.
3. Cách đo một số kích thước trên siêu âm 2D và TM
9

10. Đo gốc động mạch chủ, động mạch chủ lên và nhĩ trái trên 2D
10

11. Đo gốc động mạch chủ, độ mở van động mạch chủ và nhĩ trái trên TM
11

12. Đo các thông số van 2 lá trên siêu âm TM
12

13. Cách đo một số thông số thất trái trên siêu âm TM
13

14. Cách đo một số thông số buồng tim trên siêu âm 2D
14

15. Đo thể tích buồng tim theo phương pháp Simpson
15

16. 16

17. 17

18. 4. Một số chỉ số bình thường đo trên TM
4.1. Theo Christophe Klimczak & Gerald Drobinski:
- Đường kính lòng động mạch chủ cuối tâm trương (dAO) được đo lúc khởi điểm
phức bộ QRS, từ bờ thành trước đến bờ thành sau.
dAO = 20-37mm.
- Độ mở van động mạch chủ đo từ lá trước (lá vành phải) đến lá sau (lá không
vành) trong thì tâm thu, bình thường = 16-25mm.
- Đường kính nhĩ trái cuối tâm thu (dLA) đo lúc kết thúc sóng T, từ bờ trước đến
bờ sau, dLA = 18-40mm.
- Đường kính thất phải cuối tâm trương (VD) đo lúc khởi điểm phức bộ QRS, từ
bờ nội tâm mạc thành trước thất phải đến bờ nội tâm mạc phía trước vách liên
thất : Vd = 7-23mm
- Độ dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd) đo đo lúc khởi điểm phức bộ
QRS, từ nội tâm mạc phía trước IVS đến nội tâm mạc phía sau IVS. IVSd = 6-
11mm.
- Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd) đo lúc khởi điểm phức bộ QRS,
từ nội tâm mạc sau IVS đến nội tâm mạc thành sau thất trái. LVDd = 38-56mm.
- Độ dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd) đo lúc khởi điểm phức bộ
QRS, từ nội tâm mạc thành sau đến ngoại tâm mạc thành sau. LVPWd = 6-
11mm.
- Các kích thước cuối tâm thu: cách đo tương tự nhưng thời điểm đo là tương ứng
cuối sóng T. Các chỉ số là: IVSs = 11-14mm, LVPWs = 11-14mm, LVDs = 22-
40mm.
(Khi không có điện tim ghi đồng thời, thì “cuối tâm trương” được đo tương ứng
khi lòng thất trái giãn to nhất, còn “cuối tâm thu” được đo tương ứng khi lòng thất
trái co nhỏ nhất.)
4.2.Van hai lá:
Trong thì tâm trương, van hai lá mở ra, lá trước vận động ra trước hình chữ M,
lá sau vận động ngược chiều lá trước (hình chữ W). Điểm hai lá bắt đầu mở kí hiệu
là D, điểm lá trước mở tối đa là E, điểm đóng trong thì tâm trương là F, điểm đỉnh
mở lại của van do nhĩ co bóp là A, và điểm van hai lá đóng hẳn lại là C. Các điểm
tương ứng của lá sau được kí hiệu là E’, F’, A’.
- Biên độ mở của lá trước từ điểm D đến điểm E là 17-30mm.
- Biên độ mở của hai lá van từ E đến E’ là 30-55mm
- Vận tốc của dốc đóng sớm van hai lá EF-slop = 70-150mm.
- Khoảng cách từ điểm E đến bờ vách liên thất E-IVS = 0-8mm.
4.3. Một số chỉ số tính toán:
- Phần trăm co ngắn đường kính thất trái FS%:
FS% = %100
)(
x
LVDd
LVDsLVDd −
bình thường là 28-42%
- Tỷ lệ IVSd/LVPWd bình thường là 0,9-1,3
- Tỷ lệ dAO/dLA bình thường là 0,9-1,3
18

19. - Tỷ lệ co ngắn trung bình sợi cơ MVCf:
MVCf = (LVdd-LVds)/ETxLVDd
Bình thường là 0,9-2,0 chukỳ/giây
- Thể tích buồng thất trái cuối tâm trương LVEDV (theo Teichhoiz):
LVEDV = 7 x LVDd2
/(2,4+LVDd).
- Thể tích buồng thất trái cuối tâm thu LVESV (theo Teichhoiz):
LVESV = 7 x LVEDs2
/(2,4+LVEDs)
- Thể tích nhát bóp SV:
SV = LVEDV-LVESV
Bình thường khoảng 40-120ml
- Cung lượng tim CO:
CO = SV x HR (HR: nhịp tim)
Bình thường khoảng 3,7-8,9lít/phút (TB: 4,6 l/p)
- Phân suất tống máu EF%:
EF% = SV / LVEDV
Bình thường là 58-89%.
- RTW (Ratio Thickness Wall): RTW = 2*LVPWd / LVDd
Bình thường RTW ≤ 0,45
5. Sơ lược về siêu âm Doppler tim
Ứng dụng siêu âm Doppler trong thăm dò dòng chảy
Chất lỏng cũng như chất rắn, chất khí đều cấu tạo từ các phần tử rất nhỏ. Khi
chất lỏng chuyển động, mỗi phần tử của chất lỏng sẽ chuyển động và vạch ra một
qũy đạo gọi là đường dòng.
Trong trạng thái dòng chảy ổn định, các đường dòng song song với nhau và
song song với thành ống, vận tốc các phần tử qua mỗi vị trí nhất định không thay
đổi theo thời gian thì đường dòng chảy theo lớp (lamina flow).
Những dòng chảy không ổn định, lưu tốc lớn thường có hiện tượng dòng chảy rối
(turbulent flow) Trong hiện tượng chảy rối, các đường dòng hỗn loạn, bắt chéo
nhau, không song song với thành mạch nữa mà trở nên rối, cuộn xoáy, có khi còn
có đường dòng cuộn ngược chiều dòng chảy chính
19

20. Khi sử dụng siêu âm Doppler để thăm dò dòng máu, thì dòng hồng cầu chính
là vật di chuyển so với đầu dò siêu âm. Vận tốc dòng máu chính là tốc độ chuyển
động của đối tượng siêu âm.
Siêu âm Doppler cho phép đo được vận tốc dòng tại từng điểm. Phương trình
Bernouli giản lược (những giá trị nhỏ được bỏ qua) cho phép tính được mức độ
chênh áp giữa hai điểm khi biết vận tốc tại hai điểm đó:
∆P = 4×V2
-Các điểm đặt cửa sổ đo vận tốc (gate hay sample volume)
Vị trí gate để đo dòng chảy qua van ba lá, hai lá, tĩnh mạch phổi:
Gate ở mép van khảo sát được phổ dòng chảy qua lỗ van trong thì tâm trương.
Gate ở ngang vòng van cho thấy thêm phổ hở van nếu có.
Gate khảo sát dòng tĩnh mạch phổi chảy vào nhĩ trái thường ở vị trí có dòng chảy.
Vị trí gate để đo dòng chảy qua van động mạch chủ: Gate ở buồng tống máu thất
trái (dưới vòng van khoảng 1,5cm)nếu như siêu âm 2D van không dày, mở tốt. Tại
điểm này còn giúp thấy phổ hở van động mạch chủ. Nếu thấy van dày, vôi hoá, mở
kém thì nên đặt gate ở mép van để đánh giá đúng vận tốc.
20

21. Vị trí gate để đo dòng chảy qua van động mạch phổi: nên khảo sát cả vị trí ngang
mép van và vị trí thân động mạch phổi để thấy cả phổ hở van và phát hiện hẹp thân
động mạch, phát hiện dòng bất thường nếu có tồn tại ống động mạch.
21

22. Vị trí gate và dạng phổ Doppler van 2 lá
Sơ đồ phổ Doppler vận tốc dòng chảy qua van 2 lá và cách đo
22

23. Sơ đồ phổ Dopplerliên tục dòng chảy qua van 2 lá và cách đoP1/2T và DT
(P1/2T là thời gian để độ chênh áp lực qua van 2 lá giảm đi ½, tương ứng vận tốc
giảm đi 70,7%. Từ đây có thể tính được diện tích lỗ van A (cm2
) theo phương trình
Hatle: A =220/P1/2T)
Vị trí gate và dạng phổ Doppler van động mạch chủ
23

24. Vị trí gate và dạng phổ Doppler van động mạch phổi
24

25. Vị trí gate và dạng phổ Doppler van ba lá
25

26. Ứng dụng công thức Bernuli vào nghiên cứu dòng chảy qua chỗ hẹp, thấy có thể
giản lược công thức tính độ chênh áp P (mmHg) theo vận tốc dòng tại chỗ V
(m/s): ∆P = 4xV2
. So sánh với đo chênh áp qua thông tim thấy rất phù hợp.
26

27. 27

28. 6. Một số chỉ số siêu âm tim
(Người Việt Nam trưởng thành)
Van hai lá (MV)
Diện tích lỗ van...........................................> 2,5 cm2
.
Đường kính vòng van.................................2,6 - 3,0 cm.
Độ dài lá trước............................................22 ± 2,1 mm
Độ dài lá sau...............................................14 ± 1,6 mm
Độ dày lá van.............................................. < 5 mm
Dốc tâm trương EF.....................................100± 23 mm/s
Độ mở van hai lá EE’.................................22 ± 3,1 mm
Biên độ mở lá trước DE .............................20 ± 2,5 mm
Độ chênh áp tối đa Gpeak..........................2,6 ± 0,8 mmHg
Độ chênh áp trung bình Gmean.................0,8 ± 0,3 mmHg
Vận tốc tối đa sóng E (VE -Vmax)..............77 ± 16 cm/s
Vận tốc sóng A (VA)...................................62 ± 14 cm/s
Thời gian giảm nửa áp lực PHT.................56 ± 13 ms
Thời gian tăng tốc sóng E (AT)……………… 81,5 ± 16,7 ms
Thời gian giảm tốc sóng E (DT)……………….187,3 ± 42,8 ms
Van ba lá
Diện tích lỗ van...........................................> 7 cm2
Đường kính vòng van.................................32 ± 2,9 mm
Vận tốc sóng E VE....................................56 ± 14 cm/s
Vận tốc sóng A VA....................................42 ± 11 cm/s
Vận tốc trung bình VMean.............................28 ± 7 cm/s
Độ chênh áp tối đa Gpeak...........................1,4 ± 0,7 mmHg
Độ chênh áp trung bình Gmean..................0,4 ± 0,2 mmHg
Van Động mạch chủ
Diện tích lỗ van...........................................2,8 ± 0,6 cm2
.
Đường kính vòng van dAo........................2,8 ± 0,3 cm.
Độ chênh áp tối đa Gpeak...........................4,1 ± 1,1 mmHg
Độ chênh áp trung bình Gmean..................2,2 ± 0,6 mmHg
Vận tốc tối đa Vmax......................................100± 16 cm/s
Vận tốc trung bình Vmean.............................68 ± 14 cm/s
Độ mở van động mạch chủ ........................20 ± 1,8 mm
28

29. Thời gan tống máu ET................................0,3 ±0,05s
Ap lực động mạch phổi
Áp lực trung bình PAPm...........................18 mmHg
Áp lực tâm thu PAPs..................................<30 mmHg
Ap lực cuối tâm trương PAPd.................... 13 mmHg
Van động mạch phổi
Diện tích lỗ van...........................................3 ± 0,8 cm2
.
Đường kính vòng van.................................20 ± 2,7 mm.
Độ chênh áp tối đa Gpeak...........................2,8 ± 1,0 mmHg
Độ chênh áp trung bình Gmean..................1,5 ± 0,6 mmHg
Vận tốc tối đa Vmax......................................82,7 ± 14 cm/s
Vận tốc trung bình Vmean.............................57,1 ± 10 cm/s
Độ chênh áp đầu tâm trương dòng hở ........ 8,8 ± 3,9mmHg
Độ chênh áp cuối tâm trương dòng hở....... 3,3 ± 1,3mmHg
Tâm thất trái
IVSd............................................................ 7,7 ± 1,2 mm
Dd...............................................................46,5 ± 3,7 mm
LVWPd....................................................... 7,1 ± 1,1 mm
IVSs............................................................ 10,4 ± 1,8 mm
Ds................................................................30,3 ± 3,2 mm
LVWPs....................................................... 11,7 ± 1,6 mm
EDV............................................................101,2 ± 17 ml
ESV............................................................. 37,1 ± 8,8 ml
FS................................................................ 34,6 ± 6,3 %
EF................................................................ 63,2 ± 7,3%
Khối lượng cơ tim LV mass.......................139,6 ± 34,2gam
Chỉ số khối cơ tim (Nam)..........................100,8 ± 20 g/m2
da
Chỉ số khối cơ tim (nữ)............................... 86,3 ± 17 g/m2
da
Chiều dọc buồng thất trái (4buồng)............ 54,1 ± 5,3 mm
Chiều ngang buồng thất trái (4buồng)........ 31,9 ± 5,0 mm
Tâm nhĩ trái
Chiều dọc buồng nhĩ trái (4buồng)............. 38,3 ± 5,8 mm
Chiều ngang buồng nhĩ trái (4buồng)......... 24,4 ± 5,5 mm
Tâm thất phải (flat)
Đường kính thất phải cuối tâm thu RVDs. . 16 ± 3,9 mm
Đường kính thất phải cuối tâm trương RVDd 18 ± 3,4 mm
29