2. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : NGUYỄN THỊ SAU
2. Giới: : Nữ
3. Tuổi : 75
4. Địa chỉ : TT Huế
5. Ngày vào viện : 15h00 21/2/2022
6. Ngày vào khoa : 19h30 21/2/2022
7. Ngày làm bệnh án: 01/03/2022
3. BỆNH SỬ
Bệnh nhân đang phơi áo
quần bị trượt chân té ngã
đập vùng mông, chân trái
xuống đất. Bệnh nhân
tỉnh táo, đau nhiều vùng
háng trái và không đi lại
được, không có vết
thương ngoài da. Không
được nẹp cố định.
Tăng huyết áp
đang điều trị với
Nifedipine 20mg 1
viên/ngày
12h ngày 16/02
Bệnh nhân đến khám
và nhập viện tại bệnh
viện Quân đội 268.
Chẩn đoán:
Gãy kín cổ xương
đùi trái/ Tăng huyết
áp
18/02-21/02 21/02
Chuyển tuyến
đến BVTW Huế
10 năm
4. Ghi nhận lúc vào viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng.
Bụng mềm.
Tim đều, phổi thông khí rõ.
Đau háng trái
Mạch mu chân trái bắt rõ
● Xử trí:
Panadol
Amlodipine
Nẹp chống xoay
Mạch : 94
lần/phút.
Nhiệt độ : 37 độ C
Huyết áp : 170/90 mmHg.
Nhịp thở : 20 lần/phút.
Cân nặng : 50kg.
6. 2. Cầm máu tổng quát: (22/02/2022)
Thời gian Prothrombin (PT, TQ) bằng máy tự
động.
13.1 Giây
Tỷ Prothrombin % 98 %
INR. 1.01
Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần
APTT (TCK hoặc TCA)
32.8 Giây
Tỷ APTT Bệnh/Chứng. 1.07
7. 3. Sinh hóa máu: (22/2/2022)
Định lượng Glucose. 6.66 mmol/L
Định lượng Creatinine. 78.22 umol/L
CK 88 U/L
Định lượng Protein. 75.29 g/L
9. 5. 10 thông số nước tiểu:
SG 1.008
Leukocyte Negative Leu/uL
Nitrite Negative
Protein Trace g/L
Glucose Negative mmol/L
Ketones Negative mmol/L
Urobilinogen Negative umol/L
Bilirubin Negative umol/L
Ery Trace Ery/uL
pH 6.5
10. 6. Siêu âm bụng: (21/2/2022)
Gan: Cấu trúc echo đồng nhất, bờ gan đều, kích thước bình thường.
Hệ thống tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch cửa không giãn.
Tụy: Cấu trúc đồng nhất, không u, ống Wirsung không dãn.
Cơ quan sinh dục: Cạnh phải tử cung có cấu trúc dạng nang kích thước # 61x42
mm.
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
Kết luận: Theo dõi nang buồng trứng phải.
11. 7. Siêu âm tim: (22/2/2022)
Kết luận:
- Các buồng tim: không giãn, không thấy nốt tăng/giảm âm bất thường hay
huyết khối trong các buồng tim. Thất trái dày.
- Hở van động mạch chủ: ¼ van động mạch chủ mềm
- Hở van ba lá: ¼ PAPs = 25 mmHg.
- Chức năng thất phải: TAPSE = 20 mm.
- Chức năng thất trái: FE = 61%
12. 8. X- Quang phổi
(21/2)
Dày tổ chức kẽ hai phổi.
Rộng trung thất trên.
13. X-Quang khớp háng (21/2/2022)
Gãy cổ xương đùi trái.
Chưa thấy tổn thương xương khung
chậu do chấn thương trên phim.
17. Theo dõi tại bệnh phòng (trước khi PT): 21/2-24/2
Bệnh nhân tỉnh táo
Đau khớp háng trái
Hạn chế vận động chân trái
Huyết áp 140/80 mmHg
Điều trị:
Zinnat (Cefuroxim) 500 mg x 4 viên uống
Panadol 500mg x 2 viên uống
Katrypsin (Alphachymotrypsin) 4200 IU x 4
viên uống
Lovenox 40mg x 1 ống TDD
18. Biên bản phẫu thuật ( 14h30, 24/2/2022)
Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật:
Gãy kín cổ xương đùi trái
Phương pháp phẫu thuật:
Thay toàn bộ khớp háng trái
Lược đồ PT:
Rạch da đường sau ngoài
Bộc lộ cổ xương đùi, cắt cổ xương đùi trên mấu chuyển bé
1cm, lấy chỏm
Doa ổ cối đến số 48, đóng shell 50
Đóng ráp xương đùi đến số 14, đóng stem
Nắn lại khớp, súc rửa, dẫn lưu, đóng vết mổ
20. Theo dõi sau mổ:
24/2 - 28/2:
Bệnh tỉnh.
Đau vết mổ giảm dần
Tim đều rõ
Bụng mềm.
Mạch mu chân trái bắt rõ.
Huyết áp: 140/80 mmHg
Nhiệt độ : 37 độ C
21. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (01/3/2022)
1. Toàn thân:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết.
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
1. Bệnh ngoại khoa:
Đau nhẹ vùng vết mổ, vết mổ mặt sau - ngoài mông trái dài khoảng 8cm khô, không chảy dịch,
không sưng, nóng, đỏ
Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
1. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
Mạch : 89 lần/
phút
Nhiệt độ : 37 độ C
Huyết áp : 170/ 80 mmHg
Nhịp thở : 20 lần/ phút
22. BÀN LUẬN:
Bệnh nhân nữ 75 tuổi vào viện vì trượt chân té ngã đập mông và chân trái xuống
nền (cơ chế trực tiếp). Bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều vùng háng trái và không đi
lại được, không có vết thương ngoài da, không được nẹp cố định và được đưa
bệnh nhân vào viện.
Tại khoa cấp cứu: Bệnh nhân được điều trị nẹp chống xoay và giảm đau Panadol
là phù hợp.
Kết quả chụp X-Quang: Gãy cổ xương đùi trái Garden IV
Chẩn đoán trước mổ: Gãy kín cổ xương đùi trái Garden IV
23. Phương pháp điều trị:
Bệnh nhân nữ, 75 tuổi, gãy kín cổ xương đùi trái Garden IV, còn mong muốn đi lại
nhiều nên theo em việc điều trị thay toàn phần khớp háng trái trên bệnh nhân
giúp cho bệnh nhân có thể đi lại sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu.
24. BÀN LUẬN
-Về biến chứng sau mổ:
Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, huyết động ổn, vết mổ khô, không sưng, nóng, đỏ
nên em chưa nghĩ đến biến chứng do gây mê, chảy máu hay nhiễm trùng trên
bệnh nhân.
Hiện tại bệnh nhân còn đau ít, biên độ động tác gần như bình thường, chiều dài
tương đối và tuyệt đối 2 chi bằng nhau và XQ sau mổ chưa ghi nhận bất thường
nên em chưa nghĩ đến các biến chứng sau thay khớp háng như trật khớp, lỏng
khớp
=> Tiếp tục theo dõi trên bệnh nhân
25. Chẩn đoán cuối cùng:
HẬU PHẪU THAY TOÀN BỘ KHỚP HÁNG TRÁI
KHÔNG XI MĂNG NGÀY THỨ 8 CHƯA CÓ BIẾN
CHỨNG / GÃY KÍN CỔ XƯƠNG ĐÙI TRÁI GARDEN
IV / TĂNG HUYẾT ÁP
