Bệnh án phục hồi chức năng bệnh nhân tai biến mạch não

1. BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
I. HÀNH CHÍNH.
1. Họ và tên: ĐỖ THỊ HUỆ Dân tộc: Kinh.
Tuổi: 64 Giới: Nữ. GS: 49
2. Nghề nghiệp: Làm ruộng.
3. Địa chỉ: Gia Xuyên - Gia Lộc – Hải Dương.
4. Ngày vào viện: 03/03/2017
5. Ngày làm bệnh án: 08/03/2017
II. CHUYÊN MÔN.
1. Lý do vào viện: Đau đầu đột ngột dữ dội, rối loạn ý thức.
2. Bệnh sử:
- Bệnh diễn biến 25 ngày. Cách vào viện PHCN BM 20 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện
đau đầu dữ dội kèm nôn vọt rồi nhanh chóng chuyển sang lơ mơ rối loạn rối loạn tri giác,
liệt hoàn toàn nửa người phải kèm theo đại tiểu tiện không tự chủ, sốt nhẹ khoảng 38 độ
C. Bệnh nhân được cấp cứu và điều trị tại bệnh viện tỉnh Hải Dương trong vòng 4 ngày với
chẩn đoán xuất huyết não/THA. Bệnh nhân không cải thiện ý thức, đau đầu nhiều, ngày
thứ 3 xuất hiện sốt nhẹ khoảng 38 độ C, ho ít lọc xọc đờm => chuyển khoa Thần Kinh bệnh
viện Bạch Mai. Tại đây tình trạng ho hết dần, không còn đau đầu, ý thức cải thiện, tuy
nhiên tiểu tiện vẫn không tự chủ, đại tiện táo bón, liệt nửa người phải không tiến triển =>
chuyển trung tâm Phục Hồi Chức Năng Bạch Mai. Hiện tại sau điều trị phục hồi chức năng
5 ngày:
 Bệnh nhân tỉnh, lẫn
 Không sốt, không ho, không đau đầu.
 Vận động chi dưới đã được cải thiện.
 Đại tiện phân táo, tiểu tiện tự chủ
 Ăn uống bình thường.
3. Tiền sử.
- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 10 năm, được chẩn đoán tại bệnh viện huyện, huyết áp
cao nhất đo được là 170-180/100 mmHg, điều trị thuốc không thường xuyên, không rõ
mức độ kiểm soát huyết áp.
- Không rõ tiền sử đái tháo đường, tăng lipid máu và các bệnh nội khoa khác.
- Không có tiền sử dị ứng

2. - Gia đình chưa phát hiện gì bất thường.
4. Khám bệnh.
4.1.Toàn thân.
- Tỉnh Glasgow 15 điểm, lú lẫn.
- Mạch: 97 nhịp/phút. Nhịp thở: 15 lần/phút
Huyết áp: 140/80 mmHg Nhiệt độ: 36.7 độ C
- Da niêm mạc hồng, long tóc móng bình thường, không loét các vị trí tì đè.
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng trung bình: Cân nặng: 58 kg => BMI: 23
Chiều cao: 1m60
4.2.Khám vào khoa thần kinh:
- Bệnh nhân hôn mê Glasgow 12 điểm
- Liệt nửa người phải.
- Rối loạn cơ tròn
- Phổi có ran ẩm nhỏ hạt 2 bên.
- Tim bình thường
4.3.Khám hiện tại.
a. Khám thần kinh.
- Ý thức: tỉnh Glasgow 15 điểm, lú lẫn, khó tiếp xúc.
- Khám vận động:
o Cơ lực:
Nhóm cơ Bên phải Bên trái
Gấp khuỷu 0 5
Duỗi cổ tay 0 5
Duỗi khuỷu 0 5
Gấp đốt xa ngón giữa 0 5
Dạng ngón út 0 5
Gấp khớp hang 3 5
Duỗi khớp gối 3 5
Gấp cổ chân mặt mu Không đánh giá được 5
Duỗi ngón chân cái Không đánh giá được 5
Gấp cổ ngân mặt long Không đánh giá được 5
o Trương lực cơ nửa người phải: Độ chắc cơ: Giảm => Giảm trương lực
cơ bên phải
Độ gấp duỗi: Tăng
Độ ve vẩy: Tăng

3. o Phản xạ gân xương: giảm.
- Khám cảm giác: Cảm giác nông còn.
Cảm giác sâu và cảm giác tinh tế không đánh giá được.
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ:
o Dây số 1 và 2: Không đánh giá được.
o Dây số 3, 4, 6: Vận nhãn bình thường, đồng tử 2 bên đều, đường kính 2 mm, phản
xạ ánh sáng dương tính.
o Dây số 5: Trương lực cơ nhai 2 bên đều.
o Dây số 7: Mất nếp mũi má bên phải, dấu hiệu Charles-Bell âm tính.
o Dây số 8: Thính giác không đánh giá được.
Thăng bằng ở tư thế ngồi và đứng (có trợ giúp) tốt.
o Dây số 9, 10, 11, 12:
 Bệnh nhân nói ngọng.
 Động tác nuốt bình thường: bệnh nhân ăn qua đường miệng, ăn được cả
thức ăn rắn lỏng và sệt, không nghẹn sặc, GUSS 20 điểm.
- Dinh dưỡng và cơ tròn:
o Teo cơ?? Đo chu vi các chi.
o Không có loạn dưỡng da.
o Đại tiện phân táo.
o Tiểu tiện tự chủ.
- Các phản xạ bệnh lý: có dấu Babinski chân phải.
- Các dấu hiệu khác: Gáy không cứng, Kernig (-), vạch da bụng (-).
b. Khám Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động tốt theo nhịp thở.
- Không tuần hoàn bang hệ, không u cục bất thường.
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
- Không thấy tiếng rale.
c. Khám tim mạch.
- Mỏn tim ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái.
- Không có rung mưu, không có ổ đập bất thường.
- Tiếng tim đều, tần số 97 chu kỳ/phút.
- T1 T2 nghe rõ, không phát hiện tiếng thổi.
- Khám hệ động mạch:
o Mạch bắt rõ đều 2 bên.
o Refill < 2s
o Huyết áp: 140/80 mmHg
o Không hạ huyết áp tư thế.
- Hệ tĩnh mạch:
o Các chi màu sắc bình thường đều nhau, không sưng đau nóng đỏ.
o TĨnh mạch cổ không nhìn thấy.

4. d. Khám tiêu hóa
- Không nôn không buồn nôn.
- Bụng cân đối, không tuần hoàn bang hệ.
- Sờ bụng mềm, không có điểm đau khu trú, không khối bất thường.
- Gõ trong đều toàn bụng.
- Nghe nhu động ruột rõ.
- Gan lách không sờ thấy.
e. Khám hệ tiết niệu.
- Bệnh nhân tiểu tiện tự chủ.
- Số lượng nước tiểu dao động từ 1.2-1.5 l/24h.
- Nước tiểu màu vàng hơi đậm, không có mủ, không hôi, không rõ cặn.
- Không có cầu bang quang.
f. Khám cơ xương khớp.
- Bệnh nhân không đau nhức các cơ, xương, khớp.
- Tầm vận động thụ động các khớp bình thường.
- Nghi ngờ có bán trật khớp vai.
5. Lượng giá chức năng. : FIM: 52 điểm: phụ thuộc 1 phần.
- Sinh hoạt hàng ngày: trợ giúp hoàn toàn.
- Kiểm soát cơ tròn: đại tiện phân táo, tiểu tự chủ, cần người trợ giúp.
- Di chuyển: Có thể tự lăn trở người sang bên phải, không nghiêng sang trái và không ngồi
dậy được, khó khăn khi dịch chuyển trên giường. Khi được trợ giúp ngồi và đứng, bệnh
nhân không rối loạn thăng bằng điều hợp.
- Đi lại: không có khả năng đi lại, chưa biết di chuyển bằng xe lăn hay các dụng cụ hỗ trợ
khác.
- Giao tiếp: Bệnh nhân nói ngọng, hiểu câu hỏi kém, trả lời không đúng trọng tâm, thiếu vốn
từ để nói, diễn đạt kém.
- Nhận thức xã hội: Trí nhớ lẫn lộn, khi nhớ khi quên, cả trid nhớ ngắn hạn và dài hạn.
- Rối loạn định hướng về bản thân, không gian, thời gian và môi trường.
6. Các cận lâm sàng đã làm:
a. Cận lâm sàng dùng để chấn đoán xác định:
- Cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang ngày thứ 5: Hình ảnh tụ máu bao ngoài
trái.
b. Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ điều trị:
- Công thức máu: Không thiếu máu, số lượng tiểu cầu bình thường.

5. - Đông máu: thười gian đônng máu nội sinh ngoại sinh bình thường, nồng độ fibrinogen bình
thường
- Hóa sinh máu: Tăng mỡ máu, chức năng gan thận bình thường, đường máu bình thường,
không rối loạn điện giải, men tim không tăng.
Thông số Giá trị Thông số Giá trị
Hồng cầu (T/l) 4.86 Urê (mmol/l) 5.7
Hct (%) 0.431 Creatinin (umol/l) 60
Hb (g/l) 142 CK 37
Tiểu Cầu (G/l) 291 CK-MB 13
Bạch cầu (G/l) 7.3 Na+ (mmol/l) 140
PT % 99.7 K+ (mmol/l) 3.7
APTT b/c 0.97 Cl- (mmol/l) 105
Fibrinogen (g/l) 5.0 Cholesterol
(mmol/l)
7.01
Glucose (mmol/l) 5.8 Trigliceride
(mmol/l)
4.54
AST (U/l) 25 LDL-Cho (mmol/l) 2.15
ALT (U/l) 24
7. Tóm tắt bệnh án.
- Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tiền sử THA 10 năm điều trị không thường xuyên, vào viện vì liệt
½ người phải sau điều trị Xuất huyết não. Bênh diễn biến 25 ngày, qua thăm khám và hỏi
bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
o Tri giác rối loạn Glasgow 12 điểm, hiện tại tỉnh Glasgow 15 điểm, lú lẫn khó tiếp
xúc.
o Hội chứng liệt nửa người phải: liệt mềm không đồng đều, không thuần túy
 Cơ lực: 2 chi 0/5. Hiện tại: Chi trên 0/5
Chi dưới 3/5.
 Trương lực cơ giảm: độ chắc cơ giảm, độ gập duỗi tăng, độ ve vây tăng.
 Phản xạ gân xương giảm.
 Có dấu hiệu Babinski.
 Liệt dây 7 trung ương.
 Rối loạn cảm giác nông.
o Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn vọt, táo bón, cứng gáy. Hiện tại không còn.
o Thương tật thứ cấp: Viêm phổi (đã khỏi), teo cơ, nghi ngờ bán trật khớp vai.
o Lượng giá chức năng theo FIM: 52 điểm: Phụ thuộc 1 phần.
o CT – scanner: Hình ảnh tụ máu bao ngoài trái.
 Chẩn đoán: Liệt ½ người phải/Xuất huyết não, THA/giai đoạn hồi phục.
8. Điều trị.
a. Mục tiêu chung.

6. - Giúp bệnh nhân đạt được mức sống độc lập chức năng tối đa
- Giảm đến mức tối thiểu sự giảm chức năng: không để teo cơ cứng khớp.
- Tái hoà nhập thành công vào gia đình và cộng đồng
- Có một cuộc sống ý nghĩa trở lại.
b. Mục tiêu cụ thể.
- Duy trì sức khỏe ổn định tạo điều kiện cho tập luyện vận động.
- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt.
- Tạo thuận và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng.
- Phục hồi chức nâng tri giác nhận thức ngôn ngữ.
- Phòng và điều trị thương tất thứ cấp.
- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng.
c. Điều trị cụ thể:
 Dinh dưỡng: Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, giàu chất xơ, uống đủ nước tránh táo bón.
 ĐIều trị nội khoa: kiểm soát huyết áp, tăng cường nuôi dưỡng tế bào não, kiểm soát mỡ
máu, bồi phụ nước và điện giải.
 Chống loét:
- Nằm trên đệm mềm hoăc đệm nước
- Giữ gìn da sạch và khô nhất là những vùng bị tỳ đè dễ có nguy cơ bị loét ép.
- Kiểm tra dàng hằng ngày để phát hiện các dấu hiệu sớm của loét do đè ép, những vùng khó
quan sát có thể sử dụng gương để kiểm tra.
- Thường xuyên xoa bóp những vùng dễ bị loét ép.
- Thường xuyên thay đổi tư thế người bệnh, tối thiểu 2h/lần.
- Tăng cường tập vận động cho bệnh nhân, tránh nằm một chỗ.
 Phòng ngừa nhiễm trùng đường hô hấp – tiết niệu:
- Vệ sinh đường hô hấp trên.
- Vệ sinh bộ phận sinh dục.
- Tránh nằm lâu, vận động sớm.
 Vận động trị liệu.
- Nâng đỡ vai bên liệt ở tư thế cơ năng bằng băng treo khuỷu tay tránh biến chứng bán trật
khớp vai.
- Các bài tập tăng cường sức manh cơ, đề phòng teo cơ, co rút cơ, cứng khớp:
o Bên liệt:
 Chi trên: Tập các bài tập thụ động, chú ý đề phòng biến chứng bán trật khớp
vai.
 Chi dưới: tập các bài tập chủ động.

7. o Bên lành: các bài tập tăng cường sức mạnh cơ như vận động chủ động có kháng
trở…
- Các bài tập chức năng:
o Tập lăn trở, tập ngồi.
o Tập đứng, tập đi.
o Tập thăng bằng, điều hợp.
 Tập hoạt động trị liệu: Các chức năng sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, cầm nắm, thay
quần áo, chải tóc vệ sinh.
 Phục hồi chức năng cảm giác:
- Thường xuyên thăm khám phát hiện tổn thương.
- Cho bệnh nhân luyện tập cầm nắm các đồ vật.
 Phục hồi chức năng giao tiếp ngôn ngữ.
 Phục hồi chức năng cơ tròn:
- Uống nhiều nước.
- Vận động sớm tránh nằm lâu ngày.
- Xoa bóp bang quang.
- Xoa bóp dọc khung đại tràng trước khi đi đại tiện.
- Tập đại tiện vào một giờ nhất định.
9. Tiên lượng.