HF

1. Ca lâm sàng
Suy tim trái mạn tính
Đối tượng sinh viên: Y đa khoa năm thứ 6
Người soạn: GV Lê Hoài Nam – GV Trần Thanh Tuấn
Hiệu đính lý thuyết: GV Trần Kim Trang
Năm học 2021 - 2022
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA Y – BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT
?
CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CỦA VNHA, BỘ Y TẾ VN 2022

2. Mục tiêu
Sau buổi thực tập, sinh viên Y6 có khả năng:
1. Trình bày được mục tiêu và nguyên tắc điều trị suy tim
2. Áp dụng các biện pháp không dùng thuốc trong điều trị suy tim
3. Kể được các nhóm thuốc điều trị suy tim và nhớ chỉ định, chống chỉ định, tác
dụng phụ của từng nhóm thuốc.
4. Áp dụng dùng thuốc trong điều trị suy tim
5. Biết được điều trị can thiệp, phẫu thuật khác trong điều trị suy tim
2

3. I. Hành chính: Bệnh nhân nữ, 61 tuổi
II. Lý do đến khám: Mệt
III. Bệnh sử:
Từ 3 tháng nay, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy mệt. Bệnh nhân đi bộ khoảng
200 m thì mệt mỏi, kèm theo nặng ở vùng ngực và cảm thấy tim đập nhanh. Bệnh
nhân ngồi nghỉ khoảng 10 – 15 phút thì giảm mệt. Cách nay 1 tuần, bệnh nhân bắt
đầu cảm thấy mệt nhiều hơn, bệnh nhân đi bộ khoảng 50m thì mệt. Về đêm khi
bệnh nhân đang nằm ngủ với đầu kê cao 1 gối thì cảm thấy khó thở. Cơn khó thở
làm bệnh nhân tỉnh dậy và phải ngồi bật dậy. Trong cơn khó thở bệnh nhân cảm
thấy hít vào và thở ra khó khăn. Sau khi ngồi dậy bệnh nhân khoảng 10 – 15 phút
thì cảm thấy dễ thở hơn và nằm ngủ lại. Mỗi đêm bệnh nhân xuất hiện từ 1 – 2 cơn
khó thở. Thời gian này bệnh nhân có thấy nặng ở hai bàn chân. Bệnh nhân cảm
thấy người nặng nề hơn, nhưng không đi cân kiểm tra nên không rõ có tăng cân
hay không. Do mệt ngày một nhiều nên bệnh nhân đến phòng khám bệnh.
Trong quá trình bệnh bệnh nhân vẫn ăn uống và tiêu tiểu bình thường.
Nước tiểu sậm màu. Không ghi nhận các triệu chứng như sốt, ho, đau ngực.
3

4. IV. Tiền căn
1 Bản thân:
 Sản phụ khoa: 2002, mãn kinh năm 54 tuổi, chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý phụ
khoa
 Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
 Nội khoa:
• Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 10 năm. Cách đây 10 năm bệnh nhân đi
kiểm tra sức khoẻ phát hiện huyết áp là 160mmHg. Bệnh nhân không có triệu
chứng đau đầu hay chóng mặt. Bệnh nhân được cho dùng thuốc, bệnh nhân
uống thuốc đều và liên tục. Huyết áp thường xuyên ghi nhận được là 130 –
140 mmHg.
• Cách đây 1 năm, bệnh nhân đang ngồi xem ti vi, đột ngột đau dữ dội ở vùng
giữa ngực, không lan. Cảm giác đau đè nặng và liên tục kèm theo vã mồ hôi
nhiều. Bệnh nhân được người nhà đưa đến cấp cứu tại bệnh viện 115. Tại
đây bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh nhân được tư
vấn chụp và can thiệp động mạch vành, nhưng do điều kiện kinh tế khó khăn
nên bệnh nhân chỉ muốn điều trị bằng thuốc. Từ đó đến nay bệnh nhân uống
thuốc và tái khám tại bệnh viện 115. Khoảng 6 tháng nay bệnh nhân không
đến khám nữa mà dùng toa đang có mua thuốc uống. Bệnh nhân không xuất
hiện cơn đau ngực.
4
?
?
?

5. IV. Tiền căn
1 Bản thân:
 Không ghi nhận tiền căn tiểu đường.
 Ngoài ra bệnh nhân không ghi nhận bệnh lý ở cơ quan khác
 Bệnh nhân không ăn mặn, không uống rượu bia và không hút thuốc lá.
 Ngoài thuốc tim mạch bệnh nhân không sử dụng loại thuốc nào khác.
 Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng
 Thuốc đang sử dụng: Valsartan 80mg 1 viên uống sáng, Carvedilol 6,25mg 1
viên x 2 uống, Clopidogrel 75mg 1 viên uống, Rosuvastatin 20mg 1 viên uống.
2 Gia đình:
 Không ai có triệu chứng tương tự như bệnh nhân
 Không ghi nhận người thân mắc tăng huyết áp, bệnh mạch vành khởi phát sớm
5

6. V. Lược qua các cơ quan
 Bệnh nhân than phiền là mệt mỏi và hồi hộp.
 Không có đau ngực.
 Không có sốt.
 Không có ho.
6

7. V. Khám
 Sinh hiệu : mạch 100 lần/ phút, huyết áp 120/70mmHg, nhịp thở 18 lần/ phút,
nhiệt độ 37oC
 Tổng quát
• Chiều cao 160cm, cân nặng 58kg
• Bệnh nhân ở tư thế ngồi tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
• Bệnh nhân thở êm, chi ấm mạch rõ
• Da niêm hồng,
• Không ghi nhận dấu xuất huyết
• Phù mềm ấn lõm ở bàn chân
 Khám vùng:
• Đầu mặt cổ
• Tuyến giáp không to
• Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45 độ
• Không âm thổi động mạch cảnh
7
? ?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?

8. V. Khám
 Ngực
• Ngực cân đối di động theo nhịp thở. Thành ngực không ghi nhận bất thường
• Tim:
• Mỏm tim ở khoảng gian sườn VI, đường nách trước. Diện đập mỏm tim
2cm2
• Không có dấu Hardzer, không có dấu nảy trước ngực. Không có rung
miêu
• T1 – T2 rõ khoảng 100 lần/phút
• Không ghi nhận âm thổi và tiếng tim bệnh lý
• Phổi:
• Gõ trong
• Rung thanh đều 2 bên
• Âm phế bào đều hai bên, không âm bất thường
8
?
?
?
?
? ?
?
?
?
?

9. V. Khám
 Bụng
• Cân đối di động theo nhịp thở
• Nhu động ruột 12 lần/ phút. Không âm thổi vùng bụng
• Ấn bụng mềm, không ghi nhận điểm đau
• Gan : bờ trên khoảng gian sườn IV, bờ dưới không sờ chạm. Chiều cao gan
theo phương pháp gõ là 11 cm.
• Lách không to
• Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
 Tứ chi
• Các khớp không biến dạng, không giới hạn vận động
• Mạch hai bên rõ
 Khám thần kinh: cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.
9
?
?

10. Câu hỏi thảo luận
 Dựa vào các triệu chứng lâm sàng hãy đưa chẩn đoán và giải thích?
10
Hội chứng suy tim
Tăng HA kiểm soát tốt
Nhồi máu cơ tim cũ

11. VI. Kết quả cận lâm sàng
1. X-quang ngực thẳng
11

12. VI. Kết quả cận lâm sàng
2. Điện tâm đồ
12

13. VI. Kết quả cận lâm sàng
3. Siêu âm tim
 2D-TM
• Van động mạch chủ và van hai lá dày, xơ hoá
• Các thành tim không dày
• Vách liên thất và vách liên nhĩ nguyên vẹn
• Dãn thất trái
• Giảm động toàn bộ thất trái
• Chức năng tâm thu thất trái giảm EF Teichoiz 32.4%, EF: Simpson : 21.0%
• Không huyết khối > 3mm trong các buồng tim
• Không tràn dịch màng ngoài tim
 Doppler màu:
• Hở van hai lá 1/4
• Hở van động mạch chủ 1/4
• Hở van ba lá 1/4, PAPs = 45 mmHg
13
?
?
?
?
?
?
?
?

14. VI. Kết quả cận lâm sàng
4. Công thức máu
14

15. VI. Kết quả cận lâm sàng
5. Ion đồ
15

16. VI. Kết quả cận lâm sàng
6. Sinh hoá
16

17. Câu hỏi thảo luận
Dựa vào các kết quả cận lâm sàng
hãy đưa ra chẩn đoán và giải thích?
17
- Suy tim phân suất tống máu
giảm NYHA II giai đoạn C/ ACC
- Tăng HA
- Nhồi máu cơ tim cũ thành trước
- RL lipid máu

18. Câu hỏi thảo luận
 Liệt kê các biện pháp điều trị không dùng thuốc? Phương pháp không
dùng thuốc nào phù hợp với bệnh nhân này?
18

19. Điều trị không dùng thuốc ?
19
< 100 mmol= 5.8g muối= 1 mcp

21. Câu hỏi thảo luận
Bệnh nhân có cần sử dụng
lợi tiểu không? Tại sao?
Nếu phải dùng lợi tiểu, hãy
cho biết loại thuốc lợi tiểu
và liều lượng?
21

22. Câu hỏi thảo luận
 Nhóm thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone và thuốc ức chế
thụ thể Angiotensin – Neprilysin (ARNI):
• Có chỉ định sử dụng cho bệnh nhân? Giải thích?
• Ưu tiên sử dụng nhóm thuốc nào? Giải thích?
• Chọn lựa liều lượng thích hợp?
22
Thuốc đang sử dụng: Valsartan 80mg sáng
Carvedilol 6,25mg x 2
Clopidogrel 75mg
Rosuvastatin 20mg

23. ĐIỀU TRỊ SUY TIM EF GIẢM: NHÓM ỨC CHẾ HỆ RAA
Heidenreich et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline Journal of American College of Cardiology
BN HFrEF NYHA II-III còn triệu chứng đã dung nạp với với ACEI
hoặc ARB, nên chuyển sang ARNI để giảm thêm bệnh suất, tử suất
Thay ACEi bằng ARNi trên BN suy tim mạn có lợi ích kinh tế hơn
23

24. UPERIO: LIỀU DÙNG VÀ CÁCH ĐIỀU CHỈNH
24
*Liều thấp ACEi/ARB: Tổng liều/ ngày ≤160 mg valsartan hoặc ≤10 mg enalapril, hoặc liều tương đương của ARB/ACEi2
† Nếu bệnh nhân gặp vấn đề về dung nạp (hạ huyết áp quá mức, tăng kali máu, rối loạn chức năng thận), nên cân nhắc chỉnh liều các thuốc dùng kèm
hoặc tạm thời giảm liều Sacubitril/Valsartan 1
Kiểm tra huyết áp, cân nhắc chỉnh liều lợi tiểu và các thuốc dùng kèm
Đang dùng liều thấp*
Chuyển sang Uperio
50 mg, 2 lần/ngày
Tăng gấp đôi liều Uperio sau mỗi 2 - 4 tuần tới liều tối đa 200 mg 2 lần/ ngày,
tùy khả năng dung nạp †
Tăng liều gấp đôi
sau 2 - 4 tuần lên
100 mg 2 lần/ngày,
Đang dùng liều
trung bình hoặc cao
Chuyển sang Uperio
100 mg 2 lần/ngày
Chưa dùng thuốc ức chế men
chuyển hoặc ức chế thụ thể
Bắt đầu Uperio
50 mg, 2 lần/ngày
Tăng liều gấp đôi sau
2 - 4 tuần lên
100 mg 2 lần/ngày,
Thông tin kê toa Uperio_SG_IT_ CDS Jul 2017/VN Dec 2018_V1.1
1. Senni M, McMurray JJV, Wachter R, et al. Initiating sacubitril/valsartan (LCZ696) in heart failure: results of TITRATION, a double-blind, randomized
comparison of two uptitration regimens [published online ahead of print May 12, 2016]. Eur J Heart Fail. doi:10.1002/ejhf.548.
Đang dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể

25. Câu hỏi thảo luận
 Lợi tiểu kháng aldosterone(Spironolacton)
• Có chỉ định sử dụng cho bệnh nhân? Giải thích?
• Ưu tiên sử dụng nhóm thuốc nào? Giải thích?
• Chọn lựa liều lượng thích hợp?
25

26. Câu hỏi thảo luận
 Nhóm chẹn thụ thể beta giao cảm:
• Có chỉ định sử dụng cho bệnh nhân? Giải thích?
• Ưu tiên sử dụng thuốc nào? Giải thích?
• Chọn lựa liều lượng thích hợp?
26

27. Câu hỏi thảo luận
 Ức chế kênh If:
• Bệnh nhân có thể sử dụng? Giải thích?
• Nếu có sử dụng, chọn liều lượng thích hợp cho bệnh nhân?
27

28. 28
Ức chế kênh If?
XỬ TRÍ SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM
Chỉ định IIa
EF ≤35%
Đã dùng chẹn bêta liều tối đa dung nạp
Nhịp xoang lúc nghỉ ≥ 70 l/p
NYHA II-III

29. Câu hỏi thảo luận
 Thuốc tăng sức co bóp cơ tim
• Bệnh nhân có thể sử dụng? Giải thích?
• Nếu sử dụng thuốc, chọn liều lượng thuốc thích hợp?
29

30. Câu hỏi thảo luận
 Liệt kê các nhóm thuốc cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân?
30

31. 31
Câu hỏi thảo luận Ngoài các biện pháp không dùng thuốc và
thuốc men, còn cách điều trị suy tim nào
khác không?
CABG nên là chiến lược tái
thông đầu tiên ở BN thích
hợp PT, nhất là đái tháo
đường, bệnh nhiều nhánh-
IIA
Hở van 2 lá chức năng mạn
tính nặng: thuốc tối ưu theo
khuyến cáo trước khi xét sửa
van bằng ống thông qua da
chỉ ở BN có triệu chứng
TAVI/ SAVR cho BN suy
tim hẹp van động mạch
chủ chênh áp cao- I

32. Tóm tắt
 Điều trị suy tim mạn: chủ yếu kết hợp biện pháp không dùng thuốc và
dùng thuốc
 Giảm triệu chứng suy tim: thuốc lợi tiểu, tăng co bóp cơ tim
 Giúp cải thiện tiên lượng: Nhóm thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-
Aldosterone hoặc thuốc ức chế thụ thể Angiotensin – Neprilysin (ARNI),
chẹn thụ thể beta giao cảm, ức chế kênh If
 Cá thể hoá điều trị ở bệnh nhân suy tim
32