TIM MẠCH

1. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
BỆNH ÁN NỘI KHOA TIM MẠCH
I. Hành chính:
- Họ tên: HUỲNH VĂN THIỆN Năm sinh : 1980 (34 tuổi) Giới: Nam
- Nghề nghiệp: buôn bán
- Địa chỉ: xã Long Tân – Nhơn Trạch – Đồng nai .
- Ngày giờ nhập viện: 5h00 ngày 02/10/2014.
- Phòng 302 khoa nội tim mạch
II. Lý do nhập viện: đau ngực cấp .
III. Bệnh sử: bệnh 2 giờ
Khoảng 3h00 sáng , vừa đến nơi làm việc , bệnh nhân thấy nhói nhẹ sau lưng , ngay sau
đó bệnh nhân đau dữ dội hết cả một vùng sau xương ức cảm giác như bị siết lại , đau
không lan , không cách nào giảm đau kèm theo khó thở 2 thì mức độ nặng dần , sau lưng
vẫn còn nhói đau .Bệnh nhân tự lấy tay ép ngực lại và cố nhờ bố chở đến BV Việt Thắng
, sau khi đau khoảng 1 phút, 3h15 ( thở Oxy 3l/phut ,Plavix 300mg 2v , Aspirin 81mg 4v
, Floritor 2v , Lovenox 4000 UI , Morphin 10mg ½ ống TM , Glyceryl Trinitrate và ECG
3h15 với ST chênh lênh ) sau 20’ hết đau ngực => BV NDGĐ ( 5h00 sáng cùng ngày ) .
Trong quá trình bệnh , bệnh nhân tỉnh , không hồi hộp đánh trống ngực ,không buồn nôn ,
không nôn .
 Tình trạng lúc nhập viện:
- Mạch: 64lần/phút.
- Huyết áp:100/60 mmHg.
- Nhiệt độ: 370
C.
- Nhịp thở: 20lần/phút.
Sp02 98% với thở Oxy 3l/phut .
IV. Diễn tiến lâm sàng:
Từ lúc bắt đầu nhập viện bệnh nhân đã hết đau ngực .

2. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
Ngày 3/10 được chụp ĐMV qua da .
Ngày 6/10 được nong ĐMV qua da .
V. Tiền căn:
1. Bản thân:
 Bệnh lý:
không tiền căn chấn thương , va đập .
không ghi nhận tiền căn đau ngực , bệnh lí tim mạch , tăng huyết áp .
Trong 2 tuần gần đây , bệnh nhân không sốt , không ho , không đau họng sổ mũi .
không ghi nhận tiền căn bệnh lí khác .
 Thói quen:
-bệnh nhân không hút thuốc lá .
-rượu bia 4 năm nay , thỉnh thoảng có dùng ít .
- Không tiền căn dị ứng .
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí trong gia đình .
VI.Lược qua các cơ quan
Hiện tại , bệnh nhân khỏe không có tham phiền gì .
VII.Khám : ngày 04/10/2014.
Sinh hiệu:
mạch: 92 lần/ phút
huyết áp: 130/90 mmHg
nhịp thở: 16 lần/ phút
nhiệt độ: 37

3. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
1. Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt . BMI = 25,15 ( cao 1m62 , nặng 66kg )
Da niêm hồng, không vàng da, không phù , không xuất huyết dưới da .
Mạch ngoại biên e bên đều rõ .
2. Đầu mặt cổ:
Cân đối, không biến dạng
Môi không khô, lưỡi sạch
Tuyến giáp không to , khí quản không lệch .
Tỉnh mạch cổ không nổi ở tư thế 450
.
3. Ngực
Lồng ngực cân đối , không gù vẹo .
3.1 Tim
Không diện dập trước tim .
Mỏm tim nằm ở KLS5 ngoài đường trung đòn trái 1cm, diện đập 2x2 cm, nhịp tim 76
lần/phút đều , T1,T2 rõ, không T3 , T4 , không âm thổi .
Không dấu Hartzer .
3.2 Phổi
Rung thanh đều 2 bên.
Gõ trong .
Rì rào phế nang êm dịu .
4.Bụng
Cân đối không biến dạng, có tham gia hô hấp .
Bụng mềm, không đau .

4. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
Gan, lách , thận không sờ chạm ( chiều cao gan khoảng 8cm ) .
5.Thần kinh, cơ xương khớp :
- tứ chi không biến dạng .
-Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị .
VIII. Tóm tắt bệnh án
BN nam ,34 tuổi, nhập viện vì đau ngực cấp giờ thứ 2 có các triệu chứng :
CN:
Đau thắt ngực không liên quan gắn sức
Khó thở
TT:
Nhịp tim 64 lần/phút , HA 100/60 .
mỏm tim KLS V ngoài đường trung đòn trái 1 cm , diện đập 2cm x 2cm .
Tiền căn:
chưa ghi nhận bệnh lí khác .
IX. Đặt vấn đề
- đau ngực cấp
X. Biện luận lâm sàng:
bệnh nhân nam 34 tuổi khỏe mạnh , không tiền căn bệnh lí hay chấn thương gì trước đó
nay vào viện vì cơn đau thắt ngực diễn tiến cấp tính trong vòng vài phút , không yếu tố
tăng giảm đau, các nguyên nhân nghĩ nhiều đến là hội chứng mạch vành cấp , Bóc tách
ĐMC .
bệnh nhân khởi phát cơn đau lúc sáng sớm khi không gắn sức , đau thắt chặt một vùng
sau xương ức , đau tăng dần , không yếu tố giảm đau , đau không lan + sờ mỏm tim lệch
ngoài đường trung đòn trái , diện đập 2cmx2cm nên nghĩ nhiều đến hội chứng mạch vành
cấp . Đề ngị CLS chẩn đoán ECG , Troponin , CK MB , siêu âm tim .

5. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
Hội chứng mạch vành cấp trên lâm sàng có NMCT cấp và đau thắt ngực không ổn định .
Bệnh nhân khám mỏm tim có lệnh ngoài đường trung đòn trái 1cm , diện đập 2cmx2cm ,
mặc dù bệnh nhân còn trẻ và không có tiền căn bệnh lí tim mạch trước đó nhưng vẫn nghĩ
nhiều do NMCT cấp .
Bệnh nhân này nghĩ Killip I do lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh táo , khám phổi không ran ,
mạch không nhanh , huyết áp không tăng , nhịp thở trong giới hạn bình thường .
Khám bệnh nhân nhịp tim , T1 T2 đều rõ , không T3 ,T4 , không âm thổi , rì rào phế nang
êm dịu , đều 2 bên , không ran nên không nghĩ bệnh nhân có biến chứng suy bơm ,rối
loạn nhịp , biến chứng cơ học , thuyên tắc phổi .
Bệnh nhân trẻ không hút thuốc lá , có uống rượu bia nhưng thỉnh thoảng mới dùng với
lượng ít , không tiền căn tăng huyết áp , ĐTĐ , tính BMI = 25,15 ở mức độ thừa cân có
gợi ý trên bệnh nhân có rối loạn lipit máu => bilan lipit máu , trên bệnh nhân này yếu tố
nguy cơ của bệnh không rõ ràng .
Bệnh nhân đau ngực lúc sáng sớm , không liên quan gắn sức nên nghĩ nhiều khả nắng
khởi phát đau ngực lần này là do nguyên nhân co thắt .
Bóc tách ĐMC cơn đau thường có lan , lan ra sau lưng , lan lên trên theo đường đi ĐMC
ngực hoặc lan xuống dưới theo ĐMC bụng ,bệnh nhân này không có nên ít nghĩ , không
loại trừ vì bệnh nhân có đau nhói sau lưng cùng với cơn đau .
Không loại trừ đau thắt ngực không ổn định do cơn đau ngực khởi phát đột ngột không
liên quan gắn sức trên bệnh nhân
X. Chẩn đoán sơ bộ: NMCT cấp giờ thứ 2 , Kyllip I , chưa biến chứng .
Chẩn đoán phân biệt:
Đau thắt ngực không ổn định .
Bóc tách ĐMC
XI . Cận lâm sàng :
1 . Thường quy : đường huyết , bun , creatin , ion đồ , XQ phổi , TPTNT .
2 . Chẩn đoán : ECG , Troponin , CKMB , siêu âm tim , bilan lipit máu .
1.Điện tâm đồ:
Lúc 3h15- 2/10/2014 tại bệnh viện Việt Thắng:

6. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
Nhịp đều , tần số khoảng 75 lần / phút , trục trung gian , không phì đại các buồng tim ,
có ST chênh lênh dạng vòm ở DI , aVL , V2-V6 , ST chênh xuống ở DII , DIII , aVR =>
NMCT ST chênh lênh vùng trước rộng .

7. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
Lúc 6h17 – 2/10/2014
2.MD:
6h30- 2/10 17h- 2/10 5h- 3/10
CK-MB mass 2.92(<1.49ng/ml) 3.27 2.37
Troponin- T height sensetive 0.129(< 0.01ng/ml) 0.102 0.036
NT- pro BNP <5.
=> CK MB mass tăng gấp # 2 lần, Troponin- T tăng >10 lần giá trị bình thường trong 3 giờ đầu
phù hợp với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.
3. Siêu âm tim cấp cứu:
- LA 38
- LV 52/29
- LVEF 75%
- MR < ¼
- TR < ¼
- PAPs 11mmHg
- Không rối loạn động vùng, không dịch màng ngoài tim. Chức năng tâm thu thất trái bảo
tồn.
- LVEF 75%.
=> bệnh nhân không có tăng áp ĐMV , chức năng thất trái bình thường .
4. Kết quả chụp mạch vành: 2/10/2014.
* Hệ động mạch vành trái:
- Thân chung( LM): bình thường, không hẹp.

8. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
- ĐM xuống trước trái( LDA): hẹp khu trú 70%/ pLAD ngay nơi chia nhánh Diagonal
chính. d = 2.5 mm dòng chảy TIMI III.
- ĐM mũ (LCx): đều, không hẹp.
*Hệ động mạch vành phải, RCA ưu thế: mạch máu đều, không hẹp.
=> hẹp 70% nhánh động mạch vành xuống trước trái .
5. Công thức máu: Ngày 2/10/2014. 6h30- 2/10
WBC 8.06 K/ul
%NEUT 56.6%
%LYMP 30.8%
%MONO 9.9%
%EOS 2.5%
%BASO 0.2%
#NEUT 4.56 K/ul
#LYMP 2.48 K/ul
#MONO 0.8 K/ul
#EOS 0.2 K/ul
#BASO 0.02 K/ul
RBC 4.97 M/ul
HGB 15.2 g/dl
HCT 43.2 %
MCV 86.9 fl
MCH 30.6 pg/hc
MCHC 35.2 g/dl
RDW 13.3 %
PLT 200 K/ul
MPV 9.7 fl
=> Kết quả công thức máu chưa ghi nhận thay đổi .
PT( TQ) 12 ( 9.8- 15s)
PT% 98.9 (>70%)
INR 1.02 ( 0.85- 1.3).
APTT (TCK) 28.5 ( 25- 42s).
=> thời gian đông máu nằm trong giới hạn bình thường .
6. Sinh hóa máu + ion đồ 2/10/2014.6h30
Glucse 5.87 mmol/l
Creatinin 78 umol/l
Uric acid 469.5 umol/l
Cholesterol 4.48 mmol/l
Triglyceride 2.73 mmol/l
HDL-c 1.13 mmo/l
LDL-c 2.64 mmol/l
Na 137.4 mmol/l
K 3.79 mmol/l
Ca 1.21 mmol/l
Cl 105.1 mmol/l
AST 142.9

9. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
ALT 342
CRP 2.65
=> bệnh nhân có tăng AST , ALT phù hợp NMCT cấp , tuy nhiên AST/ALT < 1 không phù hợp
với một tổn thương cấp do NMCT , kèm theo tăng Uric acid , Triglyceride => nghĩ bệnh nhân có
thể bị viêm gan tiềm ẩn .
XII : CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : NMCT cấp vùng trước rộng , giờ thứ 2 , kyllip 1 , chưa biến
chứng .
XIII : ĐIỀU TRỊ :
Giai đoạn cấp :
Thở Oxy 2 l/phút qua Cannula
Nacl 0.9% 500ml TTM
Glyceryl Trinitrat 10mg/10ml + Nacl 0.9% 40ml (BTTĐ) 3ml/giờ .
Metoprolol 5mg (TM)
Aspirin 81mg x4 viên ( uống )
Clopidogel 75mg x4 viên ( uống )
Levonox 30mg tiêm bolus
Lipiror 10mg 1 viên ( uống ) .
Giai đoạn ổn định :
Imdur 60mg 1v uống
Concor 5mg 1/2 v uống
Aspirin 81mg x 4v uống
Clopidogel 75mg x4v uống
Lipitor 10mg x 1 v uống
Điều trị không dùng thuốc :
Khuyên bệnh nhân ăn ít dầu mỡ , ăn nhạt , ăn nhiều trái , ngưng hút thuốc lá , hoạt động thể lực
vừa phải , hạn chế sử dụng rượu bia .
XIV : TIÊN LƯỢNG : tốt
Vì bệnh nhân trẻ khỏe mạnh , mới bệnh lần đầu , mức độ nhẹ chưa biến chứng suy bơm , rối loạn
nhịp , biến chứng cơ học , thuyên tắc phổi .

10. BÊNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Khoa Nội Tim Mạch
ECG bệnh nhân được đo sau khi nong ĐMV 2h .