bên an gay xuong

1. BỆNH ÁN GÃY XƯƠNG CHI TRÊN
Người thực hiện: Nhóm 2 học viên CKI

2. Bệnh án trình bệnh
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
• Họ tên bệnh nhân: HỒ THỊ BÉ
• Tuổi: 52
• Giới tính: Nữ
• Nghề nghiệp: Buôn bán
• Địa chỉ: Lương Điền – Lộc Điền – Phú Lộc
• Ngày vào viện: 24/09/2022 Ngày làm bệnh án: 29/09/2022

3. II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Sưng đau cẳng tay trái
2. Quá trình bệnh lý:
Ngày 24/9/2022 bệnh nhân leo cây bị ngã, tay trái chống xuống đất. Sau khi
ngã bệnh nhân đau nhiều ( NRS 10/10), sưng nề, bầm tím ở phía dưới cẳng
tay trái, được người nhà đưa vào bệnh viện đại học y dược Huế khám và
điều trị.

4. * Ghi nhận khi vào viện:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Mạch: 76 lần/ phút, Nhịp thở 20 lần/ phút
• Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC.
• Thể trạng trung bình
• Da, niêm mạc hồng. Tim phổi bình thường
• Sưng đau đầu dưới xương cẳng tay trái
• Mạch quay bên trái (+)
• Cảm giác vận động các ngón tay bình thường
• Bệnh nhân được làm XN CTM, Sinh hóa máu , X-Quang cẳng tay trái, CT Scan
cẳng tay trái

5. *Xử trí:
• Bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín phức tạp đầu dưới xương quay tay trái và tiến
hành phẫu thuật kết hợp xương lúc 15h ngày 27/09/2022.
• Lược đồ phẫu thuật : Rạch da đường Henry đầu dưới xương quay trái =10cm .
Phẫu tích cắt cơ sấp vuông bộc lộ ổ gãy, ổ gãy phức tạp nhiều mảnh rời, nắn chỉnh
các ổ gãy. Dùng một đinh K xuyên giữa trục các mảnh gãy. Kết hợp xương bằng
một nẹp khóa và 6 vis khóa cố định ổ gãy. Kiểm tra ổ gãy nắn chỉnh tốt. Kiểm tra
vận động sấp ngửa, gập duỗi cổ tay tốt. Đặt dẫn lưu cầm máu kỹ. Đóng vết mổ 3
lớp, băng ép.
• Sau 5 ngày điều trị, hậu phẫu ngày thứ 3, bệnh nhân vẫn còn đau nhiều ở vết mổ,
còn sưng nề vùng cẳng tay trai. Dẫn lưu còn ít dịch

6. III. Tiền sử
1. Bản thân:
– Không có tiền sử mắc bệnh nội khoa, ngoại khoa trước đây.
– Nghề nghiệp: buôn bán rau,
2. Gia đình:
– Không ai mắc bệnh lý liên quan.
– Chồng mất sớm, hiện đang sống với con trai và con dâu
3. Yếu tố cá nhân và môi trường
- Yếu tố cá nhân thuận lợi : Thái độ tích cực, hợp tác điều trị
- Khó khăn: Nữ giới , lớn tuổi
- Yếu tố môi trường thuận lợi: Có bảo hiểm y tế
- Khó khăn: Nhà xa bệnh viện, kinh tế khó khăn, sống qua ngày nhờ việc bán rau, con trai và
con dâu không có công việc ổn định. Nhà cấp 4, có công trình vệ sinh và nhà tắm

7. IV. Thăm khám hiện tại
1. Tổng quát:
• Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Mạch: 76 l/phút Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 370C Tần số thở: 20 l/phút
Cân nặng: 53kg Chiều cao: 1,55m
• BMI: 22,06 kg/m2
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Tuyến giáp không lớn.
• Hạch ngoại biên không sờ thấy.

8. 2. Cơ quan:
a) Cơ xương khớp:
• Đau nhiều vùng dưới cẳng tay, cổ tay trái (NRS 8/10)
• Nhìn:
o Cẳng tay trái sưng nề
o Mặt trước, phía dưới cẳng tay trái có vết thương dài khoảng 10 cm, khâu 8 mũi đang
sưng nề, rỉ máu
o Đang dẫn lưu dịch, màu đỏ thẫm, số lượng khoảng 150ml
• Sờ:
o Vùng cẳng bàn tay trái nóng hơn cẳng bàn tay phải
• Vận động: Các ngón tay cử động tốt

10. • Sờ:
• Vùng cẳng bàn tay trái nóng hơn cẳng bàn tay phải
• Vận động: Các ngón tay cử động tốt

11. KHỚP ĐỘNG TÁC
CHỦ ĐỘNG THỤ ĐỘNG
TRÁI PHẢI TRÁI PHẢI
Vai
Gập - Duỗi 170/400 180/45o Không đo 180/45o
Dạng – khép 170/00 180/0o Không đo 180/0o
Xoay trong –
xoay ngoài
70/900 70/90o Không đo 70/90o
Khuỷu tay Gập - Duỗi 145/00 145/0o Không đo
145/0o
Cẳng tay Sấp – ngửa Không đo 90/90o Không đo 90/90o
Cổ tay
Gập – duỗi
Không đo
90/700 Không đo 90/700
Dạng – khép
Không đo
35/250 Không đo 35/250

12. Vận động Cơ lực tay phải Cơ lực tay trái
Gấp khuỷu 5/5 Không thử
Duỗi khuỷu
5/5 Không thử
Dạng vai
5/5 Không thử
 Cơ lực:

13. b) Thần kinh, mạch máu
• Cảm giác, vận động các ngón tay trái bình thường
• Động mạch quay bên trái (+)
c) Tim mạch:
• Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
• Tim đều rõ, mạch quay trùng nhịp tim.
• T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
d) Hô hấp:
• Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
• Không ho, không khó thở
• Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

14. e) Tiêu hóa:
• Ăn uống tạm.
• Không đau bụng.
• Không nôn, không buồn nôn.
• Đại tiện tự chủ, 1lần/ngày.
• Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ thấy.
f) Thận tiết niệu- sinh dục:
• Tiểu tự chủ.
• Không tiểu buốt, không tiểu rắt.
• Các điểm niệu quản trên, giữa không ấn đau.
• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
g) Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

15. Lượng giá chức năng theo thang điểm độc lập chức năng F.I.M
(Functional Independence Measure)
Độc lập:
Độc lập hoàn toàn 7 điểm
Độc lập giảm nhẹ 6 điểm
Phụ thuộc:
Cần giám sát hướng dẫn 5 điểm
Cần trợ giúp tối thiểu (Bn thực hiện được 75%) 4 điểm
Cần trợ giúp 3 điểm
Cần trợ giúp tối đa (Bn thực hiện được 25%) 2 điểm
Lệ thuộc (Bn thực hiện được 0%) 1 điểm
trung bình (Bn thực hiện được 50%)

16. Chức năng Hiện tại
Tự chăm sóc
Ăn uống 4
Chải chuốt 4
Tắm 4
Mặc áo 4
Mặc quần 4
Vệ sinh 4
Kiểm soát cơ tròn
Kiểm soát tiểu tiện 7
Kiểm soát đại tiện 7
Di chuyển
Giường, ghế, xe lăn 7
Nhà vệ sinh 7
Nhà tắm 7
Vận động
Đi bộ, xe lăn 7
Cầu thang 7
Tổng điểm phụ vận động: 73
Giao tiếp
Hiểu 7
Diễn đạt 7
Nhận thức xã hội
Tương tác 7
Giải quyết vấn đề 7
Trí nhớ 7
Tổng điểm phụ nhận thức: 35
Tổng điểm: 108
Bệnh nhân hiện tại : Độc lập

20. Chỉ số điểm của bệnh nhân là: 58
Chỉ số giảm chức năng DASH/Triệu chứng = (58/30 -1)x25 =
23%

21. V. Cận lâm sàng
 X Quang:
Trước mổ Sau mổ

22. • CT Scaner :
Gãy phức tạp di lệch nhiều
mảnh rời, đường gãy thấu
khớp đầu dưới xương quay
trái, gãy mỏm trâm – trụ trái.
Chưa thấy gãy các xương còn
lại. Phù nề mô mềm xung
quanh, tràn máu khớp cổ tay.

23. VI. Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán
1. Tóm tắt:
• Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện ngày 24/09/2022 với lý do đau nhức cổ tay trái
sau ngã, sưng nề, vận động hạn chế. CT Scan cẳng tay trái có hình ảnh gãy
đầu dưới xương quay, gãy mỏm trâm – trụ trái, được khoa ngoại tiến hành
phẫu thuật kết hợp xương ngày 27/09/2022 (Lược đồ phẫu thuật : Rạch da
đường Henry đầu dưới xương quay trái =10cm . Phẫu tích cắt cơ sấp vuông
bộc lộ ổ gãy, ổ gãy phức tạp nhiều mảnh rời, nắn chỉnh các ổ gãy. Dùng một
đinh K xuyên giữa trục các mảnh gãy. Kết hợp xương bằng một nẹp khóa và 6
vis khóa cố định ổ gãy). Qua mấy ngày điều trị, hiện tại có các dấu chứng sau:

24. – Vết mổ dài 10cm còn sưng nề, rỉ ít dịch thấm khi thay bang.
– Dẫn lưu tại vị trí phẫu thuật lượng dịch 150ml màu đỏ thẫm
– X-Quang xương cẳng tay có phương tiện kết hợp xương
– Tầm vận động của cổ, bàn ngón tay chưa khảo sát được do mới mổ
– Bàn, ngón tay cử động tốt, không rối loạn cảm giác
Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu kết hợp xương đầu dưới xương quay tay trái

25. 2. Biện luận
*Về chẩn đoán xác định: Hậu phẫu kết hợp xương đầu dưới xương quay tay
trái
Bệnh nhân bị ngã do tai nạn trước đó, sau ngã sưng nề, đau nhói vùng cẳng tay
trái, biến dạng trục chi và cử động bất thường tại cẳng tay trái. Trên X Quang và
CT Scan có hình ảnh gãy đầu dưới xương quay tay trái, được bác sĩ khoa ngoại
tiến hành phẫu thuật kết hợp xương nên em chẩn đoán như trên.

26. CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG
– Hậu phẫu kết hợp xương đầu dưới xương quay tay trái ngày thứ 3

27. Khung ICF
Gãy xương quay tay trái
Yếu tố cá nhân
- Nữ 52 tuổi
- Học vấn thấp
- Bản than đang là trụ cột về kinh tế
- Không khám sức khỏe định kỳ
- Tích cực hợp tác điều trị
Yếu tố môi trường
- Đang dung thuốc và có sự hỗ trợ của nhân
viên y tế
- Sống chung với con trai và con dâu, được
quan tâm, chăm sóc
- Có nhà vệ sinh bệ ngồi
- Nhà cấp 4 không có cầu thang
- Có thẻ bảo hiểm y tế
- Nhà xa bệnh viện
Cấu trúc và chức năng
-Gãy đầu dưới xương quay đã được phẫu
thuật kết hợp xương
-Đặt dẫn lưu vết mổ
-Tê bì nhẹ bàn – ngón tay
-Đau nhiều tại cẳng tay trái
-Vết mổ dài khoảng 10 cm còn sưng nề, rỉ ít
dịch
-X quang, CT Scan hình ảnh gãy đầu dưới
xương quay tay trái
Hạn chế hoạt động
-Hạn chế trong việc tự
chăm sóc bản thân như: tắm
rửa, vệ sinh, mặc áo, dọn
dẹp, nấu ăn
Hạn chế tham gia
- Hạn chế đi chợ, buôn bán.
- Hạn chế chạy xe, tham gia
hoạt động xã hội

28. VII. Điều trị
1. Mục tiêu điều trị
 Giảm đau, giảm phù nề
 Bất động, bảo vệ vùng xương gãy.
 Tầm vận động, chủ động trong giới hạn cho phép liên quan

29. Vấn đề Mục tiêu cụ thể
(2 tuần)
Phương pháp điều trị
Đau, sưng nề cẳng tay trái Giảm đau từ 8/10
xuống 5/10 trong 2
tuần
PRICE
P: Protection: Bảo vệ
R: Rest : Nghỉ ngơi
I: Ice: Chườm lạnh
C: Compression : Băng ép
E: Elevation : Nâng cao chi
Đang còn dẫn lưu vết mổ chưa
cắt chỉ
Dẫn lưu phải thông tốt,
không gây tắc dịch,
dịch dẫn lưu phải là
dịch đỏ thẫm.
Theo dõi dẫn lưu hàng giờ
Theo dõi số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu
Rút dẫn lưu sau ngày thứ 3
Cắt chỉ sau 7-14 ngày khi vết thương khô, liền tốt
Tầm vận động khớp lân cận
hạn chế nhẹ do đau
Tăng tầm vận động chủ
động
Tầm vận động chủ động sớm, nhẹ nhàng, không
đau và tang tiến dần

30. VII. Tiên lượng:
1. Tiên lượng gần: Khá
Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 3 vết thương còn sưng nề, đang còn ống dẫn lưu, dịch dẫn
lưu màu đỏ sẫm, số lượng vừa, thông tốt, da xung quanh vùng cẳng tay hồng hào, không
tím, báo hiệu sự lưu thông máu tốt. Tinh thần khá, thái độ tích cực hợp tác điều trị nên
có thể đạt được mục tiêu đề ra
2. Tiên lượng xa: Trung bình
Bệnh nhân nữ lớn tuổi, loãng xương nên khả năng phục hồi, liền xương sẽ kém hơn so
với người trẻ tuổi. Mặt khác, gia đình kinh tế khó khăn nên không có điều kiện ăn uống
đủ chất để giúp bệnh nhân phục hồi sức khỏe nhanh chóng, nên quá trình điều trị sẽ tiến
triển chậm.

31. VIII. Dự phòng:
• Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý
• Tuân thủ hướng dẫn trong quá trình luyện tập
• Đề phòng gãy xương thứ phát
• Tái khám theo lịch và điều trị PHCN để đề phòng teo cơ, cứng khớp .