BỆNH ÁN PHỤ KHOA VIÊM PHẦN PHỤ DA18YKC NHÓM 17-18

1. BỆNH ÁN PHỤ KHOA
Lớp: DA18YKC
Nhóm: 17-18

2. I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. - Họ và tên: NGUYỄN NGỌC V.
2. - Tuổi: 37
3. - Giới tính: Nữ
4. - PARA: 2002
5. - Dân tộc: Kinh
6. - Nghề nghiệp: làm nail
7. - Địa chỉ: Khu phố 6, thị trấn Giồng Riềng, huyện Giồng Riềng,
tỉnh Kiên Giang
8. - Liên hệ: Trần Văn C. (chồng), số điện thoại: 0949.560.xxx
9. - Ngày giờ nhập viện: 08 giờ 00 phút, ngày 05/09/2023
10.- Ngày làm bệnh án: 13 giờ, ngày 06/09/2023
11.

3. II. LÝ DO VÀO VIỆN KHÁM:
Theo dõi viêm phần phụ trái
II. LÝ DO ĐẾN KHÁM:
Đau bụng vùng hạ vị lệch trái

4. III. TIỀN SỬ:
Bản thân:
01 a. Nội khoa:
- Đái tháo đường type 2: được chẩn đoán cách 4
năm, đang điều trị bằng insulin (TDD) sáng 25 UI,
chiều 20 UI.
- Gan nhiễm mỡ: được phát hiện cách 4 năm, đang
điều trị bằng thuốc (không rõ loại).
b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật;
chấn thương vùng chậu.

5. III. TIỀN SỬ:
Bản thân:
01 c. Sản khoa:
- Lấy chồng năm 30 tuổi
- PARA: 2002, 2 lần sinh thường (2016,2019)
+ Năm 2016 sinh thường bé trai, đủ tháng, nặng
3600gr,Không tai biến sản khoa, hậu sản ổn.
+ Năm 2019 sinh thường bé gái đủ tháng, nặng
4000gr, Không tai biến sản khoa, hậu sản ổn.

6. III. TIỀN SỬ:
d. Phụ khoa:
- Chu kỳ kinh nguyệt:
+ Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi.
+ Chu kỳ 30 ngày, đều.
+ Thời gian hành kinh 5-7 ngày, lượng vừa , màu đỏ sẫm không lẫn máu
cục, khoảng 2 BVS/ngày, đau bụng trong 2 ngày đầu hành kinh và
không sử dụng thuốc giảm đau.
- Bệnh lý phụ khoa:
+ Viêm nhiễm phụ khoa: hay có huyết trắng ngứa, tự điều trị mua
thuốc tây không rõ loại.
+ Không tiền sử u xơ, u nang,..
- KHHGĐ: có ngừa thai, phương pháp ngừa thai: đặt dụng cụ tử cung,
cách 4 năm, hiện vẫn còn.
- Không khám phụ khoa định kỳ.

7. III. TIỀN SỬ:
Gia đình:
02 Chồng chưa ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm vùng
sinh dục.
Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý gia đình

8. - Ngày kinh cuối: 30/08/2023
- Kinh áp cuối: 31/07/2023
- Cách nhập viện khoảng 3 tháng, BN xuất hiện huyết trắng màu trắng đục,
lượng vừa, loãng, không hôi, không có bọt kéo dài khoảng 1 tuần không
giảm nên bệnh nhân có đến khám tại BV Từ Dũ thì được chẩn đoán là Viêm
phần phụ (T) (không giấy tờ), được điều trị thuốc ngâm và thuốc đặt (không
rõ loại). Bệnh nhân điều trị không liên tục nên tình trạng ra huyết trắng như
trên không giảm.
- Cách nhập viện 2 ngày, xuất hiện huyết trắng màu vàng xanh, lượng vừa,
đặc bở, có mùi hôi và không bọt kèm đau bụng vùng hạ vị bị lệch trái âm ỉ,
liên tục, không hướng lan, đau tăng lên khi bệnh nhân cử động hoặc hoạt
động nhiều, đau giảm khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi cơn đau không liên
quan đến ăn uống nên bệnh nhân đến khám và nhập viện tại bệnh viện Từ
Dũ.
IV. BỆNH SỬ

9. - Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ra huyết âm đạo,
tiểu được không gắt buốt, tiêu được phân vàng đóng khuôn, ăn uống
bình thường.
IV. BỆNH SỬ
- Tình trạng lúc nhập viện:
• Bệnh tỉnh
• Niêm hồng
• Bụng mềm, không phản ứng
• Đau bụng vùng hạ vị lệch trái
• Âm đạo không ra huyết
• CTC có dây vòng
• Tử cung kích thước bình thường
• Túi cùng sau chạm đau
• Phần phụ (p) không chạm
• Phần phụ (T) chạm đau, nề.
• Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 89l/p.
Nhiệt độ: 37,5oC
Huyết áp: 100/60 mmHg.
Nhịp thở: 20l/p

10. Diễn tiến bệnh phòng: N1 (06/09/2023)
- Bệnh tỉnh
- Sốt: 38.5oC
- Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ vị lệch trái
- Huyết trắng màu vàng xanh, đặc, lượng nhiều, có
mùi hôi.
- Không ra huyết âm đạo
- Tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong không
gắt, buốt.
IV. BỆNH SỬ

11. Khám lúc 13 giờ, ngày 06/09/2023
V.1. Khám tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Thể trạng: trung bình. BMI: 22,03 kg/m2
(cân nặng: 55kg; chiều cao: 1,58m).
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 85l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20l/p
V. KHÁM LÂM SÀNG

12. V. KHÁM LÂM SÀNG
a. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không ổ
đập bất thường.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- Tiếng tim rõ, nhịp tim đều, tần số 85 lần/ phút, T1 T2 rõ,
không âm thổi bệnh lý.
b. Hô hấp:
- Không co kéo cơ hô hấp phụ,
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, phổi không rale.
V.2. Khám các cơ quan:

13. V. KHÁM LÂM SÀNG
c. Tiêu hóa:
- Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 5 lần/phút, không âm thổi động mạch chủ bụng.
- Gõ trong
- Bụng mềm, ấn đau vùng hạ vị lệch trái, không phản ứng thành bụng.
- Gan lách sờ không chạm.
d. Thận- Tiết niệu:
- Vùng hông lưng 2 bên không sưng, không bầm tím, không sẹo mổ cũ.
- Chạm thận (-), không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản.
e. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

14. V. KHÁM LÂM SÀNG
V.3. Khám chuyên khoa:
a. Khám vú:
• Hai vú cân đối.
• Không u cục, không sẹo mổ cũ.
• Quầng vú sậm màu, không bị kéo lên hay thụt vào, không chảy dịch.
• Vùng da vú không đỏ, không phù nề.
• Mềm, ấn không đau.

15. V. KHÁM LÂM SÀNG
V.3. Khám chuyên khoa:
b. Khám âm đạo:
Khám ngoài:
- Da vùng trên vệ, môi lớn, môi nhỏ, tầng sinh môn, quanh hậu
môn: sẫm màu, không lở loét, không tiết dịch, không sưng đỏ,
không rậm lông bất thường.
- Môi lớn, môi nhỏ 2 bên: kích thước đồng đều, không u cục, không
lở loét
- Niệu đạo: không sưng đỏ, không rỉ dịch bất thường.
- Âm đạo không có huyết chảy ra.

16. Khám trong:
Khám mỏ vịt:
- Âm đạo: không ra huyết, dịch âm đạo màu vàng xanh, đặc, hôi, lượng ít.
- Niêm mạc âm đạo: trơn láng, hồng, không lở loét, không u cục.
- Cổ tử cung: đóng, bề mặt trơn láng, màu hồng, có dây vòng, không ghi
nhận u cục, lở loét, đau khi lắc.
Khám tay:
- Bề mặt âm đạo: trơn láng không vách ngăn, không u cục bất thường,
không lở loét.
- Cổ tử cung: đóng, mật độ chắc.
- Tử cung: kích thước bình thường, ngã trung gian.
- Túi cùng sau chạm đau.
- Phần phụ (T) chạm đau, nề.
- Phần phụ (P) không chạm.
- Không ghi nhận u cục, lở loét bất thường.

17. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, para 2002 vào viện vì đau bụng vùng hạ vị lệch
trái, ngày thứ 2 của bệnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các
hội chứng và triệu chứng sau:
Triệu chứng cơ năng:
+ Ra huyết trắng màu vàng xanh, lượng vừa, đặc, mùi hôi
+ Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ vị lệch trái
+ Sốt 38.5oC.

18. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Triệu chứng thực thể:
+ Khám bụng: bụng mềm, ấn đau vùng hạ vị lệch trái, không phản ứng
thành bụng.
+ Âm đạo: không ra huyết, dịch âm đạo màu vàng xanh, đặc, hôi.
+ Phần phụ (T) chạm đau, nề.
+ Phần phụ (P) không chạm.
+ Túi cùng sau chạm đau.
Tiền sử:
+ ĐTĐ type 2 đang điều trị insulin.
+ Viêm nhiễm phụ khoa điều trị không liên tục.

19. VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Sốt 38.5oC.
2. Tiết dịch âm đạo bất thường.
3. Đau bụng vùng hạ vị lệch (T).
4. Đái tháo đường type 2.

20. VIII. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm phần phụ (T) chưa ghi nhận biến chứng theo CDC 2021/ đái tháo
đường type 2 chưa ghi nhận biến chứng.
Chẩn đoán phân biệt:
- U nang buồng trứng (T) xoắn/đái tháo đường type 2 chưa ghi nhận biến
chứng.
- Viêm ruột thừa cấp/ đái tháo đường type 2 chưa ghi nhận biến chứng.
- U xơ cơ tử cung thoái hóa/đái tháo đường type 2 chưa ghi nhận biến chứng.
- Viêm đại tràng/ đái tháo đường type 2 chưa ghi nhận biến chứng.

21. VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 37 tuổi vào viện vì đau bụng vùng hạ vị lệch trái kèm sốt
38.5oC nghĩ có tình trạng nhiễm trùng:
 Nguyên nhân phụ khoa
- Viêm phần phụ (T) : theo CDC 2021 bệnh nhân có các triệu chứng đau
bụng vùng hạ vị, khám âm đạo ghi nhận, chạm đau, nề phần phụ (T), kèm các
triệu chứng tiết dịch âm đạo bất thường. Đồng thời bệnh nhân có tình trạng viêm
phần phụ (T) được chẩn đoán cách đây 3 tháng tại bệnh viện Từ Dũ, tiền căn
bệnh nhân có đặt vòng tránh thai cách đây 4 năm và bệnh Đái tháo đường type 2
cách đây 4 năm, có tình trạng viêm nhiễm phụ khoa không điều trị liên tục là các
yếu tố nguy cơ cho tình trạng viêm nhiễm phụ khoa nên nghĩ nhiều đến viêm
phần phụ (T) đề nghị nội soi qua ngã âm đạo kèm soi tươi, cấy dịch tiết âm đạo để
chẩn đoán xác định.

22. VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Biến chứng: Apxe vùng chậu: Bệnh nhân đã có tình trạng viêm vùng chậu 3 tháng
nay, không tuân thủ điều trị, vào viện với đau bụng, tiết dịch âm đạo bất thường tuy
nhiên lâm sàng bệnh nhân đau bụng âm ỉ sốt nhẹ triệu chứng không rầm rộ nên
nghĩ ít đến.
- Ung nang buồng trứng xoắn: Bệnh nhân nữ đau hạ vị lệch trái, u nang buồng
trứng diễn tiến âm thầm không triệu chứng, nay có thể xoắn gây đau tuy nhiên tính
chất đau âm ỉ không đột ngột nên nghĩ ít đề nghị siêu âm bụng để loại trừ.
- U xơ cơ tử cung thoái hóa: bệnh nhân đau hạ vị lệch trái kèm sốt nhẹ nên có nghĩ
đến đề nghị siêu âm bụng để loại trừ.
- Thai ngoài tử cung: bệnh nhân đang trong độ tuổi sinh sản, có đau bụng hạ vị
lệch trái, tuy nhiên kinh nguyệt bệnh nhân không trễ kinh (kinh áp cuối: 31/7/2023;
kinh 30/8/2023) nên loại trừ.

23. VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
 Nguyên nhân tiêu hóa:
- Viêm ruột thừa cấp: Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, đau bụng hai
ngày nay ở hạ vị lệch trái, sốt, tiền sử chưa mổ cắt ruột thừa trước
đây, đồng thời bệnh nhân có kèm ra dịch âm đạo, nghĩ đến viêm ruột
thừa tiểu khung kích thích tử cung, tuy nhiên bệnh nhân đã ra dịch
âm đạo bắt thường 3 tháng nay nên nghĩ ít đến, đề nghị siêu âm
bụng để loại trừ.
- Viêm đại tràng: Bệnh nhân đau bụng hạ vị, không có các
triệu chứng rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy, buồn nôn nên ít nghĩ.

24. VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
 Nguyên nhân tiết niệu
Viêm đường tiết niệu: Bệnh nhân có đau bụng vùng hạ vị tuy
nhiên bệnh nhân không có tiểu gắt tiểu buốt, nước tiểu vàng trong
nên loại trừ.
 Bệnh đi kèm:
Đái tháo đường type 2 cách 4 năm, tuân thủ điều trị bằng
thuốc chích liên tục.

25. IX. ĐỀ NGHỊ CLS VÀ KẾT QUẢ
Xét nghiệm thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hoá: glucose, creatinin, urea, ALT, AST.
- Tổng phân tích nước tiểu
Xét nghiệm hình ảnh:
- Siêu âm bụng tổng quát.
- Siêu âm đầu dò qua ngã âm đạo.
Xét nghiệm chuyên biệt: Beta hCG
Soi tươi dịch tiết âm đạo. Xét nghiệm tìm Chlamydia và Neisseria
gonorrhoeae trong dịch tiết âm đạo

26. IX. ĐỀ NGHỊ CLS VÀ KẾT QUẢ
Kết quả cận
lâm sàng:
1. Tổng phân
tích tế bào
máu ngoại vi:
WBC: 17.09 (3.37-8.38) 10^3
NEU: 84.8 (39.8 - 70.5) %
LYM: 9.9 (23.1 - 49.9) %
MONO: 5.0 (4.3 - 10) %
EOS: 0.1 (0.6-5.4) %
BASO: 0.2 (0.3-1.4) %
RBC: 4.02 (3.69 - 5.46) 10^6
Hb: 12.0 (10.8-16.4) g/dl
Hct: 36.1 (35.3 - 51.2) %
MCV: 89.8 (86.7 - 102.3) fl
MVH: 29.9 (27.1 - 32.4) pg
MCHC 33.2 (27.9 - 33.1) g/dl
RDW 12.1 (12.2 - 14.8) %
PLT 275 (172 - 378) 10^9

27. IX. ĐỀ NGHỊ CLS VÀ KẾT QUẢ
Kết quả cận lâm sàng:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Nhận xét: Số lượng bạch cầu tăng ở dòng Neutrophil -> nhiễm trùng
cấp tính phù hợp với lâm sàng. Giảm dòng LYM có thể gặp trong tình
trạng nhiễm trùng cấp tính hiện tại.

28. IX. ĐỀ NGHỊ CLS VÀ KẾT QUẢ
Kết quả cận lâm sàng:
2. Đông máu:
PT 88 >70 %
INR 1.09 (0.84-1.21)
TQ 14.0 (11.7-15.3) giây
APTT 26.5 (24.8 - 34.4) giây
Nhận xét: các chỉ số đông máu trong giới hạn bình thường

29. IX. ĐỀ NGHỊ CLS VÀ KẾT QUẢ
Kết quả cận lâm sàng:
3. Sinh hóa:
Glucose 12.81 (4.11 - 6.05) mmol/l
Creatinin 66 (44 - 80) umol/l
AST 24.4 <32 U/L
ALT 52.27 <33 U/L
Nhận xét: glucose máu và ALT tăng, các chỉ số khác trong giới
hạn bình thường.

30. IX. ĐỀ NGHỊ CLS VÀ KẾT QUẢ
Siêu âm:
• Tử cung: ngã sau, kích thước 49x79x55mm
• Nội mạc tử cung:
• Bề dày: 11.6mm
• Phản âm kém, đồng nhất
• Bờ nội mạc đều
• Lòng tử cung có hình ảnh dụng cụ tử cung dạng T cách đáy #14mm
• Cơ tử cung: mật độ đều
• Cổ tử cung: không có bất thường được nhìn thấy trên siêu âm

31. IX. ĐỀ NGHỊ CLS VÀ KẾT QUẢ
Buồng trứng:
• Buồng trứng P: bình thường
• Buồng trứng T: bình thường
• Nằm cạnh và dính sát buồng trứng T có khối echo hỗn hợp kích
thước: 40x31x54mm, tăng sinh mạch máu mức độ 2-3, kém
thâm nhiễm mỡ xung quanh
• Dịch cùng đồ: ít
• Dịch ổ bụng: không

32. IX. ĐỀ NGHỊ CLS VÀ KẾT QUẢ
Kết luận:
• Dụng cụ tử cung dạng T đúng vị trí
• Khối echo hỗn hợp cạnh buồng trứng (T) theo dõi viêm ứ dịch
tai vòi (T) không loại trừ: thai ngoài tử cung (T)
• Đề nghị beta hCG định lượng
4. Beta HCG: (-)
5. Các kết quả cận lâm sàng khác: chưa có kết quả

33. X. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
BN 37 tuổi đang trong độ tuổi hoạt động tình dục đau vùng hạ vị lệch
trái, theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phần phụ CDC 2021, BN có:
- Tiêu chuẩn chính: khám lâm sàng đau phần phụ (T).
- Tiêu chuẩn phụ:
+ Nhiệt độ > 38.3 độ C.
+ Tiết dịch âm đạo bất thường.
Và tổng phân tích tế bào máu có số lượng bạch cầu tăng, kết quả siêu âm
thấy khối echo hỗn hợp cạnh buồng trứng(T) theo dõi viêm ứ dịch tai vòi
(T).
-> Phù hợp chẩn đoán viêm vùng phần phụ.

34. XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm phần phụ T theo dõi biến chứng viêm ứ dịch tai vòi ( Theo
CDC 2021)/ đái tháo đường type 2 chưa ghi nhận biến chứng

35. XII. ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị:
- Nhập viện điều trị nội trú
- Tháo dụng cụ tử cung
- Điều trị nội khoa với kháng sinh phổ rộng với ít nhất 2 loại
kháng sinh bằng đường tĩnh mạch ít nhất 48 giờ.
- Điều trị được bắt đầu ngay sau khi có chẩn đoán - Điều trị triệu
chứng, nâng cao thể trạng.
- Điều trị bệnh nền.
- Điều trị những người có quan hệ tình dục với bệnh nhân trong
vòng 60 ngày kể từ khi có triệu chứng.

36. XII. ĐIỀU TRỊ
Điều trị cụ thể:
- Cefotetan 2g/lọ 01 lọ x 2 (TMC)
- Doxyciline 100mg 01v x 2 (u)
- Insulin (TDD) sáng 25 UI, chiều 20 UI.

37. XIII. TIÊN LƯỢNG
-Tiên lượng gần: dè dặt. Hiện bệnh nhân đáp ứng với điều trị,
giảm đau, hết sốt. Tuy nhiên trên nền bệnh nhân đái tháo đường,
nếu không kiểm soát đường huyết tốt , tình trạng nhiễm trùng và
bệnh có thể diễn tiến nặng hơn.
- Tiên lượng xa: trung bình. Bệnh nhân có thể tái phát bệnh. Nếu
không điều trị hoặc điều trị không đúng mức có thể dẫn đến nhiều
biến chứng: áp xe vùng chậu, di chứng đau vùng chậu mạn tính,
vô sinh, thai ngoài tử cung,….

38. XIV. DỰ PHÒNG
- Định ký khám phụ khoa để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm
nguy cơ hoặc những người làm việc trong môi trường nước bẩn.
- Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường sinh dục dưới ngay
khi mới nhiễm.
- Phát hiện và điều trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả.
- Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với bệnh lây truyền
qua đường tình dục.
- Đề cao nền tảng gia đình, tuyên truyền đời sống một vợ một chồng.
- Tuyên truyền, hướng dẫn vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh
giao hợp. Tuyên truyền lối sống lành mạnh.
- Vận động sinh đẻ có kế hoạch tránh có thai ngoài ý muốn.

39. CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN
ĐÃ LẮNG NGHE