Tim mạch

1. Thăm Khám Hệ Tim – Mạch Máu
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2022
1
Đơn vị: Bộ Môn Nội – Trường ĐH Nguyễn Tất Thành
Đối tượng: Sinh viên Y Khoa

2. Mục Tiêu Học Tập
1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường
gặp của bệnh lý hệ tuần hoàn
2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám
thực thể hệ tuần hoàn
2

3. Quy Trình Khám Tim
1. Giới thiệu
2. Hỏi bệnh: LDVV + Bệnh sử + Tiền Căn
3. Đánh giá chung (General inspection)
4. Bàn tay
5. Cánh tay
6. Khám đầu mặt cổ
7. Khám ngực
8. Khám bụng
9. Khám chi dưới
3

4. Giới Thiệu
• Rửa tay
• Giới thiệu bản thân
• Hỏi tên bệnh nhân và ngày tháng năm sinh
• Giải thích khám tim mạch cho bệnh nhân và
nhận được sự đồng ý từ bệnh nhận
• Bộc lộ và cho bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ
4

5. Hỏi Bệnh
 LDVV: đau ngực, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, phù, ngất,
huyết áp cao, mệt......
 Bệnh sử: SOCRATES
 Tiền căn
1. Bệnh lý nội – ngoại – nhi – sản khoa liên quan
2. Tiền căn yếu tố nguy cơ tim mạch
3. Tiền căn dùng thuốc
4. Thói quen – nghề nghiệp
5. Giai đình – xã hội
5

6. Bệnh Sử
6

7. Tiền Căn Bệnh Lý
1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ -
Nhồi máu cơ tim
2. Phẫu thuật tim
3. Rung tâm nhĩ (AF) hoặc rối loạn
nhịp điệu khác — điều trị gì
4. Thấp khớp
5. Viêm nội tâm mạc
6. Bệnh tuyến giáp
7
• Giấy tờ chẩn đoán? Nơi
chẩn đoán? Thời gian mắc
bệnh
• Các phương pháp điều trị:
Nội khoa – can thiệp mạch
máu – ngoại khoa
• Các thuốc đang sử dụng
• Tác dụng phụ của thuốc
• Đáp ưng điều trị của bệnh
nhân

8. Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch
1. Tuổi – Giới
2. Béo phì
3. Đái tháo đường
4. Tăng huyết áp
5. Rối loạn lipid máu
6. Hút thuốc lá
7. Bia – rượu
8. Những người có tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành sớm
8

9. Tiền Căn Sử Dụng Thuốc
1. Thuốc tim mạch: Chất chẹn beta; Thuốc chẹn kênh calci; Chất
ức chế ACE; Thuốc lợi tiểu; Statins; Thuốc chống đông máu;
Glyceryl trinitrate
2. Thuốc tránh thai: Tăng nguy cơ bệnh huyết khối tắc mạch
3. Thuốc không kê toa - NSAIDS / Aspirin
4. Thuốc thảo dược – thuốc tàu/nam/bắc
5. Thuốc kháng đông: Doac
6. Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies ): Đảm bảo phải ghi chép rõ ràng
9

10. Thói Quen – Nghề Nghiệp
1. Hút thuốc: gói.năm?
2. Rượu: cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu? Tính
số gram rượu?
3. Sử dụng thuốc giải trí - ví dụ như Cannabis (tăng nguy
cơ ung thư phổi)
4. Tập thể dục; ăn kiêng - thừa cân? Thực phẩm giàu chất
béo? Muối ăn vào?
5. Nghề nghiệp
10

11. Thăm Khám
• Đây thực chất là một cuộc khám kiểm tra tim mạch
của bệnh nhân nhằm mục đích nhận biết bất các
bệnh lý tim mạch nào có thể gây ra các triệu chứng
của bệnh nhân như đau ngực, khó thở, suy tim…
• Kỹ năng khám này được thực hiện trên mỗi bệnh
nhân được nhập viện và thường xuyên trong phòng
khám
11

12. Bắt Mạch Tứ Chi
1. Bắt mạch động mạch quay: Dùng các đầu ngón
tay (ngón 2-3-4) đặt vào rãnh động mạch để bắt
mạch.
2. Bắt mạch động mạch cánh tay (The brachial
pulse)
3. Bắt mạch động mạch cảnh (The carotid pulse)
4. Bắt mạch động mạch đùi (The femoral pulse)
5. Bắt mạch động mạch kheo (The popliteal pulse)
6. Bắt mạch động mạch mắt cá sau (The posterior
tibial pulse)
7. Bắt mạch động mạch mu chân (The dorsalis
pedis pulse)
12
1. Tần số
2. Tính chất 2 bên
3. Các dấu hiệu bất thường: này
mạnh chìm nhanh, mạch
nghịch thường, mạch không
đều

13. Đánh Giá Chung
 Bệnh nhân: ổn định? thoải mái? tỉnh táo? khó
thở? xanh xao?
 Đặc điểm của các hội chứng nghĩ đến bệnh
riêng biệt (ví dụ: Hội chứng Marfans có liên
quan đến hở van động mạch chủ, Hội chứng
Turners có liên quan đến hẹp van ĐMC, Hội
chứng Downs: thông liên thất).
 Xung quanh giường bệnh: biểu độ mạch nhiệt,
oxy, thuốc, máy bơm điện, điện tâm đồ
13

14. Khám Bàn Tay
• Tưới máu: nhiệt độ, CRT, tím ngoại biên
• Móng tay: ngón tay dùi trống (gặp trong bệnh tim bẩm sinh...),
xuất huyết ngón tay (IE), dấu hiệu mạch mao quản Quincke (hở
van ĐMC)
• Lòng bàn tay: mảng xanthomata ở các gân duỗi (gặp trong tăng
lipid máu), các nốt Osler (VNTMNT), tổn thương Janeway
(VNTMNT)
• ĐM quay: tần số? (nhịp tim nhanh> 100 lần/phút, nhịp tim chậm
< 60 lần/phút), nhịp đều hay không đều, sự chậm trễ của ĐM đùi
so với ĐM quay? (hẹp eo động mạch chủ)
14

15. Khám Bàn Tay
15

16. Cách Khám Ngón Tay Dùi Trống
16

17. Khám Cánh Tay
• Kiểm tra vết bầm tím (do thuốc chống đông
máu)
• Dấu mạch nảy mạnh chìm sâu (mạch
corrigan)
• Đánh giá áp lực mạch: Bình thường 40 – 60
mmHg (áp lực mạch rộng gặp trong hở van
ĐMC, áp lực mạch hẹp gặp trong hẹp van
ĐMC)
• Kiểm tra vùng khuỷu tay tìm phát hiện các u
vàng (xanthomata – dấu tăng lipid máu ) .
17

18. Khám Đầu Mặt Cổ
1. Mặt: nhợt nhạt (do thiếu máu), má đỏ (hẹp van 2 lá), mặt
sung tím (do tắc TMC trên)
2. Mắt: kết mạc mắt tái nhợt (thiếu máu)/xuất huyết (VNTMNT),
hốc mắt, mảng xanthalasma (tăng lipid máu)
3. Miệng: tím trung tâm ở đáy lưỡi, xuất huyết dạng chấm
(VNTMNT), vệ sinh răng miệng kém (VNTMNT), vòm miệng
vòm cao (Hội chứng Marfans)
18

19. Khám Đầu Mặt Cổ
Các dấu hiệu khác: Dấu hiệu Corrigan (nhìn thấy được
mạch cảnh đập, có thể gặp trong bệnh hở van ĐMC), dấu
hiệu Musset (đầu gặt gù theo nhịp đập của tim, gặp trong
bệnh hở van ĐMC).
https://youtu.be/adcVq_4LkEY
https://youtu.be/e5mgkoVu8Dg
19

20. Khám Đầu Mặt Cổ
 Đánh giá tĩnh mạch cổ (cảnh)
• Tĩnh mạch cổ nối với tĩnh mạch chủ trên (SVC) và tâm nhĩ phải. Do đó, những
thay đổi về áp suất ở tâm nhĩ phải sẽ truyền sóng áp lực lên những tĩnh mạch có
thể thấy ở cổ (Jugular Venous Pressure)
• Kết quả thường được biểu thị như "3 cm phía trên góc xương ức".
Hãy nhớ rằng đó là tổng cộng JVP = 8 cm (sau khi thêm 5 cm thêm
không đo được).
20

21. Phản Hồi Gan Tĩnh Mạch Cổ
PHẢN HỒI GAN TĨNH MẠCH CỔ
1. CÁCH KHÁM
- Bệnh nhân ở tư thế Fowler 45 độ.
- Đặt bàn tay lên vùng hạ sườn phải, ép trong vòng ít nhất
10 giây (thời gian phải đủ lượng máu từ gan về TMC
nhiều), người bệnh thở bình thường
2. KẾT QUẢ
- Bình thường: TMC căng lên một ít rồi lại trở về bình
thường
- Phản hồi gan – TMC (+): Khi TMC phồng to hơn trong
suốt thời gian làm nghiệm pháp. Tĩnh mạch nổi lâu hơn,
khi thả tay ra tĩnh mạch xẹp trở về bình thường lâu hơn
3. Ý NGHĨA
Phản hồi gan – TMC (+) thường gặp ở BN Suy tim phải.
21

22. 22
Khám Đầu Mặt Cổ

23. Khám Tim
• Nhìn: kiểm tra dị dạng ngực, vết sẹo mổ cũ, nhìn thấy mỏm
tim đập, các tĩnh mạch căng dãn trên vùng trước ngực (tắc
nghẽn TMC trên).
• Biến dạng lồng ngực? (Kiểu ức gà hay mỏ chim: gặp ở người
có bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải trước tuổi dậy thì)
• Gù vẹo cột sống (có thể là nguyên nhân gây tâm phế mạn
tính, viêm cột sống dính khớp)
23

24. Khám Tim
24

25. Khám Tim
▪ Sờ
1. Mỏm tim: sử dụng cả lòng bàn tay và các đầu ngón tay để
xác định vị trí mỏm tim, trong trường hợp khó xác định mỏm
tim cho bệnh nhân nằm nghiêng trái.
2. Sờ phần thấp bờ T xương ức
3. Dấu Harzer
4. Sờ vùng đáy tim
5. Rung miêu và các tiếng tim có thể sờ được
25

26. Xác định vị trí mỏm bằng các ngón tay
Khám Tim: Sờ Mỏm Tim

27.  Vị trí:
 Bình thường ở KLS 4 – KLS 5 trung đòn T hay trong đường trung
đòn T 1-2 cm.
 Bất thường: không sờ thấy, lệch ra bên trái, xuống dưới, sang
phải
 Đường kính : bình thường 1 - 2 cm ( < 2,5 cm)
 Biên độ: - bình thường: nhỏ
Khám Tim: Sờ Mỏm Tim

28. Khám Tim: Sờ Mỏm Tim
1. Mỏm tim lệch xuống dưới, sang trái (giãn buồng thất
trái);
2. Mỏm tim lệch sang trái (tràn dịch màng phổi phải)
3. Mỏm tim lệch sang phải (đảo ngược phủ tạng, tràn dịch
màng phổi trái) ;
4. Mỏm tim không sờ thấy mỏm tim (sinh lý khi thành ngực
dày; bệnh lý trong tràn dịch màng ngoài tim, suy tim
nặng, khí phế thũng).
28

29. dấu nảy trước ngực mũi ức: dấu harzer; sờ ngực phải
Khám Tim: Sờ Ngực Phải Và
Phần Thấp Bờ Trái Xương Ức
Khám Tim: Sờ Tim

30.  Ổ đập bất thường
T2
 Đập dội tâm thu liên sườn II trái (giãn động mạch phổi, tăng áp
lực động mạch phổi);
 Đập dội tâm thu liên sườn II phải (giãn động mạch chủ lên).
Khám Tim: Sờ Vùng Đáy Tim,kls 2T, KLS 2 P

31. Khám Tim: Gõ Tim
1. Mục đích để xác định vị trí, kích thước tim
trên lồng ngực, có trường hợp gõ đóng vai trò
rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ :
trong tràn dịch màng ngoài tim, diện đục tim
có thể to ra .
2. Cách gõ: Gõ từ khoảng liên sườn 2 từ phải
qua trái, từ đường nách trước vào phía
xương ức, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào
trong.
3. Bình thường, diện đục của tim bên phải lồng
ngực không vượt quá bờ phải xương ức và
vùng đục xa nhất bên trái không vượt quá
đường giữa đòn trái …
31

32. Khám Tim: Nghe Tim
1. Quan trọng nhất trong các phương pháp khám tim
2. Vị trí BN, thầy thuốc
3. Các ổ nghe tim
4. Các vùng van tim

33. Khám Tim: Nghe Tim
1. Tiếng tim thứ nhất (T1) chủ yếu do tâm thất co bóp phối hợp với tiếng đóng
của các van nhĩ thất
2. Tiếng thứ hai (T2) do tiếng đóng van động mạch chủ & van động mạch phổi
đóng
3. T3 xuất hiện sau T2 (bùm…tặc tặc), do trong thì tâm trương giai đoạn đầy
máu nhanh, máu từ nhĩ dồn mạnh xuống thất, sự căng của thừng gân
trong giai đoạn đổ đầy nhanh và giãn ra của thất tạo ra tiếng T3
4. Tiếng T4 xuất hiện trong thì tâm trương, trước tiếng T1. Tiếng T4 còn gọi là
tiếng tâm nhĩ, khi nhĩ thu dồn mạnh máu từ nhĩ xuống thất (T4 hiếm gặp hơn
T3)
33

34. Khám Tim: Nghe Tim
• Nghe tất cả các vùng của các van tim, sử dụng
màng và phần chuông của ống nghe.
• Khi nghe tim phải bắt mạch cảnh (hoặc mạch
quay) cùng lúc.
• Nghe tim chú ý tiếng T1, T2, tiếng tim tách đôi,
tiếng T3, T4, click tống máu, clắc mở van (open
snap), cọ màng tim và các âm thổi
34

35. Khám Tim: Nghe Tim
• Cách nghe: Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, nghe tim ở 3 tư thế
căn bản: nằm ngửa đầu cao 30-45 độ, nghiêng trái, ngồi.
• Đôi khi muốn xác định rõ hơn những tiếng bất thường của tim thì bảo
người bệnh làm vài động tác như: hít vào mạnh rồi nín thở, cúi ra phía
trước, chạy tại chỗ, dùng một số thuốc làm thay đổi vận mạch và nhịp
tim.
• Tay phải cầm ống nghe đặt tại vị trí cần nghe tim, nghe lần lượt theo
hình chữ Z từ vùng mỏm tim – dưới mũi ức (trong mỏm) – dọc bờ trái
xương ức – khoảng liên sườn II cạnh ức trái – khoảng liên sườn II cạnh
ức phải (hoặc ngược lại).
35

36. Khám Tim: Nghe Tim
36
1. Ổ van hai lá: ở mỏm tim, khoang liên
sườn 4 trên đuờng giữa đòn trái.
Trường hợp tim to thì mỏm tim phải
xác định ở vị trí mới và nghe tim ở
đó.
2. Ổ van ba lá: ở vùng sụn sườn 6 sát
bờ trái xương ức.
3. Ổ van động mạch chủ: Một ổ ở liên
sườn 2 bờ phải xương ức và một ổ
nữa ở liên sườn 3 sát bờ trái xương
ức gọi là ổ Eck-Botkin.
4. Ổ van động mạch phổi: ở liên sườn 2
cạnh bờ trái xương ức.

37. Phân Tích Các Đặc Điểm Khi Nghe Tim
1. Cường độ: rõ hay mờ.
2. Nhịp tim:
 Đều
 Không đều:
 Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm): thưa, có chu kỳ
 Loạn nhịp hoàn toàn: nhịp không đều, không chu kỳ.
3. Tần số: số nhịp đập/ phút.
4. Tiếng tim khác, âm thổi
37

38. Các Loại Âm Thổi
1. Âm thổi tâm thu (thổi phun máu giữa tâm
thu, thổi phụt ngược toàn tâm thu)
2. Âm thổi tâm trương ( thổi phụt ngược, thổi
đổ đầy thất)
3. Âm thổi liên tục
4. Âm thổi 2 thì (tâm thu + tâm trương)

39. 1. Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối
đa.
2. Loại âm thổi: thổi tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối
hay toàn thì), thổi liên tục, hay 2 thì
3. Cường độ
4. Hình dạng
5. Âm sắc
6. Hướng lan
7. Thay đổi theo tư thế, theo hô hấp, và nghiệm pháp.
Các Loại Âm Thổi

40. Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ
1/6: phòng yên tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất
nhỏ.
2/6: chú ý thì nghe được nhưng nhỏ.
3/6: lớn vừa, đặt ống nghe vào là nghe được.
4/6: lớn, có rung miêu.
5/6: lớn, có rung miêu, chếch nửa ống nghe vẫn nghe, nhưng
ống nghe tách khỏi lồng ngực thì không nghe nữa.
6/6 : rất lớn, có rung miêu, ống nghe tách khỏi lồng ngực vài
mm vẫn nghe.
40

41. Hình Dạng Âm Thổi
1. Âm thổi hình trám: Crescendo –
decrescendo (âm thổi từ nhỏ đến
và từ lớn đến nhỏ): giữa tâm thu.
2. Âm thổi hình cao nguyên: toàn tâm
thu, dạng tràn: hở 2 lá, hở 3 lá.
3. Âm thổi dạng nhỏ dần
(Decrescendo): âm thổi từ lớn đến
nhỏ: âm thổi đầu tâm trương.Thí
dụ: hở chủ.
4. Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo):
âm thổi tiền tâm thu. Thí dụ: hẹp 2
lá.
41

42. Hướng Lan Của Âm Thổi
1. Hở van 2 lá: Mỏm-nách
2. Hở van ĐMC: Bờ trái xương ức
3. Hẹp van ĐM phổi: Phần trên bờ
trái xương ức, xương đòn
4. Hẹp van ĐMC: Phần trên bờ
phải ức, cổ ,mỏm tim

43. Thay Đổi Cường Độ Âm Thổi Theo Hô Hấp
Hít vào:
 Làm tăng lượng máu đổ về tim phải gây ra các ảnh hưởng
 Âm thổi của hở van 3 lá sẽ tăng (nghiệm pháp Carvallo)
 Âm thổi của hẹp van ĐM phổi sẽ tăng
 Giảm máu tim trái: âm thổi của hẹp van 2 lá và hở van 2 lá
sẽ giảm
Thở ra: các âm thổi bên tim trái sẽ tăng cường độ

44. Các Nghiệm Pháp
Tăng tiền tải (tăng lượng máu tĩnh mạch đổ về tim)
– Nâng cao chân
– Ngồi xổm (squatting)
Giảm tiền tải
– Nghiệm pháp Valsalva
– Đứng
Hầu hết các âm thổi sẽ tăng cường độ khi tăng tiền tải, ngoại trừ
bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá (âm thổi sẽ giảm)

45. Một Số Thay Đổi Trong Tiếng Tim
45

46. Thay Đổi Cường Độ Tiếng T1

47. Tiếng T2 Tách Đôi Sinh Lý
47

48. T2 Tách Đôi Bệnh Lý
48
1. Đảo ngược
2. Rộng
3. Cổ Đinh

49. Tiếng clắc mở van (opening snap)
Khi hẹp van 2 lá, van 3 lá
Âm sắc cao, thời gian thay
đổi không đáng kể khi hô hấp
Liên quan giữa A2 và OS
49

50. ÂM THỔI TÂM THU
Xuất hiện trong giai đoạn tâm thu,
giữa T1 và T2.
Gặp trong các bệnh:
 Hẹp van ĐMC
 Hẹp van ĐM phổi
 Hở van 2 lá
 Hở van 3 lá
 Bệnh cơ tim phì đại
 Thông liên thất

51. Âm Thổi Tâm Thu Trong Hẹp Van ĐMC
Âm thổi hình trám: Crescendo –
decrescendo

52. Âm thổi tâm thu trong hở van 2 lá
Nghe rõ nhất ở mỏm tim.
Dạng tràn, toàn tâm thu

53. Âm Thổi Tâm Thu Trong
Thông Liên Thất
Nghe ở liên sườn III-IV bờ trái xương ức
Lan hình nan hoa
Dạng toàn tâm thu

54. Âm Thổi Tâm Trương
Xuất hiện trong giai đoạn
tâm trương, giữa T2 và
T1.
Gặp trong các bệnh:
– Hở van ĐMC
– Hở van ĐM phổi
– Hẹp van 2 lá
– Hẹp van 3 lá

55. Âm Thổi Tâm Trương Trong
Hở Van ĐMC
Nghe ở ổ van ĐMC.
Tư thế ngồi, cúi người ra
trước.

56. Rù Tâm Trương Trong Hẹp Van 2 Lá
Nghe ở mỏm tim và nách
Nằm nghiêng trái
OS : tiếng clắc mở van

57. Âm thổi liên tục trong còn
ống động mạch
Nghe ở vùng hạ đòn trái
Âm thổi liên tục

58. Các Âm Thổi Bệnh Lý Thường Gặp

59. Khám Phổi
59

60. Khám bụng
1. Nghe âm thổi động mạch chủ bụng
2. Nghe âm thổi động mạch thận
3. Nghe âm thổi động mạch bẹn
4. Nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch
cảnh
60

61. Khám chi dưới
1. Đánh giá phù chi dưới
2. Phù vùng cùng cụt
3. Mạch máu
61

62. Tham Khảo
https://youtu.be/XU_xeUMJ3Zc
(Thăm khám hệ tim – mạch máu)
https://youtu.be/8VAOzlF2Pe0
(Phân tích men tim)
https://youtu.be/sYxkOgY1rEY
(Phân tích ECG)
https://drive.google.com/drive/folders/1K8M4Ab7vMiTzvpuJjdCB
FWtBYyInHSOm
(Nghe tiếng tim)
62