Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Khoang quanh gan

8,726 views

Published on

khoang quanh gan

Published in: Health & Medicine

Khoang quanh gan

  1. 1. ct KHOANG QUANH GAN (Perihepatic Space) Đắc Quí CH19September 5, 2012 1
  2. 2. GIẢI PHẪU• Gan được phúc mạc tạng bao phủ ngoại trừ vùng trần, giường túi mật và rốn gan.• Khoang giữa phúc mạc thành-phúc mạng tạng cuae gan được gọi là khoang quanh gan.• Khoang quanh gan tiếp giáp với các cấu trúc kế cận như phúc mạc hoành, mạc nối bé và các dây chằng cố định gan tạo thành các ngách phúc mạc dưới nhóm ( các dưới nhóm có sự thông thương): * Dây chằng tam giác chia khoang quanh gan làm hai tầng: - Khoang dưới hoành: tương ứng mặt hoành của gan - Khoang dưới gan: tương ứng mặt tạng của gan * DC liềm chia khoang dưới hoành phải và trái. 2
  3. 3. GIẢI PHẪU• D/c liềm: nếp gấp kép của phúc mạc nối gan - thành bụng trước & cơ hoành. Khi đến sát cơ hoành: bao quanh vùng trần của gan. - Lá trái của d/c liềm trở thành lá trên của d/c vành trái, liên tục với d/c tam giác trái. - Lá phải liên tục với lá trên của d/c vành phải, chạy xuống dưới để hình thành d/c tam giác phải và d/c gan-tá tràng.• Lá dưới của d/c tam giác trái liên tục với lá trái mạc nối nhỏ• Lá dưới của d/c tam giác phải gặp lá phải của mạc nối nhỏ sau khi đi qua phía trước của rãnh tĩnh mạch chủ dưới và rồi đi qua một đường nửa vòng tròn ở phía trước thùy đuôi: tạo bờ trước khe Winslow . 3
  4. 4. GIẢI PHẪU• Mạc nối nhỏ tạo thành bờ ngăn cách khoang dưới gan phải và tiền đình hậu cung mạc nối• Hậu cung mạc nối được nối kết với khoang phúc mạc chính bằng lỗ Winslow
  5. 5. GIẢI PHẪUHình 1. Sơ đồ dây chằng quanh gan và vùng trần của gan 5
  6. 6. Hình 2: Axial CT:A- DC tam giác phải và DC liềmB- Rãnh DC tròn và Rãnh DC tĩnh mạchC- DC tam giác trái
  7. 7. GIẢI PHẪUHình 3. Hình CT tái tạo coronal chỉ ra các khoang phúc mạc và dâychằng. Hình ảnh được thực hiện với bơm thuốc cản quang trong phúcmạc ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc di động liên tục. Lt=trái, Rt=phải. 7
  8. 8. Các bệnh lý khoang quanh gan• Áp lực âm dưới hoành < áp lực khí quyển và giảm trong thì hít vào.• Các thay đổi áp lực trong phúc mạc và phân bố giải phẫu của các ngách phúc mạc dẫn đến sự di trú xuyên khoang (trascelomic migration) của dịch về phía mặt dưới hoành. Giải thích cho sự lan của viêm và bệnh lý di căn ở khoang phúc mạc. Vì vậy áp xe quanh gan, viêm quanh gan hoặc di căn gieo rắc quanh gan không ít găp.• Các d/c quanh gan có thể bị xâm lấn bằng cách: xâm lấn trực tiếp, lan dưới phúc mạc hoặc lan theo hệ bạch huyết
  9. 9. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG KHÍ1. Tràn khí phúc mạc:• Do thủng tạng rỗng trong phúc mạc: mổ cấp cứu.• NN: loét dạ dày, chấn thương, u, viêm, sau các thủ thuật gây ra. Bệnh lý hiếm gặp: tụ khí thành ruột vỡ, tràn khí trung thất đi xuống, hoặc dò qua quai ruột giãn.• Khí tự do phúc mạc thường gặp ở bất kỳ nơi đâu trong khoang phúc mạc nhưng thường gặp ở trước gan.• CT để phát hiện và định vị hơi phúc mạc.• CT cũng thuận lợi để mô tả các thay đổi thành hoặc ngoài lòng tiêu hóa như dày thành ruột và thâm nhiễm mỡ, có thể giúp xác định nguồn gốc của khí tự do. 9
  10. 10. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG KHÍHình 4. Khí tự do quanh gan ở BN nam 67 tuổi viêm túi thừa sigma thủng.(a) hình axial CT sau tiêm cản quang (cửa sổ phổi) thấy hơi tự do (đầu mũitên) ở khoang quanh gan. (b) CT vùng chậu thấy dày thành đại tràng sigma(mũi tên) và thâm nhiễm mỡ nhẹ quanh đại tràng. 10
  11. 11. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG KHÍ2. Hội chứng CHILAIDITI:(0,025% DS)• Ruột len vào giữa gan và cơ hoành có triệu chứng: nôn, đau bụng, chướng bụng và táo bón.• NN: Tăng nhu động đại tràng, giảm thể tích gan, lỏng lẻo các dây chằng, liệt thần kinh hoành, béo phì, khí-phế thũng..• Khí dưới hoành trong lòng ruột có thể bị nhầm với khí ổ bụng→ CT phân biệt khí ổ bụng với các bệnh lý như hội chứng Chilaiditi hoặc khí sau phúc mạc.• Điều trị bảo tồn: nằm nghỉ và giải ép qua đường mũi-dạ dày. 11
  12. 12. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG KHÍ
  13. 13. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠ1. TeratomaHình 5. Teratoma khoang quanh Gan: (a) CT thấy u phần lớnlà mỡ, có vòng bao ngoài và trung tâm là vôi (mũi tên). (b) giảiphẫu đại thể: cấu trúc nang, phần đặc, nhú dạng lá. 13
  14. 14. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠTeratom vỡ:• Vỡ tự phát của u quái buồng trứng hiếm vì thường có vỏ bao dày.• Hai hội chứng: – Viêm phúc mạc cấp: do vỡ đột ngột. – Viêm mô hạt mạn tính: rò các chất dạng bì mạn tính• CT: phát hiện tính mất liên tục của thành u là chẩn đoán vỡ teratoma 14
  15. 15. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠHình 6. Teratoma vỡ ở bệnh nhân nữ 51 tuổi có khối quanh rốn sờ thấy được.(a) Hình axial CT sau tiêm thấy mỡ trôi nổi thành giọt nhỏ (đầu mũi tên) kèmmức mỡ-dịch ở khoang quanh gan và dịch ổ bụng. Thâm nhiễm mỡ mạc nối dạngsương mù gợi ý viêm phúc mạc mô hạt mạn tính. (b) Axial cản quang ở vùngchậu thấy teratoma buồng trứng (*) có tỷ trọng mỡ và ổ đóng vôi 15
  16. 16. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠ2. Giả lipoma:• Giả lipoma mỡ của bao Glisson là bệnh hiếm gặp.• NN: do bong lớp mỡ đại tràng (một bờm mỡ) trải qua thay đổi thoái hóa và được bao phủ bởi bao xơ trước khi khu trú ở giữa cơ hoành và mặt trên gan• Giả lipoma về đại thể có thể giống nốt di căn khi nó lồi vào bề mặt gan với một trung tâm mỡ hoặc mô mềm. 16
  17. 17. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠHình 7. Giả lipoma ở nam 58 tuổi. Hình axial CT cản quang thấy khối tỷtrọng mỡ nhỏ (mũi tên) ở vùng dưới bao thùy gan phải. 17
  18. 18. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠ• Mỡ cạnh TMCD: là sự tụ tập mỡ khu trú thường thấy ở phía trong cạnh TMCD, gần hợp lưu tĩnh mạch gan (gặp 0.5% người lớn chụp CT bụng)• Tổn thương này có thể là biến thể bình thường, thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân xơ gan 18
  19. 19. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠHình 8. Mỡ cạnh tĩnh mạch chủ ở nam 45 tuổi. Hình axial CT cảnquang thấy tổn thương mỡ (mũi tên) cạnh tĩnh mạch chủ trong gan. 19
  20. 20. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠ• Nhồi máu mạc nối: tương đối ít gặp.• Bệnh nguyên còn chưa được rõ, có thể do: bất thường động mạch tới mạc nối, uốn khúc tĩnh mạch do tăng áp lực trong ổ bụng, ăn quá nhiều, thay đổi tư thế đột ngột..• Thường xảy ra ở bên phải, ít bên trái• CT: khối mỡ không đồng nhất ở mạc nối, bao quanh bởi xơ sợi mỡ xung quanh. 20
  21. 21. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠHình 9. Nhồi máu mạc nối ở nam 27 tuổi: Hình axial CT cản quang thấy một khốitỷ trọng mỡ hình oval nhỏ (đầu mũi tên) có vỏ xơ ( xơ mỡ), cạnh dây chằng liềm. 21
  22. 22. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠHình 10. Coronal CT cản quang thấy một khối tỷ trọng mỡkhông đồng nhất hình tròn (đầu mũi tên) bao quanh bởi vỏ xơngấm thuốc vị trí khoang dưới hoành phải.
  23. 23. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠ• Đóng gói mạc nối trong gan: Mạc nối thường được dùng như vật liệu để chèn vào các tổn thương nhu mô gan trong phẫu thuật.• Nó là một khối tỷ trọng mỡ của gan ở bệnh nhân sau phẫu thuật. 23
  24. 24. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠHình 11. Đóng gói mạc nối ở bệnh nhân nữ 65 tuổi sau phẫu thuậtcarcinoma tế bào gan. Hình axial cản quang thấy clip phẫu thuật kim loại(đầu mũi tên) và tổn thuơng giống khối choán chỗ (*) chứa mỡ phù hợp vớivị trí cố định mạc nối trong phẫu thuật. 24
  25. 25. CÁC BỆNH GÂY RA TỶ TRỌNG MỠ• Lipoma và liposarcoma có thể gặp ở bất kỳ vùng nào của cơ thể có chứa mỡ.• Liposarcoma là một trong những u ác tính thường gặp nhất ở khoang sau phúc mạc trong khi liposarcoma nguyên phát của phúc mạc và mạc treo hiếm gặp.• Phân biệ lipoma với liposarcoma khó trên hình ảnh hoặc ngay cả với giải phẫu bệnh.• Khối mỡ sau phúc mạc có thể nhầm lẫn với khối quanh gan
  26. 26. NHIỄM TRÙNG QUANH GAN• Nhiễm trùng liên quan đến khoang quanh gan có thể là áp xe quanh gan hoặc viêm phúc mạc• Áp xe dẫn đến hình thành ổ tụ dịch khu trú được bao bởi chất xuất tiết tơ huyết, mạc nối hoặc các tạng kế cận• Viêm phúc mạc được định nghĩa là viêm thanh mạc lót khoang bụng và các tạng• Viêm quanh gan-viêm của bao gan là một loại viêm phúc mạc khu trú của khoang quanh gan. 26
  27. 27. NHIỄM TRÙNG QUANH GAN1. Áp xe quanh gan:• Vị trí của áp xe quanh gan được xác định bởi giải phẫu của các ngách phúc mạc và độ chênh áp lực trong phúc mạc.• Abscess quanh gan: khoang dưới gan phải, khoang dưới hoành phải, khoang dưới hoành trái, hậu cung mạc nối.• Tần suất của áp xe dưới gan và dưới hoành bên phải nhiều gấp 2- 3 lần phía bên trái.• Abscess lao quanh gan có thể thấy thành trơn láng, mỏng, ngấm thuốc nhẹ , trong có vách kèm dày thành phúc mạc kế cận và hạch to. 27
  28. 28. NHIỄM TRÙNG QUANH GANHình 12. Abscess do sỏi ruột thừa “rơi” ở bn nữ 46 tuổi cắt ruột thừa nội soi 2tháng trước. (a) Axial cản quang thấy đóng vôi (đầu mũi tên) ở khoangMorrison, một dấu hiệu của sỏi ruột thừa “rơi”. (b) Axial cản quang ở lát cắtphía trên thấy khối dạng nang ngấm thuốc vỏ (*). Hình ảnh phù hợp vớiabscess của khoang quanh gan phải . 28
  29. 29. NHIỄM TRÙNG QUANH GAN2. Nhiễm Actinomyces:• Nhiễm Actinomyces: nhiễm trùng tiến triển chậm, không đau do VK gr (+) kỵ khí, chủ yếu là chủng Actinomyces, xâm lấn miệng, đại tràng và âm đạo.• Các đặc điểm kinh điển: các ổ tụ mủ được bao bọc bởi sự xơ hóa dày đặc theo thời gian qua các đường bờ tự nhiên vào các cấu trúc lân cận kèm hình thành dò và các đường dạng hang ở một số t/h.• CT: khối thâm nhiễm với tính chất xâm nhập khác thường. Tạo mô hạt phong phú và mô xơ dày đặc ở thành, phần đặc của khối có thể ngấm thuốc rõ rệt sau tiêm cản quang→ áp xe nhỏ 29
  30. 30. NHIỄM TRÙNG QUANH GANHình 13. Actinomycosis ở nữ 37 tuổi. Chẩn đoán được khẳng định bằngsinh thiết qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. CT cản quang thấy một khốingấm thuốc mạnh không đồng nhất (đầu mũi tên) kèm các ổ giảm tỷ trọng ởkhoang dưới gan phải phía trước, các dấu hiệu gợi ý áp xe nhỏ. 30
  31. 31. NHIỄM TRÙNG QUANH GAN• Điểm chú ý: Sự hiện diện của đường dò hoặc đường dạng hang và không có hoặc ít dịch ổ bụng - hạch vùng có thể giúp phân biệt nhiễm actinomyces với u ác tính. 31
  32. 32. NHIỄM TRÙNG QUANH GAN3. Viêm quanh gan:• Viêm quanh gan (ngấm thuốc bao gan) được định nghĩa là viêm bao phúc mạc của gan.• Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: viêm quanh gan + bệnh lý viêm vùng chậu.• Triệu chứng điển hình gồm khởi phát đột ngột đau nhói bụng ở ¼ trên phải; vì vậy thường nhầm với viêm túi mật cấp hoặc viêm màng phổi.• CT : ngấm thuốc mạnh dọc theo mặt trước gan.• Thì muộn: Ngấm thuốc bao gan thấy ở thì sớm có thể phản ảnh sự tăng tưới máu ở bao gan bị viêm, ngấm thuốc thấy ở thì muộn có thể phản ảnh xơ bao gan sớm. 32
  33. 33. NHIỄM TRÙNG QUANH GANHình 14. Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis cấp ở bn nữ 31 tuổi đau bụng 1/4 trên phải.(a) CT thì động mạch thấy bao gan thùy gan trái ngấm thuốc (đầu mũi tên), mất ở thìmuộn.(b) ở vùng chậu cho thấy áp xe buồng trứng trái (*) . 33
  34. 34. NHIỄM TRÙNG QUANH GANHình 15. Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis mạn ở bệnh nhân nữ 30 tuổi đau bụng ¼ trên phải.(a)CT thì động mạch thấy ngấm thuốc bao gan (đầu mũi tên), vẫn còn ở thì muộn.(b)Hình nội soi ổ bụng thấy dính “dây đàn violon” kinh điển giữa bao gan phía trước và thànhbụng trước hoặc cơ hoành. 34
  35. 35. NHIỄM TRÙNG QUANH GAN• Chẩn đoán hội chứng Fitz-Hugh-Curtis được khẳng định bằng sự hiện diện của viêm quanh gan trên nội soi ổ bụng và bằng cách phân lập Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis trong phiến đồ cổ tử cung hoặc dịch từ khoang phúc mạc vùng chậu.• Một số bệnh ngấm thuốc bao gan: 35
  36. 36. NHIỄM TRÙNG QUANH GANHình 16. Vỡ áp xe gan ở bệnh nhân nữ 51 tuổi. Hình axial cảnquang thấy ngấm thuốc bao gan (đầu mũi tên ở a) do viêmquanh gan từ thủng áp xe gan (* ở b). 36
  37. 37. NHIỄM TRÙNG QUANH GANHình 17. Lao phúc mạc ở bệnh nhân nam 30 tuổi. (a) Axial cản quangvùng bụng giữa thấy ngấm thuốc bao gan (mũi tên).(b) Axial cản quang ởvùng bụng dưới thấy dày phúc mạc thành (đầu mũi tên), các nốt của mỡmạc treo và dịch ổ bụng. 37
  38. 38. NHIỄM TRÙNG QUANH GANHình 18. Di căn carcinoma phúc mạc ở bệnh nhân nam 53 tuổi ung thư dạ dày.(a)Hình axial cản quang thấy dày kín đáo phúc mạc thành (mũi tên), dày dâychằng liềm (đầu mũi tên) và dịch ổ bụng .(b) Hình axial thấp hơn thấy dày thành dạ dày và mạc nối kết thành bánh (*). 38
  39. 39. NHIỄM TRÙNG QUANH GANHình 19. Gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân nam 44 tuổi. Hình axial cảnquang thấy tăng tỷ trọng dạng đường ở bề mặt gan (mũi tên), một dấuhiệu giả ngấm thuốc. Cơ hoành tỷ trọng cao so với gan nhiễm mỡ vìvậy giống ngấm thuốc bao gan. 39
  40. 40. CÁC U PHÚC MẠC1. Di căn carcinoma phúc mạc:• Di căn carcinoma là một bệnh lý ác tính phúc mạc thường gặp nhất• Hầu hết thường xuất phát từ buồng trứng, đại tràng, dạ dày và tụy• CT: – Dày phúc mạc dạng nốt hoặc trơn láng và ngấm thuốc. Thường thấy gắn chặt vào bề mặt gan và lách, dẫn đến khuyết bề mặt gan do khối choán chỗ – Thường nhiều dịch OB và có nhiều vách. – Di căn phúc mạc đóng vôi có thể gặp trong adenocarcinoma buồng trứng thanh dịch, ung thư đại tràng và dạ dày. – Các vị trí hay gặp là rãnh liên phân thùy, ngách trên của hậu cung mạc nối, khoang trên hoành và khoang Morison 40
  41. 41. CÁC U PHÚC MẠCHình 20. Di căn phúc mạc ở bệnh nhân nữ 61 tuổi có bệnh sử ung thưbuồng trứng. Hình tái tạo coronal CT bụng cản quang thấy dày nửa hoànhphải dạng mảng (đầu mũi tên), dính mạc nối (*) và dịch ob. 41
  42. 42. CÁC U PHÚC MẠCHình 21. Di căn phúc mạc do cystadenocarcinoma thanh dịch hai buồng trứng ở bệnhnhân nữ 73 tuổi. (a) Axial cản quang thấy mảng u đóng vôi dạng phiến (đầu mũi tên)dọc theo thùy gan phải. (b) Axial cản quang thấy khối đóng vôi (*) ở vùng chậu 42
  43. 43. CÁC U PHÚC MẠC2. Giả nhầy u phúc mạc (pseudomyxoma peritonei):• Giả u nhầy phúc mạc: do tích tụ lượng lớn dịch giàu Protein trong khoang phúc mạc do u tạo nhầy vỡ của buồng trứng hoặc ruột thừa.• CT: khuyết bề mặt tạng (đặc biệt là gan), dịch OB có vách hoặc dịch có tỷ trọng nhẹ hơn nước và phần gắn vào phúc mạc giảm tỷ trọng do áp lực bên ngoài vào các quai ruột.• Giả u nhầy phúc mạc không có đặc điểm di căn theo đường máu hoặc bạch huyết, do đó khi thấy hạchlớn kèm theo → không nghĩ tới u nhầy. 43
  44. 44. CÁC U PHÚC MẠCHình 22. Giả u nhầy phúc mạc do vỡ mucocele ruột thừa ở bệnh nhân nam 73 tuổi.Hình tái tạo coronal cản quang thấy khối giảm tỷ trọng, nhiều vách (*) khắp khoangphúc mạc. Các khối dạng nang nhỏ ấn vào bề mặt gan (đầu mũi tên). 44
  45. 45. SAU PHÚC MẠC• Gan được bao phủ bởi bao mô liên kết được gọi là bao Glisson, một sự mở rộng của phúc mạc, ngoại trừ vùng trần bám vào cơ hoành.• Bao Glisson trải thành vách đi vào trong gan. Bộ ba khoảng cửa và bạch huyết theo đường mô liên kết này đi khắp gan• Các tĩnh mạch gan đi theo một đường tách rời mô liên kết nâng đỡ• Một phần bao Glisson bao quanh phần trong gan của hệ TM cửa gan được gọi là màng Glisson.• Bao Glisson hoặc màng tiếp tục đi vào khoang sau phúc mạc của dây chằng vị tá tràng và dây chằng gan tá tràng. 45
  46. 46. SAU PHÚC MẠCHình 23: Tính liên tục của khoang sau phúc mạc làm cho sự lan của bệnhkhông chỉ giữa các cấu trúc trong phúc mạc mà còn giữa các vị trí trongvà ngoài phúc mạc .- DC tròn tiếp nối với TM cửa – từ tuần hoàn bào thai 46
  47. 47. SAU PHÚC MẠCHình 24. Viêm túi mật sinh hơi ở bệnh nhân nam 61 tuổi. (a) Axial cản quang thấykhí bắt nguồn từ thủng túi mật (mũi tên). (b) Thấy khí lan tỏa dọc theo dây chằnggan tá tràng đến khoảng cửa theo màng Glisson (mũi tên). 47
  48. 48. SAU PHÚC MẠCHình 25. Sự lan của viêm tụy cấp ở bệnh nhân nam 41 tuổi. Axial cản quangthấy các biến đổi viêm của viêm tụy lan lên trên dọc theo tĩnh mạch cửa (mũitên) và dây chằng tròn (đầu mũi tên ở a). Dịch quanh tụy (* ở b) 48
  49. 49. SAU PHÚC MẠCHình 26. Tạo máu ngoài tủy ở bệnh nhân bị Leukemia dòng tủy mạn. Axial cản quang(a ở mức cao hơn b) thấy khối giảm tỷ trọng xung quanh tĩnh mạch cửa (mũi tên), dịchob và lách to. Khối cho thấy lan dưới phúc mạc qua màng Glisson. 49
  50. 50. KẾT LUẬN 1. Một số bệnh lý có thể gặp ở khoang quanh gan và có thể có các đặc điểm CT giống nhau. 2. Hiểu biết giải phẫu bình thường khoang quanh gan đòi hỏi phải đọc đúng vị trí giải phẫu, kích thước và hình dáng của tổn thương và sự liên quan của chúng với các cấu trúc lân cận. 3. Hiểu biết này cùng với bệnh sử lâm sàng và một số chi tiết thấy trên CT giúp bác sĩ CĐHA đưa ra chẩn đoán đúng.September 5, 2012 50
  51. 51. TÀI LIỆU THAM KHẢOThe Perihepatic Space: Comprehensive Anatomy and CTFeatures of Pathologic Conditions; Suk Kim, MD, Tae UnKim, MD, Jun Woo Lee, MD.RadioGraphics 2007;27:129-143. Cảm ơn đã chú ý lắng nghe! 51

×