Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Chẩn đoán siêu âm gan và đường mật

38,520 views

Published on

pgs hue

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Chẩn đoán siêu âm gan và đường mật

  1. 1. 1 CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT 1. CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM 1.1. Siêu âm qua đường bụng Kỹ thuật thăm khám siêu âm. Chuẩn bị: bệnh nhân phải nhịn đói. Nếu bệnh nhân nhiều hơi cần phải chuẩn bệnh nhân kỹ hơn để tránh hơi (chế độ ăn, thuốc).Tuy nhiên, trong những trường hợp cấp cứu không nhất thiết bệnh nhân phải nhịn đói. Cần thăm khám lâm sàng trước khi khám siêu âm. Máy siêu âm: Nên có nhiều đầu dò với tần số khác nhau, nhưng nói chung thường dùng đầu dò tần số 3,5MHz cho người lớn và tần số 5MHz cho trẻ em, và nên dùng đầu dò cong lồi. Nếu cần phát hiện những tổn thương nông trên bề mặt gan đôi khi cần sử dụng đầu dò với tần số 6.5-7,5MHz. Kỹ thuật thăm khám (phần này sẽ được trình bày chi tiết ở phần định khu giải phẫu gan). Bệnh nhân nằm ngửa, hít vào sâu và nín thở để hạ thấp gan xuống và tránh hơi trong đại tràng. Khi cần bộc lộ cuống gan hoặc thuỳ sau gan phải nên cho bệnh nhân nằm nghiêng trái. Thăm khám được thực hiện bằng các lát cắt dọc, cắt ngang một cách liên tục. Các lớp cắt chéo theo trục của rốn gan và theo vị trí của túi mật được thực hiện khi muốn bộc lộ các thành phần này. Các lát cắt qua các khoảng liên sườn, cắt qua đường nách rất có ý nghĩa để thăm khám những vùng cao của gan (hạ phân thuỳ VII, VIII) và phân thuỳ sau (gồm hạ phân thuỳ VI,VII) đồng thời để tránh hơi của ống tiêu hoá. Khi muốn định khu các vùng của gan cần thiết phải thực hiện các lát cắt cơ bản. Một điều không thể thiếu trong siêu âm gan-mật đó là cần phải kết hợp thăm khám siêu âm toàn bộ ổ bụng. Ngoài kỹ thuật siêu âm qua đường bụng có thể siêu âm qua nội soi, siêu âm trong mổ, siêu âm mổ nội soi ổ bụng. 2.Định khu giải phẫu gan trên siêu âm Định khu giải phẫu của gan trên siêu âm dựa vào các mốc mạch máu và vào vị trí các lát cát cơ bản sau : Cắt dọc qua động mạch chủ: lát cắt này đi từ trước ra sau qua động mạch chủ bụng cho phép thấy phân thuỳ bên trái bao gồm hạ phân thuỳ II, III. Hai hạ phân thuỳ này cách nhau bởi một nhánh tĩnh mạch cửa và hạ phân thuỳ II nằm trên phía cơ hoành, hạ phân thuỳ III nằm dưới phía mỏm gan. Lát cắt dọc này cho phép đo gan trái (hình ) trong đó chiều dọc gan trái không quá 8cm và chiều dày không quá 5cm, góc dưới gan trái không quá 45o[theo F. Weill]. Phía sau dưới gan trái là đuôi tuỵ, động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Cắt dọc qua tĩnh mạch chủ dưới: đi từ trước ra sau qua tĩnh mạch chủ dưới cho thấy phân thuỳ IV và phân thuỳ I. Phân thuỳ I nằm phía trước tĩnh mạch chủ dưới và sau nhánh trái tĩnh mạch cửa trái. Trên lát cắt này có thể xác định tỷ lệ giữa phân thuỳ I và gan trái, tỷ lệ này đối với người bình thường là A/B <0,35[Seitz]. Trên lát cắt này nếu nghiêng nhẹ đầu dò sang trái sẽ thấy rãnh Arantius phân tách phân thuỳ I và phân thuỳ IV. Cắt dọc qua đường giữa đòn phải: qua gan phải, túi mật và thận phải, cho thấy toàn bộ gan phải với phân thuỳ trước và phân thuỳ sau cách nhau bởi tĩnh mạch gan phải.
  2. 2. 2 Hạ phân thuỳ V gần túi mật, hạ phân thuỳ VI gần thận phải, hạ phân thuỳ VII và VIII sát vòm hoành. Ngoài ra lát cắt này thường dùng để đo kích thước gan phải với chiều dọc (hay chiều cao) = 10,5  1,5cm, chiều dày (chiều sâu) = 8,1  1,9cm và góc dưới gan phải  750 [F. Weill và Niederau]. Lát cắt này cũng có thể thấy khoang Morrisson khi có dịch trong khoang phúc mạc. Các lát cắt dọc qua đường nách: Theo mặt phẳng chính diện cho thấy rõ vòm hoành, phân thuỳ sau gan phải, liên quan thận phải-gan và khoang Morrisson. Cắt ngang gan trái theo trục của nhánh tĩnh mạch trái tĩnh mạch cửa và cắt quặt ngược từ dưới bờ sườn phải qua nhánh phải tĩnh mạch cửa để nghiên cứu nhu mô, đường mật gan trái và phải Cắt quặt ngược từ dưới bờ sườn phải trong mặt phẳng của các tĩnh mạch gan: lát cắt này cho thấy rõ 3 tĩnh mạch gan và hợp lưu của chúng với tĩnh mạch chủ dưới từ đó nó cho phép phân chia các thuỳ và hạ phân thuỳ gan trái và phải từ II đến VIII Phân thuỳ I sẽ thấy trên lát quặt ngược thấp hơn đi qua phân thuỳ này. Lúc đó, phân thuỳ I nằm tách biệt với phân thuỳ IV ở phía trước qua nhánh trái tĩnh mạch cửa và với hạ phân thuỳ II qua rãnh Arantius. Các lát cắt qua rốn gan: Để khảo sát cuống gan người ta thường hay để bệnh nhân nằm nghiêng trái để vùng này gần với đầu dò hơn. Lát cắt chéo theo trục của tĩnh mạch cửa : Thông thường lát cắt đi từ trước ra sau theo trục của một đường thẳng kẻ từ rốn vuông góc với điểm giữa của bờ dưới sườn phải nhằm mục đích nghiên cứu cuống gan. Trên lát cắt này thấy tĩnh mạch cửa nằm sau đường mật ngoài gan và dộng mạch gan riêng nằm phía trong của đường mật. Nếu tiếp tục theo lát cắt này xuống thấp sẽ thấy ống mật chủ bắt chéo tĩnh mạch cửa ở vùng hợp lưu để đổ vào tá tràng. Các lát cắt vuông góc tĩnh mạch cửa : Nhằm mục đích khảo sát cuống gan theo bình diện ngang của nó. Trên các lát cắt này cho thấy đường mật nằm phía trước ngoài và động mạch gan riêng nằm phía trước trong tĩnh mạch cửa. Lát cắt dọc và cắt ngang túi mật : Nhằm mục đích khảo sát túi mật. Tuy nhiên, túi mật nhiều khi được thấy rõ hơn qua các lát cắt trên sườn chếch xuống phía dưới tới vị trí túi mật. Hình 2.1: a. Cắt dọc qua động mạch chủ (ĐMC), b. Cắt dọc qua tĩnh mạch chủ (TMC) : I, II, III, IV. Hạ phân thuỳ gan ; 1. Nhánh trái tĩnh mạch cửa, 2. Động mạch mạc treo tràng trên, 3, Động mạch thân tạng, 4. Thân tuỵ ; các mũi tên chỉ cách do gan trái và tỷ lệ phân thuyI-gan T I IVII III ĐMC TMC a b 1 2 3 4
  3. 3. 3 3. Hình ảnh gan, đường mật bình thường 3.1. Hình ảnh siêu âm gan, đường mật bình thường 2 a VII VIII VI V 1 3 4 b Hình 2.2. a. Cắt đứng dọc qua đường giữa đòn; b. Cắt dưới sườn phải quặt ngược: V,VI,VII,VIII. Các hạ phân thuỳ gan; 1,2,3. Các tĩnh mạch gan trái, giữa và phải; 4 thận phải; PTS, PTT,PTG. Phân thuỳ sau, phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa; PTS PTT PTG 1 2 1 3 4 1 Hinh. a.Cắt ngang qua hợp lưu nhánh tái và phải TMC; b. Lát cắt qua khoang liên sườn qua nhánh phân thuỳ trước và phân thuỳ sau TMC: 1. Nhánh phải TMC, 2. Nhánh tái TMC; 3. Nhánh phân thuỳ sau; 4. Nhánh phân thuỳ trước; 5, 6, 7. 8. Các nhánh tĩnh mạch cửa hạ phân thuỳ 5 8 6 7 a b 2 3 4 5 I 6 6 Hình2.3.. a, Cắt qua nhánh trái TMC; b. Cắt dọc qua rốn gan; c. Cắt ngang qua rốn gan: I. Phân thuỳ I; 2. Nhánh trái TMC; 3, 4, 5. Nhánh phân thuỳ IV, hạ phân thuỳ III và hạ phân thuỳ II; 6. Thân TMC; ( ) . Ống mật chủ; a b c
  4. 4. 4 3.1.1.Cấu trúc đường viền của gan: thường rõ nét và đều đặn, nhưng đôi khi có một số chỗ gồ lên. Theo Weill đường viền của gan có thể có 5 chỗ gồ lên: Trên lát cắt ngang có 3 chổ lối đó là chỗ lồi dưới bờ sườn, chỗ lồi của thuỳ đuôi và thuỳ vuông. trên lát cát dọc có chỗ lồi lên dưới thận và chỗ lồi lên ở vùng vòm gan. 3.1.2. Cấu trúc nhu mô gan: Cấu trúc siêu âm gan mịn, đều, bảo hoà âm một cách dễ dàng. Đậm độ âm nhu mô gan thường thấp hơn nhu mô tuỵ và cao hơn nhu mô thận và lách. 3.1.3. Cấu trúc hình ống trong nhu mô gan: bao gồm các mạch máu và đường mật. Hệ thống tĩnh mạch cửa có cấu trúc hình ống rỗng âm với thành nét và đậm âm. Chúng phân nhánh từ rốn gan vào các thuỳ và hạ phân thuỳ. Các tĩnh mạch gan là cấu trục ống đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, lòng rỗng âm, không có đường viền của thành, đường kính thay đổi theo nhịp thở nhưng ở vùng hợp lưu đường kính không vượt quá 1cm . Đường mật trong gan đi kèm song song phía trước các nhánh của hệ thống tĩnh mạch cửa, nhưng ở trạng thái bình thường đường mật trong gan không nhìn thấy được trên siêu âm. Có thể nhìn thấy nhánh đường mật trái và phải ngay trước hợp lưu với đường kính 4mm. Động mạch gan và các nhánh của nó phân chia theo hệ thống tĩnh mạch cửa nhưng ít được nhìn thấy. 3.1.4. Các cấu trúc cuống gan Tĩnh mạch cửa được tạo thành từ hợp lưu tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, là cấu trúc tuỳ hành để tìm đường mật ngoài gan. Đường kính tĩnh mạch cửa ngay sau hợp lưu không vượt quá 14mm. Đường mật ngoài gan bao gồm đoạn hợp lưu của nhánh đường mật gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ (đường mật chính). Đường mật chính nằm trước tĩnh mạch cửa với đường kính  7mm. Tuy nhiên, ở người già đường kính ống mật chủ có thể tới 10mm . Có thể thấy được động mạch gan đi cùng với tĩnh mạch cửa và đường mật chính. Túi mật: nằm trong hố túi mật giữa hạ phân thuỳ V bên phải và phân thuỳ IV bên trái, thường có hình thoi đôi khi có hình cầu. Túi mật bao gồm đáy, thân và cổ đổ vào ống túi mật. Thành túi mật bình thường là một viền tăng âm đều, nét, độ dày không quá 3mm. Kích thước túi mật rất thay đổi, trung bình chiều dọc từ 8-10cm và chiều ngang 3cm, khi chiều ngang vượt quá 4cm được coi là bất thường. Dịch mật trong túi mật không có âm. 3.1.5. Một số cấu trúc khác Dây chằng liềm là một dải tăng âm giữa thuỳ phải và thuỳ trái ít khi được nhìn thấy, trừ khi lát cắt đi đúng mặt phẳng của nó. Ngược lại, dây chằng tròn rất hay thấy trên lát cắt ngang dưới dạng một cấu trúc tròn, rất tăng âm nằm giữa thuỳ phải và thuỳ trái. 4. Các khối u gan lành tính 4.1. Nang gan
  5. 5. 5 Chẩn đoán xác định Nang gan biểu hiện bằng vùng rỗng âm tròn hoặc bầu dục với hình tăng âm phía sau. Thành nang mảnh và rõ nét. Nhu mô gan xung quanh nang hoàn toàn bình thường. Thường có một hoặc hai nang. Trong trường hợp nhiều nang thì hình ảnh siêu âm của mỗi nang không thay đổi. Một số các trường hợp gan đa nang thường kèm theo thận đa nang gọi là bệnh gan-thận đa nang, đôi khi kèm theo tụy đa nang. Bệnh gan-thận đa nang thường có tính chất gia đình. Chẩn đoán phân biệt Nang gan có thể nhầm với: - Khối u đặc hoại tử nhiều hoặc áp xe gan. Trong những trường hợp này trên siêu âm thấy thành khối tổn thương thường dày, bờ nham nhở, không rõ nét, vùng dịch không hoàn toàn rỗng âm. -Khối u đặc ít âm như u bạch huyết (lymphome) thường không kèm theo dấu hiệu tăng âm phía sau, đồng thời sự bảo hoà âm của khối đặc thường nhanh hơn. Trong trường hợp gan đa nang chẩn đoán phân biệt có thể phải đặt ra với những bệnh lý giãn đường mật nhất là giãn đường mật trong gan bẩm sinh trong bệnh Caroli. 4.2. U máu gan U máu gan rất hay gặp, chiếm khoảng 4-7% dân cư, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường được phát hiện ở lứa tuổi 30-50, chiếm ưu thế ở nữ giới Về mặt giải phẫu bệnh, u máu có hai loại: u máu thể hang (hémangiome caverneux) bao gồm các hồ máu mà thành được lát bởi một lớp tế bào biểu mô dẹt và u mao mạch (hémangiome capillaires) gồm các cuộn mao mạch nhỏ. Chẩn đoán siêu âm Thể điển hình Chẩn đoán siêu âm u máu gan thường dễ đối với các khối u có kích thước nhỏ (dưới 3cm đường kính). Khoảng 70-80% các trường hợp u máu có dấu hiệu siêu âm điển hình biều hiện bằng một khối tăng âm đồng nhất hoặc lấm chấm, giới hạn rõ với đường bờ tròn hoặc có nhiều vòng cung, thường nằm ở vùng dưới bao hoặc tiếp giáp với một a b Hình.4.1. a. Nang gan điền hình không có vách với hình rỗng âm và tăng âm phía sau; b. Nang gan có vách ngăn.
  6. 6. 6 tĩnh mạch gan, không bao giờ có viền giảm âm bao quanh khối u và đôi khi kèm theo dấu hiệu tăng âm phía sau. Tuy nhiên, Tăng âm phía sau khối u không phải là dấu hiệu đặc trưng của u máu gan. Nhu mô gan xung quanh khối bình thường. Thể không điển hình Thể không điển hình bao gồm các thể giảm âm, đồng âm và âm không đều. U máu gan có thể giảm âm so với nhu mô gan xung quanh trong trường hợp gan nhiễm mỡ nhiều. Cấu trúc âm không đều thường thấy ở những u gan có kích thước lớn. Nó biểu hiện bằng một tổn thương có vùng ngoại vi tăng âm dạng u máu điển hình và vùng trung tâm giảm hoặc rỗng âm. Cấu trúc này tương ứng với các tổn thương xơ hoá, huyết khối, hoặc chảy máu trong khối u, đôi khi có thể có vôi hoá trong khối. U máu thể đồng âm Hình. a và b. U máu điển hình a b Hình. U máu không điển hình a. U máu ít âm trên gan nhiễm mỡ b. U máu không điển hình với những vùng giảm âm ở trung tâm c. U máu lan toả giống như bản đồ d. U máu thể hang a b c d
  7. 7. 7 thường rất hiếm và dễ bỏ sót trên siêu âm. U máu thể hang thường hiếm gặp hơn, biểu hiện bằng vùng tổn thương có vỏ với nhiều hồ dịch nhỏ, thành dày tăng âm. Một số trường hợp u máu lan toả chiếm cả một thuỳ gan hay như hình bản đồ, đôi khi khối u có hai phần một phần nằm trong gan và một phần nhô lên khỏi bờ gan. Nếu u máu có cấu trúc không điển hình thì nên cho bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính hoăc cộng hưởng từ để xác định thêm. 4.3. Tăng sản thể nốt khu trú (hyperplasie nodulaire focale- HNF) Tăng sản thể nốt khu trú là một tổn thương tế bào gan lành tính, ít gặp, thường được phát hiện tình cờ khi khám lâm sàng, soi ổ bụng hoặc siêu âm. Các xét nghiệm sinh hoá gan đều bình thường. Chẩn đoán siêu âm Tăng sản thể nốt thường dễ bỏ sót trên siêu âm, đồng thời các dấu hiệu siêu âm cũng không đặc hiệu, vì khối thường đồng âm hoặc chỉ hơi tăng âm nhẹ so với nhu mô gan, khối thường có hình tròn hoặc có thuỳ, không có vỏ hoặc giả vỏ bao quanh. Việc phát hiện khối thường dựa vào sự đè đẩy các mạch máu hoặc làm biến dạng bờ gan của khối. Trung tâm khối có thể thấy các dải tăng âm hình sao tương ứng với các dải xơ, dấu hiệu này gợi ý nhiều cho chẩn đoán tăng sản thể nốt. Trên siêu âm doppler màu có thể thấy ở vùng trung tâm khối tín hiệu dạng động mạch. 4.4. U tuyến tế bào gan U tuyến tế bào gan là khối u lành tính tiến triển chậm và có nguy cơ ung thư hoá. Nguyên tắc điều trị đối với u tuyến là phẫu thuật để tránh nguy cơ này. a Hình 4.4.. U tuyến chụp cắt lớp vi tính và siêu âm c Hình 4.3. a. Siêu âm 2D hình khối đồng âm với dải tăng âm hình sao trung tâm
  8. 8. 8 Chẩn đoán siêu âm Siêu âm cho thấy khối đặc tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ, cấu trúc âm thường ít phân biệt với nhu mô gan: tăng âm, giảm âm hoặc đồng âm, đa số các trường hợp cấu trúc âm đều, nhưng cũng có các trường hợp vùng trung tâm giảm âm hơn hoặc rỗng âm do hoại tử hoặc do chảy máu. Vùng ngoại vi khối u có thể thấy một viền giảm âm mỏng tương ứng với vỏ khối. Các mạch máu quanh khối u bị đè đẩy chứ không bị xâm lấn. Chẩn đoán phân biệt u tuyến tế bào gan với ung thư nhiều khi khó khăn. 5. Các khối u gan ác tính 5.1.Ung thư tế bào gan Ung thư tế bào gan chiếm khoảng 95% các khối u gan ác tính, thường xuất hiện trên một gan bệnh lý, nhất là xơ gan (khoảng 70%). Các yếu tố nguy cơ: Viêm gan B và C, rượu, nhiễm sắc tố sắt. Về mặt đại thể ung thư tế bào gan có 4 thể: thâm nhiễm đám, thể khối (hay gặp) thể phối hợp và thể lan toả. Về xét nghiệm:FP tăng trong khoảng 60-70% các trường hợp ung thư tế bào gan. Chẩn đoán siêu âm Thể hình khối biểu hiện là khối tròn thường tăng âm hơn vùng nhu mô gan lành. Khoảng 25% khối ung thư tế bào gan giảm âm, những khối giảm âm thường có kích thước bé. Cấu trúc âm tương đối đồng nhất. Quanh khối thường kèm theo viền giảm âm. Những khối u lớn thường có cấu trúc âm không đều, trung tâm có thể có vùng rỗng âm do hoại tử hoặc chảy máu trong khối và đôi khi có các nốt vôi hoá. Kích thước khối rất thay đổi từ vài cm đến trên 10cm, chiếm hết cả một thuỳ hay toàn bộ gan. Thể thâm nhiễm lan toả thể này chiếm khoảng 10-20%, nó thường biểu hiện dưới dạng rất nhiều nốt nhỏ tăng âm rải rác khắp nhu mô gan tạo nên bệnh cảnh gan to không đều. Nhưng một số tác giả đã phát hiện một số trường hợp ung thư tế bào gan thâm nhiễm lan toả không có nốt, chỉ biểu hiện dưới dạng gan to đồng nhất. Thể này rất khó chẩn đoán trên siêu âm. Ngoài những dấu hiệu trực tiếp của khối u như mô tả trên, ung thư gan có thể có các dấu hiệu gián tiếp sau: huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, hạch ổ bụng hoặc sau phúc mạc, các dấu hieuẹ của xơ ganv.v. Những yếu tố khó khăn trong chẩn đoán siêu âm ung thư tế bào gan -Thể thâm nhiễm lan toả trong nhu mô gan. -Thể khối đồng âm với nhu mô gan, phát hiện dựa vào viền giảm âm quanh khối, biến dạng bờ gan, đè đẩy các cấu trúc đường ống trong gan (tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật). -Tổn thương nông hoặc nằm ở vùng vòm gan. Đối với loại tổn thương này cần thay đổi tần số đầu dò, chọn cửa sổ siêu âm thích hợp. - Những bệnh nhân béo, lực lưỡng hoặc những bệnh nhân có nhiều hơi trong ống tiêu hoá.
  9. 9. 9 Tóm lại, siêu âm là phương pháp tốt để phát hiện ung thư tế bào gan, nhưng độ đặc hiệu thấp cần phối hợp với các phương pháp chẩn đoán khác để chẩn đoán xác định. 5.2. Ung thư tế bào đường mật trong gan (Carcinome cholangiocellulaire intrahéptique) là ung thư biểu mô đường mật các nhánh phân thuỳ nên biểu hiện như một khối u của gan. Hình ảnh siêu âm cho thấy khối giới hạn rõ, đường viền có nhiều vòng cung, ít âm, quan sát kỹ có thể thấy cấu trúc hình ống trong khối u và đường mật trong gan phía thượng có thể giãn. Ung thư tế bào đường mật trong gan dễ bị bỏ sót khi khối u phát triển trên cơ sở bệnh lý đường mật cũ, nhất là sỏi mật. Những trường hợp này khi siêu âm có dấu hiệu nghi ngờ cần chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc tốt nhất là chụp cộng hưởng từ. Ngoài các khối u ác tính kể trên còn có thể gặp các khối u ác tính khác ở gan như: ung thơ tế bào xơ dẹt, u máu ác tính, u tuyến dạng nang ác tính, định khu lymphome ở gan, u nguyên bào gan ác tính (hay gặp ở trẻ nhỏ). 5.3. Di căn gan Khoảng 40% các khối u ác tính có thể di căn gan, trong đó 95% các khối nguyên phát thuộc hệ thống vùng lấy máu của hệ thống cửa (dạ dày, ruột non, đại tràng, tuỵ và đường mật). Ngoài ra các khối u nguyên phát có thể là vú, phổi, tuyến giáp, các cơ quan sinh dục-tiết niệu. Tổn thương di căn thường có một vài khối nhỏ trên nền gan lành. Đôi khi có nhiều khối hoặc một khối lớn. Các xét nghiệm sinh học như định lượng ACE có độ nhạy cao trong việc phát hiện di căn nhưmg không đặc hiệu. Hình 5.1 . U tế bào gan ác tính a. Khối u tăng âm với viềm giảm âm xung quanh và hoại tử trung tâm b. Khối u đồng âm với viền giảm âm xung quanh khối c. Huyết khối tĩnh mạch cửa d. Di căn hạch a b d c
  10. 10. 10 u. Hình ảnh siêu âm: Hình ảnh siêu âm của di căn gan rất đa dạng, có hai thể chính: thể nốt đặc, thể dạng nang và thể lan toả. Thể khối đặc biểu hiện bằng khối tăng âm, ít âm hoặc đồng âm với một viền giảm âm rõ nét và rộng Các khối này xuất hiện trên nền gan lành. Nếu khối nằm ở phần nông có thể gây biến dạng bờ gan, có thể đè đẩy các mạch máu và đường mật trong gan. Di căn thương có nhiều khối với kích thước khác nhau. Hình 5.3.1. Ung thư đại tràng di căn gan a b Hình 5.3.2.. a. Di căn của ung thư biểu mô vòm họng a b c
  11. 11. 11 Di căn thể nang thường có thành nang dày và tăng âm. Nó có thể có lắng cặn với mức dịch-dịch, dạng này hay gặp trong di căn của ung thư cơ trơn, ung thư hắc tố, ung thư tuyến dạng nang, ung thư nhầy. Di căn thể vôi hoá thường là vôi hoá nhỏ rải rác hay gặp ung thư dạng dịch nhầy của đại tràng hoặc của buồng trứng. Di căn giàu mạch máu thường thấy ở các khối u nội tiết ( u carcinoide, tuỵ, vỏ thượng thận), ung thư tế bào rau thai, ung thư thận. Di căn thể thâm nhiễm lan toả: Tổn thương lan toả thành bè, cấu trúc khó xác định thường thấy trong ung thư thận. Di căn bạch huyết: Tổn thương thành dải phân nhánh theo tĩnh mạch cửa. 6. Bệnh lý nhiễm trùng gan 6.1..Áp xe gan 6.1.1.áp xe gan a míp áp xe gan amip hay nói cách khác áp xe do Entamoeba histolytica gây nên. Lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, gan to, ấn kẻ sườn đau. Xét nghiệm thấy bạch cầu tăng đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính. Chẩn đoán siêu âm: Siêu âm là phương pháp chẩn đoán đơn giản, hiệu quả, đồng thời có thể hướng dẫn chọc dò ổ áp xe. Giai đoạn viêm nhiễm nhu mô gan khu trú: siêu âm có thể thấy gan to hơn bình thường, xuất hiện một vùng giảm âm hơn nhu mô gan bình thường có giới hạn không rõ, càng gần với giai đoạn hoá mủ thì giới hạn của vùng này càng rõ hơn và càng giảm âm hơn. Giai đoạn đã hoá mủ: ổ áp xe biểu hiện bằng khối có tăng âm phía sau, không có vỏ. Cấu trúc trong khối thay đổi tuỳ theo dịch trong ổ áp xe lỏng hay đặc, đa số các trường hợp cấu trúc âm của dịch rất mịn và đồng nhất nhưng một số trường hợp cấu trúc lòng ổ không đồng nhất do lắng đọng của tổ chức hoại tử và dịch, đôi khi tổ chức hoại tử bám vào thành ổ và dịch nằm ở trung tâm ổ. Kích thước ổ áp xe thay đôi từ vai ba cm đến 10cm đường kính. Chẩn đoán phân biệt: Hình 6.1.1. áp xe gan do a mip a. Giai đoạn viêm nhiễm nhu mô gan khu trú b. Giai đoạn ổ áp xe đã hoá mủ a b
  12. 12. 12 - Giai đoạn chưa hoá mủ: chẩn đoán siêu âm ít đặc hiệu có thể nhầm với các tổn thương khu trú khác ở gan. Lúc này chẩn đoán có thể dựa vào lâm sàng, phản ứng huyết thanh hoặc điều trị như áp xe gan a míp và sau đó siêu âm kiểm tra lại để chẩn đoán xác định. -Trong trường hợp cấu trúc ổ hoại tử không đồng đều cần chẩn đoán phân biệt với u gan, nhất là khối u hoại tử nhiều. Trường hợp này cần tìm thêm những dấu hiệu siêu âm khác của khối u như các mạch máu đi vào u, viềm sáng xung quanh khối, tình trạng các mạch máu gan (huyết khối, thâm nhiễm.v.v.), đặc biệt nhu mô gan xung quanh ổ áp xe thường bình thường. - Những ổ áp xe quá lớn, hoặc nằm ở vị trí sâu nếu khám siêu âm với các máy có công suất, độ phân giải thấp có thể dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm trong trường hợp này cần lưu ý chọn cửa sổ tiếp cận tổn thương ở vị trí gần nhất để có thể đánh giá cấu trúc âm của tổn thương tốt hơn, nên tận dụng các lát cắt qua khoảng liên sườn. 6.1. 2. Áp xe gan vi khuẩn là các ổ mủ trong nhu mô gan do vi khuẩn. Đường xâm nhập tới gan có nhiều: đường mật (xe gan đường mật), đường máu, đường kế cận, chấn thương, vết thương.v.v Chẩn đoán siêu âm Dấu hiệu siêu âm thay đổi tuỳ theo giai đoạn của bệnh -Giai đoạn sớm: trên siêu âm có hình ảnh các bè cấu trúc âm không đều, giới hạn không rõ, toàn bộ vùng tổn thương có thể có hình tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình của một hạ phân thuỳ gan. -Giai đoạn các ổ áp xe đã hoá mủ: gồm nhiều ổ rỗng âm nhỏ bờ không đều, các ổ này nằm gần nhau xen kẽ với các vùng tổ chức nhu mô không đều và tạo nên một vùng tổn thương giới hạn không rõ có xu hướng tập trung trong một hạ phân thuỳ hoặc một thuỳ, đôi khi có thể thấy hình hơi trong các ổ áp xe. Ở nước ta, hầu hết áp xe gan vi khuẩn có nguồn gốc đường mật (áp xe gan đường mật), nên khi thấy tổn thương như trên kèm theo sỏi hoặc giun đường mật thì chẩn đoán dễ dàng hơn. Tổn thương áp xe gan đường mật thường nằm ở vùng ngoại vi và gan phải nhiều hơn gan trái. -Áp xe gan vi khuẩn đôi khi cũng có thể có một ổ hoặc vài ổ lớn giống như áp xe gan a mip Chẩn đoán phân biệt với nang gan, u máu thể hang, các thể giãn đường mật trong gan do sỏi hoặc trong bệnh Caroli dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, các tổn thương đường mật kèm theo và phân tích cấu trúc âm của vùng tổn thương. Ô Hình 6.1.2. Áp xe gan do vi khuẩn a. Áp xe gan di vi khuẩn nhiều ổ nhỏ a b
  13. 13. 13 6. 2. Ký sinh trùng gan 2.1.Sán lá gan: có hai loại sán lá gan lớn (Fasciola hepatica) và sán lá gan bé (Clonorchis sinensis).Sán lá gan bé: ấu trùng sán ốc cá  người, người do ăn cá sống (gỏi cá) nên bị nhiễm. Sán lá gan lớn: ấu trùng ở ốc  thực vật thuỷ sinh, người ăn phải ấu trùng trong thực vật thuỷ sinh này và mắc bệnh ( tảo, rau dút, rau ngổ, ngó sen .v.v.).Chẩn đoán: chủ yếu tìm ấu trùng trong phân hoặc chẩn đoán huyết thanh. 2.1.2. Hình ảnh siêu âm: có hai loại hình ảnh - Sán lá gan lớn: +Giai đoạn nhu mô biểu hiện bằng gan to đau, sốt. Trên siêu âm hình có những vùng cấu trúc âm thay đổi nằm ngay dưới bao gan hoặc một vùng âm không đều, chủ yếu là ít âm, giới hạn không rõ ràng nằm trong một hạ phân thuỳ hoặc phân thuỳ. +Giai đoạn sán nằm trong đường mật: giai đoạn này có thể có vàng da tắc mật. Trên siêu âm có thể thấy vùng tổn thương gồm nhiều khối dạng nang nhỏ thành mỏng tăng âm còn trung tâm ít âm tập trung lại như hình chùm nho khu trú theo hạ phân thuỳ hoặc phân thuỳ. ĐôI khi có thể thấy hình sán trong túi mật với nốt đậm âm xung quanh và trung tâm ít âm, không kèm bóng cản, các hình này chồng lên nhau tạo nên hình gọi là hình “vòng olympic”. Hạch to vùng rốn gan đôi khi cũng có thể gặp trong sán lá gan. -Sán lá gan bé: Trên siêu âm sán lá gan bé biểu hiện bằng sự giãn nhẹ không đều của đường mật trong gan và ngoài gan, thành đường mật dày, trong lòng đường mật có thể có các hình sán tăng âm không kèm bóng cản. Thâm nhiễm viêm quanh tĩnh mạch cửa tạo nên những hình tăng âm chạy dọc theo tĩnh mạch cửa. Túi mật thành dày. Hình 6.2. Sán lá gan lớn a. Giai đoạn nhu mô: Vùng cấu trúc nhu mô gan thay đổi tập trung trong một hạ phân thuỳ b. Giai đoạn thành nang: Gồm các nang thành dày, tăng âm c. Hạch vùng rốn gan a b c
  14. 14. 14 Chẩn đoán phân biệt: Giai đoạn đầu cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khu trú trong nhu mô gan như: U gan thể ít âm, áp xe gan giai đoạn chưa hoá mủ.v.v. Giai đoạn muộn cần chẩn đoán phân biệt với áp xe gan nhiễm khuẩn thể nhiều ổ. Để phân biệt cần dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, dựa vào các tổn thương đường mật kèm theo như sỏi mật, giun đường mật.v.v. 7. một số Bệnh lý gan lan toả, tăng áp lực tĩnh mạch cửa 7.1. Xơ gan Chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán xơ gan dựa trên những thay đổi về hình thái của gan Hình ảnh siêu âm Giai đoạn sớm gan có thể to toàn bộ, tăng âm và giảm âm vùng sâu, các mạch máu vùng ngoại vi của gan khó nhìn thấy hơn. Giai đoạn muộn hình dáng của gan thay đổi nhiều: -Bờ gan mấp mô, dấu hiệu này dễ thấy hơn ở thể xơ gan nốt lớn, nhất là khi đã có dịch cổ chướng và nên dùng đầu dò với tần số cao (5MHz) khi tìm dấu hiệu này. - Phì đại phân thuỳ I: +Theo Seitz tỷ lệ phân thuỳ I/ gan trái trên lớp cắt dọc qua tĩnh mạch chủ dưới < 0,35 (hình 1) -Teo nhỏ thuỳ gan phải -Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Thay đổi ở túi mật:thành túi mật dày, trong trường hợp này có nhiều nguyên nhân (giảm proteine máu, giãn tĩnh mạch thành túi mật do tăng áp lực tĩnh mạc cửa) - Siêu âm Doppler: cho thấy những thay đổi mạch máu trong gan theo hướng ngoằn ngoèo và mảnh hơn. Đồng thời siêu âm Doppler cho phép đánh giá có tăng áp lực tĩnh mạch của hay không. TMC V Hinh 7.1. Hình ảnh siêua âm xơ gan: a. Bờ gan mấp mô ( ) và nhu mô gan không đều, b. Cách đo để đáng giá tỷ lệ phân thuỳ I trên gan trái: Nhánh trái tĩnh mạch cửa (V) tĩnh mạch chủ (TMC), c. Gan phải teo nhỏ, dịch cổ a b TMC c
  15. 15. 15 7.2. Gan nhiễm mỡ Gan nhiễm mỡ là tình trạng quá tải mỡ trong tế bào gan. Hiện nay theo thuật ngữ chuyển hoá người ta gọi là rối loạn chuyển hoá mỡ của tế bào gan. Nguyên nhân có nhiều: do rượu, béo phì, đái đường, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá, liệu pháp điều trị corticoite, điều trị hoá chất, hội chứng gan tim, gan nhiễm độc .v.v. Chẩn đoán hình ảnh: Cần phân thành gan nhiễm mỡ lan toả đồng nhất và gan nhiễu mỡ khu trú không đông nhất 7.2.1. Gan nhiễm mỡ lan toả đồng nhất Nhu mô gan tăng âm và bảo hoà âm vùng sâu nhanh làm cho gan sáng hơn bình thường. Đôi khi cần so sánh đậm độ gan- thận, trong trường hợp gan nhiễm mỡ sự chênh đậm độ gan-thận tăng. Sự tăng đậm độ nhu mô gan làm cho khó nhìn thấy các mạch máu trong gan (gan mịn hơn), đồng thời cũng làm cho một số tổn thương tăng âm hơn nhu mô gan bình thường trở thành giảm âm hơn trong gan nhiễm mỡ. Gan nhiễm mỡ thường lan toả toàn bộ gan, nhưng cũng có trường hợp chỉ nhiễm mỡ khu trú ở một thuỳ hoặc một phân thuỳ. Trong trường hợp này thuỳ bị nhiễm mở tăng đậm độ một cách đồng nhất và chiếm một thuỳ hay phân thuỳ , nhưng cấu trúc của mạch máu không thay đổi. 7.2.2. Gan nhiễm mỡ lan toả không đồng nhất: có 2 loại Gan nhiễm mỡ thành bè tăng âm lan toả trong nhu mô gan lành ít âm hơn (dạng bản đồ địa chất). Hai tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác: - Không có sự đè đẩy các cấu trúc mạch máu và bờ gan ở cả hai vùng tăng âm và giảm âm - Các cấu trúc mạch máu đi vào các vùng tăng hoặc giảm âm không thay đổi về đường đi cũng như khẩu kính. Những đảo tổ chức gan bình thường trên nền gan nhiễm mỡ lan toả tạo nên hình ảnh gan không đồng nhất. Những đảo tổ chức gan lành sẽ ít âm hơn trên nền gan tăng âm do nhiễm mỡ.Các đảo tổ chức gan lành hay gặp ở vùng phân thuỳ IV gần rốn gan và dễ chẩn đoán nhầm với u gan. Chẩn đoán phân biệt cũng dựa vào hai tiêu chuẩn nêu trên. a c 
  16. 16. 16 7.3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 7. 3.1.Định nghĩa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định khi áp lực tĩnh mạch cửa trên 15mmHg và chênh áp cửa chủ trên 5mmHg. Ba vị trí tắc gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Sau gan (tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới), tại gan và trước gan (tĩnh mạch cửa).Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây nên giãn tĩnh mạch ở vùng thượng lưu vùng tắc và/hoặc phát triển các hệ thống tuần hoàn bàng hệ hệ thống tĩnh mạch chủ hoặc hệ thống tĩnh mạch cửa vùng hạ lưu chổ tắc. Biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : dịch cổ chướng, chảy máu tiêu hoá, hôn mê gan. 7.3.2. Hình ảnh siêu âm bao gồm các dấu hiệu sau: - Tĩnh mạch cửa giản với đường kính trên 13mm. Đường kính này ít thay đổi khi hít vào sâu và đồng thời cũng ít thay đổi trước và sau bữa ăn. Hình 7.3.. Các đường đổi dòng cửa-chủ: a. Tái lập tĩnh mạch cạnh rốn () bắt đầu từ nhánh trái tĩnh mạch cửa (H) b. Tĩnh mạch vành vị giãn (): hợp lưu tĩnh mạch lách-mạc treo tràng trên (); c. Tĩnh mạch vùng rốn lách giãn thành búi () a b c d  H     
  17. 17. 17 - Các đường đổi dòng cửa-chủ biểu hiện các dấu hiệu sau: +Tái lập tĩnh mạch cạnh rốn + Đổi dòng sang tĩnh mạch vành vị làm tĩnh mạch này giãn +Đổi dòng qua các tĩnh mạch lách-thận. Trong trường hợp này tĩnh mạch thận trái thường giãn. Sự đổi dòng này gặp trong khoảng 48% các trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trên siêu âm thường thấy tĩnh mạch vùng rốn lách giãn thành búi ngoăn ngoèo, có thể thấy tĩnh mạch quanh thận trái và tĩnh mạch thận trái giãn. + Ngoài ra, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể có các đổi dòng sang tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nối với tĩnh mạch chủ dưới qua hệ thống tĩnh mạch trực tràng, qua phúc mạc nối hệ thống cửa và tĩnh mạch chủ dưới, vòng nối xuyên qua gan, qua bao gan để nối với các tĩnh mạch phúc mạc. Các tĩnh mach cửa phụ của các dây chằng treo gan có thể phát triển, chúng là những vòng nối liên gan và cơ hoành. - Giãn tĩnh mạch túi mật. - Các dấu hiệu khác có thể thấy lách to, dịch cổ chướng, động mạch hoá gan - Siêu âm Doppler xung và màu có vai trò đánh giá lưu lượng dòng chảy cũng như chiều dòng chảy và giúp tìm kiếm tuần hoàn bàng hệ dễ dàng hơn. 8. Chấn thương gan Gan là một tạng dễ bị tổn thương trong chấn thương bụng, đứng sau tổn thương lách và thận. Tổn thương gan do chấn thương bao gồm: đụng dập-tụ máu trong nhu mô; tụ máu dưới bao gan; rách nhu mô gan và bao gan (vỡ gan); tổn thương cuống gan. Các tổn thương này thường phối hợp với nhau. Gan phải thường hay bị tổn thương hơn gan trái. Chẩn đoán siêu âm Thăm khám siêu âmvới các mục đích: Phát hiện sự có dịch trong ổ bụng hay không. Dịch được biểu hiện ở khoang Morisson, dọc rãnh thành-đại tràng, túi cùng Douglas và giữa các quai ruột, quanh các tạng. Phát hiện các tổn thương gan: - Đụng dập-tụ máu trong nhu mô: trên siêu âm cho thấy một vùng nhu mô gan thay đổi vừa giảm vừa tăng âm và đôi khi có các ổ dịch. Cấu trúc âm này thay đổi tuỳ theo thời gian, ngay sau khi mới chảy máu có cấu trúc dịch giảm âm, sau đó từ trở nên tăng âm (do cục máu động hình thành) và muộn hơn sẽ trở về cấu trúc dạng dịch (do cục máu đông đã tan) -Tụ máu dưới bao gan: khối máu tụ có hình thấu kính lồi vào trong và ép nhu mô gan cong lõm vào trong. Cấu trúc âm cũng thay đổi theo thời gian như mô tả trên. -Vỡ gan: hình ảnh đường vỡ được biểu hiện bằng một đường mất liên tục nhu mô và bao gan. Hình mất liên tục này thường nằm trong vùng đụng dập-tụ máu nhu mô gan và dễ bị che lấp. Những đường vỡ nông trên bề mặt gan dễ bị bỏ sót trên siêu âm, trong trường hợp này thường siêu âm chỉ thấy dịch trong ổ bụng.
  18. 18. 18 Ngoài ra, siêu âm còn có giá trị theo dõi tiến triển của tổn thương trong những trường hợp tổn thương chưa rõ ràng hoặc trong các trường hợp điều trị bảo tồn. 9. Một số Bệnh lý đường mật 9.1. Sỏi đường mật 9.1.1...Sỏi đường mật chính hay sỏi đường mật ngoài gan có thể được hình thành tại chỗ hoặc được di trú từ trong gan hoặc đôi khi từ trong túi mật. Chẩn đoán siêu âm Chẩn đoán xác định -Dấu trực tiếp của sỏi là hình đậm âm kèm bóng cản âm phía sau nằm trong đường mật. Tuy nhiên, sỏi bùn chỉ biểu hiện bằng hình đậm âm không kèm theo bóng cản âm. - Dấu hiệu gián tiếp là đường mật phía trên giãn, tuy nhiên dấu hiệu giãn đường mật không thực sự đặc hiệu và mức độ giãn nhiều khi không tương xứng với kích thước và số lượng sỏi. Đôi khi, sỏi được hình thành trên một mảnh xác giun, siêu âm thấy mảnh xác giun hình đường ray và hình đậm âm bao quanh kèm bóng cản. Dịch mật phía trên sỏi có thể không trong mà kèm theo bùn mật hoặc mủ. Chẩn đoán phân biệt: Sỏi đường mật ngoài gan có thể nhầm với: u đường mật ngoài gan, u tuỵ (nhất là đối với sỏi bùn), sỏi đầu tuỵ trong viêm tuỵ mãn. Ngoài ra sỏi nằm ở vị trí thấp nhiều khi khó phát hiện do do nằm ở vị trí sâu, do vứơng hơi trong tá tràng . Hình 9. 1.1 Sỏi đường mật ngoài gan a: một viên với hình đậm âm kèm bóng cản âm b. Sỏi OMC đoạn thấp và kích thước nhỏ: Hình đậm âm và bóng cản âm kém rõ(). c. Sỏi chất đầy đường mật ngoài gan a b c d Ø 
  19. 19. 19 9.1.2. Sỏi đường mật trong gan gặp nhiều ở Việt nam, sỏi được hình thành tại chỗ do nhiễm trùng hoặc ký sinh trùng, đôi khi sỏi hình thành do những dị dạng đường mật. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hữu hiệu nhất. Chẩn đoán siêu âm: Chẩn đoán xác đinh. Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của sỏi trong gan cũng giống như sỏi đường mật ngoài gan. Siêu âm cần chẩn đoán cụ thể vị trí của sỏi ở ống gan phải, ống gan trái, ống thuỳ, phân thuỳ và hạ phận thuỳ và ảnh hưởng của nó tới đường mật phía trên giúp định hướng phương pháp phẫu thuật điều trị. e a b c d       Hình 9.1. 2 . Sỏi đường mật trong gan và chẩn đoán phân biệt a. Sỏi nhánh phân thuỳ sau gan phải: Hình đậm âm kèm bóng cản âm và đường mật thượng lưu giãn (mũi tên) b. Vôi hoá nhu mô gan: Hình đậm âm (mũi tên) kèm bóng cản âm (I) nằm vuông góc với nhánh tĩnh mạch cửa và đường mật phía thượng lưu không giãn c. Hơi trong đường mật: Hình đậm âm (mũi tên) dẹt và loé sàng hơn kèm theo hình vệt tăng sáng phía sau, xen kẽ với hình bóng cản âm (mũi tên). d. Dây chằng liềm: Cắt vuông góc với dây chằng liêm tạo nên hình đậm âm kèm bóng cản () cắt theo chiều dọc () tạo nên hình đậm âm dài không kèm bóng cản âm. 
  20. 20. 20 Chẩn đoán phân biệt sỏi trong gan cần đặt ra với: Hơi trong đường mật thường có hình băng dẹt, sáng hơn, thường nằm vùng ngoại vi hơn và nếu đường mật giãn to thì hơi thường nằm ở chổ cao, trong một số trường hợp hơi có thể thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Các nốt vôi hoá nhu mô gan thường năm vuông góc với nhánh tĩnh mạch cửa và không giãn đường mật thượngl ưu. 9.1.3. Sỏi túi mật Chẩn đoán siêu âm Siêu âm túi mật tốt nhất nên được thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói và không dùng các thuốc lợi mật. Tuy nhiên, trong cấp cứu có thể siêu âm khi chưa chuẩn bị bệnh nhân. Hình ảnh điển hình: - Sỏi là hình đậm âm tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình vòng cung, kèm bóng cản, di động dễ theo tư thế bệnh nhân. Bóng cản âm phía sau luôn có đối với sỏi trên 3mm, tuỵ nhiên một tỷ lệ nhỏ sỏi bùn không kèm theo bóng cản. Hình ảnh không điển hình: - Túi mật chất đầy sỏi và co nhỏ tạo nên hai hình vòng cung một vòng cung của thành túi mật và vòng cung thứ hai của sỏi kèm bóng cản, hoặc tạo nên một hình vòng cung kèm bóng cản. Trong những trường hợp này, để tránh bỏ sót tổn thương, cần lưu ý tìm cách lý giải nguyên nhân không thấy túi mật khi khám siêu âm. - Bùn túi mật: một phần hoặc toàn bộ dung tích túi mật chất đầy bùn mật, đôi khi bùn mật kèm theo nhiều sỏi rất nhỏ không kèm bóng cản. Một số hình ảnh có thể nhầm sỏi túi mật: - Hơi ống tiêu hoá (tá tràng hoặc đại tràng) Hình ảnh thay đổi trong quá trình thăm khám. Polype túi mật: không thay đổi vị trí, không bóng cản.Nếp gấp của túi mật: có thể thấy hình đậm âm kèm bóng cản ở một hướng cắt nào đó thẳng góc với nếp gấp này. Chẩn đoán phân biệt dễ bằng cách thay đổi hướng cắt thì hình bóng cản sẽ không còn. Hơi trong túi mật: bờ không nét, nằm ở vị trí cao và hình bóng cản không thường xuyên. Sán lá gan trong túi mật: hình tròn. không bóng cản. Kẹp phẫu thuật. Hạn chế của siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mât: sỏi nhỏ không kèm bóng cản,sỏi nằm ở cổ hoặc ống túi mật, bệnh nhân béo, sẹo mổ ổ bụng hoặc hơi ống tiêu hoá nhiều. a c
  21. 21. 21 9.1.4. Biến chứng của sỏi túi mật 9.14.1.Ứ nước túi mật cấp là tình trạng túi mật căng đau (chiều ngang túi mật trên 4cm), thành túi mật vẫn mỏng và sỏi nằm ở phễu hoặc ống túi mật. 9.1.4.2..Viêm túi mật cấp: có 2 thể Viêm túi mật cấp hay gặp hay viêm túi mật thể nhẹ Chẩn đoấn siêu âm : gồm các dấu hiệu sau -Dày thành túi mật (trên 4mm) và rất gợi ý nếu thành dày kèm theo hình ảnh 2 bờ đều hoặc không đều. Tuy nhiên không có sự tương ứng giữa mức độ dày thành và độ nặng của viêm túi mật. Tuy nhiên, cần phân biệt dày thành túi matạ do viênm và doc ác nguyên nhân sau: sau khi ăn, dịch tự do ổ bụng, giảm albumin máu viêm gan siêu vi trùng, suy tim, một số thể ung thư túi mật - Sỏi và bùn mật: sỏi có thể có một hoặc nhiều, có thể kẹt ở cổ túi hoặc ống túi mật hoặc nằm lẩn trong bùn mật. Một số trờng hợp viêm túi mật cấp không kèm theo sỏi -Đau khi ấn đầu dò vào túi mật (dấu hiệu murphy échographique dương tính) là một dấu hiệu khá đặc hiệu. - Dịch quanh túi mật có khi chỉ khu trú ở giường túi mật với một lớp mỏng - Túi mật căng (chiều ngang trên 4cm), dấu hiệu này không đặc hiệu. Thể nặng của viêm túi mật cấp Viêm túi mật sinh hơi (cholécystite emphysémateuse) liên quan đến thiếu máu động mạch thường thấy ở bệnh nhân đái đường. Biểu hiện bằng xuất hiện hơi trong túi mật hoặc trong thành túi mật trên một bệnh cảnh của viêm túi mật. Viêm túi mật hoại tử (cholécystite ganggreneuse) thường xuất hiện ở người già yếu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trên bệnh cảnh viêm túi mật và tiến triển thành hoại tử thành túi mật, thành túi mật dày, cấu trúc âm không đều có thể thấy các ổ áp xe nhỏ và có thể thấy hơi trong thành túi mật. Viêm túi mật hoại tử sẽ nhanh chóng chuyển thành thủng túi mật và viêm phúc mạc mật. Thủng túi mật: túi mật có thể thủng vào trong ổ phúc mạc hoặc vào trong ống tiêu hoá hoặc tạo thành các ổ áp xe cạnh túi mật. b c Ø I b Hình. 9,1.3. sỏi túi mật a. Nhiều sỏi túi mật b. sỏi phểu túi mật + viêm túi mật cấp c. sỏi kẹt phểu và túi mật chất đầy bùn mât
  22. 22. 22 9.1.4.3. Viêm túi mật mãn. Là biến chứng muộn của sỏi túi mật. Thành túi mật dày đôi khi có hình ảnh giả u và tiến triển theo hướng viêm xơ teo túi mật.Trên siêu âm thấy thành túi mật dày, tăng âm, lòng chứa sỏi, quanh túi mật không có dịch, dấu hiệu Murphy siêu âm âm tính, khi túi mật viêm teo thì không còn dịch mật và lúc này rất dễ nhầm với bóng hơi trong ống tiêu hoá.. Túi mật sứ (vésicule porcelaine).Thành túi mật bị vôi hoá và hầu như luôn đi kèm sỏi mật. Đây là một thể đặc biệt của viêm túi mật mãn. Chụp gan mật không chuẩn bị thấy hình túi mật cản quang.Siêu âm túi mật biểu hiện bằng một vòng cung kèm bóng cản, cần phân biệt với hai vòng cung trong viêm xơ teo túi mật có sỏi. Có khoảng 20% túi mật sứ có ung thư túi mật đi kèm vì vậy nên chụp cắt lớp vi tính để đánh giá nội dung bên trong túi mật chi tiết hơn. 9.2. U đường mật Hình 9.1.5 . Viêm túi mật mạn a. Viêm teo túi mật: túi mật teo nhỏ, thành dày, chất đầy sỏi, không còn dịch mật b. Viêm túi mật mạn: túi mật vẫn còn dịch mật, có sỏi, thành dày tăng âm và có lắng đọng cholesterole trong thành. c. Thành túi mật vôi hoá: hình trên phim chụp khu trú vùng gan mật d. Thành túi mật vôi hoá: hình siêu âm a b d c
  23. 23. 23 9.2.1. Các khối u lành tính Các khối u lành tính và giả u túi mật thường được phát hiện tình cờ trên siêu âm. Chúng là những hình lồi vào trong lòng túi mật và được chẩn đoán là políp túi mật. Các tổn thương políp hay gặp bao gồm políp cholesterol, políp do viêm và políp tuyến, bệnh cơ tuyến. Siêu âm không phân biệt được bản chất của các políp này. 9.2.2..Ung thư đường mật 9.2.2.1. Ung thư túi mật Siêu âm: Có thể thấy thành túi mật dày không đều hoặc nụ sùi vào trong lòng túi mật và thường kèm theo sỏi túi mật. Giai đoạn muộn hơn có thể thấy túi mật bị biến dạng và khối phát triển sang nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V hoặc phân thuỳ IV và có hạch rốn gan. Giai đoạn này có thể thấy đường mật trong gan và rốn gan giãn do chèn ép và thâm nhiễm u. Đôi khi có thể thấy dò mật-tiêu hoá do khối u thâm nhiễm và hoại tử thủng vào ống tiêu hoá. a Hình 9.2.1. Các khối u lành tính và giả u túi mật túi mật a. Políp tuyến có cuống (); b. Políp do viêm: Gồm nhiều políp nhỏ tăng âm tương đương thành túi mật (). b    I    I Ô a1 a2 b1 b2 d I    
  24. 24. 24 9..2.2.2. Ung thư đường mật (Cholangiocarcinome) Ung thư đương mật có thể gặp ở bất cứ đoạn nào của đường mật, trong đó hay gặp nhất vùng ngã ba hay còn gọi là u Klatskin và loại này được phân thành IV thể theo Bismuth va Corlette : loại I (u đầu trên ống gan chung chưa lan tới lỗ của ống gan phải cũng như lỗ ống gan trái); loại II (u đầu trên ống gan chung lan tới hợp lưu ống gan phải và gan trá); loại IIIa (u đầu trên ống gan chung và lan lên ống gan trái); loại IIIb (u tới đầu trên ống gan chung và lan lên ống gan phải); loại IV ( u lan tới đầu trên ống gan chung và lan lên cả ống gan phải và ống gan trái Chẩn đoán siêu âm: Dấu hiệu trực tiếp là khối tổ chức ít âm hơn nhu mô gan nằm trong lòng đường mật, không kèm bóng cản, bám sát thành đường mật không có dịch mật bao quanh. Giai đoạn muộn thành đường mệt bị phá huỷ và khối thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh. Dấu hiệu gián tiếp là đường mật phía thượng lưu giãn. Hình ảnh giãn đường mật có tính đặc thù riêng biểu hiện bằng đường mật không giãn quá to nhưng giãn tương đối đồng đều giữa các nhánh gần và các nhánh xa sát bao gan. Ø  I  a b c d    K   
  25. 25. 25 Nếu tổn thương nằm ở ngã ba đường mật siêu âm cho thấy khối tổ chức ở rốn gan khu trú trong đường mật, nhưng thường đã xâm lấn ra nhu mô gan và đường mật trong gan giãn nhưng không thấy hình ảnh hợp lưu của đường mật mà chỉ thấy các nhánh đường mật giãn hướng về khối tổ chức ở rốn gan. Nếu tổn thương nằm cao hơn, ở nhánh gan phải hoặc ở nhánh gan trái thì thấy giãn các đường mật và hình ảnh bít tắc tương ứng. Ngoài ra, siêu âm còn phải đánh giá tình trạng lan rộng của tổn thương sang tĩnh mạch cửa, động mạch gan và di căn nhu mô gan, di căn hệ thống hạch. Chẩn đoán phân biệt trên siêu âm cần đặt ra với: sỏi bùn đường mật với hình đậm âm không kèm bóng cản, có dịch mật bao quanh và cong lồi về phía đường mật giãn, hội chúng Mirizzi ; hạch hoặc các khối u vùng rốn gan chèn ép gây giãn đường mật trong gan ; nếu u đường mật ở vị trí thấp cần chẩn đoán phân biệt với u đầu tuỵ, u bóng Vater. 9.2..2.3 .U bóng Vater: Siêu âm rất ít khi thấy được hình trực tiếp của u bóng Vater với khối tổ chức nhô vào trong lòng tá tràng mà chủ yếu dựa vào dấu hiệu gián tiếp. Khi thăm khám siêu âm thấy đường mật trong ngoài gan giãn và giãn tới vùng thấp, đồng thời ống Wirsung cũng giãn mà không tìm thấy nguyên nhân thì người ta thường hướng tới u bóng Vater. Việc chẩn đoán xác định sẽ phải nhờ tới nội soi tá tràng, siêu âm nội soi hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật tụy 9.3. .Nang ống mật
  26. 26. 26 Nang ống mật chủ có thể phân loại của Todani như sau : Loại I: gồm 3 loại nhỏ + Loại Ia: Nang ống mật chủ +Loại Ib: Giãn một đoạn đườg mật chính +Loại Ic: Giãn lan toả toàn bộ đường mật ngoài gan thành nang hình thoi Loại II: Túi thừa ống mật chủ Loại III: Túi sa lồi ống mật chủ Loại IV: Chia thành 2 nhóm nhỏ +Loại IVa: Đường mật trong gan và đường mật ngoài gan giãn thành nang +Loại IVb: Nhiều nang đường mật chính Loại V: Giãn đường mật trong gan thành nang (bệnh caroli) Chẩn đoán siêu âm Siêu âm: là phương pháp chẩn đoán được chỉ định đầu tiên và có thể là duy nhất. Hình ảnh giãn đường mật theo phân loại của Todani là nhưng hình cấu trúc dịch thông với đường mật. Dịch có thể trong hoặc có lắng cặn bùn mật, đôi khi có kèm theo sỏi. Hình nang ống mật chủ thường nằm tuỳ hành với tĩnh mạch cửa và đè võng tĩnh mạch này. Trong quá trình thăm khám siêu âm, nếu giãn đường mật ngoài gan thì ngoài việc xác định chẩn đoán để giúp cho điều trị cần cung cấp thêm các thông tin về kích thước bao gồm đường kính ngang và chiều dọc; tương quan giữa phần giãn và phần không giãn ở đầu trên và đầu dưới; tình trạng thành nang dày hay không, tình trạng dịch mật và tình trạng túi mật. Chẩn đoán phân biệt cần đặt ra với: -Túi mật to: Trong một số trường hợp nang ống mật chủ có thể bị chẩn đoán nhầm với túi mật to. Chẩn đoán phân biệt dựa vào vị trí, tương quan với tĩnh mạch cửa và thấy hình ống mật chủ bình thường. - Nang vùng đầu tụy: Có thể là nang giả tụy hoặc u nang. Phân biệt dựa vào vị trí, liên quan với đường mật.
  27. 27. 27 Tài liệu tham khảo 1 Valleix D, Sautereau D, Pouget X: Ultrasonographic anatomy of the liver. Surg Radiol Anat 1987, 9: 123-134. 2 Niederau C, Sonnenberg A, MUller J.E, E rchenbrecht J.F, 3 Stark D.D, Bradley W.G: Magnetic resonance imaging. Mosby ed. St Louis, 2nd ed. 1992 4 Doyon D, Cabanis E.A, Iba-Zizen M.T, Roger B, Frija J, Pariente D, Idy- Preti I: Abdomen. IRM Imagerie par résonance magnétique, , Masson, 3e édition, 2001, 535-541. 5 Stephen R.T.E, Susan M.A: Hepatobiliary and Pancreatic surgery imaging strategies and surgical decision making. Wiley-liss, 1998, 6 Amouyal G., Amouyal P. Échoendoscopie digestive pratique. MSD ed, Paris, 1992. 7 Buthiau D.,Piette J.C., Khayat D.,Nizri D., TDM et IRM clinique. Pathologie abdominale et pelvienne. Frison-Roche ed, Paris. 1992, 8 Vasile N., Tomodensitometrie corps entier, Vigot ed, Paris, 2eed, 1989 9 Weill F., Ultrasonographie en pathologie digestive. Vigot, Paris, 3eed, 1985 10 Bousquet J.C., Curet Ph., Grellet J. Segmentation hépatique, corrélation échographique, tomodensitométrique et artériographique. Journées de la S.F de Radiologie, Nov, 1984. 11 Blum A. Scanographie volumique multicoupe. Principes, applications et perspectives. Masson, Paris, 2002. 12 Melki Ph., Hélénon O.,Cornud F., Attlan E., Boyer J.C., Moreau J.F., Masson, Paris, 2001.Friedman A.C., Dachman A.H. Radiology of the liver, biliary tract, and pancreas.Mosby, 1994. 13 Cosgrove D., Meire H., Dewbury K. Abdominal and general ultrasound. Churchill Livingstone, 1993. 14 Bộ môn giải phẫu trường đại học Y Hà nội. Giải phẫu học. 1994. 15 Zeman R.K., Baron R.L., Jeffrey R.B., Klein J., Siegel M.l., Silverman P.M. Helical Body CT: Evolution of Scanning protocols. AJR, 179, June 1998. 16 Oliver J.H., Bar R.L. Helical biphasic contrast-enhanced CT of the liver: Technique, indications, interpretation, and pitfalls.Radiology, 1996, 201.

×