đề cươn

1. BỆNH ÁN THI CHỨNG CHỈ NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH
Hà Nội, ngày 2/6/2022

2. A. PHẦN HÀNH CHÍNH
• Họ tên bệnh nhân: ĐẶNG VĂN TIẾN
• Tuổi: 37
• Giới: Nam
• Nghề nghiệp: Nông dân
• Địa chỉ: Xã Yên Bình – Huyện Thạch Thất – Thành phố Hà
Nội
• Ngày vào viện: 16 giờ 28 phút, ngày 17 tháng 05 năm 2022
• Địa chỉ liên lạc: (Vợ) Đặng Thị Toan
• Số điện thoại: 0902144714

3. B. PHẦN CHUYÊN MÔN

4. 1. Lý do vào viện
Đau đầu, sốt

5. 2. Bệnh sử
Theo lời kể của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, khoảng
1 tuần nay bệnh nhân xuất hiện đau đầu âm ỉ vùng trán, thái
dương hai bên kèm theo buồn nôn, nôn và sốt 39 độ C, đáp
ứng kém với thuốc hạ sốt, không chóng mặt, không tê yếu
tay chân, không nói khó, không nhìn mờ, ăn uống không
nghẹn, sặc, đại tiểu tiện bình thường, bệnh nhân đi khám tại
phòng khám tư nhưng không đỡ  Vào Trung tâm thần kinh
Bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp

6. 3. Tình trạng lúc vào viện
16h28 ngày 17/05/2022 tại Trung tâm Thần kinh:
• Bệnh nhân tỉnh, G15 điểm
• Sốt 39 độ C
• Đau đầu vùng trán, thái dương hai bên, VAS 4 điểm
• Gáy cứng
• Kernig (+)
• Không liệt vận động và thần kinh sọ
• Không rối loạn cảm giác
• Không rối loạn cơ tròn

7. 3. Tình trạng lúc vào viện
16h28 ngày 17/05/2022 tại Trung tâm Thần kinh:
• Tim đều, T1, T2 rõ
• RRPN rõ
• Bụng mềm
• M: 80l/p
• HA 110/70 mmHg
• SpO2 98%

8. 4. Tiền sử
4.1. Bản thân: Chưa phát hiện gì đặc biệt.
4.2. Gia đình: Chưa phát hiện gì đặc biệt.

9. Khám bệnh
Lúc 10 giờ 00 phút ngày 26/05/2022, ngày thứ 16 của bệnh
Khám toàn thân
• Bệnh nhân tỉnh, G: 15 điểm.
• Thể trạng trung bình
• Da, niêm mạc hồng
• Củng mạc mắt không vàng
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
• Mạch : 80l/p Nhiệt độ :36,8oC Huyết áp : 130/80 mmHg.

10. 2. Khám thần kinh
– Ý thức : Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm
– Khám vận động :
• Không liệt vận động
• Không có động tác tự động
– Trương lực cơ: đều hai bên
– Phản xạ gân xương: đều hai bên
– Phản xạ bệnh lý: Dấu Babinski (-) hai bên.
– Khám cảm giác: Không rối loạn cảm giác nông, sâu
– Khám dây thần kinh sọ: Không liệt thần kinh sâu

11. 2. Khám thần kinh
– Khám các hội chứng thần kinh khác :
• Hội chứng màng não:
• Đau đầu
• Gáy cứng
• Kernig (-)
• Vạch màng não (-)
• Brudzinski (-)
• Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ
• Không có hội chứng tiểu não
• Không có rối loạn cơ tròn

12. 3. Khám nội khoa
3.1. Khám tim mạch
• Tim đều, tần số 80 l/ph
• T1, T2 rõ, không có tiếng bệnh lý.
• Mạch cảnh hai bên đều, không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý
3.2. Khám hô hấp
• Lồng ngực cân đối
• Rì rào phế nang hai bên rõ, không rale
• Nhịp thở 18 l/phút
• SPO2: 98% (khí phòng)
3.6. Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường

13. III. TÓM TẮT BỆNH ÁN

14. Bệnh nhân nam 37 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bệnh lý
đặc biệt, nhập viện vì đau đầu, sốt, bệnh diễn biến ngày
thứ 16. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các triệu chứng
và hội chứng sau:

15. • Bệnh nhân tỉnh, G: 15 điểm
• Hội chứng màng não: Sốt 39 độ C, đau đầu, cứng
gáy, Kernig (+)
• Không liệt vận động và thần kinh sọ
• Không rối loạn cảm giác nông, cảm giác sâu
• Không rối loạn cơ tròn
• Hội chứng tăng áp lực nội sọ âm tính
• Hội chứng nhiễm trùng âm tính
• Tim nhịp đều, tần số 80l/p, HA: 130/80 mmHg.
• Phổi RRPN rõ, không rale.

16. IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hội chứng màng não theo dõi viêm màng não

17. LẬP LUẬN CHẨN ĐOÁN
Hội chứng màng não:
• Triệu chứng cơ năng:
• Đau đầu
• Buồn nôn, nôn
• Triệu chứng thực thể:
• Cứng gáy
• Kernig (+)
• Không rối loạn cơ tròn

18. • Chẩn đoán nguyên nhân:
– Viêm màng não: Sốt 39 độ C, diễn biến từ từ tăng dần
– Các nguyên nhân khác: chảy máu, u màng não, áp xe
não  Ít nghĩ tới

19. CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm và thăm khám cận lâm sàng cần làm:
• Để chẩn đoán xác định: Chọc dò dịch não tủy
• Bilan viêm: Bạch cầu, CRP
• Chẩn đoán phân biệt: CT sọ não
• Xét nghiệm cơ bản: Glucose máu, AST, ALT, Ure,
Creatinin

20. CTM
HC 4,51 T/L
Hb 132 g/L
BC 8,47 G/L
NEUT 68,7 %
TC 201 G/L

21. SH
Glucose 4.7 mmol/l
Ure 4.8 mmol/l
Creatinin 80 μmol/l
ALT 10 U/I
AST 21 U/L
Na/K/Cl 141/3,5/103 mmol/L

22. Trước điều trị 17/5 Sau điều trị 23/5
Tính chất Dịch trong, áp lực
tăng
Dịch trong, áp lực
tăng
Bạch cầu 0.29 T/l 0,18 T/l
NEUT 20% 30%
Lym 80% 70%
Protein 0.96 g/l 0.72 g/l
Glucose 3.1 mmo/l 3.1 mmol/l
Clorua 119 mmol/l 123 mmol/l
Pandy Dương tính Dương tính

25. Cấy DNT
• Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động: Âm
tính
• Vi nấm nuôi cấy và định danh hệ thống tự động :Âm tính
• Mycobacterium tuberculosis định danh và kháng RMP
Xpert: Âm tính

27. XÉT NGHIỆM CẦN LÀM THÊM

28. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm màng não theo dõi do virus

29. ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Đánh giá chung:
• Tình trạng BN: ý thức tỉnh, sốt, đau đầu nhiều VAS 4 điểm,
cứng gáy
• Đánh giá bệnh lý đi kèm: chưa phát hiện
Nguyên tắc điều trị:
• Kiểm soát các dấu hiệu sinh tồn.
• Đảm bảo cân bằng nước- điện giải, thăng bằng kiềm toan
• Điều trị theo nguyên nhân
• Điều trị triệu chứng
• Dinh dưỡng

30. • 3. Điều trị cụ thể:
• Đảm bảo cân bằng nước: Bù dịch khi sốt cao
• Điều trị nguyên nhân: Ceftriaxon 4g/ ngày chia 2 lần 8h-
20h
• Điều trị triệu chứng: Paracetamol 500 mg nếu sốt cao >
38,5 độ C

31. TIÊN LƯỢNG

32. Em xin chân thành cảm ơn thầy cô đã lắng nghe